Facial Nerve Paralysis
พ.ท. ขจรเกียรติ ประสิ ทธิเวชชากูร
Outlines
Anatomy
 Classification
 Evaluation
 Electrodiagnosis testing
 Management
 Bell’s palsy ,Ramse Hunt syndrome
 Temporal bone fracture

Anatomy of Facial nerve

The facial nerve contains approximately 10,000 fibers

7000 myelinated fibers innervate the muscles of facial
expression, stapedius muscle, postauricular muscles,
posterior belly of digastric muscle, and platysma
3000 fibers form the nervus intermedius (Nerve of
Wrisberg)




sensory fibers (taste) from the anterior 2/3 of the tongue
taste fibers from soft palate via palatine and greater petrosal
nerve
parasympathetic secretomotor fibers to the parotid,
submandibular, sublingual, and lacrimal gland
Anatomy of Facial nerve
1) Intracranial part
 Supranuclear segment
 Nuclear segment
 Infranuclear segment





Cerebellopontine angle
Internal acoustic canal
Labyrinthine segment
Tympanic segment
Mastoid segment
2) Extracranial part
Supranuclear segment

Cerebral cortex  Corticobulbar tract 
Facial nucleus (pons)
face  crossed & uncrossed
 Lower face  crossed only
 Upper
Nuclear segment



Facial motor nucleus
 lower 1/3 of Pons
abducent nucleus
Out from brain stem at pons recess between
olive and inferior cerebellar peduncle
Nervous intermedius
Parasympathetic secretory fibers arise from
superior salivatory nucleus
 These preganglionic fibers travel to the
submandibular ganglion via the chorda
tympani nerve to innervate the
submandibular and sublingual glands
 And to sphenopalatine ganglion via greater
superficial petrosal nerve to innervate
lacrimal, nasal, and palatine gland

Nervous intermedius
Secretory fibers of lesser superficial
petrosal nerve tranverse tympanic plexus,
synapse in otic ganglion, and travel via
auriculotemporal nerve to innervate
parotid gland
 Taste fibers from anterior 2/3 of tongue
reach geniculate ganglion via chorda
tympani nerve and from there travel to the
nucleus of the tractus solitarius

Submandibular ganglion
Submandibular gland
Infranuclear segment
Cerebellopontine angle
 Internal acoustic canal
 Labyrinthine segment
 Tympanic segment
 Mastoid segment

Cerebellopontine angle

The facial nerve and nervus intermedius exit the
brain stem at the pontomedullary junction and
travel with CN VIII to enter the internal
acoustic meatus
Internal acoustic canal



Motor facial nerve (medial)
Nervus intermedius (between)
Acoustic nerve (lateral)
Labyrinthine segment





Fallopian canal
 Shortest & Narrowest part
 Temporal bone
Facial nerve enter fallopian canal until middle ear
First genu
Geniculate ganglion
Branches
 Greater superficial petrosal nerve  lacrimal
gland
 Lessor superficial petrosal nerve  parotid gland
Tympanic segment



First genu  above oval window  stapes
Second genu beyond middle ear
Out of cranium through stylomastoid foramen
Mastoid segment
Stylomastoid foramen
 Branches

 Motor
nerve to stapedius muscle
 Chorda tympani nerve between malleus and
incus
 secretomotor
: Submandibular & Sublingual gland
 taste fiber : anterior 2/3 of tongue
Extracranial segment

Posterior auricular nerve : auricularis, occipitalis
and sensation at auricular, post auricular area

Branch to posterior belly of digastric muscle and
stylohyoid muscle
Temporal branch : muscle above zygoma
Zygomatic branch : orbicularis occli
Buccal branch : buccinator and upper lip
Marginal mandibular branch : orbicularis oris and
lower lip
Cervical branch : platysma





Physiology


Efferent fibers : from the motor nucleus
innervate muscles of facial expression, postauricular, stylohyoid, posterior digastric, and
stapedius muscles
Efferent fibers : ANS (preganglionic
parasympathetic fiber)
sphenopalatine ganglion to lacrimal glands and
mucinous glands of nose
 submandibular ganglion to submandibular and
sublingual glands

Physiology


Afferent fibers convey taste from anterior
two-thirds of tongue to nucleus tractus
solitarius via lingual nerve, chorda tympani,
and nervus intermedius.
Afferent fibers mediate sensation from
posterior external auditory canal, concha,
ear lobe, and deep parts of face
Classifications of facial nerve injury
Seddon classification of nerve injury
Neuropraxia
 Axonotmesis
 Neurotmesis

Classifications
Sunderland classification of nerve
injury
1° damage = Compression
2° damage = Interruption of axoplasm
3° damage = Disruption of myelin
4° damage = Disruption of perineurium,
myelin and axon
5° damage = Transection of nerve
Sunderland Classification
of nerve injury
Nerve injury



neurapraxia ~ Sunderland grade 1
axonotmesis ~ Sunderland grade 2-3
neurotmesis ~ Sunderland grade 4-5
Degeneration



