הנחיות קליניות לטיפול בבחילות והקאות בילדים
advertisement
בחילות והקאות בילדים חולי סרטן הנחיות קליניות לטיפול מפגש אחיות אונקולוגיות רות אופיר אחות אחראית המחלקה להמטואונקולוגיה ילדים מאייר בי"ח לילדים הקריה הרפואית לבריאות האדם 26.12.2012 בחילות והקאות בילדים כתוצאה מטיפול כימותרפי ו/או קרינתי ( בחילות והקאות הינה תופעה שכיחה בעקבות טיפול כימותרפיה ו/או קרינה לא כל הילדים המקבלים טיפול כימותרפי יסבלו מבחילות והקאות כ 70% -ומעלה מהילדים יסבלו מבחילות והקאות כתוצאה מטיפול כימותרפי ((HOLDSWORTH 2006 ילדים מעל גיל 5נוטים לסבול יותר מהקאות ובחילות מאשר מבוגר )ROILA .F 2005 למרות כל הקדמה וההתפתחות באונקולוגיה בעיית בחילות והקאות קיימת מעט מחקרים נעשו בילדים בנושא בחילות והקאות חלק המעשייה נגזרת ממחקרים שנעשו במבוגרים במוח קיימים שני מרכזים חשובים לשליטה על בחילה והקאה - VCמרכז הקאה -CTZכמורצפטור VASTIBULAR APPARATUS - VAנמצא באוזן הפנימית מרכז שאחראי על שיווי משקל שינויים של תנועה שמפרים את שיווי המשקל יכולים לגרום לבחילה והקאה הטיפול הכימותרפי משפיע על מרכז הקאה במוח גורם לגירוי של תאים המפרישים סרוטונין מסוג 5 HT3 הסרוטונין נקשר לרצפטורים הנמצאים על הווגוס וכך מועבר מסר עצבי המפעיל את מנגנון ההקאה . CHEMORECEPTOR TRIGGER ZONE - CTZ נמצא בחדר הרביעי בסמיכות למרכז ההקאה ב - CTZקיימים רצפטורים לנוירוטרנסמיטורים כמו :דופמין נוראדרנלין סומטוסטטין סרוטונין היסטמין ואצטיל כולין תרופות כימותרפיות יכולות לגרום לבחילה והקאה גם דרך מרכז שיווי משקל VAתרופות עם השפעה אוטוטוקסיות כמו ציספלטין ועוד PHYSIOLOGY OF CHEMOTHERAPY-INDUCED EMESIS Adapted from: Grunberg S, et al. NEJM. 1993;329:1790-1796. הגדרות מושגים הקאות חריפות ACUTE VOMITING / NAUSEA - הקאות ובחילות חריפות המופיעות תוך דקות ועד 24שעות מהטיפול הכימותרפי הקאות מאוחרות – DELAYED VOMITING / NAUSEA הקאות ובחילות המתרחשות לאחר 24שעות מהטיפול ועד 5-7ימים מהטיפול שיא ההופעה 48-72שעות הקאות מתפרצות BREAKTHROUGH / NAUSEA - VOMITING למרות הטיפול התרופתי המונע ,עדין מופיעות בחילות והקאות הקאות מותנות – ANTICIPATORY VOMITING/ NAUSEA הקאות המתרחשות לפני תחילת הטיפול הכימותרפי נצפה בילדים בוגרים ומבוגרים מופיע ב 25%מהחולים ((Aapro MS et al2005 גורמי סיכון להתפתחות בחילות והקאות ילדים מעל גיל 5נוטים להקיא יותר מאשר מבוגרים ( מתחת לגיל )50 גיל צעיר מתחת לגיל 5מקיאים פחות בנות נוטות להקיא יותר מבנים ילדים עם רגישות יתר להקאה ( נסיעה קרוסלה ) צריכת אלכוהול – מתבגרים שנחשפו לשתיית אלכוהול יסבלו פחות מטופלים שהקיאו בעבר בטיפול כימותרפי קודם חרדה גורמי סיכון להתפתחות בחילה והקאה הטיפול הכימותרפי : סוג הטיפול הכימותרפי ,מינון ,תכיפות טיפול ודרך מתן PO / IV רמה אמטוגנית של הטיפול (רמה אמטוגנית גבוהה עד בינונית תגרום לבחילה 90%ויותר) . טיפול כימותרפי המשלב מספר תרופות בטיפול טיפול משולב כימותרפיה וקרינה קרינה TBI הגישה הטיפולית לבחילות והקאות בטיפול כימותרפי ו/או קרינתי חוסמי סרוטונין - סטרונים :קבוצה של תרופות החוסמות את הגישה של סרוטונין לרצפטור ובכך מונעים בחילה והקאה 1991 ZOFRAN - ONDASETRONניתן לראשונה KYTRIL - GRANISETRON PALOXI - PALONOSETRONדור חדש ( מנה חד פעמית 5ימים ) 2003 משפיע NK 1– EMEND - APREPITANTמעכב קשור של חומר בגוף SUBSTANCE Pלרצפטור שלו 2003 הגישה הטיפולית בבחילות והקאות בטיפול כימותרפי קרינתי סטרואידים - תפקיד חשוב בטיפול בבחילות והקאות חריפות ומאוחרות הסטרואידם מפחיתים את קליטת הגירוי הסומטי במוח ובכך מונעים שחרור סרוטנין DEXAMETHASONEתרופה שנמצאת בשמוש כטיפול אנטי אמטי חשוב לשקול בזהירות מתן סטרואים בילדים מתחת לגיל 10 מעלה סיכוי לפתח אוסטאונקרוזיס - DOPAMIN ANTAGONIST תרופות החוסמות פעילות דופמין PRAMIN MODAL HALIDOL MOTILIUM תרופות נוגדות חרדה – תרופות המפחיתות חרדה מסייעות לבחילה והקאה BENZODIAZEPINEתרופות מקבוצה זו LORAZEPAM טיפול התנהגותי – הרפייה ,דימיון מודרך ,ביופידבק היפנוזה •יעיל בטיפול בהקאות מותנות אחר : דיקור רייקי גינג'ר ( )ASCO 2009 • קנביס רפואי •תזונה מתאימה – ארוחות קטנות לא שומניות •לבוש מתאים VABEN MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2011 Multinational Association of Supportive Care in Cancer Organizing and Overall Meeting Chairs: Richard J. Gralla, MD Fausto Roila, MD Maurizio Tonato, MD Jørn Herrstedt, MD 2009 מבוסס על המפגש בפראג2011 עדכון אפריל MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011 The Four Emetic Risk Groups HIGH Risk in nearly all patients (> 90%) MODERATE Risk in 30% to 90% of patients LOW Risk in 10% to 30% of patients MINIMAL Fewer than 10% at risk MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011 Emetic Risk Groups – Single IV Agents HIGH Cisplatin Mechlorethamine Streptozocin Cyclophosphamide > 1500 mg/m2 Carmustine Dacarbazine MODERATE Oxaliplatin Cytarabine > 1000 mg/m2 Carboplatin Ifosfamide Cyclophosphamide < 1500 mg/m2 Azacitidine Alemtuzumab Doxorubicin Daunorubicin Epirubicin Idarubicin Irinotecan Bendamustine Clofarabine MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011 Emetic Risk Groups – Single IV Agents LOW Paclitaxel Docetaxel Mitoxantrone Topotecan Etoposide Pemetrexed Methotrexate Doxorubicin HCL liposome injection Temsirolimus Ixabepilone Mitomycin Gemcitabine Cytarabine < 1000 mg/m2 5-Fluorouracil Bortezomib Cetuximab Trastuzumab Catumaxomab Panitumumab MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011 Emetic Risk Groups – Single IV Agents MINIMAL Bleomycin Busulfan Cladribine Fludarabine Vinblastine Vincristine Vinorelbine Bevacizumab MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011 Emetic Risk Groups – Single Oral Agents HIGH Hexamethylmelamine Procarbazine MODERATE Cyclophosphamide Temozolomide Vinorelbine Imatinib LOW Capecitabine Tegafur Uracil Etoposide Sunitinib Fludarabine Everolimus Lapatinib Lenalidomide Thalidomide MINIMAL Chlorambucil Hydroxyurea Melphalan Methotrexate 6-Thioguanine Gefitinib Sorafenib Erlotinib LEVELS OF EMETIC RISK WITH RADIATION THERAPY RISK LEVEL* HIGH MODERATE LOW MINIMAL AREA OF TREATMENT TBI, Total nodal irradiation Upper abdomen, UBI, HBI Cranium, craniospinal, H & N, lower thorax region, pelvis Extremities, breast Guideline for the prevention of nausea and vomiting in Patients receiving highly emetic radiation therapy: Patients receiving highly emetic radiation therapy should receive a 5-HT3 receptor antagonist plus dexamethasone ex - ANTIEMETICS IN CHILDREN - Guideline for the prevention of nausea and vomiting following Guideline for the prevention of nausea and vomiting following chemotherapy of high and moderate emetic risk in children: All pediatric patients should receive antiemetic prophylaxis with a combination of a 5-HT3 receptor antagonist and dexamethasone. Level of consensus: High ANTIEMETICS IN CHILDREN Guideline for the prevention of delayed nausea and vomiting following chemotherapy of high and moderate emetic risk in children: No appropriate studies are available for the prevention of delayed nausea and vomiting in children and therefore no formal recommendation is possible. Many panelists feel that in the absence of studies, children should be treated in a manner similar to that of adults receiving chemotherapy of this risk. Doses should be adjusted appropriately for children. ANTIEMETICS IN CHILDREN Guideline for the prevention of nausea and vomiting following chemotherapy of minimal