โดย
.(พิเศษ)นายแพทย ์ทวี โชติพท
ิ ยสุนน
รงคุณวุฒริ ะด ับ 11, สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหารา
กรมการแพทย ์ กระทรวงสาธารณสุข
วันที่ 11 เมษายน 2555 จ.อุบลฯ
ประวัติของ Tuberculin
Test
้
 ค.ศ. 1882 Robert Koch ค้นพบเชือ TB
 ค.ศ. 1890 Robert Koch พบสาร
้ั
tuberculin ตงใจไว้
ร ักษาคนไข้ TB
 ฉี ดสาร tuberculin ในผู ป
้ ่ วย TB ทุก
วัน พบมีปฏิก ิรย
ิ าเฉพาะที่
่
และทัวไป
 ฉี ดสาร tuberculin ในคนปกติทุกวัน
มีปฏิก ิรย
ิ าน้อย
หรือไม่มเี ลย
Methods of Diagnosis of
Tuberculosis in Children
1. Clinical diagnosis eg. using criteria
2. Confirmed diagnosis eg. AFB+ve,
culture+ve
3. Diagnostic new laboratory techniques eg.
PCR, immunoassay etc.
“Gold Standard” for Diagnosis
of Childhood TB
Triad :-
1. Contact to an infectious case
2. positive tuberculin test
3. abnormal CXR or physical
examination
(“bias” is the most important point)
Diagnosis of Latent
Tuberculosis Infection
(LTBI) = วัณโรคระยะแฝง



้
เป็ นการติดเชือวัณโรค
(ไม่ม ี
อาการ)
ปฏิก ิรย
ิ าทุเบอร ์คุลน
ิ บวก (หรือ
ลบ ก็ได้ )
ผล CXR ปกติ (ยกเว้นเคยเป็ น TB
มาก่อน)
Pathogenesis of Tuberculosis
inhaling of M.tb
implantation at alveoli
4-8 wk.
DTH
TT+
multiplication of M.tb
SPREADING
Lympho-hematogenous
CMI
adequate
(Tuberculous inf.)
inadequate
(Tuberculosis)
Unfavorable to growth
Favorable to growth
eg. BM, liver, spleen
eg. Upper lung, renal epiphysis,
cerebral cortex
ปฏิก ิรย
ิ า Tuberculin
“ Delayed type hypersensitivity
(DTH) reaction
of the host to tuberculoprotein
(M tb component)”
 ผลบวก มักมีความสัมพันธ ์กับการติดเชือ้
TB หรือโรค TB
 ผลลบ มักมีความสัมพันธ ์กับการไม่ตด
ิ เชือ้
BCG
T
Lymphocyte
M. Tuberculosis
Atypical
Mycobacteria
Activated
T-Lym
Tuberculoprotein
“LYMPHOKINES” (eg.MIP, SRF)
Redness, Induration of skin
(DTH)
้
นายา Tuberculin
1. Old Tuberculin (OT) =
tuberculoprotein +
lipid + glycerol + others
(not available now)
2. Purified protein derivative
(PPD) =
Standardization of
PPD

2 T.U. of PPD-RT23 (not available)

5 T.U. of PPD-S (standard)

10 T.U. of PPD-TRC (not avaliable,
1999)

10 T.U. of PPD-Chiron (Thai red
cross)
วิธก
ี ารทา Tuberculin Test
1 Multiple Puncture Skin Test (MPT)
eg. Tine test® (Lederle),
Monotest® (Pasture-Aventis) ไม่
นิ ยมใช้
 false positive 10-20% (USA),
42% (QSNICH)
 false negative > 10% (USA), 0%
(QSNICH)
2 Mantoux test เป็ นวิธม
ี าตรฐาน นิ ยม
Multiple Puncture skin
test (Tine Test)
Adventage  easy (no need of
expert : equipments)
 convenience
Disadvantage  more unreliable
interpretation
 bias reading (cut off 2
mm.
induration)
 need repeat by
Mantoux Tuberculin
intradermal 0.1
ml. (5 TU or
Test
bioequivalent)
reaction – induration in m.m. at 48-72
hrs.
(reaction > 72 hr. also useful)
10% of culture provened TB disease is
negative
< 50% of TBM, miliary TB had initially
การแปลผล
TT
Tuberculin Skin Test
Practical point
“การทดสอบทุเบอร ์คุลน
ิ ไม่ใช่การวัคภู มค
ิ ม
ุ ้ กัน
การมีหรือความรุนแรงของวัณโรค บอกเพียง
(TB/HIV; clinical manual, 2nd edition-WHO)
Tuberculin Skin Test
่ วๆ นี ้ บ่งบอกว่า ปฏิก
“การศึกษาวิจย
ั เมือเร็
่
เป็ นจุดต ัดทีเหมาะสม
(เป็ นบวก) ไม่วา
่ เด็ก
BCG หรือไม่”
1. Palme IB, et al. PIDJ 2002;21:1056-61.
2. Almeida LM, et al. PIDJ 2001;20:1061-65.
3. Lockman S, et al. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:23-30.
่ ด
การแปลผล TT ในเด็กทีฉี
BCG
แล้
ว
่ ด BCG จะ เหมือน ก
ปลผล TT ในเด็กทีฉี
ไม่เคยได้ร ับ BCG”
ยกระหว่างผล TT จากเชือ้ M.tuberculos
้
.bovis และเกิดจากเชือ้ BCG นันยากมาก
( Red Book 2006;P 683. )
่
การใช้ TT ในการประเมินความเสียง
ของเด็กที่
่ นวัณโรค
สัมผัสใกล้ชด
ิ กับผู
ใ
้
หญ่
ท
เป็
ี
ใน
่ ด BCG สู งๆ
ประชากรทีฉี
่
1. TT ยังเป็ นการทดสอบทีมีประโยชน์ใน
การบ่งบอกว่าเด็กติดเชือ้ TB แล้ว ไม่
ว่าเด็กจะเคยได้ร ับ BCG หรือไม่
่
้ ัณโรค
2. ความเสียงของการติ
ดเชือว
้ ับความใกล้ชด
ขึนก
ิ ก ับผู ป
้ ่ วยว ัณโรค
( PIDJ 2001;20:1061-5้ )
และปริมาณเชือในเสมหะ
Mantoux test
Reaction
0 - 4 mm. ≈ NEGATIVE
(uninfected mycobacterium
or TB infection ?, TB disease ?)
 5 – 9 mm. ≈ DOUBTFUL. (BCG,
nontuberculous
mycobacterium or TB infection
?, TB disease ? )
 > 10 mm. ≈ POSITIVE (BCG, TB

Summary of Interpretation of POSITIVE TT. in Children
WHO
BTS
AAP
Positive :
Positive :
Positive :
 > 10 mm (no BCG)
 5-14 mm (no BCG)  > 5 mm if
 > 15 mm (BCG)
 > 15 mm (BCG)
1. close contact or
2. suspected TB disease or
3. immunosuppressive condition
 > 10 mm if
1. younger than 4 yo. or
2. other chronic illness or
3. exposed to TB disease
 > 15 mm if
( Lancet Infect Dis 2003;3:624-32. )
1. children > 4 yo. without risk
factors
ความแปรปรวนในการ
ทดสอบทุเบอร ์คุลน
ิ

Tine test มากกว่า Mantoux Test

การอ่านผล-เป็ นปั จจัยแปรปรวนมาก
 inter-reader variability SD ≈ 2.3
-2.5 mm.
 intra-reader variability SD ≈ 1.3
– 1.9 mm.

Biologic response, differences in
“False negative” Tuberculin Test
1.
Incubation of viral Infection – most common
2.
Overwhelming TB ~ 50%
3.
Recent administration of lived vaccine
4.
Severe malnutrition
5.
Anergy
6.
Extremes of age
7.
Technic of testing
“False Positive” Tuberculin Test
1.
Infection by environmental non-M.tb
2.
BCG vaccination
vaccinated at birth, +
5 years
vaccinated at adult, +
10 – 15 years
การทา Tuberculin Test
้
ซา
่
จะได้ปฏิก ิรย
ิ าทุเบอร ์คุลน
ิ เพิม
หรือ ลด ก็ได้ เพราะ
ความแปรปรวนในการวัด
 booster phenomenon
้ TB ใหม่
 การติดเชือ

“Booster”
phenomenon (ตรวจ
้
ซา)
ผลจากการเตือนความจาของ CMI ที่
เลือนลางไป
 เห็นผลสู งสุดในช่วง 1-5 สัปดาห ์
่ ดในช่วง < 48 และ > 60
 เห็นผลตาสุ
วัน
 พบในเด็กคลอดต่างประเทศ, คนแก่,
คนฉี ด BCG แล้ว

Rate of Tuberculin Reactivity in
Closed Contact
• Contact smear + , culture +
increase 30 – 50 %
• Contact smear - , culture +
increase 5%
• Contact smear - , culture -
increase 0-8%
สรุป Tuberculin Test
• ยังมีประโยชน์ในการวินิจฉัย LTBI,
TB disease ในเด็ก (ผู ใ้ หญ่ม ี
ประโยชน์น้อยมาก)
• มีทง้ั False positive และ False
negative
• ควรทดสอบโดยผู ม
้ ค
ี วามชานาญใน
การฉี ดและอ่านผล