Sjokkbehandling/infusjoner Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med

advertisement
Sjokkbehandling/infusjoner
Ulf E. Kongsgaard
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Prof. Dr.med
Avd.leder Forskning og utvikling
Akuttklinikken
Oslo universitetssykehus
http://folk.uio.no/ulfk
Ulf E. Kongsgaard
Avd. Forskning og utvikling
Ulf E. Kongsgaard
Akuttklinikken
Radiumhospitalet
Ulf E. Kongsgaard
Avd. Forskning og utvikling
Ulf E. Kongsgaard
Akuttklinikken
Radiumhospitalet
Sjokk
•
•
•
•
Cardiogent sjokk
Anafylaktisk sjokk
Blødningssjokk
Septisk sjokk
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Definisjon :
Akutt endring i sirkulasjon med inadekvat perfusjon
som leder til cellulær skade og organdysfunksjon
Acute Circulatory Failure



Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Redusert hjerteminuttvolum
Redusert blod flow til organer
Inadekvat vevsperfusjon
Cardiogent
Ekte
hypovolemi
Inadekvat
cardiac
output
Perifer
sirkulatorisk
svikt
Tilsynelatende
hypovolemi
(vasodilatasjon)
Blødning
Plasma tap
NaCl tap
Dehydrering
Sepsis
Binyresvikt
Neurogene faktorer
Anafylaksi
68 år gammel mann
D: ca. coli recidiv
Preoperativ strålebehandling
I generell anestesi + lumbal epidural:
Tumordiseksjon + lav fremre reseksjon
Langvarig kirurgi - vanskelig anastomose
Ekstubert på bordet
Sirkulatorisk stabil
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
68 år gammel mann
D: ca. coli recidiv
Preoperativ strålebehandling
1. P.o. Dag:
Tilfredsstillende forløp
tilbake til vanlig sengeavdeling
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
68 år gammel mann
D: ca. coli recidiv
Preoperativ strålebehandling
3. P.o. Dag:
Fremdeles noe vanskelig å smertestille
Fremdeles behov for O2
Noe utspilt abdomen
CRP 150, hvite 12000
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
68 år gammel mann
D: ca. coli recidiv
Preoperativ strålebehandling
4. P.o. Dag:
Temp 39.2, CRP 180, hvite 14000
Økende dyspnoe, utspilt abdomen
Rtg thorax: bilaterale fortetninger
lungestuvning? Pneumoni?
Antibiotika (Cefuroxim) + diuretika.
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
68 år gammel mann
D: ca. coli recidiv
Preoperativ strålebehandling
5. P.o. Dag:
Uklar, tiltagende dårlig, temp. 39.6
Avtagende diurese
Flyttet ned på P.O./Int.avd
Hb 9,4
Blodkulturer
- skifte av antibiotika (A.G + PC + Metronidazol)
Væske, O2, Dopamin
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
68 år gammel mann
D: ca. coli recidiv
Preoperativ strålebehandling
9. P.o. Dag:
Fulminant septisk sjokk.
Progredierende flerorgansvikt
Invasiv monitorering
Noradrenalin + Dobutamin
Hb 9,2
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Å gjenkjenne en pasient i sjokk
•
•
•
•
•
•
Tachycardi
Vasokontriksjon
Cardiac output
Smalt pulstrykk
MAP
Blodflow
Obs: kompensatoriske mekanismer
”Monitorering” av akutt blødende pasient?
•
•
•
•
•
•
•
Blodtrykk?
Sirkulasjon?
Diurese?
Bevisshet?
Temperatur?
Lactat?
Hemostase - monitorering
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
SEPTISK SJOKK
KLINISK BILDE
•
HYPERDYNAMISK (VARMT) SJOKK
– Perifer karmotstand
– Hjerteminuttvolum
– Lungekarmotstand
– Svo2
– Blodtrykk?
– Sentralt venetrykk?
– PaWP
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
?
