Academic Presentation
Chronic Heart Failure
จ ัดทำโดย
นสภ. มำรุตต์
ตรีอน
ิ ทอง
รห ัส 47210463
นสภ. ชฎำพร
พรมปัญญำ
รห ัส 47230007
ี งรำยประชำนุเครำะห์
แหล่งฝึ ก : โรงพยำบำลเชย
Chronic Heart Failure (CHF)
• complex clinical syndrome that can result from
any structural or functional cardiac disorder that
impairs the ability of the ventricle to fill with or
eject blood
• a condition in which the heart cannot pump
enough blood to meet the tissue needs of the
body
Symptoms and signs
Symptoms
• Dyspnoea
• Orthopnoea
• Paroxysmal nocturnal
dyspnoea
• Reduced exercise
tolerance, lethargy,
fatigue
• Nocturnal cough
• Wheeze
• Ankle swelling
• Anorexia
Signs
• Cachexia and muscle
wasting
• Tachycardia
• Pulsus alternans
• Elevated jugular venous
pressure
• Displaced apex beat
• Right ventricular heave
• Crepitations or wheeze
• Third heart sound
• Oedema
• Hepatomegaly (tender)
• Ascites
Causes of heart failure
• สาเหตุที่ทาให้เกิดพยาธิ สภาพของกล้ามเนื้อหัวใจ
▫ ischemic heart disease
▫ cardiomyopathies
▫ myocarditis
• สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับลิ้นหัวใจ
▫ valvular stenosis
▫ valvular regurgitation
• สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับจังหวะการเต้นของหัวใจ
• สาเหตุอื่นๆ
▫ hypertension
▫ pulmonary hypertension
▫ shunt (e.g. ASD, VSD)
Evaluation of Patients
•
•
•
•
•
medical history
physical examination
echocardiography with Doppler flow study
laboratory testing
hemodynamic monitoring
ประเภทของโรคหัวใจล้ มเหลว
แบ่งตามลักษณะการทางานที่ผดิ ปกติของห้องหัวใจ
• systolic heart failure
▫ EF < 40% : systolic heart failure
▫ EF 40-60% : mild systolic dysfunction
• diastolic heart failure
▫ EF > 60% (normal EF)
• combination of systolic and diastolic heart
failure
Classification: NYHA
(แบ่ งตามความสามารถในการทากิจกรรมของผู้ป่วย)
• Class I: ผูป้ ่ วยไม่มีอาการใดๆ สามารถกระทากิจกรรมปกติได้ โดยไม่มีอาการ
หายใจลาบาก หอบเหนื่อย
• Class II: ผูป้ ่ วยมีขอ้ จากัดบ้างเพียงเล็กน้อยในการกระทากิจกรรมปกติ โดย
ผูป้ ่ วยมักมีอาการเมื่อกระทากิจกรรมที่ตอ้ งออกแรงมากๆ
• Class III: ผูป้ ่ วยมีขอ้ จากัดมากพอควรในการกระทากิจกรรมปกติ โดยมี
อาการหายใจลาบากหรื อหอบเหนื่อยอย่างรวดเร็ วเมื่อกระทากิจกรรมที่ไม่ตอ้ งออก
แรงมาก แต่จะไม่มีอาการขณะพัก
• Class IV: ผูป้ ่ วยมีขอ้ จากัดอย่างมากในการกระทากิจกรรมปกติ มีอาการหอบ
เหนื่อยขณะพัก
Classification: ACC/AHA
(แบ่ งตามสภาวะการดาเนินไปของโรค)
• Stage A: ผูป้ ่ วยยังไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว ไม่มีความ
ผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ และไม่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว แต่มคี วามเสี่ ยง
สู งต่อการพัฒนาไปเป็ นโรคหัวใจล้มเหลว
• Stage B: ผูป้ ่ วยยังไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว และไม่มีอาการ
ของภาวะหัวใจล้มเหลว แต่พบความผิดปกติของหัวใจ
• Stage C: ผูป้ ่ วยได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว คือ มีอาการของภาวะ
หัวใจล้มเหลว และมักมีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจถูกตรวจพบด้วย
• Stage D: ผูป้ ่ วยได้รับการวินิจฉัยด้วยโรคหัวใจล้มเหลว โดยเป็ นผูป้ ่ วยที่มี
อาการหัวใจล้มเหลวขั้นรุ นแรง รวมถึงผูป้ ่ วยที่จะเป็ นต้องอาศัยเครื่ องมือหรื อวิธีการ
พิเศษที่ช่วยให้ดารงชีวิตได้
stage A: at high risk for HF but
w/o structural heart disease or
symptom of HF
THERAPY
Goals
e.g. patients with
- hypertension
- atherosclerotic disease
- diabetes
- obesity
- metabolic syndrome
-treat hypertension
- encourage smoking cessation
- treat lipid disorder
- encourage regular exercise
- discourage alcohol intake,
illicit drug use
- control metabolic syndrome
Or
Drug
Patients
- using cardiotoxins
with FHx CM
- ACEI or ARB in appropriate pt
for vascular disease or diabetes
stage B: structural heart disease
but w/o signs or symptoms of HF
e.g. patients with
- previous MI
- LV remodeling inducing LVH
and low EF
- asymptomatic valvular disease
THERAPY
Goals
-all measures under stage A
Drug
- ACEI or ARB in appropriate pt
- beta-blocks in appropriate pt
stage C: structural heart disease
with prior or current symptoms of
HF
THERAPY
Goals
- all measures under stage A and B
- dietary salt restriction
e.g. patients with
- known structural heart disease
And
- Shortness of breath and fatigue,
reduced exercise tolerance
Drugs for routine use
-diuretic for fluid retention
- ACEI
- beta-blockers
Drugs in selected patients
- aldosterone antagonist
- ARBs
- digitalis
- hydralazine/nitrate
Devices in selected patients
- biventricular pacing
- implantable defibrillators
THERAPY
