Case study 4
Ext.ปานเกล้ า ศิริอาชาวัฒนา
Case 4

Case ผู้ป่วยชายไทย อายุ 79 ปี ญาตินาส่งโรงพยาบาลด้ วย
อาการเพ้ อ สับสน ประมาณ 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมี
เห็นภาพหลอน กลัวผีจะมาทาร้ าย พูดเพ้ อคนเดียว ไม่ร้ ู วนั เวลา
สถานที่ นอนไม่หลับ กินข้ าวไม่ได้ (ไม่ยอมกินข้ าว) อ่อนเพลีย ไม่
มีแรง ผู้ป่วยไม่เคยมีอาการอย่างนี ้มาก่อน

V/S BT 38.5˚c, BP 110/70, RR 20, PR 80,
ท่านเป็ นแพทย์เวรที่ ER
PROBLEM LIST
ของผู้ป่วยรายนีค้ ืออะไรบ้ าง
Approach
Always consider medical disorders esp.
if no previous psych HX
 Anticipate need for psychiatry consult
and restraints (meds, physical) early

Problem list
Old patient: 79 years-old
 Psychosis for 2 days: delusion,
hallucinations, bizarre behavior,
disorganized speech
 Fever: BT 38.5˚c

ท่ านจะซักประวัตเิ พิ่มเติมอะไรบ้ าง
History
Ask open-ended ?’s re: thoughts, feelings,
personal relationships; drug use; prior
hospitalizations/psych hx; psychiatric
medications; physical/sexual abuse
 Psychosis: delusion, hallucinations, bizarre
behavior, disorganized speech

ท่ านจะตรวจร่ างกายเพิ่มเติมอะไรบ้ าง,
MSE อะไรบ้ าง
Findings
Abnormal vital signs; appearance, mental
status exam
 Head-to-toe exam: E/O trauma, pupils,
nystagmus, thyroid, pulm/cardia/abdomen,
skin
 Neuro: CNs, DTRs, motor, sensory,
cerebellar, asterixis, gait, catatonia
(consider NMS)

ท่ านจะส่ ง
LAB INVESTIGATION
เพิ่มเติมอะไรบ้ าง
Evaluation
Consider ECG and psych med levels (ie,
Li)
 Tox: if concern for unreported drug abuse
or ingestion (id, acetaminophen)
 Psychiatry consult: if ? Need for hospitaliz,
suicide/homicide attempt, uncertain @
risk of danger to self/other

Evaluation
Other labs: if concern for “organic” d/o or
required for psychiatric hospital: CBC,
chem7, LFTs, UA, TSH, ammonia, CXR
 More thorough w/u is necessary for new
onset psychiatric dx: consider RPR, CT
head, LP, EEG

จงให้ การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี ้
Diagnosis

Acute Psychosis due to medical disorder
จงให้ การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยรายนี ้
Differential diagnosis
“Organic” Disorders that Mimic Psychiatric Diseases
Pathophysiology
Differential
Neurologic
Brain tumor, head trauma,meningitis,
encephalopathy, temporal lobe
epilepsy, dementia
Other
Porphyria
Toxicologic
ETOH, illicit drug, overdoses
Metabolic/Endocrine
Hypoglycemia, hypoxia, thyroid disease
จงให้ การ MANAGEMENT
ผู้ป่วยรายนี ้
Treatment

Treat any underlying medical illness

Meds
◦ Haldol (IM/IV), loanzapine (PO/SL/IM); side
effects; QT, akathisia, dystonia
◦ Lorazepam/diazepam (PO/SL/IM): preferred
for drug-related agitation; avoid in the elderly
Treatment

Physical restraints: soft/leather (1-4
points), posy: use as temporizing measure
in conjunction with pharmacologic
treatment and 1:1 sitter
Pearls
Signs suggestive of “organic disorder”
age > 40 w/ no prior psych hx, abnl VS,
recent memory loss, clouded
consciousness
 Engage family member/friends/partners
whenever possible

THANK YOU FOR YOUR
ATTENTION.