Sjokkbehandling/infusjoner Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med
advertisement
http://folk.uio.no/ulfk Sjokkbehandling/infusjoner Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken Oslo universitetssykehus Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Sjokk • • • • Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Ulf E. Kongsgaard Akuttklinikken Radiumhospitalet Cardiogent sjokk Anafylaktisk sjokk Blødningssjokk Septisk sjokk Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Cardiogent Definisjon : Akutt endring i sirkulasjon med inadekvat perfusjon som leder til cellulær skade og organdysfunksjon Acute Circulatory Failure Ekte hypovolemi Inadekvat cardiac output Redusert hjerteminuttvolum Redusert blod flow til organer Inadekvat vevsperfusjon Perifer sirkulatorisk svikt Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 1 Tilsynelatende hypovolemi (vasodilatasjon) Blødning Plasma tap NaCl tap Dehydrering Sepsis Binyresvikt Neurogene faktorer Anafylaksi Å gjenkjenne en pasient i sjokk ”Monitorering” av akutt blødende pasient? • • • • • • Tachycardi Vasokontriksjon Cardiac output Smalt pulstrykk MAP Blodflow • • • • • • • Obs: kompensatoriske mekanismer Blodtrykk? Sirkulasjon? Diurese? Bevisshet? Temperatur? Lactat? Hemostase - monitorering Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken SEPTISK SJOKK SEPTISK SJOKK KLINISK BILDE KLINISK BILDE • HYPERDYNAMISK (VARMT) SJOKK • – Hjerteminuttvolum – Lungekarmotstand – Svo2 – Blodtrykk? – Sentralt venetrykk? – PaWP Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken HYPODYNAMISK (KALDT) SJOKK – Perifer karmotstand – Lungekarmotstand – Perifer karmotstand – – – – – ? Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken SEPSIS BEHANDLING Vasoaktive medikamenter BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 • BLODTRYKK (MAP) • SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) • Diurese • SENTRALVENØS OKSYGEN • • • • • • – Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) – Ca. 8-12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) – > 0,5 ml / kg / time – > 70 % – Blandet 65 % Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Blodtrykk Hjerteminuttvolum Sentralt venetrykk ? PaWP SVo2 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 2 Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin BEHANDLING Vasoaktive medikamenter VASOAKTIVE MEDIKAMENTER • • • • • • Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Prostacyklin Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken This observationa study suggest that dopamin administration may be associated with increased mortality rates in shock Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: 589-597 Dopamin = folkepressoren Bruk av Dopamin og Noradrenalin i ulike Europeiske land Sakr Y, et al. Crit Care Med 2006; 34: 589-597 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken www.survigingsepsis.0rg Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock De Backer D, et al. NEJM 2010; 362: 779 No significant difference in the rate of death (increased deaht rate in cardiogenic shock, but not in sepsis) Use of Dopamine was associated with greater number of adverse events (especially arrhytmias) Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 3 • Infusjonsvæsker til volumterapi • • KRYSTALLOIDER Normotone Hypertone KOLLOIDER Albumin (4%, 20%) Gelatin Hydroxyethyl stivelse Dextraner BLODPRODUKTER SAG-blod Plasma (Perfluoridkjemiske løsninger) (Hemoglobin løsninger) (Liposominnkapslet hemoglobin) Væskeerstatning Intravaskulært rom Lekkasje Blodtap Estimert blodtap = Estimert blodvolum x Inn (Hi / Hf) Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken QF = KF [(Pc - Pi) - (c - i )] QF : transvaskulær væskeshift KF : filtrasjonskoeffisient P: hydrostatisk trykk : kolloidosmotisk trykk c: kapillært i: interstitielt Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken FORDELER MED KOLLOIDER Septisk sjokk Væsketilførsel Mindre væskeødem Mindre ødem Mindre ødem i endothel celler Bedre flow og oksygenering Større kapilær diameter Bedre kapillær sirkulasjon Mindre ødem i myocard Bedre Cl Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Dyreeksperimentell studie Sibbald Brussel1993 • Krystalloider (ECV) • Kolloider • • • Fritt vann (Gluklose) Ernæring Blodprodukter Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 4 – Ringer – Nacl – – – – Haes Haemaccel Dextran Albumin Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful Martin Offringa BMJ 1998:317:2234-4 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers BMJ 1998:317:235-40 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Albumin and hypovolaemia: is the Cochrane evidence to be trusted? Peter Horsey Lancet 2002:359:70-72 The SAFE Study Investigators A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit NEJM 2004; 350: 2247-2256 Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Key findings of the SAFE Study4 6997 patients were randomised to receive either albumin (3497) or saline (3500). The primary outcome (alive or dead at 28 days) was available for 6933 patients (99.1%). No significant difference was seen between the albumin and saline groups in: 28-day all-cause mortality (20.9% v 21.1%; P = 0.87) days in the intensive care unit (6.5 [SD, 6.6] v 6.2 [SD, 6.2]; P = 0.44) days in hospital (15.3 [SD, 9.6] v 15.6 [SD, 9.6]; P = 0.30) days of mechanical ventilation (4.5 [SD, 6.1] v 4.3 [SD, 5.7]; P = 0.74) days of renal replacement therapy (0.5 [SD, 2.3] v 0.4 [SD, 2.0; P = 0.41) Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Kaplan-Meier kurve for pasienter som fikk albumin sammenlignet med pasienter som ikke fikk albumin Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 5 N e x t Intensive Care Med. 2010 Oct 6 Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis. The SAFE Study Investigators CONCLUSIONS: Administration of albumin compared to saline did not impair renal or other organ function and may have decreased the risk of death. % av intensivpasienter som fikk albumin infusjoner Vincents JL, et al. (The SOAP study) Critical Care 2006; 9: R745 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Percentage of 40 g albumin bolus remaining intravascularly over 4 h Syntetiske Kolloider • Hydroksyetylstivelse – Hemohes – Haes-Steril – Voluven • Modifisert gelatin • Dextran – Haemaccel – Plasmodex – Macrodex • Hypertone saltløsninger – RescuFlow – HyperHaes Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Hydroksyetylstivelse Haes-Steril og Hemohes finnes som 6 % løsninger, med volumeffekt omtrent som plasma, og som 10 %, med større volumeffekt. Varigheten er relativ langvarig (3-4 t). Maksimaldose er 33 ml/kg/døgn for 6 % og 20 ml/kg/døgn for 10 % . Voluven, Venofundin og Tetraspan er en 6 % løsning med noe mindre molekylstørelse og substitusjonsgrad. Volumøkningen varer ca. 4-6 timer. Maksimaldose er 50 ml/kg/døgn. Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 6 Patofysiologi ved akutt blødning The Chinese character of blood. A diagonal stroke over the symbol of the plate (SYMBOL) signifies "the sacrifice placed on the plate." Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Prisstigning på blodprodukter Transfusjoner og immunsystemet Fra og med januar 2008 ble prisene på blodkomponenter og produkter økt. Dette har medført en generell økning av utgifter til Blodbanken i Oslo. 2007 2008 Fersk fullblod 4964 2300 Erythrocytter 1290 1350 323 300 3580 3700 Octaplas 455 512 Albumin 500 515 Ekspedisjonsgebyr Trombocytter Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken • Allogene transfusjoner infeksjoner Allogene transfusjoner Immunsystemet Kirurgi Cancer Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet TRIM (transfusion-associated Immunomodulation) Raghavan M,Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion and immunomodulation in the critically ill. CHEST 2005; 127: 295-307. Blajchman MA Transfusion immunomodulation or TRIM: what does it mean clinically? Transfusion 2005; 10 Suppl 1: 120814. Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Högman CF and Meryman HT Red blood cells intended for transfusion: quality criteria revisited Transfusion 2006; 46: 137-142 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 7 Det er store ulikheter med hensyn til transfusjonspraksis Oxygen supply • The Sanguis Study Group • Kristensen T, et al • Heier HE, et al • Hébert PC, et al – Transfus Med 1994; 4: 247-9. – Ugeskr Læger 1995; 157: 3883-7. [(1,34 x Hb x SaO2/100)+(PaO2 x 0,0225)] x CO x 10 – Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 18-22. – Crit Care 1999; 3: 57-63. Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care A Multicenter, Randomized, Controlled Clinical Trial of Transfusion Requirements in Critical Care The TRICC trial The TRICC trial 838 critically ill patients 1) Restrictive; mortality: 18.7 % 2) Liberal; mortality: 23.3 % 838 critically ill patients 1) Hb between 7 and 9 g/dl, trigger set at 7 2) HB between 10 and 12 g/dl, trigger set at 10 Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340:409-17 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Paul C. Hébert,et al. N Engl J Med 1999:340:409-17 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Forbedring (hva kan legen gjøre?) • Mer bevisst holdning til ”transfusion triggers” • Mer utbredt bruk av alternativer til blodtransfusjon Bruk av SAG-blod • Forusetter normovolemi • Skal bedre oxygen-transport • Skal individualiseres • Skal kvitteres Kongsgaard UE, Solheim BG, Heier HE. Transfusjon av «gammelt» bankblod - tid for nytenkning? Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 325-7 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 8 Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogeneic red blood cell transfusion (Review) The Cochrane Collaboration 2010 JianQiang Dai, et al. Intraoperative Management of Extreme Hemodilutionin a Patient with a Severed Axillary Artery Anesth Analg 2010;111:1204 –6 • A 53-year-old man was admitted to our hospital because of hemorrhagic shock due to multiple stab wounds • His blood type was B, Rh negative • Appropriately crossmatched blood was not available • His intravascular fluid volume was maintained with balanced salt solution and plasma substitutes, i.e., hydroxyethyl starch. • The existing evidence supports the use of restrictive transfusion triggers in patients who are free of serious cardiac disease • The effects of conservative transfusion triggers on functional status, morbidity and mortality, particularly in patients with cardiac disease, need to be tested in further large clinical trials • In countries with inadequate screening of donor blood, the data may constitute a stronger basis for avoiding transfusion with allogeneic red cells • His hemoglobin reached a nadir of 0.7 g/dL and hematocrit 2.2% before being transfused • No evidence of cardiac ischemia was noted and he was discharged in good condition • Extreme hemodilution can be successfully managed by maintaining a normal blood volume, 100% oxygen, and the use of plasma substitutes. Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Å sikre adekvat hemostase ↓ Ambient T0/ exposure Viktigste faktor kvantitativt vedr. akutt blødning: Fibrinogen? Aneurysm / ectopic rupture etc. NB! Viktig å sikre kroppstemperatur og motvirke acidose! Intra operative hge Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Et enkelt syn på hemostasen Spahn, D. R. et al. Br. J. Anaesth. 2005 95:130-139; doi:10.1093/bja/aei169 Koagulasjon – et continuum Aktivering Blødning Trombose Mye interessant biokjemi & cellebiologi Trombose Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Balansert koagulering: Rett sted Rett tid Rett størrelse Blødning Ulf E. Kongsgaard E. Kongsgaard Avd.Ulf Forskning og utvikling Radiumhospitalet Akuttklinikken Page 9 Lethal triade Obs! Hypotermi Blødning kan være forårsaket av andre faktorer enn dem som er direkte relatert til koagulasjon, proteiner eller celler •Anatomiske defekter •Hypotermi •Acidose Acidose Koagulopati Assosiert med høy mortalitet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Blødningssjokk • • • Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser Det kliniske problem med å kvantifisere alvorligheten av blødningssjokk Det kliniske problem med å evaluerer effekten av resuscitering Iskemi – reperfusjons skade – – – – – • • • • Endothel Plater Leucocyter Cytokiner etc Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ikke gode nok kunnskaper om kvantifiseringen av hemorhagisk sjokk Vanskelig å vurdere effekten av resuscitering Dårlig kontroll på iskemi-reperfusjons traume Ingen absolutt grense vedr. transfusjonstriggere – Grensen varierer med alder – Grensen varierer med co-morbiditet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Patofysiologi ved akutt blødning, inkludert kritiske grenser • Ingen klare grenser for hvor gammelt blod skal være • Ingen klare grenser for når vi skal gi trombocytter? • Ingen klare grenser for når vi skal gi plasma? • Retningslinjer for NovoSeven? • Ikke god nok kontroll på koagulasjonsmonitorering Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Page 10
