Common Developmental And
Behavioral Problems In
Pediatrics
พญ.ศริญญา
ตัง้ สิ ทธิโชค
วันที่ 7 พฤษภาคม 2556
การพัฒนาการของสมองของ Jean Piaget
1. Sensorimotor stage (0-2 ปี ) พัฒนากล้ ามเนื ้อมัดใหญ่และการ
มองเห็น , เรี ยนรู้รูปธรรม , แก้ ปัญหาลองผิดลองถูก
2. Pre-Operational stage (2-7 ปี ) พัฒนาด้ านภาษา,เรี ยนรู้
รูปธรรมที่ชดั เจนขึ ้น , คิดนามธรรมไม่ได้
3. Concrete Operation (7-11 ปี ) คิดรวบยอดผ่านการกระทาที่มี
เหตุผล
4. Formal Operation (11-15 ปี ) คิดแบบมีวิจารณญาณ,พัฒนา
ทางอารมณ์ควรควบคูก่ นั ไป
Normal Child Development
1. Gross motor ตรวจการทางานของกล้ามเนื้อมัดใหญ่ใน
ด้านการทรงตัว การเคลื่อนไหว
( neuromuscular maturation )
2. Fine motor ตรวจการทางานของความสัมพันธ์ระหว่าง
กล้ามเนื้อมัดเล็ก ตา และมือ ( Eye hand coordination)
3. Language การสื่ อความหมายและภาษาแบบ expressive
and receptive language
4. Personal social ด้านส่ วนบุคคลและสังคม
Psychological Development
A Comparison of the Theories of Erikson, Freud, and Piaget
Psychosocial Development Psychosexual development Cognitive development
(Sigmund Freud)
(Erik Erikson)
(Jean Piaget)
Birth
Birth
1Y
3Y
Basic Trust vs Mistrust
Autonomy vs Shame
and Doubt
Initiative vs Guilt
6Y
Industry vs Inferiority
Oral Stage
Sensorimotor
Stage
Anal Stage
Phallic Stage
Preoperational
Stage
Latency Stage
Concrete Operation
Stage
2Y
7Y
Normal Child Development
1 เดือน
- Moro reflex
- Equal movement ( เคลื่อนไหวลาตัวได้สองข้าง)
- Lift head slightly from prone position
- Blinks in reaction to bright light
- Focuses and follows with eyes in midline
( มองตามถึงกึ่งกลางลาตัว) and regard face ( จ้องหน้า )
- Responds to bell ( สั่นกระดิ่งถ้าทารกได้ยนิ จะหยุดฟั ง)
- Vocalized ( ส่ งเสี ยงอืออา )
Normal Child Development
2 เดือน
- Head up 45
- Follow toward midline ( มองตามได้เกินครึ่ งลาตัว )
- Smile responsively ( ยิม้ ตอบ )
- Vocalized ( คุยอืออา ) , not cry when talk to
Normal Child Development
4 เดือน
-
Head up arm support , sit head steady
Hands together ( เอามือจับกันพยายามคว้าของเล่น )
มองตามได้ 180 องศา
Smile spontaneously ( ยิม้ ทักทาย , ยิม้ ทาท่าดีใจเมื่อมีคน
เล่นด้วย )
- Interactive vocalize ( ส่ งเสี ยงโต้ตอบ )
Normal Child Development
6 เดือน
- Rolls over ( ควา่ และหงายได้เอง )
- Pass cube hand to hand
- เริ่ มจะนัง่
- Pull to sit no head lag ( เมื่อนอนหงายดึงมือขึ้นสามารถ
ชันคอได้ )
- Turn to voice ( หันตามเมื่อเรี ยกชื่อ )
- เริ่ มรู ้จกั แปลกหน้า
- Feed self cracker ( เอาของหรื อมือเข้าปาก )
- One hand approach ( คว้าของด้วยฝ่ ามือทีละข้าง )
Normal Child Development
9 เดือน
- initial shy with stranger ( เริ่ มกลัวคนแปลกหน้า )
- plays peek a boo ( เล่นจ๊ะเอ๋ )
- sit alone
- crawls/stands holding on ( เกาะยืน )
- look for dropped toy ( ทิ้งของลงพื้นแล้วมองตาม )
- dada mama nonspecific
Normal Child Development
12 เดือน
- stands momentarily ( ตั้งไข่)
- walks with one hand held ( เกาะเดิน )
- cubes in cup ( หยิบของใส่ ถว้ ย )
- give toys on request ( ให้ของเวลาขอ )
- dada mama specific
( เรี ยก พ่อ แม่ พูดเป็ นคา ๆ ได้ 3-4 คา )
- imitate gestures ( เลียนแบบงานบ้าน )
- neat pincer grasp
Normal Child Development
