TIDLIGERE EKSAMENSBESVARELSER
ERN4400 - Avansert Klinisk Ernæring
EKSAMEN VÅR 2023
Oppgavesettet består av 4 oppgaver, med totalt 61 spørsmål. Alle spørsmålene teller like mye.
● Oppgave 1 Kvinne med nyresvikt: 19 spørsmål
● Oppgave 2 Mann med kreft i spiserøret: 17 spørsmål
● Oppgave 3 Barn med kreft: 16 spørsmål
● Oppgave 4 Lett blanding: 9 spørsmål
Man har i snitt 3,9 minutter tidsbruk pr spørsmål.
Oppgave 1.1 - Kvinne med nyresvikt
Kvinne, 57 år, av afrikansk opprinnelse. Hun har stabil nyrefunksjon stadium 4 med kjent signifikant
proteinuri rundt 2 g/døgn med adekvate sekundære nyreparametre. Blodtrykket er på grensen til høyt,
men pasienten har ikke tatt medikamenter i dag. På bakgrunn av dagens prøvesvar re-innsettes Natron
500 mg kveld. Det gjøres ingen andre medikamentelle endringer. Resepter fornyes, og pasienten får med
skriftlig medisinliste. Hun informeres om neste steg i behandlingsstrategien: at det kan bli behov for
dialyse og eventuelt tranplantasjon på sikt. Pasienten henvises til KEF for oppfølging av kostholdet.
Kreatinin er et nedbrytningsprodukt fra muskel og rearbsorberes i liten grad i nyrene, og kan brukes som
mål på nyrens filtrasjonsevne
Riktig
Karbamid er sluttprodukt fra nedbrytning av protein og kan brukes til vurdering av toksemigrad ved uremi
Riktig
Albumin i urin er et nyttig mål ved nyresykdom
Riktig
Forekomsten av kronisk nyresykdom er ca 10 % blandt voksne i Norge
Riktig
Diabetes nefropati er en vanlig årsak til nyresykdom i Norge
Riktig
Høyt nivå av PTH er assosiert med dødelighet av hjerte- og karsykdom hos pasienter med nyresykdom
Riktig
Oppgave 1.2
Forklar hva estimert GFR er og hva verdier under 30 betyr
●
●
Glomerulær filtrasjonsratio (eGFR) er et mål på filtrasjonsratio som estimeres utfra en formel basert på
kreatinin, alder, kjønn, høyde og vekt (4p)
eGFR under 30 tyder på nyresvikt grad 4 (2p)
Kvinne, 57 år, av afrikansk opprinnelse. Hun har stabil nyrefunksjon stadium 4 med kjent signifikant
proteinuri rundt 2 g/døgn med adekvate sekundære nyreparametre. Blodtrykket er på grensen til høyt,
men pasienten har ikke tatt medikamenter i dag. På bakgrunn av dagens prøvesvar re-innsettes Natron
500 mg kveld. Det gjøres ingen andre medikamentelle endringer. Resepter fornyes, og pasienten får med
skriftlig medisinliste. Hun informeres om neste steg i behandlingsstrategien: at det kan bli behov for
dialyse og eventuelt tranplantasjon på sikt. Pasienten henvises til KEF for oppfølging av kostholdet.
Kost- og ernæringsrelatert informasjon:
Pasienten har vært hos deg en gang tidligere, og da fikk hun råd om natrium- og fosfat restriksjon. Du vet at hun
er motivert for å gjøre endringer for å få til vektreduksjon og bedre nyrehelse, samtidig som hun føler at hun gjør
alt uten at vekten endrer seg.
● Måltidsmønster: Vanligvis 2 hovedmåltider per dag
● Frokost: Kun kaffe eller kokt vann med fennikel og sitron om morgenen
● Lunsj: Brødskiver (halvgrovt) med meierismør og syltetøy
● Middag: Gryteretter av kjøtt/fisk/fugl, med ris/pasta/potet + grønnsaker/salat. Grønnsaker hun bruker i
matlagingen: gulrot, brokkoli, blomkål, tomat. Steker i olje. Frukt etter middag, og gjerne flere dersom hun
har lyst på noe søtt. Mest klementin eller pære.
● Meieriprodukter: Bruker ikke dette
● Drikke: Vann, kokt vann, kaffe/te
● Kosttilskudd: Vit D, men har ikke tatt det på en stund. Collagen
Estimering av siste 24 timers inntak viser et energiinntak på 1540 kcal og protein 71 g.
Antropometri: H: 161,5 cm
V: 81,9 kg (u/sko)
De nyeste blodprøvesvar (fra journal):
Medikamentliste (fra journal):
● Niferex 100 mg 1 tbl morgen
● Nifenova depot 30 mg 1 tbl morgen
● Kandesartan 8 mg 1 tbl morgen
● Lipitor 40 mg 1 tbl morgen
● Allopur 100 mg 1 tbl morgen
● Natron 500 mg 1 tbl morgen og 1 tbl kveld
● D-vitamin 20 mcg 1 tbl morgen
● Forxiga 10 mg 1 tbl morgen
● Ved behov: Furix 20 mg x 1 ved hevelser.
Pasientbakgrunn: Kronisk nyresykdom siden 2017 med relativt rask progresjon, urinsyregikt og hyperlipidemi,
Aleneomsorg for to sønner på 13 og 15 år.
Oppgave 1.3
Hva betyr det at bikarbonat er lav, og hvilken av medisinene på pasientens liste kan motvirke dette?
●
●
Lavt bikarbonat er tegn på acidose (3p)
Natron motvirker acidose (3p)
Oppgave 1.4
Pasienten har normale verdier av natrium, kalium og fosfat, hvordan tolker du det?
●
●
Siden det har vært gitt kostråd, kan det være tegn på god etterlevelse av kostrådene (3p) og/eller adekvat
medisinering (3p)
En årsak til at verdiene er normale, kan være at det ikke er nødvendig med strenge restriksjoner, enda –
det gjelder for både kalium og fosfat (3p)
Oppgave 1.5
Pasienten bruker en rekke medisiner. Hvilken type medikament er Nifrex? Velg ett alternativ:
● Kalsiumbinder
● Jerntilskudd
● Blodtrykksenkende
● Lipidsenkende
RIKTIG: Jerntilskudd
Oppgave 1.6
Hvilken type medikament er Nifenova depot og Kandesartan? Velg ett alternativ:
● Kalsiumbinder
● Jerntilskudd
● Blodtrykksenkende
● Lipidsenkende
RIKTIG: Blodtrykksenkende
Oppgave 1.7
Hvilke opplysninger savner du i ernæringskartleggingen, som du mener bør kartlegges nærmere?
●
●
●
●
Kost- og ernæringsrelatert informasjon: Hvordan kostrestriksjonene etterleves, aktivitetsnivå
Blodprøver: Totalt vitamin D (25 OHD og evn 1,25OHD), energibehov
Fysiske funn: Kroppssammensetning (muskelmasse)
Antropometri: Midjemål, mer detaljert vekthistorie
Oppgave 1.8
Beskriv punktvis hvilke utfordringer du ser med pasientens matinntak (inkudert å vurdere
makronæringsstoffer):
●
●
●
●
●
Høyt proteininntak i forhold til grad av nyresvikt
For høyt energiinntak for vektreduksjon
Måltidsrytmen er ikke optimal
Kosten kunne ha vært mer hjertevennlig, spesielt brødmåltidet.
Lavt inntak av vitamin D fra kosten og ukjent etterlevelse av kosttilskudd. Lenge siden vitamin D-status
ble sjekket.
Oppgave 1.9
Du arbeider etter NCP prosessen og neste steg er å sette en ernæringsdiagnose. Hva er formålet med å
stille en ernæringsdiagnose og hva skiller denne fra en medisinsk diagnose?
●
●
Formålet med å stille en ernæringsdiagnose er å identifisere og beskrive et spesifikt ernæringsproblem
som kan løses eller forbedres gjennom ernæringsintervensjon fra klinisk ernæringsfysiolog (3p)
En medisinsk diagnose er noe helt annet, den beskriver en sykdom, tilstand eller patologi (3p)
Oppgave 1.10
Hvilken ernæringsdiagnoser beskriver best problemet som du vil priorotere ved dagens samtale? Velg ett
alternativ:
● Utilstrekkelig inntak av mat og drikke NI-2.1
● For høyt proteininntak NI-5.6.2
● Utilstrekkelig proteininntak NI-5.6.1
● Utilstrekkelig energiinntak NI-1.1
Riktig: For høyt proteininntak NI-5.6.2
Oppgave 1.11
Hvilke kostråd gir du til pasienten i dag? Skriv ditt svar her
● Kutte ytterligere ned på mengden protein, spesielt fra kjøtt (3p)
● Hun bør velge fortrinnsvis fisk- og grønnsaksretter til middag (3p)
● En passende mengde kjøtt/fisk vil være ca 100 gram per middag (3p)
Oppgave 1.12
Ved nedsatt nyrefunksjon kan det oppstå lav status av følgende mineraler, som følge av endret
metabolisme:
Velg ett alternativ:
● Fosfat
● Jod
● Kalium
● Jern
Riktig: Jern
Oppgave 1 - kvinne med nyresvikt
Kvinne, 57 år, av afrikansk opprinnelse. Hun har stabil nyrefunksjon stadium 4 med kjent signifikant
proteinuri rundt 2 g/døgn med adekvate sekundære nyreparametre. Blodtrykket er på grensen til høyt,
men pasienten har ikke tatt medikamenter i dag. På bakgrunn av dagens prøvesvar re-innsettes Natron
500 mg kveld. Det gjøres ingen andre medikamentelle endringer. Resepter fornyes, og pasienten får med
skriftlig medisinliste. Hun informeres om neste steg i behandlingsstrategien: at det kan bli behov for
dialyse og eventuelt tranplantasjon på sikt. Pasienten henvises til KEF for oppfølging av kostholdet.
Kost- og ernæringsrelatert informasjon:
Pasienten har vært hos deg en gang tidligere, og da fikk hun råd om natrium- og fosfat restriksjon. Du vet at hun
er motivert for å gjøre endringer for å få til vektreduksjon og bedre nyrehelse, samtidig som hun føler at hun gjør
alt uten at vekten endrer seg.
● Måltidsmønster: Vanligvis 2 hovedmåltider per dag
● Frokost: Kun kaffe eller kokt vann med fennikel og sitron om morgenen
● Lunsj: Brødskiver (halvgrovt) med meierismør og syltetøy
● Middag: Gryteretter av kjøtt/fisk/fugl, med ris/pasta/potet + grønnsaker/salat. Grønnsaker hun bruker i
matlagingen: gulrot, brokkoli, blomkål, tomat. Steker i olje. Frukt etter middag, og gjerne flere dersom hun
har lyst på noe søtt. Mest klementin eller pære.
● Meieriprodukter: Bruker ikke dette
● Drikke: Vann, kokt vann, kaffe/te
● Kosttilskudd: Vit D, men har ikke tatt det på en stund. Collagen
Estimering av siste 24 timers inntak viser et energiinntak på 1540 kcal og protein 71 g.
Antropometri: H: 161,5 cm
V: 81,9 kg (u/sko)
De nyeste blodprøvesvar (fra journal):
Medikamentliste (fra journal):
● Niferex 100 mg 1 tbl morgen
● Nifenova depot 30 mg 1 tbl morgen
● Kandesartan 8 mg 1 tbl morgen
● Lipitor 40 mg 1 tbl morgen
● Allopur 100 mg 1 tbl morgen
● Natron 500 mg 1 tbl morgen og 1 tbl kveld
● D-vitamin 20 mcg 1 tbl morgen
● Forxiga 10 mg 1 tbl morgen
● Ved behov: Furix 20 mg x 1 ved hevelser.
Pasientbakgrunn: Kronisk nyresykdom siden 2017 med relativt rask progresjon, urinsyregikt og hyperlipidemi,
Aleneomsorg for to sønner på 13 og 15 år.
Du ser i journal at 25(OH)vitamin D tidligere har vært målt til 17 nmol/L, men at det er over 6 måneder siden
denne ble tatt.
Oppgave 1.13
Forklar hvorfor det er ekstra viktig at pasienter med kronisk nyresykdom har god vitamin D status.
● Det er sammenheng mellom lav vitamin D status og økt dødelighet hos pasienter med nyresvikt (3p)
● Hydroksyleringen av 25(OH)D i nyrene kan være redusert ved kronisk nyresykdom, og da er det ekstra
negativt hvis man også har mangel på 25(OH)D (3p)
Oppgave 1.14
Hvilke råd gir du til pasienten angående kosttilskudd? Skriv ditt svar her
● Ta vitamin D og jern som anbefalt av legen (2p)
● Kutte ut collagen (proteinkilde) (2p)
● Multivitamin-mineral på grunn av lavt totalt energiinntak (2p)
Oppgave 1.15
Du bestemmer deg for å bruke LYTT-FORTELL-LYTT metoden for å kommunisere rådene til pasienten.
Hva går denne metoden ut på?
●
Lytt: Start med å utforske hva hun selv vet og hva hun ønsker å vite (om temaet). Dette kan inkludere å
spørre om det er ok for pasienten å snakke om dette samt å spørre om hennes forståelse av sin tilstand,
hva hun har fått av informasjon fra legen / fra tidligere. («å møte pasienten der hun er»)
●
Fortell: gi informasjon og rådene tilpasset det hun vet fra før og ønsker å vite noe mer om.
○ Gi rådene/informasjonen på en enkel måte – gjerne porsjonsvis. Bruk få setninger
○ Bruk enkelt språk
○ Følg med på hennes reaksjoner og tilpass din tilnærming (forstår hun/ blir hun bekymret etc)
●
Lytt til (utforsk) hva hun har forstått og hva mer hun ønsker å vite
○ Spør henne om hva hun synes om informasjonen (og/eller)
○ Sjekk hennes forståelse ved å gjenfortelle det viktigste
○ Spør om pasienten har noen flere spørsmål eller om det er noe mer hun lurer på
Oppgave 1.16
Hva er fordelen LYTT-FORTELL-LYTT metoden sammenlignet med den tradisjonelle
FORTELL-FORTELL-FORTELL metoden
Lytt-Fortell-Lytt
● Engasjerer pasienten (1 p)
● Tar utgangspunkt i hva de allerede vet/ønsker å vite mer om Sikrer forståelse av informasjonen (1 p)
● Viser grunnleggende respekt for pasienten (1p)
● Gir deg viktig informasjon om pasientens (3p)
○ Kunnskapsnivå
- Forståelse av tilstanden/ egne helse
- Emosjonelle tilstand (pasient perspektivet)
- Opplevelser av barrierer eller utfordringer
●
Som gjør at du kan skreddersy informasjon til pasienten (1p)
Fortell fortell fortell: (1p)
● Engasjerer ikke pasienten, sikrer ikke forståelse av informasjonen som er gitt, informasjon blir ikke
tilpasset pasienten (kan føle seg «overkjørt»)
Oppgave 1.17
Pasient lurer på hva dialyse vil innebære med tanke på kostholdet. Hva svarer du?
● Når du starter i dialyse, kan du spise tilnærmet normal mengde protein igjen (2p)
● Du må fortsatt regne med å spise lite salt (2p)
● Du må sannsynligvis også spise lite kalium og fosfat (2p) - litt avhengig av dialyseform
Oppgave 1.18
Hvilke fordeler og utfordringer kan hun oppleve når hun starter med hemodialyse?
Fordeler (3p):
● Opplever ikke kosten så
restriktiv som før dialyse
● Mindre symptomer (hvis du
er plaget av det)
Utfordringer (3p):
● Tidkrevende/som å ha en jobb
● Slitsomt å ha et så bevisst forhold til kost og ernæring
● Kan være forvirrende i starten
Kandidaten må nevne minst en fordel og minst en utfordring for å få full
poengsum (eks mange utfordringer, men ingen fordeler gir kun 3 p)
Oppgave 1.19
Beregn KMI og vurder fordeler og ulemper med vektreduksjon med tanke på at pasienten på sikt kanskje
skal gjennomgå en transplantasjon. Hvilke råd gir du til pasienten om vekten?
● Hun aktuelt KMI 31,6 kg/m2, noe som tilsier fedme grad 1 (2p)
● Fedme er en risikofaktor i forbindelse med kirurgi, anestesi etc. Med tanke på TX bør siktes mot
● KMI < 30, i alle fall unngå vektoppgang.
● På den andre siden kan rask vektreduksjon medføre nedbryting av muskelmasse, noe som vil gi en
ytterligere belastning for nyrene (2)
● Derfor bør det ikke være for mye fokus på vektreduksjon i siste fase før dialyse, men samtidig er det
uunngåelig pga planen om Tx (2p)
● Foreslår derfor mål om en stabilisering av kroppsvekt evn en langsom vektreduksjon, noe som passer ved
å redusere porsjons- størrelsen på middagsmaten og øke aktivitetsnivået (2p)
Oppgave 2 MANN MED KREFT I SPISERØRET
En mann på 75 år har blitt diagnostisert med kreft i distale del av spiserøret. Han har blitt godkjent til
direkte thorakolaparoskopisk øsofagusreseksjon og skal opereres om 1 uke. Han kommer til deg for
vurdering av ernæringsstatus før kirurgi, og for å få informasjon om veien videre etter operasjon.
Oppgave 2.1
Hvilke utsagn er riktige/gale laproskopisk øsofagusreseksjon?
Laproskopi innebærer åpen kirurgi
Galt
Ventrikkel blir gjort om til en kanal som skal erstatte oesophagus
Riktig
Det legges oftest en jejenustomi for postoperativ ernæring
Riktig
Anastomoselekkasje kan oppstå etter denne formen for kirurgi, men det er ingen alvorlig
komplikasjon
Galt
Det legges oftest en midlertidig kolostomi for at pasient skal slippe å gå på toalettet i postoperativ
fase
Galt
Adenokarsinom er vanligst ved kreft i distale del av øsofagus
Riktig
Oppgave 2 Mann med kreft i spiserøret
En mann på 75 år har blitt diagnostisert med kreft i distale del av spiserøret. Han har blitt godkjent til
direkte thorakolaparoskopisk øsofagusreseksjon og skal opereres om 1 uke. Han kommer til deg for
vurdering av ernæringsstatus før kirurgi, og for å få informasjon om veien videre etter operasjon.
Kost- og ernæringsrelatert informasjon:
Matvarevalg:
● Rett i koppen supper. I potetmos tilberedt fra pose tilsetter han grønnsaker, kjøtt og fisk. Spiser brød med
mykt pålegg.
● Kan få ned små matklumper. Spiser lite om gangen, men ofte.
● Oppgir å spise omkring 75% av vanlig matinntak.
● Drikke: vann, lett-melk, syrnet melk. Drikker 2-3 L per dag.
● Næringsdrikke: 1 stk per dag (300 kcal/stk).
● Kosttilskudd: Bruker ikke.
Antropometri:
● Høyde: 185 cm
● Vektutvikling:
○ 2020: 110 kg
○ 3 mnd siden: 85 kg
○ 1 måned siden, 2023: 79 kg
○ Nå: 78 kg
Ernæringsrelaterte fysiske funn:
● Matlyst: God
● Kvalme/oppkast: Hvis han spiser for fort, kan
maten komme opp.
● Svelgevansker: Større klumper setter seg fast.
● Avføring: Variert i konsistens, men i perioder er
den veldig mørk/svart.
Pasientbakgrunn:
● Pasienten er en pensjonert mann som tidligere har drevet eget firma. Tidligere gift. Kona døde av kreft
for 5 år siden. Han bor alene i enebolig. Mottar ingen kommunal hjelp i hjemmet. Tidligere frisk.
Oppgave 2.2
Vurder pasientens vekt
● Normalområdet for BMI ved alder > 70 år er 22-27 kg/m2. Pasienten som nå veier 78 kg er innenfor
området for normalvekt 75-92 kg for alder (6p)
● Til sensor: Hvis student konkluderer med normalvektig, men henviser til BMI 20-25 gis 3 poeng
Oppgave 2.3
Vurdere om pasienten er i risiko for underernæring og eventuelt grad av underernæring
● Pasienten har et vekttap tilsvarende 7 kg (8 %) som gir 2 poeng på MST (1,5 p)
● Pasienten har spist mindre enn vanlig (svelgevansker) som gir 1 poeng på MST (1,5 p)
● Pasienten fyller ikke kriteriene for E43.00 eller E44.00 (1,5 p)
● Pasienten har 3 poeng på MST og er i risiko for underernæring (E.46.00) (1,5p)
Oppgave 2.4
Basert på tilgjengelig informasjon, hvordan vurderer du pasientens svelgevansker og hvilken kostform vil
du foreslå for pasienten før kirurgi?
● Har dysfagi grad 2 (jmf. Oligvie dysfagi skala) (3p)
● Energirik moset/findelt mat – den mest relevante kostformen (3p)
● Til sensor: Det gis også poeng (eks 3 poeng) hvis studenten i stedet foreslår å forsøke lett tyggelig og lett
fordøyelig kost hvis maten tygges godt. All mat som svelges i moset form kan spises. Det spørres om
kostform i denne oppgaven, og kun å ramse opp matvarevalg bør gi maksimalt inntil 1 poeng.
Oppgave 2.5
Du velger "Utilstrekkelig inntak av mat og drikke" som problem (P). Formuler resten av PES setningen
(etiologi og symptomer/tegn).
● E: svelgevansker pga kreft i spiserøret (3 p)
● S: Matinntak 75 % av normalt og 7 kg (8 %) vekttap siste 3 mnd (3 p)
Oppgave 2 Mann med kreft i spiserøret
En mann på 75 år har blitt diagnostisert med kreft i distale del av spiserøret. Han har blitt godkjent til
direkte thorakolaparoskopisk øsofagusreseksjon og skal opereres om 1 uke. Han kommer til deg for
vurdering av ernæringsstatus før kirurgi, og for å få informasjon om veien videre etter operasjon.
Kost- og ernæringsrelatert informasjon:
Matvarevalg:
● Rett i koppen supper. I potetmos tilberedt fra pose tilsetter han grønnsaker, kjøtt og fisk. Spiser brød med
mykt pålegg.
● Kan få ned små matklumper. Spiser lite om gangen, men ofte.
● Oppgir å spise omkring 75% av vanlig matinntak.
● Drikke: vann, lett-melk, syrnet melk. Drikker 2-3 L per dag.
● Næringsdrikke: 1 stk per dag (300 kcal/stk).
● Kosttilskudd: Bruker ikke.
Antropometri:
● Høyde: 185 cm
● Vektutvikling:
○ 2020: 110 kg
○ 3 mnd siden: 85 kg
○ 1 måned siden, 2023: 79 kg
○ Nå: 78 kg
Ernæringsrelaterte fysiske funn:
● Matlyst: God
● Kvalme/oppkast: Hvis han spiser for fort, kan
maten komme opp.
● Svelgevansker: Større klumper setter seg fast.
● Avføring: Variert i konsistens, men i perioder er
den veldig mørk/svart.
Pasientbakgrunn:
● Pasienten er en pensjonert mann som
tidligere har drevet eget firma. Tidligere
gift. Kona døde av kreft for 5 år siden. Han
bor alene i enebolig. Mottar ingen
kommunal hjelp i hjemmet. Tidligere frisk.
Blodprøvesvar:
● Hb 9,5 (ref 13,4-17,0)
● Ferritin 60 (ref 30-400)
● Transferrinreseptor: 7 (ref 1,7-4,1)
● CRP 15 (< 4,0)
● Vit B12 210 (klinisk ref > 250)
● Glucose 5 (ref 4,0-6,0)
Oppgave 2.6
Hvilke påstander er riktig/galt om tolkning av pasientens blodprøvesvar og fysiske funn?
Anemi kan skyldes mangel på jern og/eller vitamin B12
Riktig
Siden CRP er forhøyet kan jernmangel utelukkes
Galt
Fastende glukose er et godt mål på glukosetoleranse hos akutt syke
Galt
Endret avføringsfarge kan skyldes blødende tumor
Riktig
Endret avføringsfarge kan skyldes fettmalabsorbsjon
Galt
Siden transferrin er forhøyet, kan jernmangel utelukkes
Galt
Oppgave 2.7
Foreslå to tiltak med tanke på blodprøvesvarene Skriv ditt svar her
● Jern og vit B12 tilskudd daglig før kirurgi (3p)
● Følge opp med ny Hb-måling (3p)
● Til sensor: Nivå på Hb kvalifiserer ikke til blodoverføring (kun ved < 8)
Oppgave 2 Mann med kreft i spiserøret
En mann på 75 år har blitt diagnostisert med kreft i distale del av spiserøret. Han har blitt godkjent til
direkte thorakolaparoskopisk øsofagusreseksjon og skal opereres om 1 uke. Han kommer til deg for
vurdering av ernæringsstatus før kirurgi, og for å få informasjon om veien videre etter operasjon.
Kost- og ernæringsrelatert informasjon:
Matvarevalg:
● Rett i koppen supper. I potetmos tilberedt fra pose tilsetter han grønnsaker, kjøtt og fisk. Spiser brød med
mykt pålegg.
● Kan få ned små matklumper. Spiser lite om gangen, men ofte.
● Oppgir å spise omkring 75% av vanlig matinntak.
● Drikke: vann, lett-melk, syrnet melk. Drikker 2-3 L per dag.
● Næringsdrikke: 1 stk per dag (300 kcal/stk).
● Kosttilskudd: Bruker ikke.
Antropometri:
● Høyde: 185 cm
● Vektutvikling:
○ 2020: 110 kg
○ 3 mnd siden: 85 kg
○ 1 måned siden, 2023: 79 kg
○ Nå: 78 kg
Ernæringsrelaterte fysiske funn:
● Matlyst: God
● Kvalme/oppkast: Hvis han spiser for fort, kan
maten komme opp.
● Svelgevansker: Større klumper setter seg fast.
● Avføring: Variert i konsistens, men i perioder er
den veldig mørk/svart.
Pasientbakgrunn:
● Pasienten er en pensjonert mann som tidligere har drevet eget firma. Tidligere gift. Kona døde av kreft
for 5 år siden. Han bor alene i enebolig. Mottar ingen kommunal hjelp i hjemmet. Tidligere frisk.
Operasjonen er vellykket, og pasienten skal fullernæres enteralt. Hans vekt er nå 77 kg.
Oppgave 2.8
Hvilken vekt vil du bruke for å estimere behov for energi og protein i postoperativ periode?
● Vekt for 3 måneder siden
● Vekt målt i 2020 (før sykdom)
● Vekt ved innleggelse
● Aktuell vekt (dagens)
RIKTIG: Aktuell vekt (dagens)
Oppgave 2.9
Hvor mye energi vil du anbefale postoprativt? Begrunn svaret.
●
●
30-35 kcal/kg dvs 2310-2695 kcal (3p)
Begrunnelse: Pas er i en Katabol tilstand grunnet metabolsk respons for kirurgi/stress/traume, som er
ekstra energikrevende (3p)
Oppgave 2.10
Hvor mye protein vil du anbefale postoperativt? Begrunn svaret
● Postoperativt 1,2-1,5 g/kg dvs 92-116 gram (3p)
● Begrunnelse: Katabol tilstand er en metabolsk respons for kirurgi/stress/traume. Dette er en
proteinkrevende prosess. Høy alder er også kriterium for høyere proteinbehov (3p)
Oppgave 2.11
Hva er pasientens væskebehov postoperativt? Skriv ditt svar her
●
30 ml/kg dvs 2310 ml – tommelfingerregel
Oppgave 2.12
Pasienten får sondeløsning på 50 ml/t i 20 timer per døgn. 100 ml sondeløsning inneholder: 128 kcal, 6,3 g
protein og 80 ml vann. Dekker pasienten sitt behov for energi og protein? Begrunn svaret
●
●
●
Nei, pasienten dekker ikke næringsbehov (energi- og proteinbehovet) 3p
Begrunnelse: Pasienten får 1000 ml sondeløsning per døgn og får med dette 1280 kcal (47-55% av
behov) og 63 g protein (54-68% av behov) 3p
Det skal ikke trekkes for følgefeil fra oppgave x
Oppgave 2.13
Dekker pasienten sitt behov for væske? Begrunn svaret Skriv ditt svar her
●
●
●
Nei, pasienten dekker ikke væskebehovet (3p)
Fra 1000 ml sondeløsning får pasienten kun 800 ml væske, som er 34% av behov (3p)
Til sensor: Det skal ikke trekkes for følgefeil fra oppgave x
Oppgave 2.14
Diskuter om du vil foreslå endringer i behandlingen?
● Hvis hastighet på tilførsel av sondeernæring kan økes, kan 2000 ml sondeløsning gis i døgnet. Pas vil da
få 2560 kcal, 126 g protein og 1,6 liter væske. Pasienten vil da dekke behovet for energi (33 kcal/kg) og
protein (1,6 g/kg), men han dekker fortsatt ikke væskebehov (1600 ml/d) og ekstra væske bør tilføres på
sonde eller per os som klare væsker (710 ml i tillegg) (5p)
● Om tilførselshastighet må holdes konstant, bør pasienten få en mer energitett sondeløsning (2 kcal/ml),
men for å dekke behovet må pas få 50 ml/t i 24 timer. Han vil da få 2400 kcal/d, og vil da dekke
energibehovet. (Forventer ikke at studentene er kjent med væske eller proteininnhold uten vedlegg, så
svar på dette forventes ikke) (1p)
● Pasienten bør fortrinnsvis få sondeløsning med fiber. (1 p)
Oppgave 2.15
Hvilke andre ernæringsutfordringer/symptomer kan pasienten forvente å få når han begynner å spise igjen?
● Problemer med å spise store måltider, fordi det er mindre plass til oppbevaring av mat da magesekken er
blitt til et rør (2 p)
● Maten kan komme opp lettere enn før fordi det er Ingen lukkemuskel som kan holde maten igjen i
magesekken (2 p).
● Endret sult og metthetsfølelse (som ligner en slankeoperasjon, men i dette tilfellet er operasjonen gjort
med helt annen hensikt) (2 p).
● Dumping-symptomer (2p)
Oppgave 2.16
Hvilke kostråd/tiltak vil du foreslå for å redusere disse utfordringene? Skriv ditt svar her
● Må spise like mye som før men fordelt på flere måltider (2p)
● Kan være lurt å unngå å drikke rett før matinntaket da drikke tar plassen fra maten (2 p)
● Tygge maten godt (2p)
● Det kan være behov for å spise til faste tider (2 p)
● Unngå høyt inntak av sukker/sukkerarter hvis problemer med dumping (2p)
Oppgave 2.17
Dagen er kommet at pasienten skal skrives ut. Du legger merke til at vekten er redusert med ytterligere 3
kg etter operasjonen. Hvor lang tid bør det gå før poliklinisk kontroll og hva vil du monitorere?
●
●
Det bør ikke gå for lang tid til poliklinisk kontroll (ref vektreduksjon). Forslag innenfor 2-6 uker gir 3 poeng.
Monitorere: Vektutvikling, måltidsrytme, matinntak, symptomer og evn også ta nye blodprøver
Oppgave 3 - barn med kreft
Victoria er 12 år. For to måneder siden fikk hun plager med hodepine, svimmelhet, nystagmus og følte seg
mer sliten og orket ikke trene som vanlig. Hun ble innlagt på sykehuset på grunn av økende symptomer
de siste 3 ukene, med oppkast, ustøhet, og slørete syn. Utredning viste en hjernetumor, som ble fjernet
med kirurgi. Det ble ikke påvist resttumor. Innlagt Hickman kateter. Onkologisk behandling planlagt etter
protokoll: Behandlingen består av to sykluser med cellegift (carboplatin og etoposid), deretter
strålebehandling i 6 uker, og vedlikeholdsbehandling over tid. Hun er nå ankommet barneavdelingen, og
har fått første cellegiftkuren og skal reise hjem i morgen. Victoria henvises til klinisk ernæringsfysiolog
for vurdering av ernæringsstatus og råd.
Oppgave 3.1
Hva er riktig/galt om kreft hos barn:
Stor og raskt økenede abdomen er et vanlig symptom på non-Hodkins lymfom
Riktig
Risikoen for kreft hos barn er sterkt assosiert med kostholdsfaktorer
Galt
Økt intrakranielt trykk gir symptomer som hodepine og brekninger ved kreft i sentralnervesystemet
Riktig
Solide svulster har sjelden metastasert ved diagnosetidspunkt
Galt
Overlevelsen etter kreft i sentralnervesystemet er > 50 %
Riktig
Strålebehandling mot hjernen gir typiske senskader i form av konsentrasjonsvanskeligheter og
tretthet
Riktig
Oppgave 3 - barn med kreft
Victoria er 12 år. For to måneder siden fikk hun plager med hodepine, svimmelhet, nystagmus og følte
seg mer sliten og orket ikke trene som vanlig. Hun ble innlagt på sykehuset på grunn av økende
symptomer de siste 3 ukene, med oppkast, ustøhet, og slørete syn. Utredning viste en hjernetumor, som
ble fjernet med kirurgi. Det ble ikke påvist resttumor. Innlagt Hickman kateter. Onkologisk behandling
planlagt etter protokoll: Behandlingen består av to sykluser med cellegift (carboplatin og etoposid),
deretter strålebehandling i 6 uker, og deretter vedlikeholdsbehandling. Hun er nå ankommet
barneavdelingen, og har fått første cellegiftkuren og skal reise hjem i morgen. Victoria henvises til klinisk
ernæringsfysiolog for vurdering og råd.
Kost- og ernæringsrelatert informasjon:
Hun pleier å spise 3-4 små måltider hver dag. Vanlig porsjon er 1-2 brødskiver med pålegg. Hun drikker ikke melk.
Til middag liker hun: spagetti med kjøttsaus, fiskegrateng, kylling- og gryteretter, laks, taco, hamburgere mm.
Siste måned har hun spist mindre enn normalt. Ingen allergier. Ingen kosttilskudd.
Antropometri: Vekt før hun ble syk estimert til ca 35 kg, ved utredning på sykehuset veide hun 34 kg, etter
operasjon 33,3 kg og i dag (etter første cellegiftkur) 32,1 kg. Lengde i dag: 156,4 cm.
Blodprøvesvar: normale elektrolytter, albumin og leverprøver. Vitamin 25(OH)D 23 (ref 37-131). B12 479 (ref
200-800), folsyre 17 (ref >7).
Ernæringrelaterte fysiske funn: Under samtalen kommer det fram at Victoria er slapp og kvalm. Hun har ikke
spist noe i dag, men klarer å drikke. Hun har en drikkeflaske i hånden og drikker små slurker med saft (Fun Light
med bringebærsmak) så ofte hun orker.
Pasientbakgrunn: Tidligere frisk. Hun bor med foreldre og to yngre søsken.
Oppgave 3.2
Vurder ernæringsstatus ved hjelp av vekstkurven
● Høyden ligger mellom 50 og 75 persentilen. Høyden er normal, men vi har ikke opplysninger om tidligere
høyde og kan derfor ikke si noe om utviklingen (2p)
● Vekten har gått ned fra å ligge omtrent på 25 persentilen til litt over 3-persentilen, dvs
vektreduksjon/krysset persentil-linjen (2p)
● KMI ligger en enhet under 3-persentilen dvs. undervekt grad 2 (2p)
● En totalvurdering tilsier en pågående akutt (alvorlig) underernæring (2p)
Oppgave 3.3
Hvorfor er det viktig med ernæringsbehandling nå?
●
Ernæringsbehandlingen er viktig fordi hun allerede er underernært (3p), og skal gjennom en hard
kreftbehandling (3p). Underernæring i denne situasjonen er assosiert med dårligere prognose (3p).
Oppgave 3.4
Hva er målsetningen med ernæringsbehandlingen på kort og lang sikt? Skriv ditt svar her
●
Målet er først å stabilisere vekten (3p),
og på lengre sikt øke vekten tilbake til utgangspunktet før hun ble syk (3p)
Oppgave 3.5
Estimer pasientens basale og totale energibehov, ved hjelp av
vedlagte ligninger basert på Nordiske
Næringsstoffanbefalinger. Beskriv bakgrunnen for de valgene
du gjør om vekt og aktivitetsnivå.
●
●
●
Jeg velger å bruke aktuell vekt, siden kortsiktig mål er
vekstabilisering. Siden hun er syk, antar jeg det laveste
aktivitetsnivået (2p)
BMR: 963 kcal (2p)
TEE: 1605 kcal (2p)
Oppgave 3.6
Angi de tre viktigste kostrådene du gir:
●
●
●
●
●
Utnytte gode perioder mellom kurene til å få i seg mat (2p)
Bytte fra sukkerfri saft til energiholdig drikke (saft/jus med
sukker, smoothie, sjokolademelk, næringsdrikk). (2p)
Spise hyppige måltider med energi- og næringstett kost
(basert på mat hun liker eks egg,
meieriprodukter) (2p)
God mathygiene, viktig fordi immunforsvaret er lavt 5-14
dager etter kur
Oppgave 3.7
Hvilke kosttilskudd vil du anbefale? Begrunn svaret. Skriv ditt svar her
●
●
●
●
Tilskudd av vitamin D (40-50 ug/dag) pga påvist alvorlig mangel (3p)
Tilskudd av kalsium 500 mg/dag pga lavt inntak fra kosten (2p)
Multivitamin-mineraltilskudd 1 tabl/dag pga lavt energiinntak siste måneden (1p)
Re-feedingprofylakse (B-vitaminer) kan være aktuelt (1p)
Oppgave 3 - barn med kreft
Victoria er 12 år. For to måneder siden fikk hun plager med hodepine, svimmelhet, nystagmus og følte seg
mer sliten og orket ikke trene som vanlig. Hun ble innlagt på sykehuset på grunn av økende symptomer de
siste 3 ukene, med oppkast, ustøhet, og slørete syn. Utredning viste en hjernetumor, som ble fjernet med
kirurgi. Det ble ikke påvist resttumor. Innlagt Hickman kateter. Onkologisk behandling planlagt etter protokoll:
Behandlingen består av to sykluser med cellegift (carboplatin og etoposid), deretter strålebehandling i 6 uker,
og deretter vedlikeholdsbehandling. Hun er nå ankommet barneavdelingen, og har fått første cellegiftkuren og
skal reise hjem i morgen. Victoria henvises til klinisk ernæringsfysiolog for vurdering og råd.
Kost- og ernæringsrelatert informasjon: Hun pleier å spise 3-4 små måltider hver dag. Vanlig porsjon er 1-2
brødskiver med pålegg. Hun drikker ikke melk. Til middag liker hun: spagetti med kjøttsaus, fiskegrateng, kyllingog gryteretter, laks, taco, hamburgere mm. Siste måned har hun spist mindre enn normalt. Ingen allergier. Ingen
kosttilskudd.
Antropometri: Vekt før hun ble syk estimert til ca 35 kg, ved utredning på sykehuset veide hun 34 kg, etter
operasjon 33,3 kg og i dag (etter første cellegiftkur) 32,1 kg. Lengde i dag: 156,4 cm.
Blodprøvesvar: normale elektrolytter, albumin og leverprøver. Vitamin 25(OH)D 23 (ref 37-131). B12 479 (ref
200-800), folsyre 17 (ref >7).
Ernæringrelaterte fysiske funn: Under samtalen kommer det fram at Victoria er slapp og kvalm. Hun har ikke
spist noe i dag, men klarer å drikke. Hun har en drikkeflaske i hånden og drikker små slurker med saft (Fun Light
med bringebærsmak) så ofte hun orker.
Pasientbakgrunn: Tidligere frisk. Hun bor med foreldre og to yngre søsken.
Etter få dager hjemme fikk Victoria feber, og ble derfor re-innlagt på sykehuset for antibiotikabehandling. Klinisk
ernæringsfysiolog ble kontaktet fordi mat- og drikkeinntaket er marginalt, vekten er 32 kg. Det er behov for
sondeernæring og hun får lagt ned en nasogastrisk sonde.
Oppgave 3.8
Hva slags sondeernæring vil du foreslå for Victoria? Velg ett alternativ:
● Sondeløsning uten fiber, med 50% MCT fett (1,5 kcal/ml og protein 0.42g/ml)
● Sondeløsning med fiber (1 kcal/ml og 0.33 g protein/ml)
● Sondeløsning med hydrolysert protein (1 kcal/ml)
● Standard sondeløsning uten fiber (1 kcal/ml og 0.25 g protein/ml)
RIKTIG: Sondeløsning med fiber (1 kcal/ml og 0.33 g protein/ml)
Oppgave 3.9
Lag en ernæringsplan ved å angi volum per døgn, hvordan du vil fordele sondeernæringen i løpet av
døgnet og hastighet på tilførselen. Oppgi forholdsregler som må tas.
●
●
●
●
●
Hastighet starter med 10-20 ml/time (som kontinuerlig tilførsel over 20 timer) dvs. 200-400 ml første dag
(2p). Drikke gis i tillegg, for å dekke væskebehov. Hastighet økes gradvis over 4 dager (2p)
På 4. dag gis 80 ml/time dvs. 1600 ml/døgn gis som kontinuerlig tilførsel (over 20 timer) (2p)
Når full døgnmengde er oppnådd kan man forsøke å fordele sondeernæringen på 5 bolus-måltider (a 320
ml) per dag (2p)
Døgnvolumet kan reduseres med 340 ml per fulle måltid som pasienten spiser selv (2p)
Forhåndsregler: Det kan være risiko for re-ernæringssyndrom. Gi tiamin profylaktisk (2p)
Oppgave 3.10
Hva bør monitoreres daglig de neste 3-4 dager? Velg to alternativer
● Væskeinntak og væskebalanse
● Glukose
● Vekt
● Albumin
● Elektrolytter
RIKTIG: Væskeinntak og væskebalanse OG Elektrolytter
Oppgave 3 - barn med kreft
Victoria er 12 år. For to måneder siden fikk hun plager med hodepine, svimmelhet, nystagmus og følte seg
mer sliten og orket ikke trene som vanlig. Hun ble innlagt på sykehuset på grunn av økende symptomer de
siste 3 ukene, med oppkast, ustøhet, og slørete syn. Utredning viste en hjernetumor, som ble fjernet med
kirurgi. Det ble ikke påvist resttumor. Innlagt Hickman kateter. Onkologisk behandling planlagt etter protokoll:
Behandlingen består av to sykluser med cellegift (carboplatin og etoposid), deretter strålebehandling i 6 uker,
og deretter vedlikeholdsbehandling. Hun er nå ankommet barneavdelingen, og har fått første cellegiftkuren og
skal reise hjem i morgen. Victoria henvises til klinisk ernæringsfysiolog for vurdering og råd.
Kost- og ernæringsrelatert informasjon: Hun pleier å spise 3-4 små måltider hver dag. Vanlig porsjon er 1-2
brødskiver med pålegg. Hun drikker ikke melk. Til middag liker hun: spagetti med kjøttsaus, fiskegrateng, kyllingog gryteretter, laks, taco, hamburgere mm. Siste måned har hun spist mindre enn normalt. Ingen allergier. Ingen
kosttilskudd.
