N° OTM
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
107391
29/04/2022
Fecha de emision
TIPO DE OTM: PROGRAMADO
2022
solo para equipos en garantia
ORGANO DESCONCENTRADO :
RED PRESTACIONAL REBAGLIATI
UNIDAD PRESTADORA:
POLICLINICO - PABLO BERMÚDEZ
SERVICIO ASISTENCIAL:
UBICACION
C. EXT - MEDIC. FISICA. Y REHABILITACION
PISO: 7
BLOQUE: B
N° de mantenimiento
Cantidad de dias de retraso
atribuibles al proveedor
DENOMINACION GENERAL DEL EQUIPO: EQUIPO DE TERAPIA DERMATOLOGICA
DENOMINACION ESPECÍFICA:
EQUIPO DE ELECTROTERAPIA
MARCA:
BTL
MODELO:
4825 PREMIUM
CODIGO PATRIMONIAL:
01089369
TIPO DE EQUIPAMIENTO:
COBERTURA:
EX RDR: TALLER BIOMÉDICO - BAJA CRITICIDAD
SERIE:
BIOMEDICO
TIPO DE MANTENIMIENTO:
PREVENTIVO
EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD:
BTL PERU S.A.C.
PRIORIDAD:
NORMAL
MODALIDAD DE EJECUCION:
GARANTIA
FECHA DE SOLICITUD
DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD DE TRABAJO O FALLA DE EQUIPO
058P0B012942
FECHA DE CONFORMIDAD
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
01/05/2022
DIAGNOSTICO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Firma y Sello
Firma y Sello
ESTADO INICIAL DEL BIEN:
OPERATIVO BUENO
TIPO DE FALLA:
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD EJECUTADA
N°
1
INSPECCION VISUAL DEL EQUIPO
2
REVISION Y LIMPIEZA DE LA PARTE INTERNA
3
MEDICIONES DE SEGURIDAD ELECTRICA
4
VERIFICACION DEL FUNCIONAMIENTO DEL EQUIPO
5
LIMPIEZA EXTERIOR DEL EQUIPO
6
LIMPIEZA DE LA SUPERFICIE DEL EQUIPO
7
LIMPIEZA DE LOS ACCESORIOS QUE SE ENCUENTRAN EN CONTACTO CON EL PACIENTE
ESTADO FINAL DEL BIEN:
_________
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados):
CODIGO
SAP
N°
Origen de Adquisición
N°
OTROS
ORIGEN DE LA
ADQUISICION
E Capital de trabajo ejecutor
CODIGO DEL
PERSONAL
CARGO
01/05/2022
GARANTÍA DE TRABAJO (meses): _ _
FECHA INICIO:
___
hora: _ _ _
TOTAL H.H. PROGRAMADAS:
FECHA TÉRMINO: _ _ _
hora: _ _ _
REPUESTO / CARACTERISTICA
A Almacen EsSalud
DEVOLUCI
ON? S/N
7
UNID.
MED.
COSTOS (S/.)
UNITARIO
TOTAL
CANT.
C Caja Chica EsSalud
TOTAL
NOMBRE DEL PERSONAL
TOTAL
COSTOS (S/.)
H.H.
EJECUTADAS
HH
TOTAL
___
-
___
TOTALES
MANO DE OBRA (S/.)
___
REPUESTOS (S/.)
___
COSTO TOTAL (S/.)
____
OBSERVACIONES:
FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE
MANTENIMIENTO
10/05/2022
FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE
MANTENIMIENTO - ESSALUD
FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE
MANTENIMIENTO - ESSALUD
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