1
DIABETES MELLITUS
Kaveh Eslami PharmD
board certified Clinical pharmacist
Tehran university of medical science
‫ بوشهر‬1390 ‫اردی بهشت‬
2
Diabetes ‫معنای لغتی‬
I.
II.
1)
2)
3)
4)
‫انواع دیابت‬
Diabetes insipidus (DI)
Diabetes mellitus (DM)


Type 1 (IDDM)
Type 2 (NIDDM)
Gestational DM
Other specific type
3
‫)‪DIABETES INSIPIDUS (DI‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪4‬‬
‫علت ایجاد مشکل‬
‫انواع ‪DI‬‬
‫نفروژنیک‬
‫نوروژنیک‬
DIABETES MELLITUS (DM)
5
‫)‪DIABETES MELLITUS (DM‬‬
‫‪ ‬تعریف‪ :‬دیابت قندی بیماری مزمنی است که مشخصه آن‬
‫افزایش قند خون (‪ )Hyperglycemia‬و اختالل در‬
‫متابولیسم کربوهیدرات‪ ،‬چربی و پروتئین می باشد که در‬
‫نتیجه نقص در ترشح انسولین یا حساسیت به آن و یا هردو به‬
‫وجود می آید‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫اپیدمیولوژی‬
‫‪ 23 ‬میلیون مورد شناخته شده دیابتی‬
‫‪ ‬حدود ‪ 7‬میلیون تشخیص داده نشده‬
‫‪ 13-12 ‬میلیون ‪Impaired glucose tolerance‬‬
‫‪ 40 ‬میلیون در ریسک دیابت‬
‫‪ CDC ‬پیش بینی کرده است تا ‪ 20‬سال اینده میزان مبتالیان به‬
‫دیابت ‪ 170‬درصد افزایش یابد‬
‫‪ 132 ‬میلیارد دالر در سال ضرر اقتصادی‬
‫‪ ‬سالی ‪ 82000‬قطع پا در سال‬
‫‪medical time bomb ‬‬
‫‪7‬‬
8
‫ عوارض دیابت‬: ‫اهمیت‬
Macrovascular ‫ و‬Macrovascular ‫ عوارض‬

Morbidity & Mortality
 Type1:
5-12 times
 Type2: 2 times

2.4 times more costly
9
‫اهمیت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪10‬‬
‫ششمین علت مرگ و میر در دنیاست‬
‫‪ Stroke‬و بیماریهای قلبی عروقی ‪ 2-4‬برابر افراد عادی‬
‫اختالالت عصبی و نوروپاتی در ‪ 60-70‬درصد بیماران اتفاق می افتد‬
‫شایعترین علت ‪ ( amputation‬قطع اعضا )‬
‫شایعترین علت کوری‬
‫شایعترین علت نارسایی کلیه‬
‫‪ 100000‬دالر برای هر بیمار در سال هزینه دارد‬
‫‪ $132 billion in 2002‬هزیینه برای دولت در آمریکا‬
‫انسولین‬
‫‪ ‬محل تولید‬
‫‪ ‬چرخه تولید‬
‫‪ ‬مکانیسم اثر‬
‫‪ ‬اعمال‬
‫‪ ‬نیاز بافتهای مختلف به انسولین‬
‫‪11‬‬
HUMAN PROINSULIN AND ITS CONVERSION
TO INSULIN
12
INSULIN

Made up of two polypeptide chains: α-21 AA; β-30AA

Proinsulin, the precursor of insulin, single chain 86AA

proinsulin→ Insulin+ C-peptide

Measurable C-peptide levels: endogenously produced
insulin and functioning β-cell
13
14
15
EFFECTS OF INSULIN ON CARBOHYDRATE, FAT AND PROTEIN
METABOLISM IN LIVER, MUSCLE AND ADIPOSE TISSUE
16
EFFECT ON BLOOD GLUCOSE


Insulin has essential metabolic actions as a
fuel-storage hormone and also affects cell
growth and differentiation.
It decreases blood glucose by:
1.
2.
3.
4.
increasing glucose uptake into muscle and fat via
Glut-4
increasing glycogen synthesis
decreasing gluconeogenesis
decreasing glycogen breakdown
17
‫عالئم دیابت‬
‫‪18‬‬
‫عالئم دیابت‬
‫تری پولی !!!‬
‫‪ ( Polyuria .1‬پر ادراری )‬
‫‪( Polydypsia .2‬پرنوشی)‬
‫‪ ( Polyphagia .3‬پرخوری)‬
‫‪( Fatigue .4‬خستگی)‬
‫‪ .5‬کاهش وزن ( در نوع ‪) 1‬‬
‫‪ .6‬عفونت های متمادی ( پنومونی ‪ ،‬واژینوزیس)‬
‫‪.7‬‬
‫‪19‬‬
‫)‪Blurred vision (osmotically induced‬‬
DM; SYMPTOMS
20
TYPE 1 (IDDM)
21
‫)‪TYPE 1 (IDDM‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪22‬‬
‫‪ 10‬درصد از کل دیابت ها‬
‫عموما در سنین پائین شروع می شود اما در هر سنی می تواند آغاز‬
‫شود‬
‫زیر ‪ 30‬سالگی و حداکثر آن در ‪ 12‬الی ‪ 14‬سالگی است‬
‫عموما ریشه اتوایمیون دارد‬
‫پانکراس انسولین تولید نمی کند یا تولید کم شده‬
‫بیمار بسیار الغر است و عالئم کالسیک دیابت را دارد‬
‫تظاهرات به طور حاد آغاز می شود‬
‫‪ DKA‬شایع است و می تواند حتی منجر به مرگ شود‬
‫مرگ و میر ‪ 4‬الی ‪ 5‬برابر‬
‫درمان اصلی انسولین است و این درمان برای حفظ حیات ضرورری‬
‫است‬
DIABETES TYPE 1

Earliest abnormality: first phase plasma
insulin response (postprandial
hyperglycemia)

