Atriyal Fibrilasyonda
Antikoagülan Tedavi
Doç. Dr. Namık K. Eryol
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aritmili hastaların
1/3’nü oluşturur
6%
PSVT
6%
PVCs
18%
Unspecified
4%
Atrial
Flutter
9%
SSS
34%
Atrial
Fibrillation
8%
Conduction
Disease
10% VT
3% SCD
Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.
2%
VF
Atrial Fibrillation Demographics by Age
U.S. population
x 1000
Population with AF
x 1000
Population with
atrial fibrillation
30,000
500
400
U.S. population
20,000
300
200
10,000
100
0
0
<5
5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- >95
9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94
Age, yr
Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.
Atriyal Fibrilasyon: Klinik Problemler
Emboli ve inme
Antikoagülasyon, özellikle yaşlı hastalarda (> 75.)
Konjestif Kalp Yetmezliği
–
AV uyumun kaybı
–
Atriyal kontraksiyonun kaybı
–
Hız nedenli KMP
Hızla ilişkili atriyal miyopati ve dilatasyon
Kronik semptomlar ve azalan iyilik hissi
A Left Atrium
Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.
B Left Atrial Appendage Clot
AF’li hastalarda strok için risk faktörleri
Mitral darlığı
HT
TİA ve strok hikayesi
KKY veya Sol Ventrikül Disfonksiyonu
>75 yaş
DM
N Engl J Med,2001;344:1067-1078
Echocardiographic Risk Factors
for Stroke Factors in Patients with Atrial Fibrillation
LV systolic dysfunction
Increased LA size
SPAF Investigators. Ann Intern Med. 1992;116:6-12.
Incidence of Stroke by Left Atrial Size
(Framingham Study)
9%
9%
MEN
8%
8%
7%
Tertile of 7%
LA size
6%
WOMEN
6%
3
5%
5%
2
4%
1
4%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
0%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
Years of
follow-up
Benjamin EJ. Circulation, 1995;92:835-841.
8
0
1
2
3
4
5
Years of
follow-up
6
7
8
Atrial fibrilasyon tedavisinde
kullanılan metodlar
Farmakolojik tedavi
• Antikoagulan tedavi
• Hız kontrolü
• Sinüs ritminin sağlanması
Non-farmakolojik tedavi
Major Clinical Trials in Atrial Fibrillation
SPAF1
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
BAATAF2
Boston Area Anticoagulation Trial for
Atrial Fibrillation
CAFA3
Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation
AFASAK4
Copenhagen Investigators
SPINAF5
Stroke Prevention in Nonrheumatic
Atrial Fibrillation
1991;84:527-539. 4 The Lancet. 1989;1:175-178.
5 N Eng J Med. 1992;327:1406-1412.
2 N Engl J Med. 1990;323:1505-1511.
3 J Am Coll Cardiol. 1991;18:349-355.
1 Circulation.
SPAF
BAATAF
CAFA
1330
420
378
Number of Patients
Drug Used
Warfarin ASA
Warfarin
(INR 2-4.5) 325 mg (PT 1.2-1.5x
Control)
Warfarin
(INR 2-3)
AFASAK
SPINAF
1007
571
Wafarin
ASA
Warfarin
(INR 2.8-4.2) 75 mg (INR 1.2-1.5)
Embolic Rate (%)
Treatment
Control
Risk Reduction (%)
(95% confidence)
2.3
7.4
3.6
6.3
0.41
2.98
3.5
5.2
1.5
6.2
6.0
6.2
4.3
0.9
67
42
86
45
—
—
79
1.5
1.6
1.4
1.9
0.9
0.5
2.5
0.5
6.3
0.0
0.6
0.0
1.5
0.9
Major Bleeding
Complications (%)
Treatment
Control
Stroke Prevention
in Atrial Fibrillation:
Warfarin Data
No. of PatientEvents Years
AFASAK
27
811
BAATAF
15
922
CAFA
14
478
SPAF
23
508
SPINAF
29
972
Combined 108
3691
100
50
Warfarin Better
Atrial Fibrillation Investigators.
Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457.