15 เดือน
- tower of 2 tubes ( ต่อชิ้นไม้สูง 2 ชั้น )
- scribbles spontaneously ( ใช้ดินสอขีดเขียน )
- one step command ( เดินได้คล่อง ทาตามคาสัง่ ง่าย ๆ )
- stoops and recovery ( นัง่ ยอง ๆ แล้วลุกขึ้นได้ )
- indicate want not cry
- name familiar objects ( บอกชื่อสิ่ งของ ได้ 4-5 ชิ้น )
Normal Child Development
18 เดือน
- tower of 3-4 tubes ( ต่อชิ้นไม้สูง 3-4 ชั้น )
- dumps raisin from bottle ( เทลูกเกดออกจากขวด )
- 3 words other than dada mama ( พูดคาพูดที่มี
ความหมายเป็ นคาโดด ๆ ได้ หลายคา)
- กินอาหารเองแต่หกบ้าง
- walk upstep ( จูงมือขึ้นบันไดได้ )
- walk backward ( เดินถอยหลังได้ )
- point to one named body part
Normal Child Development
2 ปี
-removes garment
- ต่อชิ้นไม้ได้ 5-6 ชิ้น
- imitate vertical line ( ขีดเส้นในแนวขนานและแนวดิ่งได้)
- เตะลูกบอลได้ , ขึ้นและลงบันไดได้เอง , ตักอาหารกินเองได้ดีข้ นั
- 2-3 word phrase ( พูดประโยคสั้น ๆ )
- bowel control ( บอกเมื่อปัสสาวะได้
Normal Child Development
2.5 ปี
- ต่อชิ้นไม้ได้สูง 8 ชั้น
- jump in place ( กระโดดสองขา )
- stairs up alternates ( เดินขึ้นบันไดสลับเท้าได้ )
- บอกชื่อตนเองได้ บอกชื่อสัตว์ที่พบบ่อย ๆ พูดวลีได้
- ขว้างลูกบอล ล้างมือ เช็ดมือเอง แต่งตัวเอง
Normal Child Development
3 ปี
- pedal tricycle ( ขี่จกั รยานสามล้อ)
- ใช้ชอ้ นตักอาหารได้ดี , นับของได้ถึงสาม
- button off , ถอดรองเท้าได้
- imitate
- เล่าเรื่ อง ร้องเพลงได้
- interactive play ( เล่นเข้ากลุ่มรู ้จกั รอได้)
- ควบคุมการถ่ายอุจจาระได้ดี เลิกปัสสาวะรดที่นอน 60%
- knows own sex
Normal Child Development
4 ปี
- button on
- imitate
, วาดคนอย่างน้อยสองส่ วน
- รู้จกั ทิศทาง
- กระโดดเท้าเดียว
- นับ 1-10 เล่าเรื่ องได้ครบ
Normal Child Development
5 ปี
- skipping ( กระโดดสลับเท้าได้ ) , เดินต่อส้นเท้า
- แปรงฟันเอง , แต่งตัวเอง
- opposite analogies ( รู ้ความหมายของคาตรงกันข้าม )
- imitate
, วาดคนได้ 3-6 ส่ วน
Normal Child Development
6 ปี
- imitate
- บอกวันในสัปดาห์ รู้จกั ซ้ายขวา เช้าเย็น
- ขี่จกั รยานสองล้อ ช่วยงานบ้าน
- วาดภาพคนมี 6 ส่ วนได้
การคัดกรองพัฒนาการ
( Developmental assessment
for screening )
1. Denver II
อายุแรกเกิด – 6 ปี
2. Gesell test อายุ >= 3 ปี
การคัดกรองพัฒนาการ
( Developmental assessment
for screening )
3. Draw A Person Test
อายุ >= 3 ปี
1 ส่ วนเท่ากับ 3 เดือน
Developmental Quotient
1. Clinical Adaptive test / Clinical Linguistic
and Auditory Milestone Scale
( CAT/CLAMS) ประเมินอายุ 0-36 เดือน
DQ=อายุพฒั นาการ/อายุจริ ง * 100
2. Bayley Scales of Infant Development -II
( BSID-II) ประเมินอายุ 1-42 เดือน
*** แม่ นยากว่ าบอกเป็ นตัวเลขที่ละเอียด
IQ Test
-2-7 ปี Stanford –Binet Intelligence Scales:IV
( SB-IV )
-6-12 ปี Wechsler Intelligence Scales for
children:III
( WISC-III)
*** แบบใช้ ภาษา
การประเมินIQ test
 <20 ( profound MR)
 20-34 ( severe MR)
 35-49 ( moderate MR)
 50-69 ( mild MR)
 70-79 ( borderline) **
 80-89 ( dull normal) **
 90-109 ( normal )
 110-119 (bright normal)
 120-129 ( superior)
 >130 ( very superior )
การประเมิน Denver II
ประเมินอายุ
ถ้าคลอดก่อนกาหนด > 2 สัปดาห์ให้ปรับอายุใหม่จนกว่าเด็กจะมีอายุ 2 ปี
วันทดสอบ
ปี 2542 เดือน 8 วันที่ 20
วันเดือนปี เกิด
-2542
-6
-1
อายุเด็ก
2 19
คลอดก่อนกาหนด 6 wk.
