英國病人安全- Seven Steps
台東馬偕紀念醫院
護理室
黃瑞蘭
1
英國醫療環境
2
英國醫療體系-1


醫療服務網(National Health Service)

免費

公醫制度

私人醫療機構
2002年於全國設置28個 衛生部代表單位
Strategic health authority。
資料來源 NPSA
3
英國醫療體系-2

初級醫療體系


Primary Care Trust(PCT)負責。
300個PCT（家庭醫師、牙醫、驗光師、NHS
Direct、NHS walk-in center）

PCT使用75%醫療預算。

GP轉診

Waiting list

私人保險
資料來源 NPSA
4
英國醫療體系-3

次級醫療體系

Acute trust：負責醫院的經營與人員聘任

Foundation Trust ：不受中央控制，有相當大的財務與人
事的自主性

Mental Health trust：負責精神疾病的次級醫療照護

Ambulance Trust：提供救護車，以進行緊急醫療運
送工作
資料來源 NPSA
5
Patient Safety – A global issue
18
16
14
USA 3.7%
Australia 16.6%
England 10.8%
Denmark 9%
New Zealand 12.9%
Canada 7.5%
Japan 11%
12
10
8
6
4
2
0
% of acute admissions
資料來源 NPSA
6
Notification to NRLS
% Notification by Care Setting
8
acute trust
2
mental health
service
community
nursing, medical
and therapy
others
14
Others
76
資料來源 NPSA
1 ambulance service
2 community & general dental service
3 community optometry / optician
4 community pharmacy
5 general practice
Learning disabilities
7
Cost of unsafe care

每年10%（ 900,000） 住院病人受到影響

每年額外增加醫院10億英鎊

住院入增加8.5天

有400位病人死於嚴重意外傷害

每年需要發費450萬英鎊之醫療訴訟費用

每年因為院內感染而增加10億英鎊

每年醫事人員因為醫療事件而停職.有290萬英鎊之成本
資料來源 NPSA
8
National Patient Safety Agency (NPSA)

9
關於NPSA


2001年成立，約400位員工，年預算2500萬￡
目標：


降低因錯誤而導致傷害的風險，以增進病人安全
任務：






資料來源 NPSA
收集病人安全有關的資料
統計與分析
訂出需要優先被解決的病人安全問題
擬定適當的解決方案
提出病人安全警訊，提醒全國的醫療院所注意
負責病人安全策略
10
Seven Steps
1.
Build a safety culture that is open and fair
建構開放公平的而非責備的病人安全文化。
2.
Lead and support your staff in patient safety
在病人安全領域表現出領導與支持同仁的作法。
3.
Integrate your risk management activity
將風險管理機制納入病人安全努力的一環。
4.
Promote reporting
鼓勵通報。
資料來源 NPSA
11
Seven Steps
5.
Involve patients and the public
讓病人與民眾參與病人安全的活動。
6.
Learn and share safety lessons
學習與分享病人安全的經驗。
7.
Implement solutions to prevent harm
實施解決措施預防傷害發生。
資料來源 NPSA
12
Risky Jobs
Step-1
13
Who gets the blame?
hazard
產品
周圍環境
政策
流程
patients
error
供應者
14
Step-1
建立安全文化







執行任何治療照護工作時，皆須以病人安全為
主
當異常事件發生時，先找尋原因，而不是人
安全對改進病患照護品質是不可缺少的
安全文化包含病人與醫療工作人員
病人安全文化之建構從高階主管做起
是所有醫療人員之責任
病人安全重視管理系統、設備、人為因素
資料來源 NPSA
15
Step-1
建立安全文化

機構：




事件發生時當事者（病人、家屬、醫療人員）必須被
支持及參與調查
明定異常事件發生之處理規則及人員之角色與職責
調查報告能以安全學習文化為基準， 不以懲處為目的
單位：


資料來源 NPSA
當事件發生時能夠塑造開放又安全的環境讓員工能很
放心的說明事件經過
應用合宜調查方式進行調查
16
安全文化建置程度
Generative
資料來源 NPSA
Proactive
Calculative
Reactive
Pathological
病人安全
浪費時間
病安事件
時發生時
才做處理
建置病人
安全管理
系統
隨時發覺
病危害事
件
應用風險
管理建置
病人安全
17
Step-1
建立安全文化-結論





教育員工了解人為何及如何犯錯
認清醫療是高危險性的產業必須靠團隊合作
發生異常事件時要報告並能從中學習、開放、
公平、不責難、糾正敵對的系統
由臨床工作人員支持及參與規劃過程或策略
的改變，會比由行政命令強制執行更有效。
改變醫療產業的文化必須有耐心、步調不宜
太快或太慢、需要靠領導及熱心。
18
Step-2
資料來源 NPSA
19
Step-2
領導及支持工作人員