SEPTISK SJOKK
KLINISK BILDE
•
HYPODYNAMISK (KALDT) SJOKK
– Perifer karmotstand
– Lungekarmotstand
–
–
–
–
–
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Blodtrykk
Hjerteminuttvolum
Sentralt venetrykk ?
PaWP
SVo2
SEPSIS
BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON
(første 6 timer)
Surviving Sepsis Campaign 2008
•
BLODTRYKK (MAP)
– Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese)
•
SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP)
– Ca. 8-12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning?)
•
Diurese
– > 0,5 ml / kg / time
•
SENTRALVENØS OKSYGEN
– > 70 %
– Blandet 65 %
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
BEHANDLING
Vasoaktive medikamenter
•
•
•
•
•
•
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Adrenalin
Noradrenalin
Dopamin
Dobutamin
Dopexamin
Prostacyklin
VASOAKTIVE MEDIKAMENTER
Alfa 1
Alfa 2
Beta 1
++++
+
Adrenalin (0,05-0,2) ++
++
++++
++++
Dopamin
(5-15) +
?
+++
+++
- (> 15) +++
?
++
++
Noradr
(0,05-0,3) ++++
Dobutamin
(1-5)
+++
- (5-15)
+++
- (> 15)
+++
Beta 2
+
BEHANDLING
Vasoaktive medikamenter
•
•
•
•
•
•
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Adrenalin
Noradrenalin
Dopamin
Dobutamin
Dopexamin
Prostacyklin
Bruk av Dopamin og Noradrenalin i ulike Europeiske land
Sakr Y, et al.
Crit Care Med 2006; 34: 589-597
This observationa study suggest that
dopamin administration may be associated
with increased mortality rates in shock
Sakr Y, et al.
Crit Care Med 2006; 34: 589-597
Dopamin = folkepressoren
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Comparison of Dopamine and Norepinephrine
in the Treatment of Shock
De Backer D, et al.
NEJM 2010; 362: 779
No significant difference in the rate of death
(increased deaht rate in cardiogenic shock, but not
in sepsis)
Use of Dopamine was associated with greater
number of adverse events (especially arrhytmias)
www.survigingsepsis.0rg
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
•
Infusjonsvæsker
til volumterapi
•
•
KRYSTALLOIDER
Normotone
Hypertone
KOLLOIDER
Albumin (4%, 20%)
Gelatin
Hydroxyethyl stivelse
Dextraner
BLODPRODUKTER
SAG-blod
Plasma
(Perfluoridkjemiske løsninger)
(Hemoglobin løsninger)
(Liposominnkapslet hemoglobin)
Væskeerstatning
Intravaskulært
rom
Lekkasje
Blodtap
Estimert blodtap =
Estimert blodvolum x Inn (Hi / Hf)
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
QF = KF [(Pc - Pi) - (c - i )]
QF : transvaskulær væskeshift
KF : filtrasjonskoeffisient
P: hydrostatisk trykk
: kolloidosmotisk trykk
c: kapillært
i: interstitielt
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
FORDELER MED KOLLOIDER
Septisk sjokk
Mindre væskeødem
Mindre ødem
Mindre ødem i
endothel celler
Bedre flow og
oksygenering
Større kapilær
diameter
Bedre kapillær
sirkulasjon
Mindre ødem
i myocard
Bedre Cl
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Dyreeksperimentell studie
Sibbald Brussel1993
Væsketilførsel
•
Krystalloider (ECV)
•
Kolloider
•
•
•
Fritt vann (Gluklose)
Ernæring
Blodprodukter
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
– Ringer
– Nacl
–
–
–
–
Haes
Haemaccel
Dextran
Albumin
Human albumin administration
in critically ill patients:
systematic review of randomised
controlled trials
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
BMJ 1998:317:235-40
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Excess mortality after human albumin
administration in critically ill patients
Clinical and pathophysiological evidence suggests
albumin is harmful
Martin Offringa
BMJ 1998:317:2234-4
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Albumin and hypovolaemia:
is the Cochrane evidence
to be trusted?