Fasting hyperglycemia: 80-90%
reduced
β cell mass
23
24
25
‫)‪TYPE 2 (NIDDM‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪26‬‬
‫‪ 90‬درصد از کل موارد مبتال به دیابت‬
‫به صورت تصادفی تشخیص داده می شوند‬
‫عموما در سنین باالتر شروع می شود‬
‫پانکراس انسولین تولید می کند اما مقاومت به انسولین وجود دارد‬
‫غلظت انسولین گاه حتی افزایش می یابد‬
‫ژنتیک نقش بسیار مهمی دارد‬
‫سندروم متابولیک و ریسک فاکتورهایی چون بی تحرکی و تغذیه‬
‫نامناسب می تواند زمینه ساز بیماری باشد‬
‫درمان اصلی داروهای خوراکی و ورزش و رژیم غذایی‬
‫درمان باعث کاهش عوارض بیماری می شود‬
‫فیزیوپاتولوژی دیابت نوع ‪2‬‬
‫‪ ‬بافتها نسبت به انسولین مقاوم هسنتد‬
‫‪ ‬کبد گلوکز بیشتری تولید می کند‬
‫‪ ‬در ابتدا هم انسولین و هم قند خون باال است‬
‫‪ ‬مکانیسم ایجاد‬
‫سندرم ‪Metabolic syndrome ، X‬‬
‫‪Insulin resistant syndrome‬‬
‫‪27‬‬
‫فیزیوپاتولوژی سندروم‬
‫متابولیک‬
‫عدم ساپرس‬
‫گلوکونئوژنز و وارد‬
‫نشدن گلوکز به بافت‬
‫مقاومت به انسولین‬
‫افزایش قند و لیپید‬
‫افزایش قند خون‬
‫ترشح بیشتر انسولین‬
‫‪28‬‬
‫عوامل محیطی (‬
‫پرخوری و چاقی )‬
‫لیپونئوژنز و‬
‫‪Downregulation‬‬
‫رسیپتور های انسولین و‬
‫مقاومت به انسولین‬
‫زمینه ژننتیک‬
‫اسیب سلولهای بتا‬
‫در مواجهه با قند و‬
‫لیپید‬
‫افزایش لیپید‬
‫دیابت‬
‫آترواسکلروز‬
‫‪CVD‬‬
‫‪HTN‬‬
TREATMENT
 Diet
 Drugs: Insulin, oral hypoglycemic or antihyperglycemic
 Exercise
29
‫عوامل موثر در ایجاد ‪METABOLIC SYNDROME‬‬
‫‪‬‬
‫عوامل محیطی‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪‬‬
‫‪30‬‬
‫چاقی به خصوص چاقی مرکزی‬
‫رژیم پر کالری و ‪Dense‬‬
‫زندگی کم تحرک‬
‫ژنتیک‬
‫کرایتریای تشخیصی ‪METABOLIC SYNDROME‬‬
‫‪ ‬از ‪ 5‬مورد حداقل ‪ 3‬مورد را دارا باشد‬
‫‪31‬‬
Characteristics
Percentage
Age at onset
Pancreatic func.
Pathogenesis
Type 1
Type 2
5-10%
90%
usually<30 yrs
usually>40 yrs
Usually none
Low, NRL or high Insulin
HLA types, ICA
Defect in Ins secretion,
tissue resistance, ↑hepatic
glucose output
Family history
Obesity
usually not strong
Strong
Uncommon
Common(60-90%)
Ketoacidosis
Often
Rare
Clinical
presentation
Treatment
Moderate to severe
Accidentally diagnosed
Insulin Life saving
Oral drug
32
‫‪GESTATIONAL DM‬‬
‫‪ ‬دیابتی که اولین بار در دوران بارداری آغاز شود‬
‫‪ ‬زمان آغاز‬
‫‪ ‬لزوم غربالگری تمام خانمهای باردار‬
‫‪ ‬مکانیسم ایجاد ( کورتیزول‪ ،‬پروالکتین‪ ،‬استرادیول و‬
‫پروژسترون)‬
‫‪ ‬درمان‬
‫‪33‬‬
‫‪OTHER SPECIFIC TYPE‬‬
‫تعریف‪ :‬دیابتی که بر اثر یک عامل مشخص به وجود می اید‬
‫تنها ‪ 1‬الی ‪ 2‬درصد از کل موارد دیابت را تشکیل می دهند‬
‫‪ ‬مشکالت ژننتیکی‬
‫‪MODY maturation onset diabetes of the young‬‬
‫‪ ‬اختالالت اندوکراین ( آکرومگالی‪ ،‬کوشینگ‪ ،‬هایپرتیروئیدی (‬
‫‪ ‬اختالل در پانکراس ( پانکراتیت‪ ،‬ترومابه پانکراس‪،‬سرطان پانکراس)‬
‫‪ ‬داروها‬
‫‪ ‬عفونت (‪ ، CMV‬سرخجه و ‪)...‬‬
‫‪ ‬برخی سندرومها که ممکن است با دیابت همراه باشند‬
‫‪34‬‬
‫داروهای ایجاد کننده دیابت‬
Nicotinic acid
 Glucocorticoids
 Thyroid hormone
 Diazoxide
 β-Adrenergic agonists
 Thiazides
 Phenytoin
 α-Interferon

35
‫درمان‬
‫‪ ‬نوع ‪ 1‬و ‪GDM‬‬
‫انسولین‬
‫‪ ‬نوع ‪2‬‬
‫داروهای خوراکی‬
‫‪specific type ‬‬
‫حل مشکل زمینه ای‬
‫‪36‬‬
‫تستهای اندازه گیری قند خون‬
) fasting blood sugar( FBS or FPG 
) post prandial suga( PPS 
‫ قند ادرار‬
) self monitoring blood glucose (SMBG 
HbA1c 
OGTT 
37
BLOOD GLUCOSE
 Min
 CNS
plasma glucose Conc: 40-60 mg/dl
is independent of Ins
 Muscle
& Fat require Ins
 Heart?
38
‫‪FBS OR FPG‬‬
‫‪ FBS ‬قندی است که بر اثر گلوکونئوژنز و گلیکوژنولیز‬
‫تولید می شود‬
‫‪ ‬اندازه گیری آن برای ارزیابی وجود انسولین پایه بدن‬
‫‪ ‬تست انتخابی برای ‪screen‬‬
‫‪ ‬زمانی افزایش می یابد که ‪ 80-90‬درصد سلولهای‬
‫پانکراس نابود شده باشند‬
‫‪ ‬میزان طبیعی ‪<100‬‬
‫‪whole blood glucose (mg/dl)= Plasma glucose (mg/dl) x 0.85‬‬
‫‪39‬‬
‫‪PPG OR OGTT‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫نشاندهنده توان ترشح انسولین در پاسخ به افزایش قند‬
‫خون است‬
‫اولین تستی است که حتی در مراحل اولیه ممکن است‬
‫مختل شود‬
‫با ‪ 75‬گرم دکستروز بدون آب ( انهیدروز)‬
‫‪ 1.5 ، 1 ، 0.5‬و ‪ 2‬ساعت بعد از مصرف خوراکی دکستروز‬
‫‪ BS‬اندازه گیری می شود‬
‫در صورت طبیعی بودن ‪ FBS‬و مختل بودن‪ HbA1C‬اندازه‬
‫گیری می شود‬
‫مقدار طبیعی ‪ 1.5 ، 1 ، 0.5‬ساعت ‪<200‬‬
‫‪ 2‬ساعت‬
‫‪40‬‬
‫‪<140‬‬
‫)‪GLYCOSYLATED HGB (HGB A1C‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪41‬‬
‫نشاندهنده نسبت همگلوبین های گلوکوزیله نسبت به‬
‫کل هموگلوبین هاست‬
‫بهترین تست برای نشان دادن وضعیت قند در ‪ 2‬الی ‪4‬‬
‫هفته گذشته است‬
‫برای ارزیابی کمپلیانس بیمار به داروها‬
‫میزان طبیعی بنا به هر ازمایشگاه فرق می کند‬
‫میزان نرمال رایج ‪4-6%‬‬
‫در دیابت کنترل نشده هر ‪ 2‬الی ‪ 3‬ماه و در افراد کنترل‬
‫شده هر ‪ 6‬ماه‬
‫برای تغییر حاد دوز دارو و غربالگری استفاده نمی شود‬
‫جایگزین تست روزانه نمی شود‬
HGB A1C
1% change in A1c ~ 35 mg/dL change in mean
plasma glucose concentration
 A1c 7% ~mean plasma glucose 170 mg/dL