-1 -14
อายุปรับใหม่
1
5
การประเมิน Denver II
ช่ องประเมินพัฒนาการ 4 ด้ าน
-F
-P
-R
การแปลผลในแต่ ละช่ อง
- Caution  C
- Delay  D
75-90 % ทาได้
F
F C F D
การประเมิน Denver II
การแปลผลโดยรวม
1. Normal
( ปกติหรื อมี C 1ช่อง)
2. Suspect
(มี C >=2 ช่องหรื อมี D 1ช่อง)
3. Untestable
(มี R ช่วง75-90% >=2ช่อง หรื อมี D จาก R >=1ช่อง )
การคัดกรองเบือ้ งต้ นที่โรงพยาบาลจังหวัด
1.Gesell test
2.Draw A Person Test
3.Denver II
4. SB-IV
5.WISC-III
การส่ งพบแพทย์ กรณีทสี่ งสั ย
 สงสัยมีความผิดปกติดา้ นใดด้านหนึ่ ง
 ส่ งพบแพทย์เร็ วที่สุดเมื่อพบความผิดปกติ
 หลักเกณฑ์ที่ถือว่าผิดปกติ คือ
- ส่ วนด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่และมัดเล็กถือเกณฑ์ชา้ ประมาณ 2 เดือน
- ส่ วนด้านภาษาถือเกณฑ์ที่ 6 เดือน , 1.5 -2 ปี
- ส่ วนด้านสังคมและการช่วยตนเองพบเมื่อ 9-12 เดือน
(ไม่สามารถชี้แสดงความต้องการได้ เลียนแบบไม่เป็ น )
Developmental delay
 Static encephalopathy
- slow progress in developmental milestones
 Developmental regression or progressive
encephalopathy
- loss previously gained developmental
milestones และ onset ตองเริ
ม
่ กอนอายุ
2 ปี
้
่
- กลุมที
่ ค
ี วามผิดปกติท ี่ white , gray
่ ม
matter,disorder of lysosomal
enzymes,syphilis ,AIDS
Cerebral palsy
 Static neurologic condition-motor or postural abnormalities – resulting
from brain injury during early brain development,associated with
prenatal,perinatal and postnatal insults
 Prevalence
- 2-2.5/ 1,000 live births
- 50% of CP เป็ นกลุม
่ LBW
สาเหตุ
hydrocephalus, porencephaly, arteriovenous malformation, subdural
hematomas ,hygromas and a vermian tumor, encephalitis
Meningitis,hypoxia,hyperbilirubinemia,IVH
Types of Motor Deficit
 Spastic
 Extrapyramidal
 Atonic and congenital cerebellar ataxia
 Mixed
Physical findings
 Spasticity,scissoring,hyperreflexia,
sustained ankle clonus,obligatory tonic neck
reflex,babinski sign,hyperreactive grasping
reflex,rigidity,vertical suspension ,
pseudobulbar palsy
Cerebral palsy
 Clinical classification
 Tonus
Spastic
Dyskinetic
Hypotonic / Ataxic
Mixed
Lesion site
Cortex
Basal ganglia –
extrapyramidal system
Cerebellum
Diffuse
Anatomical classification
Location
Hemiplegia
Diplegia
Quadriplegia
Triplegia
Monoplegia
Description
: Upper and lower extremity on one side of body
: Four extremities, legs more affected than the arms
: Four extremities plus the trunk, neck and face
: Both lower extremities and one upper extremity
: One extremity (rare)
Possible causes of CP by type
 Spastic hemiplegia
-middle cerebral artery commonly affected
-Lt side พบบอยกว
า่
่
-hemibrain atrophy , posthemorrhagic
porencephaly
-ในเด็ก pretermมี asymmetric
periventricular
leukomalacia
Possible causes of CP by type
 Spastic diplegia
- ในเด็ก preterm พบ IVH,PVL
- ในเด็ก term ไมพบสาเหตุ
ทช
ี่ ด
ั เจน
่
 Spastic quadriplegia
associated with cavities ทีเ่ ชือ
่ มติดตอกั
่ บ lateral
ventricles ,structural brain abnormalities ,multiple cyst
in white matter,hydrocephalus,perinatal asphyxia
Possible causes of CP by type
 Extrapyramidal ( Dyskinetic)
-สั มพันธกั
์ บภาวะ
hyperbilirubinemia,kernicterus
, hypoxia ในเด็ก term
Investigation
 Neuroimaging recommended if the etiology
has not been established
- CT โอกาสพบความผิดปกติ 77%
- MRI ถาท
ดปกติ 89%
้ าไดโอกาสพบความผิ
้
 Metabolic or genetic testing ไมท
่ าเป็ น routine
ทาเมือ
่ Hx,Pe, neuroimaging ไมสามารถหา
่
สาเหตุทแ
ี่ ทจริ
่ หา
้ งได้ หรือเพือ
neurodegenerative dz.
 EEG : ไมสามารถบอก
etiologyของ CPได้ แตท
ย
่
่ าไดถ
้ าสงสั
้
epilepsy
Associated condition
 Epilepsy – 45%
 Mental retardation -ส่งตรวจ TFT,IQ
 Ophthalmologic defect -ส่งตรวจตา
 Hearing impairment -ส่งตรวจหู
 Speech and language disorders
 Oral motor deficits
Treatment
 Physical rehabilitation, OT for
speech,language , Hearing therapy
 Medications – muscle relaxants,botulinum
toxin,intrathecal baclofen
 Surgery
Developmental delay
 Global developmental delay
 ผิดปกติตง้ั แต่ 2 ขอขึ
้ ไป
้ น
1. gross/fine motor
2. speech/language
3. cognition
4. personal/ social
5. activities of daily living
Developmental delay
 GDD ใช้ในเด็กอายุ < 5 ปี
 MR ใช้ในเด็กโตทีส
่ ามารถวัด IQ ไดแล
้ ว
้
 GDD ไมเท
่ ากั
่ บ MR (แต่ GDD สามารถดาเนิน
ตอไปเป็
น MR หรือไมเป็
่
่ น MR ไดในอนาคต)
้
 สาเหตุจาก Hereditary , environment
GDD
 Hx:
- การตัง้ ครรภและการคลอด,ประวั
ตค
ิ วามผิดปกติดาน
้
์
พัฒนาการในครอบครัว,ประวัตก
ิ ารแตงงานในเครื
อ
่
ญาติ,ประวัตพ
ิ ฒ
ั นาการถดถอย,ประวัตก
ิ ารไดรั
้ บ
toxin
 PE:
- macrocephaly,microcephaly
dysmorphic feature,focal abnormalities
สาเหตุ GDD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cerebral palsy
Chromosomal abnormality
Fragile –X syndrome
Congenital hypothyroid
Inborn error of metabolism
Autism
Lead poisoning, fetal alcoholic syndrome
Investigation in GDD
1. Chromosome or Cytogenetic screening for
- Fragile-X syndrome, Rett syndrome
Molecular screening for subtelomeric chromosomal rearrangements
2. Metabolic screening
- PKU, urine organic acid,
3. Lead screening
4. Thyroid screening
5. EEG เมือ
่ มี epilepsy
6. Neuroimaging is recommended as part of diag. GDD โดย MRI ดีกวา่
CT
7. Ophthalmologic evaluation
8. Hearing evaluation
GDD
 Fragile –X syndrome
- The most common inherited disorder
causing GDD ในเด็กชายมากกวาหญิ
งและมี
่
ประวัตพ
ิ ฒ
ั นาการช้าในพีน
่ ้ องของมารดา, no dysmorphic
feature และมี
ลักษณะเฉพาะบางอยาง
่
- caused by FMR1 gene mutation
 Rett syndrome
- พบในเด็กหญิงทีม
่ ี moder-severe GDD ทีไ่ มสามารถอธิ
บายจาก
่
สาเหตุอน
ื่ ได้
- caused by mutation in X- linked gene coding MECP2
- no dysmorphic feature และไมมี
ั ษณะเฉพาะ
่ ลก
Fragile X syndrome
Mental retardation
 Significant impairment of cognitive and
adaptive functions with onset before age
18 yrs.
Common behavioral disorder in
children
Introduction
 Behavioral and emotional problem : stress, conflict of
children / parent /environment
 In children :
Health problems :
Temperament classification :
genetic + environment during pregnancy
1. Easy - 40%
2. Difficult - 10%
3. Slow to warm up - 15%
4. Mix of characteristics - 35%
Introduction
Cognitive function :
-fine motor adaptive
-language development
-play
Introduction
Developmental in age :
- toddler ; reapproachment concept
- pre-school age ; self- help
Introduction
 In parent / care givers :
- attitude
- psychiatry in ped.
- inappropriate and incorrect in
approachment
Introduction
 Environment :
- relationship in family
- different management
- school
- teachers / friends
- economic /social / cultural
Evaluation
 History : multifactor
 PE. in general + Test :
- Denver II
- Gesell test
- Draw A Person Test
- SB-IV
- WISC-III
< 8 yr.  play
> 8 yr.  interview / learning skill
Behavioral problems
-Feeding problems
-Repetitive behavior : thumb sucking
,trichotillomania
-Breath holding spell ,temper tantrum
-Rhythmic body movement
-Regression
-Sleep problem
-Enuresis
Behavioral problems
 Commonly no psychopathology
 Management :
Child + family centered approach
Behavioral problems
 Techniques of behavioral modification :
- Reassuring to parent
- Firmness to child
- Alternative responses
- Freedom to discuss ideas and feelings
- Positive reinforcement
- Ignoring  extinction
- Positive model
- Fine punishment : เด็กเล็ก / เด็กโต
Delayed Language
 Receptive
- 6 เดือนหันหาเสี ยงเรียก
- 9-12 เดือน เริม
่ ทาตามคาสั่ งทีม
่ ท
ี าทางประกอบได
่
้
(follow command with gesture )
- >12 เดือนทาตามคาสั่ งโดยไมมี
่ ทาทางประกอบได
่
้
(follow command without gesture)
- 24 เดือน ทาตามคาสั่ ง 2 ขัน
้ ( two step command )
ชีร้ ป
ู ภาพ ชีอ
้ วัยวะ
Delayed Language
Expressive
18 months : can not follow simple
command
2 years
: no ward with meaning
or < 50 words and no
word combination
พูดช้า
ความเขาใจภาษาปกติ
้
ประเมิณทักษะดานสั
งคมและกลาม
้
้
เนี้อเล็ก
ความเขาใจภาษา
้
ช้า
การไดยิ
้ นปกติ การไดยิ
้ นผิดปา
ติ
ปกติ
ผิดปก
ติ
(ประวัตกิ ารเลีย้ งดู)
ไมเหมาะสม
่
เหมาะสม-DLD
สติปญ
ั ญาบกพรอง
่
ออทิซม
ึ
Delayed Language
Hx.
 Hearing : asphyxia ,aminoglycoside, CNS
infection , kernicterus
 Family history : autism ,delayed speech
,deafness
 Environment : TV , raring
Delayed Language
PE.
- multiple dysmorphic features  syndromic
- neurological exam.
- observe behavior
Investigation
- developmental test
- intelligence test
- hearing test
- chromosome study
- EEG
Developmental Language Disorders
 Semantic problems  ปัญหาดานการให
้
้ความหมายของ
คา
 Syntactic problems  ปัญหาดานไวยกรณ
ลาดับคา
้
์
ในประโยค
 Pragmatic problems  ปัญหาในการนาไปใช้ เช่น
ประโยคบอกเลา่ ปฎิเสธ
 Phonological problems  ปัญหาในการเปลงสี
่ ยง ลาดับ
เสี ยง
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
-Inattentiveness,Hyperactivity,Impulsiveness
-Hx. : severity , preterm , CNS dz. , lead
poisoning , drug ,temperament, การเลีย
้ งดูแล
สิ่ งแวดลอม
, ปัญหาทางจิตเวช , LD ,Hearing
้
-ประเมินพัฒนาการ
ผิดปกติ
: MR , Autistic
-การวินิจฉัยใช้ DSM-IV
ADHD
I. มีอาการอยางใดอย
างหนึ
่งใน 2 ขอย
้
่
่
้ อยนี
่
1. ในการวินจ
ิ ฉัยตองมี
อาการในกลุมของ
In- attention
้
่
อยางน
องเป็
นมาตอเนื
่
้ อย 6 ขอ
้ และอาการดังกลาวต
่
้
่ ่ อง
ไมต
่ า่ กวา่ 6 เดือน ซึง่ ความรุนแรงของอาการมี
ผลกระทบตอการปรั
บตัว
่
Inattention
-มักละเลยในรายละเอียดหรือทาผิดดวยความเลิ
นเลอในการ
้
่
ทางาน การเรียนหรือกิจกรรมอืน
่ ๆ
-มักไมมี
่ สมาธิในการทางานหรือการเลน
่
-มักดูเหมือนไมฟั
่ งเวลาพูดดวย
้
-มักทาตามคาแนะนาไมจบหรื
อมักทา กิจกรรมไมเสร็
่
่ จ
ADHD
-มักมีความลาบากในการจัดระเบียบงานหรือ
กิจกรรม
-มักหลีกเลีย
่ งหรือไมชอบกิ
จกรรมทีต
่ องใช
่
้
้สมาธิ
-มักทาของหายบอยๆ
่
-มักวอกแวกงาย
่
-มักลืมบอยๆ
่
ADHD
2.ในการวินิจฉัยตองมี
อาการในกลุมของ
้
่
hyperactivity-impulsivity อยางน
่
้ อย 6 ขอ
้
และอาการดังกลาวต
องเป็
นมาตอเนื
่
้
่ ่องไมต
่ า่ กวา่ 6
เดือน ซึง่ ความรุนแรงของอาการมีผลกระทบตอ
่
การปรับตัว
Hyperactivity
-มักบิดมือหรือเทา้ หรือนั่งบิดไปมา
-มักลุกจากทีใ่ นห้องเรียนหรือในทีอ
่ น
ื่ ทีค
่ วร จะนั่ง
ADHD
-มักวิง่ ไปมา ปี นป่ายในสถานการณที
(ใน
่
์ ไ่ มเหมาะสม
วัยรุนหรื
อผู้ใหญอาจเหลื
ออาการเพียงความรูสึ้ กกระวน
่
่
กระวายหรือกระสั บกระส่าย)
-มักไมสามารถเล
นแบบเงี
ยบๆ ได้
่
่
-มักเคลือ
่ นไหวตลอดเวลา
-มักพูดมากเกินไป
Impulsivity
-มักผลีผลามตอบกอนจะถู
กถามจบ
่
-มักไมสามารถรอคอยในแถวได
่
้
-มักพูดแทรกหรือกาวก
ายเรื
อ
่ งของคนอืน
่
้
่
ADHD
II. มีอาการของ
ADHD บางอยางปรากฏก
อนอายุ
7 ปี
่
่
III. อาการทีป
่ รากฏสามารถสั งเกตเห็ นไดอย
้ างน
่
้ อย 2
สถานทีข
่ น
ึ้ ไป เช่น ทีบ
่ าน
ทีโ่ รงเรียน ทีท
่ างาน
้
IV. อาการทีป
่ รากฏกอให
ิ ในสั งคม
่
้เกิดผลเสี ยตอการใช
่
้ชีวต
การเรียน หรืออาชีพการงาน
V. ผู้ป่วยไมได
น
่ เช่น โรคจิตเภท
่ เป็
้ นโรคทางจิตเวชอยางอื
่
โรคอารมณแปรปรวน
โรคกังวลหรือบุคลิกภพผิดปกติ
์
ADHD
การรักษา
1.
ยา
-เพิม
่ dopamine , norepinephrine ในสมอง
- First line drug - methylphenidate 0.3-0.6mg/kg/day
( Ritalin )เริม
่ ให้ตอนเช้ากอน
ออกฤทธิน
์ าน 4 ชม. (กลุม
่
่
ออกฤทธิน
์ าน 12 ชม.คือ concerta ) รักษานาน 1-3
เดือนแลวประเมิ
นผล
้
- อาการขางเคี
ยง ซึม เบือ
่ อาหาร ปวดทอง
ปวดหัว
้
้
นอนไมหลั
่ บ กดการเจริญเติบโต
- Second line drug – TCA ,dextroamphetamine
ADHD
2. การปรับพฤติกรรม : ไมดุ
่ วา่ ตี
- Positive reinforcement
- Firmness to child
- Day planning /activity /แบงงานเป็
นขัน
้ ตอน
่
ยอยๆ/
นั่งหน้าชัน
้
่
- time-out เริม
่ อายุ 2 ปี
( 1 นาที/อายุ 1ปี ไมเกิ
่ น 5 นาที )
Pervasive developmental disorder
 กลุมโรคที
ม
่ ค
ี วามผิดปกติหลาย ๆ ดาน
ไดแก
่
้
้ ่ social,language