Interruption of the continuity of the axon
separates the distal axon from its metabolic
source, the neuron or cell body
Wallerian degeneration of the distal axon and
myelin sheath begins within 24 hours
Macrophages phagocytose degraded myelin and
axons
Regeneration
Complete
 Partial
 Simple misdirection

 Clinical
expression: synkinesis or associated
movement

Complex misdirection
 Clinical
expression: mass movement
Differential Diagnosis
1.
2.
3.
Extracranial
Intratemporal
Intracranial
Extracranial
1. Traumatic
 Facial lacerations
 Blunt forces
 Penetrating wounds
 Mandible fractures
 Iatrogenic injuries
 Newborn paralysis
Extracranial
2. Neoplasm
 Parotid
tumors
 Tumors of the external and middle ear
 Facial nerve neurinomas
 Metastatic
lesions
3. Congenital absence of facial
musculature
Intratemporal
1. Traumatic
 Fractures
of petrous pyramid
 Penetrating injuries
 Iatrogenic injuries
2. Neoplastic
 Cholesteatoma
 Facial neurinomas
 Hemangiomas
 Meningiomas
 Acoustic neurinomas
Intratemporal
3. Infectious
Herpes zoster oticus
 Acute otitis media
 Chronic otitis media
 Malignant otitis externa

4. Idiopathic
Bell's palsy
 Melkersson-Rosenthal syndrome

5. Congenital: osteopetroses
Intracranial
1. Iatrogenic injury
2. Neoplastic
3. Congenital
Mobius syndrome
 Absence of motor units

History








Onset
Previous symptoms
Complete or incomplete
Unilateral or bilateral
Pain
Underlying disease (vestibulocochlear)
Associate symptoms
Alteration in taste or lacrimation
History







Family history
Trauma
Hx of viral infection
Vaccination
DM
HTN
Pregnancy
Physical examination




ENT exam
Nervous system
Location
Severity
Evaluation of Facial paralysis

Clinical feature
Central VS Peripheral facial paralysis
 Complete head and neck examination
 Cranial nerve evaluation


Electrodiagnostic testing

Topographic diagnosis
Central facial paralysis





Upper motor neurone lesion
Movements of the frontal and upper orbicularis
oculi tend to be spared
Because of uncrossed contributions from
ipsilateral supranuclear areas
Involvement of tongue
Involvement of lacrimation and salivation
Peripheral paralysis
Lower motor neurone lesion
 At rest :

 less
prominent wrinkles on forehead of
affected side, eyebrow drop, flattened
nasolabial fold, corner of mouth turned down

Unable to :

wrinkle forehead, raise eyebrow, wrinkle
nasolabial fold, purse lips, show teeth, or
completely close eye
House-Brackmann grading system






Grade I - Normal
Grade II - Mild dysfunction, slight weakness on close
inspection, normal symmetry at rest
Grade III - Moderate dysfunction, obvious but not
disfiguring difference between sides, eye can be
completely closed with effort
Grade IV - Moderately severe, normal tone at rest,
obvious weakness or asymmetry with movement,
incomplete closure of eye
Grade V - Severe dysfunction, only barely perceptible
motion, asymmetry at rest
Grade VI - No movement
Topographic Diagnosis




To determine the anatomical level of a
peripheral lesion
Lacrimation  Geniculate ganglion
Stapedius reflex  motor nerve of stapedius
muscle
Taste  chorda tympani
Schirmer's Test
Geniculate ganglion & petrosal nerve function test
 Schirmer’s test +ve when
 Affected side shows less than half the
amount of lacrimation seen on the normal
side
 Sum of the lengths of wetted filter paper for
both eyes less than 25 mm
 Lesion at or proximal to the geniculate ganglion

Stapedius reflex
Nerve to stapedius muscle test
 Impedance audiometry can record the
presence or absence of stapedius muscle
contraction to sound stimuli 70 to 100 dB
above hearing threshold
 An absence reflex or a reflex less than half the
amplitude is due to a lesion proximal to
stapedius nerve

Taste (Electrogustometry)






