คลิ๊กที่นี

postterm
พญ พัชริ นทร์ นภามาศ
14/01/2015
definition
• Postterm pregnancy
การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์เต็มโดยเริ่ มนับจาก
วันแรกของระดูมาปกติครั้งสุ ดท้าย( LMP)
Incidence
• อุบตั ิการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกาหนดพบได้ร้อยละ 4-19 ของ
การตั้งครรภ์
• ในสหรัฐอเมริ กา พบได้ร้อยละ 5.5
สาเหตุ
• ไม่ทราบแน่ชดั
• ปัจจัยเสี่ ยง
• 1 ทางด้านมารดา การตั้งครรภ์แรก เคยมีประวัติครรภ์เกินกาหนด
มาก่อน มารดาที่มีประวัติการเกิดโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว
• 2 ทางด้านทารก ทารกในครรภ์เป็ นเพศชาย ทารกที่มีความพิการ
แต่กาเนิด เช่น congenital adrenal
hypoplasia, anencephaly
• 3 ทางด้านรก placental sulfatase
deficiency
ความเสี่ ยงต่อมารดาและทารกในครรภ์
มารดา
• 1 คลอดบุตรยาก ร้อยละ 9-12 เปรี ยบเทียบกับการตั้งครรภ์ครบ
กาหนดพบร้อยละ 2-7
• 2 มีโอกาสเกิดการฉีกขาดของฝี เย็บเนื่องจากการคลอดยากและ
ทารกตัวโตร้อยละ 3.3
• 3 มีโอกาสได้รับการผ่าตัดคลอดมากกว่ามารดาที่ครรภ์ครบ
กาหนด 2 เท่า
ทารก
• 1 morbidity and mortality
อัตราการเสี ยชีวิตของทารกที่คลอดจากมารดาตั้งครรภ์เกิน 42
สัปดาห์ พบ 2 เท่า และเพิม่ เป็ น 3 เท่าถ้าอายุครรภ์เกิน 43
สัปดาห์ และเพิ่มเป็ น 4-6 เท่าในอายุครรภ์ 44 สัปดาห์
• Alexander และคณะ ในปี 2000
• การคลอดที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ พบระยะที่ 1 และ 2 ของการ
คลอดนานขึ้น อัตราการทาหัตถการทางสูติศาสตร์ท้ งั ผ่าตัดคลอด
และช่วยคลอดด้วยคีมสูงขึ้น
• ในอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ มีอตั ราการชักนาการคลอด การผ่าท้อง
ทาคลอดจากสาเหตุการคลอดติดขัด และ fetal distress
มากขึ้น และทารกต้องเข้ารับการรักษาใน NICU มากขึ้น
อุบตั ิการณ์ของ neonatal seizure และการเสี ยชีวิต
เพิ่มขึ้นเป็ น 2 เท่า
• 2 การเจริ ญเติบโตของทารกในครรภ์ผดิ ปกติ
ได้แก่ postmaturity syndrome, ทารกเจริ ญเติบโต
ช้าในครรภ์( IUGR) และทารกตัวโตมากกว่าปกติ(
MACROSOMIA)
Postmaturity syndrome
• ผิวหนังแห้งแตก เหี่ ยวย่น และหลุดลอก เนื่องจากสูญเสี ยไขมันใต
ผิวหนัง มีขีเทาเคลือบตามตัว รู ปร่ างผอม มีลกั ษณะขาดสารอาหาร
แต่ตื่นตัว(alert) หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทัว่ ไป และมีเล็บยาว พบ
ได้ร้อยละ 10-20
• มีภาวะน้ าคร่ าน้อย พบร้อยละ 88
• รกเสื่ อมสภาพ ( placental dysfunction) ในอายุ
ครรภ์ต้ งั แต่41 สัปดาห์ จะพบการตายของเซลล์รกเพิ่มขึ้น
placental apoptosis
Dysmaturity syndrome
• ระยะที่1 มีการหลุดลอกของ vernix caseosa ผิวหนังสัมผัสน้ าคร่ าโดยตรง ผา
หนังเหี่ยวย่น โดยเฉพาะที่ผา่ มือและฝ่ าเท้า ทารกยาวบาง เล็บค่อนข้างยาว น้ าคร่ ายังมี
ลักษณะใส ทารก active/alert
• ระยะที่ 2 เริ่ มมีข้ ีเทาปนในน้ าคร่ า เกาะติดตามผิวหนังทารก ตามเยือ่ หุม้ รก และสาย
สะดือทารกเป็ นสี เขียว fetal hypoxia , loosed anal sphicter,
pass maconium,mortality rate 36%
• ระยะที่ 3 ขี้เทาเป็ นสี เหลือง ปน เขียว เกาะติดตามเล็บ ผิวหนัง สายสะดือ เยือ่ หุม้ รก
และรก MAS, Fetal brain damage due to hypoxia
Fetal distress
• ภาวะน้ าคร่ าน้อย(oligohydramnios)เป็ นปัจจัยส่ งเสริ ม
ให้เกิดภาวะสายสะดือถูกกด (cord compression) ซึ่ง
จะเห็นได้จากการตรวจติดตามด้วย electronic
monitoring จะพบว่ามีรูปแบบของ prolong fetal
heart rate deceleration หรื อ variable
deceleration แต่ถา้ เป็ น late deceleration
จะพบในภาวะรกเสื่ อมสภาพ
Macrosomia
•
•
•
•
•
CPD
Shoulder dystocia
Operative vaginal delivery ( V/E, F/E)
Elective C/S ในรายที่คะเนน้ าหนักเกิน 4500 กรัม
Emergency C/S ถ้ามี prolonged 2nd
stage of labor หรื อ Arrest of descent
• 3 ขี้เทาปนในน้ าคร่ า และปัญหาการสาลักขี้เทา (
meconium stain and pulmonary
aspiration)
• 4 hypothermia, hypoglycemia neonatal
seizure , metabolic disorder
การวินิจฉัย
• 1 จาประจาเดือนสุ ดท้ายได้แม่นยา
• 2 จาเวลาที่ทดสอบการตั้งครรภ์ได้ผลบวกในปั สสาวะได้แม่นยา เวลาทดสอบที่เร็วสุ ดคือ