0
-50
-100
Warfarin Worse
Risk Reduction, %
Stroke Prevention
in Atrial Fibrillation:
ASA Data
No. of PatientEvents Years
AFASAK
35
807
SPAF
65
1457
Combined 100
2264
100
Atrial Fibrillation Investigators.
Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457.
50
Aspirin Better
0
-50
-100
Aspirin Worse
Risk Reduction, %
SPAF III
SPAF III study evaluated the benefit of
adjusted-dose warfarin vs. low-intensity,
fixed-dose warfarin (INR 1.2 - 1.5) plus ASA
in high-risk patients with atrial fibrillation.
SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.
Cumulative event rate (% per year)
Stroke Rate in
Adjusted-Dose
Warfarin vs.
Combination
Therapy
20
18
16
14
Combination therapy
12
10
8
6
4
Adjusted-dose warfarin
2
0
365
0
730
Days from randomisation
Number at Risk
Combination therapy
521
378
265
166
61
Warfarin therapy
523
397
273
173
65
Cumulative Rate of Ischemic Stroke or Systemic Embolism
SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.
Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin
and Combination Therapy
Primary event
Disabling ischemic
stroke
All disabling stroke
Primary event or
vascular death
Stroke, myocardial
infarction or vascular
death
Major hemorrhage
0
0.5
Adjusted-dose
warfarin better
1
1.5
Combination
therapy better
Relative risk and 95% CI (horizontal bar)
SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.
2
Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin and Combination Therapy
16
Event rate (% per year)
14
12
10
Intracranial hemorrhage
Disabling ischemic stroke
Non-disabling ischemic stroke
8
6
p = 0.007
p = 0.002
4
2
0
Adjusted-dose Combination
therapy
warfarin
Adjusted-dose
warfarin
Combination
therapy
No previous thromboembolism Previous thromboembolism
SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.
20
Annual event rate (95% CI)
Relative Risk
of AdjustedDose Warfarin
and
Combination
Therapy
Combination therapy
15
Adjusted-dose warfarin
10
5
0
<1.2
1.2-1.5
1.5-1.9
1.9-2.4
>2.5
INR
Event rates for ischemic stroke or systemic
embolism at start of follow-up
SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.
AF’li hastalarda antitrombotik tedavi için
tavsiyeler
Sınıf I
1.Tüm atriyal fibrilasyonlu hastalara
antitrombotik tedavi ( OAK veya aspirin)
uygulanması ( Lone AF hariç)
2.İnme ve kanama riski belirlenerek
hastaya özgü antitrombotik ajan seçilmesi
3. OAK’a kontrendikasyonu olmayan, inme
açısından yüksek riskli hastalarda INR 2.0-3.0
olacak şekilde OAK tedavi uygulanması,
– OAK dozu düzenli aralıklarla ayarlanmalı
– INR, OAK tedavisinin başında hedef INR’ye ulaşana
dek haftada bir, daha sonra ayda bir kontrol edilmeli
4. OAK kontrendikasyonu olan veya inme
riski düşük olan hastalara alternatif olarak
325 mg/gün aspirin verilmesi
5. Romatizmal mitral hastalık veya protez
kalp kapaklı AF ‘lu hastalara OAK
uygulanması ( protez kapak cinsine göre
INR en az 2.0-3.0 arası tutulmalı)
Sınıf II a
1. >75 yaş üstünde, OAK’a
kontroendikasyon yoksa INR 1.6-2.5
arası olacak şekilde OAK verilmesi
2. Atriyal flutter’li hastalarda da AF’daki
antitrombotik stratejinin
uygulanabilmesi
3. AF’nun şekli (paroksismal ? persistent
vb.?) ne olursa olsun antitrombotik
tedavi seçim kriterlerinin benzer
tutulması
Sınıf IIb
1. Mekanik protez kapağı olan AF’lu hastalar
hariç, diğer AF’lu hastalarda kanama riski
taşıyan herhangi bir girişim söz konusu olursa
, eğer 1 hafta içinde girişim olabilecekse
heparine geçmeden OAK’a ara verilmesi,
2. Yüksek riskli, protez kapağı olan AF’lu
olgularda veya girişimin 1 haftadan uzun
süreceği durumlarda OAK kesilmesini takiben
standart veya LMWH’e geçilmesi
3. Antikoagulan tedavi stratejisinde, KAH olan
AF’lu hastalarda da KAH olmayan hastalarda
göz önünde tutulan kriterler geçerlidir.