42
‫قند ادرار‬
‫‪ ‬محاسن‬
‫‪ ‬تشخیص کتون در ادرار‬
‫‪ ‬آسانی اندازه گیری‬
‫‪ ‬مشکالت‬
‫‪ ‬قند چند ساعت قبل را نشان می دهد‬
‫‪ ‬تا قند ‪ 180‬در ادرار ظاهر می شود‬
‫‪ ‬هایپوگالیسمی را نشان نمی دهد‬
‫‪ ‬به صورت نوار است و دقت کافی ندارد‬
‫‪43‬‬
‫)‪SMBG (SELF MONITORING BLOOG GLOUCOSE‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اندازه گیری قند خون توسط فرد در خانه‬
‫عموما دستگاهها قند خون را اندازه می گیرند نه پالسما‬
‫قابل استفاده در بیمارستان برای ارزیابی سریع قند بیمار‬
‫مناسب برای گروه های زیر‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪44‬‬
‫دیابت تیپ ‪ 1‬به خصوص افراد ‪Unstable‬‬
‫‪Intensive insulin therapy‬‬
‫بیمارانیکه مشکل درک هایپوگالیسمی دارند‬
‫‪GDM‬‬
‫‪SMBG‬‬
‫‪ ‬مشکالت‬
‫‪ ‬گرانی‬
‫‪ ‬نیاز به تجربه و دانش‬
‫‪ ‬کتون را نشان نمی دهد‬
‫‪ ‬مزایا‬
‫‪ ‬قند نمان لحظه را نشان می دهد‬
‫‪ ‬هم قند پائین و هم باال را نشان می دهد‬
‫‪ ‬دقت مناسب دارد‬
‫‪ ‬نکات الزم برای استفاده صحیح‬
‫‪45‬‬
46
‫تشخیص‬
‫‪47‬‬
‫تشخیص دیابت‬
‫داشتن یکی از موارد زیر‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪48‬‬
‫داشتن عالنم دیابت و یک بار قند خون تصادفی باالی‬
‫‪200‬‬
‫‪FPG>126‬‬
‫در ‪ OGTT‬قند خون ‪ 2‬ساعت و یکی دیگر از زمانها‬
‫بیش از ‪ 200‬باشد‬
‫‪A1C >6.5%‬‬
Normal
Fasting
0.5,1,1.5 hr
2hr
<100
<200
<140
Impaired
glucose
tolerance
Impaired fasting
glucose
Diabetes
(nonpregnant)
140-200
100-125
≥126
≥200
≥200
49
PREDIABETES
PPS (2h)
 FBS

140-200
100-126
50
CATEGORIES OF INCREASED RISK FOR
DIABETES
1.
2.
3.
FPG 100 mg/dl to 125 mg/dl (IFG) OR
2-h PG in the 75-g OGTT 140 mg/dl to 199
mg/dl (IGT) OR
A1C 5.7–6.4%
51
‫مداوا‬
‫‪52‬‬
‫هدف از درمان‬
1.
2.
3.
4.
control hyperglycemia
reducing or preventing complications
improving life expectancy
improving quality of life
53
‫درمان دیابت تیپ ‪1‬‬
‫درمان واقعی وجود ندارد تنها کنترل می شود‬
‫اجزای درمان‬
‫‪ ‬کنترل قند خون‬
‫‪ ‬رسیدن به غلظت مطلوب لیپید و فشار خون‬
‫‪ ‬تجوویز دارو برای درمان و پیشگیری از‪:‬‬
‫‪ ‬نارسایی کلیه‬
‫‪ ‬کوری‬
‫‪ ‬پای دیابتی‬
‫‪ ‬نوروپاتی و عوارض آن‬
‫‪ ‬مشکالت عروقی ( ‪) MI,CVA‬‬
‫‪54‬‬
ADA GOALS FOR DIABETIC ADULTS







A1c
Preprandial BS
Postprandial BS
Blood pressure
LDL
TG
HDL
Men
women
<7%
80-120 mg/dl
<160 mg/dl
<130/80 mmHg
<100 mg/dl
<150 mg/dl
>40 mg/dl
>50 mg/dl
55
‫‪INTENSIVE INSULIN THERAPY‬‬
‫‪ ‬تعریف‬
‫‪ ‬منع مصرف‬
‫‪ ‬دیابت طول کشیده با عوارض‬
‫‪ ‬افرادی که هوش این کار را ندارند‬
‫‪ ‬افرادی که آمادگی تزریق را ندارند‬
‫‪ ‬عالئم هایوگالیسمی را نمی فهمند‬
‫‪56‬‬
57
‫انسولین ‪ACTARAPID ,REGULAR‬‬
‫‪ ‬کوتاه اثر‬
‫‪ ‬شفاف قابلیت تزریق وریدی‬
‫‪ ‬انسولینهای ‪ Lent‬و ‪ ultra lent‬از اضافه کردن روی‬
‫به ان به دست می ایند‬
‫‪ ‬قابل ترکیب با انسولین ‪NPH‬‬
‫‪58‬‬
‫‪ASPART INSULIN, NOVORAPID ‬‬
‫‪ ‬انسولین سنتتیک‬
‫‪ ‬بسیار سريع اثر‬
‫‪ ‬مزيت امکان مصرف همزمان با غذا‬
‫‪59‬‬
INSULATARD ,) ISOPHAN( NPH ‫انسولین‬

Neutral protamin hagedron 
‫ انسولین متوسط اثر‬
IM ‫ و‬SC ‫ غیر شفاف تزریق‬
Regular ‫ قابل ترکیب با‬
60
‫انسولین گالرژین ‪Lantus‬‬
‫‪61‬‬
‫انسولین گالرژین ‪LANTUS‬‬
‫‪ ‬تغییر اسید آمینه در زنجیره انسولین‬
‫‪ ‬بسیار بلند اثر‬
‫‪ Peak ‬ایجاد نمی کند‬
‫‪ ‬با ‪ Regular‬و ‪ NPH‬مخلوط نمی شود‬
‫‪ ‬وریدی تزریق نمی شود‪ ،‬تزریق ‪SC‬‬
‫و ‪IM‬‬
‫‪62‬‬
PREMIXED

