Tumor Mediastinum
Sabrina Ermayanti
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Unand
Tumor Mediastinum
Pendahuluan
Anatomi mediastinum
Diagnosis
- Gambaran Klinis
- Pemeriksaan Penunjang
Tumor dan kista mediastinum
Penatalaksanaan
Pendahuluan
Tumor Mediastinum
Massa
Rongga Mediastinum
Sempit
Lambat
Penekanan pd organ sekitarnya
Silent in early phase
Pendahuluan
Gejala utama  penekanan pd organ
sekitar
 Insidentil pd pemeriksaan Ro thorak rutin
 Gambaran khusus penyakit  sesuai
dengan anatomi dan asal embriologi
 50% malignansi pd anak dan 25% pd
dewasa
 Tumor metastase  >>

Anatomi Mediastinum
Anatomical
Surgical
Schwartz et al., 1999
Anatomi Medistinum
Anatomi Mediastinum
Albert: Clinical Respiratory Medicine, 2nd ed, p. 790
Anatomi Mediastinum
Anatomi Mediastinum; potongan melintang
Mediastinum Anterior
Mediastinum Medial
Mediastinum Posterior
http://mywebpages.comcast.net/wnor/thoraxlesson3.htm
Anterior Superior
Thymus Gland
 Aortic Arch
 Superior Vena Cava
 Lymph Node
 Parathyroid Gland
 Ectopic Thyroid Tissue

Middle
Pericardium
 Heart
 Great Vessels
 Trachea
 Trachea Bifurcation
 Main Bronchi
 Phrenic Nerve
 Hilar Lymph Node

Posterior









Esophagus
Vagus nerves
Sympathetic Chain
Thoracic duct
Thoracic desending
Aorta
Azygos
Hemiazygosvein
Paravertebral Lymphnode
Children
Adult
•Neural tumours 40%
•Lymphoma 20%
•Teratomas & Cysts
10-15%
•Thymic rare
•Posterior Mediastinum
•Most often benign
•2/3 of tumors symptomatic
•Neural tumours 20-27%
•Thymic 19-26%
•Cyst 18-21%
•Teratoma \ lymphoma
11-12%
•Anterior Mediastinum
•Often Malignant
•1/3 of tumors symptomatic
•Ages 30 – 50
Diagnosis


kegawatan (nafas, KV atau GI Tract)
Kegawatan nafas (+)
tindakan
life saving
tunda diagnostik
tidak menghilangkan kesempatan
diagnostik pasti
Gambaran Klinis
Anamnesis
>> tanpa gejala dan terdeteksi saat Ro
thorak
Jinak  penekanan organ sekitar
Ganas  penekanan dan invasi organ
sekitar
Gambaran Klinis
Gejala dan tanda  sesuasi organ






batuk, sesak / stridor  trakea &/ bronkus utama
disfagia  esofagus
SVKS  tumor ganas >>
suara serak & batuk  N. laringeus
paralisis diafragma  N. frenikus
nyeri dinding dada  tumor neurogenik atau
penekanan sistem syaraf
Pemeriksaan Fisik
 informasi  sesuai lokasi, ukuran dan
keterbatasan organ lain
 Dapat dikaitkan dg beberapa keadaan klinis
spt:
- miastenia gravis  timoma
- limfadenopati  limfoma

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen toraks
Lokasi tumor  anterior, medial atau posterior
 Tumor besar  sulit

Pemeriksaan Penunjang

Tomografi


jarang dilakukan
CT scan toraks dgn kontras
lokasi tumor  perkiraan jenis
 Menentukan stage invasi sekitar +/ Guiding  sampel sitologi
 Untuk menentukan luas radiasi

Pemeriksaan Penunjang
 Angiografi
 Mendeteksi
aneurisma aorta ( lebih sensitif
dari flouroskopi dan ekokardiografi
Pemeriksaan Penunjang

Floroskopi


Ekokardiografi


deteksi fulsasi pada tumor yang diduga
aneurima aorta
Oesopagografi


aneurisma aorta
penekan atau invasi pada oesopagus
USG, MRI dan kedokteran nuklir
Pemeriksaan Penunjang
Prosedur endoskopi
Bronkoskopi





 indikasi operasi
 penekanan / pendorongan
 invasi ke saluran napas +/ membedakan tumor paru dgn tumor mediastinum
Pemeriksaan Penunjang
Mediastinoskopi
Overuse
Invasive
Limited application
 mediastinum anterior
Pemeriksaan Penunjang
Torakoskopi diagnostik
Terbatas pada mediastinum
bagian bawah
Esofagoskopi
Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi
Pemeriksaan Sitologi






Sampel
BJH  KGB, tumor superfisial
Punksi pleura  efusi pleura
Bilasan/Sikatan bronkus  bronkoskopi
Biopsi jarum halus  massa intrabronkial yg mudah berdarah
TTB  massa dekat dinding dada dan tidak dekat pembuluh darah
TBNB guiding EUS
Pemeriksaan Penunjang
Prosedur Patologi Anatomi
Pemeriksaan Histologi





Sampel
Biopsi KGB atau Biopsi Daniels
Biopsi mediastinal
Biopsi eksisi pada massa tumor yang besar
Torakoskopi diagnostik
VATS
EUS: No incision, no anesthesia
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin ??  LED  Limfoma & TB
 Uji tuberkulin  Limfadenitis TB
 T3 – T4  tumor tiroid
 α- fetoprotein dan β-HCG  tumor sel
germinal golongan seminoma