Antropometri: Vekt før hun ble syk estimert til ca 35 kg, ved utredning på sykehuset veide hun 34 kg, etter
operasjon 33,3 kg og i dag (etter første cellegiftkur) 32,1 kg. Lengde i dag: 156,4 cm.
Blodprøvesvar: normale elektrolytter, albumin og leverprøver. Vitamin 25(OH)D 23 (ref 37-131). B12 479 (ref
200-800), folsyre 17 (ref >7).
Ernæringrelaterte fysiske funn: Under samtalen kommer det fram at Victoria er slapp og kvalm. Hun har ikke
spist noe i dag, men klarer å drikke. Hun har en drikkeflaske i hånden og drikker små slurker med saft (Fun Light
med bringebærsmak) så ofte hun orker.
Pasientbakgrunn: Tidligere frisk. Hun bor med foreldre og to yngre søsken.
Etter få dager hjemme fikk Victoria feber, og ble derfor re-innlagt på sykehuset for antibiotikabehandling. Klinisk
ernæringsfysiolog ble kontaktet fordi mat- og drikkeinntaket er marginalt, vekten er 32 kg. Det er behov for
sondeernæring og hun får lagt ned en nasogastrisk sonde.
På 4. dag er matinntaket vedvarende lavt, og toleransen for sondeernæring er minimal. I samråd med lege og
sykepleier bestemmes det at barnet trenger behandling med parenteral ernæring, og hun får et sentralt
venekateter. Bruk opplysningene i vedlagte bestillingsskjema for parenteral ernæring.
Oppgave 3.11
Sykehusapoteket har fire standardprodukter som kan bestilles. Hvilket av disse produktene er egnet for
Victoria i denne situasjonen?
●
●
●
Standard 15-40 kg, SmofKabiven og Numeta G19 kan brukes (3p).
Jeg velger SmofKabiven fordi den er den høyeste på aminosyrer, og har også et høyt innhold av linolsyre (3p)
Til sensor: Angående andre kulepunkt. Siden flere mulige løsninger kan brukes, gis det 1 poeng hvis
studenten har valgt Standard 15-40 kg eller Numeta G19, og inntil 1 poeng for en god begrunnelse
Oppgave 3.12
Oppgave 3.13
Hvilke tilsetninger bestiller du til posene med
intravenøs ernæring?
Estimer energi- og væskebehov og angi dose
(volum pr døgn) pasienten skal få, gitt at hun skal
fullernæres parenteralt:
● Energibehov ifølge ESPGHAN: 30-55
kcal/dag dvs 960-1760 kcal. (2p)
● Dette tilsvarer 873-1600 ml Smof Kabiven
(2p).
● Væskebehov: 1740 ml. Dvs at pasient bør
drikke selv eller få ekstra væsketilførsel (2p)
Peditrace
Nei
Addaven
Ja
Soluvit
Ja
Vitalipid infant
Ja
Karnitin
Nei
Kalsium
Nei
Oppgave 3.14
Velg en passende pose for det første døgnet (utfra svaret ditt på forrige spørsmål) Angi maksimal
hastighet og total infusjonstid og for dette volumet. Avrund til nærmeste hele time.
●
●
●
Jeg velger å starte med en SmofKabiven-pose på 986 ml det første døgnet (2p).
Maksimal infusjonshastighet: 110 ml/t (tilsvarer fett 0,13 g/kg/t) (3,8 g fett pr 100 ml x 1,1 (110 ml) = 4,2 g
fett/32 kg = 0,13 g/kg/t) (2p).
Det anbefales oftest å gi parenteral ernæring med lavere infusjonshastighet til alvorlig syke barn på
sykehus, spesielt hvis fullernæring og i oppstarten av behandlingen. Anbefaler at den gis over 16 timer x
62,5 ml/t (2p)
Til sensor:
● En pose på 986 ml er valgt fordi det stemmer godt overens med det laveste energi-nivå (30 kcal/kg). Alle
svar mellom 30 og 55 kcal/kg kan godtas.
● Ad kulepunt 2: Det gir ikke følgefeil dersom student har valgt et annet produkt så lenge maks
infusjonshastighet og total tilførselstid er regnet riktig.
● Ad kulpunkt 3: Alle svar fra 9-16 timer godkjennes (gir 2 poeng). Hvis studenten har valg en lavere
infusjonstid enn 9 timer gis det ingen poeng (ref. maks hastighet 110 ml/t)
Oppgave 3.15
Beregn tilførsel av væske, energi, makro- og utvalgte mikronæringsstoffer pr døgn og sammenlign med
ESPGHAN guidelines. Bruk volumet du bestemte deg for å starte med i spørsmål 14
●
●
●
●
●
●
Væske: 986 for lavt – men fint å starte med dette pga refeedingrisiko.
Aminosyrer: 50.3/32 = 1.6 OK
Glukose: 125.2/32=3.9 Høyere enn anbefaling på skjemaet (som gjelder for intensiv)- men helt ok.
Fett: 37.47 =1.2 OK
Magnesium: 5.03 =0.16 OK
Kalsium: 2.47 = 0.08 for lavt
Oppgave 3.16
Hvilke tiltak vil du foreslå med tanke på re-ernæringssyndrom? Skriv ditt svar her
●
Det er fortsatt en betydelig risiko for re-ernæringssyndrom
○ Pasienten bør få tiaminprofylakse (3p)
○ Elektrolytter bør monitorers daglig de første dagene, og gis evn som tilsetning ved behov (3p)
Oppgave 4 Lett blandet
Oppgave 4.1
Angi punktvis seks egenskaper som karakteriserer et godt journalnotat
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Notatet identifiserer ett (eller flere) ernæringsproblem.
En mulig årsak til ernæringsproblemet er identifisert.
Symptomer eller tegn på ernæringsproblemet er dokumentert.
Sammenhengen mellom P, E og S fremgår (for eksempel i form av et PES statement)
En intervensjon eller anbefaling fra kef om hvilken type kost som ordineres fremgår
Den foreslåtte intervensjonen er tydelig dokumentert.
Underlag/evidens for valg av intervensjon fremgår (for eksempel må porsjonsstørrelse fremgå av
ernæringskartleggingen hvis råd om porsjonsstørrelse gis)
Målsetning med ernæringsintervensjonen fremgår av journalnotatet
Det fremgår av notatet om en oppfølging er planlagt eller om behandlingen avsluttes.
Det fremgår hvilke variabler som skal følges opp (f eks vekt, matinntak) alternativt hvorfor oppfølging og
evaluering ikke skal gjøres.
Journalnotatet ha en tydelig struktur (for eksempel ADIME, Assessment, Diagnosis (nutritional problem),
Intervention, Monitoring and Evaluation)
Språket er tydelig og kan ikke lede til misforståelser.
All informasjon i notatet er relevant for å forstå pasientens ernæringsproblem og situasjon
All dokumentert relevant informasjon fra ernæringskartleggingen er adressert i intervensjonsdelen.
Oppgave 4.2
Hvilke påstander er riktige om kumelksallergi hos små barn
Galt
Melkeerstatning basert på aminosyrer er førstevalg
-
Riktig: melkeerstatning basert på ekstensivt hydrolysert formel, er førstevalg for de fleste. eHF =
melkeerstatning der proteinene er brutt ned i mindre biter (hydrolysert) for å redusere
allergen-potensialet
Galt
Matvarer som er merket "Kan inneholde spor av" kan aldri brukes
-
Riktig: Er et uttrykk for kontaminasjonsrisiko. Frivillig merking. Farligheten av “Kan inneholde spor av”
avhenger av sensitivitetsterskelen til individet, proteinmengden i produktet, og symptomer
(alvorlighetsgrad). Men kan likevel brukes.
Galt
Ved veksthemming kan alle jusbaserte næringdrikker brukes
-
Ikke alle jusbaserte næringdrikker er egnet for barn med kumelksallergi, da noen av dem kan
inneholde melk eller melkeproteiner. Det er viktig å lese ingredienslisten nøye eller konsultere en lege
for å være sikker på at varen er trygg å bruke.
Galt
Rismelk kan brukes som tørstedrikk fra 10-12 måneders alder
-
Rismelk er en uproblematisk matvare. Men rismelk er ikke egnet som tørstedrikk for små barn under
5 år, da det kan inneholde høye nivåer av arsen, lavt innhold av næringsstoffer og kan forstyrre
jernopptaket.
Soyabasert yoghurt kan brukes fra 10-12 måneders alder
Riktig
Multivitamintilskudd anbefales til alle som har sluttet med melkeerstatning
Riktig
-
Tilskudd av multivitamin vurderes på individuall basis
Oppgave 4.3
Hvilke påstander er riktige om cyctisk fibrose (CF)
Tilstanden kan gi symptomer både fra lunge og fordøyelsesorganer
Riktig
Tilstanden er arvelig, men utløses av miljøfaktorer
Galt
Eksokrin pankreassvikt er en viktig årsak til underernæring
Riktig
Energibehov er 110-200 % av normalt for friske på samme alder
Riktig
Pankreasenzymer (PERT) bør tas 30-60 minutter før hovedmåltider
Galt
Etter lungetransplantasjon blir pasientene helt friske
Galt
Oppgave 4.4
Hvilke påstander er riktige om ernæring av premature barn
Surfaktant reduserer overflatespenningen og hjelper til å holde alveolene i lungene åpne
Riktig
Lavt matinntak under graviditet er den vanligste årsaken til prematur fødsel i Norge
Galt
Barn med fødelsvekt mellom 1000-1500 gram kan vokse fint på bare morsmelk
Galt
Tidlig adekvet ernæring er assosiert med bedre kognitiv utvikling
Riktig
Energibehov hos premature er 35-40 kcal/kg kroppsvekt
Galt
Hvis morsmelk ikke er tilstrekkelig anbefales parenteral ernæring fra dag 7
Galt
Oppgave 4.5
Hvilke utsagn er riktige/gale om cøliaki?
Forekomsten av cøliaki synker i Skandinavia
Galt
Cøliaki rammer 1-2 % av befolkningen
Riktig
Personer med behandlet cøliaki tåler ikke laktose
Galt
Det er ikke påkrevd med tynntarmsbiopsi på barn for å stille diagnosen
Riktig
Noen cøliakipasienter oppnår ikke symptomfrihet selv på helt glutenfritt kosthold
Riktig
Refraktær cøliaki (totte atrofi) forekommer oftest fordi pasientene ikke lever strengt glutenfritt
Galt
Oppgave 4.6
Hvilke tre utfordringer er vanlige ved levercirrose
●
●
●
●
Mangel på fettløselige vitaminer
Vekttap og underernæring
Forstoppelse
Jernmangelanemi
RIKTIG: Mangel på fettløselige vitaminer
●
●
●
Lav bentetthet
Diabetes type 1
Kvalme
OG
Vekttap og underernæring
OG
Kvalme
Oppgave 4.7
Hvilke 3 kostråd gjelder for pasienter med levercirrose
●
●
●
●
Vitamin- og minteraltilskudd
En enhet alkohol per dag er tillatt
Laktoseredusert kost
Energirestriksjon
RIKTIG:
Vitamin- og minteraltilskudd
OG
●
●
●
5-7 måltider per dag
Lettfordøyelig kost
Sent kveldsmåltid for å hindre glukoneogenese
5-7 måltider per dag
OG
Sent kveldsmåltid for å hindre glukoneogenese
Oppgave 4.8
En pasient med leversvikt blir satt på natriumredusert kost og væskerestreksjon. Hvorfor blir pasienten
satt på dette? Velg ett alternativ
●
●
Acites
Høyt blodtrykk
RIKTIG: Ascites
●
●
Overvekt
Kompensert leversvikt
Oppgave 4.9
I følge ESPEN retningslinjer, anbefales følgende proteintilførsel til pasienter med dekompensert
levercirrose Velg ett alternativ
●
●
1.3-1.5 gram/kg
1.0-1.2 gram/kg
●
●
1.6-1.8 gram/kg
0.6-0.8 gram/kg
RIKTIG: 1.3-1.5 gram/kg
EKSAMEN VÅR 2022
En 63 år gammel mann ankommer legevakten. Han returnerte nylig fra Polen da han jobber som
langtransportsjåfør og ble akutt dårlig med magesmerter på kjøreturen. Pasienten bor sammen med sin kone.
● Pasienten har anfallsvise, kraftige magesmerter. Til tider kvalm og temperatur målt til 38,5 ̊C.
● Pasienten blir innlagt til observasjon på gastro sengepost.
Anamnese: Pasienten har hypertensjon. Røyker, men forsøker å slutte. Begrenset alkoholinntak grunnet strenge
restriksjoner i forhold til sjåførjobb.
Kostanamnese: Pasienten har et uregelmessig kosthold og spiser når han har tid. Han drikker kaffe og tar en
sigarett på morgenen. Lunsj ca. kl.12-13: Ofte varm mat fra veikro o.l. Middag mellom kl.17-21, alt ettersom når
det blir tid. Noen ganger mellommåltider: Nøtter, potetgull, kjeks o.l. Lavt inntak av frukt. Han spiser grønnsaker
som blir servert til maten. Drikke: Kaffe, vann og brus.
Antropometriske målinger: Vekt:93 kg Høyde:171 cm BMI:31,8
Fra pasientjournal: Pasienten gjennomgår utredning og det blir påvist gallestein i galleblæren (cholecystolithiasis)
samt cholecystitt (betennelse i galleblæren). Pasienten settes på antibiotika, og det planlegges utskrivelse neste dag.
De har ikke mulighet til å fjerne galleblæren når den er inflammert. (Cholecystectomi planlegges om noen måneder)
Oppgave 1
1 Hva er hovedmålsetningen med kostrådene han bør følge frem til operasjon? Skriv ditt svar her
●
Symptomlindring (3p). Unngå mat som får galleblæren til å trekke seg sammen (3p).
Oppgave 2
2 Du blir tilkalt til posten før pasientens hjemreise for å informere om kostråd som gjelder i perioden frem
til operasjon. Hvilke to konkrete kostråd anser du er relevante i denne situasjonen? Velg to alternativer
● Spise noe fett
● Unngå fiber
● Unngå sukkeralkoholer Unngå alt fett
● Spise mye fett
● Spise lett fordøyelig kost
RIKTIG: Spise noe fett
OG
Spise lettfordøyelig kost
Oppgave 3
Hvordan kan han forebygge «biliary sludge» mikrokrystaller (gallesteinpartikler) i gallegangene i
fremtiden? Angi minst 6 konkrete kostråd.
●
●
●
●
●
●
Unngå å faste, maks 3-4 timer mellom måltid
Spis alltid frokost
Reduser inntaket av mettet fett (fokus fettkvalitet)
Øke fiberinntaket
Tilfredsstillende Vit-C inntak
Reduser på sukkerinntaket
●
●
Starte fysisk aktivitet
Ikke unngå alt fett. Gallevæsken bør kontinuerlig sirkuleres via det enterohepatiske kretsløp for å unngå
krystalldannelse i gallevæsken.
● Unngå raskt vekttap
Minst to av rådene i fet stil må med for full poengsum. Ellers max 5p.
En 63 år gammel mann ankommer legevakten. Han returnerte nylig fra Polen da han jobber som
langtransportsjåfør og ble akutt dårlig med magesmerter på kjøreturen. Pasienten bor sammen med sin kone.
Pasienten har anfallsvise, kraftige magesmerter. Til tider kvalm og temperatur målt til 38,5 ̊C.
Pasienten blir innlagt til observasjon på gastro sengepost.
Anamnese: Pasienten har hypertensjon. Røyker, men forsøker å slutte. Begrenset alkoholinntak grunnet strenge
restriksjoner i forhold til sjåførjobb.
Kostanamnese: Pasienten har et uregelmessig kosthold og spiser når han har tid. Han drikker kaffe og tar en
sigarett på morgenen. Lunsj ca. kl.12-13: Ofte varm mat fra veikro o.l. Middag mellom kl.17-21, alt ettersom når
det blir tid. Noen ganger mellommåltider: Nøtter, potetgull, kjeks o.l. Lavt inntak av frukt. Han spiser grønnsaker
som blir servert til maten. Drikke: Kaffe, vann og brus.
Antropometriske målinger: Vekt:93 kg Høyde:171 cm BMI:31,8
Fra pasientjournal: Pasienten gjennomgår utredning og det blir påvist gallestein i galleblæren (cholecystolithiasis)
samt cholecystitt (betennelse i galleblæren). Pasienten settes på antibiotika, og det planlegges utskrivelse neste dag.
De har ikke mulighet til å fjerne galleblæren når den er inflammert. (Cholecystectomi planlegges om noen måneder)
I påvente på operasjon (noen uker senere) kommer pasienten på nytt inn med akutte magesmerter og det blir
utført en ERCP- (Endoscopisk retrograd cholangio-pancreatografi) undersøkelse for å fjerne mulige gallesteiner i
gallegangene. Etter dette får pasienten økt temperatur, økte magesmerter og CRP stiger til 30 dagen etter
gjennomført prosedyre.
Oppgave 4
4 Pasienten har fått mild akutt pankreatitt. Når kan pasienten begynne å innta næring og i hvilken form?
●
Ved mild akutt pankreatitt, vil man anta at pasienten kan spise igjen i løpet av 2-5 dager (3p). Kan
begynne med flytende fettredusert kost (lettfordøyelig kan godkjennes) (3p).
Oppgave 5
5 Pasientens smerter øker og CRP stiger til 200 mg/L (ref <5 mg/L) og S-Amylase på 370 U/L (Ref 25 – 120
U/L). Hvilken tilstand har inntruffet og hva betyr dette for muligheten for videre tilførsel av mat? Begrunn
valget
●
Alvorlig akutt pankreatitt (2p): Avvente ernæring, fortsette væsketilførsel. Sonde innen 24-48 timer (2p) i
stedet for PN: Begrunnelse: unngå bakteriell translokasjon (fare for sepsis) (2p), tarmatrofi.
Oppgave 6
6 Ta stilling til om følgende påstander er sant/usant ved bruk av sonde ved pasientens nåværende
situasjon:
Nasojejunual (NJ) plassering av sonden regnes som mer gunstig enn nasogastrisk (NG)
Usant
Det anbefales alltid oppstart med standard sondeløsning 1 kcal/ml
Usant
MCT-innhold i sondeløsning kan være en fordel
Sant
Sondeløsninger uten melkeprotein er å foretrekke
Usant
Peptidløsninger bør alltid være førstevalget
Usant
Oppgave 7
7 Hvordan kan denne sykdommen virke inn på energi- og proteinmetabolismen? Skriv ditt svar her
●
●
Hypermetabolisme - økt energiforbruk - lik sepsis. Basalmetabolismen (BMR) kan være økt,1.4-1.5
ganger, hos alvorlig syke. (3p) Benytt indirekte kalorimetri når mulig
Økt proteinnedbrytning. Opptil 20-40 g nitrogen kan tapes per dag (3p)
En 63 år gammel mann ankommer legevakten. Han returnerte nylig fra Polen da han jobber som
langtransportsjåfør og ble akutt dårlig med magesmerter på kjøreturen. Pasienten bor sammen med sin kone.
● Pasienten har anfallsvise, kraftige magesmerter. Til tider kvalm og temperatur målt til 38,5 ̊C.
● Pasienten blir innlagt til observasjon på gastro sengepost.
Anamnese: Pasienten har hypertensjon. Røyker, men forsøker å slutte. Begrenset alkoholinntak grunnet strenge
restriksjoner i forhold til sjåførjobb.
Kostanamnese: Pasienten har et uregelmessig kosthold og spiser når han har tid. Han drikker kaffe og tar en
sigarett på morgenen. Lunsj ca. kl.12-13: Ofte varm mat fra veikro o.l. Middag mellom kl.17-21, alt ettersom når
det blir tid. Noen ganger mellommåltider: Nøtter, potetgull, kjeks o.l. Lavt inntak av frukt. Han spiser grønnsaker
som blir servert til maten. Drikke: Kaffe, vann og brus.
Antropometriske målinger: Vekt:93 kg Høyde:171 cm BMI:31,8
Fra pasientjournal: Pasienten gjennomgår utredning og det blir påvist gallestein i galleblæren (cholecystolithiasis)
samt cholecystitt (betennelse i galleblæren). Pasienten settes på antibiotika, og det planlegges utskrivelse neste dag.
De har ikke mulighet til å fjerne galleblæren når den er inflammert. (Cholecystectomi planlegges om noen måneder)
I påvente på operasjon (noen uker senere) kommer pasienten på nytt inn med akutte magesmerter og det blir
utført en ERCP- (Endoscopisk retrograd cholangio-pancreatografi) undersøkelse for å fjerne mulige gallesteiner i
gallegangene. Etter dette får pasienten økt temperatur, økte magesmerter og CRP stiger til 30 dagen etter
gjennomført prosedyre.
Ti år senere blir pasienten innlagt på Akutt geriatrisk sengepost etter et fall i hjemmet. Det blir påvist generell
funksjonssvikt og det blir avdekket alkoholoverforbruk (>3 enheter/dag) etter at kona døde for fire år siden.
Pasienten har kontinuerlige magesmerter, sliter med hyppige diaréer og noe kvalme. Redusert matlyst, har tapt
13% i vekt de siste 3 månedene. Vekt: 61 kg H:171 cm BMI: 20,9 Pasienten får påvist kronisk pankreatitt.
Oppgave 8
8 Hvilke(n) av følgende ernæringsdiagnoser kan være aktuelle (godt valg) for pasienten nå? Bruk vedlagte
referanseark for foreslåtte ernæringsdiagnoser.
Se vedlegg til oppgave nr 8 - gastro sengepost
Ufrivillig vekttap (NC-3.2)
Godt valg
Utilstrekkelig inntak av mat og drikke (NI-2.1)
Godt valg
For høyt alkoholinntak (NI-4.3)
Godt valg
Nedsatt evne til å metabolisere næringsstoffer (NC-2.1)
Godt valg
Ikke klar for kost- og livsstilsendringer (NB-1.3)
Mindre godt valg
Overvekt/fedme (NC-3.3)
Mindre godt valg
Oppgave 9
9 Velg en av de aktuelle ernæringsdiagnosene (P) og skriv en PES for denne pasienten. Skriv ditt svar her
P: Ufrivillig vekttap (NC-3.2)
E: magesmerter/kvalme, diareer, redusert appetitt pga pankreatitt
S: Vekttap 13% siste 3 måneder
P: Utilstrekkelig inntak av mat og drikke (NI-2.1)
E: magesmerter/kvalme, redusert appetitt
S: Vekttap 13% siste 3 måneder (og betydelig energiinntak fra alkohol)
P: For høyt alkoholinntak (NI-4.3)
E: langvarig overkonsum av alkohol:
S: >3 enheter alkohol/dag
P: Nedsatt evne til å metabolisere næringsstoffer (NC-2.1)
E: Nedsatt pancreas funksjon.
S: Vekttap 13% siste 3 måneder, smerter/kvalme etter matinntak, diareer, alkoholoverforbruk (>3 enheter
alkohol/dag)
P må være hentet fra foregående oppgave og gir ikke poeng
E: må være en årsak til P som er hentet fra oppgaven, stort avvik fra E i eksempel over er ikke mulig. E
som i eksempel gir 3p, delvis riktig gir 1 eller 2 p
S: må være symptom på P som er hentet fra oppgaven. Stort avvik fra S i eksempel over er ikke mulig. S
som i eksempel gir 3p, delvis riktig gir 1 eller 2 p
Oppgave 10
10 Pasienten anbefales å bruke pancreasenzymer (Creon). Hvorfor får han denne anbefalingen? I hvilke
sammenhenger skal Creon brukes og hva annet er viktig å huske på i denne behandlingen?
Creon inneholder pancreasenzymer (pancreatin: amylase, lipase og protease) som han må tilføre på grunn av
pancreasinsuffisiens (2p).
Creon tas til alle måltider som inneholder fett (2p).
- Creon skal tas sammen med det inntatte måltidet, helst en munnfull med mat og så ta Creondosen (1p)
- Høyt fiberinnhold i kosten kan bidra til at mindre effekt av Creon (1p)
- Viktig for pasienten å forstå at de heller bør bruke tilstrekkelig stor nok dose Creon, istedenfor å redusere
på fettinnholdet i kosten. (1p)
To av de tre siste svarene er tilstrekkelig for full 6p
Oppgave 11
11 Foreslå 6 generelle kostråd for denne pasientgruppen.
●
●
●
●
●
●
Totalt alkoholavhold
Små hyppige måltider – 6-8 måltider
Tilstrekkelig energitilførsel og proteinrik kost
Balansere fettinntaket, fordele fettinntaket over flere måltider, benytt MCT-fett
Unngå koffein, nikotin, sterkt krydder, gassdannende mat som alle stimulerer pancreas
Vurdere tilskudd av Ca, fettløselige vitaminer, selen, Vitamin-C og E, selen.
Ett poeng per råd. Begge råd i fet stil må med for full poeng, ellers maks 5p
Denne oppgaven har 11 spørsmål om Anne som vokser dårlig
Anne er 1,5 år gammel og henvises til kef for kostoppfølging. Vekt for alder har falt fra 50 til 21 percentilen etter at mor
sluttet å amme. Lengde for alder ligger stabilt på 2 percentilen.
Anne har en forsinket motorisk utvikling og er mye urolig, våkner ofte om natten og har utspilt mage. Det har blitt startet
med melkefri kost på lokalsykehuset for å se om det kan bedre vekt og allmenntilstand. Det er ingen utslag på
allergitester.
Oppgave 12
12 Hvilke fem næringsstoffer er det viktig å fokusere spesielt på når melkeprodukter fjernes fra kosten?
●
●
●
●
Riboflavin
Vitamin A
Protein
Vitamin B12
RIKTIG: Riboflavin
●
●
●
●
OG
Vitamin D
Folsyre
Jern
Sink
Protein
OG
●
●
●
●
Fett
K-vitamin
Kalsium
Jod
Vitamin B12
OG
Kalsium
OG
Jod
Oppgave 13
13 Hvilken type melkeerstatning vil du anbefale som beste ernæringsmessige valg?
●
●
Soyadrikk
Delvis hydrolysert melkeerstatning
●
●
Hydrolysert melkeerstatning
Havredrikk
RIKTIG: Hydrolysert melkeerstatning
Oppgave 14
14 Angi de tre viktigste generelle kostrådene du ønsker å gi. Skriv ditt svar her...
● Regelmessige måltider 2p
● Et multivitamintilskudd 2p
● Kalsiumtilskudd 2p
Oppgave 15
15 Allmenntilstand eller vekst på melkefri kost gir ingen bedring og seponeres. Barnet settes tilbake på
normal kost. Videre utreding viser forhøyede transaminaser: ASAT 187 (ref 15-35), ALAT 143 (ref 10-45),
lett forhøyet GT 56 (ref 10-45), Bilirubin 5 (ref 5-25), konjugert bilirubin 2 (ref <5) og laktat 1,2 (ref 0,5-2,3).
Hun har en forstørret lever samt regelmessig, normal formet/farge avføring 2-3 ganger daglig. Drøft
hvorvidt blodprøvesvarene og øvrige funn gir holdepunkt for å gjøre endringer i kosten nå.
●
Hun har normal form og farge på avføringen (1p). Fredelige bilirubinverdier (1p). Høye transaminaser,
men dette er ikke leverspesifikt, kan ha mange årsaker (1p). Ingen holdepunkt for å gå inn å gjøre
endringer i kosten hennes nå.(3p)
Oppgave 16
Det foretas en videre utredning etter en måned. Hun har fått en nasogastrisk sonde hvor hun får litt påfyll
til de måltidene hun spiser lite. Vekten har økt, hun er roligere og sover bedre om natten. Laktatverdiene
har falt. Hepatomegali og forhøyede transaminaser kan indikere en avleiringssykdom. Hun henvises til
leverbiopsi. En mulig avleiringssykdom kan være en type glykogenose, GSD, (Glycogen Storage Disease).
Hvilke 3 blodprøvesvar vil du se på for å undersøke om det kan være GSD?
●
●
●
Kolesterol
Triglycerider
Elektrolytter
RIKTIG: Kolesterol
●
●
●
OG
Glukose
Albumin
Jernstatus
Triglyserider
OG
Glukose
Oppgave 17
Hvorfor ønsker du å se svaret på akkurat disse tre biokjemiske markørene? Skriv ditt svar her
●
Fordi kroppen ikke får laget glukose som normalt (1p) vil man ved denne tilstanden forvente hypoglykemi
(lav glukose) (1p), samt hypertriglyseridemi (1p) og hyperkolesterolemi (1p). Kroppen bryter ned fettet
/bruker fett i mangel på glukose (2p).
Oppgave 18
Leverbiopsien gir ikke helt klart svar på diagnosen, utredningen fortsetter med enzymanalyser og
genetisk utredning. Men blodsukkermålinger viser gjentatte lave verdier, spesielt på natten. Det blir derfor
bestemt å gi behandling ut fra hypotesen om GSD III, VI eller IX. Hva er anbefalt gjennomsnittlig minimum
blodglukosenivå ved denne tilstanden? Velg ett alternativ
●
●
Over 4
Over 3,5
●
●
Over 3
Over 4,5
RIKTIG: Over 4
Oppgave 19
Nevn de fem viktigste prinsippene ved ernæringsbehandlingen ved GSD. Skriv ditt svar her...
●
●
●
●
●
Regelmessige måltider, alltid frokost og kveldsmat
Sikre adekvat proteininntak
Komplekse karbohydrater
Måltid som ikke spises må erstattes
Gi nattmåltid eller/Maizena til kveldsmåltid ved behov (poeng for enten nattmåltid eller maizena)
Seks poeng for 5 riktige, 5 p for 4 riktige, 4 p for 3 riktige, 3 p for 2 riktige 2 p for 1 riktig.
Oppgave 20
Siden det måles hyppige lave blodsukkerverdier om natten blir det bestemt at Anne skal få kontinuerlig
tilførsel av glukosepolymerløsning på natt så lenge hun har sonde. Hun får en 15 % løsning og skal ha 0,4
g karbohydrat/kg per time. Hun veier 10,6 kg. Hvilken hastighet (ml/time) skal pumpen settes på? ett
alternativ
●
4 ml/time
●
35 ml/time
●
28 ml/time
●
57 ml/time
RIKTIG: 28 ml/time
Oppgave 21
Anne spiser bedre selv etter hvert, og sonden brukes kun på natten for å forhindre hypoglykemi. For å
slippe sonde om natten må Anne enten ha 1-2 nattmåltid(er) eller få en porsjon ukokt maisstivelse
(Maizena) før hun legger seg. Anbefalt dose av maisstivelse er 2 g/kg. Hvilken informasjon vil du gi
foreldrene om A) prinsippene for effekten av Maizena, B) dosering og C) praktisk gjennomføring?
A) Maizena er en karbohydratreserve, gir en langsom tilførsel av glukose gjennom natten
B) Gradvis opptrapping fra ca 5 g til totalt 21 g/dag
C) Blandes i kald væske: Melk, Biola, yoghurt, vann, grynblanding med mjølk. Må ikke varmes opp
Seks poeng for 3 riktige eller rimelige svar, 5 poeng for 2 riktige, 4 poeng for 1 riktig.
Du har nettopp gjennomført en poliklinisk pasientkonsultasjon. Du har skrevet et journalnotat basert på
informasjonen du har innhentet, etter et første møte med en nyhenvist pasient. Kartleggingsdelen fra
journalnotatet fra konsultasjonen er gjengitt under.
Henvisningsårsak: Mann 42 med IBS lignende plager trenger kostveiledning. Kan han ha nytte av
FODMAP-kost?
Henviser: dr. A. Jensen, gastromedisin
Samtalesituasjon: Førstegangssamtale. Til stede pasient og kef.
ERNÆRINGSKARTLEGGING
Ernæringsrelaterte funn:
GI-relaterte symptomer:
- Oppblåsthet, gassavgang, diaré og magesmerter flere ganger i uken. Økende plager siste 4 uker etter
kostomlegging mer i tråd med Helsedirektoratets kostråd for friske.
- Avføring 2-5 ganger daglig, og kan være utfordrende å forlate huset på morgenen. Avføringen er flytende.
Lys brun farge.
- Sviing, brenning i brystet. Særlig uttalt på kveld.
Inntak av mat og drikke:
- Måltidsrytme og inntak: 06.00: 2 kopper svart kaffe
- 10.00: 1 stk ektra grovt rundstykke med brunost. Drikke: kaffe og appelsinjuice
- 12.30: Stor bolle med salatblanding (salatblader, belgvekster, soltørket tomat, løk, falaffel eller
kylling, og 1 stk grovt rundstykke. Dressing: creme fraiche? Drikke: 0,5 liter farris
- 15.00: Kaffe og en sjokoladebolle (i møte) eller 1 yoghurt med korn
- 17.00-21.00: 2-3 lammekoteletter, coscos, tzatziki og grønn salat. Drikke: vann.
- Noe kaffe mellom måltider. Minst 5 kopper traktekaffe daglig antas. Utenom dette drikker han 3 dl
appelsinjuice, 1/2 liter Farris og 1,5 liter vann daglig. Han drikker ikke alkohol. Tygger kun
sukkerfri tyggegummi mellom måltider. I arbeidstiden spiser han ofte på kontoret samtidig som
han jobber. Oftest 2 porsjoner til middag. Middag inntas mellom kl. 17 og 21, ingen fast tid.
Kost og ernæringsrelatert informasjon:
- For 4 uker siden la pasienten om kostholdet. Nå spiser han grovere brød og oftere salat fremfor varm mat
til lunsj. Middag spiser han som før. Han føler forverring etter kostomleggingen og forstår ikke dette helt,
siden han nå spiser sunnere enn før. Han bruker ingen kosttilskudd. Han er nylig gastroskopert, og funn
viste lite hiatushernie (mellomgulvsbrokk). Han startet på Nexium (40 mg/d) (en protonpumpehemmer) for
to dager siden.
Antropometriske målinger:
- Høyde: 178 cm, vekt: 97 kg (BMI 30,6 kg/m2). Pasienten oppgir vektnedgang ca 3 kg etter
kostomleggingen for 4 uker siden.
Fysisk aktivitet: Sykler til jobb i perioder (el-sykkel). Nå kan han ikke gjøre det for han vet ikke om han plutselig
må finne et toalett. Kjører til jobb nå. Pasientbakgrunn: 42 år. Samboer. Barn på to og fire år. Utdannet
fysioterapeut og jobber i NAV og i tillegg er han fysioterapeut for en håndballballklubb. Trives godt i jobb.
Oppgave 22
22 Hvordan diagnostiseres IBS?
●
Diagnosen er basert på følgende forutsetning (3 poeng):
○ Har du vært plaget av smerter eller ubehag i magen i minst 3 dager per måned i løpet av de siste
3 månedene?
○ Har du hatt disse plagene i 6 måneder eller mer?
●
I tillegg skal det foreligge minst to av følgende faktorer (3 poeng):
○ Er plagene forbundet med endret hyppighet av avføring?
○ Er plagene forbundet med endret form eller utseende av avføringen? • Reduseres plagene hvis
du får tømt deg skikkelig for avføring?
Oppgave 23
Hvilke sykdommer bør pasienter med denne problematikken særlig bli utredet for? Begrunn svaret.
Differensialdiagnoser nevnt i forelesning:
● Cøliaki, IBD, endometriose, reflux, allergier, gastroenteritt (2 poeng)
Begrunnelse (4 poeng)
● Begrunnelse for hvorfor pasienter med IBS lignende plager bør utredes for andre sykdommer er at andre
sykdommer som nevnt behandles med andre kostråd eller medikamentelt. Det kan være viktig å komme i
gang med riktig behandling tidlig (for eksempel ved cøliaki, IBD, gastritt). Det er derfor viktig å ekskludere
at det foreligger andre sykdommer, da IBS diagnostiseres av generelle symptomer (jmf Roma IV kriterier)
som kan forekomme ved andre og mer alvorlige sykdommer.
○ Cøliaki er viktig å utelukke da behandlingen ved dette er livslang glutenfri kost.
○ IBD er viktig å utelukke da dette behandles medikamentelt og ikke med kost.
○ Endometriose behandles ikke med kost/ernæring.
○ Reflux kan behandles med kost, men med andre kostråd enn ved IBS. I tillegg kan det behandels
med vektreduksjon, endring i sovestilling eller med medikamenter som feks
protonpumpehemmere.
○ Allergier gir ofte akutte plager etter matinntak, og kostbehandlingen består i å ekskludere disse
matvarene fra kostholdet.
○ Gastroenteritt oppstår pga bakterier eller virus for eksempel fra kontaminert mat og drikke, og kan
behandles medikamentelt, evt med væske og elektrolytter i tillegg.
Oppgave 24
24 Hvordan påvises eller utelukkes sykdommene du har foreslått at pasienter som dette bør utredes for?
Gjør rede for diagnostisering av to av disse.
Her forventes det at studentene er kjent med hvordan diagnostisere: cøliaki, IBD og allergier. Maksimalt 6 poeng.
● Cøliaki: diagnostiseres ved påvisning av antistoffer i blod mot enzymet transglutaminase 2 (TG2) og/eller
mot deamiderte gliadin peptider, og ved påvisning av totteatrofi ved biopsi tatt ved gastroskopi (klassifisert
som Marsh 3). (3p)
● IBD: påvisning av calcprotein i avføring skiller IBD fra IBS. Diagnosen baseres på kliniske symptomer,
endoskopiske funn og bildediagnostikk. Ved CD kan hele tarmkanalen fra munnhule til endetarmsåpning
være affisert og UC affiserer endetarm, deler av tykktarm og sjelden tynntarm. (3p)
● Allergier involverer immunsystemet og diagnostiseres ved påvisning av IgE i blodprøve (3 p) .
Oppgave 25
25 Ta stilling til om følgende påstander er riktige eller gale ved diaré.
Blodprøver (Hb, Fe, B12, folat, elektrolytter, nyre- og leverfunksjonsmarkører, leucocytter) og
avføringsprøver (mikrobiologi og immunologi) er viktige for å avdekke mangelsykdommer og i utredning av
diaré.
Galt
Det finnes ulike definisjoner av diaré, hvor "tre eller flere vandige løse avføringer daglig" er en av disse.
Riktig
Steatoré er typisk ved malabsorpsjon og kjennetegnes ved fett i avføringen.
Riktig
Typiske kjennetegn for avføring med mye fett, er at avføringen flyter og den klistrer seg lett til porselenet i
doskålen .
Riktig
Ved akutt diaré er det spesielt viktig å sikre væske- og elektrolyttbalanse.
Riktig
Væske med sukker (som brus) fremmer opptak av væske fra tarmen og sikrer væskebalanse ved diaré.
Galt
Oppgave 26
I henvisningen står det: "Mann 42 med IBS lignende plager trenger kostveiledning, og kan han ha nytte av
FODMAP-kost?" Her stilles det spørsmål om pasienten kan ha nytte av lav FODMAP kost. Hvilken annen
behandling kan man eventuelt vurdere å starte med? Hvordan vil du starte behandlingen av denne
pasienten? Begrunn behandlingsmodaliten du velger.
●
●
●
Annen behandling er å gi pasienten råd iht. NICE-guidelines (2 poeng).
Pasienten har et høyt koffeiinntak, drikker kullsyre, bruker sukkefri tyggegummi, stress rundt måltider,
som betyr at pasienten ikke følger NICE-guidelines, og han kan ha god effekt av å først teste de generelle
råd beskrevet i NICE-guidelines (2 poeng)
Pasienten bør anbefales de generelle råd ved IBS (NICE guidelines) før man evt. tester mer inngripende
råd som jo lav FODMAP diett er 2 poeng)
Oppgave 27
Pasienten sier at han har lest litt om FODMAP etter at legen hadde nevnt dette for han. Han sier det virker
svært krevende å følge en lav FODMAP diett, og han ønsker å diskutere med samboer før oppstart av
dette. Det er travelt i hverdagen med to småbarn, og større kostendringer blir for krevende akkurat nå.
Han spør om det er andre råd han kan få i dag. Foreslå tiltak (råd) for pasienten og begrunn disse.
Det er to grunner til ikke å starte på lav FODMAP kost nå (2 poeng):
1) Pasienten uttrykker at han ikke ønsker å starte på lav FODMAP kost.
2) Pasienten har et kosthold som kan tilpasses iht. NICE-guidelines kostråd.
Tiltak i uthevet skrift bør være inkludert for å få maksimalt 4 poeng:
1) Begrens kaffe og te (koffeinholdig) til maks 3 kopper hver dag
2) Begrens inntak av kullsyreholdige drikker
3) Unngå sukkerfri tyggegummi som inneholder sorbitol
4) Inkludere tilskudd av feks ViSiblin eller 1-2 ss linfrø dgl
5) Utforske nytten av å begrense inntaket av fiberrik mat (spesielt teste effekt av å endre fra grove til
finere rundstykker uten hele korn)
6) Velge mer av rotgrønnsaker og sitrusfrukter
7) Unngå stress rundt måltidet. Ha ro rundt måltidet og tygg maten godt.
8) Innføring av regelmessige måltider (maks 4 timer mellom).
Mindre aktuelle råd for denne pasienten, gir ikke poeng:
1) Begrens inntak av frukt til 3 små porsjoner per dag som bør fordeles utover dagen - det fremkommer ikke at pas
spiser så mye frukt
2) Inntak av minimum 8 glass vann eller andre drikker uten koffein dgl. - pas inntar 1,5 liter vann i dag så dette synes å
være dekket
Oppgave 28
28 Pasienten har reflux. Hva gjør du nå? Pasienten har.....
● Typiske matvarer i kostholdet som kan gi refluxplager. På første visitt gir du kostråd ved reflux og ber han
stanse bruk av Nexium.
● Flere matvarer i kostholdet og en livsstil som kan gi refluxplager. Du gir pasienten råd om begrense inntak
fett, da dette kan ha en gunstig effekt på reflux og som kan redusere risiko for livsstilssykdommer.
● Nettopp har startet på Nexium mot reflux. Du konsentrerer deg om tiltak mot IBS-plagene.
● Typiske matvarer i kostholdet som kan gi refluxplager. På første visitt gir du kostråd ved reflux, og
understreker at han skal fortsette med Nexium.
RIKTIG: Nettopp har startet på Nexium mot reflux. Du konsentrerer deg om tiltak mot IBS-plagene.
Du har nettopp gjennomført en poliklinisk pasientkonsultasjon. Du har skrevet et journalnotat basert på
informasjonen du har innhentet, etter et første møte med en nyhenvist pasient. Kartleggingsdelen fra
journalnotatet fra konsultasjonen er gjengitt under.
Henvisningsårsak: Mann 42 med IBS lignende plager trenger kostveiledning. Kan han ha nytte av
FODMAP-kost?
Henviser: dr. A. Jensen, gastromedisin
Samtalesituasjon: Førstegangssamtale. Til stede pasient og kef.
