Initial
Management
in Trauma
Phakawat Chunthong,MD
Trimodal distribution of death
Timing of Death Resulting from
Trauma
The first peak
• 50%
• Death at the time of injury
• Primary injury to major organs such as
brain,heart,great vessels
• The injuries are irrecoverable, rapid
treatment and transfer may salvage some
patients
• Primary prevention
Timing of Death Resulting from
Trauma
The second peak
• 30%
• From the end of the first peak to several hours
• GOLDEN HOUR
• Morbidity and mortality are prevented by avoidance
of a secondary injury due to
hypoxia,hemorrhage,inadequate tissue perfusion
• Intracranial hematoma,major hemorrhage from
viscera,bones and vessels or hemothorax
• ATLS [Advanced Trauma Life Support]
9%
• Prehospital and in hospital
Timing of Death Resulting from
Trauma
The third peak
•
•
•
•
•
20%
Death occurs days or weeks after the injury
Sepsis and multiple organ failure
Advances in intensive care reduce deaths
Improvements in initial management on
admission reduce morbidity and mortality
ATLS guideline
1. preparation
2. triage
3. primary survey[ABCDE]
4. resuscitation
5. adjuncts to primary survey and
resuscitation
6. secondary survey
7. adjuncts to secondary survey
8. continued post resuscitation monitoring
and reevaluation
9. definitive care
Preparation
1.Prehospital phase [EMS]
• Notify receiving hospital
• Airway maintenance, control of external
bleeding and shock, immobilization of the
patient
2.Inhospital phase
•
•
•
•
Resuscitation area
Equipment, monitor,warmed fluid
Trauma team
Protective communicable disease

Cap

Gown

Gloves

Mask

Shoe Covers

Goggles / face
shield
Triage
Sorting of patients according to

ABCDEs

Available resources
Multiple
Mass
Primary survey and
resuscitation
• identify immediately treatable life
threatening injury with initial
resuscitation
• A airway maintenance with cervical spine
control
• B breathing and ventilation
• C circulation and bleeding control
• D disability:neurologic status
• E exposure/environmental control:complete
undress the patient but prevent hypothermia
A airway maintenance with
cervical spine control
• Talk to the patient
• Check the airway patency: secretion,
blood, stridor
• C-spine protection
A airway maintenance with
cervical spine control
Basic airway management
1.remove of foreign material from mouth
and pharynx
2.Chin lift and jaw thrust
3.Oropharyngeal or nasopharyngeal
airway
A airway maintenance with
cervical spine control
Definitive airway
1.orotracheal intubation
2.nasotracheal intubation
3.surgical airway
3.1 cricothyroidotomy
3.2 tracheostomy
A airway maintenance with
cervical spine control
orotracheal
intubation
nasotracheal
intubtion
• ทำได ้ง่ำย เร็ว เกิด
้
ภำวะแทรกซอนน
้อย
ทีส
่ ด
ุ
ั ว่ำ
• ในผู ้ป่ วยทีม
่ ห
ี รือสงสย
มี cervical spine
injury ให ้ทำ in-line
stabilization
่ ำก ต ้องใช ้
• ใสย
ประสบกำรณ์
• ผู ้ป่ วยต ้องหำยใจเองได ้