Tindakan Bedah
Torakotomi eksplorasi
 bila semua upaya diagnostik gagal
Pemeriksaan Lain
EMG  timoma / tumor lain
 miastenia gravis / myesthenic reaction
Klasifikasi Tumor Mediastinum
•
Neurogenic
•Berasal dari saraf ferifer
•Neurofibroma
•Neurilemoma(
Schwanoma)
•Neurosarcoma
•Berasal dari ganlion simpatis
•Ganglioneuroma
•Ganglioneuroblastoma
•Neuroblastoma
•Berasal dari paraganglion
•Pheochromocytoma
•Chemodectoma
(Paraganglioma)
•Thimic
•Thymoma
•Carcinoid
•Thymolipoma
•Lymphoma
•Hodgkin.s
•Histiocytic lymphoma
•Undifferentiated
•Germ Cell Tumors
•Seminoma
•Non seminomatous tumors
•Pure embryonal cell
•Mixed embryonal cell
•Whith seminomatous
elements
•With trophoblastic element
•With teratoid elements
•With ektodermal sinus
elements
( yolk sac tumors)
•Teratoma , benign
Rosenberg SA; Cancer and Practice of Oncology , 4th ed, 1993
Klasifikasi Tumor Mediastinum
•Aneurysms
•Mesenchymal Tumor
•Fibroma and fibrosarcoma
•Lipoma and liposarcoma
•Myxoma
•Mesothelioma
•Leiomyoma and
leiomyosarcoma
•Rhabdomiosarcoma
•Xanthogranuloma
•Mesenchymoma
•Hemangioma
•Hemangioendothelioma
•Hemangiopeicytoma
•Lymphangioma
•Lymphangiomyoma
•Lymphangiopericytoma
•Endocrine Tumor
•Thyroid
•Parathyroid
•Cysts
•Pericardial
•Broncogenic
•Enteric
•Thymic
•Thoracic duct
•Meningoceles
•Hernias
•Hiatal
•Margagni
•Lymphadenopathy
•Implamatory
•Granulomatous
•Sarcoid
Differential Diagnosis of a Mediastinal Mass
by Anatomic Location
Baum and Crapo, 2004
Anterior mediastinum: “four Ts”— Thymoma, Thyroid tumor, Terrible lymphoma, Teratoma
Tumor Mediastinum Anterior
Germ cell tumor
Teeth or bones on CXR
Teratoma
Cough, pain common
Often invasive and metastatic
Seminoma
Rarely, elevated
Nonspecific
Malignant non seminoma
Elevated AFP,
Thyroid
Palpable cervical goiter
Tc 99 sestamibi scan
Parathyroid
High calcium, PTH, low PO4
Diffuse fat density on CT
Lipoma
Asymptomatic
Enhanced with IV contrast
Aortic
Vasculitis, aneurysm
-HCG
-HCG, CEA
Calcifications; thyroid scan
Tumor Mediatinum Anterior
Thymoma
Myasthenia gravis and anti
acetyl- choline antibody
Round, oval, smooth or lobulated
Cystic on CT or MRI
Thymic cyst Asymptomatic or local pain
Large, invasive
Thymic
carcinoma
Often symptomatic
Nonspecific
Thymic
carcinoid
Carcinoid, Cushing s
syndrome
Fat and tissue density on CT
Thymolipo
ma
Compression syndrome
Tumor Mediastinum Media
Lymphoma
Systemic and local symptoms
common, may be asymptomatic
Often anterior, adenopathy
common
Lymphadenopathy
Bronchoscopic, CT or endoscopic
needle aspiration or
mediastinoscopy
Significant if > 1 cm. Look for
associated pulmonary or pleural
abnormality
Pulmonary, aortic or cardiac
Enhanced with IV contrast
Metastatic
Inflammatory
Vascular
Cysts
Air fluid level
Esophageal
Dysphagia
Esophageal
duplication cyst
stricture,
achalasia,
Hiatal hernia
cancer
Thyroid
Air fluid level on CXR,
barium esophagram
diagnostic
Reflux symptoms common
Barium esophagram diagnostic
Foramen of Morgagni
hernia
Between trachea and esophagus
Fat, bowel gas, barium on CT
Tumor Mediastinum Posterior
Posterior
Neurogenic
A/w neurofibromatosis
Well delineated by MRI
Extramedullary
hematopoieses
Hemolytic anemia,
splenomegaly
Paravertebral mass on CT, bone
scan positive
Aortic
Aneurysm, dissection
Enhances with IV contrast
Vertebral
Esophageal
Thymoma
Ca++
Hodgkin’s Lymphoma
Teratoma
Penatalaksanaan

Tumor mediastinum jinak  operasi

Tumor mediastinum ganas  tgt jenis sel
Jenis limfoma hodgkin’s dan non hodgkin’s
 sesuai protokol
 Jenis non limfoma  multi modaliti
 OPERASI saja  tumor yg resisten thdp
kemoterapi dan radiasi
 ADJUVANT
Operasi, radiasi
 NEOADJUVANT
dan kemoterapi

Penatalaksanaan

Syarat untuk tindakan bedah elektif.
Pemeriksaan spirometri– fungsi paru
 Analisa gas darah, tekanan O2 arteri dan saturasi
oksigen > 90 %


Syarat untuk kemoterapi dan radioterapi:
Hb
> 10 %
 Leukosit
> 4.000 / dl
 Trombosit
> 100.000/dl
 Tampilan ( PS)
> 70 Karnofsky

Penatalaksanaan

Cara Pemberian radio-kemoterapi

Konkuren


Alternating


 berbarengan
 Bergantian  radiasi diberikan diantara siklus
kemoterapi
Sekuensial



Kemoteapi > 2 siklus , lalu dilanjutkan dengan radiasi
Atau
Radiasi dulu lalu dilanjutkan dengna kemoterapi