ERNÆRINGSKARTLEGGING
Ernæringsrelaterte funn:
GI-relaterte symptomer:
- Oppblåsthet, gassavgang, diaré og magesmerter flere ganger i uken. Økende plager siste 4 uker etter
kostomlegging mer i tråd med Helsedirektoratets kostråd for friske.
- Avføring 2-5 ganger daglig, og kan være utfordrende å forlate huset på morgenen. Avføringen er flytende.
Lys brun farge.
- Sviing, brenning i brystet. Særlig uttalt på kveld.
Inntak av mat og drikke:
- Måltidsrytme og inntak: 06.00: 2 kopper svart kaffe
- 10.00: 1 stk ektra grovt rundstykke med brunost. Drikke: kaffe og appelsinjuice
- 12.30: Stor bolle med salatblanding (salatblader, belgvekster, soltørket tomat, løk, falaffel eller
kylling, og 1 stk grovt rundstykke. Dressing: creme fraiche? Drikke: 0,5 liter farris
- 15.00: Kaffe og en sjokoladebolle (i møte) eller 1 yoghurt med korn
- 17.00-21.00: 2-3 lammekoteletter, coscos, tzatziki og grønn salat. Drikke: vann.
- Noe kaffe mellom måltider. Minst 5 kopper traktekaffe daglig antas. Utenom dette drikker han 3 dl
appelsinjuice, 1/2 liter Farris og 1,5 liter vann daglig. Han drikker ikke alkohol. Tygger kun
sukkerfri tyggegummi mellom måltider. I arbeidstiden spiser han ofte på kontoret samtidig som
han jobber. Oftest 2 porsjoner til middag. Middag inntas mellom kl. 17 og 21, ingen fast tid.
Kost og ernæringsrelatert informasjon:
- For 4 uker siden la pasienten om kostholdet. Nå spiser han grovere brød og oftere salat fremfor varm mat
til lunsj. Middag spiser han som før. Han føler forverring etter kostomleggingen og forstår ikke dette helt,
siden han nå spiser sunnere enn før. Han bruker ingen kosttilskudd. Han er nylig gastroskopert, og funn
viste lite hiatushernie (mellomgulvsbrokk). Han startet på Nexium (40 mg/d) (en protonpumpehemmer) for
to dager siden.
Antropometriske målinger:
- Høyde: 178 cm, vekt: 97 kg (BMI 30,6 kg/m2). Pasienten oppgir vektnedgang ca 3 kg etter
kostomleggingen for 4 uker siden.
Fysisk aktivitet: Sykler til jobb i perioder (el-sykkel). Nå kan han ikke gjøre det for han vet ikke om han plutselig
må finne et toalett. Kjører til jobb nå. Pasientbakgrunn: 42 år. Samboer. Barn på to og fire år. Utdannet
fysioterapeut og jobber i NAV og i tillegg er han fysioterapeut for en håndballballklubb. Trives godt i jobb.
Pasienten kommer tilbake etter 3 mnd. Han oppgir at han startet umiddelbart med endringer etter konsultasjonen
sist, og har god effekt av rådene han fikk sist. Kartlegging av GI-relaterte symptomer viser nå:
- Oppblåsthet, gassavgang, diaré og magesmerter hver 2.-3. uke.
- Ved plager har han løs avføring 2-5 ganger daglig, men nesten aldri på morningen. Symptomene kommer
gjerne senere på dagen etter lunsj eller middag.
- Ikke lenger sviing eller brenning i brystet.
En kartlegging av kostholdet tyder på at pasienten i stor grad etterlever rådene han fikk sist. Videre har han
opprettholdt matvarevalget til lunsj og middager slik beskrevet sist. Han har nylig vært hos bedriftslegen og fått
bekreftet god vitamin- og mineralstatus. Han bruker ingen kosttilskudd og har ikke startet på nye medisiner. Han
tar Nexium daglig. Vekt i dag 92 kg. Vekttapet relaterer han til et sunnere kosthold og økt fysisk aktivitet. Han
sykler til jobb igjen. Pasienten er godt fornøyd med vekttapet, og vil gjerne gå ytterligere ned. Han lurer på om
vekttap kan ha hatt en gunstig effekt på symptomene han har hatt.
Oppgave 29
Ta stilling til om følgende påstander er riktige eller gale ved gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS).
Forskjellen mellom gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS) og gastroesophageal reflux disease
(GERD) er de underliggende årsakene til reflux.
Galt
Hiatushernia er en utposning av spiserøret rett før mellomgulvet, og som kan føre til GØRS.
Riktig
Relaksasjon eller vedvarende redusert trykk i den nedre øsofageale sfinkter, og kraftig økt
syresekresjon, disponerer for refluks.
Riktig
Kostendringer er den viktigste behandlingen av GØRS.
Galt
Ved GØRS opplever enkelte symptomlindring av å drikke melk.
Riktig
Utfordringen med GØRS er at magesyre kan irritere og skade slimhinnen og celler i øsofgus.
Riktig
Oppgave 30
Ta utgangspunkt i pasienten. Hvilken påstand er riktig? Pasienten har.... Velg ett alternativ:
●
●
●
●
Fortsatt IBS-lignende plager og kan ha nytte av å teste lav FODMAP kost. Oppstart av dette kan skje nå.
God etterlevelse av tidligere råd, men et ufrivillig stort vekttap. Oppstart av lavFODMAP kost er ikke anbefalt
nå
God etterlevelse av tidligere råd. Dette indikerer at pasienten mest sannsynlig ikke har utfordringer med
matvarer med høyt FODMAP innhold.
God etterlevelse av tidligere råd. Ytterligere effekt forventes og det er for tidlig å gi råd om lav FODMAP
kost.
RIKTIG:
Fortsatt IBS-lignende plager og kan ha nytte av å teste lav FODMAP kost.
Oppstart av dette kan skje nå.
Oppgave 31
Hva er riktig om behandling med lav FODMAP kost? Velg ett alternativ:
● I reintroduksjonsfasen tar pasienten først inn de matvarer som savnes mest, og som inntas mer enn 3
ganger i løpet av en uke.
● Eliminasjonsfasen er perioden hvor pasienten tar ut matvarer med høyt FODMAP innhold fra kostholdet.
Denne perioden bør vare minimum 8 uker.
● I eliminasjonsfasen bør alle matvarer med moderat og høyt FODMAP innhold ekskluderes fra kostoldet.
●
I reintroduksjonsfasen tester pasienten inkludering av en og en FODMAP gruppe.
RIKTIG: I reintroduksjonsfasen tester pasienten inkludering av en og en FODMAP gruppe.
Oppgave 32
Gjør rede for foreslåtte mekanismer bak de typiske symptomene pasientene har om de ikke tåler mat med
høyt FODMAP innhold.
●
Gjør rede for foreslåtte mekanismer bak de typiske symptomene pasientene har om de ikke tåler mat med
høyt FODMAP innhold.
Foreslåtte mekanismer:
● Dersom inntaket av FODMAPs (fermenterbare oligo-, di-, og monosakkarider og polyoler) overskrider
tarmens kapasitet til å fordøye den samlede mengden FODMAP, vil gassdanneslen øke
● og væske trekkes fra blodbanen til tarm (3 poeng)
● Typiske symptomer (3 poeng):
○ Økt mage/midjeomkrets, smerter og luftavgang relateres til økt tarmutvidelse (tykktarm).
○ Løs avføring knyttes til knyttet til at væske trekkes inn tarmen.
Oppgave 33
33 Diskuter mulige fordeler og ulemper ved vekttapet som pasienten har opplevd.
Mulige fordeler:
● Redusert risiko for livsstilssykdommer (4 poeng).
○ Vist ved redusert BMI. BMI er redusert fra 31,6 kg/m2 til 29,0 kg/m2, og han har ikke lenger
○ fedme men overvekt. Vi kan anta at pasienten har lavere risiko for ulike livsstilssykdommer ( HKS,
DM2 og enkelte kreftformer) nå, selv om vi ikke kan verifisere dette med blodverdier (feks glukose,
lipider etc).
○ Vist ved, et sunnere kosthold over tid. Blodprøver tatt hos fastlege indikerer god vitamin- og mineralstatus
○ Vist ved økt fysisk aktivitet, som bidrar til å opprettholde muskelmasse og gunstig
kropssammensetning
●
Gunstig effekt på refluxplager (2 poeng).
○ Studentene bør være kjent med at vekttap er gunstig ved refluxplager. Pasienten behandles
○ medikamentelt, og de fleste har god effekt av av dette. Hvorvidt pasienten kan seponere Nexium er
uklart - dette bør pasienten ta opp med lege.
●
Det er ingen holdepunkter for at ytterligere vekttap bør forhindres.
●
Vektnedgang har mest sannsynlig ingen effekt på IBS-plagene, og symptombedring må derfor sees i
sammenheng med etterlevelse av NICE-guidelines.
Kef ved Distriktspsykiatrisk senter (DPS)
Amanda er en jente på 18 år. Hun har nylig vært hos fastlegen sin på grunn av en langvarig luftveisinfeksjon. I
dette møte ble fastlegen bekymret for Amanda, og tok en grundig prat med henne. De ble enige om at hun skulle
henvises videre til Distriktspsykiatrisk poliklinikk (DPS) for utredning av en eventuell spiseforstyrrelse.
Under følger et utdrag fra henvisningen:
«Amanda bor med mor og en eldre søster. Har ingen kjente sykdommer fra tidligere. Beskriver å ha få venner og
at hun ikke trives på skolen. Forteller at hun siste halvår har begynt å trene mer og spise mindre. Amanda forteller
også at hun av og til kaster opp etter hun har spist. Hun er 1,68 m høy og veier i dag 48 kg. For ett år siden veide
hun rundt 63 kg. De siste 3 månedene har hun gått ned ca 10 kg, og hun har ikke
hatt menstruasjon på 4 måneder.
Oppgave 34
Du jobber som kef ved DPS der Amanda starter i utredning. Du skal forberede deg til din 1. time med henne
Gjør en vurdering av Amandas ernæringsstatus basert på de antropometriske målingene fra henvisningen
●
Undervekt BMI 17 kg/m2 (3p), vekttap på 17 % siste tre måneder (3p)
Kef ved Distriktspsykiatrisk senter (DPS)
Amanda er en jente på 18 år. Hun har nylig vært hos fastlegen sin på grunn av en langvarig luftveisinfeksjon. I
dette møte ble fastlegen bekymret for Amanda, og tok en grundig prat med henne. De ble enige om at hun skulle
henvises videre til Distriktspsykiatrisk poliklinikk (DPS) for utredning av en eventuell spiseforstyrrelse.
Under følger et utdrag fra henvisningen:
«Amanda bor med mor og en eldre søster. Har ingen kjente sykdommer fra tidligere. Beskriver å ha få venner og
at hun ikke trives på skolen. Forteller at hun siste halvår har begynt å trene mer og spise mindre. Amanda forteller
også at hun av og til kaster opp etter hun har spist. Hun er 1,68 m høy og veier i dag 48 kg. For ett år siden veide
hun rundt 63 kg. De siste 3 månedene har hun gått ned ca 10 kg, og hun har ikke
hatt menstruasjon på 4 måneder.
Du gjør en kostanamnese i første samtalen. Her er Amandas matinntak de siste ukene:
- Frokost: 2 knekkebrød med kalkunpålegg og agurk/paprika + 1 frukt og noen nøtter
- Mellommåltid: 1 gulrot eller 1 eple
- Middag: 1⁄2 tallerken med grønnsaker + 1 kyllingfilet eller 1 torskefilet Kveldsmat: 1 skyr + noen druer
Oppgave 35
35 Nevn minst 6 kartleggingsspørsmål innenfor domenet Kost- og ernæringsrelatert informasjon som du
ønsker å stille Amanda for å få mer informasjon om mat og måltider.
●
●
●
●
●
Måltidssituasjon (tempo, spiseritualer, spise alene/med andre/i skjul).
Inntak (matvarevalg og mengde, spisemønster, bruk av tyggis/pastiller, væskeinntak, kosttilskudd).
Tanker og følelser knyttet til mat og spising (forhold til mat og spising,/kcal/næringsstoffer, følelse av
sult/metthet/sug, spiseregler).
Kompenserende atferd (type atferd, triggere, planlagt/ikke planlagt, følelser i forbindelse med atferden).
Overspising (mengde, type mat, hyppighet, triggere, planlagt/ikke planlagt, funksjon, følelser knyttet til
overspisingen før/under/etter).
(2p per riktig faktor, maks 6p)
Oppgave 36
36 Beskriv 3 andre kategorier/faktorer innenfor Ernæringskartleggingens domener som du vil kartlegge
●
●
Forventninger, mål og motivasjon (tidligere behandling og erfaring fra denne, motivasjon for å bli frisk fra
spiseforstyrrelsen, mål for behandling).
Familie og sosiale aspekter (bosituasjon, økonomi, sosialt nettverk, jobb/studier, aktiviteter, støtte i
omgivelsene).
●
●
●
●
●
Vekt/vekthistorie (aktuell vekt, vekthistorie, vektutvikling, kroppssjekking/unngåelse, ønske om vektendring,
tanker om målvekt).
Somatiske forhold (følger av spiseforstyrrelsen).
Aktivitet (type, mengde, hyppighet, intensitet, opplevd forhold til aktivitet).
Tanker/forhold til mat ((forhold til mat og spising,/kcal/næringsstoffer, følelse av sult/metthet/sug, spiseregler).
Parallell behandling (somatisk oppfølging, annen nåværende behandling for spiseforstyrrelsen, medikamentell
behandling).
(2p per riktig faktor, maks 6p)
Oppgave 37
37 Etter utredning får Amanda den medisinske diagnosen anorexia nervosa. Nevn tre kjennetegn på
denne sykdommen som passer med Amandas sykehistorie.
●
●
●
(Selvpåført) Undervekt/lav vekt (2p),
Restriktiv spiseadferd/begrenset matinntak (2p),
Fravær av menstruasjon (2 p)
Oppgave 38
38 Hvilken av følgende ernæringsdiagnoser anser du er mest korrekt å bruke? Ta hjelp av referanseark for
hver ernæringsdiagnose for å avgjøre valget ditt. Se vedlegg nr 38 - KEF ved DPS Velg ett alternativ:
●
●
●
●
●
Ufullstendig kunnskap om mat og ernæring (NB-1.1)
Begrenset aksept for inntak av mat og/eller drikke (NI-2.11)
Ufrivillig vekttap (NC-3.2)
Spiseforstyrrelse (NB-1.5)
Akutt sykdomsrelatert eller skaderelatert underernæring (NC-4.1.3)
RIKTIG: Spiseforstyrrelse (NB-1.5)
Oppgave 39
39 For å bli frisk må Amanda normalisere vekten sin.
a. Hva tenker du er anbefalt vektmål for Amanda?
b. I tillegg til vekt, hvilket annet kriterie brukes for å vurdere om kroppen er frisk igjen/at Amanda har
gjenvunnet en helsemessig sunn vekt?
c. Hvor stor vektøkning er det ønskelig å tilstrebe ukentlig for å oppnå vektmålet?
●
●
●
a. Tilbake til ca 63 kg/tidligere normalvekt (2 p)
b. Menstruasjon (2 p)
c. 0,5-1,5 kg kg (2 p)
Oppgave 40
40 Du skal lage en kostplan for Amanda. Nevn minst 6 faktorer som er / kan være viktig å tenke på når du
skal utarbeide kostplanen.
●
●
●
●
●
●
●
Hvilket energinivå? Hvor nøyaktig skal den beregnes i mat? Behov for opptrappingsplaner?
Hvor skal energien komme fra? Mat/næringsdrikker/sondeernæring – i ulike kombinasjoner
Væskeinntak. Skal det være restriksjoner?
Behov for kosttilskudd?
I hvilken grad skal pasienten få velge matvare selv?
Så lavt detaljfokus som mulig (unngå kcal benevnelser og vektmål)
Tilpasset pasientens/familiens kosthold.
●
●
●
Gjerne også med fokus på kostholdet før spiseforstyrrelsen.
Rammene rundt måltider: Hvor mange måltider? Skal pasienten forsyne seg selv?
Hvem følger opp at pasienten spiser det hun/han skal? Hvor lenge skal måltidene vare?
(1p per riktig svar, maks 6p)
Oppgave 41
41 Foreslå 3 konkrete tiltak basert på kostanamnesen. Skriv ditt svar her
● Øke matinntaket av matvarer hun er trygg på, for eksempel flere knekkebrød/nøtter/frukt/skyr.
● Legge til karbohydrat- kilde til middagen.
● Legge til drikke med energi melk/juice.
● Innføre lunsjmåltid.
● Anbefale kosttilskudd.
(2p per riktig faktor, maks 6p)
Oppgave 42
Amanda får også oppfølging av psykiater ved DPS. Han er interessert i å høre mer om Amanda sin historie. Hun
forteller bl.a. om da foreldrene skilte seg da hun var liten. Amanda husker dette som en vanskelig tid, med
mange konflikter i tilknytning til flytting mellom mor og far. Siste årene har hun kun bodd med mor, men da de
flyttet i fjor måtte hun også bytte skole. Hun savner sine gamle venner, og trives dårlig på den nye skolen
a. Beskriv minst to ulike faktorer (i hver kategori) som kan inngå i en biopsykososial
forståelsesmodell når en snakker om årsaker til spiseforstyrrelser.
b. Hva kan være predisponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer for Amanda sin
spiseforstyrrelse.
a. Biologiske faktorer: genetikk, pubertet, undervekt, lavt matinntak, rus, søvn. (1p)
Psykologiske: traumer, selvregulering, mobbing, skilsmisse, mestringsstrategier,
mentaliseringsnivå, forestillinger om seg selv/andre, familieforhold. (1p)
Sosiale faktorer: familie/venneforhold, skolemiljø, sosialt nettverk, samspill mellom pasient og
omgivelser, økonomi, kultur, idealer. (1p)
b. Disponerende faktorer: skilsmisse, familieforhold (1p)
Utløsende faktorer: skolebytte/tap av venner/mistrivsel på ny skole, lavt matinntak/undervekt (1p)
Opprettholdende faktorer: lavt matinntak/ undervekt (1p)
Minst en faktor innenfor hver kategori for 1p.
Oppgave 43
43 Hvilke påstander er Sant/usant om somatiske komplikasjoner ved spiseforstyrrelser: Det er vanligst
med kliniske mangler på vitaminer og mineraler ved anorexia nervosa
Det er vanligst med kliniske mangler på vitaminer og mineraler ved anorexia nervosa
Usant
Anorexia nervosa øker risikoen for osteporose
Sant
Mye oppkast gir ofte lav s-kalium
Sant
Fall i s-fosfat i reernæringsfasen er et tegn på begynnende reernæringssykdrom
Sant
Pasienter med anorexia nervosa har normal kroppstemperatur
Usant
Russel`s tegn er et tegn på oppkast ved bulimai nervosa
Sant
Oppgave 44
44 Nevn de to irreversible somatiske komplikasjoner ved anorexia nervosa:
● Benskjørhet 3p
● Vekstretardasjon 3p
Oppgave 45
45 Oppgi 3 psykologiske konsekvenser av sult.
●
●
●
●
Irritabilitet
Apati
Utålmodighet
Rigiditet
●
●
●
●
Redusert konsentrasjon og evne til å ta beslutninger
Sosial tilbaketrekking (introvert)
Overopptatthet av mat
Redusert humoristisk sans
●
●
●
Økt tvangspreget
Angst
Depresjon
Her finner du noen blandede oppgaver.
Oppgave 46
46 Hvilke fire komplikasjoner er de vanligste som kan oppstå som følge av nyresykdom?
●
●
●
Leversvikt
Høye leverprøver
Svart avføring som ligner
kaffegrut
RIKTIG: Dårlig matlyst
OG
●
●
●
●
Dårlig matlyst
Hyperfosfatemi
Hypokalemi
Benbrudd
Hyperfosfatemi
OG
●
●
●
●
Hyperkalemi
Hyperkalemi
Lungebetennelse
Ødem
Rød urin
OG
Ødem
Oppgave 47
47 Hva skjer med energi- og proteinbehovet ved dialyse?
Energi
Uendret
Protein
Øker
Oppgave 48
Hvilke endringer skjer i metabolismen ved stress/trauma?
Insulinfølsomhet
Redusert
Glukoneogenese
Økt
Adrenalin
Økt
CRP
Økt
Glukagon
Økt
Kortisol
Økt
Oppgave 49
Overernæring av barn på intensivavdeling kan føre til: Velg to alternativer
●
●
Raskere utskrivelse
Respirasjonssvikt
RIKTIG: Respirasjonssvikt
●
●
●
OG
Hypertensjon
Overvekt
Hyperglykemi
Hyperglykemi
Oppgave 50
50 Hvilke tre utfordringer er vanlige ved levercirrose
●
●
●
Jernmangelanemi
Kvalme
Forstoppelse
RIKTIG: Kvalme
OG
●
●
●
●
Mangel på fettløselige vitaminer
Vekttap og underernæring
Lav bentetthet
Diabetes type 1
Mangel på fettløselige vitaminer
OG
vekttap og undeernæring
Oppgave 51
Du skal gi veiledning til en pasient som skal leve på en ketogen diett. Pasienten spør hva som egner seg
som mellommåltid. Gi 4 konkrete forslag til pasienten og si hva som karakteriserer et egnet mellommåltid
●
●
Nøtter (begrenset mengde) 1p, avokado 1p, fat bombs 1p (ostekuler smør ost krydder, sesamfrø,
kakaopulver), osteskiver, skinkeruller (med smør) 1p, (fettrike ideer premieres) 1-2p.
Bra med lite karbohydrater men mye fett er målet (ikke kun høyt protein) 2p. Under 1 gram karbohydrater
anbefales gjerne (uklart om sagt ved undervisning) 1p.
EKSAMEN VÅR 2021
Oppgave 1 Trine på intensivavdeling
Trine er en 38 år gammel dame med lungefibrose. Hun er innlagt på
sykehus (lungepost) på grunn av pusteproblemer og får oksygen på
nesekateter. Siste døgn har hun fått 1000 ml Ringer Acetat i perifert
venekateter
Pasienten har hatt oppfølging av en annen klinisk ernæringsfysiolog
det siste året. Du finner følgende PES-setning i siste notat (for 9 uker
siden). For lavt energiinntak (NI-1.2), relatert til økt energibehov og
nedsatt allmenntilstand, som vises ved vektreduksjon på 11 % siste 3
måneder. Tiltak: Energi-og næringstett kost og næringsdrikk daglig.
Vekt ved innleggelse er 46,5 kg (vekten
har vært stabil de siste 12 ukene). Hun er
1.74 m høy.
Blodprøver viser:
Hb = 10,4 g/dl (>11,7 g/dl)
Albumin = 25 g/l (>36 g/l)
P-Glukose = 6,0 mmol/l (4-6 mmol/l)
Karbamid = 1,8 mmol/l (2,0 - 8,0 mmol/l)
Oppgave 1 PN 1a
Hva viser ernæringskartleggingen for domenet Antropometriske målinger? Hva tenker du om pasientens
energiinntak den siste tiden? Kan en ernæringsrelatert ICD.10 kode stilles og i så fall hvilken?
●
●
Pasienten har BMI på 15.3 kg/m2, og en vektreduksjon på > 10 % i løpet av siste halvår. 2p Stabil vekt de
siste 9 ukene tyder på at hun har vært i energibalanse men ikke fått nok energi til å øke i vekt. 1p
Pasienten er alvolig underernært, og bør få den medisinske diagnosen E43.00. 3p
Oppgave 2 PN 1b
Hva viser ernæringskartleggingen for domenet Biokjemiske data, medisinske prøver og undersøkelser?
●
●
●
Albumin er svært lav (referanse 36-48), noe som kan indikere protein- og energimangel, væskeretensjon
eller skyldes akuttfasereaksjon som negativ akuttfaseprotein. 2p
Lav hemoglobin kan tyde på lavt næringsinntak (referanse 11,7-15,3) men kan også skyldes
malabsorpsjon eller blødning. 2p
Glukose er lett forhøyet (hvis fastende) 2p
Maks 6 p
Oppgave 1 Trine på intensivavdeling
Neste dag er pasienten klinisk svært redusert. Pasienten overflyttes til intensivavdeling for respiratorbehandling,
og det undersøkes om hun har en infeksjon som kan behandles. Pasienten sederes og kobles til respirator.
Oppgave 3 PN 2a
Ved langvarig sult (>72 timer) øker både nedbrytningen av fett og produksjon av ketonlegemer. Samtidig
begrenses nedbrytning av proteiner og forbrenning av glukose. Ved kroniske inflammatoriske sykdommer
(feks kronisk lungesykdom) øker nivå av proinflammatoriske cytokiner i blod og de metabolske veiene
påvirkes. Responsene ved sult (> 72 timer) er derfor forskjellig fra responsen ved sult (> 72 timer) når det
samtidig foreligger en stressrespons.
Sammenlignet med langvarig sult uten stressrespons (>72 timer), hvilke betingelser er riktig ved
sult (>72 timer) og økt stressrespons? Hvilke 3 alternativer er riktige?
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Nedbrytning av proteiner øker
BMR reduseres
Blodsukkeret reduseres
Glukoneogenese avtar
Syntese av protein avtar
Sterk økning i endogen produksjon av glukose
Produksjon av ketonlegemer reduseres
Frie fettsyrer øker
Lipolyse øker
RIKTIG:
● Nedbrytning av proteiner øker
● OG Sterk økning i endogen
produksjon av glukose
● OG Produksjon av
ketonlegemer reduseres
Oppgave 4 PN 2b
Indirekte kalorimetri er ikke tilgjengelig, og du bestemmer deg for å bruke en formel for estimering av
energibehov. Beregn pasientens energibehov og velg det alternativet som er korrekt.
●
●
930-1163 kcal
1163-1395 kcal
●
●
1395-1628 kcal
1628-1860 kcal
RIKTIG: 930-1163 kcal
Oppgave 5 PN 3
Gi en begrunnelse for hvorfor enteral ernæring er førstevalg for intensivpasienter
●
●
●
●
Redusert dødlighet 2p
Reduserte komplikasjoner i form av infeksjoner 2p
Bevare tarmfunksjon. 2p
Man kan gi konsentrert ernæring uten for mye væske. 2p
Noen studenter vil kanskje også nevne:
● Billigere 1 p
● Krever færre sterile prosedyrer 1p
● Bedre for mikrobiota 1 p
Oppgave 6 PN 4
Du velger å starte opp enteral ernæring og forventer at behovet varer under 3 uker. Hvilken type tilgang
velger du? Velg ett alternativ
●
●
●
●
Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
Jejunal somde
Duodenal sonde
Nasogastrisk sonde
Oppgave 1 Trine på intensivavdeling
RIKTIG: Nasogastrisk sonde
Trine er en 38 år gammel dame med lungefibrose. Hun er innlagt på
sykehus (lungepost) på grunn av pusteproblemer og får oksygen på
nesekateter. Siste døgn har hun fått 1000 ml Ringer Acetat i perifert
venekateter
Pasienten har hatt oppfølging av en annen klinisk ernæringsfysiolog
det siste året. Du finner følgende PES-setning i siste notat (for 9 uker
siden). For lavt energiinntak (NI-1.2), relatert til økt energibehov og
nedsatt allmenntilstand, som vises ved vektreduksjon på 11 % siste 3
måneder. Tiltak: Energi-og næringstett kost og næringsdrikk daglig.
Vekt ved innleggelse er 46,5 kg (vekten
har vært stabil de siste 12 ukene). Hun er
1.74 m høy.
Blodprøver viser:
Hb = 10,4 g/dl (>11,7 g/dl)
Albumin = 25 g/l (>36 g/l)
P-Glukose = 6,0 mmol/l (4-6 mmol/l)
Karbamid = 1,8 mmol/l (2,0 - 8,0 mmol/l)
Neste dag er pasienten klinisk svært redusert. Pasienten overflyttes til intensivavdeling for respiratorbehandling,
og det undersøkes om hun har en infeksjon som kan behandles. Pasienten sederes og kobles til respirator.
På sykehuset har dere en sondeernæring som inneholder 610 kcal, 50 gram protein, 64,5 gram
karbohydrat og 16 gram fett per 500 ml.
Oppgave 7 PN 5
Beskriv hva som kjennetegner sammensetningen av makronæringsstoffer i denne sondeernæringen og
hvilken pasientgruppe den passer til.
●
●
Proteinrik, energimoderat. Dekker høyt proteinbehov i kombinasjon med lavt til moderat energibehov. 3 p
Dette er en sondeløsning for tidlig oppstart av enteral ernæring til kritisk syke, og egner seg fint for Trine 3p
Oppgave 8 PN 6
Hvor stor del av dagsbehovet for energi vil du gi av denne sondeernæringen den første dagen: ett alternativ
●
●
75 %
50 %
●
●
25 %
100 %
RIKTIG: 25%
Oppgave 1 Trine på intensivavdeling
Trine er en 38 år gammel dame med lungefibrose. Hun er innlagt på
sykehus (lungepost) på grunn av pusteproblemer og får oksygen på
nesekateter. Siste døgn har hun fått 1000 ml Ringer Acetat i perifert
venekateter
Pasienten har hatt oppfølging av en annen klinisk ernæringsfysiolog
det siste året. Du finner følgende PES-setning i siste notat (for 9 uker
siden). For lavt energiinntak (NI-1.2), relatert til økt energibehov og
nedsatt allmenntilstand, som vises ved vektreduksjon på 11 % siste 3
måneder. Tiltak: Energi-og næringstett kost og næringsdrikk daglig.
Vekt ved innleggelse er 46,5 kg (vekten
har vært stabil de siste 12 ukene). Hun er
1.74 m høy.
Blodprøver viser:
Hb = 10,4 g/dl (>11,7 g/dl)
Albumin = 25 g/l (>36 g/l)
P-Glukose = 6,0 mmol/l (4-6 mmol/l)
Karbamid = 1,8 mmol/l (2,0 - 8,0 mmol/l)
Neste dag er pasienten klinisk svært redusert. Pasienten overflyttes til intensivavdeling for respiratorbehandling,
og det undersøkes om hun har en infeksjon som kan behandles. Pasienten sederes og kobles til respirator. På
sykehuset har dere en sondeernæring som inneholder 610 kcal, 50 gram protein, 64,5 gram karbohydrat og 16
gram fett per 500 ml.
Neste dag får du vite at pasienten har ventrikkelretensjon og at hun har startet med metoclopramide (Afipran)
Dag 3 er tilførselen på 400 ml sondeernæring, og det er ikke mulig å øke mer på grunn av ventrikkelretensjonen.
Oppgave 9 PN 7
Hva er riktig/galt om metoclopramide (Afipran)?
Redusere kvalmen og vil dermed kunne øke den enterale tilførselen
Riktig
Redusere tømmingen av ventrikkelen og dermed kunne redusere den enterale tilførselen
Galt
Motvirke bakteriell infeksjon og vil dermed kunne øke den enterale tilførselen
Galt
Stimulerer tømmingen av ventrikkelen og dermed kunne øke den enterale tilførselen
Riktig
Bør brukes rutinemessig for personer med sondeernæring for å redusere ventrikkelretensjon
Galt
Bedrer absorbsjonen av fettløselige vitaminer
Galt
Oppgave 10 PN 8
Hvilket/hvilke råd vil du gi om plassering av sonden i denne situasjonen.
●
Man kan forsøke å legge ned
sonden til tarmen 4p
eller
●
Man kan forsøke en postpylorisk tilgang
(duodenalsonde) (5 p) og hvis fortsatt retensjon
bruke jejunalsonde 1 p
Oppgave 11 PN 9
Hva er pasientens energiinntak nå? Velg ett alternativ
●
●
688 kcal
388 kcal
●
●
588 kcal
488 kcal
RIKTIG: 488 kcal
Oppgave 12 PN 10
Tiltakene gir ikke ønsket effekt, og inntaket av sondeernæring er fortsatt 400 ml/dag.
Formuler en aktuell PES setning
● Problem: Utilstrekkelig næringstilsførsel fra sondeernæring (NI-2.3) (2p)
● Utilstrekkelig inntak av energi- og protein kan godkjennes (1p)
● Etiologi: Relatert til retensjon og at det ikke er mulig å øke det enterale inntaket, (2)
● Symptomer og tegn: om vises ved et inntak på 400 ml tilsvarende 488 kcal av et behov på 900-1150
kcal siste døgn. (2p)
Oppgave 13 PN 11
Du bestemmer deg for å supplere med parenteral ernæring. Hvilken type tilgang velger du? Begrunn svaret
● Velger CVK da pasienter på intensiv allikevel har CVK (4p)
● Årsak til bruk av CVK er at medisiner og væske kan ellers irritere karveggen over tid (2p)
Oppgave 1 Trine på intensivavdeling
Trine er en 38 år gammel dame med lungefibrose. Hun er innlagt på sykehus
(lungepost) på grunn av pusteproblemer og får oksygen på nesekateter. Siste
døgn har hun fått 1000 ml Ringer Acetat i perifert venekateter
Vekt ved innleggelse er 46,5 kg
(vekten har vært stabil de siste 12
ukene). Hun er 1.74 m høy.
Pasienten har hatt oppfølging av en annen klinisk ernæringsfysiolog det siste
året. Du finner følgende PES-setning i siste notat (for 9 uker siden). For lavt
energiinntak (NI-1.2), relatert til økt energibehov og nedsatt allmenntilstand,
som vises ved vektreduksjon på 11 % siste 3 måneder. Tiltak: Energi-og
næringstett kost og næringsdrikk daglig.
Blodprøver viser:
Hb = 10,4 g/dl (>11,7 g/dl)
Albumin = 25 g/l (>36 g/l)
P-Glukose = 6,0 mmol/l (4-6 mmol/l)
Karbamid = 1,8 mmol/l (2,0 - 8,0 mmol/l)
Neste dag er pasienten klinisk svært redusert. Pasienten overflyttes til intensivavdeling for respiratorbehandling, og det
undersøkes om hun har en infeksjon som kan behandles. Pasienten sederes og kobles til respirator. På sykehuset har
dere en sondeernæring som inneholder 610 kcal, 50 gram protein, 64,5 gram karbohydrat og 16 gram fett per 500 ml.
Neste dag får du vite at pasienten har ventrikkelretensjon og at hun har startet med metoclopramide (Afipran).
Dag 3 er tilførselen på 400 ml sondeernæring, og det er ikke mulig å øke mer pga. ventrikkelretensjonen.
Du velger å supplere med en egnet parenteral 3-kammer pose som inneholder 900 kcal og aminosyrer tilsvarende
66.3 gram protein per pose (1012 ml).
Oppgave 14 PN 12
Hvor mye vil du forordne av denne parenterale løsningen i tillegg til sondeernæringen, og hva blir
pasientens totale energi-og proteintilførsel nå?
Hvis man regner 20 kcal/kg er behovet 930 kcal:
(46,5 x 20 =930 kcal)
400 ml enteral ernæring: 488 kcal, 40 gram protein
1/2 pose (506 ml): 450 kcal og 33.1 gram protein (3 p)
Total 938 kcal, 73,1 g protein. (3 p)
eller
Hvis man regner 25 kcal/kg er behovet 1163 kcal:
(46,5 x 25 =1163 kcal)
400 ml enteral ernæring: 488 kcal, 40 gram protein
3/4 pose (560 ml): 675 kcal og 50 gram protein (3 p)
Total: 1163, 90 gram protein (3 p)
Oppgave 15 PN 13
I hvilken grad dekkes pasientens proteinbehov nå? Begrunn svaret med ESPENS anbefaling.
●
●
Ja, pasientens proteinbehov dekkes i høy grad (2 poeng). ESPENS anbefaling er 1.3 gram/kg (2 p) , og
med 1/2 pose PN blir det totale inntaket 1,57 gram/kg per dag (2 p)
(Konklusjonen blir det samme om studentene har valgt å gi 3/4 pose PN per dag.
Oppgave 16 PN 14
Gi forslag til hvordan behovet for vitaminer og mineraler kan dekkes dersom pasienten må fortsette med
PN og behovet for mikronæringsstoffer ikke dekkes fra EN.
●
Det kan tilsettes SVA i PN-blandingen: S (soluvit – vannløselig vitaminer) V(vitalipid, fettløselige
vitaminer) A (Adaven, sporstoffer)
● Alternativt kan man knuse en multivitamin-mineraltablett og gi sammen med den enterale ernæringen.
6 poeng for å nevne ett av alternativene
Oppgave 1 Trine på intensivavdeling
Trine er en 38 år gammel dame med lungefibrose. Hun er innlagt på sykehus
(lungepost) på grunn av pusteproblemer og får oksygen på nesekateter. Siste
døgn har hun fått 1000 ml Ringer Acetat i perifert venekateter
Vekt ved innleggelse er 46,5 kg
(vekten har vært stabil de siste 12
ukene). Hun er 1.74 m høy.
Pasienten har hatt oppfølging av en annen klinisk ernæringsfysiolog det siste
året. Du finner følgende PES-setning i siste notat (for 9 uker siden). For lavt
energiinntak (NI-1.2), relatert til økt energibehov og nedsatt allmenntilstand,
som vises ved vektreduksjon på 11 % siste 3 måneder. Tiltak: Energi-og
næringstett kost og næringsdrikk daglig.
Blodprøver viser:
Hb = 10,4 g/dl (>11,7 g/dl)
Albumin = 25 g/l (>36 g/l)
P-Glukose = 6,0 mmol/l (4-6 mmol/l)
Karbamid = 1,8 mmol/l (2,0 - 8,0 mmol/l)
Neste dag er pasienten klinisk svært redusert. Pasienten overflyttes til intensivavdeling for respiratorbehandling, og det
undersøkes om hun har en infeksjon som kan behandles. Pasienten sederes og kobles til respirator. På sykehuset har
dere en sondeernæring som inneholder 610 kcal, 50 gram protein, 64,5 gram karbohydrat og 16 gram fett per 500 ml.
Neste dag får du vite at pasienten har ventrikkelretensjon og at hun har startet med metoclopramide (Afipran).
Dag 3 er tilførselen på 400 ml sondeernæring, og det er ikke mulig å øke mer pga. ventrikkelretensjonen.
Du velger å supplere med en egnet parenteral 3-kammer pose som inneholder 900 kcal og aminosyrer tilsvarende
66.3 gram protein per pose (1012 ml).
Når du kommer på jobb mandag morgen, har pasienten ikke lenger retensjon. Man har utført indirekte kalorimetri,
som viser et energiforbruk på 1890 kcal. Dette døgnet fikk hun 1 pose (1012 ml) parenteralt og 1 pose (500 ml)
sondeernæring. I tillegg får hun medikamenter og væske intravenøst.
Oppgave 17 PN 15
Hvilke påstander er riktige/gale om ernæringstilførselen nå:
Energitilførselen er lavere enn behov
Riktig
Proteintilførselen er lavere enn anbefalt
Galt
Parenteral ernæring bør seponeres
Riktig
Dag 10 er pasientens lungekapasitet bedre og tracheostomien fjernes. Hun har smerter der tracheostomien har
vært og synes det er vondt å svelge. Man beholder derfor sonden (med 1000 ml standard sondeernæring per
dag) , og overflytter henne tilbake til lungeavdelingen. Vekten er nå 45 kg. På lungeavdelingen prøver hun å spise
og drikke det hun orker, men det går smått framover. Mat- og drikkeliste viser et energiinntak på ca 400 kcal siste
døgn (i tillegg til sondeernæringen).
Dag 11 har du en samtale med pasienten og hun kommer i gang med næringsdrikke. Hun får fortsatt 1000 ml
standard sondeernæring daglig. Vekten er fortsatt 45 kg og hun har fortsatt vondt å svelge.
Oppgave 18 PN 16
Pasienten skal skrives ut om fire dager. Ansvarlig lege vil at pasienten skal dra fra sykehuset uten tilførsel
av sondeernæring. Han ønsker en ernæringsplan for seponering av sondeernæring. Lag en
ernæringsplan som imøtekommer bestillingen.
Det er tatt utgangspunkt i det studentene har fått vite tidligere
- vekt 45 kg, basalt energibehov: 1890 kcal
- proteinbehov må de estimere til feks 1,2-1,5 g pr kg kroppsvekt tilsv 54-68 g protein/d
Sondeernæring (1000 mL/d, tilsv 1220 kcal og 100 g protein) trappes ned, feks:
- langsomt med 250 ml/d (300 kcal/d) over 3 dgr eller raskere feks 500 mL over 2 dager
Her er tilstrekkelig med ett av svarene svar (2 poeng)
- Næringsdrikke bør erstatte sondemat (0,5 p).
- Juicebaserte ND kan kombineres med sondeernæring, men når tilførsel av sondeernæring er lav (250
ml/d)/seponert, bør pasienten tilbys fullveridige ND - særlig hvis matinntaket forsatt er lavt (1 p).
- Øke inntak av mat/drikke og tilby energi- og næringstett kost hvis inntak er lavt (0,5 p).
Det gis maksimalt 2 poeng på denne oppgaven.
Det er uklart om pasienten, pga sår i svelget, har nytte av andre tiltak (kald mat/drikke evt konsistenstilpasses).
Studenter som legger ved en detaljert plan får 2 poeng.
Det viktigste med planen er å få frem hvor mye sondemat som tas ut, og hva dette kan ersattes med.
Eksempel på en slik ernæringsplan (langsom nedtrapping):
dag 1:
- Sondemat 750 ml (920 kcal, 75 g protein)
- feks 2x juicebasert ND (600 kcal, 16 g protein)
- vanlig mat og drikke (ca 400 kcal). Bør
motiveres for å øke inntaket gjennom:
- lite og ofte
- energi- og næringstett kost
dag 3:
- sondemat 250 ml (320 kcal, 25 g protein)
- inntaket per os bør dekkes gjennom fullverdig
(feks 2-3 x 400 kcal, 20g prot)
- øke inntak av vanlig mat og drikke ( ca 400-800
kcal). Bør motiveres for å øke inntaket gjennom:
- lite og ofte
- energi- og næringstett kost
dag 2:
- sondemat 500 ml (610 kcal, 50 g protein)
feks 3x juicebasert ND (900 kcal, 24 g protein)
- vanlig mat og drikke (ca 400 kcal). Bør
motiveres for å øke inntaket gjennom:
- lite og ofte
- energi- og næringstett kost
dag 4:
- sondemat seponert
- pasienten dekker behov gjennom vanlig mat og
drikke, og det suppleres med fullverdig
næringsdrikke så pasienten dekker energi- og
proteinbehov
NB I eksemplet er det tatt utgangspunkt i energibehov = BMR, men det gis også riktig om denne ganges med en
PAL på 1.2-1.3 siden hun nå er i rehabiliteringsfasen
Oppgave 2
Nils er 1 mnd gammel og har medfødt hjertefeil. Han er henvist til deg som kef for å få en vurdering av
ernæringsstatus, ernæringsdiagnose og ernæringsbehandling.
