Sjokkbehandling/infusjoner Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med
advertisement
Sjokkbehandling/infusjoner Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken Oslo universitetssykehus Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken http://folk.uio.no/ulfk Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Sjokk • • • • Cardiogent sjokk Anafylaktisk sjokk Blødningssjokk Septisk sjokk Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Definisjon : Akutt endring i sirkulasjon med inadekvat perfusjon som leder til cellulær skade og organdysfunksjon Acute Circulatory Failure Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Redusert hjerteminuttvolum Redusert blod flow til organer Inadekvat vevsperfusjon Cardiogent Ekte hypovolemi Inadekvat cardiac output Perifer sirkulatorisk svikt Tilsynelatende hypovolemi (vasodilatasjon) Blødning Plasma tap NaCl tap Dehydrering Sepsis Binyresvikt Neurogene faktorer Anafylaksi 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling I generell anestesi + lumbal epidural: Tumordiseksjon + lav fremre reseksjon Langvarig kirurgi - vanskelig anastomose Ekstubert på bordet Sirkulatorisk stabil Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 1. P.o. Dag: Tilfredsstillende forløp tilbake til vanlig sengeavdeling Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 3. P.o. Dag: Fremdeles noe vanskelig å smertestille Fremdeles behov for O2 Noe utspilt abdomen CRP 150, hvite 12000 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 4. P.o. Dag: Temp 39.2, CRP 180, hvite 14000 Økende dyspnoe, utspilt abdomen Rtg thorax: bilaterale fortetninger lungestuvning? Pneumoni? Antibiotika (Cefuroxim) + diuretika. Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 5. P.o. Dag: Uklar, tiltagende dårlig, temp. 39.6 Avtagende diurese Flyttet ned på P.O./Int.avd Hb 9,4 Blodkulturer - skifte av antibiotika (A.G + PC + Metronidazol) Væske, O2, Dopamin Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 9. P.o. Dag: Fulminant septisk sjokk. Progredierende flerorgansvikt Invasiv monitorering Noradrenalin + Dobutamin Hb 9,2 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Å gjenkjenne en pasient i sjokk • • • • • • Tachycardi Vasokontriksjon Cardiac output Smalt pulstrykk MAP Blodflow Obs: kompensatoriske mekanismer ”Monitorering” av akutt blødende pasient? • • • • • • • Blodtrykk? Sirkulasjon? Diurese? Bevisshet? Temperatur? Lactat? Hemostase - monitorering Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE • HYPERDYNAMISK (VARMT) SJOKK – Perifer karmotstand – Hjerteminuttvolum – Lungekarmotstand – Svo2 – Blodtrykk? – Sentralt venetrykk? – PaWP Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken ? SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE • HYPODYNAMISK (KALDT) SJOKK – Perifer karmotstand – Lungekarmotstand – – – – – Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Blodtrykk Hjerteminuttvolum Sentralt venetrykk ? PaWP SVo2 SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 • BLODTRYKK (MAP) – Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) • SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) – Ca. 8-12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) • Diurese – > 0,5 ml / kg / time • SENTRALVENØS OKSYGEN – > 70 % – Blandet 65 % Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken BEHANDLING Vasoaktive medikamenter • • • • • • Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin VASOAKTIVE MEDIKAMENTER Alfa 1 Alfa 2 Beta 1 ++++ + Adrenalin (0,05-0,2) ++ ++ ++++ ++++ Dopamin (5-15) + ? +++ +++ - (> 15) +++ ? ++ ++ Noradr (0,05-0,3) ++++ Dobutamin (1-5) +++ - (5-15) +++ - (> 15) +++ Beta 2 + BEHANDLING Vasoaktive medikamenter • • • • • • Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin Bruk av Dopamin og Noradrenalin i ulike Europeiske land Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: 589-597 This observationa study suggest that dopamin administration may be associated with increased mortality rates in shock Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: 589-597 Dopamin = folkepressoren Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock De Backer D, et al. NEJM 2010; 362: 779 No significant difference in the rate of death (increased deaht rate in cardiogenic shock, but not in sepsis) Use of Dopamine was associated with greater number of adverse events (especially arrhytmias) www.survigingsepsis.0rg Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet • Infusjonsvæsker