และมีแบบแผนพฤติกรรม ความสนใจและกิจกรรมทีซ
่ า้ ๆ และจากัด
1.Autistic disorder
2.Rett ‘s disorder
3.Childhood disintegrative disorder
4.Asperger syndrome – high functioning autism
5.PDD not otherwise specified
*** tuberous sclerosis , fragile X syndrome
Autism Spectrum Disorders
หลักเกณฑในการวิ
นิจฉัย 4 ขอ
้ มีดงั นี้
์
1. การสูญเสี ยด้านสังคม
-พฤติกรรมเฉยเมย ไมสนใจใคร
่
-กระทาตอบุ
ี ต
ิ อืน
่ คลายสิ
่ งของ
่ คคล หรือ สิ่ งมีชว
้
-ไมสามารถมี
ปฏิกริยาตอสั
ก
่
่ มพันธภาพของบุคคล เช่น ถากอดเด็
้
เด็กจะกอด ตอบไมเป็
่ น
-ไมรู่ ้ร้อน รู้หนาว ไมรู่ ้จักช่วยตนเองจากอันตรายตางๆ
เช่น เด็กถูก
่
มดกัด เต็มเท้า แตท
่ าตัวเหมือนไมรู่ สึ้ กเลย
-ไมสามารถลอกเลี
ยนแบบการกระทาของคนอืน
่ ได้
่
-เลนกั
่ บใครไมเป็
่ น
-ไมสนใจที
จ
่ ะมีเพือ
่ น ไมสามารถผู
กมิตรกับใครได้ ไมสนใจใคร
่
่
่
เหมือนอยู่ ในโลกของตนเอง
Autism Spectrum Disorders
2. การสูญเสี ยด้านการสื่อความหมาย(ทัง้ ด้านการพูด และ ไม่ใช้คาพูด)
-ไมสามารถแสดงพฤติ
กรรมสื่ อความหมาย เช่น ไมแสดงสี
หน้าวา่
่
่
โกรธ, ยิม
้ ,หัวเราะ ไมสบตา
่
-เลนแบบจิ
นตนาการไมเป็
นตุ
่
่ น เช่น เลนขายของ,เล
่
่ ๊ กตา
-มีความผิดปกติชด
ั เจนในการเปลงเสี
่ ยงพูด เช่น พูดเสี ยงระดับ
เดียวกันตลอด(Monotone) หรือ ทาเสี ยงสูงตา่ คลายดนตรี
้
-มีความผิดปกติในรูปแบบ และเนื้อหาการพูด ชอบพูดซา้ ซาก วกวน
ไปมา พูดเลียนแบบ หรือพูดภาษาตนเอง ฟังไมเป็
่ นภาษาคน
-มักไมพู
จะพูดในเรือ
่ งทีต
่ นสนใจ บางคนอาจทอง
่ ดกับใครไดนาน
้
่
หนังสื อ ทีเ่ รียนมาให้ฟังทัง้ เลมได
าใครจะฟั
งหรือไม่
่
้ โดยไมสนใจว
่
่
จนอาจคิดวา่ เป็ นเด็กอัจฉริยะ
Autism Spectrum Disorders
3. มีการกระทา และความสนใจซา้ ซาก
-ชอบเคลือ
่ นไหวรางกายซ
า้ ๆ
่
-หมกมุน
่ หรือ สนใจส่วนหนึ่งส่วนใดของสิ่ งของ
-แสดงความคับของใจอย
างมากถ
ามี
่ นแปลงสิ่ งแวดลอมรอบๆตั
ว
้
่
้ การเปลีย
้
เช่น จะชอบกินอาหารซา้ ซาก ชอบจัดของให้วางอยางเดิ
มๆ , ชอบ
่
เลนของกลม
ๆ เช่นหมุนลอรถจั
กรยาน
่
้
-ทาสิ่ งใดสิ่ งหนึ่งทีเ่ คยทาประจา โดยตองมี
รายละเอียดเหมือนเดิม เช่น
้
เดินซือ
้ ของในห้างตองเดิ
นซา้ ทางเกาเสมอ
้
่
Autism Spectrum Disorders
4. อาการปรากฏก่อนอายุ 30-36 เดือน
Autism Spectrum Disorders
-หากรักษากอนอายุ
5 ปี จะมีพฒ
ั นาการดานสั
งคมดีขน
ึ้ ,ความสามารถ
่
้
เรียนรู้ดีขน
ึ้
-ในเด็ก ออทิสติก ทีม
่ ค
ี วามสามารถสูงในการเรียนรู้ และ สติปญ
ั ญาดี
(High
functioning Autistic) สามารถเรียนจบปริญญา,ช่วยเหลือตนเอง มีอาชีพ
เลีย
้ ง
ตัวเอง แตงงานได
่
้
-ส่วนเด็กทีม
่ ี Low functioning สามารถ เรียนจบ ประถม 6,ฝึ กอาชีพ
งายๆได
่
้
-ส่วนเด็กทีม
่ ส
ี ติปญ
ั ญาออน
และมีอาการเรือ
้ รัง ตองมี
ผ้ช
ู ่ วยเหลือ ดูแล
่
้
ตลอดชีวต
ิ
-พบอาการชักรวมด
วย
45%
่
้
ASDs
Hx.
- 12 เดือนไมหั
บ
้ อกความตองการได
่ นหาเสี ยง ไมสามารถชี
่
้
้
- 18-24 เดือน มีปญ
ั หาพูดช้า
- ไมมองหน
ไมผู
้ ง
่
้ า ไมสบตา
่
่ กพันกับคนเลีย
แยกตัว
ตามลาพัง หรือมีพฤติกรรมการเลนไม
เหมาะสม
เช่น
่
่
แยงของ
ตีเพือ
่ น
่
- เริม
่ พูด 2- 3 ปี คาซา้ ๆ ไมถู
่ กไวยกรณ์
- มีความไวตอสิ
นพิเศษ
่ ่ งเราบางประเภทมากเป็
้
ASDs
PE. :
- general
- HC / dysmorphic features
- hearing
- observe behavior
- PDDSQ -Pervasive Developmental
Disorders Screening Questionnaire
ASDs

PPDSQ 1-4 ปี ถาได
้ ไป ถือ
้
้ 13 คะแนนขึน
วา่ เสี่ ยงทีจ
่ ะเป็ น PDDs.

PPDSQ 4-18 ปี ถาได
้ ไป ถือ
้
้ 18 คะแนนขึน
วา่ เสี่ ยงทีจ
่ ะเป็ น PDDs.