Du får oppgitt følgende vekstdata:
- Ved fødsel: Vekt 3800 g, lengde 50 cm, hodeomkrets 34.5 cm
- Aktuell alder, 1 mnd: 4000 g, lengde 51 cm, hodeomkrets 35.5 cm
Oppgave 19 Hjertebarn 1
Lenker/vedlegg:
Vekstkurve gutter01
Vekt for lengde 0-5 ar
Vurder barnets vekst ved hjelp av vekstkurvene.
● Normal vekt, lengde og hodeomkrets ved fødsel, samt vekt for lengde (1). Vekstkurven viser avflatet
tilvekst siden fødsel for vekt, lengde og hodeomkrets (2 p), men det er få målinger tilgjengelig. Vekt/alder
er redusert fra p50 til p10 (1 p), lengde/alder er redusert fra p25-50 til p3 (1p), og hodeomkrets/alder er
redusert fra p25 til p3 (1p). Stabil vekt for lengde.
Oppgave 20 Hjertebarn 2
Hvilken supplerende informasjon vil du innhente for å vurdere barnets vekststatus?
●
●
●
●
Innhente informasjon om vekt, lengde og hodeomkrets fra helsestasjonskort og/eller pasientjournal og
plotte verdiene i vekstkurven for å se på utviklingen. (2p).
Hvordan er væskebalansen (ødematøs/dehydrert) (2p)
Overarmsomkrets hvis ødematøs (2p)
Foreldrenes høyde (1p)
Oppgave 21 Hjertebarn 3
Du kontakter henvisende lege og barnets sykepleier. Nevn minst 3 relevante spørsmål som vil kunne
påvirke hvilken ernæringsbehandling du vil foreslå å gi barnet. Begrunn svarene dine.
●
●
●
●
●
●
●
Hvor mye væske er det til ernæring? (Væskerestriksjon) (1 p)
Hvor mye spiser barnet selv? (Indikasjon for sondeernæring?) (1 p)
Hvordan er han preget av sin hjertesvikt? (Vurdering av energibehov) (1 p)
Er det morsmelk tilgjengelig? (Vurdering av ernæringsløsning/metode for berikning) (1 p)
Er vekten hans reell? (Vurdering av væskebalansen) (1 p)
Oppkast/kvalme? (1 p)
Er avføring løs, normal eller er barnet forstoppet? (1 p)
Oppgave 22 Hjertebarn PES
Hvilken PES-setning er best for å beskrive situasjonen nå? Velg ett alternativ:
● Tilvekst under forventet (NC-3.5), relatert til økte fysiologiske behov, som vises ved fallende vekt for alder
fra 50 til 10-persentil.
● Sultrelatert underernæring (NC-4.1.1) , relatert til økte fysiologiske behov, som vises ved lengde for alder
på 3 persentilen.
● Ammevansker (NC-1.3) , relatert til økte fysiologiske behov, som vises ved fallende vekt for lengde fra 50
til 10-persentil.
● Ufrivillig vekttap (NC-3.2), relatert til økte fysiologiske behov, som vises ved vekt for alder på 3-persentil.
RIKTIG: Tilvekst under forventet (NC-3.5), relatert til økte fysiologiske behov, som vises ved fallende vekt
for alder fra 50 til 10-persentil.
Oppgave 2
Nils er 1 mnd gammel og har medfødt hjertefeil. Han er henvist til deg som kef for å få en vurdering av
ernæringsstatus, ernæringsdiagnose og ernæringsbehandling.
Du får oppgitt følgende vekstdata:
- Ved fødsel: Vekt 3800 g, lengde 50 cm, hodeomkrets 34.5 cm
- Aktuell alder, 1 mnd: 4000 g, lengde 51 cm, hodeomkrets 35.5 cm
Nils tar litt av brystet til mor, men blir fort sliten når han spiser. Mor pumper seg derfor, og Nils hovedernæres
med morsmelk på flaske. I samtale med mor gir hun uttrykk for at melkeproduksjonen er i ferd med å avta og
hun er usikker på om hun skal fortsette å pumpe.
Legen forteller at pasienten har behov for væskerestriksjon på grunn av sin hjertesvikt. Det er 120 ml/kg
tilgjengelig for ernæring. Legen forteller at Nils har pustet noe raskere de siste dagene.
Oppgave 23 Hjertebarn 3a
Regn ut Nils sitt estimerte energibehov og gi en begrunnelse.
●
Energibehov ofte > 120 % av normalbehov for alder og/eller ofte > 120-125 kcal/kg. (3 p). Energibehovet
er hos Nils økt pga ekstra respiratorisk og sirkulatorisk arbeid relatert til hans hjertesvikt. (3 p).
Oppgave 24 Hjertebarn 4b_1
LENKE: Tabell berikning Vedlegg: «Håndbok for klinisk ernæring», kapittel berikning
Lag et forslag til ernæringsplan med morsmelk (og evt berikning)
1. Forslag med:
● Morsmelk beriket med morsmelkserstatningspulver for eksempel NAN Pro 1 (2 p).
● For barn under 6 mnd er øvre toleransegrense for karbohydrat og fett i melken satt til 10-12 g
karbohydrat og 5-6 g fett per dl melkeblanding*. Med forbehold om at vi tar utgangspunkt i
●
●
referanseverdier for morsmelkinnhold, kan en forsøke å berike morsmelken med opp til 6 g NAN
Pro 1 per dl for å imøtekomme estimert energibehov. (2 p).
Berikningen må trappes opp gradvis over 2-3 dager for å vurdere barnets toleranse. (2 p)
100 ml morsmelk + 6 g NAN Pro 1 gir ca 101 kcal, 5,7 g fett og 10,7 g karbohydrat pr del
melkeblanding. Med 120 ml/kg gir det da estimert 121 kcal/kg.
Ekstra poeng dersom de beregner på vitamin D tilførselen, og vurderer behov for vitamin D tilskudd. (1 p).
Oppgave 25 Hjertebarn 4c_1
Lag et forslag til ernæringsplan med morsmelkserstatning.
● Forslag med MME: Infatrini (eller Infasource). 120 ml/kg, som gir 120 kcal/kg. (3 p) Start med å
halvblandet morsmelk og Infatrini, og øk andelen Infatrini etter toleranse. (3 p)
Oppgave 26 Hjertebarn 5_1
Nevnt minst 3 årsaker til at hjertesyke barn kan ha behov for sondeernæring
● Kan bruke mye krefter/energi på å spise.
● Refluks
● Økt ernæringsbehov
● Kvalme/oppkast
● Spisevegring
● Hyppige infeksjoner med redusert ernæringsinntak
(1p per korrekt svar, maks 6p)
Oppgave 2
Nils er 1 mnd gammel og har medfødt hjertefeil. Han er henvist til deg som kef for å få en vurdering av
ernæringsstatus, ernæringsdiagnose og ernæringsbehandling.
Du får oppgitt følgende vekstdata:
- Ved fødsel: Vekt 3800 g, lengde 50 cm, hodeomkrets 34.5 cm
- Aktuell alder, 1 mnd: 4000 g, lengde 51 cm, hodeomkrets 35.5 cm
Nils tar litt av brystet til mor, men blir fort sliten når han spiser. Mor pumper seg derfor, og Nils hovedernæres
med morsmelk på flaske. I samtale med mor gir hun uttrykk for at melkeproduksjonen er i ferd med å avta og
hun er usikker på om hun skal fortsette å pumpe.
Legen forteller at pasienten har behov for væskerestriksjon på grunn av sin hjertesvikt. Det er 120 ml/kg
tilgjengelig for ernæring pr døgn.
Nils er nå 5 måneder og skal opereres. Foreldrene forteller at han har fått i seg forordnet melkemengde og
vokser jevnt siste tiden. Vekst: 6500 g, lengde 63 cm, hodeomkrets 41 cm
Oppgave 27 Hjertebarn 6
Gjør en vurdering av ernæringsstatus.
●
Vekt/alder p10 (1p), lengde/alder til p3 (1p), hodeomkrets/alder p3 (1p) og vekt for lengde ca p-50 (1p), det vil
si stabil tilvekst siste 4 mnd (1p), men få målinger tilgjengelig (1p). Han har fått i seg forordnet mengde som
dekker estimert behov for energi og næringsstoffer. Trolig tilfredsstillende ernæringsstatus (1p)
Oppgave 28 Hjertebarn 7
Etter operasjonen blir det anlagt pleuradren da ultralyd viser at det har tilkommet betydelig mengde
pleuravæske. Væsken er blakket og prøven av væsken viser at den er chyløs. Gi forslag til
ernæringsbehandling, og oppgi en begrunnelse for valget
●
Seponere morsmelk/Infatrini (1p). Starte med morsmelkerstatining basert på høyt innhold av MCT-fett
med lavt innhold av vanlig fett (eks Monogen) (2 p) for å begrense mengden chylomikroner i lymfevæsken
for å redusere lymfeflow og dermed legge til rette for tilhelning (1p). Dietten anbefales i 4(-6) uker etter at
pleuradrenet er seponert. (1 p). MCT-fett, som ikke transporteres via lymfesystemet, gis for å øke inntaket
av fett og kalorier. Mor må gjerne pumpe dersom hun ønsker å holde produksjonene oppe slik at barnet
kan få morsmelk når dietten er over. (1p)
Oppgave 29 Hjertebarn 8
Hvilke råd vil du gi i forhold til introduksjon av fast føde? Er det behov for kosttilskudd?
●
Introduksjon av fast føde dersom han viser tegn til å være klar/moden for dette (2p). Anbefaler da
fettfri/-redusert mat som Holle grøt laget på Monogen (2p), frukt-, rot- og grønnsaksmos (1p). Med
tilnærmet fullernæring med Monogen dekkes behovet for vitamin D og essensielle fettsyrer, og det er
derfor ikke behov for tilskudd (1 p).
Oppgave 30 Fedmekirurgi 3
Beskriv kort om Marianne oppfyller kriteriene for fedmekirurgi
● KMI 35-40 kg/m2 med tilleggssykdom (Diabetes type 2) 2p
● Oppgir å være motivert til livsstilsendrig, det taler positivt 2p
● Det er ikke opplysninger om kontraindikasjoner, men dette bør undersøkes nærmere 2p
Oppgave 3 Marianne
Marianne er 32 år, veier 100 kg og er 163 cm høy. Hun har hatt diabetes type 2 siden 2018 og bruker
antidiabetika. Hun har i tillegg polycyctisk ovariesyndrom (PCOS), men er ellers frisk. Hun kommer nå til
vurdering for fedmekirurgi. Hun er veldig motivert til å gjøre varige livsstilsendringer.
Oppgave 31 Fedmekirurgi 4
Hvilke påstander er riktige/gale om gatric bypass
En restriktiv og malabsorptiv prosedyre
Riktig
Magesekkens volum reduseres til 25- 30 ml
Riktig
Resten av magesekken fjernes
Galt
Tynntarmen blir delt ca 50 cm fra pylorus
Riktig
Den lille nye ventrikkelen koples til duodenum
Galt
Maten går i et alimentært løp på ca 150 cm før den møter galle- og pankreassekret
Riktig
Oppgave 32 Fedmekirurgi 4
Hvilke påstander er riktige/gale om Gastric Sleeve
En restrektiv og malabsorptiv prosedyre
- Riktig: Det er en rent restriktiv prosedyre, ikke malabsorptiv
Galt
Magesekkens volum reduseres til 25- 30 ml
- Magesekkens volum reduseres til omtrent 100-150 ml, ikke 25-30 ml
Galt
Resten av ventrikkelen fjernes
- Resten av ventrikkelen fjernes ikke under gastric sleeve-prosedyren
Galt
Tynntarmens anatomi bevares intakt
Riktig
Gir høyere prosentvise vekttap enn gastric bypass
- Gir vanligvis lavere prosentvis vekttap enn gastric bypass
Galt
Gir større risiko for fettmalabsorbsjon sammenlignet med gastric bypass
- Gir ikke større risiko fettmalabsorpsjon sammenlignet med gastric bypass
Galt
Oppgave 33 Fedmekriurgi 6
Hvilken operasjon tror du er det beste alternativet for Marianne?
●
●
SADI
Gastric sleeve
●
●
Mini gastric bypass
Gastric bypass
RIKTIG: Gastric bypass
Oppgave 3 Marianne
Marianne kommer på 6 måneders kontroll. Hennes nye vekt er 87 kg og hun går fortsatt ned ca 2 kg i
måneden. Hun er selv veldig fornøyd med resultatet så langt og tar alle anbefalte tilskudd hver dag. Hun har
fått full remisjon av sin diabetes, og hun har kun av og til symptomer på dumping.
Oppgave 34 Fedmekirurgi 7
Oppgave 35 Fedmekirurgi 8a
Hvor stort er Mariannes tap av overvekt i prosent?
Vis utregning.
● Pasientens vekt dersom BMI 25: 66,4 kg.
● Pasientens overvekt: Nåværende vekt minus
vekt dersom BMI 25: 33,6 kg
● Vekttap: 13 kg
● Prosent tap av overvekt:
100*Vekttap/Overvekt: 38,7%
Velg de to riktige forklaringene på at pasienten har
fått remisjon av sin diabetes
● Økt produksjon av GIP-1
● Metthetshormonet leptin øker
● Vekttap som gjør cellene mer insulinsensitive
● Nedsatt produksjon av PPY
● Redusert matinntak gir høyere insulinbehov
RIKTIG: Økt produksjon av GIP-1 OG Vekttap
som gjør cellene mer insulinsensitive
Oppgave 36 Fedmekirurgi 8b
Hvilke to utsagn er riktige angående tidlig dumping og sendumping?
● Tidlig dumping kalles også for «postprandial hypoglykemi»
● Sendumping oppstår gjerne 6 måneder etter kirurgi
● Det anbefales å drikke til måltidene for å redusere risikoen for sendumping
● Ved sendumping kan blodsukkeret bli lavt
● Magesmerter er et vanlig symptom på sendumping
● Tidlig dumping oppstår gjerne 10-30 minutt etter matinntak
RIKTIG:
● Ved sendumping kan blodsukkeret bli lavt
● OG
Tidlig dumping oppstår gjerne 10-30 minutt etter matinntak
Oppgave 3 Marianne
I løpet av en vanlig dag spiser hun:
- Frokost kl 7: 1 skyr
- Lunsj kl 13: 2 Wasa Frukost (1 med Stabburets leverpostei og 1 med Norvegia gulost). Hun bruker et
tynt lag Bremyk på knekkebrødet
- Middag kl 17: 150 gram kjøtt/fisk/kylling. Tilbehør: 2 poteter eller 3 dl ris/pasta. Hun spiser 1⁄2 gulrot.
- Kvelds kl 22: 1/2 banan
- Marianne drikker totalt 8 dl væske i løpet av dagen (lettbrus, vann, kaffe). Hun drikker hovedsakelig
mellom måltidene.
Oppgave 37 Fedmekirurgi 9
Gi minst tre praktiske, individuelle kostholdsråd til Marianne med tanke på at hun er fedmeoperert.
●
Redusere middagsporsjonen
○ Reduser mengde
potet/ris/pasta
○ Reduser mengde kjøtt ,
●
●
●
●
Spise 1-2 mellommåltider
Velge magrere kjøtt og meieripålegg, gjerne
nøkkelhullsmerket
Velge grove kornprodukter
Øke væskeinntaket (til minimum 1,5 L inkludert kaffe og te)
1 p per riktig svar, maks 6 p
Oppgave 38 Fedmekirurgi 10
Pasienten forteller at hun tar alle sine anbefalte tilskudd hver dag. Hva er standard anbefaling for tilskudd
etter fedmekirurgi?
Multivitamin
Sant
Omega 6 tilskudd
Usant
Jerntilskudd
Sant
Kalsium/vitamin D
Sant
Tiamin injeksjon
Usant
Vitamin B12
Sant
Oppgave 39
Du ønsker å bruke Lytt – fortell – lytt metoden for å gi disse rådene (informasjonen) til Marianne. Beskriv
kort hvordan du vil gå frem for å gjøre dette.
1. Lytt: Start med å utforske hva han selv vet og hva han ønsker å vite (om temaet). Dette kan inkludere å
spørre om det er ok for pasienten å snakke om dette samt å spørre om hans forståelse av sin tilstand,
hva han har fått av informasjon fra legen / fra tidligere. («å møte pasienten der han er»)
2. Fortell: gi informasjon om de 5 rådene tilpasset det han vet fra før og ønsker å vite noe mer om.
a. Gi rådene/informasjonen på en enkel måte – gjerne porsjonsvis. Bruk få setninger
b. Bruk enkelt språk
c. Følg med på hans reaksjoner og tilpass din tilnærming (forstår han/ blir han bekymret etc)
3. Lytt til (utforsk) hva han har forstått av den informasjonen han har fått og hva mer han ønsker å vite
a. Spør han om hva han synes om informasjonen (og/eller)
b. Sjekk hans forståelse ved å gjenfortelle det viktigste
c. Spør om pasienten har noen flere spørsmål eller om det er noe mer de lurer på
Oppgave 40 Kopi av kommunikasjon 2
Beskriv kort fordeler med å bruke Lytt-fortell-lytt metoden i stedet for den mer vanlige fortell- fortell-fortell
tilnærmingen til å gi informasjon?
Lytt-Fortell-Lytt
● Engasjerer pasienten (1 p)
● Tar utgangspunkt i hva de allerede vet/ønsker å vite mer om Sikrer
forståelse av informasjonen (1 p)
● Viser grunnleggende respekt for pasienten (1p)
● Gir deg viktig informasjon om pasientens (3p)
○ Kunnskapsnivå
○ Forståelse av tilstanden/ egne helse
○ Emosjonelle tilstand (pasient perspektivet)
○ Opplevelser av barrierer eller utfordringer
gjør at du kan skreddersy informasjon til pasienten (1p)
Fortell fortell fortell: (1p)
● Engasjerer ikke
pasienten, sikrer ikke
forståelse av
informasjonen som er
gitt, informasjon blir ikke
tilpasset pasienten (kan
føle seg «overkjørt»)
Oppgave 4 - Her kommer det oppgaver fra ulike deler av pensum.
Oppgave 41 Prematur ernæring
Hvilke påstander er riktige om premature og ernæring
Preeklampsi hos mor er en vanlig årsak til prematur fødsel
Riktig
Over halvparten av premature barn er veksthemmet ved utskriving fra sykehus
Riktig
Premature med fødselsvekt over 1000 gram kan vokse fint på bare morsmelk
Galt
Tidlig adekvat ernæring kan minske risiko for overvekt senere i livet
Galt
Barnets energibehovet er ca 40 kcal per kg
Galt
Ved dårlig tilvekst bør man supplere med parenteral ernæring ved dag 10
Galt
Oppgave 42 Nyresvikt barn
Hva er de tre vanligste årsakene til kronisk nyresykdom hos barn?
●
●
●
Medfødte misdannelser (2p)
Arvelige sykdommer (2p)
Glomerulopathier og ervervede sykdommer (2p)
Oppgave 43 Nyresvikt barn 2
Hvilke symptomer og tegn er vanlig hos barn med kronisk nyresvikt Velg tre alternativer
●
●
●
●
Anemi
Lave kreatininverdier
Redusert tilvekst
Dårlig appetitt
RIKTIG: Anemi
OG
●
●
●
Blod i avføringen
C-vitamin mangel
Lavt blodtrykk
Redusert tilvekst
OG
Dårlig appetitt
Oppgave 44 Nyresvikt barn 3
Forklar hvorfor det er så viktig å dekke energibehovet hos barn med kronisk nyresvikt
●
●
●
Tilførsel av adekvat energi er essensielt for vekst (2p)
Utilstrekkelig energitilførsel vil føre til at protein utnyttes som energi fremfor til vekst (2p)
Utilstrekkelig energitilførsel fører til katabolisme av kroppsprotein og følgelig en økning i urea og kalium i
blodet (2p)
Oppgave 45 Nyresvikt barn 4
Hva kjennetegner næringsinnholdet i en sondeløsning som er tilpasset barn med kronisk nyresvikt
(predialytisk) sammenlignet med vanlig sondeløsning til barn.
Energi
Økt
Natrium
Redusert
Protein
Redusert
Kalium
Redusert
Fosfor
Redusert
Vitamin A
Redusert
Oppgave 46 6 food elimination diet 1
Ta utgangspunkt i et barn på 4 år (vekt 17 kg), som må eliminere melk, egg, gluten, soya, nøtter, svin,
storfe og mais i forbindelse med EoE-utredning. Hva bør familien være oppmerksom på når de skal kjøpe
brød, knekkebrød og andre bakervarer?
●
De må selvsagt gi råd om glutenfrie bakevarer (1p), men bør også nevne at glutenfrie bakevarer ofte
inneholder andre nevnte allergener, som melk, egg, soya, nøtter og mais (2p), og at familien derfor må
kontrollere ingredienslisten nøye (1p). Mais er spesielt utfordrende, da den inngår i det meste av
bakevarer (1p), enten som maismel eller maisstivelse. Maisstivelse som kun inngår som mindre
ingrediens (ofte som E-stoff) kan aksepteres (1p), da det vil dreie seg om spor-mengder maisprotein.
Oppgave 47 6 food elimination diet 2
Estimer daglig proteinbehov (i gram) for barnet på 17 kg og sammenlign med anbefalt proteininntak for en
frisk befolkning (NNR).
●
Estimert behov for protein er 0,9-1 g/kg BW (NNR), dvs ca 17 gram. (3p) Anbefalt proteininntak er
imidlertid 10-20 E % i NNR, dvs ca det dobbelte (3p)
Oppgave 48 6 food elimination diet 3
Gi praktiske råd om hvordan barnet kan få dekket sitt behov for protein gjennom vanlig mat.
●
●
Protein: Om barnet liker andre middags-proteinkilder, som viltkjøtt, lammekjøtt, fisk og sjømat, vil en
alderstilpasset middagsporsjon her (ca 75 g) nesten dekke dagens proteinbehov alene.(2p)
Alternative middags-produkter som kan brukes er bønner, linser, kikerter, Quorn, men det er sjelden dette
vil gi tilstrekkelig protein i en barneporsjon. (2p) Altså i så fall viktig å få inn gode proteinkilder, som grove
glutenfrie kornslag (havre, bokhvete, quinoa, teff og evt. mel av belgfrukter) (1p), og proteinholdige
pålegg, som makrell, laks, tunfisk, fiskekaker, kaviar, reker og belgfrukt-baserte paster. (1p)
Oppgave 49 6 food elimination diet 4
Gi praktiske råd om hvordan barnet kan få dekket sitt behov for kalsium. Angi behovet for kalsium for
barnet og et eksempel på hvordan hoveddelen av behovet kan dekkes via en av kildene du har foreslått.
●
Kalsium: Kalsiumberikede erstatningsprodukter er nødvendig (1p) for å komme i anbefalt inntak, da enten
ved hjelp av aminosyre-baserte produkter (Neocate og E028), (1p) men smaken er en stor utfordring, eller
kalsiumberiket havredrikk (beste alternativ, da den er beriket med jod og riboflavin også), evt. Kokosdrikk
(1p). For en 4-åring vil kalsiumbehovet (600 mg) (1p) da dekkes ved inntak av minst 4 dl havredrikk (120
mg/dl) (1p), forutsatt at annen mat også bidrar med litt kalsium (1p).
Dersom elevene svarer at kalsium skal dekkes hos barnet ved inntak av grønne bladgrønnsaker ol. alene trekker det ned.
(max 6 p på hele oppgaven) De bør ha fått med seg at i praksis er dette dårlige kilder for små barn.
EKSAMEN VÅR 2020
Oppgave 1 Antonio på gastrokirurgisk avdeling
Antoni, 56 år ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer.
Pasienten oppgav at hans vanlige kroppsvekt lå på 84 kg for 3 måneder siden. Hans vekt ved
innkomst var 71 kg og hans høyde var 173 cm. Videre forteller Antonio at han i begynnelsen greide å
spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2 ukene hadde han i tillegg problemer med å innta flytende
føde uten å kaste opp. Hans laboratorieverdier var bl.a. s- albumin på 35 g/l (40 - 51 g/l). Aktuelle
sykdommer fra tidligere var diabetes type 2.
1 NCP 1
Hva viser ernæringskartleggingen så langt?
● BMI nå 23,7 kg/m2 - normalvektig (2p),
● Vekttap 15,5 % siste 3 måneder - alvorlig vekttap p (2 p)
● E43.00 Alvorlig underernæring. (2p)
● Lavt albumin peker også mot kronisk underernæring/alvorlig grad av sykdom (1p)
Maks 6 poeng
2 GI-kirurgi 1
Ifølge ERAS bør pasienter screenes før operasjon. Hvilke påstander er riktig/galt om perioperativ ernæring?
Alle pasienter bør få perioperativ ernæring
Galt
Preoperativ ernæring i minst 7 dager ved alvorlig underernæring
Riktig
Preoperativ parenteral ernæring er forbundet med en reduksjon i komplikasjoner postoperativt
Galt
Unngå preoperativ faste ved å gi fast føde inntil 2 timer preoperativt. Drikke kan gis fritt inntil 1
time preoperativt. Dette reduserer tørst, sult og nervøsitet
Galt
KH-loading (karbohydrat-loading) kvelden før operasjon og på operasjonsdag reduserer
insulinresistens postoperativt
Riktig
Hos underernærte pasienter er hovedregelen at man legger ned ernæringssonde dersom
pasienten ikke klarer å ernære seg/dekke behovet oralt
Riktig
3 NCP 2
Beregne pasientens basale energibehov ved å sette inn riktig tall på riktigstedi Mifflins formel:
Energibehov (kcal) = 10 x (vekt) + 6.25 x (høyde) - 5 x (alder) + 5
●
●
●
●
1515
1915
2015
2215
Riktig: 1515
4 GI-kirurgi 2
Du bestemmer deg for å gi preoperativ ernæring til pasienten. Hvilke fakta om behandlingen du setter inn
er korrekte?
250-300 mg tiamin/pabrinex 30 minutter før oppstart av ernæring
Riktig
Du velger parenteral ernæring pga. magekreft og obstruksjon i mage-tarmkanalen
Riktig
Ernæringsinntaket tappes gradvis opptil 2500 kcal over 10 dager
Galt
Soluvit (vannløselige vitaminer), Vitalipid (fettløselige vitaminer) og Adaven (sporstoffer) er kontraindisert
Galt
Antoni, 56 år ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer.
Pasienten oppgav at hans vanlige kroppsvekt lå på 84 kg for 3 måneder siden. Hans vekt ved innkomst
var 71 kg og hans høyde var 173 cm. Videre forteller Antonio at han i begynnelsen greide å spise flytende,
men ikke fast føde. De siste 2 ukene hadde han i tillegg problemer med å innta flytende føde uten å kaste
opp. Hans laboratorieverdier var bl.a. s- albumin på 35 g/l (40 - 51 g/l). Aktuelle sykdommer fra tidligere
var diabetes type 2.
Pasienten gjennomgikk en total gastrektomi med plassering av et jejunalstomi kateter 7 dager
etter innleggelse . Han fikk ustabilt blodtrykk i tidlig postoperativ periode og hadde behov for mange
væskeboluser og store mengder av vasopressor for å holde MAP (middelarterietrykk) ≥ 65 mm Hg for å
opprettholde et normalt blodtrykk. På første postoperative dag var pasientens abdomen hard og stor, og
det var mangel på tarmlyder. Laboratorieverdier var: p-glukose 15,2 mmol/l (3,5 – 6,0 mmol/l) og s-albumin
19 g/l. Nitrogentap i urin beregnet ut fra urin karbamid lå på 21 g/d (0-5 g/d). Han får nå parenteral
ernæring tilsvarende 1500 kcal/d.
5 GI-kirurgi 3
Gjør en vurdering av blodprøvesvarene, og beskriv hva et vedvarende lavt blodtrykk (MAP<65-70mmHg)
kan være tegn på?
●
●
S-albumin på 19 grunnet akuttfase reaksjonen og lekkasje av væske og albumin ekstravaskulært
Urin karbamid kan si noe om grad av katabolisme/stress. Urin karbamid/nitrogentap i urea fra urin: 21
gram (u-karbamid x 0,028 + 4). 21g nitrogen x 6,25= 131 g aminosyrer/proteintap Inntak?
●
●
●
●
Smofkabiven 1385 ml, 1500 kcal, 70 g aminosyrer/protein). Balanse på minus 61 g aminosyrer/protein.
Urin karbamid tar ikke hensyn til andre N-tap for eksempel fra sår, dren, diare og osv.
Urin karbamid sier ikke noe om hvor mye man skal tilføre (ekstra poeng)
Høy glukose er tegn til stress/katabolisme fase
Et vedvarende lavt blodtrykk (MAP < 65-70 mmHg), tegn til nedsatt vevsperfusjon
6 p for 4 riktige, 5 p for 3 riktige, 4 p for 2 riktige, 3 p for en riktig.
På 3. postoperative dag var pasientens abdomen myk og med noe tarmlyder. En sondeløsning med
peptider og lite fett (Nutrison Advanced Peptisorb) ble gitt gjennom det jejunale kateteret med en hastighet
på 20 ml/t. Pasienten tålte dette, men ble større i buken og fikk smerter når man forsøkte å øke tilførselen.
GI-kirurgi 4
Hvilke påstander er korrekte om gastrointestinal dysfunksjon etter kirurgi i mage og tynntarm
Tarmparalyse, postoperativt, er normalt i 2–3 døgn etter abdominaloperasjon
Riktig
Ca 20% av pasienter som gjennomgår abdominal kirurgi opplever GI-dysfunksjon/ Gastroparese
Galt
Tidlig oppstart av enteral ernæring er viktig for å forebygge paralytisk ileus
Riktig
Tidlig ernæring hemmer tarmmotilitet etter operasjon
Galt
Dersom den postoperative paralysen varer mer enn 5 dager vil PN være nødvendig
Riktig
Sondeernæring skal alltid trappes opp med 200-300 ml per dag
Galt
På 7. postoperative dag greide man å øke den enterale tilførselen til 30 ml/t, og deretter en gradvis
opptrapping til 60 ml/t samme døgn. Den parenterale tilførselen fortsatt som før. På 8. postoperative dag
var s-glukose 17,2 mmol/l og hans arterielle PCO2 var 52 mmHg (ref. 35 – 48 mmHg).
7 GI-kirurgi 5
Gjør en vurdering av blodprøvesvarene nå.Hvilke tiltak vil du foreslå forpasienten?
● Overernæring (1p) er årsak til høy PCO2 (hyperkapni) (1p) og hyperglykemi (1p)
● Nedtrappe PN i samsvar med opptrapping av EN (3 p)
● I samråd med lege vurdere å gi insulin for å få ned blodsukkeret til 6-8 mmol/l (blodsukker < 10 mmol/l
aksepteres også) (1p).
Maks 6 poeng
8 GI-kirurgi 6
Hvilke av følgende parametre reduseres ved stress/trauma… Velg ett alternativ
●
●
●
●
Glukagon
Insulinfølsomhet
Glukoneogenese
Adrenalin
RIKTIG: Insulinfølsomhet
9 GI-kirurgi 7
En uke senere blir parenteral ernæringen seponert, Vekten er nå 69 kg, og Antonio skal skrives ut, Han
spiser selv små mengdermosetmat(yoghurt)og drikkeren næringsdrikk per dag, Velg en
ernæringsdiagnose fra inntaksdomenetInntak (NI) og formuler et PES-setning.
●
Utilstrekkelig inntak av mat og drikke (NI-2.1) relatert til nylig nedtrapping av postoperativ ernæringsstøtte
som vises ved inntak av noen skjeer yoghurt og en næringdrikk siste døgn.
Her er det flere mulige løsninger og formuleringer når det gjelder E.
- For å få full poengsum må NI-2.1 være valgt (2p) og reflektert i S (2p).
- Bindeordene må også være riktige (2p)
10 Kopi av GI-kirurgi 8
Du har nå en samtale med Antonio,der du skal gi han individuelle kostråd tilpasset gastrektomien og hans
øvrige diagnoser. Antoni forteller at han gleder seg til å komme hjem til pizza, rødvin og tiramisu som er
yndlingsmaten hans. List opp 6 konkrete råd du vil gi i prioritert rekkefølge.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bruk tid på måltidet
Tygg maten godt
Regelmessige små målitder (2-3 timers mellomrom)
Vente i ca 30 minutter med væskeinntak etter måltidet
Velg fullkornsprodukter framfor mat laget av hvitt mel. Er det mulig å blande sammalt mel i pizabunnen?
Alternativt bare ta et lite stykke pizza og resten av måltidet med grønnsaker
Velge fullkorspasta fremfor vanlig pasta
Begrens inntaket av mat og drikker som inneholder sukker, fruktsukker - dette betyr at Tiramisu ikke er så bra
Begrens inntaket av alkohol (diskuter hva det betyr - eks. et lite glass et par ganger i uka?)
Dersom ikke overnevnte tiltak hjelper, bør det totale inntaket av karbohydratrike matvarer reduseres, og heller
øke inntaket av fisk, kjøtt egg og belgvekster
1 poeng per riktig svar, rekkefølgen trenger ikke å være identisk, men tiltak nr 9 bør stå til slutt
11 Kopi av kommunikasjon 1
Du ønsker å bruke Lytt– fortell – lyttmetoden for å gi disse rådene (informasjonen)til Antonio. Beskriv kort
hvordan du vil gå frem for å gjøre dette.
1. Lytt: Start med å utforske hva han selv vet og hva han ønsker å vite (om temaet). Dette kan inkludere å
spørre om det er ok for pasienten å snakke om dette samt å spørre om hans forståelse av sin tilstand,
hva han har fått av informasjon fra legen / fra tidligere. («å møte pasienten der han er»)
2. Fortell: gi informasjon om de 5 rådene tilpasset det han vet fra før og ønsker å vite noe mer om.
a. Gi rådene/informasjonen på en enkel måte – gjerne porsjonsvis. Bruk få setninger
b. Bruk enkelt språk
c. Følg med på hans reaksjoner og tilpass din tilnærming (forstår han/ blir han bekymret etc)
3. Lytt til (utforsk) hva han har forstått av den informasjonen han har fått og hva mer han ønsker å vite
a. Spør han om hva han synes om informasjonen (og/eller)
b. Sjekk hans forståelse ved å gjenfortelle det viktigste
c. Spør om pasienten har noen flere spørsmål eller om det er noe mer de lurer på
2 poeng for hvert punkt
12 Kopi av kommunikasjon 2
Beskriv kort fordeler med å bruke Lytt-fortell-lytt metoden i stedet for den mer vanlige fortell-fortell-fortell
tilnærmingen til å gi informasjon?
Lytt-Fortell-Lytt
● Engasjerer pasienten (1 p)
● Tar utgangspunkt i hva de allerede vet/ønsker å vite mer om
● Sikrer forståelse av informasjonen (1 p)
● Viser grunnleggende respekt for pasienten (1)
● Gir deg viktig informasjon om pasientens (3)
○ Kunnskapsnivå
○ Forståelse av tilstanden/ egne helse
○ Emosjonelle tilstand (pasient perspektivet)
○ Opplevelser av barrierer eller utfordringer gjør at du kan
skreddersy informasjon til pasienten (1p)
Fortell fortell fortell: (1p)
● Engasjerer ikke pasienten,
sikrer ikke forståelse av
informasjonen som er gitt,
informasjon blir ikke
tilpasset pasienten (kan føle
seg «overkjørt»)
Maks 6 poeng
13 Journalnotat ERN4400
Du begynner med journalnotatet. Hvilke av følgende utsagn beskriver hensikten med et journalnotat
Juridisk dokument
Ja
Kommunikasjonsvektøy
Ja
Internt dokument for kef
Nei
Informasjon for beregning av økonomiske tildeligner til sykehus
Ja
Informasjon for beregning av pasientens egenandel
Nei
Sted for å skrive egne meninger
Nei
14 Journalnotat 2
Formuler et journalnotat i ADIME-format fra den siste samtalen, Notatet skal være til hjelp for kef ved
ernæringspoliklinikken, der Antonio skal følges opp etter utskrivelse.
●
●
Her testes om studenten kan sette opp et journalnotat i ADIME-format. Ernæringskartleggingen kan
settes først eller til slutt (begge deler godkjennes).
Det gis ikke følgefeil /trekk om diagnosen eller kostrådene ikke er helt i henhold til fasiten
Oppgave 2: Cecilie ønsker kostråd
Cecilie 21 er student ved Universiteteti Oslo. Hun har det siste året vært plaget av perioder med
magesmerter og oppblåsthet. De siste ukene har smertene øket på og hun opplever løs avføring flere
ganger daglig.
Etter at hun begynte på studiene har hun slurvet med frokostmåltidet,og måltidsrytmen i løpet av
dagen er ikke lenger like regelmessig som når hun bodde hjemme. Hun har de siste to måneder forsøkt å
spise mer regelmessig og sunnere. Hun har endret fra yoghurt til grovt brød og melk til frokost, salat og
grovbrød til lunsj og oftere fisk til middag. Det er sjelden hun spiser kjøtt til middag og i fredagstacoen
har hun f.eks. innført bønnestuing. På kvelden hender det at hun spiser yoghurt med musli. Hun trener
volleyball to kvelder i uken,men de siste ukene har hun ikke orket å trene pga plagene. Etter
kostomleggingen har ikke plagene bedret seg, snarere tvert om. Fastlegen henviser Cecilie til KEF.
15 Cøliaki 1
Hvorfor ønsker KEF at Cecilie blir utredet for cøliaki? Begrunn svaret ditt.
●
●
Cøliaki - Ja. Begrunnelse: Hun spiser glutenholdig mat og symptomene (oppblåsthet, magesmerter, løs
avføring, slitenhet) er typiske for cøliaki. Cøliaki er ganske vanlig, og forekommer oftere hos kvinner enn menn
Grunnen til at KEF med en gang tenker på denne sykdommen, er at cøliaki er viktig å utelukke før man
evn går videre og prøver ut kostråd for andre tilstander.
16 Cøliaki 2
Cecilies symptomer er uspesifikke og han ha en rekke årsaker. Nevn tre sykdommer/tilstander(annet enn
cøliaki)og diskuter hvorvidt de kan være årsak til Cecilies plager. Begrunn svaret ditt.
●
●
●
●
●
Laktoseintoleranse - ja: Begrunnelse hun bruker yoghurt daglig, og har nylig økt inntaket av melk til
frokost. Symptomene (oppblåsthet og løs avføring) er vanlige ved laktoseintoleranse .
Irritabel tarmsykdom . ja: Begrunnelse: Dette er svært vanlig og sannsynlig utfra symptomene, samt
opplysningene om at disse har økt med økende inntak av FODMAP-rike matvarer + opplysningene om
uregelmessige måltider.
Inflammatorisk tarmsykdom (IBD) Tja - mindre sannsynlig. Det står ingenting om vekttap eller blodig
avføring, så det vet vi ikke nok om dette
Kolo-rektal kreft Tja - Mindre sannsynlig . Det står ingenting om vekttap eller blodig avføring, så det vet vi
ikke nok om dette. Pasientens alder tilsier heller ikke at kreft er en aktuell diagnose
Psykososial årsak? Kan ikke utelukkes, men vi vet ikke nok om det utfra de opplysningene vi har fått
2 poeng per sykdom inkl begrunnelsen - maks 6 poeng
17 Cøliaki 3
Du forteller Cecilie at du vil ta en blodprøve for undersøke om hun er disponert for cøliaki. Cecilie spør
hvordan man kan undersøke dette i blod. Hvilken påstand vil du ta utgangspunkt i når du skal forklare
dette til Cecilie?
●
●
●
●
Det finnes flere vevstyper som predikerer cøliaki
Det finnes bare en bestemt vevstype som predikerer cøliaki
Personer som er disponert for cøliaki har ofte lave verdier av B12, Hb,ferritin og folat.
Cøliaki forekommer bare hos personer med bestemte vevstyper
RIKTIG: Cøliaki forekommer bare hos personer med bestemte vevstyper
18 Cøliaki 4
Det viser seg at Cecilie er HLA-DQ2 positiv, og det foreligger blodprøver: anti-tTG IgA 15 U/l og anti-tTG
IgG 34 U/L.. Velg ett alternativ
● Cecilie kan ha cøliaki. Hun bør henvises til gastroskopi med vevsprøvetaking (tynntarmsbiopsi). Hun får
råd om ikke å endre kostholdet.
● Cecilie har cøliaki og du gir henne råd om å følge strengt glutenfritt kosthold
● Cecilie har cøliaki og hun bør henvises til gastroskopi med vevsprøvetaking (tynntarmsbiopsi).
● Cecilie er disponert for cøliaki men du mangler alle blodprøver som bør tas for å stille diagnosen cøliaki
og du vil rekvirere disse
RIKTIG: Cecilie kan ha cøliaki. Hun bør henvises til gastroskopi med vevsprøvetaking (tynntarmsbiopsi).
Hun får råd om ikke å endre kostholdet.
19 Cøliaki 5
Hvilke utsagn er riktige/gale om cøliaki?
Cøliaki øker i Skandinavia
Riktig
Cøliaki rammer 1-2% av befolkningen
Riktig
Personer med cæliaki tåler heller ikke laktose
Galt
Det er ikke påkrevd med tynntarmsbiopsi på barn
Riktig
Noen cøliakipasienter opplever ikke remisjon på glutenfritt kosthold
Riktig
Refraktær cøliaki (totte atrofi) forekommer oftest fordi pasientene ikke lever strengt glutenfritt
Galt
Neste gang du treffer Cecilie leser du følgende i journalen: Marsh 3b (totter: subtotal atrofi, krypter:
hyperplasi og økt antall lymfocytter), forenlig med cøliaki.
20 Cøliaki 6
Du bestemmer deg for å gjøre en grundig ernæringskartlegging. Ta utgangspunkt i pasientens historikk
og list opp informasjonen du mener er viktig å innhente fra de ulike hoveddelene i dette tilfelle.
I sin helhet, se Ernæringskartlegging
Viktig informasjonen å innhente fra de ulike hoveddelene er:
2 poeng per punkt, maks 6 poeng:
1. Kost- og ernæringsrelatert informasjon:
● inntak av mat,drikke, kosttilskudd, medisiner.
● Etterlevelse av glutenfri kost? Skjulte kilder til
gluten?
● måltidsrytme
3. Biokjemiske data:
● blodprøvesvar
4. Ernæringsrelaterte funn:
● informasjon om avføringsmønster
2. Antropometriske målinger:
● vekt og vekthistorie
● høyde
● BMI
5. Pasientbakgrunn:
● sykehistorie
● behandlinger
21 Cøliaki 7
Hvilke råd vil du gi Cecilie i en førstegangssamtale for at hun skal kunne leve glutenfritt?
1p: Mål for behandling: normal slimhinne og tarmfunksjon
1p: Mål for behandling: symptombedring
1p: Behandling: strengt glutenfritt kosthold livet ut
Råd til Cecilie bør inkludere: hva hun bør unngå og inkludere i kostholdet, hvordan forstå matvaredeklarasjon og
hvilke praktiske råd som bør følges.
