Case study20
Facilitator: Pawin Puapornpong
Case
อายุ 40 ปี เชื้อชาติ ไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ
ภูมิลาเนา จ.ปราจีนบุรี
 ผูป
้ ่ วยหญิง
Chief complaint
อาการปวดท้องน้อย เวลามีประจาเดือน มากขึ้น 3 เดือน ก่อน
มาโรงพยาบาล
 ผูป้ ่ วยมาด้วย
Present Illness
 10 ปี
ก่อนมาโรงพยาบาล ผูป้ ่ วยเริ่ มมีอาการปวดท้องน้อยมากก่อนมี
ประจาเดือน1วัน นานๆเป็ นที ไม่ได้เป็ นทุกเดือน เวลาปวดจะปวดมาก ปวด
แบบบิดๆที่บริ เวณท้องน้อยนานประมาณ 3 ชัว่ โมง ปวดทัว่ ๆท้องน้อยและมี
อาการปวดร้าวไปหลังร่ วมด้วยในบางครั้ง ปวดทัง้ ด้านซ้ายและด้านขวาแล้วแต่
ครั้ง เวลาปวดท้องน้อยจะปวดมากจนต้องนอนพัก มือสัน่ ไม่สามารถลุกขึ้น
ทาอะไรได้ ต้องนอนเฉยๆ ปกติผปู้ ่ วยมีประจาเดือนครั้งละ 1- 1 1/2 วัน
ปกติใช้ผา้ อนามัย 2 แผ่น ไม่ชุ่ม
Present Illness
 3เดือน
ก่อนมาโรงพยาบาล ผูป้ ่ วยมีอาการปวดท้องน้อยเวลามีประจาเดือน
รุนแรงมากขึ้น แม้จะใช้ยาแก้ปวด (Ponstan) ทีใ่ ช้ประจาเวลาปวด อาการก็
ไม่ดขี ้นึ อาการปวดรุนแรงมากจนกระทัง่ ไม่สามารถลุกขึ้นมาได้ ต้องนอนขดตัว
ปวดร้าวมาทีห่ ลังทัง้ สองข้าง มีอาการหน้ามืด ใจสัน่ และมีอาเจียนร่ วมด้วย โดย
อาเจียนครัง้ ละ 2-3แก้วนา้ มีอาหารปนออกมา อาเจียนจนกระทัง่ ไม่มอี ะไรออกมา
Present Illness
 ผูป้ ่ วยมีปสั สาวะ
อุจจาระปกติ ไม่มที อ้ งผูก ไม่มเี ลือดออกกะปิ ดกระปอยระหว่างรอบ
เดือน ปัสสาวะไม่แสบขัด ผูป้ ่ วยไปพบแพทย์ทค่ี ลินิก ทา ultrasound พบ
ก้อนเนื้องอก ผูป้ ่ วยได้เปลีย่ นไปรักษาโรงพยาบาลอาเภอ โรงพยาบาลได้แนะนาให้มา
ที่ ศูนย์การแพทย์ฯ
Past History

ปฏิเสธโรคประจาตัว

ปฏิเสธประวัติการแพ้ยาและอาหาร

ปฏิเสธการใช้ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุด ยาสมุนไพร

ปฏิเสธประวัติอุบตั ิเหตุ

ปฏิเสธการรับเลือดและเกร็ดเลือด

ปัจจุบนั ผูป้ ่ วยใช้ยาแก้ปวดเม็ดสี เหลือง ลักษณะรี ยาว ผูป้ ่ วยรับประทานเฉพาะเวลาปวดท้อง
ประจาเดือน (Ponstan)

เคยผ่าตัด lipomaที่แขนข้างซ้าย 20 ปี
Personal&Family History
 ปฏิเสธประวัติการดื่มสุ ราและบุหรี่
 ปฏิเสธประวัติการใช้สารเสพติดใดๆ
 ปฏิเสธประวัติโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว
Obstetric&Gynecologic history

Para 0-0-0-0

ประวัติเคยมีเพศสัมพันธ์ ครั้งแรกเมื่อ อายุ 22ปี ปั จจุบนั มีเพศสัมพันธ์ เดือนละ 3 ครั้ง

ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

มีประวัติการใช้ยาคุมกาเนิด dianne-35(oestradiol+cyproterone acetate)เป็ นเวลา3ปี
หยุดมา 15 ปี

ผูป้ ่ วยมีประวัติ มีประจาเดือนครั้งแรก ตอนอายุ 15ปี

ผูป้ ่ วยมีประจาเดือนครั้งสุ ดท้าย วันที่29 มิถุนายน 2557

ผูป้ ่ วยมีประจาเดือนครั้งก่อนสุ ดท้าย เมื่อวันที่ 24 พ.ค. 2557
Physical Examination

V/S : T36.5
PR 82 /min RR 20 /min BP110/70 mmHg

GA: a Thai female,good consciousness,mildly pale,no
juandice, no cyanosis

HEENT : mildly pale conjunctiva, anicteric sclera, no
cervical lymph node enlargement

CVS: normal S1&S2,no murmur,no S3&S4 gallop

RS: normal&equal breath sound,no adventitious sound
Physical Examination
 Abd:
flat shape,normoactive bowel
sound,soft,not tender,no
palpable mass
 Ext:capillary
refill<2 sec, no pitting edema
PV

NIUB
: Normal

Vagina
: Normal mucosa, no bloody discharge

Cervix
: no abnormal discharge per os, no cervical
motion tenderness, no endocervical polyp