til volumterapi • • KRYSTALLOIDER Normotone Hypertone KOLLOIDER Albumin (4%, 20%) Gelatin Hydroxyethyl stivelse Dextraner BLODPRODUKTER SAG-blod Plasma (Perfluoridkjemiske løsninger) (Hemoglobin løsninger) (Liposominnkapslet hemoglobin) Væskeerstatning Intravaskulært rom Lekkasje Blodtap Estimert blodtap = Estimert blodvolum x Inn (Hi / Hf) Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken QF = KF [(Pc - Pi) - (c - i )] QF : transvaskulær væskeshift KF : filtrasjonskoeffisient P: hydrostatisk trykk : kolloidosmotisk trykk c: kapillært i: interstitielt Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken FORDELER MED KOLLOIDER Septisk sjokk Mindre væskeødem Mindre ødem Mindre ødem i endothel celler Bedre flow og oksygenering Større kapilær diameter Bedre kapillær sirkulasjon Mindre ødem i myocard Bedre Cl Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Dyreeksperimentell studie Sibbald Brussel1993 Væsketilførsel • Krystalloider (ECV) • Kolloider • • • Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken – Ringer – Nacl – – – – Haes Haemaccel Dextran Albumin Fritt vann (Gluklose) Ernæring Blodprodukter Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ1998:317:235-40 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful Martin Offringa BMJ 1998:317:2234-4 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Albumin and hypovolaemia: is the Cochrane evidence to be trusted? Peter Horsey Lancet 2002:359:70-72 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken The SAFE Study Investigators A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit NEJM 2004; 350: 2247-2256 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken N e x t Key findings of the SAFE Study4 6997 patients were randomised to receive either albumin (3497) or saline (3500). The primary outcome (alive or dead at 28 days) was available for 6933 patients (99.1%). No significant difference was seen between the albumin and saline groups in: 28-day all-cause mortality (20.9% v 21.1%; P = 0.87) days in the intensive care unit (6.5 [SD, 6.6] v 6.2 [SD, 6.2]; P = 0.44) days in hospital (15.3 [SD, 9.6] v 15.6 [SD, 9.6]; P = 0.30) days of mechanical ventilation (4.5 [SD, 6.1] v 4.3 [SD, 5.7]; P = 0.74) days of renal replacement therapy (0.5 [SD, 2.3] v 0.4 [SD, 2.0; P = 0.41) Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Kaplan-Meier kurve for pasienter som fikk albumin sammenlignet med pasienter som ikke fikk albumin Vincents JL, et al. (The SOAP study) Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Critical Care 2006; 9: R745 % av intensivpasienter som fikk albumin infusjoner Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Intensive Care Med. 2010 Oct 6 Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. The SAFE Study Investigators CONCLUSIONS: Administration of albumin compared to saline did not impair renal or other organ function and may have decreased the risk of death. Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Albumin Remaining (%) Percentage of 40 g albumin bolus remaining intravascularly over 4 h 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 Control Septic 0 60 120 Time (min) 180 240 Syntetiske Kolloider • Hydroksyetylstivelse – Hemohes – Haes-Steril – Voluven • Modifisert gelatin – Haemaccel • Dextran – Plasmodex – Macrodex • Hypertone saltløsninger – RescuFlow – HyperHaes Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Hydroksyetylstivelse Haes-Steril og Hemohes finnes som 6 % løsninger, med volumeffekt omtrent som plasma, og som 10 %, med større volumeffekt. Varigheten er relativ langvarig (3-4 t). Maksimaldose er 33 ml/kg/døgn for 6 % og 20 ml/kg/døgn for 10 % . Voluven, Venofundin og Tetraspan er en 6 % løsning med noe mindre molekylstørelse og substitusjonsgrad. Volumøkningen varer ca. 4-6 timer. Maksimaldose er 50 ml/kg/døgn. Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning The Chinese character of blood. A diagonal stroke over the symbol of the plate (SYMBOL) signifies "the sacrifice placed on the plate." Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Blødning og transfusjon Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Blood is good Transfusions are bad (Please stop the bleeding!) Blut ist ein ganz besonderer Saft Mefistopheles; in dem Studierzimmer; Faust I Johan Wolfgang von Goethe 1808 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken God blodbank-service Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Hvorfor unngå blodtransfusjoner? Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Blodprodukter: begrenset tilbud Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Prisstigning på blodprodukter Fra og med januar 2008 ble prisene på blodkomponenter og produkter økt. Dette har medført en generell økning av utgifter til Blodbanken i Oslo. 2007 2008 Fersk fullblod 4964 2300 Erythrocytter 1290 1350 323 300 3580 3700 Octaplas 455 512 Albumin 500 515 Ekspedisjonsgebyr Trombocytter Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Blodtransfusjon - farene truer Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Blodtransfusjoner og immunsystemet Allogent blod Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Cancer Transfusjoner og immunsystemet • Allogene transfusjoner infeksjoner Allogene transfusjoner Immunsystemet Kirurgi Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Cancer Transfusjoner og immunsystemet • Allogene transfusjoner infeksjoner Allogene transfusjoner Immunsystemet Kirurgi Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Cancer TRIM (transfusion-associated Immunomodulation) Raghavan M,Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion and immunomodulation in the critically ill. CHEST 2005; 127: 295-307. Blajchman MA Transfusion immunomodulation or TRIM: what does it mean clinically? Transfusion 2005; 10 Suppl 1: 120814. Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Högman CF and Meryman HT Red blood cells intended for transfusion: quality criteria revisited Transfusion 2006; 46: 137-142 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Oxygen supply [(1,34 x Hb x SaO2/100)+(PaO2 x 0,0225)] x CO x 10 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Oxygen supply [(1,34 x Hb x SaO2/100)+(PaO2 x 0,0225)] x CO x 10 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Age specific transfusion rates (annual red cell use per 100 000 population Wells AW, et al. BMJ 2002:325:803 Det er store ulikheter med hensyn til transfusjonspraksis • The Sanguis Study Group – Transfus Med 1994; 4: 247-9. • Kristensen T, et al – Ugeskr Læger 1995; 157: 3883-7. • Heier HE, et al – Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 18-22. • Hébert PC, et al – Crit Care 1999; 3: 57-63. Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Nedre aksepterte Hb-verdier hos intensivpasienter -eksempler 1. 2. 3. 4. 5. Friskt barn:: > 1 år < 3 år respirator behandles for RS-virus pneumoni, ellers frisk. Ung frisk: Pasient 35 år gammel mann med alvorlig streptokokksepsis (nekrotisk fasciitt) og multiorganaffeksjon. Respiratorbehandles. Vasoaktive medikamenter, nyresvikt Ung frisk gravid: Pasient 28 år gammel kvinne, gravid i 7 måned. Respiratorbehandles etter hjernekontusjon og femurfraktur pgatrafikkulykke. Sirkulatorisk stabil Eldre, lett syk: Pasient 65 år med uttalt KOLS, respiratorbehandles pga. pneumoni. Sirkulatorisk stabil. Syk eldre: Pasient > 70 år tidligere hjerteinfarkt, angina pectoris og hypertensjon, nå opert for rumpert abdominalt aortaaneurysme. Sirkulatorisk ustabil med behov for massive transfusjoner og vasoaktiv medikasjon. Nå; vasoaktive medikamenter, begynnende icterus og lett forhøyet kreatinin Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Hemoglobingrenser og transfusjonspraksis blant norske anestesiologer Reine PA, Kongsgaard UE, Smith-Erichsen N. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2610-2 10 8 6 4 Ex. 1 Ex. 2 Ex. 3 Ex. 4 Ex. 5 Median verdi, 25 og 75 percentile og range for 2002 (skrålinjer) og 1996 (prikker) Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Hb between 7 and 9 g/dl, trigger set at 7 2) HB between 10 and 12 g/dl, trigger set at 10 Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340:409-17 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Restrictive; mortality: 18.7 % 2) Liberal; mortality: 23.3 % Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340:409-17 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Forbedring (hva kan legen gjøre?) • Mer bevisst holdning til ”transfusion triggers” • Mer utbredt bruk av alternativer til blodtransfusjon Kongsgaard UE, Solheim BG, Heier HE. Transfusjon av «gammelt» bankblod - tid for nytenkning? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 325-7 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Bruk av SAG-blod • Forusetter normovolemi • Skal bedre oxygen-transport • Skal individualiseres • Skal kvitteres Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion (Review) The Cochrane Collaboration 2010 • The existing evidence supports the use of restrictive transfusion triggers in patients who are free of serious cardiac disease • The effects of conservative transfusion triggers on functional status, morbidity and mortality, particularly in patients with cardiac disease, need to be tested in further large clinical trials • In countries with inadequate screening of donor blood, the data may constitute a stronger basis for avoiding transfusion with allogeneic red cells Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet JianQiang Dai, et al. Intraoperative Management of Extreme Hemodilutionin a Patient with a Severed Axillary Artery Anesth Analg 2010;111:1204 –6 • A 53-year-old man was admitted to our hospital because of hemorrhagic shock due to multiple stab wounds • His blood type was B, Rh negative • Appropriately crossmatched blood was not available • His intravascular fluid volume was maintained with balanced salt solution and plasma substitutes, i.e., hydroxyethyl starch. • His hemoglobin reached a nadir of 0.7 g/dL and hematocrit 2.2% before being transfused • No evidence of cardiac ischemia was noted and he was discharged in good condition • Extreme hemodilution can be successfully managed by maintaining a normal blood volume, 100% oxygen, and the use of plasma substitutes. Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Blødningssjokk • • • Det kliniske problem med å kvantifisere alvorligheten av blødningssjokk Det kliniske problem med å evaluerer effekten av resuscitering Iskemi – reperfusjons skade – – – – – Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Endothel Plater Leucocyter Cytokiner etc Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • • • • Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere – Grensen varierer med alder – Grensen varierer med co-morbiditet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • • • • Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere – Grensen varierer med alder – Grensen varierer med co-morbiditet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • • • • Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere – Grensen varierer med alder – Grensen varierer med co-morbiditet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • • • • Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere – Grensen varierer med alder – Grensen varierer med co-morbiditet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være • Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? • Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? • Retningslinjer for NovoSeven? • Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være • Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? • Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? • Retningslinjer for NovoSeven? • Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være • Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? • Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? • Retningslinjer for NovoSeven? • Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være • Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? • Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? • Retningslinjer for NovoSeven? • Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være • Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? • Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? • Retningslinjer for NovoSeven? • Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet http://www.kunnskapssenteret.no/ Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Obs! Blødning kan være forårsaket av andre faktorer enn dem som er direkte relatert til koagulasjon, proteiner eller celler •Anatomiske defekter •Hypotermi •Acidose Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Lethal triade Hypotermi Acidose Koagulopati Assosiert med høy mortalitet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Potensielle scenarior Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Begrenset blodtap Kompensert sjokk Her svikter kompensasjonen Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Forbigående ukompensert sjokk Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Blødningskontrol sjokk-kaskade MOF Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Akutt blødningssjokk Kardiovaskulært kollaps Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Det finnes nødvendige og unødvendige tiltak for å oppnå resultater Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet
