ADVERSE EVENT AND
RCA
ฉมาภรณ์ วรกุล
13ธันวาคม2555
ADVERSE EVENT
• เหตุการณ์ ไม่ พงึ ประสงค์
• ผลลัพธ์ ไม่ พงึ ประสงค์
• การบาดเจ็บ/อันตราย/ ความเสี ยหาย (harm)
ต่ อร่ างกายหรือจิตใจของผู้ป่วย ที่เกิดขึน้ เกีย่ วเนื่องจาก
การดูแลรักษา
โดยที่ไม่ได้เกิดจากการดาเนินโรคตามปกติ เป็ นมุมมองด้าน
ผลลัพธ์ ที่เกิดขึ้นจริ งๆกับผูป้ ่ วย
•
15-58%น่ าจะป้องกัน
ได้
ข้ อมูลAE
มีเท่ าไหร่
ไม่ ทราบ
ขึน้ กับการ
ค้ นหา
ี่ งอะไรทีส
ตืน
่ รูใ้ นใจ ว่ามีความเสย
่ ามารถเกิดขึน
้ ได ้
(Preocupation with failure)
ความเสี่ ยงกับความปลอดภัย
ตืน
่ รูท
้ างกาย ขวนขวายเตรียมพร ้อมรับมือทุกสถานการณ์
(Resilience)
ตืน
่ รูท
้ างตา มองหาสงิ่ ผิดปกติรอบตัว (ต่อมเอ๊ะ)
(Sensitivity to Operation)
ี งของผู ้คนรอบตัว
ตืน
่ รูท
้ างหู รับฟั งและรับรู ้เสย
(Deference to Expertise)
ั พันธ์ของสรรพสงิ่
ตืน
่ รูท
้ างความคิด พินจ
ิ ความสม
ไม่ดว่ นอธิบายโดยเอาง่ายเข ้าว่า
(Reluctance to Simplify)
การดักจับให้มากขึน้
AE
AE
AE
AE
AE
ทำไมจึงต้องกำรดักจับให้มำกขึ้น
สำมำรถใช้วิธีกำรใดได้บำ้ ง
รำยงำนอุบตั กิ ำรณ์
ทบทวนเวชระบียน
คุยกันวันละนิด
ตำมรอย PSG:SIMPLE
เรื่องรำวของคนอื่น
เจตคติเป็ นองค์ประกอบหนึ่ ง
ของวัฒนธรรม
เรำมีเจตคติตอ่ วิธีกำรดังกล่ำวอย่ำงไร
เรำใช้สิ่งที่มีอยูเ่ ต็มที่หรือยัง
เรำจะขยำยควำมครอบคลุมได้อย่ำงไร
12
สร้างหล ักประก ันว่าบริการทีจ
่ ัดให้ผป
ู ้ ่ วย
มีความปลอดภ ัยและมีคณ
ุ ภาพ.
ผูน
้ าระด ับสูงและทีมงานทีเ่ กีย
่ วข้องร่วมก ัน
ี่ งหรือโอกาสทีจ
วิเคราะห์ความเสย
่ ะเกิด
ความไม่ปลอดภ ัยหรือความด้อยคุณภาพ
ในการดูแลผูป
้ ่ วยทีส
่ าค ัญ และกาหนด
มาตรการทีเ่ ป็นหล ักประก ันคุณภาพ และ
ความปลอดภ ัย
13
อัตราAEที่พบและที่น่าจะป้ องกันได้
• The Department of Health in the UK.
