ANTIAGREGANTŲ SKYRIMAS
PACIENTAMS SU IMPLANTUOTAIS
STENTAIS PRIEŠOPERACINIU
NEŠIRDINIŲ OPERACIJŲ PERIODU
Parengė gyd. rez. Jūratė Pavilionienė
Konsultavo Dr.L.Jančaitytė, Dr. R.Unikas
KMU 2009
Temos aktualumas:
?
Kaip išlaikyti pusiausvyrą
VA trombozė
Kraujavimas
Perkutaninė vainikinių arterijų
intervencija (PVAI)

Atlikus operaciją ankstyvuoju periodu po PVAI
 MI dažnis 30%
 mirštamumas 20–40%
 5–10 kartų didesnė operacinė rizika

Kuo anksčiau po stentavimo atliekamos operacijos, tuo didesnė
stentų trombozės rizika.

Didžiausia komplikacijų rizika išlieka 35 d. laikotarpyje po
stentavimo.
Coronary artery stenting and non-cardiac surgery – a prospective outcome study.
British Journal of Anaesthesia 2007;96:686-693]
Stentai
MS - metalo stentai (nepadengti vaistais)
VPS - vaistais padengtieji stentai
Shuchman M.NEJM.2006.355.1949-52.
2009m. KMUK
 VAA
 PVAI
 Stentai
atlikta:
3783 pacientų
1604 pacientų
1450 pacientų

Stentai sumažina VA disekacijos galimybę, restenozės
riziką, apsaugo nuo elastinio rando formavimosi ir
netinkamos kraujagyslės remodeliacijos, bei sumažina
chirurginės revaskuliarizacijos poreikį.

MS nesaugo ir netgi stimuliuoja neointimos hiperplaziją,
kas skatina didesnę reokliuzijos galimybę.

VPS stabdo kraujagyslės pasidengimą endoteliu 2-4
metus po implantavimo, dėl to gali susidaryti
mikrotrombai ir dideli trombai.
Noncardiac Surgery for Patients with Coronary Artery Stents. Anesthesiology 2008; 109:573–5
Antiagregantų terapija ir stentų trombozė
(1)

Perioperacinė VA stentų trombozė gali išsivystyti
pacientams tiek su MS, tiek ir su specialiais VPS.

Tol kol stentai nepasidengę endotelio sluoksniu, išlieka
didelė stentų trombozės rizika ir yra būtina antiagregantų
(aspirinas + klopidogrelis) terapija.

VA trombozės tikimybė 1,5 metų laikotarpyje po stentavimo:
MS –1,2%
VPS – 1,6%
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for
noncardiac surgery. Circulation 2007; 116:418-99.
Antiagregantų terapija ir stentų trombozė
(2)


prieš operaciją Aspirino nutraukimas
ūmaus MI riziką padidina 3 k.
tuo tarpu, pacientams su VA stentais rizika
padidėja 90 k.
A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering
to aspirin among 50279 patients at risk for coronary artery disease.
Eur Heart J 2006; 27:2667-74.
Antiagregantų terapija ir stentų trombozė
(3)

prieš operaciją nutraukus antiagregantų
(aspirinas+klopidogrelis) terapiją pirmo mėn.
laikotarpyje po VA stentavimo:
stento trombozės rizika siekia 31%
pacientų mirštamumas 86% - 100%.
Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of
antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events.
J Am Coll Cardiol 2007; 49:122-4.
Trombocitų aktyvacija ir antiagregantų
veikimo mechanizmas
Adapted from Mehta SR, Yusuf S. Short- and long-term oral antiplatelet therapy in acute
coronary syndromes and percutaneous coronary intervention.
J Am Coll Cardiol 2003;41 Suppl S:79S– 88S.
Trombocitų agregaciją slopinantys vaistai:
Arachido r. metabolizmo inhibitoriai


COX-1 inhibitorius: Aspirinas, Indomethacine, Ώ3-riebiosios r.
TxA2 receptorių antagonistai: Ridogrel, Nidrogel, Prasugrel
Sąveika su aktyvacijos receptoriais

ADP inhibitorius (tienopiridinai): Ticlopidine, Clopidogrel, Elinogrel,
Kangrelor, Ticagrelor
Agregacijos slopinimas

GP IIb/IIIa receptorių inhibitoriai: Abciximab (ReoPro), Integrillin
(Eptifibatide), Tirofiban (Aggrastat)
Adhezijos slopinimas

vWf receptorių blokada (GPIb-V-IX): Rekombinantinis vWf
fragmentas
Stento trombozės rizika

Sąlygojantys veiksniai:



didieji: antiagregantų nutraukimas
kiti: smulkių arterijų stentavimas, daugybiniai
pažeidimai, ilgi stentai, bifurkacijų pažeidimas,
nepakankamas stentavimo efektas, maža
KSIF, amžius, IFN, CD
Didelis mirštamumas


Arterijos okliuzija
VPS: slopina kolateralių formavimąsi
Kraujavimo rizika
 Aspirinas
 Operacinis kraujavimas ↑ 2.5-20%
 Nedidina operacinio mirštamumo
 Pooperacinių intracerebrinių hematomų ↑po
neurochirurginių operacijų
 Dviguba terapija
 Operacinis kraujavimas ↑ 30%
 Nedidina operacinio mirštamumo
 Išskyrus intrakranijines operacijas
PVAI prieš operaciją
ŪIS
Kraujavimo rizika
maža
Stentavimas ir
dviejų vaistų skyrimas
vidutinė - didelė
14 iki 29
dienų
30 – 365 dienų
> 365
dienų
PTVAA
MS
VPS
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.
Operacijos laikas po PVAI
PTVAA
Metalinis stentas
< 14 d.
> 14 d.
< 30-45 d.
laukti
Operacija su
aspirinu
laukti
> 30-45 d.
Vaistais dengti
stentai
< 365 d.
Operacija su
laukti
aspirinu
> 365 d.
Operacija su
aspirinu
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.
Operacijos ir kraujavimo rizikos
įvertinimas






Kokia planuojama operacija ir anestezija, galimos
komplikacijos?
Kokia kraujavimo rizika?
Kokie yra individualūs kraujavimo rizikos veiksniai?
Ar operacija reikalinga?
Kaip skubiai reikalinga operacija?
Ar yra kiti alternatyvūs operacijai gydymo būdai?
Stento trombozės rizika







Kada implantuotas stentas?
Koks tipas?
Kiek stentų implantuota ir kur?
Ar revaskuliarizacija baigta?
Ar yra anamnezėje stento trombozė?
Kokius antiagregantus vartoja ir kiek ilgai rekomenduoti?
Ar yra kiti trombozės rizikos veiksniai:
Diabetas?
Inkstų pažeidimas?
Maža KS IF?
Ar yra individualūs trombozės rizikos veiksniai?
Mirštamumas ir neširdinės operacijos
Authors
Year
Type
Time Period
Patients
(n)
DES
(%)
Time from PCI to
Surgery
Mortality Rate
(%)
Kaluza et al
2000
Retrospective
Non-randomised
1996 - 1998
40
0
<42d
21.4
Wilson et al
2003
Retrospective
Non-randomised
1990 - 2000
207
0
<60d
3.4
Sharma et al
2004
Retrospective
Non-randomised
1995 - 2000
47
0
<90d
18.4
Reddy et al
2005
Retrospective
Non-randomised
1999 - 2004
56
0
ns
8.6
Leibowitz et al
2006
Retrospective
Non-randomised
1995 - 2002
94
0
<90d
14.6
Vicenzi et al
2006
Prospective
Non-randomised
2001 - 2004
103
ns
<1y
5.7
Compton et al
2006
Retrospective
Non-randomised
2003 - 2006
38
100
ns
2.5
Schouten et al
2006
Retrospective
Non-randomised
1999 - 2005
192
52
<2y
3.1
Nuttall et al
2008
Retrospective
Non-randomised
1990 - 2005
899
0
<1y
3.4
Rabbitts et al
2008
Retrospective
Non-randomised
2003 - 2006
520
100
<2y
2.6
Adapted from J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.
Stacionarinės išeitys
Percentage of Patients
Mirtis ar bet koks IŠL įvykis
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
MS
VPS
<42 days
42 Days - 1 year
>1 year
Duration from Stent Implantation to Non-cardiac
Surgery
Mirtis
Percentage of Patients
Percentage of Patients
40
Miokardo infarktas
35
30
25
20
15
10
5
0
40
35
30
25
20
15
10
5
0
<42 days
<42 days
42 Days - 1 year
>1 year
Duration From Stent Implantation to Non-cardiac Surgery
42 Days - 1 year
>1 year
Duration from Stent Implantation to Non-cardiac
Surgery
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative
Cardiovascular Evaluation and
Care for Noncardiac Surgery
A Report of the American College of
Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to
Revise the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery)
J Am Coll Cardiol 2007;50 e159-e241
Antiagregantų terapijos rekomendacijos
Amerikos kardiologų kolegija/Amerikos širdies asociacija