Uterus
: Normal size not tender

Adnexa

Cul-de-sac : no bulging, no free fluid
: right adnexal mass size 3cm
Problem list
1.
Progressive dysmenorrhea 3 months PTA
2.
Metrorrhagia 10 years PTA
3.
Nocturia 1 years PTA
4.
Deep dyspareunia 10 years PTA
5.
Abnormal PV examination ; right adnexal
mass
Discussion
Differential diagnosis
1. Endometriosis
2. Myoma uteri
3. Adenomyosis
Investigation
1.
2.
3.
4.
5.
Ultrasound
Pap smear
Complete blood count
BUN , Creatinine , Electrolyte
Urinalysis
Transvaginal USG

Uterus ; Body length 5.21 mm
AP diameter 4.06 mm




Subserous myoma 3.32 x 3.53 x 2.5 cm
Intramural myoma at anterior wall 1.84 x 1.69 x 1.67
cm
Left Ovary ; ground glass appearance cyst 4.1 x
3.18 x 2.92 cm
Right Ovary Diameter 3.59 x 2.5 cm ; ground glass
appearance cyst 2x 1.58 cm ,
Pap smear
 Negative
for intraepithelial lesion or
malignancy
 Fungal organisms morphologically
consistent with Candida spp.
CBC









Hb 13.2 g/dL
Hct 38.1%
Red cell count 4.31 x 106 / mm3
MCV 88.4 fL
MCH 30.6 pg
MCHC 34.6 g/dL
RDW 12.9 %
White cell count 4.53x103 /mm3
Differential white cell




Neutrophil 44.0 %- Lymphocyte 49.2%
Monocyte 5.1 % - Eosinophil 1.3 %
Basophil 0.4 %
Platelet 271 x 103 /mm3
Electrolyte
 BUN
7.9 mg/dL
 Creatinine 0.51 mg/dL
 Na 140.0 mmol/L
 K 3.44 mmol/L
 Cl 103.2 mmol/L
 HCO3- 24.1 mmol/L
Urinalysis
 Color
: yellow
 Transparency : clear
 Specific gravity : 1.015
 pH : 8.0
 Leukocytes : 2+
 Nitrite : Negative
 Protein : Negative
 Glucose : Negative
 Ketone : Negative
• Urobilinogen :
Negative
• Bilirubin : Negative
• Erythrocytes : 1+
• WBC : 1-2/HPF
• RBC 0-1/HPF
• Epithelial cells 1-2/HPF
• Urine Bact : Few
Management Endometriosis
 ผูป้ ่ วยยังต้องการมีบตุ ร

และตัวโรคความรุนแรงไม่มาก
Medical therapies
 Gonadotropin-releasing
hormone agonists
(GnRH), oral contraceptives, Danazol®,
aromatase inhibitors, and progestins

Surgical therapies
 cystectomy
Medical therapies
 Aromatase inhibitor – inhibit local estrogen
production in endometriotic implants themselves as well
as in ovary, brain, and adipose tissue
 Oral Contraceptives - Relieve dysmenorrhea
through ovarian suppression and continuous progestin
administration
 Progestins - Inhibit growth of lesions by inducing
decidualization followed by atrophy of uterine-type
tissue
 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Proven efficacy for treatment of primary dysmenorrhea
 Danazol® - Inhibits midcycle FSH and LH surges and
prevents steroidogenesis in corpus luteum
 Gonadotropin-Releasing
Hormone
Agonists - Produces hypogonadotrophic-
hypogonadic state through downregulation of pituitary
gland , GnRH agonists as effective as other medical
therapies in relieving pain and reducing progression
Management Endometriosis
 หากผูป้ ่ วยไม่ตอ้ งการมีบตุ รอีก
> surgical therapies
(Radical)


Laparoscopy
Hysterectomy/Oophorectomy/Salpingooophorectomy

Indications for surgical management of
endometriosis include:
 diagnosis of unresolved pelvic pain
 severe, incapacitating pain with significant
functional impairment and reduced quality of
life
 advanced disease with anatomic impairment
(distortion of pelvic organs, endometriomas,
bowel or bladder dysfunction)
 failure of expectant/medical management
 endometriosis-related emergencies, ie, rupture
or torsion of endometrioma, bowel obstruction,
or obstructive uropathy
การรักษาด้วยยาก่อนการผ่าตัด
 GnRH

antagonist
ทาให้เยือ่ บุมดลูกทีเ่ จริญผิดทีฝ่ ่ อไป ลดรอยโรค ทาให้ผ่าตัดได้งา่ ยขึ้น , เสียเลือดน้อยลง
การรักษาด้วยยาหลังการผ่าตัด
 Hormonal

therapy
ให้ฮอร์โมนทดแทน เพือ่ ทดแทนฮอร์โมนจากรังไข่ สามารถให้ได้ทนั ที ไม่เพิ่มความเสีย่ ง
ต่อการกระตุน้ การเจริญเติบโตของรอยโรคทีเ่ หลืออยู่
Post – operative note















Diagnosis: Myoma uteri with bilateral endometriotic cyst
Procedure: TAH with Right SO and left cystectomy
Positive Finding:
- Uterus: Globular shape
- Adnexsa: Severe adhesion at Left side
Endometrioma cyst at both left and right ovaries
- cul de sac: adhesion
Operation Procedure
- Midline incision was done
- Adbominal wall was opened layer by layer
- Identify uterus, adnexa, ovaries and tubes
- Round ligaments were cut, clamped and ligated
- total abdominal hysterectomy
- right salpinge and ovary were resected.
- left ovarian endometrioma was resected.