(2000) พบ
•
AE10% of admission
15%ของ%AEน่าจะป้ องกันได้
อัตราAEที่พบและที่น่าจะป้ องกันได้
The Quality in Australian Health
care study(1995) พบ
AE16.6%of admission
51%ของAEน่าจะป้ องกันได้
อัตราAEที่พบและที่น่าจะป้ องกันได้
Harward medical center(1991)
พบAE3.7%of admission
58%ของAE น่าจะป้ องกันได้
อัตรา AEที่พบและน่าจะป้ องกันได้
– The Canadian Adverse Events
study (2004)
• พบ AE = 7.5 % of admissions และ
พบว่า 36.9 % ของ AE น่าจะป้ องกันได้
•
18
19
21
22
•คาจากัดความ ของ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event) ตามที่
IHI เสนอให้ใช้
ต้องเป็ นอันตรายที่ไม่ได้ตงั ้ ใจให้เกิดต่อผูป้ ่ วย โดยใช้มุมมองด้านผูป้ ่ วย
เป็ นหลัก [Unintended harm to a patient from the viewpoint of the
patient
พิจารณาจากคาถามต่อไปนี้
o ท่านมีความสุขหรือไม่หากเกิดเหตุการณ์ น้ ี กับท่าน หากตอบว่า
“ไม่” ก็น่ามีอนั ตรายต่อผูป้ ่ วยแล้ว [Would you be happy if the event
happened to you ? If the answer is no, then there was harm]
oเหตุการณ์ทีเ่ กิดขึ้นเป็ นการดาเนินตามธรรมชาติของโรค หรือ เป็ นผล
แทรกซ้อนจากการดูแลรักษา อันตรายทีน่ บั เป็ น AE ควรเป็ นผลจากกระบวนการ
ดูแลรักษา แต่การตัดสินใจในขณะนัน้ เป็ นวิจารณญาณของบุคคล และ ปจั จัยนาเข้า
ในขณะนัน้ อาจเป็ นภาวะวิกฤต
[Was the event part of the natural progression of the disease process, or a
complication of the treatment related to the disease process? The harm
identified should be the result of some medical treatment but the decision is
subjective at times and physical input will be critical.]
เหตกุ ารณ์ นั้นเป็ นผลโดยตรงทีต่ ้ องเกิดขึ้นจากการรั กษาวิธีนั้นหรื อไม่ เช่ นจะมีรอยแผล
เกิดขึ้นจากการผ่ าตัด หากเป็ นเช่ นนั้นจะไม่ นับเป็ นอันตราย
[Was the event an intended result of the care (e.g.,
a permanent scar from surgery)? If so, then this
is not considered harm.]
oผลกระทบหรืออันตรายต่อจิตใจจะไม่นับเป็ นเหตุการณ์ ไม่พึงประสงค์
[Psychological harm by definition has been exclude as an adverse
event]
•การวัดระดับของอันตราย (harm level)
IHI ให้นับเฉพาะ AE ทีม่ ีอนั ตรายจริงๆ คือมีความรุนแรงระดับ E-I ตามวิธกี าร
แบ่งของ National Coordinating for Medication Error Reporting and Prevention
(NCC MERP) ซึง่ ใช้ในเรือ่ งยา
•เกณฑ์ในการวัดระดับความรุนแรง (harm level) ของ NCC MERP แบ่งเป็ น 9
ระดับ (Category A-I)
Category A-D: ยังไม่มีอนั ตรายเกิดขึน้ จริง หรือมีอาการเล็กน้ อย ไม่ต้องให้การ
ดูแลรักษา
Category E-I มีอนั ตรายเกิดกับผูป้ ่ วย ซึ่งต้องให้การดูแลรักษา
การจัดลาดับความรุนแรงของความเสี่ยง
ด้ านคลินิก
• ระดับ A เหต ุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน
• ระดับ B เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ยงั ไม่ถึงผูป้ ่ วย
• ระดับ C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย แต่ไม่ทาให้ผป้ ู ่ วยได้รบั อันตราย
• ระดับ D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้ตอ้ งมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มนั่ ใจว่าไม่เกิดอันตราย
ต่อผูป้ ่ วย
• ระดับ E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชัว่ คราวและต้องมีการบาบัดรักษา
• ระดับ F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชัว่ คราว และต้องนอนโรงพยาบาล
หรืออยูโ่ รงพยาบาลนานขึ้น
• ระดับ G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผป้ ู ่ วย
• ระดับ H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ส่งผลให้ตอ้ งทาการช่วยชีวิต
• ระดับ I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูป้ ่ วย ซึ่งอาจเป็นสาเหต ุของการเสียชีวิต
•Case 1. ผูป้ ว่ ยเด็กชายอายุ 14 ปี มาด้วยอาการผืน่ ทัง้ ตัว และ เยื่อบุตาอักเสบ แพทย์รบั
ไว้รกั ษาในโรงพยาบาล รักษา 7 วันอาการดีขน้ึ และกลับบ้านได้ ประวัติ ก่อนหน้านี้ 2
สัปดาห์ เคยถูกรับไว้ดว้ ยเรือ่ งชัก แพทย์ตรวจหาสาเหตุอ่นื ไม่ได้ จึงวินิจฉัยว่าเป็ น Epilepsy
ให้ Dilantin ไปกินทีบ่ า้ น
ผลการทบทวน
oTrigger คือ Re-admission within 30 days , ระบบเฝ้าระวังการแพ้ยา
oBackground/Intervention : Epilepsy ได้รบั การรักษาด้วย Antiepileptic drug
:Dilantin
oOutcome : 1. No convulsion 2. Drug allergy :-Steven- Johnson syndrome
ซึง่ ต้อง admit.