• ไม่ควรใสใ่ นผู ้ป่ วยทีม
่ ี
กระดูกหน ้ำหัก
A airway maintenance with
cervical spine control
A airway maintenance with
cervical spine control
surgical airway
• failure endotracheal intubation
• maxillofacial injury,blunt or penetrating
neck injury ทีท
่ ำให ้ไม่สำมำรถ intubate ได ้
ตำมปกติ
• Cricothyroidotomy
1.Needle cricothyroidotomy
2.Surgical cricothyroidotomy
• Tracheostomy
A airway maintenance with
cervical spine control
1.Needle cricothyroidotomy
2.Surgical cricothyroidotomy
A airway maintenance with
cervical spine control
C-spine protection
•
•
•
•
unconscious
GCS  8
Neck pain
Quadriplegia, paraplegia, hemiplegia
B breathing and ventilation
•
•
•
•
•
•
•
Respiration
Chest movement
RR
Tracheal position
Breath sound
Subcutaneous emphysema
Inspection of neck vein and wound
B breathing and ventilation
• Tension pneumothorax
• Flail chest
• Open chest wound
• Massive hemothorax
Tension pneumothorax
Tension pneumothorax
• Chest pain
• Air hunger
• Respiratory
distress
• Tachycardia
• hypotension
• Tracheal deviation
• Unilateral absence
of breath sound
• Neck vein distention
• Cyanosis
Tension pneumothorax
Tension pneumothorax
Management
• Immediate decompression: needle
thoracocentesis (Rapidly inserting a
large-bore needle into the 2nd intercostal
space , midclavicular line of the affected
side)
• Definitive treatment: chest tube
Flail chest
• กระดูกซโี่ ครงหัก 2 ตำแหน่งใน 1 ซเี่ ป็ นจำนวน 3 ซ ี่
ขึน
้ ไปทีอ
่ ยูต
่ ำแหน่งติดกัน หรือ มีกระดูกซโี่ ครงหัก
อย่ำงน ้อย1 ซรี่ ว่ มกับมี costochondral separation
หรือ fracture ของ sternum
• lung contusion,pneumothorax,hemothorax
• paradoxical respiration
• กำรรักษำจะมุง่ แก ้ไขภำวะ hypoventilation (จำก
pain)และ hypoxia(จำก pulmonary contusion หรือ
hemo-pneumothorax)
Flail chest
Flail chest
Open chest wound
• “sucking chest wound”
• บำดแผลของผนังทรวงอกขนำดใหญ่กว่ำ 2/3 ของ
้ ำศูนย์กลำงของ trachea
เสนผ่
่ อ
่ งอก ทำให ้เกิด
• เมือ
่ หำยใจเข ้ำลมภำยนอกจะเข ้ำสูช
respiratory distress
• กำรรักษำทำโดยปิ ดบำดแผลด ้วย sterile
occlusive dressing ปิ ด plaster ไว ้ 3 ด ้ำน
• ใส่ chest tube เย็บปิ ดบำดแผลในห ้องผ่ำตัด
• ถ ้ำมีปัญหำกำรหำยใจมำก ควรใส่ endotracheal
tube และชว่ ยหำยใจ
Open chest wound
Open chest wound
Massive hemothorax
่ งปอดมำกกว่ำ 1,500 ml
• ภำวะทีม
่ เี ลือดออกในชอ
• อำจมีอำกำรคล ้ำยกับ tension pneumothorax
• กำรรักษำทำโดยกำรใส่ chest drain และ fluid
resuscitation
indication for thoracotomy
• เวลำทีไ่ ด ้รับบำดเจ็บไม่นำนและเลือดออกจำก chest
tube มำกกว่ำ 1,500 ml
• เลือดออกจำก chest tube มำกกว่ำชวั่ โมงละ 100200 ml. เป็ นเวลำหลำยชวั่ โมง (4-6 ชม.)
Massive hemothorax
C circulation and bleeding
control
•
•
•
•
BP, PR, LOC
Skin color, capillary refill
External bleeding site
Internal bleeding site: thorax,
abdomen, pelvis, extremities
Class 1
Class 2
Class 3
Class 4
Blood loss (ml)
750
750-1,500
1,500-2,000
> 2,000
Blood loss (% )
15
15-30
30-40
>40
<100
>100
>120
>140
normal
normal