1p : Unngå:
● hvete, rug og bygg. (Inkl spelt, urhvete, dinkel,
kamut og triticale (rughvete))
1 p: Inkludere glutenfrie alternativer i kostholdet:
● glutenfritt brød (hjemmelaget elller ferdigkjøpt)
● havregryn, men kun når merket glutenfri
● naturlig glutenfritt korn (teff, jyttemel, hirse
mm) naturlig glutenfrie matvarer (grønnsaker,
frukt, meieriprodukter, ren fisk og kjøtt
1 p: Merking av matvarer:
● alle produkter merket glutenfri, men som
inneholder hvetestivelse, kan spises produkter
merket glutenfritt, svært lavt gluteninnhold, kan
inneholde spor av gluten
1 p: Praktiske råd mhp forurensning bør inkluderes:
● rene skjærefjøler
● egne beger (ost, marg), og syltetøyglass
● egen frityrolje
● mm
Skal hun få noen råd om å unngå melk midlertidig?
Du ga Cecilie kostråd ved diagnosetidspuktet. Hun var tilbake på ditt kontor etter 6 mnd og du
konkluderte med at hun hadde god kunnskap om glutenfritt kosthold, hun levde strengt glutenfritt og hun
unngikk kontaminering av gluten under matlaging. Nå har det gått ca 2 år og hun henvist på nytt. I
henvisningen fra fastlege står det "Pasienten oppgir å leve glutenfritt men har fortsatt plager med diaré.
Ønsker vurdering av klinisk ernæringsfys. Takk!"
Du kartlegger kostholdet og finner at hun spiser glutenfritt og som tidligere. Likevel, de siste 3-4
måneder etter at oppstart i ny jobb, opplever hun oppblåsthet og smerter særlig etter måltider. I den nye
jobben har hun det travelt. Hun spiser de samme matvarer som før, men hun spiser ikke faste måltider, hun
spiser litt i farten mellom måltider. Avføringen er igjen løs, hun kan ha flere tømninger daglig. Fargen på
avføringen er brun, og hun beskriver det som tyntflytende og vandig. Innimellom, kanskje to ganger per
måned opplever hun å være forstoppet (ingen tømninger på tre til fire dager) og da er smertene uttalte og
avføringen som små kuler. Hun drikker ca 1 liter vann om dagen, tror hun, ellers 1 kopp kaffe på morgenen
og ikke kullsyreholdig drikke. Hun tygger ofte sukkerfri tyggegummi nå. Hun bruker laktosefrie produkter og
du konkluderer med at hun spiser både gluten- og laktosefritt nå. Det er lite sannsynlig med forurensning av
gluten i kostholdet. Cecilie er 26 år, veier 63 kg og er 165 cm høy. Hun har vært vektstabil siste 6 mnd.
22 Cøliaki 8
Hvilke utsagn vil du vurdere som riktige i Cecilie sin situasjon nå?
Plagene Cecilie har nå kan tyde på at hun en sjelden gang har fått i seg gluten uten å vite om det (f.eks
restaurant)
Galt
Det viktigste nå er å begrense inntak av matvarer med høyt FODMAP innhold
Galt
Det er viktig å kartlegge psykologiske faktorer som stress og trygghet nå
Riktig
Det er viktig at Cecilie inkluderer mer uløselige fiber som kan binde vann og dermed bedre diareplagene
Galt
Det er viktig at Cecilie ikke får kostråd enda, hun må først utredes videre
Galt
Etterlevelse av glutenfri kost bør undersøkes vha. blodprøver
Galt
23 Cøliaki 9
Det viser seg at Cecilie har irritabel tarm-syndrom med hovedsakelig diaré (ICD-10 diagnosekode: K 58.1).
Med utgangspunkt i det som fremkommer under kartleggingen nå, gi kostråd til Cecilie nå.
Cecilie bør få generelle råd mhp IBS og diaréplager:
● 1 poeng: generelle råd (som bør etterleves før evt oppstart av lav FODMAP kosthold)
kombinert med
● 1 poeng: råd ved diaré
(Hun bør ikke få råd om lav FODMAP kost nå).
Aktuelle råd:
● 1 poeng: Regelmessige måltider (gjerne hver 3 time), tygge maten godt og ro ved måltider.
● 1 poeng: Nok væske (ca 30 kcal/kg kroppsvekt), små slurker utenom måltider/ikke store mengder
til måltid. Type drikk: blåbærsaft, rehydreringsdrikk (feks Eplemost-Farris 40:60) eller lign.
● 1 poeng: Unngå sukkeralkoholer (sukkerfri tyggegummi)
● 1 poeng: Oppstart av Fibertilskudd: 1-2 ss linfrø eller ViSiblin (Psyllium, fiberhusk) dgl
● 1 poeng: Lettfordøyelig kost eks. Anbefalte matvarer kan feks være: havregrøt (vann eller
laktosefri melk), godt kokt ris, potet, kokte grønnsaker, frukt uten skall, modne bananer,
eggeretter, kjøtt/fisk uten mye fett eller stekeskorpe, kokt skinke, lettost, peanøttsmør, syltetøy,
_______
- Kaffe kan ha en lakserende effekt men Cecilie drikker lite kaffe så dette har sannsynligvis liten
betydning.
- Syrnede melkeprodukter anbef ikke å teste ut nå.
- Probiotika kan forbygge diaré ved antibiotikabruk, men dette anbef ikke å teste ut nå
Etter 2 mnd er Cecilie tilbake. Hun er vesentlig bedre. Oppgir løs avføring kun en til to dager i uken.
Forstoppelse har hun ikke opplevd siden hun var hos deg sist. Hun etterlever rådene fra sist.
Hun oppgir nå å ha ofte plager fredag kveld. Det synes hun er rart for da slapper hun av hjemme,
fortsatt med taco, som hun spist etter samme oppskrift hver fredag i flere år. Hun synes også det er
merkelig at det innimellom virker som at hun får smerter i magen og løs avføring av løk og eple, mens
andre ganger har hun ingen plager når hun spiser dette.
På fredagskveldene spiser hun:
- 3 glutenfri tacolefser
- 4-6 ss bønnestuing
- Hjemmelaget guacamole (1/2 avokado, lime og hvitløk)
- 1-3 ss kokt ris
- 1 tomat
- 3 ss mais
- Salat, fersk koriander
- 3-4 ss laktosefri rømme
- 1-3 glass rødvin + vann og ca 5 never potetgull (med havsalt)
Du tenker at Cecilie kan
reagere på enkelte
matvarer med høyt
FODMAP-innhold i
kostholdet.
-
Hun liker ikke sterk mat så "hotsaus" spiser hun aldri.
24 Cøliaki 10
Du forklarer Cecile at hun bør fortsette å følge de generelle råd ved IBS som hun har fått til nå, og at
enkelte kan ha fordøyelsesplagene som kan reduseres ved å begrense matvarer med høyt FODMAP
innhold. Forklar Cecilie hovedprinsippene og målet med gjennomføring av lav-FODMAP diett og bruk
matvarer fra hennes kosthold til å forklare gjennomføringen.
1) Unngå matvarer med høy FODMAP over en periode på 2-6 uker (4 poeng)
● Cecile kan ha nytte av å ekskludere de matvarer som hun med stor sannsynlighet reagerer på,
som løk og kanskje også hvitløk (begge inneholder fruktaner). Det er sannsynlig at hun reagerer
på sukkerfri tyggegummi, som inneholder sorbitol, og eple og avokado (som inneholder sorbitol),
kan det forsvares å ekskludere i første omgang.
2) Hvis plagene forsvinner under eksklusjon perioden så reintroduseres matvarene systematisk (4 poeng)
● Med systematisk menes:
○ Å teste en matvare om gangen i små, men økende mengder.
○ F.eks Dag 1: 1 ss løk. Dag 2: 2 ss løk, Dag 3: 3 ss løk.
○ Symptomene registreres og mengder man tålererer noteres
● Hvis man ikke får symptomer etter 3 dager:
○ Øk mengden ila uken til den mengden man pleier å spise.
● Hvis man får symptomer:
○ Avbryte testingen og test den samme matvaren igjen når sympoimfri, test da mindre mengde
Dersom ikke alle plager forsvinner etter 2-6 uker kan man også teste andre matvarer innenfor samme
FODMAP-hovedgruppe, som feks å teste hvitløk hvis man reagerer på løk.
3) Målet med gjennomføring av lav FODMAPdiett er å undersøke om fordøyelsesplager kan reduseres ved
å begrense matvarer med høyt innhold av kortkjedede karbohydrater og sukkeralkoholer, såkalte
”FODMAP-matvarer” (FODMAP = Fermentable Oligo-, Di- and Mono-saccharides AND Polyos) (2 poeng).
Oppgave 3 - Barn og parenteral ernæring
25 Pediatri 1
Hva er indikasjon for parenteral ernæring hos barn?
●
●
●
Når enteral ernæring ikke dekker behovene for næringsstoffer
○ Intestinal svikt, alvorlige motilitets forstyrrelser, malabsorpsjon (3p)
Enteral ernæring er kontraindisert
○ Høy aspirasjons risiko, ileus, etter tarm kirurgi (3p)
Før energireservene reduseres og barnet blir underernært
26 Pediatri 2
Hvis indisert, når i forløpet skal det startes opp parenteral ernæring? Velg ett alternativ
● Når barnet har gått ned 5 % i vekt
● Når barnet er underernært
● Ved første innleggelse
● Før energireservene reduseres og barnet blir underernært
RIKTIG: Før energireservene reduseres og barnet blir underernært
27 Pediatri 3
Hva er begrunnelsen for at man regner med at 1 g fett gir 10 kcal ved parenteral tilførsel?
●
Dette skyldes at glyserol og fosfolipid i parenterale fettemulsjoner bidrar med noe energi.
28 Pediatri 4
Hva er den begrensende faktoren mhp. hvor mye og raskt du kan gi parenteral ernæring? Ett alternativ
●
●
Fett
Aminosyrer
●
●
Sporstoffer
Glukose
RIKTIG: Fett
Oppgave 2 Barn og parenteral ernæring
Oscar 18 måneder
Oscar 18 måneder skal ha tarmhvile før operasjon. Oscar veier 11,5 kg (tilsvarer 50-p. vekt/alder).
Energibehov er estimert til 75 kcal/kg, og han har en sentral tilgang. Du har følgende produkter tilgjengelig:
29 Pediatri 5
Hvor mange ml standard blanding må gis per døgn for å dekke hans energibehov?
●
●
Standard 10-15 kg (2 p)
Ca 900 ml (908 ml er det nøyaktige svaret) (4 p)
30 Pediatri 6
Anbefalt Infusjonshastighet (fett) er 0.13-0.17 g/kg/time hos spedbarn (0-1 år) og 0.08-0.13 g/kg/time hos
større barn. Hva er minste antall timer du trenger for å kunne gi mengde PN du har regnet frem i forrige
oppgave? Velg ett alternativ
● 8 timer
● 13 timer
● 11 timer
● 16 timer
● Over 18 timer
Riktig svar er over 18 timer, men det ble oppgitt feil i sensorveiledningen, derfor ble oppgaven tatt ut
31 Pediatri 7
Hva er FEIL substratsammensetning fra makronæringsstoffer i parenteral ernæring for barn? 1 alternativ
● Nok energi for optimal protein syntese = 30-40 kcal/g protein
● 50-75% av ikke-protein-energi fra glukose
● 25-50% ikke-protein-energi fra fett
● < 25 % ikke-protein-energi fra fett eller glukose
RIKTIG SVAR: < 25 % ikke-protein-energi fra fett eller glukose. De tre øverste alternativene er altså riktige i
praksis
Oppgave 3 barn og parenteralernæring
Ella 2 måneder. Ella nå 2 måneder korrigert alder er født i gestasjonsalder 25+4 med fødselsvekt 600 g. Ella
ble operert for nekrotiserende enterokolitt (NEC) ved 3 uker aktuell alder. Hun får minimal enteral ernæring.
Ella får > 90% av energiintaket sitt vha av PN, og får en spesialblanding. Ella veier nå 4,5 kg, og ligger således
rett i overkant av 10- percentilen for vekt/alder og har fulgt sin kurve siden termin (altså de siste 2 mnd).
32 Pediatri 8
Gi to eksempler på indikasjon for å velge noe annet enn standard-blandinger for parenteral ernæring:
●
●
●
Behovet for elektrolytter, proteiner, glukose, fett er forhøyet eller senket
Det er behov for spesiell fettløsning
Ofte ved langvarig PN f.eks. HPN
3 poeng for hvert punkt - maks 6 poeng
33 Pediatri 9
Du anbefaler å gi minimal enteral ernæring til Ella. Foreldrene spør hvorfor det er nødvendig, Angi tre
gode grunner til å bruke minimal enteral ernæring:
●
●
●
●
Stimulering av gallesekresjon og forebygger gallestase
Reduserer risiko for komplikasjoner og bakteriell translokasjon ved å styrke barriere funksjon, forebygge
sepsis
Det gir næring til tarmcellene
Stimulerer fordøyelsessystemet ved «å holde det litt i gang», enzymaktivitet, blodsirkulasjon til tarmen
2 poeng for hvert punkt maks 6 poeng
34 Pediatri 10
Det er beregnet at Ella har behov for 3 gram fett per kg. Hun står på SMOFlipid (200 mg/ml). Hvor mange
ml med SMOFlipid har Ella behov for per dag? Velg ett alternativ
●
●
67,5 ml
35,4 ml
●
●
55,5 ml
45,4 ml
RIKTIG: 67,5 ml
35 Pediatri 11
Hvilke blodprøvesvar er det relevant å bruke for å monitorere tilførselen av parenteral ernæring? Begrunn
● Elektrolyttforstyrrelser: (Na, K) + urin
● Re-feeding: (K, Mg, Phos)
● Leverforstyrrelser: (ASAT, ALAT, bilirubin, gamma-GT, INR)
● Adekvat tilførsel: elektrolytter, sporstoffer, vitaminer
● Fett ”clearance”: (triglycerider)
Det gis to poeng for hvert riktig punkt (inkl begrunnelsen) maks 6 poeng
36 Kumelksallergi 1
Hvilke påstander er riktige om kumelksallergi hos små barn
Melkeerstatning basert på aminosyrer er førstevalg
Galt
Matvarer som er merket “Kan inneholde spor av” kan aldri brukes
Galt
Ved veksthemming kan alle juicebaserte næringsdrikker brukes
Galt
Rismelk kan brukes som tørstedrikk fra 10-12 måneders alder
Galt
Soyabasert yoghurt kan brukes fra 10-12 måneders alder
Riktig
Multivitamintilskudd anbefales til alle som har sluttet med melkeerstatning
Riktig
37 CF 1
Hvilke påstander er riktige om cystisk fibrose (CF)
Tilstanden kan gi symptomer både fra lunge og fordøyelsesorganer
Riktig
Tilstanden er arvelig, men utløses av miljøfaktorer
Galt
Eksokrin pankreassvikt er en viktig årsak til underernæring
Riktig
Energibehov er 110-200% av normalt for friske på samme alder
Riktig
Pankreasenzymer (PERT) bør tas 30-60 minutter etter hovedmåltider
Riktig
Etter lungetransplantasjon blir pasientene helt friske
Galt
38 Lever 1
Hvilke tre utfordringer er vanlige ved levercirrose. Velg ett eller flere alternativer
●
●
●
Kvalme
Forstoppelse
Vekttap og underernæring
RIKTIG: Kvalme
OG
●
●
●
●
Diabetes type 1
Jernmangelanemi
Mangel på fettløselige vitaminer
Lav bentetthet
Vekttap og underernæring
OG
Mangel på fettløselige vitaminer
39 Lever 2
Hvilke 3 kostråd gjelder for pasienter med levercirrose. Velg ett eller flere alternativer
●
●
●
Lettfordøyelig kost
Vitamin-mineraltilskudd
5-7 måltider per dag
●
●
●
●
RIKTIG: Vitamin-mineraltilskudd
glukoneogenese
OG
Sent kveldsmåltid for å hindre glukoneogenese
Laktoseredusert kost
En enhet alkohol per dag er tillatt
Energi-restriksjon
5-7 måltider per dag
OG
Sent kveldsmåltid for å hindre
40 Lever 3
En pasient med leversvikt blir satt på natriumredusert kost og væskerestriksjon. Hvorfor blir pasienten
satt på dette? Velg ett alternativ
●
●
Høyt blodtrykk
Acites
●
●
Overvekt
Kompensert leversvikt
RIKTIG: Acites
41 NCP 2
Du bruker NCP-modellen i jobben din. Under hvilket av stegene i Ernæringsbehandlingsprosessen
beskrives blant annet følgende: antropometriske målinger, kostinntak, biokjemiske data, kost og
ernæringsrelatert informasjon, pasientbakgrunn. Velg ett alternativ
●
●
Ernæringsintervensjoner
Ernæringskartleggingen
●
●
Ernæringsdiagnose
Kjernen av modellen
RIKTIG: Ernæringskartleggingen
42 Revmatisme 1
Hva er revmatisk sykdom? Nevn også de 3 vanligste undergrupper med ett eksempel på sykdom innen
hver gruppe
●
Revmatisk sykdom er en fellesbetegnelse på over 200 sykdommer som angriper ledd, muskler, bindevev,
nerver, hud, lunger og andre organer (3 p)
●
Hovedgrupper:
○ Inflammatoriske sykdommer eks. revmatoid artritt, Bekhterevs (1p)
○ Systemiske bindevevssykdommer eks lupus, Sjøgrens, sklerodermi (1p)
○ Degenerative sykdommer eks artrose, fibromyalgi (1p)
○ Urinsyregikt kan også gi ett poeng (hvis man nevner det i stedet for en av de andre
hovedgruppene)
●
Det holder med å angi ett eksempel innenfor hver hovedgruppe
43 Revmatisme 2
Angi to forskjellige medikamentgrupper som er vanlige i behandling for revmatoid artritt og gi en kort
beskrivelse av bivirkninger
1. Kortikosterolider: Anti-inflammatorisk
Bivirkning: Muskeltap, vektøkning, redusert immunforsvar
2. Ikke-steroidisk anti-inflammatorisk (NSAIDS)
Bivirkning: Kvalme, magesmerter, syrerefluks
3. Cox-2 hemmer.
Bivirkning: Kvalme, magesmerter, syrerefluks
4. Immunsuppressiv (Methotrexat):
Bivirkning: Kvalme, redusert immunforsvar
5. Biologiske legemidler/Immunmodullerende:
Virkningsmekanismer: Er designet til å hindre og dempe inflammasjon, er skreddersydd til å virke
direkte på inflammasjonsreseptorer
2 poeng per medikamentgruppe + 1 poeng for bivirkning - maks 6 poeng
44 Revmatisme 3
Hvilke kostformer kan anbefales til personer med revmatisk sykdom? Begrunn svarene dine
●
●
●
Generelt anbefales det å følge de nasjonale kostrådene (2 p) - for vektbalanse og redusere risiko for
hjerte- og karsykdom (2)
Et annet alternativ er middelhavskost (2), som har mange likhetstrekk med de nasjonale kostrådenedenne er vist å dempe inflammasjon + redusere risiko for hjerte-kar sykdom (2p)
Eliminere reaksjonsmatvarer som; rødt kjøtt, svinekjøtt, rødvin, tomater, rød paprika, sitrusfrukt (1), denne
kostformen er aktuell hvis pasienten mistenker at symptomene kan ha sammenheng med kostfaktorer og
er motivert (1)
45 Barn intensiv 1
Forklar hvorfor barn på intensivavdeling er enda mer sårbare sammenlignet med voksne intensivpasienter
●
●
De har små energireserver (de aller minste eks, de premature er mest sårbare) (3p)
De er fortsatt i vekst (3p)
46 Barn intensiv 2
Beskriv behovet for vann, energi og protein for barn på intensiv-avdeling sammenlignet med voksne?
Svar både per kg kroppsvekt og totalt.
●
Behovet for vann, energi og protein per kg kroppsvekt er høyere for barn enn for voksne. Det totale
behovet for vann, energi og protein er likevel oftelse lavere hos barn, siden kroppvekten er lavere enn hos
voksne.
47 Barn intensiv 3
48 Barn intensiv 4
Hvordan anbefales det å beregne energibehoved til
barn på intensivavdeling hvis indirekte kalorimetri
ikke er tilgjengelig Velg ett alternativ
Energibehovet for barn på intensivavdeling i
stabiliseringsfasen er. Velg ett alternativ
●
●
●
●
Schoefields ligning
Harris-Benedikts ligning
Mifflins ligning
Hurtigformel 20 kcal/kg kroppsvekt
RIKTIG: Schoefields ligning
●
●
●
●
Lavere enn BMR
Høyere enn BMR, men lavere enn normalt
totalt energibehov
Høyere enn normalt energibehov
Ca som BMR
RIKTIG: Høyere enn BMR, men lavere enn normalt
totalt energibehov
49 Barn intensiv 5
Drøft bruk av enteral vs paranteral ernæring til barn på intensivavdeling. Begrunn svaret i anbefalinger og
ved å henvise til aktuelle studier
●
●
●
●
Enteralt er førstevalg og bør startes så raskt som mulig, men kan være vanskelig i praksis pga dårlig
tarmmotilitet (sedasjon).
Vurder: kontinuerlig tilførsel evn jejunalsonding (ikke så vanlig), peptidløsninger ved toleranseproblemer.
Det var tidligere vanlig å supplere med PN etter dag 1. En RCT vise imidlertid at det er bedre å vente til
dag 8 enn å starte med PN på dag 0. Vi vet ikke noe om dag 3,4,5 etc. Det vanligste nå er å vente med
3-7 dager med PN.
Studien har imidlertid blitt kritisert: pga selection bias og overfeeding av intervensjonsgruppen
50 Barn intensiv 6
Overernæring av barn på intensivavdeling kan føre til: Velg to alternativer
●
●
●
Raskere utskrivelse
Respirasjonssvikt
Hypertensjon
●
●
Overvekt
Hyperglykemi
RIKTIG:
● Respirasjonssvikt
● Hyperglykemi
51 Prematurernæring 1
Hvilke påstander er riktige om ernæring av premature barn
Surfaktant reduserer overflatespenningen og hjelper til å åpne de minste luftblærene i lungene
GALT
En norsk undersøkelse viste at ca 60 % av premature var underernærte ved utskrivelse fra sykehus
RIKTIG
Barn med fødselsvekt over 1000 gram kan vokse fint på bare morsmelk
GALT
Tidlig adekvat ernæring er assosiert med bedre kognitiv utvikling
RIKTIG
Energibehov hos premature er ca 40 kcal/kg kroppsvekt
GALT
Hvis morsmelk ikke er tilstrekkelig anbefales parenteral ernæring fra dag 7
GALT
52 Dysfagi
53 Dysfagi 2
Hvilke undersøkelser brukes for å utrede
svelgevansker? Velg ett alternativ
Nasjonal retningslinje for behandling av hjerneslag
sier noe om når det anbefales å legge PEG (perkutan
endoskopisk gastrostomi) etter et hjerneslag ved
vedvarende svelgevansker. Velg ett alternativ
●
●
●
●
Firefinger testen, videofluoroskopi, fiberoptisk
endoskopi, vanntest
Fiberoptisk endoskopi, vanntest, røntgen,
coloskopi
Tofingertesten, videofluoroskopi, fiberoptisk
endoskopi, vanntest
Fortykningstesten, blodprøver,
videofluoroskopi, vanntest
RIKTIG: Firefinger testen, videofluoroskopi,
fiberoptisk endoskopi, vanntest
●
●
●
●
Ved behov for sondeernæring i lengre enn 6 uker
Ved behov for sondeernæring i lengre enn 3
måneder
For alle med behov for sondeernæring
Ved behov for sondeernæring i lengre tid enn 3-4
uker
RIKTIG: Ved behov for sondeernæring i lengre tid enn
3-4 uker
54 Dysfagi 3
Hva kjennetegner kosten som anbefales ved dysfagi?
●
●
●
●
●
●
●
Kosten skal dekke behovet for energi- og næringsstoffer, et høyere fettinnhold kan være nødvendig ved
forebygging/behandling av underernæring.
Maten skal konsistenstilpasses dvs. den faste maten skal ha konsistensnivå 4-5 = findelt kost (kalles moset mat
på sykehuskjøkkenet).
Dersom svelgefunksjonen blir bedre, går man videre til konsistensnivå 6 (lettygget kost).
Man bør unngå mat som faller lett fra hverandre (eks kjeks) og mat som klebrer (fint brød, boller kan være en
utfordring). Bakevarer kan spises om man endrer konsisensen (det forventes av studentene beskriver hvordan
dette gjøres i praksis).
Maten bør være appetittvekkende og velsmakende.
Tynne drikker skal fortykkes til konsistensnivå 2-3 ved å bruke fortykningsmidler. Tykke drikker eks. kulturmelk
kan brukes slik de er.
Dersom det ikke er mulig å dekke behovet for energi og næringgstoffer per os, bør det gir eneteral ernæring via
sonde.
1 poeng per relevante punkt som beskrives - maks 6 poeng
EKSAMEN VÅR 2019
Denne seksjonen inneholder 10 spørsmål om en pasient ved Voksentoppen, OUS Du jobber som klinisk
ernæringsfysiolog ved Voksentoppen på Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus og får henvist en 7
måneder gammel jente. Barnet har alvorlig atopisk eksem, og har hele spedbarnsperioden vært mye urolig,
og hatt mye plager med huden. Barnet er henvist til deg, da hun de siste månedene ikke har lagt på seg
som forventet, og man mistenker matvareallergi. Under første konsultasjon med familien tar du opp
anamnese. Du får vite at morsmelk fortsatt utgjør størstedelen av barnets næringsinntak. Foreldrene har
ikke tatt sjansen på å introdusere fast føde, da de er engstelige for matvareallergier og eksemoppbluss.
Mor forteller at barnet fikk 10 ml NAN da det var 5 måneder gammelt. Etter kort tid hadde barnet kastet opp
melken, i tillegg til at det fikk et kraftig eksemoppbluss. Barnet fikk også tak i en kakebit ved en senere
anledning, og puttet den i munnen. Barnet reagerte da med utslett i kinn og på hals. Mor har på
oppfordring fra lege på alternativ klinikk fjernet melk, egg og gluten fra egen kost. Du veier og måler
barnet. Vekt: 6,75 kg Lengde: 66 cm. Du plotter barnets verdier i percentilskjema, og ser at barnet har ligget
jevnt på 25- percentilen på både lengde for alder og vekt for alder. Ved dagens måling ser du at vekt for
alder ligger på 10- percentilen. Vekt for lengde: 25-percentilen. Lengdeveksten er foreløpig som forventet.
1 Angi tre kliniske symptomer som kjennetegner atopisk eksem (max 2 linjer)
●
Full poengsum for hudkløe og to av følgende: rødme/erytem, tørr hud og svie.
2 Hva er de tre viktigste diagnostiske verktøyene ved mistanke om matallergi?
●
●
●
Lappetest (patch test)
IgG-antistoffer i blod
Provokasjon under kontrollerte forhold
RIKTIG: Provokasjon under kontrollerte forhold
●
●
●
Sykehistorie
IgE-antistoffer i blod
IgA-antistoffer i blod
OG
Sykehistorie
OG
IgE-antistoffer i blod
3 Hvordan defineres en anafylaktisk reaksjon? (max 4 linjer)
●
●
Alvorlig, livstruende systemisk hypersensitivitetsreaksjon. Kjennetegnes av at mer enn ett organsystem er
involvert i reaksjonen (f.eks luft og hud).
Full poengsum for livstruende systemisk hypersensitivitetsreaksjon samt mer enn ett organsystem
involvert
4 Hvilke organsystemer er ofte involvert i en allergisk reaksjon? (max 4 linjer)
●
●
●
Hud og slimhinner
Sirkulasjon Luftveier
Gastrointestinalsystemet
●
Full poengsum for 4 riktige, 5 poeng for 3 riktige, 4 poeng for 2 riktige, 3 p for 1 riktig.
Det gjøres allergitester på barnetDet blir gjennomført
prikktest og blodprøver som måler total-IgE (ref- kU/l)og
spesifikke IgE-antistoffer i blod (ref <0,35 kUA).
Total IgE: 658 kU/L
IgE kumelk: 68 kU/L
IgE egg: 25 kU/L
IgE hvete: 0,45 kU/L
IgE havre: <0,35 kU/L
IgE soya: 2,4 kU/L
Peanøtt: >100 kU/L
Torsk: <0,35 kU/L
Reke: <0,35 kU/L
5 Dere bestemmer dere for å bruke 2 dager der dere provoserer med soyaprotein i form av
soyayoghurt 1. dag, og 2. dag med glutenprotein. 1. dag med ren soyayoghurt (uprosessert) ser
man lett rødhet i kinnene etter første skje. 2. dag med hvetegrøt er negativ. Hva vil du gjøre når
du ser at barnet blir rød i kinnene etter inntak av første teskje med soyayoghurt?
●
●
●
●
Avslutte uttestingen umiddelbart.
Vente 30 minutter og gjenta første dose.
Vente 30 minutter og øke doseringen.
Gi antihistaminerog fortsette provokasjonen.
RIKTIG: Vente 30 minutter og gjenta første dose.
6 Basert på prøvesvar og provokasjon, angi hvilke allergener som må elimineres fra bamets
og mors kost (dersom hun fortsetter å amme) (max 6 linjer)
●
Melk, egg og nøtter må elimineres fra barnets kost, Det er viktig at mor ikke spiser matvarer som
inneholder verken egg, melk eller nøtter dersom han skal fortsette å amme.
Full poengsum for Melk, egg og nøtter i barns og ammende mors kost.
Ett poeng per riktig allergen for barnet og ett poeng for riktig allergen hos mor.
7 Gi fire eksempler på eksemforverrende
matvarer (max 4 linjer) full pott for 4 riktige
●
●
●
●
Jordbær
Sitrusfrukter
Tomat
Kiwi
8 Bør barnet unngå eksemforverrende matvarer?
●
●
●
●
Ja, unngå visse av disse matvarene
Bør være forsiktig med disse matvarene
Nei
Bør være forsiktig med disse matvarene
RIKTIG: Bør være forsiktig med disse matvarene
9 Hva kan barnet trygt spise? Svar på alle altemativ.
Kjøtt
Ja
Banan
Ja
Bønner/linser
Ja
Bær
Ja
Havre
Ja
Myseprotein
Nei
Laktose
Ja
Moskusmelk
Nei
Melon
Ja
Mat merket "kan inneholde spor av melk"
Ja
10 Foreslå 3 praktiske kostråd som er rettet mot den dårlige vektoppgangen til barnet (max
6 linjer)
●
●
●
Berike maten med fete soya- og havreprodukter.
Alltid bruke melkefri margarin/olje i grøten og på brødskiva etterhvert.
Bruke godt med pålegg.
Full poengsum for 3 riktige, 5 poeng for 2 riktige, 4 poeng for I riktig.
Denne seksjonen inneholder 9 spørsmål om en pasient ved Gastromedisinsk avdeling
Geir er 53 år, ugift og har en 1 voksen datter. Han har arbeidet i oljebransjen mange år, tidligere en del i
offshore-virksomheten. Han er nå 30% sykemeldt grunnet kroniske nakkeplager og bruker smertestillende
medikamenter som paracetamol flere ganger i uka ved behov. Ferier og fritid tilbringes i Thailand, ofte i
perioder på 3 måneder om gangen.
Han har alltid hatt god matlyst. Alkohol: Noe høyere forbruk på ferieturer ellers noen glass vin
eller noen øl i helgene. Fysisk aktivitet. Mindre enn tidligere. Går turer i helgene. BMI: 31 kg/m2. Pasienten
har hypertensjon og hypertriglyceridemi. Ved kontroll hos bedriftslegen blir det påvist forhøyede verdier
av transaminaser (ALAT, ASAT, ALP, GT)
11 Du får henvist denne pasienten fra gastroenterolog og han har fått påvist leversteatose
grad 3, men foreløpig ingen tegn til fibrose. Før du rekker å gjøre en ernæringskartlegging
tenker du igjennom hva du har lært om leversteatose og kost. Foreslå minst fire kostråd og
minst to livsstilsråd som kan være aktuelle ved leversteatose. (max 10 linjer)
Kostråd:
● Redusere på inntak av fett og sukker.
● Redusere på total kalorimengde.
● Øke inntak av frukt og grønnsaker, fiber
● Vise stor forsiktighet i forhold til alkoholbruk
● Vise forsiktighet i forhold til saltinntak oppholder seg mye i Asia
Livsstil:
● Øke grad av fysisk aktivitet
● Anbefales noe
vektnedgang
● Advare mot
paracetamolbruk
Ett poeng per riktig kostråd/livsstilsråd, totalt max 6 p.
12 Du treffer igjen pasienten etter 1 år. Han er da akuttinnlagt på gastromedisinsk sengepost
grunnet magesmerter. Han har også fått påvist ascitesvæske og gulsott. Han sliter med kvalme
og nedsatt matlyst. Pasienten får påvist en begynnende leversvikt. Blodprøver viser forhøyede
transaminaseverdier med ALAT på 175 U/L, ASAT på 98 U/L og ALP 150 U/L. INR på
1.9bilirubin 60 µmol/L og albumin på 31 g/L. Hvilken av påstandene nedenfor er korrekt?
●
●
●
●
ALAT, ASAT og ALP og GT er markører for nedsatt leverfunksjon
Ved hepatisk encefalopati ser man synkende ammoniakkverdier.
INR, bilirubin og albumin er variabler som gjenspeiler pasientens leverfunksjon
ALAT>200, ASAT>200 og ALP>170 er ensbetydende med leversteatose grad 4
RIKTIG: INR, bilirubin og albumin er variabler som gjenspeiler pasientens leverfunksjon
13 Hva er de 3 viktigste kostrådene du vil fokusere på ved dekompensert leversvikt?
●
●
●
●
Redusere på saltinntak
Tilstrebe et optimalt fiberinntak
Tilfredsstillende proteininntak
Benytte MCT-fett
RIKTIG: Redusere på saltinntak
OG
●
●
●
●
Alkoholavholdenhet
Anbefale bruk av kunstig søtning
Redusere på inntak mettet fett
Velge fruktose som karbohydratkilde
Tilfredsstillende proteininntak
OG
Alkoholavholdenhet
14 Pasienten har tapt 8 kg vekt (tørrvekt) siste måneden. Matlysten er redusert og han
sliter med næringsinnta.k Hva er det viktigste tiltaket for å sikre ernæringsstatusen til Geir
i nåværende situasjon?
●
●
Han kan slite med ventrikkelretensjon og tidlig metthetsfølelse og bør derfor dele opp maten i mindre
porsjoner og flere måltider.
Han bør innta et sent kveldsmåltid for å hindre effekter av vevsnedbrytning i løpet av en lang natts
fasteperiode
●
●
Han bør ha et kosthold hvor hovedkilden til energi bør komme fra karbohydratrike matvarer
Han bør spise frokost for å sette igang forbrenningen etter nattfasten
RIKTIG: Han bør innta et sent kveldsmåltid for å hindre effekter av vevsnedbrytning i løpet av en lang
natts fasteperiode
15 Nevn minst fem vanlige konsekvenser av dekompensert leversvikt og gi minst to
eksempler på hvordan disse kan få innvirkning på pasientens emæringsstatus. (max 10 linjer)
●
●
●
●
●
●
●
Ascites
Portal hypertensjon
Hepatisk encefalopati
Gulsott
Øsofagusvaricer
Hepatorenalt syndrom
Katabolisme/muskelnedbrytning
Innvirkning på ernæringsstatus:
● Ascites-behov for saltredusert kost mindre smakfullt.
Mindre plass til ventrikkelen.
● Øsofagusvaricer - fare for/og pasientens angst for akutte
blødninger - spiser mindre, behov for myk mat
● Muskelnedbrytning-redusert anabolisme grunnet redusert
glykogenlagring, fastemetabolisme allerede etter 12 timer
Ett poeng per riktig konsekvenser/innvirkninger, totalt max 6 р
16 Pasienten blir igjen innlagt på gastromedisinsk sengepost med akutte magesmerter. Det
spekuleres i om pasienten har utviklet portal hypertensjon og øsofagusvaricer. På
ultralydsundersøkelse får pasienten påvis multiple gallesteiner i galleblæren og den viser
at pasienten mest sannsynlig har hatt et gallesteinsanfall. Foreslå 3 råd angående kost og
vekt ved gallesteinsproblematikk (max 5 linjer)
●
●
●
●
●
Unngå lang faste/spise frokost
Regelmessige måltider
Spise rikelig med fiber (frukt og grønnsaker)
Spise fettredusert men ikke fettfritt
Ingen hurtig vektreduksjon
Full poengsum for 3 riktige, 5 poeng for 2 riktige, 4 poeng for I riktig.
17 Pasienten har hatt flere innleggelser siste halve året. En helg blir han brakt til
akuttmottaket av familiemedlemmer som opplever han snøvlete, glemsk og ukonsentrert.
Det mistenkes mulig hepatisk encefalopati og utredning igangsettes. Er følgende faktorer å
regne som en vanlig årsak til utvikling av hepatisk encefalopati ?
Infeksjon
Ja
Katabolisme og undenæringsproblematik
Ja
Akutt variceblødning
Ja
Endogen produksjon av ammoniakk i fra Gl-kanalen
Ja
Inntak av proteinrike måltider
Nei
Ubalansen i plasma mellom de forgrenede (BCAA) og
de aromatiske aminosyrene
Ja
18 Geir kommer tilbake 1 år senere. Han har blitt dårligere og har tapt ca. 18-20 kg
(tørrvekt) ila. det siste året. Det blir bestemt at pasienten skal ha enteral ernæring. Hvilke
typer sondeløsninger vil du vurdere å bruke og hvorfor? Nevn minst to alternativer (max 4 linjer)
●
●
●
De fleste kan benytte standard type sondeløsning.
Kan være behov for væskerestriksjon ved ascites man kan da benytte mer konsentrerte sondeløsninger
(1,5 kcal/ml)
Stort energi og proteinbehov velg energitette løsninger med ekstra protein
Full poengsum for 2 riktige, 4 poeng for en riktig.
19 Hvordan resonnerer du rundt tilførsel av sondeløsning via PEG hos denne pasienten?
(max 8 linjer)
● PEG-er kontraindisert ved levercirrhose grunnet portal hypertensjon, blødningsfare,
koagulasjonsproblemer, mekanisk vanskelig å etablere grunnet ascites
Full poengsum for kontraindisert samt full begrunnelse,
5 for kontraindisert med 1 begrunnelse. 4 poeng for kontraindisert.
Denne seksjonen inneholder 8 spørsmål om en pasient ved nyreavdeling
Kåre er mann på 71 år. Han er pasient på nyreavdelingen på et stort sykehus og ble henvist til
klinisk ernæringsfysiolog høsten 2018. Han kommer til poliklinisk konsultasjon hos klinisk
ernæringsfysiolog i oktober.. Vekt 93 kg, høyde 1,82 m. Han er gift. Matlysten er god, det har
aldri vært noe å utsette på den.
Vekten har vært stabil de senere år,
men var noe høyere for noen år
tilbake. Konen vil gjerne at de lever
sunt. De oppsøkte en privat klinikk
for 3 år siden og har gjort noen
kostendringer som følge av dette
Sykdomshistorie: diabetes,
høyt blodtrykk, uttalt karsykdom,
ACB-operert, claudicatio intermittens,
pacemaker, forhøyet kolesterol,, TIA, og operert for cancer prostata. Operert nyrecellecarcinom type 1
Medikamenter. Amaryl (Glimepirid)Selo-zok (Metoprol)Renitec (Enalaprilmaleat), Norvasc (Amlodipin), Lipitor
(Atorvastatin), Plavix (Klopidogrel), Furix (Furosemid), Allopur (Allopurinol), Renavit (B- og C-vitaminer)
Kostanamnese:
Frokost:
● Kaffe og 2 glass vann
● 1 knekkebrød med hvitost og Bremykt
Lunsj:
● 2 skjeer 4-korn, 1 ss frø og nøtter
● 1 soyayoghurt (4-5 ss)
● 1 glass vann
● Te 1 knekkebrød med Bremykt og 2 skiver
Jarlsberg
Mellommåltid:
● 2 grove brødskiver med makrell og
kremost
● Koffeinfri kaffe
● (½ eple)
Middag:
● 200 g fisk (laks, torsklettsaltet torsk) 3-4
dager i uken, ellers 150g biffeller annen
kjøttmat Brokkoli/ blomkålmos Vanlig
salat, tomatagurk, paprika, salatblader
Kvelds:
● Kaffe
● Kanskje en brødskive eller ½ eple
Unngår:
● Potet, lite rotgrønnsaker, tåler ikke
melkeprodukter så godt, heller ikke
laktoseredusert, blir dårlig av svinekjøtt,
lite sjokolade
● Alkohol: Opplever at det gir krampe.
Drikker litt rødvin, mindre øl nå enn før
20 Vurder pasientens ernæringsstatus basert på tilgjengelige antropometriske data
(max 2 linjer)
●
●
BMI: 28 kg/m2 med IBW- ideell kroppsvekt 76-83 kg (BMI 23-25)
Stabil vekt
Full poengsum for beregnet BMI og vurdering ut i fra ideell kroppsvekt
21 Kåre har diabetes type 2, hjerte-karsykdom og kronisk nyresykdom (stadium 4). Hvilke
koster bør Kåre følge med utgangspunkt disse hovedproblemstillingene og hvilke
egenskaper ved kostene vil du særlig vektlegge? (max 6 linjer)
●
Hjertevennlig, fosfatredusert, proteinredusert/ kontrollert kost med lite sukker og salt. (muligens noe
energiredusert, tmen dette er ikke hovedfokus, heller som følge av gode matvarevalg)
Full poengsum for hjertevennlig (med lavt sukker- og saltinnhold),
fosfatredusert og proteinredusert. 4 p om to av tre er nevnt. 3 p om 1 av nevnt
22 Ta utgangspunkt i kostanamnesen og gi 3 forslag til konkrete tiltak/kostråd til Kåre
(max 6 linjer).
1. Kutte ned på kjøtt/ fisk (proteinporsjonenmindre energi)
2. Velge kremost fremfor hvitost og Bremykt (gir mindre fosfat, protein, mindre mettet fett, mindre energi)
3. Unngå saltet fisk
Full poengsum for tre riktige råd. 5 p for 2 riktige råd, 4 p for 1 riktig råd
23 Beregn pasientens proteinbehov og estimer hans daglige inntak av protein (max 2 linjer)
●
Protein: Behovet hans ligger på 60-66 g (0,8 g/kg IBW-CKD 4, DM) Vurderer inntaket hans til å ligge rundt
70-80 g protein daglig
Full poengsum for riktig beregning av behov og rimelig estimert inntak (høyere enn behov),
4 p for en av to riktige
24 Vurder nivåene av kalium og fosfat i blodet. Bør han gjøre ytterligere kostendringer?
(max 4-6 linjer)
●
●
Kallum: Han har noe forhøyet kalium, men vi gjør ikke kostendringer foreløpig. Ved å redusere protein vil
kalium også reduseres.