Chorda tympani nerve test
Solution of salt, sugar, citrate, quinine or Electrical
stimulation
Compares amount of current require for a response
each side of tongue
Normal : difference < 20 uAmp (thresholds differening by
more than 25%= abnormal)
Total lack of Chorda tympani : No response at 300
uAmp
Disadvantage : False +ve in acute phase of Bell’s
palsy
Minimal stimulation test
ใช้กระแสไฟฟ้าเปลี่ยนไปเรื่ อย ๆ จนได้ ค่ าที่น้อยที่สุด ที่
สามารถทาให้เห็นกล้ามเนื้อใบหน้ากระตุก
 การตรวจวิธีน้ ี อาศัยหลักเกณฑ์

 neurapraxia ใยประสาทที่อยูใ่ ต้ต่อรอยโรคสามารถนากระแสไฟฟ้ า
ได้ดี
 axonotmesis ใยประสาทที่อยูใ่ ต้ต่อรอยโรคยังคงสามารถถูกกระตุน
้
ด้วยไฟฟ้าได้แต่ตอ้ งใช้ปริ มาณกระแสเพิ่มขึ้น
 neurotmesis ใยประสาทไม่สามารถนากระแสไฟฟ้าได้
Minimal stimulation test
ขั้นแรกใช้กระแสไฟฟ้าจานวนน้อยกระตุน้
 แล้วค่อย ๆ เพิม
่ กระแสขึ้นจนได้ค่าน้อยที่สุดที่สามารถทาให้
กล้ามเนื้อกระตุกใบหน้ากระตุกได้
 ทาทีละข้างของใบหน้า
 เปรี ยบเทียบค่าที่ได้ของข้างที่มีรอยโรคกับข้างปกติ
 ถ้ าค่ าต่ างกันมากกว่ า 3.5 mA  Wallerian degeneration

Maximal stimulation test (MST)
เมื่อเกิดพยาธิสภาพต่อเส้นประสาทชนิด neurapraxia ส่ วนของ
axon ที่อยูป่ ลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุน้ ด้วย
ไฟฟ้าเป็ นปกติ
 ถ้าพยาธิ สภาพที่เกิดเป็ นชนิ ด axonotmesis ส่ วนของ axon ที่อยู่
ปลายต่อรอยโรคจะตอบสนองต่อการกระตุน้ ด้วยไฟฟ้าลดลงถ้า
ใช้กระแสจานวนเท่ากัน
 ถ้าพยาธิ สภาพเป็ นชนิ ด neurotmesis เส้นประสาทจะไม่
ตอบสนองต่อการกระตุน้ ไม่วา่ จะใช้กระแสไฟฟ้าจานวนมาก
เท่าไร

Maximal stimulation test (MST)





ใช้กระแสไฟฟ้าขนาด 5 mA ขึ้นไปหรื อสู งเท่าที่ผปู ้ ่ วยทนได้
กระตุน้ ที่หางตา และมุมปาก ทั้ง 2 ข้างเปรี ยบเทียบกัน
ถ้าเท่ากันโอกาสที่ facial nerve จะกลับคืนสู่ สภาพแบบไม่สมบูรณ์
ร้อยละ 12
ถ้าการตอบสนองลดลง โอกาสคืนสู่ สภาพแบบไม่สมบูรณ์ ร้อยละ 73
ถ้าไม่มีการตอบสนอง facial nerve จะหายคืนโดยไม่สมบูรณ์ มี
misdirection ด้วย
Electroneurography (ENOG )
อาศัยหลักการเดียวกับ MST
 ตรวจจับด้วยเครื่ องมือ แล้วบันทึกเป็ นกราฟ summating potential
ั
 แปลผลโดยอาศัยการเปรี ยบเทียบ amplitude ของกราฟข้างที่ปกติกบ
ข้างที่มีรอยโรค
 ถ้า amplitude ของ SP ของข้างที่ผิดปกติลดลงเหลือน้อยกว่าร้อยละ
5-10 หรื อสู ญเสี ยไปมากกว่าร้อยละ 90-95 การพยากรณ์โรคไม่ดี
facial nerve จะหายคืนไม่สมบูรณ์ และมี misdirectionได้

Electromyography (EMG)
กระตุน้ ด้วยไฟฟ้าแล้วใช้เครื่ องวัดบันทึกออกมาเป็ นกราฟ
 ต้องทาหลังจากมีอาการ facial palsy แล้วอย่างน้อย 10 วัน
 ต้องรอให้ขบวนการ Wallerian degeneration เกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์
ก่อนและให้มีการกลับมาทางานของเส้นใยประสาทอีกครั้งหนึ่ง
 ถ้าตรวจพบ fibrillatioin แสดงว่า facial nerve เสื่ อมสภาพชนิ ด
สมบูรณ์
 ถ้าตรวจพบ motor unit potential แสดงว่าเส้นประสาทที่เป็ น
อัมพาตนั้นกาลังจะกลับคืนมาทางานได้อีก

Limitation of Electrodiagnostic testing
1.
2.
3.
การตรวจวิธีน้ ีใช้จะตรวจได้กต็ ่อเมื่อเกิดพยาธิสภาพแล้ว 72
ชัว่ โมง
การตรวจ EMG ต้องรอเวลาหลังเกิดพยาธิสภาพแล้วอย่าง
น้อย 10 วัน
ในกรณี ที่เกิดอัมพาตทั้งสองข้าง ย่อมไม่สามารถเปรี ยบเทียบ
กันได้ (ยกเว้น EMG)
Management