ASDs
Investigation :
- Developmental screening
- IQ test
- Hearing test
- Chromosome study / DNA analysis
- EEG
- CT scan
*** Diag. in 2 yr. - rare
ASDs
Tx. :
-antipsychotic drug
-speech therapy
-learning/school
-occupation
Learning disorder
1.Reading disorder หรือ dyslexia
2.Mathematic disorder
3.Disorder of written expression
เกณฑการวิ
นจ
ิ ฉัย ใช้แบบทดสอบมาตรฐานดานการ
้
์
อาน,การค
านวณ,หรือการเขียนสาหรับเด็กไทยและ
่
ผู้ป่วยมีความสามารถตา่ กวาปกติ
อยางน
้ ปี
่
่
้ อย 2 ชัน
การศึ กษา
สาเหตุ
1. พันธุกรรม
บกพรองด
าน
phonological awareness บน
่
้
chromosome คูที
่ ่ 6, word identification บน
chromosome คูที
่ ่ 15
2. ปัจจัยสภาพแวดลอม
้
เช่น preterm,LBW,ทุพโภชนาการ,โรคทาง
ระบบ
ประสาท
การรักษา
1.การบาบัดโดยวิธ ี phonological intervention
2.ให้ความรูแก
และครู
และจัดทาแผนการศึ กษา
้ พ
่ อแม
่
่
รายบุคคลให้เหมาะกับความสามารถ
3.ออกหนังสื อรับรองความพิการ LD จัดเป็ นความ
พิการ
อยางหนึ
่งของกท.ศึ กษาธิการ
่
4. DDx. ADHD,conduct disorder,
depressive disorder,anxiety disorder
Tic disorder
แสดงอาการออกมา 2 แบบ
1.Motor tic
2.Vocal tic
จาแนกเป็ น
1.Transient เป็ นวันละหลายครัง้ ติดตอกั
่ นเกือบทุกวัน
น้อย และไมเกิ
่ น 12 เดือน
2. Chronic เป็ นมากกวา่
เดือน
4 สั ปดาหอย
์ าง
่
1 ปี และไมมี
่ ช่วงปราศจากอาการนานกวา่ 3
3. Tourrete ‘s disorder มีอาการทัง้
2 แบบเป็ นมากกวา่ 1 ปี
และไมมี
่ ช่วงปราศจากอาการนานกวา่ 3 เดือน
การรักษา
1.ให้คาแนะนาผู้ปกครอง-เมือ
่ มีอาการเล็กน้อยให้เพิกเฉย,ลด
การเพงเล็
่ าให้อดนอน ลดความเครียด
่ ง,ลดกิจกรรมทีท
ออกกาลังกาย ลดชา กาแฟ ให้กาลังใจ
2.พฤติกรรมบาบัดโดยใช้เทคนิคตาง
ๆ ให้ผอนคลายรวมทั
ง้
่
่
ให้ positive reinforcement
3. รักษาดวยยา
เช่น Haloperidol
้
Breath Holding Spells
 Reflex hypoxic crisis
 Crying + Expiration  Pale , central cyanosis
, loss of conscious , hypotonia  gain
conscious  inspiration
 Two type
1. Hypoxia - หน้าเขียวคลา้ พบไดบ
ส
่ ุด
้ อยที
่
2. Overactive vagal response – หน้าซีดขาว
หัวใจเตนช
 syncope
้ ้า
Breath Holding Spells
 6-18 เดือน ถึง 3-4 ปี
 สาเหตุ – พืน
้ ฐานอารมณ์ / การเลีย
้ งดูโดยเฉพาะ 3- 4
เดือนแรกเกิดถาเด็
่ ก
ู ตองและ
้ กไมได
่ รั
้ บการตอบสนองทีถ
้
พัฒนาเป็ น temper tantrum ทีอ
่ ายุ 2 ปี
 กลัว
โกรธ
เจ็บ
 เกร็งหลังแอน
กลามเนื
้อกระตุก มักเกิดตามหลังหมดสติ
่
้
นาน ๆ 1-2 นาที เป็ นตนไป
้
 DDx. : seizure ,epilepsy , syncope , hypotension
congenital heart disease
Breath Holding Spells
PE.+Investigation :
- complete neurological , cardio examination
- EEG , EKG
Management :
1. อธิบายวาพฤติ
กรรมนี้ไมเป็
่
่ นอันตรายถึงแก่
ชีวต
ิ
2. อธิบายสาเหตุและปัญหาในการอบรมเลีย
้ งดู
3. เสริมสรางปฏิ
สัมพันธที
่ รี ะหวางพ
อแม
เด็
้
่
่
่ กและ
์ ด
มีกจ
ิ กรรมรวมกั
นและให้เด็กไดช
ไม่
่
้ ่ วยตนเองบาง
้
ตามใจหรือเขมงวดเกิ
นไป
้
Breath Holding Spells
Management :
4. ไมยั
่ ว่ ยุให้เกิดอารมณสุ
์ ดขีด
5. เมือ
่ มีอาการเกิดขึน
้ อุมเด็
้ ใช้ผ้าชุบ
้ กไวไม
้ ให
่ ้หัวฟาดพืน
น้าเย็นเช็ดหน้าให้รูสึ้ กตัว
เมือ
่ เด็กดีขน
ึ้ ให้เบีย
่ งเบนทาอยางอื
น
่ ทีส
่ รางสรรค
่
้
์
6.อาการมาก 2-3 ครัง้ / วัน และอายุมากกวา่ 1 ปี
พิจารณา
diphenhydramine 4 mg/kg/day นาน 1-2 สั ปดาห ์
เพือ
่ ให้
บิดามารดาปรับพฤติกรรมและการเลีย