Peter Horsey
Lancet 2002:359:70-72
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
The SAFE Study Investigators
A Comparison of Albumin and Saline for
Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit
NEJM 2004; 350: 2247-2256
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
N
e
x
t
Key findings of the SAFE Study4
6997 patients were randomised to receive either
albumin (3497) or saline (3500).
The primary outcome (alive or dead at 28 days) was available for
6933 patients (99.1%).
No significant difference was seen between the albumin and saline
groups in:
28-day all-cause mortality (20.9% v 21.1%; P = 0.87)
days in the intensive care unit (6.5 [SD, 6.6] v 6.2 [SD, 6.2]; P = 0.44)
days in hospital (15.3 [SD, 9.6] v 15.6 [SD, 9.6]; P = 0.30)
days of mechanical ventilation (4.5 [SD, 6.1] v 4.3 [SD, 5.7]; P = 0.74)
days of renal replacement therapy (0.5 [SD, 2.3] v 0.4 [SD, 2.0; P = 0.41)
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Kaplan-Meier kurve for pasienter som fikk albumin
sammenlignet med pasienter som ikke fikk albumin
Vincents JL, et al. (The SOAP study)
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet Critical Care 2006; 9: R745
% av intensivpasienter som fikk albumin infusjoner
Vincents JL, et al. (The SOAP study)
Critical Care 2006; 9: R745
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Intensive Care Med. 2010 Oct 6
Impact of albumin compared to saline on organ function
and mortality of patients with severe sepsis.
The SAFE Study Investigators
CONCLUSIONS: Administration of albumin compared to
saline did not impair renal or other organ function and
may have decreased the risk of death.
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Albumin Remaining (%)
Percentage of 40 g albumin bolus
remaining intravascularly over 4 h
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
Control
Septic
0
60
120
Time (min)
180
240
Syntetiske Kolloider
•
Hydroksyetylstivelse
– Hemohes
– Haes-Steril
– Voluven
•
Modifisert gelatin
– Haemaccel
•
Dextran
– Plasmodex
– Macrodex
•
Hypertone saltløsninger
– RescuFlow
– HyperHaes
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Hydroksyetylstivelse
Haes-Steril og Hemohes finnes som 6 % løsninger,
med volumeffekt omtrent som plasma,
og som 10 %, med større volumeffekt.
Varigheten er relativ langvarig (3-4 t).
Maksimaldose er 33 ml/kg/døgn for 6 %
og 20 ml/kg/døgn for 10 % .
Voluven, Venofundin og Tetraspan
er en 6 % løsning med noe mindre
molekylstørelse og substitusjonsgrad.
Volumøkningen varer ca. 4-6 timer.
Maksimaldose er 50 ml/kg/døgn.
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Patofysiologi ved akutt blødning
The Chinese character of
blood. A diagonal stroke over
the symbol of the plate
(SYMBOL) signifies "the
sacrifice placed on the plate."
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Blødning og transfusjon
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Blood is good
Transfusions are bad
(Please stop the bleeding!)
Blut ist ein ganz
besonderer Saft
Mefistopheles;
in dem Studierzimmer;
Faust I
Johan Wolfgang von Goethe
1808
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
God blodbank-service
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Hvorfor unngå blodtransfusjoner?
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Blodprodukter: begrenset tilbud
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Prisstigning på blodprodukter
Fra og med januar 2008 ble prisene på blodkomponenter og produkter økt. Dette har
medført en generell økning av utgifter til Blodbanken i Oslo.
