Postpartum Hemorrhage
Pramote Srikaew MD.
Dip.Thai Broad of OB-GYN,
Dip.Thai Broad of preventive medicine
Postpartum hemorrhage
• Definition; loss 500 ml or more of blood after vaginal
delivery or 1000 ml or more after cesarean delivery
• Normal pregnancy-induced hypervolumia 30-60% or
1-2 L
• Normal control of hemorrhage of placenta site;
contraction and retraction of myometrium to compress
the vessels
Cause of PPH
Uterine atony
overdistended uterus-large fetus, twins,
hydramnios
prolong labor
very rapid labor
Oxytocin-induced or augmented labor
choriamnionitis
some general anesthesia-halogenated
hydrocarbon
Uterine Atony
Cases of PPH
• Retained Placental tissue
avulsion cotyledon
Succenturiated lobe
Abnormally adherrent-accreta,
increta,percreta
Causes of PPH
• Uterine Inversion
• Rupture uterus
• Lacerations and hematoma
Episiotomy extensions
Lacerations of perineum, vagina
or cervix
Uterine Atony
• Atonic uterus is flaccid and not firm to
palpation
• If bleeding persists despite a firm, wellcontracted uterus, the cause of
hemorrhage in most likely from
laceration
Oxytocin
• If uterus is not firm, vigorous fundal massage is
indicated
• 20 U of oxytocin in 1000 mL of RLS or NSS
I.V. 10 mL/min(200 mU/min) with uterine
massage
• Oxytocin should never be given undiluted bolus
dose as serious hypotension or cardiac
arrhythmias
Ergot Derivatives
• Methylergonovine(Methergine), 0.2 mg,
I.M. or I.V.
• If give i.v. may cause dangerous
hypertension especially in the woman
with preeclampsia
Prostaglandins
•
•
•
•
•
15-methyl derivative of PGF2alpha (Hemabate)
Initial dose 250 mcg(0.25mg) i.m.
Repeat if necessary at 15-90 minute interval
Maximum of eight dose
Pulmonary airway and vascular constriction,
side effects include diarrhea, hypertension,
vomiting, fever, and tachycardia
Management of bleeding Unresponsive
to Oxytocin
•
•
•
•
Employ bimanual uterine compression
Obtain help
Begin blood transfusion,
Explore the uterine cavity manually for retained
placental fragment or laceration
• Thoroughly inspect the cervix and vagina after
adequate exposure
• Add second large-bore I.V. catheter
• Foley catheter is inserted to monitor urine output
Uterine temponade
Bimanual compression
B-Lynch uterine
compression
B-Lynch ligation at BKLH
Postpartum hysterectomy
ประสบการณ์ ท่ หี นองคาย บึงกาฬ
• ตกเลือดหลังคลอดเป็ นสาเหตุการตายอันดับหนึ่ง ของมารดา
สาเหตุ
• ไม่ มีประสบการณ์ ในการใช้ ยา
• ประเมินการเสี ยเลือดผิด
• ประเมินอาการผู้ป่วยผิด
• Blood Bank ไม่ ดีพอ
• ไม่ มีประสบการณ์ ในเทคนิคการผ่ าตัดเพือ่ หยุดเลือด
ANC
Identify risk for PPH
• Uterine atony; macrosomia , twins, hydramnios
• Rupture uterus; previous C/S, myomectomy
• Abnormal adherent; Previous C/S, D@C
• Placenta previa
• Should be take blood for blood group,
counseling for risk of PPH
Labor Room
• admit; check และ identify ปัจจัยเสี่ ยงของ PPH
• ประสานงานทีห่ ้ อง lab; เพือ่ confirm เลือดใน blood bank ใน group ของ
ผู้ป่วย
• เฝ้ าระวังการเกิด PPH ในผู้ป่วยเหล่ านี้
เคยตกเลือดหลังคลอดในครรภ์ ก่อน
ผู้ป่วยทีม่ ปี ัจจัยเสี่ ยงดังข้ างต้ น
ผู้ป่วยทีต่ ้ อง induction of labor ทุกราย
ใน case prolong labor
ใน case ทีค่ ลอดเร็ว(precipitate labor)
ทารกตัวโต
ในการคลอดสู ตศิ าสตร์ หัตถการทุกชนิด
ในระหว่ างการคลอด
• หลังการคลอดทารก ให้ oxytocin 10 U im. ทันทีในกรณีทที่ า
controlled cord traction
• หรือ ให้ methergin .2 mg im. หรือ iv.หลังคลอดรก
• ระหว่ างทีร่ อรกรอกตัวถ้ าพบว่ ามีเลือดออกทางช่ องคลอดมากกว่ า
ปกติให้ รายงานแพทย์ ทันที ไม่ ต้องรอให้ ครบ 30 นาที
• ถ้ าไม่ มีตกเลือดระหว่ างรอรกคลอด ให้ รายงานแพทย์ ถ้ ารกยังไม่
คลอดภายใน 15 นาที
• หลังรกคลอดต้ องรีบทา uterine massage และสอนผู้ป่วยทา
uterine massage ทันที
ในระหว่ างการคลอด
• หลังรกคลอดถ้ ายังมีเลือดออกมากผิดปกติหลังได้ methergin 1 dose แล้ว ให้
dose ที่ 2 ได้
• ถ้ ายังมีเลือดออก ให้ เจาะเลือด เพือ่ x-macth และให้ i.v. catheter เป็ น RLS
บวก oxytocin 20 U i.v. 10 mL/min จนมดลูกหดรัดตัวดี
• ถ้ ามดลูกหดรัดตัวดีแต่ ยงั มีเลือดสี แดงสดอยู่ให้ explored vagina, cervix และ
uterine cavity
• ถ้ าไม่ หดรัดตัวให้ เหน็บ Cytotec 2-4 tablets rectal suppository เตรี่ยมการ
ผ่าตัด
• ถ้ าเลือดยังไม่ หยุดให้ Nalador 1amp + NSS 100 cc i.v. ใน 30 นาที และ
retained foley cath. เปิ ด i.v.เส้ นที่ 2 เป็ น RLS หรือ NSS
ที่ห้องผ่ าตัด
• ได้ เฝ้ าระวัง PPH ในcase ที่ set C/S indication previous C/S,
placenta previa, abruptio placenta, CPD , ในผู้ป่วย
preeclampsia, failed induction, twins, high parity,
chrioamnionitis
• เตรียม oxytocin, methergin, และ naladol ให้ พร้ อม
• พร้ อมที่จะทา hypogastic artery ligation หรือcesarean
hysterectomy ตลอดเวลา
หลังคลอด
• Observed uterine atony ต่ ออีกอย่ างน้ อย 24 ชั่วโมง โดยสอนให้
ผู้ป่วยคลามดลูกเพือ่ detect uterine atony ทุก 15 นาที พยาบาลใน
หอผู้ป่วย detect uterine contraction ทุก 1-2 ชม.ในรายทีอ่ าการ
คงทีแ่ ล้ว
• Blood for HCT หลังตกเลือดแล้ว 4 ชม. และเช้ าวันต่ อมา
• เฝ้ าระวังเรื่อง prepereal infection
• เฝ้ าระวังอาการของ Sheehan syndrome; failure of lactation
การติดตามเยี่ยมในชุมชนและการตรวจหลัง
คลอด
• ตรวจติดตามภาวะ Sheehan syndrome; ไม่ มีนา้ นม ไม่ มี
ประจาเดือน breast atrophy, loss of pubic and auxiliary hair,
hypothyroidism และ adrenal cortical insufficiency