้ งดูรวมถึงการ
แกไข
้
สาเหตุ
Breath Holding Spells
7. แกภาวะซี
ด
้
8. ปรึกษาจิตแพทยถ
ดี
ึ้ ใน 3- 6 เดือน หรือ
้
่ ขน
์ าไม
มี
ปัญหาสุขภาพจิตในครอบครัว
Food refusal problems
- picky eater no PEM
- developmental delay
- pervasive developmental disorder
- post traumatic feeding disorder
- neglected child , maternal deprivation
syndrome
- infantile anorexia พบ 6 เดือน - 3ปี , เด็กปฏิเสธ
อาหารแข็ง : force feeding , malnutrition
Hyperventilation syndrome
 Respiratory alkalosis
 Hypocalcemia
 DDx. : CNS lesion , pulmonary embolism ,MI,
thyrotoxicosis,hypoglycemia ,drug
intoxication, SVT , syncope
Nocturnal Enuresis
 เกณฑการวิ
นิจฉัย
์
1. ปัสสาวะรดทีน
่ อนหรือเสื้ อผ้าเกิดขึน
้ โดยตัง้ ใจหรือไมก็
่ ตาม
2. ปัสสาวะรดทีน
่ อนอยางน
่
้ อย 2 ครัง้ / สั ปดาหเป็
์ นเวลา
ติดตอกั
่ นอยางน
่
้ อย 3 เดือนหรือมีผลกระทบ
ตอการปรั
บตัวใน
่
สั งคม โรงเรียน ครอบครัว
3. อายุจริงหรือพัฒนาการเทียบเทาอย
างน
่
่
้ อย 5 ปี
4. อาการทีเ่ กิดขึน
้ ไมได
่ เกิ
้ ดจากการใช้ยา โรคทางกาย
เช่น DM,
DI ,UTI, epilepsy ,neurogenic bladder
Nocturnal Enuresis
 UA , urine C/S
 Electrolyte , Calcium,Phosphate
 วัด
residual urine
Nocturnal Enuresis
- เริม
่ รักษาหลังอายุ 5-6 ปี ( delayed maturation
ของระบบประสาทในการควบคุมการขับถายช
่
่ วง
หลับ )
แกไข
้ : -positive reinforcement เช่น ให้ดาว
ไม่
ตาหนิตอหน
่
่
้ าคนอืน
ให้ซักผ้าเอง ไมดื
่ น้า
่ ม
มากกอนนอน
่
-ยา เช่น TCA เช่น imipramine
Repetitive Behaviors
Thumb sucking
- พบได้ GA 29 wk.และลดเหลือ 15 % เมือ
่ อายุ 5ปี
- ขอเสี
ปัญหาทีโ่ รงเรียน
โอกาสสูงปัญหา
้ ย.. ฟัน
ทาจิตวิทยา
ในอนาคต
- แกไข
โดยลดความเครียด
เบีย
่ งเบนความสนใจ
้
โดย
กิจกรรมทาอยางอื
น
่ ทางมือ
หรือ
่
ลงโทษโดยการลดดาวใน
ขวดโหล
Repetitive Behaviors
Head banging
- เหนื่อย งวง
สามารถลดลงไดใน
2ปี แรก
่
้
- แกไขโดยไม
สนใจ
เบีย
่ งเบนความสนใจ
หมวก
้
่
กันน๊อค
Rocking
- ตองการการกระตุ
นตนเองเพื
อ
่ ลดความเครียด ลดลง
้
้
เมือ
่
อายุ 2 ปี
- มักตรวจพบวามี
ั หาทางพัฒนาการ
่ ปญ
Repetitive Behaviors
Nail biting
- พบไดจนอายุ
10 ปี
้
- เกิดจากความเครียดของเด็ก
- ขอเสี
้ ทีเ่ ล็บ ฟันผิดรูป
้ ยติดเชือ
- แกไข
โดยลดความเครียดลง
้
Repetitive Behaviors
Trichotillomania
- tinea capitis , alopecia areata แยกจาก
ลักษณะผม
- เจอในเด็กโตจาก anxiety , depression
ถา้
เป็ นมากอาจเกิด
trichobezoar
Stealing
- มีโอกาสเกิด conduct disorder (อันธพาล)ใน
อนาคต
- สาเหตุ ครอบครัวไมอบรม
อยากสนุ กคิดวาไม
มี
่
่
่
ใครรู้
อยากไดของ
เรียกรองความสนใจ
้
้
อยากเป็ นส่วนหนึ่งของกลุม
ทาเพีอ
่ ตอตผู
่
่
้ใหญ่
บางคน
ถูกสั งคมรังแก
ซน ดื้อ ก้าวร้าว
- อายุ 1-3 ปี เป็ นตัวของตัวเอง ไมชอบโดนบั
งคับตอต
่
่ าน
้
โดย banging , tamper tantrum
- สาเหตุ พืน
้ ฐานทางอารมณ์ สติปญ
ั ญาเด็ก
บิดามารดา
หรือเห็ น
จากชุมชน
- แกไขโดยเบี
ย
่ งเบนความสนใจและปรับพฤติกรรม เช่นให้
้
แสดง
ความรูสึ้ กโดยการพูด
หย่อนวินัย
- 1 ปี แรก ฝึ กกิน นอนเป็ นเวลา รอคอย กติกา
งาย
ๆ
่
- 2-3 ปี ช่วยงานบานง
าย
ๆ เลนในช
้
่
่
่ วงเวลาและ
สถานทีก
่ าหนด
- 3-5 ปี
ส่วนรวม รอคอย กติกากลุม
่
- หัวใจสาคัญ : บิดามารดาตองหนั
กแน่น สมา่ เสมอ
้
ลงโทษบางถ
าท
เช่นงดกิจกรรมทีเ่ ด็ก
้
้ าไมถู
่ กตอง
้
ชอบ , ชมถาท
้ าดีหรือให้รางวัล
Thank you for your attention