2007
2008
Fersk fullblod
4964
2300
Erythrocytter
1290
1350
323
300
3580
3700
Octaplas
455
512
Albumin
500
515
Ekspedisjonsgebyr
Trombocytter
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Blodtransfusjon
- farene truer
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Blodtransfusjoner og immunsystemet
Allogent blod
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Cancer
Transfusjoner og immunsystemet
•
Allogene transfusjoner
infeksjoner
Allogene transfusjoner
Immunsystemet
Kirurgi
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Cancer
Transfusjoner og immunsystemet
•
Allogene transfusjoner
infeksjoner
Allogene transfusjoner
Immunsystemet
Kirurgi
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Cancer
TRIM (transfusion-associated
Immunomodulation)
Raghavan M,Marik PE.
Anemia, allogenic blood transfusion
and immunomodulation in the
critically ill.
CHEST 2005; 127: 295-307.
Blajchman MA
Transfusion immunomodulation or
TRIM: what does it mean clinically?
Transfusion 2005; 10 Suppl 1: 120814.
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Högman CF and Meryman HT
Red blood cells intended for transfusion: quality
criteria revisited
Transfusion 2006; 46: 137-142
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Oxygen supply
[(1,34 x Hb x SaO2/100)+(PaO2 x 0,0225)] x CO x 10
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Oxygen supply
[(1,34 x Hb x SaO2/100)+(PaO2 x 0,0225)] x CO x 10
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Age specific transfusion rates (annual red cell use per 100 000 population
Wells AW, et al. BMJ 2002:325:803
Det er store ulikheter med hensyn til
transfusjonspraksis
•
The Sanguis Study Group
– Transfus Med 1994; 4: 247-9.
•
Kristensen T, et al
– Ugeskr Læger 1995; 157: 3883-7.
•
Heier HE, et al
– Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 18-22.
•
Hébert PC, et al
– Crit Care 1999; 3: 57-63.
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Nedre aksepterte Hb-verdier hos
intensivpasienter -eksempler
1.
2.
3.
4.
5.
Friskt barn:: > 1 år < 3 år respirator behandles for RS-virus pneumoni,
ellers frisk.
Ung frisk: Pasient 35 år gammel mann med alvorlig streptokokksepsis
(nekrotisk fasciitt) og multiorganaffeksjon. Respiratorbehandles.
Vasoaktive medikamenter, nyresvikt
Ung frisk gravid: Pasient 28 år gammel kvinne, gravid i 7 måned.
Respiratorbehandles etter hjernekontusjon og femurfraktur
pgatrafikkulykke. Sirkulatorisk stabil
Eldre, lett syk: Pasient 65 år med uttalt KOLS, respiratorbehandles
pga. pneumoni. Sirkulatorisk stabil.
Syk eldre: Pasient > 70 år tidligere hjerteinfarkt, angina pectoris og
hypertensjon, nå opert for rumpert abdominalt aortaaneurysme.
Sirkulatorisk ustabil med behov for massive transfusjoner og
vasoaktiv medikasjon. Nå; vasoaktive medikamenter, begynnende
icterus og lett forhøyet kreatinin
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Hemoglobingrenser og transfusjonspraksis blant norske anestesiologer
Reine PA, Kongsgaard UE, Smith-Erichsen N.
Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2610-2
10
8
6
4
Ex. 1
Ex. 2
Ex. 3
Ex. 4
Ex. 5
Median verdi, 25 og 75 percentile og range for 2002 (skrålinjer) og 1996 (prikker)
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial
of Transfusion Requirements in Critical Care
The TRICC trial
838 critically ill patients
1) Hb between 7 and 9 g/dl, trigger set at 7
2) HB between 10 and 12 g/dl, trigger set at 10
Paul C. Hébert,et al.
N Engl J Med 1999:340:409-17
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial
of Transfusion Requirements in Critical Care
The TRICC trial
838 critically ill patients
1) Restrictive;
mortality: 18.7 %
2) Liberal;
mortality: 23.3 %
Paul C. Hébert,et al.
N Engl J Med 1999:340:409-17
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Forbedring
(hva kan legen gjøre?)