4 สัปดาห์ 3 วัน หลังประจาเดือนครั้งสุ ดท้าย(ความไวต่อ Hcg 20-25
mIu/ml)
• 3 การตรวจภายในประเมิณขนาดของมดลูกในไตรมาสแรก
• 4 quickening หรื อ เริ่ มฟังหัวใจทารกในครรภ์ระหว่างอายุครรภ์ 17-20
wks
• 5 ตรวจพบยอดมดลูกระหว่างอายุครรภ์ 18-30 สัปดาห์โดยวัดความสูงของยอด
มดลูกเป็ นเซนติเมตร
• 6 การตรวจด้วยคลื่นเสี ยงความถี่สูง
recommendations
• ACOG 2004
• When should antepartum fetal
testing begin
• often performed between 40-42
wks
• No randomized controlled trial due to
ethical and medicolegal issues
ACOG 2004
• What form and how frequently
• Nonstress test, Biophysical profile
,modified BPP,contraction stress test
• No superior
• No proven benefit of Doppler
velocity in postterm
• Many practitioner used twice weekly
testing
ACOG 2004
• For postterm with favorable cervix
• Usually induced labor becaused the
risk of failed induction and
subsequent cesarean section is low
• With unfavorable cervix , in low risk
postterm both induction and
expectant asso low complication rate
and good perinatal outcomes
ACOG 2004
• The role of prostaglandin
• Valuable tool
• However no standardized dose or
dosing interval
• High dose increase risk of uterine
tachysystole and hyperstimulation
• When prostaglandin is used ,routine
fetal heart mornitoring due to risk of
uterine hyperstimulation
RECOMMENDATIONS
2004
• LEVEL A scientific evidence
• Postterm with unfavorable cervix can
either undergo labor induction or
expectant
• Prostaglandin used to promote
cervical ripenning and induce labor
• Delivery if there is evidence of fetal
compromised or oligohydramnios
• Level C Expert opinion
• Initiate antenatal surveillance between 4142 wks because of perinatal morbidity and
mortality increase
• Use twice weekly testing with some
evaluation of amniotic fluid volume
beginning at 41 wks, nst + amniotic fluid
assessment should be adequate
• Recommend prompt delivery in postterm
with favorable cervix
ACOG 2014
• Reviews epidemiology and
management
• Increase risk of stillbirth beyond 41
wks
• Additional risk= macrosomia, increase
operative vaginal delivery, C/S,
shoulder dystocia ,neonatal seizure ,
MAS, low 5 APGAR score
• Oligohydramnios asso cord
compression,fetal heart rate
ACOG 2014
• Maternal risk asso macrosomia and
related dysfunctional labor include
severe perineal laceration, infection
,PPH
Recommendation
• Absence of RCT
• Based on epidemiology data linking
advancing gestational age to stillbirth
• May be indicated on GA 41 wks
• No definite optimal type or frequency of
testing
• Ultrasonographic assessment of amniotic
fluid volume should used the deepest
vertical pocket of <= 2 to detect
oligohydramnios
• Recent Cochrane review induction of
labor at 41 wks asso fewer perinatal
death ,risk ratio of 0.31% ( 95% CI
0.12-0.88) and significant fewer C/S
( RR 0.89, 95% CI 0.81-0.97)
compare with expectant
• Fewer case of MAS
ACOG 2014
• Induction of labor between 41 0/7 –
42 0/7 can be considered
• Recommeded induction of labor after
42 wks
• After 42 6/7 wks increase in
perinatal morbidity and mortality
• This Practice Bulletin useful
background data
การดูแลระยะคลอด
• Continuous Electronic Fetal Heart
Rate Monitoring
• Amniotomy ข้อดี ดูลกั ษณะน้ าคร่ าได้วา่ มีข้ ีเทาปนหรื ไม่
และสามารถทา internal Fetal Heart Rate
monitoring ได้
• ข้อเสี ย ทาให้ปริ มาณน้ าคร่ าที่มีปริ มาณไม่มากลดปริ มาณอีก และมี
โอกาสเกิดสายสะดือถูกกดได้เพิ่มขึ้น
Cesarean section
• Thick meconium stained AF ที่คาดว่าจะใช้
เวลานานกว่าทารกจะคลอดออกมา
• Cephalopelvic dispropportion
• Fetal distress
• การหดรัดตัวของมดลูกผิดปกติ