NPH/Reg 70:30

Aspart protamin/ Aspart 70:30
63
64
65
NOVOLOG® MIX 70/30
66
NOVOMIX



70% insulin aspart protamine suspension and 30%
insulin aspart injection
one unit of NovoLog has the same glucose-lowering
effect as one unit of regular human insulin.
However, the effect of NovoLog Mix 70/30 is more
rapid in onset compared to Novolin ® (human insulin)
70/30 due to its faster absorption after subcutaneous
injection.
67
68
‫متدهای مختلف تجویز‬
‫‪69‬‬
‫دوز انسولین‬
‫‪‬‬
‫متد ‪3/2 3/1‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫میزان مصرف انسولین‬
‫تیپ ‪1‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اثر بخشی‬
‫مثال‬
‫دوز اولیه‪ .5 U/Kg‬تا ‪.8‬‬
‫ماه عسل ‪.5-.2 U/Kg‬‬
‫کتوزیس و بیماری ‪1.5-1 U/Kg‬‬
‫تیپ‪2‬‬
‫‪U/Kg 0.2-0.4‬‬
‫‪‬‬
‫به ازای هر ‪ 10‬الی ‪ 15‬گرم کربوهیدرات ‪ 1‬واحد تغییر انسولین‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هر ‪ 50-30‬تغییر قند خون ‪ 2-1‬واحد اضافه کردن انسولین‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪70‬‬
‫قانون ‪ 450‬و ‪500‬‬
‫قانون ‪ 1500‬و ‪1800‬‬
‫نحوه محاسبه دوز انسولین‬
‫روشهای تزریق‬
‫‪ ‬تزریق عمدتا به صورت ‪SC‬‬
‫‪ ‬تزریق وریدی فقط ‪Regular‬‬
‫‪ ‬سرعت جذب‬
‫شکم > بازو > جلوی ران> کپل‬
‫‪ ‬نحوه تزریق‬
‫‪ ‬عوض کردن سایت تزریق به صورت گردشی‬
‫‪ ‬مدت نگهداری انسولین‬
‫‪ ‬گرم کردن قبل از تزریق‬
‫‪ ‬سرنگ انسولین‬
‫‪ ‬نگه داشتن سوزن در هنگام تزریق در کارتریج ها‬
‫‪71‬‬
‫مکانهای مناسب برای تزریق‬
‫‪72‬‬
‫عوامل موثر بر روی سرعت و مقدار جذب‬
‫‪ ‬ورزش‬
‫‪ ‬حرارت و سرما‬
‫‪ ‬ماساژ‬
‫‪ ‬سیگار‬
‫‪ ‬لیپوهایپرتروفی‬
‫‪ ‬نوع انسولین‬
‫فیلم آموزشی تزریق انسولین‬
‫‪73‬‬
‫عوارض انسولین‬
‫‪ ‬مهمترین عارضه ‪Hypoglycemia‬‬
‫‪ ‬هایپرانسولینمی‬
‫‪ ‬لیپودیستروفی و هایپرتروفی‬
‫‪ ‬حساسیت‬
‫‪74‬‬
‫‪HYPOGLYCEMIA‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تحریک سمپاتیک و گلوکاگون‬
‫سمپاتیک‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عالئم‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪75‬‬
‫‪ β1‬تاکی کاردی‬
‫‪ β2‬لرزش عضالنی‬
‫‪ α1‬تنگی عروق‬
‫تاری دید‬
‫تعریق‬
‫ترمور‬
‫تاکی کاردی‬
‫احساس سرما‬
‫سردرد‬
‫عصبانیت ‪ ،‬لتارژیک وکما‬
‫درمان ‪HYPOGLYCEMIA‬‬
‫‪ ‬دکستروز هایپرتونیک تزریقی‬
‫‪ ‬قند و کربوهیدرات خوراکی‬
‫‪ 10 ‬الی ‪ 15‬گرم قند ( دکستروز) خوراکی‬
‫‪76‬‬
HYPOGLYCEMIA



Glucose (15–20 g) is the preferred treatment for the
conscious individual with hypoglycemia, although any
form of carbohydrate that contains glucose may be
used.
If SMBG 15 min after treatment shows continued
hypoglycemia, the treatment should be repeated.
Once SMBG glucose returns to normal, the individual
should consume a meal or snack to prevent
recurrence of hypoglycemia.
77






Glucose
(10 to 15 g) given orally is the recommended treatment in
conscious patients.
Dextrose
IV may be required in individuals who have lost consciousness.
Glucagon
1 mg intramuscular, is the treatment of choice in unconscious
patients when IV access cannot be established only in type 1
78
‫سایر درمانها‬
‫‪ ‬پیوند پانکراس‬
‫‪ ‬ایمونوتراپی‬
‫‪79‬‬
‫درمان دیابت تیپ‪2‬‬
‫‪ ‬اصالح روش زندگی‬
‫‪ ‬ورزش‬
‫‪ ‬رعایت رژیم غذایی‬
‫‪ ‬مصرف دارو‬
‫‪80‬‬
‫داروهای ضد دیابت‬
1.
sensitizers


2.
Insulin augmenting agent


3.
Biguanides ( metformin)
Thiazolidinediones ( Pioglitazone )
Short-acting ( nonsulfonylurea) insulin
secretagogues ( repaglinide)
Sulfonylurea ( glibenglamide )
Delayers of carbohydrate absorbtion

α- Glucosidase inhibitor ( Acarbose )
81
‫مکانیسم عمل داروهای ضد دیابت‬
‫‪82‬‬
ALGORITHM FOR THE METABOLIC MANAGEMENT
OF TYPE 2 DIABETES
83
ALGORITHM FOR THE METABOLIC MANAGEMENT
OF TYPE 2 DIABETES
84
‫ترتیب اثر داروهای خوراکی‬
Biguanides
Acarbose > Thiazolidinediones > Sulfonylurea
repaglinide
85
BIGUANIDES
METFORMIN (GLUCOPHAGE®)
86
‫)®‪BIGUANIDES METFORMIN (GLUCOPHAGE‬‬
‫‪‬‬
‫مکانیسم عمل‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مزایا‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪87‬‬
‫کاهش مقاومت به انسولین به خصوص در سطح کبد‬
‫کاهش گلوکونئوژنز کاهش گلیکوژنولیز‬
‫باعث کاهش ‪ TG‬و ‪ LDL‬می شوند‬
‫باعث کاهش وزن می شوند‬
‫چاق نمی کنند‬
‫یوگالیسمی هستند‬
‫‪ HbA1c‬را ‪ %1.7- 1.5‬و ‪ FBS‬را ‪ 50‬الی ‪ 70‬کم می کند‬
‫‪METFORMIN‬جایگاه در درمان‬
‫‪ ‬به عنوان خط اول در درمان دیابت تیپ ‪2‬برای تمام‬
‫مریضها اگر تحمل کنند و منع مصرف نداشته‬
‫باشند استفاده می شود‬
‫‪ ‬تنها داروی خوراکی است که تائید شده میزان‬
‫مرگ و میر و مشکالت قلبی عروقی را کاهش‬
‫می دهد‬
‫‪88‬‬
‫عوارض‬
‫‪ ‬شایعترین عارضه ‪:‬عوارض گوارشی‬
‫‪ ‬تهوع‬
‫‪ ‬درد شکمی‬
‫‪ ‬راه کاهش عوارض گوارشی مصرف با غذا آغاز از‬
‫دوز کم‬
‫‪ ‬خطرناک ترین عارضه ‪ :‬به طور بسیار نادر ( ‪ 0.1‬در‬
‫‪ 1000‬نفر)ایجاد الکتیک اسیدوزیس افراد مستعد‬
‫‪ ‬علت ایجاد‬
‫‪ ‬مهار تبدیل الکتات به گلوکز‬
‫‪ ‬افزایش تولید الکتات در کبد و دستگاه گوارش‬
‫‪89‬‬
‫کینتیک‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کامل و دستنخورده از راه کلیه دفع می شود‬
‫با توجه به احتمال ایجاد الکتیک اسیدوزیس و‬
‫تجمع دارو‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪‬‬
‫در کراتینین باالتر از زیر دارو قطع شود‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪90‬‬
‫در ‪ GFR‬بین ‪ 30‬الی ‪ 60‬دوز ‪ %50‬دوز کم شود‬
‫در ‪ GFR‬کمتر از ‪ 30‬دارو منع مصرف‬
‫‪ mg/dL 1.4‬در زنان‬
‫‪ mg/dL 1.5‬در مردان‬
‫بهتر است در افراد مسن با توجه به ‪ GFR‬تصمیم‬
‫گیری شود‬
‫موارد احتیاط و منع مصرف‬
‫‪‬‬
‫منع مصرف مطلق‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫منع مصرف نسبی‪:‬افراد مستعد به الکتیک‬
‫اسیدوزیس‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪91‬‬
‫نارسایی کلیه‬
‫افراد سالمند‬
‫نارسایی کبدی‬
‫اختالل جریان خون ( شوک و شریاط هایپوکسی)‬
‫‪ CHF‬غیر پایدار و نیازمند به دارو‬
‫‪ COPD‬شدید و در ریسک هایپوکسی‬
‫سابقه الکتیک اسیدوزیس‬
BIGUANIDES DOSE



‫ دوز ابتدایی شبها تجویز شود‬
‫ هر شب همراه با غذا‬500 ‫ دوز ابتدایی‬
‫ هفته افزایش یابد‬2 ‫ دوز هر یک تا‬
We begin with 500 mg once daily with the evening
meal and, if tolerated, add a second 500 mg dose
with breakfast.
The dose can be increased slowly (one tablet every
one to two weeks) as necessary
The usual effective dose is 1500 to 2000 mg/day per
day; the maximum dose of 2550 mg/day (850 mg
TID) provides only marginally better glycemic control
and is often not tolerated due to GI side effects
92
‫تداخالت‬
‫‪ ‬الکل ( افزایش ریسک الکتیک اسیدوزیس )‬
‫‪ ‬سایمیتیدین‬
‫‪ ‬مواد حاجب‬
‫‪ 48 ‬ساعت قبل از مصرف این داروها مصرف متفورمین‬
‫قطع شود‬
‫‪93‬‬
Sulfonylurea
94
SULFONYLUREA
‫ دو نسل دارند‬
‫ نسل اول پوتنسی کمتر ولی در دوز های معادل‬
‫اثربخشی برابر دارند‬
 Gliclazide Diamicron®
 Glimepiride Amaryl ®
 Glibenclamide Glyburide Daonil ®
95
SULFONYLUREA
96
MECHANISM OF ACTION





The sulfonylurea receptor is a component of the potassium
channel in the pancreatic ß-cells
sulfonylurea binding leads to inhibition of these channels,
which alters the resting potential of the cell, leading to calcium
influx and stimulation of insulin secretion
The net effect is increased responsiveness of ß-cells to both
glucose and non-glucose secretagogues (such as amino acids),
resulting in more insulin being released at all blood glucose
concentrations
Thus, sulfonylureas are useful only in patients with some ß-cell
function.
Sulfonylureas may also have extrapancreatic effects, one of
which is to increase tissue sensitivity to insulin, but the clinical
importance of these effects is minimal
97
‫‪SULFONYLUREA‬‬
‫‪ ‬میزان کاهش ‪ 70-60‬قند خون و ‪ 1.5‬تا ‪ 3‬درصد‬
‫‪HbA1c‬‬
‫‪ ‬معایب‬
‫‪ ‬افزایش وزن‬
‫‪ ‬هایپوگالیسمی‬
‫‪98‬‬
‫عوارض‬
Hypoglycemia
 nausea
 skin reactions (including photosensitivity)
 abnormal liver function tests
 Weight gain

99
HYPOGLYCEMIA
Hypoglycemia is the most common side effect
and is more common with long-acting
sulfonylureas (such as chlorpropamide and
glyburide)
 The incidence was highest in those patients
taking glyburide, and lowest among those
taking tolbutamide

100
‫‪SULFONYLUREA‬‬
‫‪ ‬دوز‬
‫‪ ‬دوز شروع‬
‫‪ ‬جوانان ‪2.5 mg‬‬
‫‪ ‬مسن هاو افراد مستعد به هایپوگالیسمی ‪1.25 mg‬‬
‫‪ ‬حداکثر دوز ‪20mg‬‬
‫‪ ‬هر ‪ 1‬تا‪ 2‬هفته دوز افزایش یابد‬
‫‪101‬‬
‫مصرف در نارسایی کلیوی و کبدی‬
‫ گلی بوراید ممنوع است‬50 ‫ کمتر از‬GFR ‫ در‬
‫ در نارسایی شدید کبد و در صورت ایجاد مشکالت‬
‫کلستاتیک ممنوع است‬
‫ داروهای انتخابی در نارسایی کلیوی‬
 Glimepride
 Clcr
<22 mL/minute: Initial starting dose should be
1 mg and dosage increments should be based on
fasting blood glucose levels.
 gliclazide
102
GLICLAZIDE DIAMICRON®




Gliclazide has a duration of action of 12 to 24 hours
Because its effects are less prolonged than those of
chlorpropamide or glibenclamide it may be more
suitable for elderly patients, who are prone to
hypoglycaemia with longer-acting sulfonylureas.
usual initial dose is 40 to 80 mg daily, gradually
increased, if necessary, up to 320 mg daily
Doses of more than 160 mg daily are given in 2
divided doses
103
REPAGLINDE
NOVONORM

Tab 0.5,1,2,4
104
‫‪SHORT-ACTING ( NONSULFONYLUREA) INSULIN‬‬
‫‪SECRETAGOGUES‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪105‬‬
‫مکانیسم مشابه سولفونیل اوره ها‬
‫شروع اثر سریع طول اثر کوتاه‬
‫اثر بر روی ‪ PPS‬و كاهش توکسیسیته گلوکز‬
‫دوز و توصیه به بیمار‬
‫‪ ‬دوز ابتدا ‪ .5-1 mg‬تا ‪ 4‬بار در روز حداکثر تا ‪ 4mg‬در‬
‫هر بار و ‪ mg16‬در روز افزایش یابد‬
‫‪ ‬توصیه مهم داروساز‬
‫‪ ‬حتما با شروع غذا بخورد‬
‫‪ ‬اگر غذا نخورد دارو را هم حذف کند‬
‫‪ ‬در صورت وعده اضافی آن را هم اضافه کند‬
‫‪106‬‬
‫عوارض و هشدارها‬
‫‪ ‬عوارض‬
‫‪ ‬هایپو گالیسمی‬
‫‪ ‬چاقی‬
‫‪ ‬ریسک ‪ Hypoglycemia‬از سولفونیل اوره ها کمتر‬
‫است‬
‫‪ ‬ممنوعیت مصرف در نارسایی کبدی کلیوی ندارند‬
‫‪ ‬تداخل با ‪gemfibrozil‬‬
‫‪ ‬در نارسایی کلیه و کبد با تنظیم دوز می توان‬
‫تجویز کرد‬
‫‪107‬‬
THIAZOLIDINEDIONES
PIOGLITAZONE ( ACTOS®)
108
MECHANISM
They bind to and activate one or more
peroxisome proliferator-activated receptors
(PPARs), which regulate gene expression in
response to ligand binding
 It appears that the thiazolidinediones improve
insulin responsiveness in skeletal muscle by
facilitating glucose transport activity
 They thereby increasing rates of muscle
glycogen synthesis and glucose oxidation.

