Sjokk Sjokkbehandling/infusjoner Ulf E. Kongsgaard • Cardiogent sjokk
advertisement
Sjokk Sjokkbehandling/infusjoner • • • • Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken Oslo universitetssykehus Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Cardiogent sjokk Anafylaktisk sjokk Blødningssjokk Septisk sjokk Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Cardiogent Definisjon : Akutt endring i sirkulasjon med inadekvat perfusjon som leder til cellulær skade og organdysfunksjon Acute Circulatory Failure Ekte hypovolemi Inadekvat cardiac output Redusert hjerteminuttvolum Redusert blod flow til organer Inadekvat vevsperfusjon Perifer sirkulatorisk svikt Tilsynelatende hypovolemi (vasodilatasjon) Blødning Plasma tap NaCl tap Dehydrering Sepsis Binyresvikt Neurogene faktorer Anafylaksi Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 1 Å gjenkjenne en pasient i sjokk ”Monitorering” av akutt blødende pasient? • • • • • • Tachycardi Vasokontriksjon Cardiac output Smalt pulstrykk MAP Blodflow • • • • • • • Obs: kompensatoriske mekanismer Blodtrykk? Sirkulasjon? Diurese? Bevisshet? Temperatur? Lactat? Hemostase - monitorering Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken SEPTISK SJOKK SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE KLINISK BILDE • HYPERDYNAMISK (VARMT) SJOKK • – Hjerteminuttvolum – Lungekarmotstand – Svo2 – Blodtrykk? – Sentralt venetrykk? – PaWP Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken HYPODYNAMISK (KALDT) SJOKK – Perifer karmotstand – Lungekarmotstand – Perifer karmotstand – – – – – ? Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 2 Blodtrykk Hjerteminuttvolum Sentralt venetrykk ? PaWP SVo2 SEPSIS BEHANDLING Vasoaktive medikamenter BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 • • • • • • • BLODTRYKK (MAP) – Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) • SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) • Diurese • SENTRALVENØS OKSYGEN – Ca. 8-12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) – > 0,5 ml / kg / time – > 70 % – Blandet 65 % Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken BEHANDLING Vasoaktive medikamenter VASOAKTIVE MEDIKAMENTER • • • • • • Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 3 Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin This observationa study suggest that dopamin administration may be associated with increased mortality rates in shock Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: 589-597 Dopamin = folkepressoren Bruk av Dopamin og Noradrenalin i ulike Europeiske land Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: 589-597 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken www.survigingsepsis.0rg Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock De Backer D, et al. NEJM 2010; 362: 779 No significant difference in the rate of death (increased deaht rate in cardiogenic shock, but not in sepsis) Use of Dopamine was associated with greater number of adverse events (especially arrhytmias) Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 4 • Infusjonsvæsker til volumterapi • • KRYSTALLOIDER Normotone Hypertone KOLLOIDER Albumin (4%, 20%) Gelatin Hydroxyethyl stivelse Dextraner BLODPRODUKTER SAG-blod Plasma (Perfluoridkjemiske løsninger) (Hemoglobin løsninger) (Liposominnkapslet hemoglobin) Væskeerstatning Intravaskulært rom Lekkasje Blodtap Estimert blodtap = Estimert blodvolum x Inn (Hi / Hf) Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken QF = KF [(Pc - Pi) - (c - i )] QF : transvaskulær væskeshift KF : filtrasjonskoeffisient P: hydrostatisk trykk : kolloidosmotisk trykk c: kapillært i: interstitielt Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 5 FORDELER MED KOLLOIDER Septisk sjokk Væsketilførsel Mindre væskeødem Mindre ødem Mindre ødem i endothel celler Bedre flow og oksygenering Større kapilær diameter Bedre kapillær sirkulasjon Mindre ødem i myocard Bedre Cl • Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken – Ringer – Nacl • Kolloider – – – – • • • Dyreeksperimentell studie Sibbald Brussel1993 Haes Haemaccel Dextran Albumin Fritt vann (Gluklose) Ernæring Blodprodukter Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful Martin Offringa BMJ 1998:317:2234-4 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ1998:317:235-40 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Krystalloider (ECV) Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 6 Albumin and hypovolaemia: is the Cochrane evidence to be trusted? Peter Horsey Lancet 2002:359:70-72 The SAFE Study Investigators A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit NEJM 2004; 350: 2247-2256 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Key findings of the SAFE Study4 6997 patients were randomised to receive either albumin (3497) or saline (3500). The primary outcome (alive or dead at 28 days) was available for 6933 patients (99.1%). No significant difference was seen between the albumin and saline groups in: 28-day all-cause mortality (20.9% v 21.1%; P = 0.87) days in the intensive care unit (6.5 [SD, 6.6] v 6.2 [SD, 6.2]; P = 0.44) days in hospital (15.3 [SD, 9.6] v 15.6 [SD, 9.6]; P = 0.30) days of mechanical ventilation (4.5 [SD, 6.1] v 4.3 [SD, 5.7]; P = 0.74) days of renal replacement therapy (0.5 [SD, 2.3] v 0.4 [SD, 2.0; P = 0.41) Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Kaplan-Meier kurve for pasienter som fikk albumin sammenlignet med pasienter som ikke fikk albumin Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 7 N e x t Intensive Care Med. 2010 Oct 6 Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. The SAFE Study Investigators CONCLUSIONS: Administration of albumin compared to saline did not impair renal or other organ function and may have decreased the risk of death. % av intensivpasienter som fikk albumin infusjoner Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Percentage of 40 g albumin bolus remaining intravascularly over 4 h Syntetiske Kolloider • Hydroksyetylstivelse – Hemohes – Haes-Steril – Voluven • Modifisert gelatin • Dextran – Haemaccel – Plasmodex – Macrodex • Hypertone saltløsninger – RescuFlow – HyperHaes Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 8 Prisstigning på blodprodukter Fra og med januar 2008 ble prisene på blodkomponenter og produkter økt. Dette har medført en generell økning av utgifter til Blodbanken i Oslo. Hydroksyetylstivelse 2007 2008 Fersk fullblod 4964 2300 Erythrocytter 1290 1350 Haes-Steril og Hemohes finnes som 6 % løsninger, med volumeffekt omtrent som plasma, og som 10 %, med større volumeffekt. Varigheten er relativ langvarig (3-4 t). Maksimaldose er 33 ml/kg/døgn for 6 % og 20 ml/kg/døgn for 10 % . Voluven, Venofundin og Tetraspan er en 6 % løsning med noe mindre molekylstørelse og substitusjonsgrad. Volumøkningen varer ca. 4-6 timer. Maksimaldose er 50 ml/kg/døgn. Ekspedisjonsgebyr Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Allogene transfusjoner 455 512 Albumin 500 515 Raghavan M,Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion and immunomodulation in the critically ill. CHEST 2005; 127: 295-307. infeksjoner Immunsystemet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Octaplas TRIM (transfusion-associated Immunomodulation) Allogene transfusjoner Kirurgi 300 3700 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Transfusjoner og immunsystemet • 323 3580 Trombocytter Blajchman MA Transfusion immunomodulation or TRIM: what does it mean clinically? Transfusion 2005; 10 Suppl 1: 120814. Cancer Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 9 Oxygen supply Högman CF and Meryman HT Red blood cells intended for transfusion: quality criteria revisited Transfusion 2006; 46: 137-142 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet [(1,34 x Hb x SaO2/100)+(PaO2 x 0,0225)] x CO x 10 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Age specific transfusion rates (annual red cell use per 100 000 population Det er store ulikheter med hensyn til transfusjonspraksis • The Sanguis Study Group • Kristensen T, et al • Heier HE, et al • Hébert PC, et al – Transfus Med 1994; 4: 247-9. – Ugeskr Læger 1995; 157: 3883-7. – Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 18-22. – Crit Care 1999; 3: 57-63. Wells AW, et al. BMJ 2002:325:803 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 10 Hemoglobingrenser og transfusjonspraksis blant norske anestesiologer Reine PA, Kongsgaard UE, Smith-Erichsen N. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2610-2 Nedre aksepterte Hb-verdier hos intensivpasienter -eksempler 1. 2. 3. 4. 5. Friskt barn:: > 1 år < 3 år respirator behandles for RS-virus pneumoni, ellers frisk. Ung frisk: Pasient 35 år gammel mann med alvorlig streptokokksepsis (nekrotisk fasciitt) og multiorganaffeksjon. Respiratorbehandles. Vasoaktive medikamenter, nyresvikt Ung frisk gravid: Pasient 28 år gammel kvinne, gravid i 7 måned. Respiratorbehandles etter hjernekontusjon og femurfraktur pgatrafikkulykke. Sirkulatorisk stabil Eldre, lett syk: Pasient 65 år med uttalt KOLS, respiratorbehandles pga. pneumoni. Sirkulatorisk stabil. Syk eldre: Pasient > 70 år tidligere hjerteinfarkt, angina pectoris og hypertensjon, nå opert for rumpert abdominalt aortaaneurysme. Sirkulatorisk ustabil med behov for massive transfusjoner og vasoaktiv medikasjon. Nå; vasoaktive medikamenter, begynnende icterus og lett forhøyet kreatinin 10 8 6 4 Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3 Ex. 4 Ex. 5 Median verdi, 25 og 75 percentile og range for 2002 (skrålinjer) og 1996 (prikker) Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Restrictive; mortality: 18.7 % 2) Liberal; mortality: 23.3 % 838 critically ill patients 1) Hb between 7 and 9 g/dl, trigger set at 7 2) HB between 10 and 12 g/dl, trigger set at 10 Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340:409-17 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340:409-17 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 11 Forbedring (hva kan legen gjøre?) • Mer bevisst holdning til ”transfusion triggers” • Mer utbredt bruk av alternativer til blodtransfusjon Bruk av SAG-blod • Forusetter normovolemi • Skal bedre oxygen-transport • Skal individualiseres • Skal kvitteres Kongsgaard UE, Solheim BG, Heier HE. Transfusjon av «gammelt» bankblod - tid for nytenkning? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 325-7 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion (Review) The Cochrane Collaboration 2010 Blødningssjokk • • The existing evidence supports the use of restrictive transfusion triggers in patients who are free of serious cardiac disease • The effects of conservative transfusion triggers on functional status, morbidity and mortality, particularly in patients with cardiac disease, need to be tested in further large clinical trials • In countries with inadequate screening of donor blood, the data may constitute a stronger basis for avoiding transfusion with allogeneic red cells Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet • • Det kliniske problem med å kvantifisere alvorligheten av blødningssjokk Det kliniske problem med å evaluerer effekten av resuscitering Iskemi – reperfusjons skade – – – – – Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 12 Endothel Plater Leucocyter Cytokiner etc Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • • • • • Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere – Grensen varierer med alder – Grensen varierer med co-morbiditet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være • Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? • Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? • Retningslinjer for NovoSeven? • Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Lethal triade Obs! Hypotermi Blødning kan være forårsaket av andre faktorer enn dem som er direkte relatert til koagulasjon, proteiner eller celler •Anatomiske defekter •Hypotermi •Acidose Acidose Koagulopati Assosiert med høy mortalitet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 13 Akutt blødningssjokk Kardiovaskulært kollaps Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 14