推行主管走動管理

訂定病人安全之執行準則與責任

對病人安全表現優秀者給予支持鼓勵

進行病人安全文化與機構文化差異調查

高階主管積極介入
資料來源 NPSA
20
Step-2
領導及支持工作人員

組織




成立病人安全委員會
透過病人安全委員會推動至每一個單位
提供病患安全培訓計畫及監測其成效
單位



選對人
解釋病患安全的關聯性和重要性、好處
讓組員受到尊重及有能力挑戰錯誤
21
Step-2
領導及支持工作人員


有效領導結果顯示氣氛好的團隊病人死
亡率較低，工作人員的壓力較低。
評估內容：組織及文化兩大部分


組織：成員的穩定性、領導的有效性、工作
方法、見面的機會、達成目標與否…
文化：安全感、互相信任、專業間的互信、
個人的發展、團隊的學習行為、及專業間的
學習等。
22
Team working and patient
mortality
108
106
104
102
100
98
96
94
92
< 40%
40-59%
60-79%
80-99%
100%
% staff working in teams
23
Step-3
24
Step-3
整合風險管理
組
織
機
構
部
份

檢視臨床與非臨床之風險管理組織架構

風險包含：

資料來源 NPSA

病人安全

抱怨

醫療糾紛

雇用訴訟

金融和環境危險
應用異常事件通報訊息分析結果，預測病人
安全風險評估，進而改善病人安全
25
Step-3
整合風險管理
單
位
部
份

建立單位開放討論風險管理和病患安全
問題並能給相關的管理組提供回饋

爲病人做任何治療之前先評估風險

每一個危險需要進行風險評估並採取適
當措施使風險減到最小

將風險評估結果納入病人安全管理常規
並記錄存檔
26
Identifying Areas of Risk

Retrospective – learn lessons



Accidents and incidents,
Root Cause Analysis
Prospective – anticipate issues


Reporting systems, near misses,
reported hazards
Prospective Risk Assessments,
(proactive hazard assessment)
27
風險處理方式

終結風險（ Terminate ）：


治療風險（ Treat ）：


不能忍受或對可能造成的後果無法接受時，就治療它。
忍受風險（Tolerate）：


讓風險不會再發生。
如果風險雖大，但影響很小時，可以忍受。
轉嫁風險（Transfer）：

例如利用各種保險等。
28
What is Risk Assessment?
嚴重度?
需要
立即行動?
發生什麼錯誤?
發生次數?
資料來源 NPSA
29
Establish the Context
Likelihood
Consequences
Level of Risk
Evaluate Risks
Accept Risks?
Treat Risks
yes
Monitor and Review
Analyse Risks
no
資料來源 NPSA
Risk Assessment
風
險
評
估
流
程
圖
Communicate and Consult
Identify Risks
Start Here
Incident Decision Tree
刻意傷害檢視
N
該行為是否為蓄
意?
Y
是否故意要造成不
好的結果?
N
能力檢視
外部檢視
情境檢視
是否有健康上的問
題或藥物濫用的情
形?
行為是否偏離已有
的安全規範或標準
作業程序?
是否有任何其他的
人員在類似情境下
犯同樣的行為?
N
Y
Y
是否存在已知的疾
病?
安全作業規範或標
準作業程序書是否
正確容易取得執行
且常規使用?
Y
Y
送獎懲委員會考慮
停職調職或轉介職
業健康評估
N
考慮調整職務轉介
職業健康評估或離
職
N
N
N
Y
在教育訓練或督導
上是否有任何缺失
?
Y
是否有證據顯示採
取了不被接受的危
險行為
?
資料來源NPSA
石崇良醫師譯
Y
N
Y
是否有任何補救措
施或可避免發生的
狀況?
N
N
考慮加強訓練改善
督導程度或適當調
整職務
考慮送獎懲委員會
停職適當調整職務
或轉介職業健康評
估
Y
系統的問題
Step 4
Promote reporting


National reporting and learning system (NRLS)
Reporting via:





local risk management systems
E-form on NHS net
E-form on www
Anonymous (names of patients and staff)
Confidential (names of organisations)
資料來源 NPSA
32
Step 4
33
資料來源 NPSA
34
Step 4
Promote reporting

三類事件︰

已經發生的事件

已經被防止的事件

可能發生的事件
35
Step 4
Promote reporting

全國統一的通報系統

通報事件數據分析藉以了解安全事件訊息並分
享學習


統一病人安全專有名詞和定義，以便通報
建構通報形式(eForm) ，鼓勵醫療 人員及民
眾參與通報。
36
Step 4
Promote reporting

組織：


規劃通報方式並開始加入全國性報告
單位：

鼓勵積極報告病患安全事件

鼓勵將發生和被防止未發生的事件通報
37
The reporting gap?
Occurrence
10.0%
Incident
occurrence
(Per C.Vincent et al)
Reporting Gap ?
5.0%
Reporting rate
(NRLS)
0
資料來源 NPSA
time
38
Step 5
39
Step 5
鼓勵民眾參與