and low emetic risk in children: sea and vomiting following chemotherapy of minimal and low emetic risk in children: No appropriate studies are available in this setting for children, and therefore no formal recommendation is possible. Many panelists feel that in the absence of studies, children should be treated in a manner similar to that of adults receiving chemotherapy of this risk. Doses should be adjusted appropriately for children. הנחיות למתן טיפול אנטי אמטי בילדים המקבלים טיפול כימותרפי AGENT ROUTE ANTIEMETICS + 8 mg or 0.15 mg/Kg פעמיים ביום + DEX APR • 8 mg פעמיים ביום + DEXלתת+ ניתן0.04mg/Kg APR IV Ondansetron 5HT3 Oral Granisetron IV 5HT3 Oral PALO palonosetron iv Oral Aprepitant Oral + 1 mg or 0.01 mg/Kg 2 mg (or 1 mg) DEX 0.25mg כמעט ולא בשמוש DEX125 mg ( לטיפול1 (יום 80mg יום2 -3 IV / Oral 12 mg 10-14 mg Oral / IV 8mg 2-3 בימים 2-4 או Dexamethasone Recommended dexamethasone Dosing DEXAMETHASONE - Acute Emesis Dose and Schedule 10-14 mg High Risk - Delayed Emesis - Acute Emesis 8 mg bid for 3 - 4 days 8 mg once Moderate Risk - Delayed Emesis Low Risk - Acute Emesis 8 mg daily for 2 - 3 days (many panelists give the dose as 4 mg bid) 4 - 8 mg once While corticosteroids other than coupled with• הנחיות למתן טיפול לפני מתן טיפול כימותרפי אומדן מצב הילד – גיל מין אבחנה רפואית היסטוריה – נטייה להקאות נסיעה קרוסלה ועוד האם נחשף בעבר לטיפול כימותרפי איך הגיב לטיפול אומדן מצב רגשי -רמת חרדה של הילד לקראת טיפול סוג הטיפול הכימותרפי שילובי תרופות מינוני טיפול דרך מתן לאחר ביצוע האומדן החלטה על מתן טיפול בהתאם לרמה האמטוגנית של הכמותרפיה ניתן הטיפול הסבר לילד וההורה על האופציות הטיפוליות הסבר על כלכלה מתאימה בזמן הטיפול ולאחריו להימנע מריחות לא אהובים ולא ונעימים לבוש מתאים בזמן טיפול בגד משוחרר לא לוחץ חשוב להדריך את ההורה והילד לדווח על התחושות במהלך הטיפול וכמובן לאחר מספר ימים מסיום הטיפול חשוב לבצע אומדן מצב הילד לבחילות והקאות מעקב משקל ומעקב תזונתי אומדן בחילות והקאות 0 1 2 3 4-5 בחילה אין יכולת הזנה מספקת ירידה משמעותית ביכולת ההזנה ללא יכולת הזנה ללא יכולת הזנה ושתייה הקאה אין הקאה 1 24שעות 2-5 אפיזודות 24ש' 6-10 אפיזודות 24 ש' נזקק לנוזלים למעלה מ 10 הקאות ב 24 ש' נזקק להזנה פרהאנטרלית בילדים בגיל צעיר ותינוקות שאינם מסוגלים להתבטא מילולית חשוב להתייחס לסימנים וסימפטומים המעידים על בחילה והקאה דרוג בחילות (keller 2006 ) KIN- keller Index of Nausea שינויים בתגובה ובהתנהגות מצוקה שינויים פיזיולוגיים ירידה בפעילות אי שקט טכיפנאה מכניס ידיים לפה בכי ירידה בתיאבון ידיים לבטן הבעת פנים הקאות בחילות איריטבילי נשנק /נחנק מסרב לשתות הזעה קרה עור קר חיוורון /אדמדם ריור בליעת רוק ניתוח הצגת מקרה אנמנזה : גיל מתבגרת צעירה בת 16 היסטוריה קודמת –נטייה להקאות בעבר הטיפול הכימותרפי – פוטנציאל אמטוגני גבוה דרגה 4 Cisplatin + Adriamycinשילוב אמטוגני HD MTX 12 -15 GMפוטנציאל אמטוגני בינוני במינון גבוה יכול לתת אפקט אמטוגני גבוה סובלת מהקאות אקוטיות מאוחרות ואכן הקאות מותנות בדרגה 3 חשוב לתת מתחילת הטיפולים EMEND לנערה זו חשוב להוסיף תרופה נוגדת חרדה להעלות את מינון הסטרואידים קנביס ? סיכום הטיפול בבחילות והקאות התקדם בשנים האחרונות אך עדין לא ניתנה תשומת לב מספקת לבחילות והקאות בילדים מיעוט במחקרים קליניים בילדים בטיפולים עם רמת אמטוגניות גבוהה ישנם כללים ברורים למתן טיפול נוגד הקאה בטיפולים עם רמת אמטוגניות נמוכה עד מינימלית אין הנחיות ברורות בגלל מיעוט מחקרים גוזרים את הגישה הטיפולית ממבוגרים הטיפול בבחילה כתוצאה מטיפול כימותרפי אינו מספק יש מקום לבחון אפשרויות טיפוליות ומחקרים בנושא יש מקום לבחון את השמוש בתרופות מהדור החדש של הסטרונים חשוב להרחיב את המחקרים בנושא בחילות והקאות בילדים תודה רבה על ההקשבה