Fosfat: Fosfat er forhøyet, men har ikke mange uttalte kilder til fosfat i kosten da han allerede har et
moderat «melkekonsum. Ved å kutte i kjøtt/ fisk vil han automatisk kutte fosfat med ca 100-150mg og
dette kan være tilstrekkelig for å komme innenfor normalområdet.
Full poengsum for korrekt vurdering av nivåer samt korrekt vurdering om hvorvidt kostendring er nødvendig
25 Bedøm pasientens inntak av fett, velg ett alternativ.
●
●
●
●
Han bør forbedre fettkvalitet
Han kan øke inntaket av fett
Han bør minske inntaket av fett
Han bør minske inntaket av umettet fett
RIKTIG: Han bør forbedre fettkvalitet
26 Hvilke fire vanligste komplikasjoner kan oppstå som følge av nyresykdommen
●
●
●
●
●
Lungebetennelse
Hypokalemi
Hyperfosfatemi
Høye leverprøver
Ødem
●
●
●
●
●
Svart avføring som ligner kaffegrut
Rød urin
Dårlig matlyst
Leversvikt
Hyperkalemi
●
Benbrudd
RIKTIG: Hyperfosfatemi
OG
Ødem
OG
Dårlig matlyst
OG
Hyperkalemi
27 Tenk deg at pasienten nå spiste dårlig og det var nødvendig med energitilskudd, hva ville
du velge og hvorfor? (max 2-4 linjer)
●
●
Han vil trenge et energitilskudd med lavt protein- og elektrolyttinnhold (for eksempel Renilon 4.0 som gir
250 kcal 5g protein pr 125ml flas og som er nyrespesifikk).
Dersom han spiser så dårlig at han trenger måltidserstatter vil en kunne bruke ordinære næringsdrikker
med moderat proteininnhold, dvs 5g protein pr 100ml.
Full poengsum for energitilskudd med lavt protein- og elektrolyttinnhold.
Denne seksjonen inneholder 20 blandede oppgaver
28 Et barn på 10 år er henvist til vurdering på grunn av bekymring vedrørende til vekst.
Hvilke forhold er det nødvendig å skaffe seg oversikt over for å avklare hvorvidt barnet har
et normalt eller patologisk vekstmønster ?
●
●
●
●
●
●
Genetikk (dvs foreldrenes høyder for å beregne midtforeldrehøyde, og om det er noen
kromosom-anomali) - 1 poeng
Svangerskapsrelaterte forhold (mors helse under svangerskapet, svangerskapsvarighet, barnets
fødselvekst / lengde) 1 poeng
Vekstkurvene fra fødsel og til henvisningstidspunktet 1 poeng
Barnets ernæring 1 poeng
Sykdommer, fysisk og psykisk helse (mange sykdommer - både fysiske og psykiske og behandling av
dem kan påvirke tilvekst) 1 poeng
Har barnet kommet i puberteten? 1 poeng
29 Hvilke behandlingsalternativer finnes ved kortvoksthet?
●
●
●
●
●
Behandling av underliggende sykdom, enten det er f. eks glutenfri kost celiaki, thyroxinbehandling ved
hypotyreose, veksthormonbehandling ved veksthormonmangel (2 poeng)
Optimalisere ernæring (1 poeng)
Manipulering med pubertetstidspunkt kan i sjeldne tilfeller være aktuelt (1 poeng)
Veksthormonbehandling er et alternativ ved andre tilstander også ut over veksthormonmangel, som feks
Turner syndrom, pasienter som var SGA ved fødsel og ikke har hatt innhentingsvekst etc (1 poeng)
Kirurgi: benforlengelse operasjoner kan gjøres dersom slutthøyden er ekstremt lav som f. eks ved
akondroplasi. (1 poeng)
30 Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog ved barneavdelingen på et sykehus som
behandler cystisk fibrose. Du får henvist et spedbarn på 3 mnd, Ida som har cystisk fibrose
med pankreassvikt. Vekten har flatet av de siste to ukene. Velg ut de tre viktigste faktorene
som kan ha bidratt til at vekten har flatet ut.
●
Mangel på veksthormon
●
●
●
●
●
●
●
For lite natrium
For lite vannløselige vitaminer
For lite pancreasenzymer
Feberepisoder
For lavt energiinntak
For lite kalium
For lite fettløselige vitaminer
RIKTIG: For lite natrium
OG
For lite pancreasenzymer
OG
For lavt energiinntak
31 Lille Ida fullammes. Hun oppfattes å spise godt og å ha et tilstrekkelig væskeinntak. Hun
får pankreasenzymer til måltidene. Hvilke tre råd vil du vurdere med tanke på å bedre
vektutviklingen
●
Kombinere morsmelk med en mer energirik morsmelkerstatning (1 kcal/ml) for å øke energiinntaket(2p)
Vurdere om enzymdosene bør økes, spesielt til måltider med energirik morsmelkerstatning (høyere
fettinnhold) (2p). Vurdere om natriumtilskudd bør økes (i samarbeid med lege) (2 p)
32 Kvinne 30 år, veier 114 kg og er 165 cm høy. Hun har i 2 år prøvd å få bam. Hun har ingen
tilleggssykdommer. Nå er hun henvist til kef og ønsker hun hjelp til vektreduksjon. Helst vil
hun også ha en fedmeoperasjon. Hun informeres om at hun må vente minst 1 år etter
operasjonen med å bli gravid. Hvilken operasjon er mest aktuell?
●
●
●
●
Duodenal switch
Gastric sleeve
Mini-gastric bypass
Gastric bypass
RIKTIG: Gastric sleeve
33 Alle pasienter skal følge en
lavenergidiett før fedmeoperasjon.
Hva er de generelle anbefalingene?
●
●
●
●
1200 kcal i 10 uker
1200 kcal i 5 uker
800 kcal i 2 uker
1000 kcal i 3 uker
RIKTIG: 1000 kcal i 3 uker
34 Hva er den viktigste grunnen til at det
anbefales vektreduksjon før fedmeoperasjon?
●
●
●
●
for å venne seg til et lavt energiinntak
for å undersøke om pasienten klarer å endre
livsstil
for totalt sett å oppnå best mulig vekttap
for å redusere risiko for komplikasjoner under
operasjon
RIKTIG: for å redusere risiko for komplikasjoner under
operasjon
35 Hva er de generelle kostanbefalingene etter fedmeoperasjon?
●
●
●
Pasienten skal faste i 4 dager før han/hun begynner å spise/drikke som normalt
Pasienten skal ha flytende mat i 1 uke og 2 uker med moset mat før han/hun begynner å spise
normalkost
ingen anbefalinger. Pasienten kan spise/drikke som før operasjon
●
Pasienten skal ha flytende mat i 1 uke før han/hun begynner på normalkost
RIKTIG: pasienten skal ha flytende mat i 1 uke og 2 uker med moset mat før han/hun begynner å spise
normalkost
36 Pasienten har fått beskjed om at inntak av proteiner er viktig etter fedmekirurgi for å
forebygge unødvendig stort muskeltap. Hvor mange gram protein bør en fedmeoperert
pasient minimum få i seg per dag etter operasjon?
●
60 gram protein per dag
37 Hvilke to utsagn er riktig angående tidlig dumping og sendumping
●
●
●
●
●
●
●
Tidlig dumping kalles også for "postprandial hypoglykemi"
Sendumping må alltid behandles medikamentelt
Det kan hjelpe å drikke til måltidene for å redusere risikoen for sendumping
Ved sendumping kan man måle lavt blodsukker (hypoglykemi)
Sendumping oppstår gjerne tidlig i forløpet (<1 år) etter kirurgi
Forstoppelse er et vanlig symptom på tidlig dumping
Tidlig dumping oppstår gjerne 10-30 minutter etter matinntak, mens sendumping ofte oppstår flere timer
etter måltidet
RIKTIG: Ved sendumping kan man måle lavt blodsukker (hypoglykemi)
OG
Tidlig dumping oppstår
gjerne 10-30 minutter etter matinntak, mens sendumping ofte oppstår flere timer etter måltidet
38 Alle som utfører tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven er omfattet av
helsepersonelloven og har dermed også journalføringsplikt. Det er gjort noen særskilte
unntak fra hovedregelen om dokumentasjonsplikt, marker tre av disse unntakene:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Fysioterapeuter en unntatt journalplikt
Personer som mottar omsorgslønn for sin heltjenestevirksomhet er unntatt fra journalplikten
Alle typer nettbaserte helsehjelp er unntatt journalplikten
Ufaglært helsepersonell i kommunale helsetjenester er unntatt fra journalplikten
Psykologer er unntatt journalplikt
Helsepersonell som gir tilfeldige helseråd i en privat sammenheng er unntatt fra journalplikten
Ergoterapeuter og hjelpepleiere i kommunale tjenester er unntatt
Hjemmesykepleiertjenesten er unntatt journalplikten
Ambulansepersonell er unntatt joumalplikt
Personer som yter praktisk bistand eller støttekontakter er unntatt fra journalplikten.
RIKTIG:
● Personer som mottar omsorgslønn for sin heltjenestevirksomhet er unntatt fra journalplikten
● Helsepersonell som gir tilfeldige helseråd i en privat sammenheng er unntatt fra journalplikten
● Personer som yter praktisk bistand eller støttekontakter er unntatt fra journalplikten.
39 Nevn 3 relevante forhold som bør inkluderes under punktet «familiært/sosialt» i den
medisinske journal
a. Samboende eller bor alene? (2p)
b. Barn? (2p)
c. Boligforhold som fast bopel eller midlertidig, klarer man seg selv i bolig? (2p)
d. Utdanning/yrke og arbeidsforhold. Sykemeldt? Uføretrygdet? (2p)
e. Arvelige sykdommer i familien? (2p)
40 Ved diagnosen eosiniofil øsofagitt settes ofte pasientene på en eliminasjonsdiett (6 food
elimination diet) Hvilke 6 matvaregrupper/komponenter elimineres i dietten?
●
Melk, gluten, egg, fisk, soya og nøtter (1p per matvare/komponent)
41 Hvilke ernæringsmessige utfordringer kan oppstå om man lever på 6 food elimination
diet over lengre tid?
●
JOD (2p) KALSIUM (2p), SELEN (1 p) VITAMIN D (1p) OG LANGKJEDET OMEGA-3 (1p)
42 Hvilke tre praktiske råd vil du gi til pasienter som skal følge en bred eliminasjonsdiett
for å oppnå best mulig compliance?
●
●
Planlegging (dvs kjøp inn god variasjon av aktuelle matvarer i huset (2p)
Ha alltid med mellommåltider da det er vanskelig å kjøpe noe spontant om man blir sulten finne butikker
med godt utvalg av spesialprodukter, eller gode nettbutikker (2p)
43 Vil du på generelt grunnlag anbefale kosttilskudd til personer på en bred
eliminasjonsdiett? I så fall hvilke(t)? Begrunn svaret. (Max 3 linjer)
●
●
MULTIVITAMINERAL (dvs viktig at de får med sporstoffene, ikke rent vitamintilskudd) (2p),
TRAN (2p) OG KALSIUM (2 p)
44 Jente 7 år, vekt 24 kg med totalkolitt skal ha tarmhvile før
operasjon. Hun får null per os. Estimert energibehov er 65
kcal/kg. Hvor mange ml av Standard 15-40 kg må gis per døgn
for å dekke hennes energibehov (du kan se bort fra tilsetninger)?
●
1458 (1460 ml) ml som gir 1560 kcal/døgn
45 Anbefalt øvre infusjonshastighet for fett hos barn er 0,08-0,13 g fett/kg/time. Hva er minste
antall timer du trenger for å kunne gi mengden PN du har regnet frem i forrige oppgave?
●
●
●
1458 ml av posen inneholder ca 48 g fett.
Posen kan gis på ca 15,5 timer dvs ca 100 ml/time
Svar: 16 timer (6p)
46 Ved metabolske sykdommer er det svært viktig å unngå at barnet blir katabol og utvikler en
metabolsk krise. Hvilke situasjoner gir høy risiko for metabolsk krise, og hvilket tiltak anbefales
for å unngå at barnet blir katabolt i slike tilfeller, dvs hva rådes foreldrene til å gjøre?
●
Terkurrente sykdommer, som f.eks. omgangssyke, diaré, feber, influensa og vannkopper, er situasjoner som
gir høy risiko for å bli katabol og utvikle en metabolsk krise (1p). Foreldrene starter opp med SOS regime i
slike situasjoner (1p), for å unngå at barnet blir katabol. Det benyttes en karbohydratløsning laget av
Resource energipulver eller Fantomalt (1p). Konsentrasjonen og mengden av denne løsningen bestemmes
av alder og vekt (1p). Familien har oppskrift på hvor konsentrert blanding de skal bruke og hvor mye som
skal gis totalt pr døgn. SOS regimet gis hver 2.-3. time døgnet rundt (1p), Dersom barnet ikke klarer å drikke
dette selv, skal det til lokal barneavdeling for å nedlegge sonde, eller eventuelt få glukose i.v. (1p)
47 Et nyfødt barn med Fenylketonuri (PKU) kan ikke ammes fritt, fordi fenylalaninverdien
(phe) i blodet blir for høy. Hvilke tiltak anbefales for at phe-nivået holder seg innenfor
anbefalt referanseområdet hos et nyfødt barn med PKU?
●
Barnet gis en morsmelkerstatning som er uten fenylalanin (2p) og tilsatt ekstra tyrosin (2p). Denne MME
gis i en bestemt/avtalt mengde først til hvert måltid, deretter ammes barnet fritt inntil det er mett (2p). På
denne måten begrenses inntaket av naturlig protein/aminosyren fenylalanin.
Denne seksjonen inneholder 4 spørsmål om NCP og Cøliaki
Henvisning: 75 år gammel mann nylig diagnostisert med Cøliaki.
Trenger veiledning om glutenfri kost. Dette blir hans første møte
med en klinisk ernæringsfysiolog.
● Pasientbakgrunn og kost- og ernæringsrelatert informasjon:
● Pasienten møter til timen sammen med sin kone, som står
for all matlagingen hjemme.
● De hadde ikke kjennskap til glutenfri kost fra før, men har
prøvd å lese seg opp på nett etter påvist diagnose for 2
måneder siden. De har korrekt identifisert kilder til gluten i
kosten.
● Pasienten har vært bevisst på å unngå glutenholdige
matvarer siden diagnosetidspunkt, med unntak av noen få
tilfeller ved selskap og besøk.
● De har fått høre fra naboen som heller ikke tåler gluten at litt
gluten en gang i blant tolereres greit, så lenge man
hovedsakelig spiser glutenfritt.
● De har ikke vært bevisst på glutenkontaminering (f.eks. har
de brukt samme skjærefjøl og brødkniv, og samme bestikk
til pålegg).
● Han tar ingen kosttilskudd.
● Før han startet på glutenfri kost var han plaget med mye luft
og hadde daglig diaré og magesmerter. Han har fremdeles
noe løs avføring og vondt i magen (ukentlig), men det er
betydelig redusert.
Antropometri:
● Høyde: 178 cm
● Vekt: 66 kg (veid)
● Vekthistorikk: oppgir vanlig vekt
på 72 kg som gir ufrivillig vekttap
på 8,3% siste 3-6 mnd.
● KMI: 20,8 kg/m2
Biokjemiske datamedisinske prøver og
undersøkelser.
● Anti-transglutaminase 2
(anti-TG-2): 16 U/ml (ref> 7U/ml)
Videre utredning:
● Tynntarmsbiopsi viser
tarmtotteatrofi (Marsh score 3b)
● Vitamin D (25-hydroxyvitamin D)33
nmol/L (ref: 50-178 nmol/L)
● Serum folat5 nmol/L (ref: > 7
nmol/L)
● B12: 130 pmol/L (ref: 150-650
pmol/L)
48 Huk av de to diagnosene som bekriver pasientens problem innen domenet Inntak.
Referanseblad for de aktuelle diagnosene finnes i vedlegg.
●
●
●
●
●
●
Utilstrekkelig inntak av mat og drikke (NI-2.1)
Økt behov for et næringsstoff (spesifiser) (NI-5.1)
Inntak av proteintype uforenlig med behov (spesifiser (NI-5.6.3)
Utilstrekkelig energiinntak (NI-1.2)
Økt energiforbruk (NI-1.1)
Utilstrekkelig vitamininntak (spesifiser) (NI-5.9)
RIKTIG: Økt behov for et næringsstoff (spesifiser) (NI-5.1).
behov (spesifiser (NI-5.6.3)
49 Huk av diagnosene som DÅRLIGST
beskriver pasientens ernæringsproblem
innen domenene Klinisk og Adferd og miljø.
Referanseblad for de aktuelle diagnosene finnes i vedlegg
● Ikke klar for kost- og livsstilsendringer
(NB-1.3)
● Ufrivillig vekttap (NC-3.2)
● Underemæring (NC-4.1)
● Ufullstendig kunnskap om mat og ernæring
(NB-1.1)
● Undervekt (NC-3.1)
● Endret gastrointestinal funksjon (NC-1.4)
RIKTIG:
Ikke klar for kost- og livsstilsendringer (NB-1.3)
OG
Inntak av proteintype uforenlig med
50 Kef-en prioriterte tre viktige
ernæringsdiagnoser i det videre arbeidet
med pasienten. Hvilke tre?
●
●
●
●
●
●
●
Økt behov for et næringsstoff (spesifiser) NI-5.1)
Inntak av proteintype uforenlig med behov
(spesifiser) (NI-5.6.3)
Endret gastrointestinal funksjon (NC-1.4)
Undervekt (NC-3.1)
Ufrivillig vekttap (NC-3.2)
Underernæring (NC-4.1)
Ufullstendig kunnskap om mat og ernæring
(NB-1.1
RIKTIG:
● Økt behov for et næringsstoff (spesifiser)
NI-5.1)
● Inntak av proteintype uforenlig med behov
(spesifiser) (NI-5.6.3)
● Underernæring (NC-4.1)
51 Formuler en PES-uttalelse til en av de tre emæringsdiagnosene du har valgt ut
●
Inntak av proteintype uforenlig med behov (gluten) (NI-5.6.3) relatert til ufullstendig kunnskap om glutenfri
kost ved cøliaki, som vises ved pasientens utsagn om inntak av gluten ved selskaper/besøk og
ubevissthet rundt glutenkontaminering (samme brødfjøl, brødkniv, bestikk til pålegg, etc), samt at han
fremdeles har magesmerter og løs avføring.
eller
●
Økt behov for et næringsstoff (vitaminer og mineraler, energi, protein) (NI-5.1) relatert til endret
gastrointestinal funksjon (cøliaki), som vises ved lave serumverdier av vitamin D, B12 og folat og vekttap
siste 3-6 mnd til tross for stabilt energiinntak.
eller
●
Underernæring (NC-4:1) relatert til malabsorpsjon forårsaket av cøliaki, som vises ved 8,3% vekttap over
3-6 mnd og KMI på 20,8 kg/m2.
EKSAMEN VÅR 2018
EKSAMENSOPPGAVE 1
Del 1:
Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på
Jenny som er 6 uker gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi.
Spørsmål 1: Velg ut de 6 viktigste funksjoner hos nyrene.
Utskillelse av avfallsstoffer
Aktivering av vitamin A
Regulering av kroppstemperaturen
Utskillelse av væske
Regulering av elektrolytter
Regulering av blodtrykk
Aktivering av vitamin D
Produksjon av renin/angiotensin
Næringsopptak
Produksjon av veksthormon
Produksjon av fordøyelsesenzymer
Lager for glukose
Riktig svar:
1. Utskillelse av avfallsstoffer
2. Utskillelse av væske
3. Regulering av elektrolytter
4. Regulering av blodtrykk
5. Aktivering av vitamin D
6. Produksjon av renin/angiotensin
Spørsmål 2: Jenny får morsmelk beriket med Nutriprem (energi- og proteintilskudd for
spedbarn). Veksten er foreløpig tilfredsstillende, men kaliumverdien er for høy.
Kan man fortsette å gi barnet morsmelk?
Nei, man kan ikke gi morsmelk
Nei, man må gi morsmelkerstatning tilpasset barn med nyresvikt
Ja, man kan gi morsmelk som eneste ernæringsskilde
Ja, men det kan ikke brukes som eneste ernæringskilde
Riktig svar:
● Ja, men det kan ikke brukes som eneste ernæringskilde
Del 2:
Du jobber som KEF ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Jenny som er 6 uker
gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Jenny kan ikke få morsmelk som eneste
ernæringskilde og du blir bedt om å foreslå en egnet morsmelkerstatning som hun kan få i tillegg. Hun har
følgende blodverdier: Na: 140 mmol/L (135-145 mmol/L), K: 6,2 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L), fosfat: 2,1 mmol/L
(1,2-2,2 mmol/L), karbamid (urea): 30,7 mmol/L (2,0-5,0 mmol/L), kreatinin; 397 μmol/L (<40 μmol/L)
Spørsmål 1:
Hva kjennetegner spesialmorsmelkerstatninger for nyresyke sammenliknet med andre
morsmelkerstatninger vedrørende næringsinnhold per 100 ml.
Nedtrekksliste: Høy, lav eller uendret
Energi
Protein
Kalium
Fosfat
Kalsium
Vitamin A
Vitamin D
Riktig svar:
● Energi = Høy
● Protein = Lav
● Kalium = Lav
● Fosfat = Lav
● Kalsium = Lav
● Vitamin A = Lav
● Vitamin D = Uendret
Spørsmål 2:
Du anbefaler en slik spesialmorsmelkserstatning for nyresyke, men foreldrene lurer på hvorfor dette er
nødvendig. Forklar dette for foreldrene på bakgrunn av dagens blodprøvesvar (maks 4 linjer).
Riktig svar:
● Hun har høy kalium (2p). Nyresvikten krever kontroll på proteininntaket (dvs. hun må ha nok til vekst, så
ikke for lite og ikke for mye) (2p). Spesial-MME (Kindergen eller Renastart) har både lavt innhold av
kalium og protein (2p).
Del 3:
Du jobber som KEF ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Jenny som er 6 uker
gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Jenny kan ikke få morsmelk som eneste
ernæringskilde og du blir bedt om å foreslå en egnet morsmelkerstatning som hun kan få i tillegg.
Hun har følgende blodverdier: Na: 140 mmol/L (135-145 mmol/L), K: 6,2 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L),
fosfat: 2,1 mmol/L (1,2-2,2 mmol/L), karbamid (urea): 30,7 mmol/L (2,0-5,0 mmol/L), kreatinin; 397 μmol/L
(<40 μmol/L) Det blir bestemt at Jenny skal få peritonealdialyse hjemme.
Spørsmål 1:
Nevn 4 fordeler med peritonealdialyse fremfor annen dialysebehandling både når det gjelder ernæring og
andre faktorer? (max 4 linjer)
Riktig svar:
● Færre kostrestriksjoner
● Færre vaskulære komplikasjoner
● Pasienten kan være hjemme fremfor å dra til sykehuset flere dager i uken
● Bedre livskvalitet for familien
6 poeng for tre av fire riktige svar.
.
Spørsmål 2:
Hva skjer med energi- og proteinbehovet ved dialyse? Nedtrekksliste: Øker, minker eller uendret
Energi
Protein
Riktig svar:
● Energi = Uendret
● Protein = Øker
Del 4:
Du jobber som KEF ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Jenny som er 6 uker
gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Jenny kan ikke få morsmelk som eneste
ernæringskilde og du blir bedt om å foreslå en egnet morsmelkerstatning som hun kan få i tillegg.
Hun har følgende blodverdier: Na: 140 mmol/L (135-145 mmol/L), K: 6,2 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L),
fosfat: 2,1 mmol/L (1,2-2,2 mmol/L), karbamid (urea): 30,7 mmol/L (2,0-5,0 mmol/L), kreatinin; 397 μmol/L
(<40 μmol/L) Det blir bestemt at Jenny skal få peritonealdialyse hjemme.
Spørsmål 1:
Nevn to fordeler ved ernæringsbehandlingen/dietten når nyresyke barn over 6 måneder begynner med
dialyse (maks 4 linjer)
Riktig svar:
● Det økte proteinbehovet samt at fosfat skilles ut med dialysevæsken gir muligheten til å bruke mer vanlig
mat som igjen vil gjøre det lettere å dekke behovet for energi og næringsstoffer. 6 poeng om begge
fordeler er med (økt proteinbehov = mer vanlig mat/mer energi og næringsstoffer).
Spørsmål 2:
Du har laget en tabell i journalen med oversikt over blant annet kaliuminntaket i melkeblandingen. Du skal
gjøre en omregning fra mg til mmol/kg. Pasienten veier nå 4 kg og har et inntak av kalium fra
melkeblandingen på 357 mg kalium. Atomvekt K: 39,1. Hvor mye kalium får Jenny nå?
9,13 mmol/kg
36,52 mmol/kg
2,28 mmol/kg
Riktig svar:
89,25 mmol/kg
●
2,28 mmol/kg
Spørsmål 3:
Jennys nyresvikt øker og hun blir satt på transplantasjonsliste. Hun har ernæringsmessige utfordringer
som er typiske for spedbarn med kronisk nyresvikt. Hvilken KEF-kollega med annen spesialkompetanse
enn deg synes du bør involveres i oppfølgingen av spedbarn med kronisk nyresvikt?
KEF med spesialkompetanse i:
Allergi
Tarmsykdommer
Spisevansker
Diabetes
Hjertesykdom
Riktig svar:
● Spisevansker
Del 5:
Du jobber som KEF ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Jenny som er 6 uker
gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Jenny kan ikke få morsmelk som eneste
ernæringskilde og du blir bedt om å foreslå en egnet morsmelkerstatning som hun kan få i tillegg.
Hun har følgende blodverdier: Na: 140 mmol/L (135-145 mmol/L), K: 6,2 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L), fosfat: 2,1
mmol/L (1,2-2,2 mmol/L), karbamid (urea): 30,7 mmol/L (2,0-5,0 mmol/L), kreatinin; 397 μmol/L (<40 μmol/L).
Det blir bestemt at Jenny skal få peritonealdialyse hjemme. Jenny blir nyretransplantert når hun er
18 måneder. Hun har fått anlagt en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi). Hun spiser lite selv, men får
dermed sikret inntak av medisiner og væske, samt dekket behovet for næringsstoffer fra sondeernæring.
Spørsmål 1:
Hvorfor bør du involvere KEF med spesialkompetanse innen spisevansker? (maks 4 linjer)
Riktig svar:
● Pasientene har gjerne mye spiseproblemer i påvente av transplantasjon, og mange spiser lite eller ingenting
per os etter transplantasjonen. (Underforstått – de får sondeernæring, evt. sondeernæring i kombinasjon
med parenteral ernæring.) KEF med spesialkompetanse bør involveres for å legge til rette for normal
spiseutvikling, og forhindre uhensiktsmessig foreldre-adferd. Full poeng for rett svar med begrunnelse.
Spørsmål 2:
Nevn tre generelle råd du vil gi vedrørende kost etter nyretransplantasjon og si kort hvorfor (max 6 linjer)
Riktig svar:
● Transplanterte pasienter anbefales sunn, hjertevennlig kost. Sunn kost er ekstra viktig for transplanterte pga
økt risiko for å utvikle overvekt, diabetes, hjerte- og karsykdom og benskjørhet som bivirkning av
transplantasjonsmedisiner
● Immundempende medikamenter medfører økt risiko for infeksjoner. Matvarehygiene er derfor viktig for
transplanterte.
● For pasienter som bruker takrolimus: Unngå grapefruktjuice el.tilsv. som påvirker takrolimuskonsentrasjonen.
6 poeng for tre av tre riktige generelle råd
Spørsmål 3:
Hva vil du i tillegg fokusere på i den videre ernæringsbehandlingen av denne pasienten? (max 4 linjer)
Riktig svar:
● For denne pasienten kan det være behov for sondeernæring i lengre tid fremover. Det er da viktig å
fokusere på spisetrening (økt matinntak) – hva som stimulerer til økt matinntak per os.
6 poeng for riktig svar (spisetrening/økt matinntak)
EKSAMENSOPPGAVE 2
Del 1:
Karl, 61 år, ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer.
Pasienten oppga at han veide ca 82 kg for 2-3 måneder siden. Vekt ved innkomst var 67,5 kg og høyde var
177 cm. Videre forteller Karl at han i en periode greide å spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2
ukene har han også kastet opp mye, selv om han bare spiser flytende kost. Aktuelle sykdommer fra
tidligere var type 2 diabetes og kronisk bronkitt.
Spørsmål 1:
Kommenter pasientens ernæringsstatus ved innkomst til sykehuset på bakgrunn av den oppgitte
informasjonen samt med tanke på planlagt kirurgi (maks 2 linjer).
Riktig svar:
● Alvorlig underernæring. (3p) Indikasjon for preoperativ ernæring.(3p)
● BMI nå 21,6 kg/m2, vekttap 17,7 % siste 2-3 mnd, alvorlig vekttap
Spørsmål 2:
Du følger ERAS-protokollen for preoperativ behandling. Hva er hovedpunktene i denne? (maks 8 linjer)
Riktig svar:
Følge ERAS protokoll:
● I følge ERAS bør pasienter screenes før operasjon (1p). Underernærte pasienter bør få perioperativ
ernæring (ernæring før og etter operasjon) (1p).
Faktorer i ERAS-protokoll som er av betydning:
● Preoperativ ernæring: minst 7, opptil 14 dager (siden han er alvorlig underernært).(1p) Preoperativ
enteral- eller parenteral ernæring hos pasienter som skal gjennomgå kirurgi er forbundet med en
reduksjon i komplikasjoner postoperativt.
● Unngå preoperativ faste: Fast føde inntil 6 timer preoperativt og drikke fritt inntil 2 timer preoperativt (1p).
Dette reduserer tørst, sult og nervøsitet.
● KH-loading (2 bokser Preop kvelden før operasjon) (1p) kvelden før operasjon og på operasjonsdag (2
bokser preop 3 timer før operasjon) (1p) Dette for å redusere insulinresistens postoperativt.
Spørsmål 3:
Hans laboratorieverdier var bl. a. s- albumin 35 g/l (ref. 40 - 51 g/l) og triglyserider 0,73 mmol/L (ref < 2,6
mmol/L). Indirekte kalorimetri måling viste et energiforbruk ved hvile på 1460 kcal/dag.
Hvilken annen metode kunne du brukt for å beregne energibehov dersom indirekte kalorimetri
ikke var tilgjengelig? Hva er pasientens totale energibehov? (maks 6 linjer)
Riktig svar:
● Kan bruke Harris Benedict. REE beregnet med Harris Benedict utfra nåværende vekt: 1467 kcal/d (tidligere
vekt 1674 kcal). Bruker; 1467 kcal x stressfaktor og aktivitetsfaktor= 2000 -2200 kcal/d før operasjon
● Man kan også bruke Schofield formel utfra nåværende vekt: 1500 kcal/d (tidligere vekt 1682 kcal). •
Forenklet formel kan man bruke ideal vekt (177 cm – 100 cm) = 77 kg x 30 kcal/kg= 2300 kcal
6 poeng for rimelig valg av metode for estimering av REE (3p) og TEE (3p)
(Obs, forenklet formel gir bare TEE, altså 3 poeng ved bruk av denne)
Del 2:
Karl, 61 år, ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer.
Pasienten oppga at han veide ca 82 kg for 2-3 måneder siden. Vekt ved innkomst var 67,5 kg og høyde var
177 cm. Videre forteller Karl at han i en periode greide å spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2
ukene har han også kastet opp mye, selv om han bare spiser flytende kost. Aktuelle sykdommer fra
tidligere var type 2 diabetes og kronisk bronkitt.
Spørsmål 1:
Du bestemmer deg for å gi preoperativ ernæring til pasienten. Hvilken ernæringsbehandling vil du velge
og hvordan vil du gå frem? (maks 4 linjer)
Riktig svar:
● 250 – 300 mg tiamin/pabrinex 30 minutter før oppstart av ernæring.(2p)
● PN pga. magekreft og obstruksjon i mage-tarmkanalen (2p)
● Gradvis opptrapping til 2200 kcal over 6-7 dager (1p) anbefales + Soluvit (vannløselig vitaminer) Vitalipid
(fettløselige vitaminer) og Adaven (sporsstoffer) i tillegg.(1p)
Spørsmål 2:
Hvilke fem blodprøveanalyser er det viktigst å monitorere ved oppstart av ernæringsbehandlingen?
Kolesterol
Magnesium
Triglyserider
Insulin
Fosfat
S-albumin
Kalium
Natrium
ALAT
Kalsium
ASAT
Riktig svar:
● Fosfat
● Kalium
● Magnesium
● Natrium
● Kalsium
Del 3:
Karl, 61 år, ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer.
Pasienten oppga at han veide ca 82 kg for 2-3 måneder siden. Vekt ved innkomst var 67,5 kg og høyde var
177 cm. Videre forteller Karl at han i en periode greide å spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2
ukene har han også kastet opp mye, selv om han bare spiser flytende kost. Aktuelle sykdommer fra
tidligere var type 2 diabetes og kronisk bronkitt.
Pasienten gjennomgikk en total gastrektomi med plassering av et jejunalstomi kateter 7 dager
etter innleggelse . Han fikk ustabilt blodtrykk i tidlig postoperativ periode og hadde behov for mange
væskeboluser og store mengder av vasopressor for å holde MAP (middelarterietrykk) ≥ 65 mm Hg for å
opprettholde et normalt blodtrykk. På første postoperative dag var pasientens abdomen hard og stor, og
det var mangel på tarmlyder. Aktuelle laboratorieverdier: s-glukose 15,2 mmol/l (ref. 3,5 – 6,0 mmol/l) og
s-albumin 19 g/l (ref 36- 45 g/l). Nitrogentapet i urin beregnet ved hjelp av urea (karbamidkonsentrasjonen
i urin) var 21 g/d (ref 0-5 g/d). Man fortsatte med parenteral ernæring 1500 kcal/d.
Spørsmål 1:
Gjør en vudering av blodprøvesvarene, og beskriv hva et vedvarende lavt blodtrykk (MAP<65-70mmHg)
kan være tegn på? (maks 8 linjer)
Riktig svar:
● S-albumin på 19 grunnet akuttfase reaksjonen og lekkasje av væske og albumin ekstravaskulært
● Urin karbamid kan si noe om grad av katabolisme/stress. Urin karbamid/nitrogentap i urea fra urin: 21
gram (u-karbamid x 0,028 + 4). 21g nitrogen x 6,25= 131 g aminosyrer/proteintap Inntak, Smofkabiven
1385 ml, 1500 kcal, 70 g aminosyrer/protein). Balanse på minus 61 g aminosyrer/protein. Urin karbamid
tar ikke hensyn til andre N-tap for eksempel fra sår, dren, diare og osv.
● Urin karbamid sier ikke noe om hvor mye man skal tilføre (ekstra poeng)
● Høy glukose er tegn til stress/katabolisme fase
● Et vedvarende lavt blodtrykk (MAP<65-70mmHg), tegn til nedsatt vevsperfusjon
6p for 4 riktige, 5 p for 3 riktige, 4 p for 2 riktige, 3 p for en riktig.
Spørsmål 2:
På 3. postoperative dag var pasientens abdomen myk og med noe tarmlyder. En sondeløsning med
peptider og lite fett (Nutrison Advanced Peptisorb) ble gitt gjennom det jejunale kateteret med en hastighet
på 20 ml/t. Pasienten tålte dette, men ble større i buken og fikk smerter når man forsøkte å øke tilførselen.
Man fortsatte derfor med samme mengde parenteral ernæring i tillegg til den enterale tilførselen. Hva er
årsak til gastrointestinal dysfunksjon etter kirurgi, når oppstår denne og hvor vanlig er det? (maks 4 linjer)
Riktig svar:
● Den hyppigste årsaken er operasjoner som irriterer tarmen (2p)
● Tarmparalyse, postoperativt, er normalt i 2–3 døgn etter abdominaloperasjon (avhengig av operasjonens
størrelse) (2p)
● 90% av pasienter som gjennomgår abdominal kirurgi opplever GI-dysfunksjon/ Gastroparese (2p)
Del 4:
Karl, 61 år, ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer.
Pasienten oppga at han veide ca 82 kg for 2-3 måneder siden. Vekt ved innkomst var 67,5 kg og høyde var
177 cm. Videre forteller Karl at han i en periode greide å spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2
ukene har han også kastet opp mye, selv om han bare spiser flytende kost. Aktuelle sykdommer fra
tidligere var type 2 diabetes og kronisk bronkitt. Pasienten gjennomgikk en total gastrektomi med
plassering av et jejunalstomi kateter 7 dager etter innleggelse . Han fikk ustabilt blodtrykk i tidlig
postoperativ periode og hadde behov for mange væskeboluser og store mengder av vasopressor for å
holde MAP (middelarterietrykk) ≥ 65 mm Hg for å opprettholde et normalt blodtrykk. På første
postoperative dag var pasientens abdomen hard og stor, og det var mangel på tarmlyder. Aktuelle
laboratorieverdier: s-glukose 15,2 mmol/l (ref. 3,5 – 6,0 mmol/l) og s-albumin 19 g/l (ref 36- 45 g/l).
Nitrogentapet i urin beregnet ved hjelp av urea (karbamidkonsentrasjonen i urin) var 21 g/d (ref 0-5 g/d).
Man fortsatte med parenteral ernæring 1500 kcal/d.
På 7. postoperative dag greide man å øke den enterale tilførselen til 30 ml/t, og deretter en gradvis
opptrapping til 60 ml/t samme døgn. Den parenterale tilførselen fortsatt som før. På 8. postoperative dag
var s-glukose 17,2 mmol/l og hans arterielle PCO2 var 52 mmHg (ref. 35 – 48 mmHg).
Spørsmål 1:
Gjør en vurdering av blodprøvesvarene nå. Hvilke tiltak vil du foreslå for pasienten? (maks 6 linjer)
Riktig svar:
● Overernæring (1p) er årsak til høy PCO2 (hyperkapni) (1p) og hyperglykemi (1p)
● Nedtrappe PN i samsvar med opptrapping av EN (2 p)
● I samråd med lege vurdere å gi insulin for å få ned blodsukkeret til 6-8 mmol/l (blodsukker < 10 mmol/l
aksepteres også) (1p).
Spørsmål 2:
Hvilke endringer skjer i metabolismen ved stress/trauma? Nedtrekksliste: Økt, redusert, uendret
Insulinfølsomhet
Adrenalin
Glukagon
Glukoneogenese
CRP
Kortisol
Riktig svar:
● Insulinfølsomhet = Redusert
● Adrenalin = Økt
● Glukagon = Økt
● Glukoneogenese = Økt
● CRP = Økt
● Kortisol = Økt
Del 5:
Spørsmål 1:
Kan ernæringsbehandling forhindre negativ proteinbalanse? Forklar kort hva ernæringsbehandlingen kan
bidra til (maks 4 linjer).
Riktig svar:
● Ernæringsbehandling kan ikke forhindre negativ proteinbalanse.(3p) men ernæringsbehandling kan redusere
proteintap (1p), ved å gi tilstrekkelig med protein og energi (1p) så snart pasienten er stabil sirkulatorisk (1p).
Spørsmål 2:
Vil du som klinisk ernæringsfysiolog prioritere å følge opp denne pasienten videre? Hvis ja, skisser
hvorfor og hvordan (maks 4 linjer)
Riktig svar:
● JA (2p), videre ut på post og poliklinisk da han er underernært (1p|) og trenger kostråd ift. at ventrikkelen er
fjernet (1p). Risiko for ytterligere forverring av ernæringstilstanden. Enteral ernæring er førstevalg (1p).
EKSAMENSOPPGAVE 3
Del 1:
Lillan er 24 år og studerer økonomi i en by på Vestlandet. Hun bor alene på studenthybel, etter å ha brutt
med kjæresten som hun har bodd sammen med de siste 3 årene. Hun har vanskelig for å konsentrere seg
om studiene, og har blitt henvist fra fastlegen til ernæringspoliklinikken på sykehuset der du jobber. I
henvisningen står det at: Pasienten har det siste halvåret vært plaget av magesmerter, oppblåsthet og
vekselsvis løs og hard avføring . Vekt 51 kg. Hun trenger kostråd.
Spørsmål 1:
Hvilke fire sykdommer/tilstander kan passe med Lillans symptomer, tenk bredt og begrunn svaret ditt:
Riktig svar:
● Symptomene er uspesifikke og passer med en rekke tilstander/sykdommer (2p)
● De gastrointestinale symtomene kan passe med cøliaki, IBS og IBD, men sykehistorien og pasientens
vekt/kjønn/alder/livssituasjon gjør at man også bør tenke på spiseforstyrrelse, angst og/eller psykiske
lidelser (1 poeng for hver relevante tilstand – maks 4 poeng)
Del 2:
Spørsmål 1:
Du bruker NCP-modellen, og starter med å gjøre en ernæringskartlegging. Nevn hva du spesielt ønsker å
kartlegge av kost- og ernæringsrelatert informasjon, antropometriske målinger, biokjemiske data samt
eventuelle ernæringsrelaterte fysiske funn eller pasientbakgrunn hos denne pasienten. Begrunn valgene
kort og plasser de faktorene du ønsker å kartlegge i en av de fem kategoriene (maks 20 linjer)
Riktig svar:
KOST- OG ERNÆRINGSRELATERT INFORMASJON
(Mat og næringsinntak, administrering av næring, medisin og
komplementær/alternativ medisin, bruk av tilskudd,
kunnskap/livssyn/holdninger, atferd, tilgang til mat, fysisk
aktivitet og funksjon samt ernæringsrelaterte
pasientsentrerte tiltak.)
●
●
●
Måltidsrytme (kan ha sammenheng med
symptomer)
Totalt energi/proteininntak (dekkes behovet?)
Matvarevalg (inntak av kaffe, alkohol, fiber,
FODMAP etc)
ANTROPOMETRISKE MÅLINGER
(Høyde, vekt, kroppsmasseindeks (KMI), vekst percentile og
vekthistorie.)
●
●
●
Høyden (for å kunne regne BMI)
Vekt, Vekthistorie
(Se etter tegn på underernæring)
BIOKJEMISKE DATA, MEDISINSKE PRØVER OG
UNDERSØKELSER
(Laboratoriedata (elektrolytter, glukose, lipider), metabolske tester
(hvilemetabolisme, basalforbrenning) og andre fysiske tester)
●
●
Ønsker å sjekke for vitaminer/mineral-status eks.
jern, B12, fettløselige vitaminer, for å få et inntrykk av
om det kan være malabsorbsjon
Anti TG2 (for å starte utredningen av cøliaki)
ERNÆRINGSRELATERTE FYSISKE FUNN
(Vurdering av en ernæringsrelatert fysisk undersøkelse eller
pasientintervju, eller fra medisinsk journal inkludert muskelmasse
og underhudsfett, munnhelse, evne til å suge, svelge og puste,
appetitt og stemningsleie.)