oAE : Drug allergy :-Steven-Johnson syndrome Level of harm : F
ข้อสังเกต AE ในผูป้ ว่ ยรายนี้ไม่ได้เกิดจากการรักษาครัง้ นี้ แต่เกิดจากการรักษาครัง้ ก่อน
•Case 2 ผูป้ ว่ ยหญิง อายุ 60 ปี ปวดท้องน้อยด้านขวา คลื่นไส้อาเจียน และมีไข้ แพทย์ตรวจ
พบว่าเป็ นไส้ตงิ่ อักเสบและสงสัยแตก ได้ให้ยาแก้อกั เสบ แล้วนาไปผ่าตัด โดยได้ทา Spinal
block ด้วย Xylocaine 0.5 ml. ระหว่างผ่าตัด เกิด Total spinal block ผูป้ ว่ ยหยุดหายใจและ
ความดันตก ต้อง CPR ใส่ทอ่ ช่วยหายใจ ให้สารน้าเพิม่ แล้วนาส่งโรงพยาบาลศูนย์ ผูป้ ว่ ย
เสียชีวติ หลังจากไปถึงโรงพยาบาลศูนย์ได้ไม่นาน
สรุปผลการทบทวน
oTrigger : Operation, Transfer to the higher level, death
oBackground / Intervention : ผูป้ ว่ ยไส้ตงิ่ อักเสบ ได้รบั การทา spinal block
และผ่าตัด
oOutcome : complication จากการระงับความรูส้ กึ เกิดTotal spinal block
oIntervention 2 : CPR
oFinal out come ผูป้ ว่ ยเสียชีวติ ในทีส่ ดุ
oAE คือ : Total spinal block :-respiratory and cardiac failure
Level of harm :I ผูป้ ว่ ยเสียชีวติ
มีการกาหนดความหมายของคาว่า “ความเสี่ ยง” และ “คุณภาพ” ที่จะใช้
ในการทางานขององค์กร.
ทบทวนความหมายของคาว่า “ความเสี่ ยง” และ “คุณภาพ” ที่เข้าใจ
ง่าย และสื่ อสารให้บุคลากรทุกระดับเข้าใจให้ตรงกัน
“คุณภาพ” คือ คุณลักษณะโดยรวมที่แสดงถึงความมีคุณค่า สามารถ
ตอบสนองความต้องการและความคาดหวังของผูใ้ ช้ หรื อเหมาะสมกับ
เป้ าหมายที่กาหนด
 “ความเสี่ ยง” คือ โอกาสความน่าจะเป็ นที่จะเกิดอุบตั ิการณ์
(The probability that an incident will occur)
30
อุบตั ิการณ์ (incident) คือ เหตุการณ์หรื อสถานการณ์ที่อาจก่อให้เกิดหรื อ
ก่อให้เกิด
อันตรายต่อบุคคล และ/หรื อ คาร้องเรี ยน การสูญเสี ย ความเสี ยหาย
เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ (adverse event)คือ อุบตั ิการณ์ที่ก่อให้เกิด
อันตรายต่อผูป้ ่ วย
อันตราย (harm) คือ การที่โครงสร้างหรื อการทางานของร่ างกายผิดปกติไป
และ/หรื อผลเสี ยที่ตามมา อันตรายครอบคลุมถึงโรค การบาดเจ็บ ความทุกข์
ทรมาน ความพิการ และการเสี ยชีวิต และอาจจะเป็ นอันตรายทางด้านร่ างกาย
สังคม หรื อจิตใจ
31
sentinel event คือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ก่อให้เกิดการเสี ยชีวิตหรื อ
อันตรายขั้นรุ นแรงต่อผูป้ ่ วย ที่ตอ้ งตื่นตัว ใส่ ใจ ให้ความสาคัญสูง
ความผิดพลั้ง (error) คือ การกระทา (ในสิ่ งที่ผดิ ) หรื อไม่กระทา (ในสิ่ งที่ถูก