Antiagregantai turi būti skiriami, kol stentas
pasidengia endoteliu
Rekomenduojamas klopidogrelio kursas:




MS: 6 savaitės
Cyper/sirolimus: 3 mėnesiai
Taxus/paclitaxel: 6 mėnesiai
Aspirinas tęsiamas visą gyvenimą.
Antiagregantų terapijos rekomendacijos
Europos kardiologų draugija (ECS)

Klopidogrelį skirti 3-4 sav.po MS implantavimo
(IA klases rekomendacija) ir aspiriną nuolatos.

Klopidogrelį skirti 12 mėn.po VPS implantavimo
(IC klases rekomendacija) kartu su aspirinu.
Stento trombozės rizikos įvertinimas
Implantuotas stentas ir
Reikalinga neširdinė operacija
Stento tipas
Metalinis stentas
Vaistais dengtas stentas
Kiek laiko po stentavimo?
<6 sav.
Kiek laiko po stentavimo?
≥6 sav.
Didelė rizika
nėra
Maža rizika
≥1 m.
Papildomi rizikos veiksniai
keli
Vidutinė rizika
<1 m.
Didelė rizika
daug
Didelė rizika
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.
Papildomi stento trombozės rizikos
veiksniai

VA anatomija: bifurkacijos stentavimas, kamieno
stentavimas, mažas <3 mm stentas, ilgas >18
mm stentas, persidegngiantys stentai,
daugybinis stentavimas, nevisiškas efektas

Stento implantavimo indikacija: ŪIS

Ligonio būklės: CD, amžius, IFN, maža KS IF,
prieš tai atlikta brachiterapija.
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.
Operacinio kraujavimo rizika
Stento
Didelė
trombozės rizika
Vidutinė
Maža
Didelė
Nutraukti visus
antiagregantus.
Skirti trumpo veikimo
i/v vaistus.
Operuoti.
Po operacijos pradėti
AA kuo anksčiau.
Tęsti mažiausiai 1 AA,
jei galima.
Skirti trumpo veikimo
i/v vaistus.
Operuoti.
Po operacijos pradėti
AA kuo anksčiau.
Tęsti visus AA.
Operuoti.
Vidutinė
Nutraukti visus
antiagregantus.
Operuoti.
Po operacijos pradėti
AA kuo anksčiau.
Tęsti mažiausiai 1 AA,
jei galima.
Operuoti.
Po operacijos pradėti
AA kuo anksčiau.
Tęsti visus AA.
Operuoti.
Maža
Nutraukti visus
antiagregantus.
Operuoti.
Po operacijos pradėti
AA kuo anksčiau.
Nutraukti visus
antiagregantus.
Operuoti.
Po operacijos pradėti
AA kuo anksčiau.
Tęsti mažiausiai 1
AA, jei galima.
Operuoti.
Po operacijos
pradėti AA kuo
anksčiau.
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery. Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.
Operacinio kraujavimo rizika
Stento trombozės
rizika
Didelė
(į ermtes – kaukolę,
nug.sm.kanalas, akių)
Vidutinė
(reikalauja transfuzijų)
Maža
Didelė
(iki 6 sav.po MI,
AVAJO, PVAI; iki 6
mėn.jei komplikuota
eiga; <12 mėn. po
VPS; <2 sav. po
insulto)
Tęsti aspiriną.
Skirti trumpo veikimo
i/v vaistus
(integriliną/tirofibaną ar
hepariną).
Tęsti abu preparatus.
Tęsti visus AA.
Vidutinė
(6 -24 sav. po MI,
AVAJO, PVAI ar
insulto; >12 mėn.
poVPS; yra riziikos
veiksniai)
Nutraukti klopidogrelį.
Aspiriną tęsti arba
pakeisti ibuprofenu.
Tęsti abu preparatus.
Tęsti visus AA.
Maža
(> 6 mėn. po MI,
AVAJO, PVAI; >12
mėn. po insulto
Nutraukti aspiriną 7 d.
Tęsti aspiriną.
Tęsti aspiriną.
Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): 316-28(2007)