4. OAK tedaviye düşük doz aspirin (100mg/gün)
veya düşük doz clopidogrel (75 mg/gün)
eklenmesi konusunda yeterli deneyim yoktur ve
artan kanama riski sözkonusu olabilir.
Sınıf III
Tromboembolizm risk faktörü
olmayan veya Lone AF’lu <60
yaş hastalarda inme önlenmesi
için uzun süre OAK kullanımı
yaş
İnme için risk
faktörleri
tedavi
65 yaş
yok
Aspirin veya Ø
>65-75
yok
Aspirin veya
warfarin
(warfarin riskini değerlendir)
Herhangi bir
yaş
Bir veya daha fazla
Warfarin
(>75 yaşta dahil)
(kontrendikasyon yoksa
şiddetle öner)
N Engl J Med,2001;344:1067-1078
CV’na giden AF’li hastalarda iskemik strok ve sistemik emboliyi
önleyecek antitrombotik tedavi için tavsiyeler
Sınıf I
1. SR’ni sağlamak için kullanılan metoda bakmadan
antikoagülan tedavi uygulamak
2. Bilinmeyen süreli veya 48 saatten daha uzun süreli
AF’li hastalarda CV’den sonra ve önce en azından 3-4
hafta süreyle antikoagülasyon uygulamak (INR: 2-3).
3. Pulmoner ödem, şok, MI veya AP’ye eşlik eden
akut AF’li (yeni başlangıçlı) hastalarda,
antikoagülasyon beklenilmeden acil CV uygulamak
– Kontrendikasyon yoksa eş zamanlı olarak heparin
uygula
( aPTT’yi 1.5 ile 2 kat,
IV bolus sonra sürekli infüzyon )
– Sonra en azından 3 ile 4 hafta için oral antikoagulasyon
sağla (INR 2 ile 3)
– LMWH kullanımı için sınırlı data vardır.
4. Kardiyoversiyon öncesi TEE ile trombüs taraması, CV
öncesi rutin antikoagülasyon uygulanmasına iyi bir
alternatiftir.
– Trombüs saptanmazsa kısa süreli heparin uygulanır
( bolus  infüzyon, hedef: aPTT 1.5 - 2 )
– Sonra, en azından 3 ile 4 hafta için oral antikoagülasyon (INR 2
ile 3)
– LMWH kullanımı için sınırlı data vardır.
– Trombüs saptanırsa SR’nin sağlanmasından önce ve sonra en
azından 2 ile 3 hafta oral antikoagülasyon(INR2-3)
ACUTE: Assessment of Cardioversion Using
Transesophageal Echocardiography.
TEE klavuzluğunda yapılan erken CV ile
3 haftalık antikoagulan tedavi sonrasında uygulanan
konvensiyonel CV metodu karşılaştırılmış
Her iki yaklaşımında benzer oranlarda güvenli
olduğu görülmüştür.
J Am Coll Cardiol 2000;36:324
Sınıf IIb
1. AF başlangıcından sonra ilk 48 saat içinde TEE
rehberliği olmaksızın kardiyoversiyon uygulamak.
– Bu vakalarda, CV’den önce ve sonra
antikogülasyon kullanımı, risk durumuna bakarak,
tercihe bağlıdır.
2. CV’na giden atriyal flatterli hastaları aynı AF’li
hastalarda olduğu gibi antikoagüle etmek.
AF>2 days
duration
TEE
Short term Intravenous
Anticoagulation
thrombus
3 weeks oral
anticoagulation
thrombus
No thrombus
TEE
Cardioversion
No thrombus
4 weeks
anticoagulation
Cardioversion
Indefinite, Long term
anticoagulation
4 weeks
anticoagulation
AHJ 2001;141:518-27
Teşekkür ederim