stage D: refractory HF requiring
specialized interventions
e.g. patients
who have maked symptoms at
rest despite maximal medical
therapy (e.g. those who are
recurrently hospitalized or cannot
be safety discharged from the
hospital without specialized
interventions)
Goals
-appropriate measures under
stages A, B, C
- decision re: appropriate level of
care
Options
-compassionate end-of-life
care/hospice
- extraordinary measures
+heart transplant
+chronic inotropes
+permanent mechanical support
+experimental surgery or drugs
Non-pharmacological management
• General advice and measures
• Rest, exercise, and exercise training
Pharmacological therapy
Angiotensin-converting enzyme
inhibitors
• first-line therapy in patients with a reduced left
ventricular systolic function expressed as a
subnormal ejection fraction
• ACE-inhibition improves survival, symptoms,
functional capacity, and reduces hospitalization
in patients with moderate and severe heart
failure and left ventricular systolic dysfunction
Diuretics
• Diuretics are essential for symptomatic
treatment when fluid overload is present and
manifest as pulmonary congestion or peripheral
oedema
Potassium-sparing diuretics
• Potassium-sparing diuretics should only be
prescribed if hypokalaemia persists despite ACE
inhibition, or in severe heart failure despite the
combination ACE inhibition and low-dose
spironolactone
• The use of all potassium-sparing diuretics
should be monitored by repeated measurements
of serum creatinine and potassium
Diuretics
Diuretic oral: dosages and side effects
Beta-adrenoceptor antagonists
• Treatment of all patients (in NYHA class II–IV)
with stable, mild, moderate, and severe heart
failure from ischaemic or non-ischaemic
cardiomyopathies and reduced LVEF on
standard treatment
The recommended procedure for starting a
beta-blocker
Initiating dose, target dose, and titration scheme of
beta-blocking agents as used in recent large, controlled
trials
Angiotensin II receptor blockers
• used as an alternative to ACE inhibition in
symptomatic patients intolerant to ACEinhibitors to improve morbidity and mortality
Cardiac glycosides (Digoxin)
• Cardiac glycosides are indicated in atrial
fibrillation and any degree of symptomatic heart
failure, whether or not left ventricular
dysfunction is the cause
• Digoxin has no effect on mortality but may
reduce hospitalizations
• The usual daily dose of oral digoxin is 0.125–
0.25 mg if serum creatinine is in the normal
range (in the elderly 0.0625–0.125 mg,
occasionally 0.25 mg)
Hydralazine-isosorbide dinitrate
• In case of intolerance for ACE-inhibitors and
ARBs, the combination hydralazine/nitrates can
be tried to reduce mortality and morbidity and
improved quality of life
Anti-thrombotic agents
• In CHF associated with atrial fibrillation, a
previous thromboembolic event or a mobile left
ventricular thrombus, anti-coagulation is firmly
indicated
• There is little evidence to show that antithrombotic therapy modifies the risk of death or
vascular events in patients with heart failure.
Pharmacological therapy
Guideline ACC/AHA
NYHA
Drugs
ACEIs
ARB
β- Blocker
Aldosterone antagonist
Diuretics
H-ISDN
Digoxin
Stage A, B, C
Stage A, B, C
Stage B, C
irrespective of symptoms
class II – IV
class II – IV
Stage C
Stage C for fluid retention
Stage C
Stage C
class III – IV
irrespective of symptoms
Alternative
Class II – IV and AF
Stroke and systemic embolism in
heart failure
• Patients with chronic HF are at increased risk of
thromboembolic events due to
▫ stasis of blood in dilated hypokinetic cardiac
chambers and in peripheral blood vessels
▫ perhaps due to increased activity of procoagulant
factors
Stroke and systemic embolism in
heart failure
• in large-scale studies, the risk of
thromboembolism in clinically stable patients
has been low (1% to 3% per year)
• These rates are sufficiently low to limit the
detectable benefit of anticoagulation in these
patients
Stroke and systemic embolism in
heart failure
• In several retrospective analyses, the risk of
thromboembolic events was not lower in
patients with HF taking warfarin than in
patients not treated with antithrombotic drugs
• The use of warfarin was associated with a
reduction in major cardiovascular events and
death in patients with HF in one retrospective
analysis but not in another
Heart failure - warfarin
มีการลดลงของเลือดที่ไปยังตับ
decrease warfarin elimination
increase INR
Thank &
Questions