109
EFFICACY
Thiazolidinediones are probably similar in
efficacy to metformin as monotherapy.
 we do not generally choose thiazolidinediones
over metformin for initial therapy of type 2
diabetes due to concerns about adverse effects
and cost

110
ADR









Weight gain
Fluid retention/heart failure
decrease bone density and increase fracture risk in
women
Hepatotoxicity
Macular edema
Eczema ( Rosiglitazone )
LDL ( Rosiglitazone )
CHF
Anemia
111
HEPATIC AND RENAL IMPAIRMENT




RENAL IMPAIRMENT — No adjustment is necessary.
Therapy should not be initiated if the patient exhibits
active liver disease or increased transaminases (>2.5
times ULN) at baseline
During treatment if ALT levels elevate >3 times ULN,
the test should be repeated as soon as possible.
If ALT levels remain >3 times ULN or if the patient is
jaundiced, therapy should be discontinued.
112
DRUG INTERACTIONS
Gemfibrozil
 Induces CYP3A4

113
‫اثرات متابولیک‬
‫‪ ‬هر دو دارو‪:‬‬
‫‪ ‬افزایش ‪HDL‬‬
‫‪ ‬کاهش ‪TG‬‬
‫‪ ‬افزایش ‪LDL‬‬
‫‪rosiglitazone ‬‬
‫‪114‬‬
‫‪THIAZOLIDINEDIONES‬‬
‫)®‪PIOGLITAZONE ( ACTOS‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حساسیت به انسولین را زیاد می کند‬
‫‪ TG‬را کم می کند اما وزن را افزایش می دهد‬
‫‪‬‬
‫عوارض کبدی برگش پذیر با قطع دارو‬
‫‪‬‬
‫دوز ‪ 15 mg‬در روز حداکثر تا ‪45mg‬‬
‫‪‬‬
‫عموما به عنوان داروی تنها به کار نمی رود‬
‫‪‬‬
‫در نارسایی کلیه مشکلی ندارد و نیاز به تنظیم دوز ندارد‬
‫‪‬‬
‫انجام ‪ LFT‬پایه و بعد هر ‪ 3‬تا ‪ 6‬ماه‬
‫‪‬‬
‫‪115‬‬
‫مانیتورینگ عوارض تشدید ‪ (CHF‬افزایش ناگهانی وزن‪ ،‬تنگی نفس‬
‫و ادم)‬
Α- GLUCOSIDASE INHIBITOR
ACARBOSE (GLUCOBAY®)
116
‫‪Α- GLUCOSIDASE INHIBITOR‬‬
‫)®‪ACARBOSE (GLUCOBAY‬‬
‫‪ ‬مکانیسم‬
‫‪ ‬استفاده از قند ساده در صورت ‪Hypoglycemia‬‬
‫‪ ‬عوارض‬
‫‪ ‬مشکالت کبدی‬
‫‪ ‬نفخ ومشکالت گوارشی‬
‫‪ ‬دوز به آرامی افزایش یابد‬
‫‪ ‬در نارسایی کلیوی ممنوع است‬
‫‪117‬‬
118
INSULIN THERAPY IN TYPE 2 DIABETES
MELLITUS
once per day insulin should be added added to
oral hypoglycemic therapy in patients with type 2
diabetes
 insulin NPH given at bedtime or insulin glargine
given in the morning or at bedtime is a reasonable
initial regimen
 When switching to insulin monotherapy, it is
reasonable to begin with a similar regimen
consisting of basal insulin (NPH, detemir, or
glargine insulin) given once or twice daily

119
INSULIN AS INITIAL THERAPY

Insulin can be considered initial therapy for all
patients with type 2 diabetes, particularly
patients presenting with
A1C >10 percent
 fasting plasma glucose >250 mg/dL
 random glucose consistently >300 mg/dL
 ketonuria

120
PRE-MIXED AND SHORT ACTING INSULIN
Although we do not recommend pre-mixed
insulin for the treatment of type 1 diabetes, it is
a reasonable option for patients with type 2
diabetes who are doing well on a stable, fixed
ratio
 More complex insulin regimens can be used in
patients with type 2 diabetes, in an attempt to
achieve near normoglycemia by adding shortor rapid-acting insulin before meals.

121
NEW DRUGS; INCRETIN EFFECTS
122
INCRETIN EFFECT


Incretins, such as glucagon-like peptide-1 (GLP-1),
enhance glucose-dependent insulin secretion and
exhibit other antihyperglycemic actions following
their release into the circulation from the gut.
Incretins
1.
2.
3.
enhances glucose-dependent insulin secretion by the
pancreatic beta-cell
suppresses inappropriately elevated glucagon secretion
slows gastric emptying
123
BYETTA™ EXENATIDE
124
BYETTA™ EXENATIDE; MECHANISM

BYETTA improves glycemic control by reducing fasting
and postprandial glucose concentrations in patients
with type 2 diabetes

Glucose-dependent insulin secretion

BYETTA has acute effects on pancreatic beta-cell
responsiveness to glucose and leads to insulin release only
in the presence of elevated glucose concentrations.
125
DOSE AND ADR
The most common adverse effects are nausea,
vomiting, and diarrhea.
 The initial dose is 5 mcg subcutaneously twice
daily, titrated to 10 mcg twice daily in 1 month
if needed and as tolerated
 It should be injected 0 to 60 minutes before
the morning and evening meals.

126
BYETTA;PLACE IN THERAPY
Diabetes type 2
 Exenatide should be used as adjunctive
therapy in patients who have not achieved
adequate glycemic control despite treatment
with metformin, a sulfonylurea, and/or a
thiazolidinedione.

127
SYMLIN® PRAMLINTIDE
128
SYMLIN® (PRAMLINTIDE ACETATE)



is an antihyperglycemic drug for use in patients with
diabetes treated with insulin
Pramlintide is a synthetic analog of human amylin, a
naturally occurring neuroendocrine hormone
synthesized by pancreatic beta cells that contributes
to glucose control during the postprandial period.
SYMLIN is formulated as a clear, isotonic, sterile
solution for subcutaneous (SC) administration
129
INDICATIONS AND USAGE


Type 1 diabetes, as an adjunct treatment in patients
who use mealtime insulin therapy and who have failed
to achieve desired glucose control despite optimal
insulin therapy.
Type 2 diabetes, as an adjunct treatment in patients
who use mealtime insulin therapy and who have failed
to achieve desired glucose control despite optimal
insulin therapy, with or without a concurrent
sulfonylurea agent and/or metformin
130
MECHANISM AND EFFECT

Pramlintide suppresses
1.
2.
3.

inappropriately high postprandial glucagon
secretion
reduces food intake (which can cause weight loss)
slows gastric emptying
Pramlintide decreases prandial glucose
excursions but has little effect on FPG
concentrations
131
PRAMLINTIDE
The most common adverse effects are nausea,
vomiting, and anorexia.
 It does not cause hypoglycemia when used
alone, but it is indicated only in patients
receiving insulin, so hypoglycemia can occur.