Extracranial etiology
Trauma
 Iatrogenic
 Neoplasm


Intratemporal etiology
Fracture
 Iatrogenic
 Neoplasm
 Idiopathic (Bell’s
palsy)
 Infection

Idiopathic facial palsy (Bell's Palsy)








Most common cause of facial paralysis (>50% of case)
Most age 25-30 yrs.
Male : Female = 1 : 1
Left side : Right side = 1 : 1
Unilateral > bilateral
Increase risk in
 pregnancy 3.3 times
 DM 4.5 times
Recurrent rate 10%
60% have previous URI
Etiology

Unknown
 Microcirculatory
failure of vasa nervorum
 Viral infection (HSV)
 Ischemic neuropathy
 Autoimmune reaction

Entrapment theory
Diagnosis

By exclusion

Criteria :
 Paralysis
or paresis of all muscle groups of
one side of the face
 Sudden onset
 Absence of signs of CNS disease
 Absence of signs of ear or CPA disease
Medical treatment

Corticosteroids :
 prednisolone
1 mg/kg/day 7-10 days
Corticosteroids combine with antiviral
drug is better
 Acyclovir 400 mg 5 times/day
 Famciclovir and valacyclovir 500 mg bid

Surgical treatment
Facial nerve decompression
 Indication

 Completely
paralysis
 ENOG less than 10% in 2 weeks

Appropriate time for surgery is 2-3 weeks
after paralysis
Herpes Zoster Oticus
(Ramsay Hunt Syndrome)






3rd most common of peripheral facial paralysis
(10%)
Aged > 60 yrs. or low immune (low CMIR)
Virus travels to the dorsal root extramedullary
cranial nerve ganglion
Infected of HZV at auricular, external canal or
face
Prodromal symptoms very similar to those seen in
Bell's palsy
but usually more severe
Herpes Zoster Oticus
(Ramsay Hunt Syndrome)

Symptoms include severe otalgia, facial paralysis,
facial numbness, and a vesicular eruption on the
concha, external auditory canal, and palate
Facial paralysis + hearing loss + vertigo 
“canal paralysis”
 Pathophysiology & treatment liked in Bell ’s
palsy

Temporal bone fractures
Longitudinal fracture
 Transverse fracture
 Mixed fracture

Temporal bone fractures

Signs
 bleeding
from the external canal
 hemotympanum
 step-deformity of the osseous canal
 conductive hearing loss (longitudinal fracture)
 sensorineural hearing loss (transverse fracture)
 CSF otorrhea
 facial nerve involvement (20% of longitudinal
fractures and 50% of transverse fractures)
Longitudinal VS Transverse
Type of
injury
Incidence
Longitudinal Transverse
70-90%
Site of injury Temporal ,
Parietal area
10-20%
Occipital ,
Frontal area
Origin of
fracture site
Temporal
squama
Foramen
magnum
Direction of
injury
Posterosuperior
of EAC cross
roof of middle
ear along
carotid canal
anterior to
labyrinthine
capsule
Between various
foramen Jugular
F. Hypoglosal F.
Labyrinthine
capsule
Insertion
middle cranial
fossa
middle cranial
fossa
Tympanic mb. มักจะฉีกขาด
กระดูกหูเลื่อนหลุด
Middle ear
ไม่กระทบกระเทือน
Inner ear
ปกติ,
Hearing loss
CHL
SNHL
Vertigo
No
Common
hemotympanum
ไม่ค่อยพบ
มีการกระทบกระเทือน
Facial paralysis 20-25 %
Onset
Delayed,
transient
Site of lesion
Tympanic
segment ,
Perigeniculate
ganglion
50%
Immediate,
permanent
Labyrinthine
segment
CSF otorrhea
Common
No
Cardinal
S&S
CT-scan
1.Bleeding
from ear
2.CHL
3.Battle’s sign
1.Vertigo&Nystagm
us
2.SNHL
3.Facial paralysis
4.Hemotympanum
Axial & sagital Coronal & 20degree
section
coronal oblique
section
Prognosis
Immediate onset paralysis : poor prognosis
 Delayed onset paralysis : good prognosis
 All case of paralysis  electrical testing

Treatment
 Surgery
is treatment of choice
 Indications for facial nerve exploration


incomplete paralysis
iatrogenic paralysis
: any case have no
poor prognostic factors
 Contraindications
Complications

Complications of facial nerve
decompression
 dural
tears
 conductive or sensorineural hearing loss
 vestibular function loss
 persistent CSF leaks
 meningitis
 injury to the anterior inferior cerebellar artery
(AICA) or its branches