•
Mer bevisst holdning til ”transfusion triggers”
•
Mer utbredt bruk av alternativer til blodtransfusjon
Kongsgaard UE, Solheim BG, Heier HE.
Transfusjon av «gammelt» bankblod - tid for nytenkning?
Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 325-7
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Bruk av SAG-blod
•
Forusetter normovolemi
•
Skal bedre oxygen-transport
•
Skal individualiseres
•
Skal kvitteres
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Transfusion thresholds and other strategies for guiding
allogeneic red blood cell transfusion (Review)
The Cochrane Collaboration 2010
• The existing evidence supports the use of restrictive
transfusion triggers in patients who are free of
serious cardiac disease
• The effects of conservative transfusion triggers on
functional status, morbidity and mortality, particularly
in patients with cardiac disease, need to be tested in
further large clinical trials
• In countries with inadequate screening of donor
blood, the data may constitute a stronger basis for
avoiding transfusion with allogeneic red cells
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
JianQiang Dai, et al.
Intraoperative Management of Extreme Hemodilutionin a Patient with a
Severed Axillary Artery
Anesth Analg 2010;111:1204 –6
• A 53-year-old man was admitted to our hospital because of
hemorrhagic shock due to multiple stab wounds
• His blood type was B, Rh negative
• Appropriately crossmatched blood was not available
• His intravascular fluid volume was maintained with balanced
salt solution and plasma substitutes, i.e., hydroxyethyl starch.
• His hemoglobin reached a nadir of 0.7 g/dL and
hematocrit 2.2% before being transfused
• No evidence of cardiac ischemia was noted and he was
discharged in good condition
• Extreme hemodilution can be successfully managed by
maintaining a normal blood volume, 100% oxygen, and the use
of plasma substitutes.
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Å sikre adekvat hemostase
Viktigste
faktor
kvantitativt
vedr. akutt
blødning:
Fibrinogen?
NB! Viktig å sikre
kroppstemperatur og
motvirke acidose!
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
↓ Ambient T0/ exposure
Aneurysm / ectopic rupture etc.
Intra operative hge
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Spahn, D. R. et al. Br. J. Anaesth. 2005 95:130-139; doi:10.1093/bja/aei169
Komplikasjoner ved massive blødning og
multitransfusjoner
 Forbruk av koagulasjonsfaktorer
 Disseminert intravaskulære koagulasjon (DIC)
 Fibrinolyse
 Hypotermi
 Metabolske forstyrrelser
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Et enkelt syn på hemostasen
Aktivering
Mye interessant
biokjemi & cellebiologi
Trombose
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Blødning
Koagulasjon –
et continuum
Blødning
Trombose
Balansert koagulering:
Rett sted
Rett tid
Rett størrelse
Ulf E. Kongsgaard
E. Kongsgaard
Avd.Ulf
Forskning
og utvikling
Radiumhospitalet
Akuttklinikken
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Obs!
Blødning kan være forårsaket av andre faktorer enn dem
som er direkte relatert til koagulasjon, proteiner eller
celler
•Anatomiske defekter
•Hypotermi
•Acidose
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Lethal triade
Hypotermi
Acidose
Koagulopati
Assosiert med høy mortalitet
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Blødningssjokk
•
•
•
Det kliniske problem med å kvantifisere alvorligheten av
blødningssjokk
Det kliniske problem med å evaluerer effekten av resuscitering
Iskemi – reperfusjons skade
–
–
–
–
–
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Endothel
Plater
Leucocyter
Cytokiner
etc
Patofysiologi ved akutt blødning,
inkludert kritiske grenser
•
•
•
•
Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk
Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering
Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume
Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere
– Grensen varierer med alder
– Grensen varierer med co-morbiditet
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Patofysiologi ved akutt blødning,
inkludert kritiske grenser
•
Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være
•
Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter?
•
Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma?
•
Retningslinjer for NovoSeven?
•
Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Ulf E. Kongsgaard
Radiumhospitalet
Download