132
DIPEPTIDYL PEPTIDASE-IV INHIBITORS



Dipeptidyl peptidase-IV inhibitors prolong the half-life
of an endogenously produced glucagon-like peptide-1.
These agents partially reduce the inappropriately
elevated glucagon postprandially and stimulate
glucosedependent insulin secretion.
The average reduction in A1C is approximately 0.7% to
1% at a dose of 100 mg/day.
133
ADR
The drugs are well tolerated, weight neutral,
and do not cause GI side effects.
 Mild hypoglycemia appears to be the only
significant adverse effect, but long-term safety
data are limited.

134
SITAGLIPTIN (JANUVIA®)
Tablet: 25 mg, 50 mg, 100 mg
 Sitagliptin (Januvia) is usually dosed at 100 mg
orally once daily.
 In patients with renal impairment, the daily
dose should be reduced to 50 mg (creatinine
clearance 30–50 mL/min) or 25 mg (creatinine
clearance <30 mL/min).

135
Exenatide
BYETTA®
pramlintide
SYMLIN ®
Sitagliptin
Januvia ®
Indication
DM 2
DM 1 & 2
With insulin
DM 2
ADR
GI
Hypoglycemia
Hypoglycemia
Infection risk
Muscle pain
HTN
Administration
SC
‫یکساعت قبل از غذا‬
‫ بار‬2 ‫روزی‬
SC
‫قبل از غذای اصلی در‬
‫صورت عدم مصرف غذا‬
‫نزند‬
PO
mechanism
Incretin
‫مهار گلوکاگون‬
‫کاهش سرعت تخلیه‬
‫افزایش حساسیت‬
‫پانکراس نسبت به قند‬
Amylin
‫مهار گلوکاگون‬
‫کاهش سرعت تخلیه‬
‫کاهش اشتها و وزن‬
Dipeptidyl peptidaseIV inhibitors
136
137
‫عوارض دیابت‬
‫‪ ‬عوارض ‪Microvascular‬‬
‫‪ ‬رتینوپاتی‬
‫‪ ‬نوروپاتی‬
‫‪ ‬نفروپاتی‬
‫‪ ‬عوارض ‪Macrovascular‬‬
‫‪ (Diabetic foot ‬پای دیابتی)‬
‫‪(CVD ‬مشکالت قلبی عروقی)‬
‫‪Stroke ‬‬
‫‪138‬‬
139
‫عوارض در دیابت تیپ ‪2‬‬
‫‪ ‬عوارض ماکرو واسکوالر در هنگام تشخیص وجود‬
‫دارد‬
‫‪ ‬در صورت وجود عوارض میکروواسکوالر در هنگام‬
‫تشخیص ‪ 7‬تا ‪ 10‬سال از تشخیص می گذرد‬
‫‪140‬‬
NEUROPATHY


In diabetes, a complex array of metabolic, vascular
and perhaps hormonal factors shift the balance
between nerve fiber damage and nerve fiber repair in
favor of the former.
This pattern preferentially affects distal sensory and
autonomic fibers, leading to the progressive loss of
sensation that underlies the clinical manifestations of
diabetic polyneuropathy.
141
NEUROPATHY

1.
2.
Involvement of the peripheral and autonomic
nervous systems is probably the most
common complication of diabetes.
Autonomic neuropathy
Peripheral neuropathy
142
AUTONOMIC NEUROPATHY
143
NEUROPATHY
GENITOURINARY AUTONOMIC NEUROPATHY
 Gastroparesis
 cardiovascular
 Neuropathic pain

144
PERIPHERAL NEUROPATHY

1.
2.
3.
There are three main elements in the
treatment regimen:
Glycemic control
Treatment of pain
Foot care
145
GLYCEMIC CONTROL

The most important treatment for the
prevention of diabetic neuropathy is optimal
glucose control
146
NEUROPATHIC PAIN
TCA
 Anticonvulsants
 Duloxetine
 Capsaicin
 Anesthetic drugs

147
148
‫‪PERIPHERAL VASCULAR DISEASE AND FOOT ULCERS‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪149‬‬
‫علت ایجاد پای دیابتی‬
‫توصیه های الزم برای پیشگیری از پای دیابتی‬
‫نحوه ارزیابی‬
‫پیشگیری و درمان‬
DIABETIC FOOT; CAUSE


Both vascular and neurologic disease contribute to this
problem
it promotes ulcer formation by




decreasing pain sensation and perception of pressure
impairing the microcirculation and the integrity of the skin
causing muscle imbalance that can lead to anatomic
deformities
Once ulcers form, healing may be delayed or difficult to
achieve, particularly if infection penetrates to deep
tissues and bone and/or there is diminished local
blood flow.
150
PERIPHERAL VASCULAR DISEASE AND FOOT
ULCERS





Claudication and nonhealing foot ulcers are common
in type 2 DM patients.
Smoking cessation, correction of lipid abnormalities,
and antiplatelet therapy are important strategies in
treating claudicants.
Pentoxifylline or cilostazol can be useful in selected
patients.
Revascularization is successful in selected patients.
Local débridement and appropriate footwear and foot
care are vitally important in the early treatment of
foot lesions.
151
‫ارزیابی‬

Neuropathy
 Vibration
sensation
 Pressure sensation
 Superficial pain or temperature sensation

peripheral arterial disease
 cool
temperature
 the absence of hair
 lower limb pulses
152
‫درمان‬
‫ پیشگیری‬
Pentoxifylline or cilostazol 
Revascularization 
‫ آنتی بیوتیک‬
‫ جراحی‬
‫ پیوند سلول بنیادی‬
153
‫توصیه های الزم برای پیشگیری از پای دیابتی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪154‬‬
‫خودداری از مصرف سیگار‬
‫خودداری از اره رفتن پابرهنه!!!‬
‫عدم استفاده از آب گرم بدون چک کردن دمای آن‬
‫گرفتن ناخن به شکل پا و پرهیز از تیز گذاشتن ناخن‬
‫وارسی روزانه پا به خصوص مناطق تحت فشار مانند بین انگشتان و کف‬
‫پا!‬
‫پاها باید روزانه با آب ولرم و صابون مالیم شسته شده و توسط یک حوله‬
‫نرم خشک شود‬
‫روازنه پاها با یک نرم کننده مانند وازلین آغشته شود‬
‫کفش باید نرم‪ ،‬راحت ( ورزشی ‪ ،‬طبی )و ترجیحا حتی کمی بزرگتر از پا‬
‫باشد‬
‫جوراب باید کامال راحت و نخی باشد و به راحتی وارد پا شود‬
‫جوراب باید هر روز عوض شود!!!!‬
GENERAL TREATMENT
Extensive debridement
 good local wound care
 relief of pressure on the ulcer
 Close monitoring is required, and
hospitalization for bed rest and intravenous
antibiotic therapy is advisable if the ulcer does
not improve.