主動

從社區開始

宣導用藥安全並製作衛教單

公開宣導

積極進行社區病人安全調查
資料來源 NPSA
40
Step 5
鼓勵民眾參與

承認並且為病人安全事件道歉，讓病患
及家屬能從病人安全事件中學習

合適的系統支持病患，並能涉及到家庭
成員

訂定病人安全事件所造成之危害或永久
性傷害或死亡之預防政策
41
Step 5
鼓勵民眾參與

組織：


依據民眾需求，訂定病人安全政策
當事件發生時能通知病人及家屬，並能支持
鼓勵民眾參與
42
Step 5
鼓勵民眾參與

單位

當病人安全事件發生時主管能適時的介入協
助處理

能明確向病人及家屬說明

能夠向病人及家屬道歉
43
Step 6
Step 6
學習及分享經驗

Root Cause
Analysis
Programme
資料來源 NPSA

訓練6000位RCA種子人員

設計E-learning 工具

訂定指引

收集所有RCA案例

訓練調查人員
45
Step 6
學習及分享經驗

組織：




選擇合適人員提供RCA訓練
須配合 RCA調查
RCA進行事件包含造成病人永久危害或死亡事件。
單位：


於單位內分享病人安全事件的根本原因分析結果
能跨單位分享與學習。
46
Fishbone
Diagram
Fishbone
Diagram
Individual
(staff)
Factors
Task
Factors
Patient
Factors
Pt helpfully
removed and
replaced TED
to show mark
No guidance
on site
marking
Team
Factors
Inexperienced SHO
marked site,
Unaware of correct
procedure
No check of
procedure within
multi-disciplinary
team
Site Marking not
visible
Patients admitted
too late for Cons
ward round
Ward busy
Work
Environmental
Factors
Delay in pts
admission
Lack of formal local
orientation &
training prog for
junior Drs
Organisational
& Management
Factors
Concern around
meeting cancelled
operation targets
Institutional
Context
Factors
FishboneDiagram
Diagram
Fishbone
Patient
Factors
不會表達
疼痛
Individual
(staff)
Factors
Task
Factors
沒有兒科靜
脈監測標準
Team
Factors
新進人員不會
判斷
沒有嚴謹的新進
人員訓練小組
漏針造成傷害
小組長沒有時間
協助
沒有支持的新進
人員訓練
沒有良好新建人員
適應制度
Ward busy
Work
Environmental
Factors
Organisational
& Management
Factors
Institution
al Context
Factors
Step 7
49
Step 7
實施解決措施預防傷害發生

增強處理根本原因能力

依據經驗直覺改善設備、系統及流程

減少錯誤的照護行動

使發現錯誤更容易
Telling people to be more careful doesn,t work
50
Step 7
實施解決措施預防傷害發生

組織：





從病人安全事件通報系統風險評估異常事件調查結
果及病人安全重要事件審查分析結果訂定提升病安
之策略
醫療人員進行在職教育及推動執行病安策略
定期進行病安計畫執行結果監測審查
需要時可向外尋求資源協助
單位



請單位人員全力配合執行病安計畫
定期做病安計畫執行結果監測並給予協助及支持
隨時對單位人員回饋病安計畫執行成效
51
不良的設計
資料來源 NPSA
52
資料來源 NPSA
53
What would you do?
JFK International terminal
men’s restrooms

雇用人員監控使用廁所的改善衛生

定期公佈溢出海報及mark site

讓小便池加大
Source: Wall Street Journal, used by John Grout, NPSA
資料來源
NPSA 17 January 2003
Seminar,
54
d) etch the image of a
fly on the porcelain !
Source: Wall Street Journal as used by John Grout, NPSA
資料來源
NPSA 17 January 2003
Seminar
55
Which dial turns on the burner?
Stove A
Stove B
資料來源 NPSA
56
Crash Call Survey
27 different numbers used in Hospitals across
England.
Crash Call Number
No (%)
2222
76 Hospitals (34%)
222
36 Hospitals (18%)
25 other numbers are
used in the remaining
hospitals
112 Hospitals (48%)
資料來源 NPSA
57
NPSA Patient Safety
Alert 1:
• Preventing
Accidental Overdose
with Intravenous
Potassium
NPSA Patient Safety
Alert 2:
•Standardisation of
Cardiac Arrest Tel
Numbers
資料來源 NPSA
Mark OP Site
 or X ?
Both or one side ?
Wrong side marked ?
Other Marks ?
•
資料來源 NPSA
Visit www.npsa.nhs.uk/newsletter/newsline.asp to subscribe to updates on
safety solutions
59
The cleanyourhands
campaign
資料來源 NPSA
60
Understanding the problem

Is it a patient safety issue?




UK: 5000 deaths
UK: £1bn
UK: 300,000 patients per year
Hand hygiene can probably reduce 950%
資料來源 NPSA
61
我思 故我在
62
醫師與護理人員的誓言

……對病人有害的，都被禁絕，我將謹守
此際分。

希柏克拉底誓約
…勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥，
慎守病人及家務之秘密…… 南丁格爾
63
故鄉之願

台東縣：




協助建置學習與分享平台
協助成立病人安全推動小組
協助訓練RCA種子人員
院內：




建議加入TPR通報系統
建議培訓RCA種子人員
建議規劃風險評估計畫
建議納入民眾部份


出院病人高危險性用藥辨識卡
邀請民眾一起加入洗手計畫
64
Safer health care
More informed views
Better understanding of risks
Growth in skills and knowledge
Thank you for listening