หรื อที่ควรกระทา) ซึ่งนามาสู่ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์หรื อโอกาสที่จะเกิด
ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ (AHRQ) อาจจะเป็ นในขั้นตอนของการวางแผนหรื อ
การนาแผนไปปฏิบตั ิ
การมิได้ให้การดูแลตามแผนที่วางไว้หรื อประยุกต์แผนการดูแลที่ไม่ถูกต้อง
(WHO)
32
Risk Management System
RM Team
Head
Staff
ค้นหา/ระบุความเสี่ยงในแต่ละระดับ
วิเคราะห์ risk profile ของทัง้ รพ.
วิเคราะห์ risk profile ของหน่ วย
Update
วางมาตรการป้ องกัน
ประเมิน
และปรับปรุง
สร้างความตระหนัก
สื่อสาร ฝึ กอบรม
สร้างสิ่งอานวยความสะดวก
ทุกคนเป็ น risk manager
Esp เมื่อเกิดอุบตั ิ การณ์
รายงานอุบตั ิ การณ์
จัดระบบรายงาน/เฝ้ าระวัง
วิเคราะห์แนวโน้ มของ รพ.
วิเคราะห์แนวโน้ มของหน่ วย
33
Risk management system in
Songklanagarind hospital
Clinical risk
from
departments
/units
Hos. administrative
committee
Severity
score
A-I
Risk Management
Committee
Severity
score
1-5
non Clinical
risk from
departments
/units
Review risk data
• incidences
• RCA in high risk
• KPI
deploy
Policy/standard
practices
Patient safety goal
2006-2011
deploy
35
ี ทีเ่ กีย
ทบทวนโดยทีมสหวิชาชพ
่ วข้อง
นาโอกาสพ ัฒนาทีพ
่ บไปดาเนินการปร ับปรุง
การทบทวนเหต ุการณ์สาคัญ
ทบทวนในทีม/หน่วยงาน
ทบทวนร่วมก ับ RMC clinic
ทบทวนร่วมก ับทีมบริหาร รพ.
37
การทบทวนการด ูแลผูป้ ่ วยจากเหต ุการณ์สาคัญ
วัตถุประสงค์
เพื่อเรียนรูแ้ ละปรับเปลี่ยนวิกฤตให้เป็ นโอกำส ใช้
ควำมสูญเสียที่เกิดขึ้นมำสร้ำงหลักประกันว่ำจะไม่เกิด
เหตุกำรณ์ที่ไม่พึงประสงค์ซ้ ำ โดยเน้นกำรป้องกันไปที่
กำรวำงระบบ
39
40
การค้นหาและป้องกันความเสี่ยง
? หัวใจของการป้องกันคืออะไร
- ถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึ้น ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูลรายละเอียด
ทาความเข้าใจความรูส้ กึ ของผูป้ ฏิบตั งิ าน
- พยายามออกแบบระบบงานให้งา่ ยต่อผูป้ ฏิบตั งิ าน และสามารถ
ป้ องกันเหตุไม่พงึ ประสงค์ได้ (ถามตัวเองว่าทาอย่างนี้ แล้วจะมี
โอกาสเกิดเหตุการณ์ซ้ามากเพียงใด)
41
การค้นหาและป้องกันความเสี่ยง
? ทาอย่างไรจึงจะมีการปฏิบตั ิตามแนวทางที่กาหนดไว้
คู่มือไม่ใช่คาตอบ เป็ นเพียงเครื่องมือสือ่ สาร
คาตอบอยู่ท่คี วามตระหนักในโอกาสเกิดปัญหา
เครื่องเตือนใจ สิง่ อานวยความสะดวก การติดตาม
และสะท้อนกลับ
42
การทบทวนเหต ุการณ์สาคัญ
? หัวใจสาคัญของการทบทวนเหต ุการณ์สาคัญคืออะไร
การจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสม
การเรียนรูแ้ ละจัดระบบเพือ่ ป้ องกันมิให้เกิด
ปัญหาซ้า
43
การทบทวนเหต ุการณ์สาคัญ
? เหต ุการณ์สาคัญอะไรบ้างที่ควรนามาทบทวน
- ผูป้ ่ วยเสียชีวติ ทุกราย ควรได้รบั การทบทวน
- ผูป้ ่ วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทุกราย ควรได้รบั การทบทวน
- ผูป้ ่ วยที่ญาติแสดงความไม่พอใจสูง มีโอกาสเกิดการร้องเรียน
ควรได้รบั การทบทวน
-อุบตั เิ หตุท่กี อ่ ให้เกิดการบาดเจ็บต่อผูป้ ่ วย/เจ้าหน้าที่
-อุบตั กิ ารณ์ท่มี ีความรุนแรงตัง้ แต่ระดับ E เป็ นต้นไป
44
การทบทวนเหต ุการณ์สาคัญ
? ทบทวนอย่างไรจึงจะได้ประโยชน์อย่างแท้จริง
- รีบทบทวนทันทีเมื่อทราบเหตุ
- เก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานที่จริงให้มากที่สดุ ทัง้ จาก
การสัมภาษณ์ และหลักฐานที่เกี่ยวข้อง
- มองระบบที่เกี่ยวข้องให้ครบถ้วน
- วิเคราะห์ให้ได้ root causes เพือ่ การแก้ไขป้ องกันที่
ยัง่ ยืน
-การป้ องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทางานง่ายขึ้น
45
46
การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริ ง (root cause) เพื่อค้นหาปัจจัย
เชิงระบบที่อยูเ่ บื้องหลัง และนาไปสู่ การแก้ปัญหาที่เหมาะสม.
การวิเคราะห์ลาดับขั้นของการเกิดเหตุการณ์ และจุดเปลี่ยนในการกระทาหรื อ
การตัดสิ นใจที่เป็ นไปได้
การขอให้ผเู ้ กี่ยวข้องในเหตุการณ์พดู ถึงความรู ้สึก ความต้องการ ที่เกิดขึ้นใน
ระหว่างการทางานในขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง
การตั้งคาถามทาไมซ้ าหลายๆ ครั้ง ต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในแต่ละขั้นตอน
การวิเคราะห์โดยใช้กรอบ RCA เต็มรู ปแบบ
47
วิธีหาสาเหตุรากปัญหา
• คาถาม why 5 ครัง้
• ผังก้างปลา causes and effect analysis
• RCA model
–
–
–
–
–
–
IEC
Process design
Process control
Human
Environment: distraction
Equipment
Root cause analysis
•Information Education Communication เช่น การสื่อสารภายใน
ทีม ผูป้ ่ วยและญาติ การให้ข้อมูล
•Process design การออกแบบกระบวนการ เช่น การประเมิน
ผูป้ ่ วย การรักษาผูป้ ่ วย (การ strap ไม่ถกู วิธี)
•Process control การกากับกระบวนการ
•Human คน
•Environment สิ่งแวดล้อม เช่น อุบตั ิ การณ์เกิดบ่อยช่วงกลางคืน
รับ-ส่งเวร หรือช่วงย้ายผูป้ ่ วยจากเปลสู่เตียง ช่วงรีบร้อน
•Eqiupmentเครือ่ งมือ เช่น ไม่พร้อมใช้งาน ทางานผิดปกติ
RCA Goals
• Find out:
– What happened?
– Why did it happen?
– What do you do to prevent it from happening
again?
– How do we know we made a difference?