●
Apetitt
PASIENT-/KLIENTBAKGRUNN
(Nåværende og eldre informasjon relatert til pasientens/klientens
personlige, medisinske, familiære og sosial historie.)
●
●
Livssituasjon
Angst, psyksisk tilstand
Full poeng for 12 riktige nevnte faktorer, 0,5 p per faktor
Spørsmål 2:
I samtalen med Lillan kommer det frem at hun har spist glutenfri kost de siste 2-3 månedene, og har
merket noe bedring av symptomene. Ved nærmere gjennomgang kommer det frem at hun fortsatt har løs
avføring, opptil 4-5 ganger daglig i perioder. Hvilke to påstander er riktige vedrørende cøliakiutredning?
Hun kan ta en HLA-test (vevstyping) for å utelukke cøliaki
Hun kan spise glutenfritt i 4 uker og ta en blodprøve som analyseres for anti TG-2
Hun kan spise brød i 4 uker og deretter ta en gastroskopi med biopsi
Hun bør spise brød i 4 uker og deretter ta en HLA-test (vevstyping)
Cøliaki er ikke sannsynlig siden hun fortsatt har noen symptomer
Diagnosen cøliaki kan settes på basis av symptomer
Riktig svar:
● Hun kan ta en HLA-test (vevstyping) for å utelukke cøliaki
● Hun kan spise brød i 4 uker og deretter ta en gastroskopi med biopsi
Del 3:
Lillan er 24 år og studerer økonomi i en by på Vestlandet. Hun bor alene på studenthybel, etter å ha brutt
med kjæresten som hun har bodd sammen med de siste 3 årene. Hun har vanskelig for å konsentrere seg
om studiene, og har blitt henvist fra fastlegen til ernæringspoliklinikken på sykehuset der du jobber. I
henvisningen står det at: Pasienten har det siste halvåret har hun vært plaget av magesmerter,
oppblåsthet og vekselsvis løs og hard avføring. Vekt 51 kg. Hun trenger kostråd.
Lillan kommer tilbake uken etter. Det viser seg at cøliaki kunne utelukkes på basis av negativ HLA
vevstyping, og dere jobber videre med teorien om IBS eller IBD.
Spørsmål 1:
Hva står forkortelsene IBS og IBD for?
Inflammatory bowel symptoms og irritable bowel digestion
Inflammatory bowel sickness og Inflammatory bowel disease
Irritable bowel syndrome og Inflammatory bowel disease
Irritable bowel syndrome og irritable bowel disease
Riktig svar:
● Irritable bowel syndrome og Inflammatory bowel disease
Spørsmål 2:
Hva er det som ikke visualiseres på MR-bilde i forbindelse med tynntarmdistensjon og IBS?
Hydrogen og metangass
Mikrobiota
Væske som blir stående (stase) i tarmen grunnet «tarmlammelse»
Fordøyelsesvæsker som produseres
Partier med knollete avføring
Riktig svar:
● Partier med knollete avføring
Distensjon av tarm
Del 4:
Lillan er 24 år og studerer økonomi i en by på Vestlandet. Hun bor alene på studenthybel, etter å ha brutt
med kjæresten som hun har bodd sammen med de siste 3 årene. Hun har vanskelig for å konsentrere seg
om studiene, og har blitt henvist fra fastlegen til ernæringspoliklinikken på sykehuset der du jobber. I
henvisningen står det at: Pasienten har det siste halvåret har hun vært plaget av magesmerter,
oppblåsthet og vekselsvis løs og hard avføring. Vekt 51 kg. Hun trenger kostråd.
Lillan kommer tilbake uken etter. Det viser seg at cøliaki kunne utelukkes på basis av negativ HLA
vevstyping, og dere jobber videre med teorien om IBS eller IBD.
Etter utredning med koloskopi blir det fastslått at Lillan har diagnosen ulcerøs colitt. Hun blir lagt
inn på avdelingen, og det er en annen klinisk ernæringsfysiolog som skal overta ansvaret. Før hun drar,
har Lillian noen spørsmål til deg.
Spørsmål 1:
Hva kjennetegner ulcerøs kolitt sammenlignet med Morbus Crohn? (maks 6 linjer)
Riktig svar:
● Crohns sykdom angriper i første rekke nedre del av tynntarmen, men tilstanden kan også finnes i
tykktarmen og andre deler av fordøyelseskanalen. Ulcerøs kolitt forekommer bare i tykktarmen, ofte bare i
endetarmen eller nedre del av tykktarmen. Crohns sykdom er karakterisert ved perioder med
magesmerter og diaré. Ulcerøs kolitt er karakterisert ved blodig diaré.
Full poengsum for UC bare i tykktarm vs C kan finnes i hele fordøyelseskanalen (3p). C
rohns magesmerter/diare vs UC blodig diare (3p).
Spørsmål 2:
Hvilke to ernæringsrelaterte faktorer skal være hovedfokus for IBD-pasienter i akuttfasen? (maks 2 linjer)
RIktig svar:
● Sikre ernæringsstatus best mulig/unngå underernæring (3 p) • Anbefale en kost som reduserer GI-plager (3p)
Spørsmål 3:
Hvilken påstand er korrekt om kostbehandling ved IBD?
Sondeernæring er førstevalget i behandling hos alle IBD-pasienter
Sondeposene bør helst være av type Elementale løsninger for å gi effekt
Behandling med kun sondeernæring viser like god effekt som steroidbehandling, men er praktisk
vanskelig å gjennomføre hos den voksne pasientgruppen.
Det er ingen hensikt å benytte MCT-fett i produkter for behandling av IBD
Riktig svar:
● Behandling med kun sondeernæring viser like god effekt som steroidbehandling, men er praktisk vanskelig å
gjennomføre hos den voksne pasientgruppen.
Del 5:
Lillan kommer tilbake på poliklinikken etter 3 måneder. Hun har startet opp med medisinering med
immundempende behandling og er gått i remisjon. Hun er generelt mye bedre, men har fortsatt problemer
med gassdannelse og oppblåst mage. Hun har en rekke spørsmål om begrepet FODMAP som hun har lest
om i avisen og hørt om på nyhetene.
Spørsmål 1:
Har følgende frukter/bær lav eller høy FODMAP? Nedtrekksliste: Høy, lav
Bringebær
Eple
Plommer
Banan
Aprikos
Blåbær
Kiwi
Appelsin
Moreller
Honningmelon
Fersken
Mango
Jordbær
Pære
Vannmelon
Ananas
Nektarin
Svisker
Riktig svar:
● Bringebær = Lav
● Eple = Høy
● Plommer = Høy
● Banan = Lav
● Aprikos = Høy
● Blåbær = Lav
● Kiwi = Lav
● Appelsin = Lav
● Moreller = Høy
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Honningmelon = Lav
Fersken = Høy
Mango = Høy
Jordbær = Lav
Pære = Høy
Vannmelon = Høy
Ananas = Lav
Nektarin = Høy
Svisker = Høy
Spørsmål 2:
Har følgende grønnsaker lav eller høy FODMAP?
Potet
Paprika
Rødløk
Sopp
Riktig svar:
● Potet = Lav
● Rødløk = Høy
● Paprika = Lav
● Sopp = Høy
Bønner
Salatblad
Blomkål
Sukkererter
Gulrot
Avokado
Tomat
Vårløk
Agurk
Kikerter
Brokkoli
●
●
●
●
●
●
●
Bønner = Høy
Blomkål = Høy
Gulrot = Lav
Tomat = Lav
Agurk = Lav
Brokkoli = Høy
Squash = Lav
●
●
●
●
●
Salatblad = Lav
Sukkererter = Høy
Avokado = Høy
Vårløk = Lav
Kikerter = Høy
Squash
Spørsmål 3:
Hvilke to utsagn angående FODMAP er korrekte?
Glukose i produktet vil forsterke malabsorpsjon
Sorbitol i produktet vil forsterke malabsorpsjon
Mannitol i produktet vil forsterke malabsorpsjon
Laktose er ikke en del av FODMAP
Reagerer man på noen av FODMAP matvarene bør man holde seg borte fra alle
Riktig svar:
● Sorbitol i produktet vil forsterke malabsorpsjon
● Mannitol i produktet vil forsterke malabsorpsjon
Spørsmål 4:
Hvilke to utsagn om polyoler er korrekte?
Matvarer som inneholder polyoler er sjelden søtet med annen søtning
Sorbitol finnes mest av i frukt og mannitol mest i grønnsaker
Mannitol finnes mest av i frukt og sorbitol mest i grønnsaker
Polyoler brukes i hovedsak som et søtningsstoff, men tilsettes også som stabilisator for blant annet å bevare
fuktighet i produktet
Sorbitol inneholder mindre energi per vektenhet enn sukker
Riktig svar:
● Sorbitol finnes mest av i frukt og mannitol mest i grønnsaker
● Polyoler brukes i hovedsak som et søtningsstoff, men tilsettes også som stabilisator for blant annet å
bevare fuktighet i produktet
Spørsmål 5:
Hvilke 5 (matvare)grupper kan inneholde høy-FODMAP matvarer? (maks 2 linjer)
Riktig svar:
● Melkeprodukter, kornprodukter, frukt og bær, grønnsaker og belgfrukter, pastiller/søtsaker. 6 poeng for 5
av 5 riktige.
Spørsmål 6:
Hvilket utsagn er korrekt om FODMAP
På lang sikt vil det være mest gunstig å benytte en moderat versjon av lav-FODMAP kost, med samtidig
tilførsel av en form for probiotika
Lav-FODMAP kost bør helst avsluttes etter 4 uker og pasienten bør starte opp med regelmessig bruk av
probiotika
Pasienter som blir anbefalt lav-FODMAP bør ha fokus på å inkludere prebiotiske og fermenterte matvarer
i kosten
IBS-pasienter som benytter FODMAP-kost blir som oftest kurert for sine plager etter reintroduksjonsfasen
Riktig svar:
● På lang sikt vil det være mest gunstig å benytte en moderat versjon av lav-FODMAP kost, med samtidig
tilførsel av en form for probiotika
Spørsmål 7:
Nevn 3 enkle faktorer som bør kartlegges og som du kan gi råd om til IBS-pasienten i situasjoner der det
ikke er nødvendig/eller mulig å innføre råd om lav-FODMAP kost. (maks 2 linjer)
Riktig svar:
● Sørge for regelmessige måltider
● Tygge maten grundig
● Håndtere daglig stress og belastninger.
6 poeng for 3 riktige svar.
EKSAMENSOPPGAVE 4
Del 1:
Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog på allergiseksjonen for barn, og får henvist en 10 år gammel
gutt, Axel, med nyoppdaget eosinofil øsofagitt (EoE).
Spørsmål 1:
Hva er de 5 vanligste symptomer på EoE hos barn?
Hoste
Spisevegring/selektiv spising
Bruker lang tid ved måltidene
Setter maten fast i halsen
Mage-/brystsmerter
Dårlig tilvekst
Munnkløe
Kvalme, oppkast
Obstipasjon
Astma
Eksem
Diare
Spørsmål 2:
Hva er de 3 primære behandlingsalternativene ved EoE?
Antihistaminer
Protonpumpehemmere
Riktig svar:
● Spisevegring/selektiv spising
● Bruker lang tid ved måltidene
● Mage-/brystsmerter
● Dårlig tilvekst
● Kvalme, oppkast
Kvalmestillende
Lokale steroider
Systemiske steroider
Eliminasjonsdiett
Flytende ernæring
Tarmhvile, med parenteral ernæring
Riktig svar:
● Protonpumpehemmere
● Lokale steroider
● Eliminasjonsdiett
Del 2:
Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog på allergiseksjonen for barn, og får henvist en 10 år gammel
gutt, Axel, med nyoppdaget eosinofil øsofagitt (EoE).
Axel ble gastroskopert på bakgrunn av langvarig spisevegring, magesmerter og avflatende
vekstkurver. Av medisiner har han kun brukt protonpumpehemmer (PPI), som han har brukt det siste
halvannet året grunnet mistanke om refluks. Han opplever en viss lindring av denne medisinen. Du
diskuterer med legen om man skal forsøke behandling med eliminasjonsdiett eller med lokale steroider.
Spørsmål 1:
Nevn 2 fordeler og 2 ulemper med eliminasjonsdiett fremfor lokal steroidbehandling ved EoE:
Riktig svar:
Fordeler:
● Identifisering av riktig allergen ved eliminasjonsdiett gir
varig restitusjon så lenge eliminasjonsdiett følges . Dette vil
også redusere risiko for progresjon av sykdommen. Ved
steroidbehandling får de aller fleste raskt tilbakefall når
behandlingen avsluttes. Ved diett unngår man også
bivirkningene av steroider (candida, binyrebarksvikt).
Ulemper:
● Krevende å følge diett.
Allergiutredningen krever
gjentatte gastroskopier med
narkose (for barn).
Ernæringsmessig risiko dersom
man ikke får kostveiledning.
Full poengsum for to fordeler (3p) og to ulemper (3p).
Spørsmål 2:
Axel hadde som liten atopisk eksem og allergi mot melk og egg. Begge matvarene ble reintrodusert fra
skolestart, og han eliminerer per i dag kun nøtter og peanøtter. Oppdaterte blodprøver viser følgende: Total
IgE 64 kU/l. IgE: melk <0,35, egg <0,35, hvete 3,2, torsk <0,35, soya 2,0, og peanøtter 16 kU/l (ref <0,35 kU/l).
Du vurderer alternative eliminasjonsdietter. Dersom du skulle forsøke eliminasjon av de to mest
sannsynlige triggerne, hvilke to matvarer ville du først anbefalt Axel å eliminere?
Melk og hvete
Hvete og soya
Melk og soya
Egg og hvete
Riktig svar:
Melk og hvete
Spørsmål 3:
Du blir enig med familien og legen om å forsøke behandling med «six food» eliminasjonsdiett, der de seks
vanligste triggerne av EoE seponeres. Hvilke 6 matvaregrupper/komponenter elimineres i en slik diett?
Melk
Fisk
Kjøtt
Korn
Soya
Nøtter/peanøtter
Frø
Krydder
Egg
Sukker
E-stoffer
Sukkeralkoholer
Gluten
Havre
Riktig svar:
● Melk
● Fisk
● Soya
● Nøtter/peanøtter
● Egg
● Gluten
Spørsmål 4:
Hvilke 5 næringsstoffer vil være spesielt utfordrende å få dekket med en slik eliminasjonsdiett?
Energi (kcal)
Protein
Folat
Vitamin C
Vitamin B12
Vitamin A
Riktig svar:
● Energi (kcal)
● Protein
● Kalsium
● Selen
● Jod
Kalsium
Selen
Jod
Jern
Vitamin E
Fiber
Del 3:
Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog på allergiseksjonen for barn, og får henvist en 10 år gammel
gutt, Axel, med nyoppdaget eosinofil øsofagitt (EoE).
Axel ble gastroskopert på bakgrunn av langvarig spisevegring, magesmerter og avflatende
vekstkurver. Av medisiner har han kun brukt protonpumpehemmer (PPI), som han har brukt det siste
halvannet året grunnet mistanke om refluks. Han opplever en viss lindring av denne medisinen. Du
diskuterer med legen om man skal forsøke behandling med eliminasjonsdiett eller med lokale steroider.
Spørsmål 1:
Hvilken type næringsdrikker benyttes for pasienter med EoE som skal eliminere kumelk?
Juice-basert næringsdrikk
Melkehydrolysat
Aminosyrebasert næringsdrikk
Soya-basert næringsdrikk
Riktig svar:
Aminosyrebasert næringsdrikk
Spørsmål 2:
Etter 12 uker på diett, skal effekten av behandlingen evalueres. Hvordan bør dette gjøres?
Ved vurdering av symptomer. Pasientens gradering av symptomer korrelerer godt med grad av EoE.
Ved å monitorere fall i eosinofile celler i blod.
Ved gastroskopi med biopsi, der man teller antall eosinofile celler i ulike deler av esofagus.
Ved gastroskopi, der makroskopisk vurdering er tilstrekkelig.
Riktig svar:
Ved gastroskopi med biopsi, der man teller antall eosinofile celler i ulike deler av esofagus.
Spørsmål 3:
Spørsmål 4:
Etter 12 uker med eliminasjon av melk, egg, gluten,
soya, fisk og nøtter er Axel i histologisk remisjon.
Hva er den mest sannsynlige forklaringen på dette?
(maks 4 linjer)
Hvordan vil du gå videre for å finne riktig behandling
for Axel? Forklar hovedprinsippene for utredning,
tidsforløp, og rekkefølge av tiltak (maks 4 linjer)
Riktig svar:
● Én eller flere av de seks nevnte allergener har
trigget eosinofil inflammasjon i esofagus. 3p for
allergen trigger inflammasjon, 3 p for en eller
flere allergener (kun 1 p for kun 1 allergen)
Riktig svar:
● En og en matvare reintroduseres (2p) med 6-8
ukers mellomrom (2p), med kontroll-gastroskopier
underveis (1p), helst etter hver reintroduksjon,
men i hvert fall etter hhv melk, hvete og egg (1p).
Rekkefølgen for reintroduksjon kan bestemmes i
samråd med pasienten. Det som er viktigst for
pasienten bør reintroduseres først
EKSAMEN 2016
EKSAMENSOPPGAVE 1
Del 1:
Gregor 45 år utredes med tanke på nyre-transplantasjon og henvises til klinisk ernæringsfysiolog for
vurdering av ernæringsstatus. Han er 178 cm høy og veier 86 kg før transplantasjon. Vekten hadde da
vært stabil de siste 6 månedene.
Spørsmål 1:
Spørsmål 2:
Nevn minst 4 kriterier for å bli akseptert til transplantasjon.
Hvilket/hvilke BMI intervall før
transplantasjon øker risiko for
komplikasjoner etter
transplantasjon?
Riktig svar:
● Terminal organsvikt
● Medfødte sykdommer som fører til terminal organsvikt (f.eks. CF)
● Når alle andre terapeutiske muligheter er utprøvd
● Kort forventet levetid
● Adekvate sosiale og psykiske ressurser
● God motivasjon og forståelse på hva tx innebærer
Full poengsum (6p) for 4 eller flere korrekte svar.
Fem poeng for 3 riktige, 4 poeng for 2 riktige 3 poeng for 1 riktig. 0 poeng for 0 riktige.
<18,5 kg/m2 og >25 kg/m2
<16,0 kg/m2 og >35 kg/m2
<18,5 kg/m2
>29,9 kg/m2
<20 kg/m2 og > 30 kg/m2
Riktig svar:
<18,5 kg/m2 og >25 kg/m2
Spørsmål 3:
Risikoen for følgende komplikasjoner i etterkant av en transplantasjon er økt/redusert dersom pasienten
er underernært. Svar på alle alternativ.
Riktig svar:
● Infeksjon = Økt
● Funksjon av transplantat = Redusert
● Overlevelse = Redusert
● Liggetid = Økt
● Sårtilheling = Redusert
Infeksjon
Funksjon av transplantat
Overlevelse
Liggetid
Sårtilheling
Del 2:
Gregor 45 år utredes med tanke på nyre-transplantasjon og henvises til klinisk ernæringsfysiolog for
vurdering av ernæringsstatus. Han er 178 cm høy og veier 86 kg før transplantasjon. Vekten hadde da
vært stabil de siste 6 månedene.
Gregor ble nyretransplantert for en uke siden. Han har smerter i operasjonssåret. Han har hatt
dårlig matlyst den siste uken og sliter med matinntak. Tidligere har han hatt behov for hemodialyse tre
ganger i uken og fosfatrestriksjon. Han veier nå 88 kg.
Kostregistrering viser et gjennomsnittlig inntak på 800 kcal/dag og 26 g protein/dag den sisten
uken. Han drikker 2 juicebaserte næringsdrikker (1 stk = 300 kcal, 8 g protein, 160 ml vann), 2 glass med
helmelk (1 glass på 1,5 dl = 100 kcal, 5 g protein, 135 ml vann), og 1 liter vann. Han spiser ingen fast føde
og føler seg slapp og sliten. Pasienten hadde sist avføring for tre dager siden.
Spørsmål 1:
Beregn pasientens energibehov (kcal/døgn)
Riktig svar:
● Idealvekt 79 kg x 30-35 kcal/kg kroppsvekt = 2373-2765 kcal eller rundet
(OK med estimert 40 kcal/kg)
Full poengsum for svar innenfor korrekt intervall.
Fire poeng hvis korrekt kcal/kg (30-40) men annen rimelig vekt. Ellers null poeng.
Spørsmål 2:
Spørsmål 3:
Beregn pasientens proteinbehov (gram/døgn)
Beregn pasientens væskebehov (ml/døgn).
Riktig svar:
● Idealvekt 79 kg x 1,2-1,5 g protein/kg
kroppsvekt = 94,8-118,5 g protein eller rundet
(OK med estimert inntil 2 g/kg)
Riktig svar:
● Idealvekt 79 kg x 30 ml/kg kroppsvekt = 2373
ml (OK med 2400 ml).
Full poengsum for svar innenfor korrekt intervall.
Fire poeng hvis korrekt g/kg (1-2) men annen rimelig vekt. Ellers null poeng.
Spørsmål 4:
Spørsmål 5:
Hvilken vekt bruker du til å beregne energiog proteinbehov ved undervekt?
Hvor stor prosentandel av behovet for henholdsvis
energi, protein og væske får pasienten dekket?
Svar:
●
Riktig svar:
● 29-34 % av energibehovet
● 22-27 % av proteinbehovet
● 67 % av væskebehovet
Reell vekt/Tørrvekt
Full poengsum for 3 riktige, 5 poeng for 2 riktige, 4 poeng for 1 riktig.
Spørsmål 6:
Spørsmål 7:
Etter vurdering av ernæringsstatus, hvilken
ernæringsdiagnose (E46-E43) vil du gi? Oppgi grad
av underernæring og begrunn svaret
Oppgi minst fire mulige årsaker til at pasienten har
forstoppelse.
Riktig svar:
● E44 – moderat underernæring, pga matinntak
< 50 % av est behov siste uke.
● Full poengsum for E44 – moderat
underernæring og riktig begrunnelse. 5 poeng
for riktig diagnose men feil begrunnelse. 4
poeng for bare riktig diagnosekode.
Riktig svar:
● Lavt væskeinntak
● Bruk av smertestillende
● Lavt fiberinntak
● Lavt matinntak
● Lav fysisk aktivitet
Full poengsum for 4-5 korrekte svar. 5 poeng for 3 riktige, 4 p for 2
riktige, 3 p for 1 riktig.
Spørsmål 8:
Spørsmål 9:
Oppgi tre mulige årsaker til at pasienten ikke får
dekket behovet sitt for energi og protein.
Hvilke tiltak vil du anbefale først?
Vente og se i et par dager
Riktig svar:
● Forstoppelse
● Smerter
● Endret måltidsrytme Annerledes/uvant mat
● Redusert appetitt på grunn av sykdom
● Smertestillende (bivirkning)
● Måltidssituasjonen
● Redusert appetitt på grunn av
angst/usikkerhet
Starte med parenteral ernæring
Starte med enteral ernæring
Optimalisere peroralt matinntak
Riktig svar:
● Optimalisere peroralt matinntak
Del 3:
Gregor 45 år utredes med tanke på nyre-transplantasjon og henvises til klinisk ernæringsfysiolog for
vurdering av ernæringsstatus. Han er 178 cm høy og veier 86 kg før transplantasjon. Vekten hadde da
vært stabil de siste 6 månedene. Gregor ble nyretransplantert for en uke siden. Han har smerter i
operasjonssåret. Han har hatt dårlig matlyst den siste uken og sliter med matinntak. Tidligere har han hatt
behov for hemodialyse tre ganger i uken og fosfatrestriksjon. Han veier nå 88 kg.
Kostregistrering viser et gjennomsnittlig inntak på 800 kcal/dag og 26 g protein/dag den sisten
uken. Han drikker 2 juicebaserte næringsdrikker (1 stk = 300 kcal, 8 g protein, 160 ml vann), 2 glass med
helmelk (1 glass på 1,5 dl = 100 kcal, 5 g protein, 135 ml vann), og 1 liter vann. Han spiser ingen fast føde
og føler seg slapp og sliten. Pasienten hadde sist avføring for tre dager siden.
Spørsmål 1:
Du bestemmer deg for å optimalisere det perorale matinntaket. Hvilke endringer vil du foreslå? Ta
utgangspunkt i kostregistreringen og foreslå tre endringer
Riktig svar:
● Velge energirik væske framfor vann
● Bytte ut juicebasert næringsdrikk med melkebasert, og proteinrik (kan aksepteres uten ordet proteinrik)
● Regelmessige måltider
Full poengsum for 3 riktige eller rimelige svar, 5 poeng for 2 riktige, 4 poeng for 1 riktig.
Del 4:
Spørsmål 1:
En av endringene du foreslo var å velge energirik væske framfor vann. Gi minst 6 eksempler på slik
energirik væske
Riktig svar:
● H-melk, kefir, biola, milkshake, smoothie, juice, saft, suppe (brus ok)
Full poengsum for 6 riktige eller rimelige svar, 5 p for 5 riktige, 4 p for 4 riktige... osv. (ett poeng per riktig svar)
Spørsmål 2:
Pasienten har etter dine anbefalinger økt energiinntaket siste døgn til 1500 kcal og han har spist litt grøt
og brødskiver. Hvilke tre tiltak vil du anbefale videre?
Vente og se i et par dager
Starte med parenteral ernæring
Starte med enteral ernæring
Foreslå mellommåltider
Energiberike maten
Øke mengde energirik drikke
Tilby næringsdrikker
Riktig svar:
● Foreslå mellommåltider
● Energiberike maten
● Tilby næringsdrikker
Del 5:
Spørsmål 1:
Du velger å berike maten. Hva anbefaler du? Gi minst tre forslag
Riktig svar:
● i. Koke grøt på H-melk, olje, smør, sukker o.l.
● ii. Energirike brødmåltider: ekstra smør/margarin, godt med pålegg
● iii. Energirik suppe
● iv. Mellommåltider
Full poengsum for 3 riktige eller rimelige svar, 5 poeng for 2 riktige, 4 poeng for 1 riktig.
EKSAMEN 2015
EKSAMENSOPPGAVE 1
Del 1:
Du jobber som barnekef på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Oliver som er 4 uker gammel.
Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi.
Spørsmål 1:
Velg ut de seks viktigste funksjoner hos nyrene.
Utskillelse av avfallsstoffer
Aktivering av vitamin A
Regulering av kroppstemperaturen
Regulering av væske
Regulering av elektrolytter
Regulering av blodtrykk
Aktivering av vitamin D
Produksjon av renin/angiotensin
Næringsopptak
Produksjon av veksthormon
Svar:
●
●
●
●
●
●
Utskillelse av avfallsstoffer
Regulering av væske
Regulering av elektrolytter
Regulering av blodtrykk
Aktivering av vitamin D
Produksjon av renin/angiotensin
Spørsmål 2:
Oliver får morsmelk beriket med Nutriprem (energi- og proteintilskudd for spedbarn). Veksten er foreløpig
tilfredsstillende, men kaliumverdien er for høy. Kan man fortsette å gi barnet morsmelk?
Nei, man kan ikke gi morsmelk
Ja, men det kan ikke brukes som eneste ernæring
Ja, man kan gi morsmelk som eneste ernæring
Svar:
●
Ja, men det kan ikke brukes som eneste ernæring
Del 2:
Du jobber som barnekef på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Oliver som er 4 uker gammel.
Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Oliver kan ikke få morsmelk som eneste ernæring og
han får derfor morsmelkerstatning i tillegg til morsmelk.
Spørsmål 1:
Hva kjennetegner spesialmorsmelkerstatninger for nyresyke hva gjelder næringstetthet?
Energi
Protein
Kalium
Fosfat
Kalsium
VitaminA
Svar:
●
●
●
●
●
●
Energi = Høy
Protein = Lav
Kalium = Lav
Fosfat = Lav
Kalsium = Lav
Vitamin A = Lav
Spørsmål 2:
Hvilken faktor ved sykdommen (max 1 linje) og hvilken faktor ved behandlingen av barnet (max en linje) avgjør
hvorvidt disse morsmelkerstatningene er førstevalg som ernæring for spedbarn med nyresykdom?
Svar:
●
Grad av nyresvikt og type behandling vil avgjøre i hvor stor grad man må bruke disse blandingene. Full
poengsum om begge faktorer er med.
Spørsmål 3:
Olivers nyresvikt er økende og dialyse er påkrevet. Man ønsker å ha muligheten til å etablere behandling
hjemme. Hva heter denne dialysebehandlingen? (max 1 linje)
Svar:
●
«Peritonealdialyse» gir full poengsum.
Del 3:
Du jobber som barnekef på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Oliver som er 4 uker gammel.
Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Oliver kan ikke få morsmelk som eneste ernæring og
han får derfor morsmelkerstatning i tillegg til morsmelk. Det blir bestemt at Oliver skal få
peritonealdialyse hjemme.
Spørsmål 1:
Spørsmål 2:
Nevn 4 fordeler med peritonealdialyse fremfor annen dialysebehandling
både når det gjelder ernæring og andre faktorer? (Max 4 linjer)
Hva skjer med
proteinbehovet ved dialyse?
Minker
Svar:
●
●
●
●
●
Færre kostrestriksjoner
Færre vaskulære komplikasjoner
Pasienten kan være hjemme fremfor å dra til sykehuset flere dager i
uken
Dialysen kan kobles til om natten
Bedre livskvalitet for familien
Stabilt
Øker
Svar:
●
Øker
Del 4:
Du jobber som barnekef på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Oliver som er 4 uker gammel.
Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Oliver kan ikke få morsmelk som eneste ernæring og
han får derfor morsmelkerstatning i tillegg til morsmelk. Det blir bestemt at Oliver skal få
peritonealdialyse hjemme.
Spørsmål 1:
Nevn to fordeler ved det økte proteinbehovet for ernæringsbehandlingen hos større barn med nyresvikt
(max 2 linjer)
Svar:
●
Det økte proteinbehovet gir muligheten til å bruke mer vanlig mat som igjen vil kunne gi et høyere inntak
av energi og næringsstoffer. Full poengsum om begge fordeler er med.
Spørsmål 2:
Du har laget en tabell i journalen med oversikt over blant annet kaliuminntaket i melkeblandingen. Du skal
gjøre en omregning fra mg til mmol/kg. Pasienten veier nå 4 kg og har et inntak av kalium fra
melkeblandingen på 357 mg kalium. Atomvekt K: 39,1. Hvor mye kalium får Oliver nå?
2,28 mmol/kg
9,13 mmol/kg
36,52 mmol/kg
89,25 mmol/kg
Svar:
2,28 mmol/kg
Spørsmål 3:
Det blir bestemt at Oliver skal ha nyretransplantasjon. Han har ernæringsmessige utfordringer som er
typiske for spedbarn med kronisk nyresvikt. Hvilken KEF-kollega med annen spesialkompetanse enn deg
synes du bør involveres i oppfølgingen av spedbarn med kronisk nyresvikt? Begrunn. (max 5 linjer)
Svar:
●
●
KEF som jobber med spiseproblematikk bør involveres.
Pasientene har gjerne mye ernæringsproblematikk i påvente av transplantasjon, og mange spiser lite eller
ingenting per os etter transplantasjonen fordi de er blitt ”tvangsfôret”til å bli store nok for
transplantasjonen.
Del 5:
Du jobber som barnekef på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Oliver som er 4 uker gammel.
Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Oliver kan ikke få morsmelk som eneste ernæring og han
får derfor morsmelkerstatning i tillegg til morsmelk. Det blir bestemt at Oliver skal få peritonealdialyse
hjemme. Oliver blir nyretransplantert ved 18 måneders alder. Han har fått anlagt en PEG (perkutan
endoskopisk gastrostomi). Han spiser lite selv, men får sikret behovet for næringsstoffer fra sondeernæring.
Spørsmål 1:
Nevn 3 generelle råd vil du gi vedrørende kost etter nyretransplantasjon (max 3 linjer) og to råd som er
spesifikke for denne pasienten. (max 2 linjer)
Svar:
●
●
Transplanterte pasienter anbefales sunn, hjertevennlig kost. Sunn kost er ekstra viktig for transplanterte
pga økt risiko for å utvikle overvekt, diabetes, hjerte- og karsykdom og benskjørhet som bivirkning av
transplantasjonsmedisiner. Immundempende medikamenter medfører økt risiko for infeksjoner.
Matvarehygiene er derfor viktig for transplanterte.
For denne pasienten kan det være behov for sondeernæring i lengre tid fremover. Det er da viktig å
fokusere på spisetrening – hva som stimulerer til økt matinntak per os.
Full poengsum for tre av fire riktige generelle råd og begge de spesifikke rådene.
EKSAMENSOPPGAVE 4
Lise bor sammen med mann og to sønner på 6 og 9 år. Hun har nylig fått diagnosen livmorhalskreft,
cancer cervix, etter to måneder med diffuse magesmerter, uregelmessige blødninger og redusert
allmenntilstand. Lise har nettopp startet med kjemoradiasjonsbehandling, det vil si daglig
strålebehandling mot tumor i bekkenet, 2 Gy x 25 og ukentlig kjemoterapi med cisplatin. Hun skal også ha
brachyterapi (innvendig strålebehandling).
Lise har vært sykemeldt i påvente av oppstart av behandling. Hun er engstelig og redd for ikke å bli
frisk av behandlingen. Hun har lest en del om ulike kreftrelaterte dietter. De siste 3 ukene har hun forsøkt å
leve etter Johanna Budwig-dietten, en diett som anbefaler cottage cheese blandet med linfrøolje og malte
linfrø i tillegg til et vegansk kosthold. Lise spiser cottage cheese-blandingen to ganger/dag i tillegg til rå
grønnsaker, litt frukt, bær, nøtter og fullkornsproduker. Hun forsøker å unngå sukker og hvitt mel, E-stoffer,
annen matolje, kjøtt, fisk, kylling, egg, andre melkeprodukter, havre og varmebehandling av maten. En
porsjon cottage cheese-blanding består av 5 ss cottage cheese, 2 ss linfrøolje og 1 ss malte linfrø.
Spørsmål 1:
Lise har alltid vært slank. Hennes normalvekt er 54 kg før sykdomsdebut. I dag veier hun
48,5 kg. For fire uker siden, da hun fikk diagnosen veide hun 51,5 kg. Høyde 165 cm.
Gjør en vurdering av Lises ernæringsstatus basert på antropometriske data. (max 4 linjer)
Svar:
●
●
●
Vekttap på 5,8 % (3 kg) de siste fire ukene og vekttap på 10,2 % (5,5 kg) de siste to månedene.
BMI i dag 17,8 kg/m2.
Lise er (alvorlig) underernært på grunn av lav BMI (under 18,5kg/m2) og vekttap (> 5 %) i løpet av kort tid
Full poengsum for korrekt bedømmelse av vekttap, nåværende BMI og grad av underernæring.
Spørsmål 2:
Vurdere dietten til Lise. Nevn fire faktorer som karakteriserer dietten (max 4 linjer).
Svar:
●
●
Streng, begrenset, vanskelig å gjennomføre (særlig i nåværende situasjon). Utilstrekkelig i energi
(gjenspeilet i ufrivillig vekttap)
Begrenset proteininntak grunnet kjøtt/kylling/fisk/egg og andre melkeprodukter ikke tillatt Begrenset
mikronæringsstoffer som jern, B12, kalsium, B2
Spørsmål 3:
Lise synes det er vanskelig å følge dietten fordi det er så mange begrensninger i
matvarevalget. Det hender hun hopper over måltider i mangel av ideer til hva hun kan spise
eller at hun tar en gulrot til lunsj. Hvilke fire kostråd vil du gi til Lise i dag?
Svar:
●
●
●
●
Oppfordre til å oppheve begrensingene
Anbefaler mat fra alle matvaregruppene
Regelmessige måltider/mellom måltider
Energi- og proteintett mat med fokus på å stabilisere vekten og dekke behovet Matglede og lettere sosial
omgang rundt matbordet
Spørsmål 4:
Hvilke fem akutte ernæringsrelaterte bivirkninger kan oppstå som følge av
strålebehandling mot buken?
Svar:
●
●
●
Diarè og steatoré m/ rask tarmpassasje. Forstoppelse og ileus/subileus kan også forekomme.
Redusert laktaseaktivitet og redusert reabsorpsjon av galle som gir fettmalabsorpsjon.
Magesmerte/luftsmerter Redusert matlyst Kvalme/oppkast Vekttap
Spørsmål 5:
Hvilke seks kostråd vil du gi til Lise hvis hun får akutte bivirkninger av strålebehandlingen?
Svar:
●
●
●
●
●
●
●
●
Kosttyper i kombinasjon som bør prøves ut: Laktoseredusert kost
Fettredusert kost
Lettfordøyelig kost
Små og hyppige måltider
Tilstrekkelig væske
Probiotika/Melkesyrebakterier
Næringsdrikker og berikningspulver uten laktose (klinisk laktosefri) og med lavt fettinnhold, evt. MCT fett.
I noen tilfeller elementalkost eller parenteral ernæring.
EKSAMEN 2014
EKSAMENSOPPGAVE 1
Anne Haugen, 31 år, har vært til vurdering for fedmekirurgi hos sykepleier ved Senter for sykelig overvekt,
Oslo Universitetssykehus. Sykepleier henviser til klinisk ernæringsfysiolog og pasienten kommer nå til deg.
Anne veier 159 kg og er 178 cm høy. I notatet fra sykepleier kan du lese at pasienten er samboer og for tiden
arbeidsledig. Hun har fullført videregående skole, men har ingen annen formell utdannelse. Hun har tidligere
jobbet som assistent i barnehage.
Pasienten har beskrevet at hun bestandig har vært litt stor og har alltid vært større enn jevnaldrende
venninner. Det er de siste 5 årene at vekten økt mest, og hun går for tiden opp i vekt. Hun har flere ganger
tidligere forsøkt å slanke seg ved å følge lavkarbodiett og Atkins dietten. Hun har på det meste klart å gå ned
20 kg, men har gått opp igjen etterpå. Hun klarer aldri å holde vekten stabil etter endt slankekur. Pasienten
har ingen tilleggssykdommer, med unntak av hypothyreose som hun tar faste medisiner for (Levaxin). Hun
har et stort barneønske, men har foreløpig ikke klart å bli gravid. Det mistenkes at pasienten har PCOS
(Polycystisk ovariesyndrom). Pasienten nyter sjeldent alkohol og røyker ikke.
Når pasienten kommer til konsultasjon hos deg utføres det en 24-timers recall.
Hun oppgir følgende inntak:
● Kl. 11.00
Står opp
● Kl 14.00
4 brødskiver med Bremykt smør og salami, 0,5 l lettmelk
● Kl 19.00
1 grillet kylling, ovnsbakt pommes frites, 0,5 l lettmelk
● Senere
Litt sjokolade foran tv ́n
● Øvrig drikke: Ca. 2 liter Pepsi max per dag.
Pasienten beskriver dette som en vanlig dag, både mtp. matvarevalg og måltidsmønster. Når hun får
spørsmål om hva hun tror er årsaken til at hun er overvektig, svarer hun at hun er i lite aktivitet og at hun er
svak for sjokolade og potetgull. I perioder kan hun spise mye av dette, spesielt når hun er lei seg.
A. Hva er kriteriene for å få utført fedmekirurgi og oppfyller pasienten disse kriteriene?
Begrunn svaret.
●
●
●
●
●
●
●
BMI > 40 eller BMI > 35-40 med alvorlig komorbiditet (eller
fedmerelaterte tilleggssykdommer)
Ingen alkohol- eller medikamentmisbruk
Ingen alvorlig psykisk sykdom, inkludert alvorlig
spiseforstyrrelse
Gjennomført flere andre tiltak for vektreduksjon
Motivasjon for livsstilsendring
Egen forståelse av problemet og evne til adferdsendring
Alder 18-60 år
Pasienten oppfyller disse kriteriene:
● BMI>40
● Ingen rapportert psykisk sykdom
eller spisforstyrrelse, ingen
rapportert medikament- eller
alkoholmisbruk. Oppgir egen
forståelse av problemet og har
tidligere gjennomført flere andre
tiltak for vektreduksjon.
Anne får beskjed om at hun bør gå ned 16 kg før det vil være aktuelt å kunne bli operert.
B. Nevn i stikkordsform hvilke svakheter du ser ved pasientens kosthold. Hvilke konkrete
kostråd vil du gi pasienten ut i fra den informasjonen du har fått over, med tanke på at hun
på sikt skal fedmeopereres. Begrunn svaret.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Måltidsrytme
Høyt inntak av kcaloririk drikke
Helfete animalske produkter
Daglig inntak av snacks
Lavt inntak av frukt, bær og grønnsaker
Lavt inntak av fisk
Store porsjonsstørrelser
Trøstespising
Høyt inntak av kullsyreholdig drikke
(vanlig postoperativ intoleranse)
●
Hyppigere måltidsfrekvens fremheves som det viktigste tiltak
for å forebygge postoperativ mangel av protein.
Erfaringsmessig vil det også forhindre småspising og
overspising
●
Hvis kandidaten velger andre kostråd vil dette premieres utifra
hvordan kandidaten begrunner svaret. Faktorer som vil
påvirke vekten i stor grad (for eksempel snacks/kaloririk
drikke/magre produkter) vil være viktig for preoperativ
vektreduksjon, mens andre faktorer (for eksempel inntak av
frukt/bær/grønnsaker/fisk/magre animalske produkter) er
viktig å øve på for innføring av et varig, sunt kosthold.
Anne klarer totalt å gå ned 18 kg ved hjelp av oppfølging hos deg. Hun gjennomfører samtidig
obligatoriske kurs og blir etter 5 måneder operert med gastric bypass. Pasienten kommer til deg på første
kontroll 8 uker etter operasjonen. Hun forteller at formen er fin og at hun har lite plager. Hun forsøker å
følge kostrådene som ble gitt i forkant av operasjonen, på preoperativt kurs og på individuell samtale med
deg. Hun innrømmer imidlertid at hun ikke husker å ta alle kosttilskudd hver dag.
C. Gjør kort rede for hovedprinsippene ved gastric bypass, gastric sleeve og duodenal
switch. Hvilken operasjonsmetode har lavest komplikasjonsrisiko ved et eventuelt
postoperativt svangerskap?