Capillary
refill
normal
Slow (>2s)
Slow (>2s)
undetectable
RR
14-20
20-30
30-40
>35
Urine
output(ml/hr)
>30
20-30
5-15
negligible
Mental status
slightly
anxious
mildly anxious
anxious/confused
confused/
lethargic
crystalloid
crystalloid
crystalloid
plus blood
Crystalloid
plus blood
Pulse
BP
Pulse pressure
Fluid
replacement
C circulation and bleeding
control
• Warmed Balnced salt solution
• 2 large bore
• 2 liters in 10-15 mins, child bolus
20 ml/kg
• G/M
C circulation and bleeding
control
• Hemorrhagic shock
• Cardiogenic shock
• neurogenic shock
Hemorrhagic shock
Initial fluid therapy
• ในผู ้ใหญ่ทม
ี่ ี hypotension สำมำรถให ้ bolus
ปริมำตร 2 ลิตร ภำยใน 10-15 นำที ในเด็กให ้
bolus 20 ml/kg
1.Rapid response
2.Transient response
3.Minimal or no response
Hemorrhagic shock
Rapid response
• หลังให ้สำรน้ ำไปแล ้วในตอนแรก ผู ้ป่ วยจะมี
ี จรและปริมำณปั สสำวะ
ควำมดันโลหิต ชพ
กลับมำเป็ นปกติ
้
• ลด fluid ลงมำชำๆเพื
อ
่ maintenance
ี เลือดน ้อยกว่ำ 20%
• เสย
Hemorrhagic shock
Transient response
• หลังจำกได ้ initial fluid bolus แล ้วมี
อำกำรดีขน
ึ้ ชวั่ ครำว เทือ
่ ลดปริมำณ fluid ทีใ่ ห ้
ลงกลับมีอำกำรแย่ลงอีก
• จำเป็ นต ้องให ้ fluid ต่อไปและควรให ้เลือด
ี เลือด 20-40%
• เสย
• ผู ้ป่ วยกลุม
่ นีถ
้ ้ำยังมีเลือดออกต ้องผ่ำตัดห ้ำม
เลือด
Hemorrhagic shock
Minimal or no response
• ผู ้ป่ วยไม่ตอบสนองต่อ fluid หรือเลือดเลย มี
ควำมดันโลหิตตำ่ ตลอด
• ต ้องจำเป็ นผ่ำตัดแก ้ไขและห ้ำมเลือดโดยด่วน
่ pump
• แต่ต ้องระมัดระวังจำกสำเหตุอน
ื่ เชน
failure จำก cardiac injury หรือ cardiac
tamponade
• ต ้องทำ CVP,EKG
Cardiogenic shock
• Myocardial dysfunction อำจจะเกิดจำก tension
pneumothorax, myocardial contusion, cardiac
tamponade, air embolism, myocardial
infarction
• Cardiac tamponade มักเกิดจำก penetrating
injury ผู ้ป่ วยจะมี Beck’s triad คือ venous
pressure elevation, hypotension, distance
heart sound ซงึ่ อำกำรคล ้ำยกับ tension
pneumothorax
• myocardial contusion พบใน blunt chest
่ หน ้ำอกกระแทกพวงมำลัย
injury เชน
Cardiogenic shock
neurogenic shock
• มีสำเหตุจำก spinal cord injury ระดับ mid
thoracic ขึน
้ ไป
• ไม่ได ้เกิดจำก head injury ถ ้ำมีมักเป็ น
hypovolemic shock หรือ severe brain
injury
• ผู ้ป่ วย loss symphathetic tone เกิด
vasodilatation
neurogenic shock
• ผู ้ป่ วยจะมี hypotension แต่ heart rate ไม่
เร็ว
• initial treatment ยังเป็ น fluid
resuscitation ถ ้ำให ้ adequate
resuscitation แล ้วแต่ยังมี hypotension
ควรพิจำรณำให ้ vasopressor drug
• ต ้องมี CVP monitoring เพือ
่ ชว่ ยปรับปริมำณ
กำรให ้ fluid resuscitation
D disability:neurologic status
• GCS
• Pupils size and light reaction
GLASGOW COMA SCALE
Variables
Eye opening
Verbal response
Best motor response
Score
Spontaneous
To speech
To pain
None
Oriented
Confused conversation
Inappropriate words
Incomprehensible sounds
None
Obeys commands
Localizes pain
Normal flexion
Abnormal flexion
Extension
None
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
E exposure/environmental
control
•
•
•
•
Undressed
Exam back region
All entry and exit wound
Prevent hypothermia(warming light,
warm blankets, warm resuscitation
fluid, warm inspired air)
• Patient’s right, closed area
adjuncts to primary survey and
resuscitation
•
•
•
•
•
•
•
Vital signs
ECG
O2 sat,pulse oximeter
Uinary and gastric catheter
Urine out put
Trauma film:lateral c-spine,CXR,pelvis
DPL/FAST
Primary survey and
resuscitation
• Protect and secure airway
• Ventilate and oxygenate
• Stop the bleeding!
• Vigorous shock therapy
• Protect from hypothermia
secondary survey
The complete
history and
physical
examination
Secondary survey
•
•
•
•
•
•
History
Physical exam: head to toe
“tubes and fingers in every orifice”
Complete neurological exam
Special diagnosis tests
reevaluation
Secondary survey
History
“AMPLE”
A:Allergies
M:Medication currently being taken by the
patient
P:Past illness and operations,pregnancy
L:Last meal
E:Event/Environment related to the injury
Secondary survey
• Mechanism of injury
Secondary survey
HEAD
• Signs of skull base
fracture
• Pupillary size
• Hemorrhages of
conjunctiva/fundi
• Visual acuity
• Penetrating injury
•
•
•
•
•
Contact lens
Dislocation of lens
Hyphaema
Ocular movement
Posterior scalp
laceration
Secondary survey
MAXILLOFACIAL
• Associated with airway obstruction or
major bleeding
• Fracture cribriform plate
• No NG tube [performed oral route]
Secondary survey
NECK
• Cervical tenderness, subcutaneous
emphysema
• Oesophageal injury
• Tracheal/laryngeal injury
• Carotid injury (penetrating/blunt)
Secondary survey
CHEST

Inspect

Palpate

Percuss

Auscultate

Obtain x-rays
Secondary survey
ABDOMEN

Inspect

Auscultate

Palpate

Percuss

Reevaluate

Special studies
Secondary survey
• Perineum:contusion,hematoma,
laceration,urethral blood
• Rectum:sphincter tone,high riding
prostate,pelvic fracture,rectal wall
integrity,blood
• Vagina:blood,laceration
Secondary survey
Musculoskeletal
• Contusion,
deformity
• Pain
• Perfusion
• Peripheral
neurovascular
status
• X-ray
Secondary survey
Neurologic: brain
 GCS Score

Lateralizing signs

Frequent reevaluation

Prevent secondary brain injury
Secondary survey
Neurologic: spine and cord
 Complete motor and sensory exams

Imaging as indicated

Reflexes
Adjuncts to secondary survey
Special diagnostic tests as indicate
• CT
• Contrast x-ray studies
• Extremity x-ray
• Endoscopy
• Ultrasound
Monitoring and revaluation
• Minimize missed injury
• High index of suspicion
• Adult urine output 0.5ml/kg/hr
• Pediatric urine output 1ml/kg/hr
• Pain relief -- IM should be avoid
Definitive care
• OR
• ICU
• Refer