Alternatyvi terapija:







Nefrakcijonuotas heparinas ar MMMH.
Nėra tiksliai nustatytas reikiamas palaikyti DATL.
MMMH dozės esant ŪIS (Enoxaparin 1 mg/kg 2xd.)
Be to, heparino skyrimo nutraukimas gali suaktyvinti trombocitus,
tuo dar labiau padidindamas stento trombozės riziką.
Prancūzai siūlo skirti NVNU,
nutraukiant 24 val. iki operacijos ar MMMH.
Klopidogrelį rekomenduojama nutraukti 5-7 d. iki
operacijos, tiklopidiną - 14 d.
Kadangi Tienopiridinai sukelia negrįžtamą trombocitų funkcijos slopinimą.
Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia. 99(3): 316-28(2007)
Perioperacinė stento trombozės
prevencija

Vengti perioperacinio stentavimo:



Vengti stentavimo, neesant aiškių indikacijų;
Pasirinkti PTVAA, jei operacija turi būti atlikta per 6 sav.
Stento pasirinkimas:



MS - jei operacija numatoma po 6 sav. iki 12 mėn.;
MS - jei ligonis nestabilus ir negalimas ilgalaikis
klopidogrelio vartojimas.
VPS – operacija numatoma po 12 mėn.
Brilakis, E. S. et al. J Am Coll Cardiol 2007;0:j.jacc.2007.02.046v1-12911
Antiagregantų terapija perioperacinio periodo metu

Operaciją atidėti:



Optimizuotas antiagregantų skyrimas:




Jei MS – 6 savaitėm
Jei VPS – 12 mėnesių po stentavimo.
Tęsti abu ar bent vieną antiagregantą operacijos metu
Prieš operaciją nutraukti klopidogrelį ir skirti trumpai veikiančių
glikoproteino IIb/IIIa inhibitorių.
Sustabdyti klopidogrelio skyrimą (ne ilgiau 7-10 d.) ir po operacijos
vėl skirti kuo anksčiau (rekomenduojama per 48 val.)
Mokymai:


Ligonių ir sveikatos priežiūros specialistų
Anesteziologų, kardiologų, neurologų, chirurgų, šeimos gydytojų.
Brilakis, E. S. et al. J Am Coll Cardiol 2007;0:j.jacc.2007.02.046v1-12911
Ateitis

Optinė koherencinė tomografija –įvertinti stento pasidengimą
endoteliu, nustatyti perioperacinę trombinių komplikacijų riziką.

Genous-R stentai – sudaryti iš MS, padengti monokloniniais
antikūniais, specifiškiems CD34 receptoriams:
antiagregantai skiriami tik 28-33 dienas,
aspirinas tęsiamas kaip vienas vaistas.
Literatūra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Brilakis, E. S. et al. J Am Coll Cardiol 2007; 046v1-12911
J Am Coll Cardiol 2007; 50 e159-e241 and 49:122-4.
J.W.Riddell et all. Coronary stents and Noncardiac Surgery.
Circulation. 2007;116:e378-e382. AHA.
ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for
noncardiac surgery. Circulation. 2007; 116:418-99.
A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not
adhering to aspirin among 50279 patients at risk for coronary artery disease.
Eur Heart J 2006; 27:2667-74.
J Am Coll Cardiol 2003;41 Suppl S:79S– 88S.
Noncardiac Surgery for Patients with Coronary Artery Stents. Anesthesiology 2008;
109:573–5
Perioperative antiplatelet therapy, Brit. J. of Anaesthesia 2007. 99(3): 316-28
Coronary artery stenting and non-cardiac surgery – a prospective outcome study.
British Journal of Anaesthesia 2007;96:686-693]
Mehta SR, Yusuf S. Short- and long-term oral antiplatelet therapy in acute coronary
syndromes and percutaneous coronary intervention.
Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of
antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events.
Shuchman M.NEJM.2006.355.1949-52.
Su kovo 8-ąja
Ačiū už dėmesį...