• For details see either:
http://vaww.ncps.med.va.gov/RCAtrain.html
http://www.patientsafety.gov/tools.html
RCA Goals (expanded)
• A tool in the systems approach to prevention, not
punishment, of adverse events
• A tool in the effort to build a “culture of safety”
• A process for identifying basic or contributing causes
• A process for identifying what can be done to prevent
recurrence
• A process for measuring and tracking outcomes
Focuses on system level vulnerabilities
rather than individual performance
- Communication
- Environment/Equipment
- Training
- Rules/Policies/Procedures
- Fatigue/Scheduling
- Barriers
RCA Model
• Focuses on prevention
• not blame or punishment
• cornerstone: no one comes to work to
make a mistake or hurt someone
RCA Model
• An analysis which identifies changes
that can be made in systems through
either re-design or development of
new processes, equipment or
approaches* that will reduce the risk
of the event or close call recurrence.
*Human Factors Engineering actions work best
(But, training, writing policies, and reminders to “pay more
attention” are generally ineffective)
Why is an RCA Important?
• It’s a method that helps to:
- Keep our focus on designing-in safety
for all staff, rather than modifying an
individual’s performance … it moves us
beyond blame
- Stay honest about safety as a real
priority - - not just an “official” priority
- - through the strength of actions
taken and outcomes measured
วัฒนธรรมกำรรับรูแ้ ละเรียนรู ้
ควำมรู/้ ควำมเชื่อ
วิธีการใดที่จะรับรู้ AE ได้ครอบคลุมมากที่สดุ
ค่ำนิยม/เจตคติ
เรามีเจตคติต่อการรายงานอุบตั ิ การณ์ อย่างไร
เรามีเจตคติต่อการเห็นข้อมูล AE จานวนมากอย่างไร
เรามีเจตคติต่อเหตุการณ์ near miss อย่างไร:
ไม่สาคัญ, เป็ นความบกพร่องในระบบ, เป็ นความโชคดี, เป็ นความเก่งเฉพาะตัว
กำรกระทำ
มีความร่วมมือในการค้นหา AE อย่างกว้างขวางเพียงใด
56
การค้นหาสาเหตุรากปัญหาโดยใช้ผงั ก้างปลา
HUMAN
ENVIRONMENT
EFFECT
CAUSES
IEC
EQUIPMENTS
PROCESS
DESIGN
PROCESS
CONTROL
สาเหตุรากปัญหาโดยใช้ผงั ก้างปลา
HUMAN
ENVIRONMENT
ขาดความรู้ในการประเมิน
ความเสี่ยงตกเตียง
EQUIPMENTS
ไม้กนั ้ เตียง ไม่มี
ห้องพิเศษ กลางคืน คุณภาพ ชารุด
ผู้ป่วยตก
เตียง
CAUSES
IEC
ไม่ได้ให้ข้อมูลกับ
ญาติ
PROCESS
DESIGN
ออกแบบการดูแล
ผู้ป่วย
PROCESS
CONTROL
การเฝ้ าระวัง
Workshop RCA
การสร้ างผังก้ างปลา
• กาหนดปัญหาหรื ออาการที่จะต้องหาสาเหตุอย่างชัดเจน
• กาหนดกลุ่มปัจจัยที่จะทาให้เกิดปัญหานั้นๆ
• ระดมสมองเพื่อหาสาเหตุในแต่ละปัจจัย
• หาสาเหตุหลักของปัญหา