155
CILOSTAZOL
phosphodiesterase inhibitor approved by the
FDA for the treatment of intermittent
claudication.
 It suppresses platelet aggregation and is a
direct arterial vasodilator
 treatment with 100 mg twice daily for 12 to 24
weeks increased maximal and pain-free
walking distances by 50 and 67 percent
respectively

156
CILOSTAZOL

Cilostazol appears to be more effective than
pentoxifylline.

Side effects included headache, loose and soft
stools, diarrhea, dizziness and palpitations.
Because other oral phosphodiesterase inhibitors
used for inotropic therapy have caused increased
mortality in patients with advanced heart failure,
cilostazol is contraindicated in heart failure of any
severity

157
CILOSTAZOL
Cilostazol should be taken one-half hour before
or two hours after eating, because high fat
meals markedly increase absorption
 Several drugs such as diltiazem and
omeprazole, as well as grapefruit juice, can
increase serum concentrations of cilostazol if
taken concurrently

158
PENTOXIFYLLINE (TRENTAL)
Pentoxifylline is a rheologic modifier approved
by the Food and Drug Administration (FDA) for
the symptomatic relief of claudication
 Its putative mechanism of action includes an
increase in red blood cell deformity, and
decreases in fibrinogen concentration, platelet
adhesiveness, and whole-blood viscosity.

159
NEPHROPATHY
To reduce the risk or slow the progression of
nephropathy, optimize glucose control.
 To reduce the risk or slow the progression of
nephropathy, optimize blood pressure control.

160
SCREENING



Perform an annual test to assess urine albumin
excretion (UAE) in type 1 diabetic patients with diabetes
duration of 5 years and in all type 2 diabetic patients,
starting at diagnosis.
Measure serum creatinine at least annually in all
adults with diabetes regardless of the degree of UAE.
The serum creatinine should be used to estimate GFR
and stage the level of chronic kidney disease (CKD), if
present.
161
TREATMENT ; ACEI & ARB




In patients with type 1 diabetes, with hypertension
and any degree of albuminuria, ACEI have been shown
to delay the progression of nephropathy
In patients with type 2 diabetes, hypertension, and
microalbuminuria, both ACEI and ARBs have been
shown to delay the progression to macroalbuminuria.
In patients with type 2 diabetes, hypertension,
macroalbuminuria, and renal insufficiency (serum
creatinine 1.5 mg/dl), ARBs have been shown to delay
the progression of nephropathy.
If one class is not tolerated, the other should be
substituted.
162
RETINOPATHY SCREENING AND
TREATMENT
To reduce the risk or slow the progression of
retinopathy, optimize glycemic control.
 To reduce the risk or slow the progression of
retinopathy, optimize blood pressure control.

163
SCREENING




Adults and children aged 10 years or older with type 1
diabetes should have an initial dilated and comprehensive eye
examination by an ophthalmologist or optometrist within 5
years after the onset of diabetes.
Patients with type 2 diabetes should have an initial dilated
and comprehensive eye examination by an ophthalmologist or
optometrist shortly after the diagnosis of diabetes.
Subsequent examinations for type 1 and type 2 diabetic
patients should be repeated annually by an ophthalmologist
or optometrist.
Less frequent exams (every 2–3 years) may be considered
following one or more normal eye exams.
164
TREATMENT
refer patients with any level of macular edema and
other disorder to an ophthalmologist
 Laser photocoagulation therapy is indicated to
reduce the risk of vision loss in patients with highrisk and clinically significant macular edema.
 The presence of retinopathy is not a
contraindication to aspirin therapy for
cardioprotection, as this therapy does not increase
the risk of retinal hemorrhage

165
RETINOPATHY & NEPHROPATHY
Control of BS and BP!!
166
HYPERTENSION/BLOOD PRESSURE
CONTROL
Screening and diagnosis
 Blood pressure should be measured at every
routine diabetes visit.
 Patients found to have SBP 130 mmHg or DBP
80 mmHg should have blood pressure
confirmed on a separate day.
 Repeat SBP 130 mmHg or DBP 80 mmHg
confirms a diagnosis of hypertension.

167
GOALS
Patients with diabetes should be treated to a
systolic blood pressure <130 mmHg.
 Patients with diabetes should be treated to a
diastolic blood pressure <80 mmHg.

168
DRUG THERAPY DRUGS OF CHOICE



Pharmacologic therapy should be with a regimen that
includes either an ACEI or an ARB.
If one class is not tolerated, the other should be
substituted.
If needed to achieve blood pressure targets, a thiazide
diuretic should be added to those with an estimated
glomerular filtration rate (GFR) >30 ml/min per 1.73
m2 and a loop diuretic for those with an estimated
GFR 30 ml/min per 1.73 m2
169
DYSLIPIDEMIA/LIPID MANAGEMENT

Screening:
 In
most adult patients, measure fasting lipid profile
at least annually.
 In adults with low-risk lipid values lipid
assessments may be repeated every 2 years.
170
STATIN THERAPY

Statin therapy should be added to lifestyle
therapy, regardless of baseline lipid levels, for
diabetic patients:
1.
2.
3.
with overt CVD
without CVD who are over the age of 40 years and
have one or more other CVD risk factors.
Expect above if LDL cholesterol remains above
100 mg/dl or in those with multiple CVD risk
factors
171
172
ANTIPLATELET AGENTS

Indication
1.
2.
High risk patients
Secondary prevention
173
ANTIPLATELET AGENTS; ASPIRIN IN HIGH
RISK PATIENTS


Consider aspirin therapy (75–162 mg/day) as a primary
prevention strategy in those with type 1 or type 2
diabetes at increased cardiovascular risk (10-year risk
<10%).
This includes most men<50 years of age or women<60
years of age who have at least one additional major risk
factor





Family history of CVD
Hypertension
Smoking
Dyslipidemia
albuminuria
174
SECONDARY PREVENTION; ASPIRIN IN
SECONDARY PREVENTION

Use aspirin therapy (75–162 mg/day) as a
secondary prevention strategy in those with
diabetes with a history of CVD.
175
CLOPIDOGREL AND COMBINATION
THERAPY
For patients with CVD and documented aspirin
allergy, clopidogrel (75 mg/day) should be
used.
 Combination therapy with ASA (75– 162
mg/day) and clopidogrel (75 mg/ day) is
reasonable for up to a year after an acute
coronary syndrome.

176
CORONARY HEART DISEASE (CHD)
PATIENTS WITH KNOWN CVD


In patients with known CVD this drugs should
be used (if not contraindicated) to reduce the
risk of cardiovascular events:
1. ACE inhibitor
2. Aspirin
3. Statin therapy (A)
In patients with a prior myocardial infarction,
add beta-blockers (if not contraindicated) to
reduce mortality.
177
‫با توجه از تشکر شما‬
‫‪178‬‬