• จัดลาดับความสาคัญของสาเหตุ
• ใช้แนวทางการปรับปรุ งที่จาเป็ น
การแก้ปัญหาจากผังก้างปลา
• ตัดสาเหตุที่ไม่จาเป็ นออก
• ลาดับความเร่ งด่วนและความสาคัญของปัญหา
• ถ้ายืนยันสาเหตุน้ นั ไม่ได้ ต้องกลับไปเก็บข้อมูลอีกครั้ง
• คิดหาวิธีแก้ไข
• กาหนดวิธีการแก้ไข กาหนดผูร้ ับผิดชอบ เวลาเริ่ มต้น
ระยะเวลาเสร็ จ
• ต้องมีการติดตามผลการแก้ไขในรู ปแบบที่เป็ นตัวเลข
สามารถวัดได้
สถำบันพัฒนำและรับรองคุณภำพโรงพยำบำล
Conventional WHY ระหว่ำงทำกำยภำพผูป้ ่ วยตกเตียง
การเปลี่ยนท่าทันที
ความดันตา่
ขาดน้า การใช้ยา
ไม่ได้ใช้งาน
ผู้ป่วยทรงตัวไม่ดี
กล้ามเนื้ ออ่อนแรง
จากโรค
Patient fall
ความรู้สึกตัวไม่สมบูรณ์
ผู้ปฏิบตั ิ งานไม่ได้ป้องกัน
-ผู้ปฏิบตั ิ ไม่ตระหนักประมาท
- ไม่มีความรู้
- ไม่มีอปุ กรณ์
63
การนาปัจจัยเชิงระบบทีอ่ ยู่เบือ้ งหลังมาพิจารณา
IEC
(Information, Education, Communication)
ศักยภาพของบุคลากร
ภาระงาน
การนิเทศงาน
สิ่ งแวดล้อมในการปฏิบตั ิงาน
อุปกรณ์ เครื่ องมือ เทคโนโลยี
การออกแบบระบบงาน
การควบคุมกากับ
64
แล้ วแต่ วาสนา
สถำบันพัฒนำและรับรองคุณภำพโรงพยำบำล
สถำบันพัฒนำและรับรองคุณภำพโรงพยำบำล
James Reason
70
สถำบันพัฒนำและรับรองคุณภำพโรงพยำบำล
James Reason
72
การติดเชื้อ
ในโรงพยาบาล
73
จัดลาดับความสาคัญและตอบสนองความพึงพอใจ
สถำบันพัฒนำและรับรองคุณภำพโรงพยำบำล
James Reason
76
77
ตัวอย่าง HFE
• ระบบไมโครโฟนในห้องประชุมที่กาหนดให้กดพูด
ได้ทีละคน
• การออกแบบฟอร์มอย่างกระชับเพื่อส่งเสริมการ
บันทึกข้อมูลที่จาเป็ นในการประเมิน/เฝ้ าระวัง
ผูป้ ่ วย
• การมี alcohol hand rub ที่จดุ บริการ
Visual Control ภำควิชำพยำธิ
วิทยำ
กำรระบุ specimen ที่ตอ้ งทำด่วนและ กำรแยก
ส่งให้หน่วยที่รบั ตรวจ
ตัวอย่ำงกำรใช้ visual บอก
ลำดับกำรทำงำน
่ ารป้องก ัน
การเรียนรูจ
้ ากเหตุการณ์ไม่พงึ ประสงค์เพือ
่ นามาสูก
การเตรียมบุคลากรให้มค
ี วามรูแ
้ ละท ักษะเพียงพอ
ี่ งสูง
การดูแลผูป
้ ่ วยทีม
่ ค
ี วามเสย
การเฝ้าระว ังผูป
้ ่ วยเพือ
่ ให้สามารถแก้ไขปัญหาได้รวดเร็ วท ันท่วงที
การดูแลผูป
้ ่ วยในสถานการณ์หรือหน่วยงานทีม
่ บ
ี ค
ุ ลากรไม่เพียงพอ
หล ักประก ันว่าผูป
้ ่ วยทีม
่ ก
ี ารเจ็ บป่วยในล ักษณะเดียวก ัน จะได้ร ับการร ักษา
ทีจ
่ าเป็นเหมือนก ัน ไม่วา
่ จะได้ร ับการคุม
้ ครองด้วยระบบประก ันสุขภาพอะไร
96
บริการสุขภาพทีผ
่ ้คน
ู
คาดหวัง
า่
คือบริการทีน
่ ่ าไววางใจว
Accessibility
้
Appropriateness
• เข้าถึงได้ (access)
• ถูกต้องเหมาะสม (appropriate) Competency
Continuity
• ไดผลดี
(effective)
Coverage
้
Effectiveness
• ไมมี
่ ของแถม (safety)
Efficiency
• คุ้มคา่ (efficient)
Equity
• เทาเที
Humanized/Holistic
่ ยม (equity)
• ดูแลดวยหั
วใจ (humanized) Responsive
้
Safety
• ใส่ใจทุกความตองการ
(responsive)
้
Timeliness
• ทันการณ ์ (timeliness)
Q
&
A
99