Gastric Bypass
● Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorptiv
● Magesekkens volum reduseres til ca. 25 ml (kapasitet
reduseres med ca 90-95%)
● Pylorus ikke intakt
● Duodenum blir delt ca. 60 cm distalt for magesekken, den
nederste delen strekkes opp og anastomostiseres til
magesekklommen (det alimentære løp). Den øveste delen av
duodenum (det biliopankreatiske løp) festes ca. 150 cm ned på
det alimentære løp (Nok å si at det lages en kortere
tarmpassasje)
Duodenal switch
● Denne operasjonen er både restrektiv og malabsorptiv
● Magesekkens volum reduseres ved hjelp av gastrektomi
(kapasitet reduseres med ca. 90%)
● Pylorus intakt
● Duodenum blir delt like ovenfor galleblæren og øvre del
anastomeres til nedre del av tynntarm som er blit trukket opp.
Det biliopankreatiske løpet (med galle og pancreasenzymer)
festes ca. 100 cm overfor overgangen mellom tykktarm og
tynntarm (Nok å si at det lages en kortere tarmpassasje)
Gastric sleeve:
● Denne operasjonen er kun
restriktiv
● Magesekkens volum reduseres
vha. gastrektomi (kapasitet
reduseres med ca. 90%)
● Pylorus intakt
Sleeve vil være den operasjonen med
minst komplikasjonsrisiko under et
svangerskap. Ved gastric bypass og
duodenal switch lages det nye slitser
(åpninger) i tynntarmskrøset hvor
risikoen øker for å utvikle intern
herniering. Denne risikoen økes ved en
evt. graviditet siden trykket på
tynntarmskrøset øker og slitsene kan bli
større. Smerten kan også bli forvekslet
med smerte relatert til svangerskapet av
helsepersonell.
På rutinemessig kontroll 6 måneder etter operasjonen forteller Anne at hun er blitt gravid. Hun er 6 uker
på vei og gir inntrykk av å være engstelig over dette. Hun ønsker svært gjerne å bære frem barnet. Hun
har gått ned 25 kg etter operasjonen, og veier nå 116 kg. Hun er plaget av kvalme.
D. Hvilke mulige ulemper kan det være for mor og barn ved svangerskap i tidlig
postoperativ fase etter gastric bypass? Hva vil du legge vekt på i ernæringsbehandlingen og
oppfølgingen under svangerskapet?
●
Man anbefaler at pasienten ikke blir gravide før det har
gått minst 1 år etter operasjon, helst 2.
●
Mulig ulemper ved tidlig postoperativt svangerskap:
1. Risiko for barnets helse
- Lite energi og næringsstoffer til fosteret
grunnet lavt næringsinntak og svekket
absorpsjon hos mor
- Frigjøring av tungmetaller i fettvev ved
vektreduksjon
2. Risiko for mors helse
- Økt risiko for intern herniering
- Svekket vektresultat som følge av
svangerskapet.
●
Ernæringsbehandling:
1. Målsetning stabilisere vekten og
forebygge mangler
2. Råd:
- Økt energiinntak, som må
tilpasses pasientens
toleransenivå for volum og type
næringsstoff (for eksempel fett).
Studenten bør komme med 2-3
konkrete råd for eksempel
hyppige måltider.
- Fortsette å ta anbefalte tilskudd
Pasienten føder en frisk gutt til termin som veier 3543 g. Hun går til rutinemessig kontroller hos lege, og
etter treårskontroll blir hun henvist tilbake til deg grunnet plager. Anne forteller deg at hun flere ganger
har opplevd å kaldsvette, bli skjelven og føler seg uvel. Hun synes det ligner litt på dumping, med unntak
av at det ikke inntreffer etter matinntak. Det skjer oftest når hun jobber og steller i hagen. Det hjelper å
spise litt sjokolade, så hun pleier å ha dette tilgjengelig. En gang hadde hun ikke dette for hånden og
merket at hun nesten besvimte.
E: Hva kan forklare pasientens plager, og hvordan kan man få tilstanden bekreftet? Hvilke
kostråd gir du nå?
●
●
●
●
Pasienten beskriver symptomer som kan ligne på sendumping.
Dette kan bekreftes ved å måle blodsukker når symptomer oppstår. Blodsukker må være under 3.
Kostråd ved sendumping:
○ Unngå/reduser inntak av sukker
○ Spis mer fiberholdig matvarer (velge langsomme karbohydrater fremfor raske karbohydrater) ○ Hyppige, regelmessig måltider
○ Spise sakte
○ Unngå store mengder mat
Hvis man får et anfall, bør man spise et knekkebrød med magert pålegg, ikke sjokolade eller annen søt
mat. Da kan man risikere at man får et nytt anfall om 2-3 timer igjen. Vær obs på økt fare ved stress og
fysisk aktivitet
EKSAMENSOPPGAVE 2
Mattis Gaup, 52 år gammel mann med kjent KOLS og hyppige pneumonier, innlegges med alvorlige
pustevansker. Pasientens kone forteller at han har hatt feber, frysninger og produktiv hoste den siste
uken med kraftig forverring de siste 48 timer. Noen minutter etter innleggelse blir pasienten intubert,
ventilert og sedert med analgetika. Diagnosen er alvorlig respiratorisk distress syndrom (ARDS).
Kliniske funn: Blodtrykk: 80/50 mm Hg, hjertefrekvens: 120/min, MAP (Mean arterial pressure/
trykk i aorta) < 65 mmHg, laktat 6,4 mmol/l, diurese 100 ml i løpet av de siste 3 timer og Tmax
(høyeste temperatur siste 24 timer) på 39,2 grader. Noradrenalin gis i dosering 0,4 μg/kg/min.
Antropometri: Vekt: 96 kg. Høyde: 176 cm.
A. Vil du starte med ernæringsbehandling med engang? Begrunn svaret.
●
Nei. Lavt blodtrykk (MAP<65-70mmHg), lav timediurese og høy laktat er tegn til nedsatt vevsperfusjon. I
denne fasen (Ebb fase) er homeostase og livsvedlikehold prioritert. Pasienten skal først og fremst få
væske- og elektrolyttbehandling terapi.
B. Gjør en enkel ernæringsvurdering basert på de gitte opplysninger.
●
BMI: 31 kg/m2. Pasienten har fedme, grad 1.
Neste morgen, er han fortsatt sedert og mekanisk ventilert, MAP er over 65 mm Hg med noradrenalin som
gis i dosering 0,2 μg/kg/min. Blodtrykket er 100/55 mmHg, hjertefrekvensen er 95/min, urinproduksjon 70
ml/t, laktat er 1,8 mmol/l, Tmax på 37,9 °C og VE (ventilatorisk minuttvolum) på 11,6 l/min.
C. Vil du starte ernæringsbehandling nå? Begrunn svaret.
●
●
Ja, da det er stor enighet mellom ulike guidelines om oppstart av tidlig enteral ernæring, innen 24-48 timer
etter innleggelse i intensivavdeling, til pasienter med forventet opphold på mer enn to til tre døgn.
Grunnen til oppstart av tidlig ernæring er følgende:
Kritisk sykdom kan forårsake ekstremt fysiologisk stress som øker energiforbruk og katabolisme. Dette
kan raskt føre til nedsatt ernæringstilstand. Sult, feil- og/eller underernæring er assosiert med økt
sykelighet og dødelighet. Mange intensivpasienter er underernærte ved innleggelse. Tilstrekkelig
ernæring kan være med på å bestemme behandlingsresultatet til pasientene.
D. Anses behandling med vasopressorer som kontraindikasjon til enteral ernæring?
●
I behandling med vasopressorer anses ikke som kontraindikasjon til enteral ernæring. Ved hemodynamisk
ustabilitet vurderes en forsiktigere opptrapping. Pressorbehandling påvirker sirkulasjonen i tarmen med
fare for tarmischemi. Ingen opptrapping de første 24 timene. Bør være forsiktig med fiberløsninger
E. Hviken tilførselsvei vil du velge?
●
Enteral ernæring er første valg
F. Beregn energi- og proteinbehovet til pasienten ved å bruke Faisy-, forenkelt- og Penn
State formler og kommenter dette (se vedlegg).
●
Faisy (2003): Energibehov: 1990 kcal. I denne formel brukes innkomst vekt og høyde. Vurderes daglig i
forhold il Ve og Tmax. Brukes i Europa
●
Forenkelt formel (ESPEN): I denne formel bruks korrigert vekt. Brukes i Europa Korrigert vekt: 81 kg.
●
Energibehov: 1800 – 2000 i starten. Etter hvert kan økes til 2400 kcal ved behov, avhengig av
pasientens tilstand
●
Penn state: Brukes mest i USA
●
Mifflin: energibehov: 1805 kcal. I denne formel brukes innkomst vekt og høyde.
●
Energibehov (Penn state): energibehov: 2209 kcal. Vurderes daglig i forhold il Ve og Tmax. Penn sate
er mest nøyaktig (79 %) i forhold til andre formler. Men allikevel brukes Faisy formel mest i Europa
grunnet at i denne formelen bruker man anslått vekt og høyde (pasientene blir vanligvis ikke veid i Norge
eller Europa (mangel på sengevekt)).
●
Proteinbehov: 91 – 100 g/kg korrigert kroppsvekt.
●
Energitilførselen innen første 4-6 dager bør være tett opptil beregnet behov. Mens proteinbehovet skal, så
langt det er mulig dekkes fra oppstart av ernæringsbehandling (ekstra poeng)
●
Man kan ikke trappe opp ernæringen mer enn 20 ml/t enteralt på grunn av retensjon hos denne pasienten
på dag 4.
Man kan ikke trappe opp ernæringen mer enn 20 ml/t enteralt på grunn av ventrikkelretensjon hos denne
pasienten på dag 4.
G. Hvilke strategi vil du bruke for å optimalisere ernæringstilførselen og redusere risiko for
aspirasjon og pneumoni?
1. Det anbefales at kritisk syke pasienter som mottar enteral ernæring har hodeenden av sengeenden hevet
45 grader, minimum 15-20o. Der dette ikke er mulig, bør forsøk på å heve sengeenden så mye/ så ofte
som mulig vurderes.
2. Å bruke metoclopramide (Afipran) for å stimulere tømmingen av ventrikkelen og derved optimalisere
ernæringstilførselen ved kritisk sykdom i kort periode. Afipran skal ikke brukes rutinemessig på grunn av
alvorlige bivirkninger (ny anbefaling)
3. Prepylorisk plassering er førstevalg
● Postpylorisk plassering brukes ved:
● Høy risiko for aspirasjon
● Intoleranse for EE ved bruk av inotropi, kontinuerlig sedasjon, curarisering og ved høye GRV –
flatt sengeleie
● Jejunal tilgang anbefales ved akutt pankreatitt for å minimere stimuli av pankreas
H. Hvor ofte bør man aspirere og hvor mye er grensen for aspirat?
●
●
Ventrikkelretensjon er relativt vanlig grunnet medikamenter, kirurgi som påvirker mage- og tarmfunksjonen
m.fl.
Sykepleiere bør aspirere fra nasogastrisk sonde hver 4. time ved oppstart av enteral ernæring
○ Ved aspirat < 200 ml settes aspiratet tilbake
Ved aspirat > 200 ml settes 200 tilbake og resten kastes
●
●
●
Hastigheten på ernæringen reduseres ved behov
Motilitetsfremmende tiltak vurderes
Ved store retensjonsproblemer vurderes gastroskopisk nedleggelse av sonde til jejunum
I. På grunn av mangel på teknikk kan man ikke legge ned jejunal sonde. Sett opp et forslag
til ernæringsregime dag 4. Kom med forslag til hvilken pose, antall timer, tilsetninger,
hastighet og hvor mye som skal tilføres av ernæring enteralt og/eller parenteralt (se vedlegg).
Ernæringsbehov:
● Energibehov: 1900 – 2100 kcal
● Proteinbehov: 91 – 100 g /dag korrigert kroppsvekt
●
Følgende ernæringsregime anbefales for dag 4:
○ Fresubin Org. 20 ml/t i 24 timer, (480 kcal, 18,2 g aminosyrer) +
○ Smofkabiven 71 ml/t i 20 timer (1538 kcal, 72 g aminosyrer) + SVT
○ Dette gir til sammen i overkant av 2000 kcal og 90 g aminosyrer, tilsvarer 26 kcal og 1,18 g
aminosyrer per kg korrigert kroppsvekt.
EKSAMENSOPPGAVE 3
Jessica Andersson er en 41 år gammel kvinne, gift, 2 barn, nylig diagnostisert med revmatoid artritt.
Pasienten har startet med prednisolon (kortison kur) 30 mg daglig, som er under nedtrapping. Planen er
at pasienten skal gå over til Methotrexat som neste medikament for sin revmatiske sykdom. Jessica har
hatt leddsmerter i mange år før hun fikk diagnosen, og smertene forverret seg ytterligere etter siste
barnefødsel, som nå er 5 år. Fordi pasienten hadde mye leddsmerter etter fødselen, klarte hun ikke å gå
ned i vekt etter vektoppgangen under graviditeten. I tillegg har hun gått ytterligere opp den siste tiden
grunnet inaktivitet og prednisolonkur (kortison). Pasienten veier nå 91 kg og er 170 cm. Midjemålet
hennes er 98 cm og totalkolesterol er 5,4 mmol/l.
A. Hvilke symptomer kjennetegner revmatoid artritt?
●
Leddhevelse/inflammasjon i minst 3 ledd, det må være symmetri i ledd som er inflammert, høy senkning,
morgenstivhet(mer enn 1 time) fatigue, smerter.
For full pott bør studenten ha med: Inflammasjon/leddhevelse, symmetri, morgenstivhet.
B. Gjør en enkel ernæringsvurdering av pasienten, hvilke opplysninger savner du?
●
Pasienten har BMI 31,5 og har dermed fedme. Midjemålet indikerer abnominal fedme. Kolesterolverdiene
til pasienter med revmatisk sykdom kan være falsk lave når sykdomsaktiviteten er høy, og kan
normalisere seg når aktiviteten er lav. En bør derfor ikke tolke kolesterolverdiene når sykdoms aktiviteten
er høy. Jeg savner opplysninger om glukosetoleranse, blodtrykk, vitaminstatus (eks. vitamin D), hennes
vanlige kosthold, om det er noen matvarer hun tror gir symtomsforverring, nivå av fysisk aktivitet samt
motivasjon for livsstilsendringer.
C. Gjør de nødvendige antagelser og formuler mål for ernæringsbehandlingen.
●
Jeg antar at Jessica har et vanlig norsk kosthold, rører seg lite, kan ha metabolsk syndrom eller nedsatt
glukosetoleranse, og at hun er motivert for endringer. Mål: Det er et mål er å redusere symptomene og
samtidig unngå følgetilstander av sykdommen (eks hjerte-karsykdom og osteoporose). En vektreduksjon
på 5-10 % vil gi helsegevinst dvs. 4,5-9 kg. Den eksakte målsetningen må settes i samråd med pasienten.
D. Skisser hovedpunktene i kostrådene du vil gi til Jessica.
●
●
●
●
●
●
Hjertevennlig kost/middelhavskost
Kalorireduksjon
Regelmessige måltider og komplekse karbohydrater blodsukker grunnet prednisolon
Kalsium og vitamin D rike matvarer eller tilskudd.
Omega 3 tilskudd/fet fisk
Pasienten kan også gjøre eliminasjon-provokasjonsforsøk med vanlige reaksjonsmatvarer, hvis hun er
motivert for å prøve det (svinekjøtt, rødt kjøtt, rødvin, rødpaprika, jordbær, sitrus)
For full pott bør studenten vært innom temaene hjertevennligkost/middelhavskost, kalorireduksjon,
blodsukker, kalsium/vitamin D, omega 3.
E. Hvilken informasjon vil du gi henne i forhold til medikamentet prednisolon (kortison),
og Methotrexat (korte svar).
●
Informerer at det er vanlig å gå opp i vekt, abdominal fedme, blodsukkeret øker ofte under prednisolon
(redusert glukosetoleranse). Bør supplementeres med kalsium og vitamin D. Methotrexat: folinsyre
tilskudd, kan nå tas daglig, selv på den dagen de tar legemiddelet. For pull pott: vektoppgang, blodsukker,
kalsium og vitamin D tilskudd. (Prednisolon), Methotrexat: folinsyre
F. Gi et kort svar på hvordan de nye sykdomsmodifiserende medikamentene (eks.
Methotrexat) virker.
●
Methotrexat er kalt biologiske legemiddel fordi de er laget av biologisk materiale. Virker direkte på
inflammasjonsmarkører(TNF hemmere- IL 1 blokkere, IL 6 hemmere ), er sykdomsmodifiserendereduserer leddødeleggelser.
For full pott: Virker direkte på inflammasjonsmarkører. Forhindrer alvorlig leddødeleggelse.
EKSAMENSOPPGAVE 4
Journalnotat 01.12.2011:
- Pasient: Kine Lorenzen. Født: 15.12.1999
Aktuelt:
- Kine legges inn i avdelingen for tømming før gastro- og koloskopi i morgen. Ifølge mor har barnet
hatt en del mageplager gjennom hele livet. Spesielt ille har det vært fra i sommer etter at hun ble
syk på ferie i utlandet. Siste uke har hun hatt ca 4 løse tømninger per døgn. Det er ikke påvist
patogene tarmbakterier eller parasitter. Videre utredning på poliklinikken har vist forhøyet
fekaltest (ca 2500 mg/kg) ved to tilfeller. Hun har tatt jerntilskudd fra oktober på grunn av
jernmangelanemi. Det er påvist lett reduserte blodverdier for vitamin A, D og E nylig. Appetitten
hennes har vært variabel hele høsten. Kine har imidlertid spist variert, og er glad i å drikke både
melk og juice. Hun har tatt multivitamintilskudd daglig (Sanasol).
Status presens 01.12.2011:
- 12 år gammel jente. God allmenntilstand. Samarbeider greit ved undersøkelsen. Vekt 33 kg.
- Lengde: 142 cm. I slutten av mai veide hun 33 kg og lengden var da 140 cm.
02.12.2011 Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog:
- På grunn av Crohns sykdom i distale tynntarm og colon henvises pasienten til klinisk
ernæringsfysiolog for ernæringsbehandling. Se utfyllende informasjon i journalnotatet fra 1.12.
A. Gjør en ernæringsvurdering basert
på gitte opplysninger.
Bruk vedlagte vekstkurve.
● Vekt: 33 kg. Lengde: 142 cm. Alder: 12 år
● Vekt/alder: < 10 p. Stagnert i vekt fra
slutten av mai da hun også veide 33 kg.
Har flatet av fra > 10 p til nå < 10 p.
● Lengde/alder: > 3 p, har fulgt egen
percentil jevnt siste 6 mnd.
● KMI/alder: 16,4 kg/m2 , tilsvarer < 25 p.
For 6 mnd siden var KMI p > 25 p. Har
flatet ned. Marginale verdier for vit A, D og
E. Jernmangelanemi.
B. Beskriv bakgrunn og prinsippene for primærbehandling av Crohns sykdom hos barn og ungdom
●
●
Flytende ernæring er primærbehandling for Crohns
sykdom i 6 -8 uker. Behandlingen gis som
primærbehandling for sykdom (induksjon av remisjon) og
som ernæringsstøtte for korreksjon av malnutrisjon, sikring
av vekst og videre utvikling.
Produkter skal være aldersadekvat, flytende og fullverdige
næringsdrikker/sondeernæringer uten fiber. Et par glass
vanlig saft pr dag, ca 2 tyggegummi (Vanlig sukker). Enten
drikke selv eller som sondeernæring. Etter 6 uker, gradvis
overgang til mat som er laktosefri de første 4 ukene.
Gjerne fortsette å bruke noe næringsdrikker også etter de
har begynt å spise vanlig kost. Ingen restriksjoner med
mindre de har matvareallergier som er sikre.
C. Lag ernæringsplan for pasienten for de kommende ukene (se vedlegg).
(vedlagt tabeller over behov for energi og væske – evt også proteiner).
●
●
●
●
●
●
Starte med ca 50% av lavt normalbehov og vann til
væskebehov, øke til normalbehov i løpet av 2-4 dager
og evt videre i forhold til vektutvikling og toleranse.
Fordele måltidene gjennom dagen.
Energi:
Protein:
Væske:
Normalbehov:
1680 kcal (51 kcal/kg)
33-50
1760 ml
Start:
840 kcal
1760 ml
Produktvalg: de kan velge fra vedlagte lister over næringsdrikker og sondeernæringer. De bør nevne
begge alternativene, og minstekrav er at de må foreslå at man kan drikke disse selv.
Seponere jern, anses som ugunstig ved inflammatorisk tarmsykdom pr os. (+ hvis de husker dette)
Ikke behov for ekstra tilskudd i denne fasen pga høy mengde tilføres via behandling
Vekt ukentlig, og energitilførsel justeres hvis behov. (+ hvis de er obs på toleranse og nevner at man bør
vurdere å bytte produkt hvis problemer).
D. Hva vil du monitorere i denne situasjonen? Begrunn svaret.
●
●
Monitorering: elektrolytter ved oppstart av ernæringsbehandling. Anses ikke som høyrisiko pasient mhp
refeeding da hun har spist hele veien og har stabil vekt. Jernstatus bør tas, og fettløselige vitaminer bør
kontrolleres etter at hun er ferdig med 6 ukers enteral ernæringsbehandling. Det er også av interesse å
undersøke sink, selen, B12, folat, metylmalonsyre, gjerne ved oppstart av behandling for å kartlegge
status da hun har marginale nivåer av jern, fettløselige vitaminer.
Det viktigste er å følge vekten ukentlig og toleransen for ernæring!
Kine har vært i remisjon i ca 1,5 år. Hun har hatt fin tilvekst og pubertetsutvikling, før forverring av
symptomer siste halvår. Behandlet med opptrappende mengder Remicade i 2 måneder, men grunnet en
lang utenlandsreise over sommeren har ikke pasienten møtt til kontroller eller til Remicade-behandling de
siste 2 måneder.
Status presens 20.08.13
Hyppige tømninger, blodtilblandet avføring, nedsatt appetitt, spiser og drikker lite, feber episoder.
Store magesmerter. Slapp, blek, dårlig allmenntilstand.
Prøvesvar (referanseområdet i parentes):
Fecal test 6000 (<500) Hb – 10,5 ( 11,7-15,3 g/100mL), Ferritin 250 ( 5-120 ug/L), vitamin B12 149
umol/L ( 150-650 μmol/L), Folat 14 (>10nmol/L), Na 137 (137-145 mmol/L),K 3,6 (3,6-4,6 mmol/L), Mg
0,7 (0,71-0,94 mmol/L), fosfat 1,1 (1,1-1,7 mmol/L), albumin 24 (36-48 g/L), CRP 10 (0,0-4,0mg/L).
Vekt: 38,5 kg (20.8.13) 45 kg (dato 15.2.13), 43 kg (dato 12.6.13) Lengde: 160 cm (20.8.13) 159 (dato 15.2.13)
Gastroskopi: Blødning og svær betennelse i store deler av tykktarm. Mistanke om totalkolitt.
Konklusjon: Behov for tarmhvile. Pasienten får et sentralvenøst kateter og det bes om tilsyn av
klinisk ernæringsfysiolog for oppstart av parenteral ernæring.
E. Gjør en ernæringvurdering basert på de nye opplysningene.
●
●
●
●
●
●
●
Faller i vektpercentil fra 25 p vekt for alder til 0,5 kg under 3 p vekt for alder.
Et fall på >2 percentiler. KMI under 3 p og undervekt grad 2.
Fall fra 25 p KMI for alder til under 3 p KMI for alder. 1,5 kg under 3 p KMI for alder.
Pasienten er undervektig.
Vekttap: 14 % siste halvår, 10 % siste 2 måneder. → Konklusjon: alvorlig og raskt vekttap.
Lav jernstatus, lav B 12
Fare for re-ernæringssyndrom.
F. Lag parenteral ernæringsregime. Beskriv og begrunn oppstart, opptrapping og valg av
løsning (se vedlegg).
Parenteral ernæringsregime:
Behov: Normalbehov for jenter: 14 år = 48 kcal/kg = 1850 kcal
●
Protein behov:
Glukose:
Fett:
Na:
K:
Fosfat:
Ca:
Mg:
Væskebehov:
1 -2 g/kg
< 10 g/kg
1-2 g/kg
1-3 mmol/kg
1-3 mmol/kg
0,2 mmol/kg
0,2 mmol/kg
0,1 mmol/kg
ca 1850 ml
= 38-77 g
= < 385 g
= 38-77 g/dag
= 38-115 mmol/dag
= 38-115 mmol/dag
= 8 mmol/dag
= 8 mmol/dag
= 4 mmol/dag
●
Velger Standard 15-40 kg – 1730
ml vil dekke behovet. Forventer at
de regner ut aminosyrer, fett og
karbohydrat samt oppgitte
elektrolytter pr kg og totalt.
Alternativt: SMOF kabiven 1670
ml. Numeta finnes kun i 1000 ml og
vil ikke dekke behovet med 1 pose.
Ikke behov for spesialblanding i
dette tilfellet.
G. Hva vil du monitorere i denne situasjonen. Begrunn svaret.
●
Blodprøver: fosfat (refeeding), elektrolytter (Na, K, Mg), leverstatus (gamma-gt, for PNALD), albumin
(tilfriskning), Hb og ferritin (jernmangel), B12 (mulig behov for B12 injeksjon) Vekt/KMI – vekstkurver
eventuelt armomkrets .
EKSAMEN 2013
EKSAMENSOPPGAVE 1
Du jobber på Voksenpsykiatrisk enhet og deltar på morgenmøtet en gang per uke. På et møte gjennomgås
en pasient (Jenny) som ble innlagt for fem dager siden. Pasienten er ikke kjent ved enhetene tidligere, og
dette er pasientens første møte med psykiatrien. Hun er henvist av sin fastlege og legges inn etter en
vurdering på Distriktpsykiatrisk enhet (DPS).
Jenny er 45 år gammel, enslig og uten barn. Familien (2 søsken og foreldre) bor i Sverige.
Pasienten beskriver at hun har et stort sosialt nettverk i Oslo, men har få nære venner. Hun har ingen
kjæreste for øyeblikket. Hun har i de siste fem årene bodd i Oslo og jobbet i full stilling som
kontorassistent i et advokatfirma. Det er pasientens leder som har tatt kontakt med pasientens fastlege på
grunn av høyt fravær. Flere kolleger har lagt merke til at pasienten har gjort en dårligere jobb den siste
tiden. De har også uttrykt bekymring da hun har vært svært annerledes på jobb enn tidligere. De beskriver
at hun snakker rotete, usammenhengende, har gått ned i vekt og deltar ikke på felleslunsj.
En mer detaljert utredning på Voksenpsykiatrisk enhet viser at pasienten har en ubehandlet
bipolar lidelse type 1 med tiltakende alvorlig mani den siste tiden.
A. Beskriv kort hva bipolar lidelse er. Nevn typiske kjennetegn for de ulike
sykdomsstadiene og forskjellen mellom de to hovedtypene av bipolar lidelse.
●
Bipolar lidelse er en alvorlig mental lidelse med en arvelig komponent. Den oppdages som regel etter flere
år med sykdom og rammer både kvinner og menn. Hos de aller fleste krever det en livslang medikamentell
behandling, og sykdommer er vanligvis tilbakevendende. Hovedkjennetegn er endret sinnsstemning og
energinivå. De fleste pasienten plages av både maniske og depressive faser i løpet av sykdomsforløpet.
Studentene skal nevne de to ulike fasene av lidelsen og ramse opp punkter under som kjennetegner hver
av fasene. De skal også kunne forskjellen mellom type 1 og type 2 for å få en maksimal uttelling på
oppgaven da behandlingen for disse to typene er noe ulik og dermed kan virke inn på type
ernæringsbehandling.
●
Manisk fase (oppstemthet): Unormalt oppstemt
eller irritabelt stemningsleie, høyt energi- og
aktivitetsnivå i flere dager til måneder.
○ Stor selvtillit, mange planer
○ Overdreven optimisme
○ Høyt aktivitetsnivå/energinivå Urimelig
irritabel
○ Hurtig tankevirksomhet
○ Snakker fort og mye
○ Blir lett ukonsentrert eller distrahert
○ Har mange og store planer som ikke er
realistiske Overdreven sosiale
○ Sover lite
○ Ukontrollert inntak av rusmidler enn vanlig
○ Ukritisk, endret dømmekraft
●
Bipolar I
○ Kraftige maniske tilstander og alvorlige
depresjoner
○ Kan oppleve hallusinasjoner,
vrangforestillinger, psykoser og sterk
forvirring
○ Om lag én av 100 nordmenn får bipolar
lidelse I
○ Trenger ofte både antipsykotika og
stemingsstabiliserende. Kan også ha
behov for beroligende.
●
Depressiv fase (nedstemthet) Unormal
nedstemthet; interesse-/gledesløshet; energitap
som medfører tretthet og redusert aktivitet i en
periode på minst to uker.
○ Tristhet
○ Lite energi
○ Tiltaksløshet
○ Vanskeligheter med å jobbe eller gå på
skole
○ Lite eller ingen glede i hverdagen
○ Trøtthet, redusert energi og tiltakslyst
○ Konsentrasjonsvansker, vanskelig å ta
beslutninger
○ Svekket matlyst, eller trang til å spise
mye, særlig søtsaker Sosial
tilbaketrekking
○ Sover lite eller mye
○ Skyldfølelse
○ Angst
○ Tanker om døden eller selvmordstanker
●
Bipolar II
○ Alvorlige depresjoner og mildere
oppstemte episoder (hypomani)
○ Trenger ofte både antidepressiva og
stemingsstabiliserende
Det bestemmes på avdelingen at det skal startes opp med medikamentell behandling av pasienten.
Pasienten går etter noen dager med på å bruke medisiner og innser at hun er alvorlig syk. Oppstart med
Litium/Lithionit og Olanzapin/Zyprexa planlegges de neste dagene.
B. Hvilke hovedgrupper av medikamenter hører disse til? Hvilke bivirkninger har de som
kan påvirke pasientens kosthold og ernæringsstatus. Begrunn svarene.
●
Litium: Stemningsstabiliserende medikament.
○ Munntørrhet / økt tørste
- Økt tørstefølelse kan føre til økt inntak av energiholdig væske.
- Brus, juice, melk
- Mange pasienter går opp i vekt på grunn av dette og på grunn av økt matlyst / økt søtsug
generelt.
○ Smaksforandringer
- Salt, fett og sukker
- Endret smaksans kan gjøre at pas. spiser mer sukkerholdig, fettholdig og saltholdig mat.
Kan gi vektøkning.
- Dersom saltinntaket er høyt kan dette gi enda mer økt tørstefølelse.
○ Kvalme, dyspepsi/diffuse magesmerter, løs mage/diare
- Kan hjelpe å ta tablettene med maten
○ Økt matlyst og vektøkning er mest vanlig, men redusert matlyst og vekttap kan også forekomme
hos noen
- Vektøkning kan gi diabetes og høye kolesterolverdier over tid.
○ Mild til moderat hyperparatyreoidisme.
○ Hypothyreoidisme / redusert stoffskifte
- Spesielt kvinner
○ Lite terapeutisk vindu
- Påvirkes av blant annet salt- og væskebalanse
- Viktig med moderat og stabilt salt- og væskeinntak
●
Olanzapin: Annengenerasjons antipsykotika.
○ Vektøkning
- Særlig bukfett
- Økt matlyst
- Økt sultfølelse
- Redusert metthetsfølelse
- Økt søtsug
- Nattspising
○ Økt risiko for diabetes type 2
- Forhøyet blodsukker. Insulinresistens
●
Kjønnshormonforstyrrelser (prolaktin) - kan føre til tap av menstruasjon og osteoporose på sikt samt
økt risiko for brystkreft.
○ Lipidendringer
- Dyslipidemi
- Forhøyede triglyceridnivåer og kolesterolverdier
○ Mekanismene er ikke kjent i detalj
- Hypothalamus?
○ Forstoppelse
○ Munntørrhet
○ Vektøkning er problematisk da mange pasienter kan velge å slutte med behandlingen
- Riktig timet kostveiledning kan øke compliance
Du legger merke til at avdelingen har rekvirert vegetarkost + kosthold uten stivelse til pasienten. I
samtalen med pasienten viser det seg at hun ikke spiser kornprodukter (pasta, ris, potet, brød), fisk og
rødt kjøtt. Pasienten tar ingen kosttilskudd og har hatt dette kostholdet siden hun flyttet til Oslo. Hun liker
ikke fisk, men har kuttet ut de andre matvarene fordi hun har lest at det er bra for helsen. Hun innrømmer
at hun er svak for søtsaker og dessert og ofte velger raske løsninger når hun skal spise.
C. Reflekter over hvordan disse valgene kan ha påvirket pasientens ernæringsstatus over
tid (både positivt og negativt)?
●
Mye avhenger av hva pasienten har erstattet kornproduktene med. Spiser hun belgfrukter, nøtter, frø,
melk, egg, kylling? Hva med frukt og grønnsaker? Hvor høyt er sukkerinntaket? Hva spiser hun i stedet
for fisk og rødt kjøtt? Refleksjon rundt dette forventes i besvarelsen. Viktig at studenten viser at hun kan
se helheten, samt påpeke viktige detaljer.
●
Mulige fordeler: Mye frukt og grønnsaker. Mye belgfrukter, nøtter og frø. Nok vannløselige vitaminer, fett
og fiber dersom hun velger riktige kilder / varierer matvareutvalget.
●
Mulige ulemper: Lite kjøtt og fisk. Lite B12, omega 3, jern, vitamin D. Potensielt lite protein avhengig av
inntaket av melkeprodukter. Potensielt mye mettet fett avhengig av kildene til fett. Høyt sukkerinntak. Høyt
saltinntak.
D. Hvilke ernæringsmessige utfordringer forventer du, med tanke på pasientens nystilte
diagnose?
●
Spesielle hensyn ift mani og kosthold/ernæring:
○ Økt energibehov
○ Spiser ensidig og uregelmessig
○ Kan ha rare spiseregler
○ Redusert matinntak
○ Glemmer å spise
○ Glemmer å drikke
○ Ernæringsmangler ved langvarige og tilbakevendende manier
●
Spesielle hensyn ift depressive episoder og kosthold/ernæring:
○ Redusert energibehov
○ Spiser ensidig og uregelmessig
○ Kan tenke at de ikke fortjener mat eller bruke mat som trøst
○ Redusert og økt matlyst er begge vanlig
○ Vekttap og vektøkning er begge vanlig
○ Vanskelig å handle mat, planlegge måltider, lage mat og rydde/vaske Langvarig/tilbakevendende
depresjoner kan gi ernæringsmangler
Dere blir enige om at du utreder pasienten nærmere og eventuelt iverksetter tiltak ved behov.
E. Hvilke blodprøver ønsker du å rekvirere i samråd med lege? Begrunn dine valg.
●
●
S-Vitamin D (25-0H), jernstatus (hemoglobin, MCV, s-jern, s-ferritin), s-folat, s-B12, s- kolesterol (total,
s-HLD, s-LDL), s-triglycerider, fastende blodglukose. Ved svært ensidig kosthold bør s-selen og s-sink
også rekvireres. Måling av transferrinreseptor er nyttig ved jernmangel med samtidig inflammasjon, men
ikke nødvendig i dette tilfelle.
Blodprøvene skal tas pga begrenset kosthold / mange restriksjon / langvarig sykdom og oppstart med
medisiner som kan påvirke kolesterol- og blodsukkermetabolismen.
Pasienten veier 60 kg ved innleggelse og er 175 cm høy. I samtalen med pasienten kommer det frem at
hennes vekt har variert mellom 55 kg og 75 kg de siste fem årene. Hun trives best med å veie 55 kg og
ønsker derfor å gå ned i vekt nå.
F. Vurder pasientens vekt. Hva ville du svart pasienten på hennes ønske om vektreduksjon?
●
Beregne BMI. Vurdere normalvektområdet.
Normalvektområdet 56,7-76,6 kg (BMI 18.5-25).
○ 55 kg er noe lav BMI - pasienten bør gjøres
oppmerksom på dette og oppmuntres til å holde
vekten stabil i stedet for å gå ned i vekt.
○
○
○
BMI med vekt 60 kg = 19,6
BMI med vekt 55 kg = 18
BMI med vekt 75 kg = 24,5
○
Pasienten har pr dags dato ikke
behov for å gå ned i vekt - fokusere
på å holde stabil vekt. Nøkkelråd for
sunt kosthold + hjertevennlig
kosthold er anbefalt dersom
pasientens vekt øker over tid
G. Nevn minst 5 ernæringsrelaterte tiltak du mener det er viktig å fokusere på i behandlingen,
sett i sammenheng med pasientens bipolare lidelse og oppstart av medikamentell behandling.
Skill mellom råd som gis under innleggelsen og etter utskrivelsen. Begrunn.
Under innleggelsen
● Samtale om normalvekt og at hun bør holde stabil
vekt
● Undersøke nærmere hvorfor hun er vegetarianer og
unngår stivelse. Hva slags kosthold ønsker hun å ha
videre? Motivere pasienten til færrest mulig
restriksjoner og spesielt ift stivelse.
● Råd fra Kosthåndboken. Hjertevennlig kost.
● Ved for mye vektoppgang kan pasienten settes på
energiredusert kosthold, men
● viktigere med fysisk aktivitet. Ikke hoppe over
måltider / Regelmessige måltider. Personalet bør
hjelpe pasienten med å ikke drikke for mye flytende
energiholdige drikke, kjøpe godteri og andre søtsaker
utenom de faste måltidene på avdelingen og hjelpe
henne med å forsyne seg av normale porsjoner
dersom matlysten øker pga medisiner.
● Passe på salt - avhengig av blodprøver og
litiumnivåer
● Veiing en gang pr uke.
● Oppstart med tran evt vitamin D tilskudd og vegetar
omega 3 dersom pasienten ikke ønsker olje fra fisk.
Noen fisketyper hun liker? Andre grunner til at hun
ikke spiser fisk enn at hun ikke liker fisk (det ble
nevnt i forelesningen at mange kan være redde for
miljøgifter og lign i psykiatrien pga vrangforestillinger
og for stort fokus på kosthold som en del av
sykdommen)
● Ikke nok forskning til å anbefale andre kosttilskudd.
Andre vitaminer og mineraler ved behov/mangel.
● Delta på turer og lignende aktiviteter med avdelingen
● Finnes det kjøkkengrupper eller lignende kurs
pasienten kan delta på mens hun er innlagt?
Etter utskrivelse: En regelmessig livsstil, stabil
døgnrytme, fysisk aktivitet og et riktig og regelmessig
kosthold kan bidra til å holde symptomene på avstand.
● Samtale om planlegging av innkjøp og matlaging.
● Regelmessige måltider.
● Hjertevennlig kosthold / nøkkelråd for sunt kosthold
● Fem om dagen. Sørge for ett adekvat inntak av
grønnsaker, belgfrukter (spesielt dersom hun
fortsetter å være vegetarianer), frukt og bær
● Adekvat inntak av egg og magre melkeprodukter
(spesielt dersom hun fortsetter å være
vegetarianer)
● Grove kornprodukter / fullkorn (oppmuntre til å ikke
unngå disse karbohydratene)
● Avokado, nøtter, frø, sunne planteoljer. Evt rene
fiskeprodukter, kjøttprodukter, kyllingprodukter
dersom hun bestemmer seg for ikke å være
vegetarianer lenger.
● Kalorifattig drikke (helst vann) før maten
● Informasjon ift sult, metthet, sug, tørste ved økt
matlyst / søtsug. Informere om alternativer til
sukker dersom søtsuget øker pga medisiner.
● Ved vektoppgang og for å forhindre
lipidforstyrrelser og blodsukkerforstyrrelser:
● Begrense inntaket av raffinerte sukkerholdige og
fettholdige matvarer. Unngå småspising mellom
måltider, annet enn grønnsaker og frukt.
● Omega 3 og vitamin D tilskudd
● Ikke nok forskning til å anbefale andre kosttilskudd.
Andre vitaminer og mineraler ved behov/mangel.
● Tilstrekkelig fysisk aktiv etter utskrivelse.
● Kurs ift kosthold og fysisk aktivitet ved vektøkning?
Rådene bør være
● Lettvinne og gjennomførbare
● Sosial gunstige og økonomisk mulige
● Fokusere på langvarig endring
Studentene bør vise at de kan se helheten i behandlingen av pasientene og ikke kun fokusere på detaljer.
EKSAMENSOPPGAVE 2
Se vedlegg. Katrine er en 42 år gammel kvinne som er uføretrygdet, med kjent Mb Crohn som ble påvist for
6 år siden. Pasienten innlegges nå på gastrokirurgisk avdeling med kraftige magesmerter og oppkast. Hun
har tidligere hatt gjentatte reseksjoner midt i tynntarmen der det er fjernet totalt 25 cm med tarm. Hun har
ingen feber eller sykdomsfølelse siste tiden og er sirkulatorisk og respiratorisk stabil. Hun er betydelig
smertepåvirket ved undersøkelsen. Det rekvireres CT abdomen med spørsmål om ileus/subileus. Ved
innkomst var hun dehydrert. Katrine har fått intravenøs væske og blir behandlet intravenøst med opioider.
● Undersøkelser: CT-abdomen avdekker gradvis dilaterte jejunumslynger (opp mot 6,5 cm) med
fortykket tarmsegment innimellom.
● Laboratorieprøve: Hemoglobin 11,0 g/dl (referanseområde 11,7 – 15,3 g/dl).
● Ernæringsstatus: Vekttap fra ca 60 kg i begynnelsen av januar til 49 kg nå i midten av mars. Høyde:
160 cm. Spiser lite nå. Hun våger nesten ikke å spise på grunn av smerter.
● Kostanamnese fra tidligere poliklinisk samtale desember 2012: Hun har ingen spesiell måltidsrytme.
Hun drikker kaffe og 1 næringsdrikk til frokost i 07-tiden. I gode perioder har hun drukket
næringsdrikker, i løpet av en dag oftest ca. 4-5 flasker. Varierende grad av matinntak ellers.
● Det blir bestemt at pasienten skal opereres om noen uker. Du får henvisning fra legen for å komme
med tiltak for å forbedre pasientens ernæringsstatus før operasjon.
A. Vurder pasientens ernæringsstatus basert på de gitte opplysninger.
●
●
●
BMI nå: 19 kg/M2. Vekttap: 18 % i løpet av ca. 5 mnd.
BMI før vekttap: 23 kg/M2.
Hun er alvorlig underernært
B. Hvordan vil du vurdere pasientens ernæringsstatus med tanke på kirurgi? Bør man ta
hensyn til ERAS-protokoll?
●
Hun er underernært og bør ernæres opp før operasjon. I følge ERAS bør pasienter screenes før
operasjon. De underernærte pasienter bør få perioperativ ernæringsstøtte.
Det vil si:
● Preoperativt ernæring: minst 10-14 dager siden hun er alvorlig underernært (se pkt A). Preoperativ
enteral- eller parenteral ernæring hos pasienter som skal gjennomgå kirurgi er forbundet med en
reduksjon i komplikasjoner postoperativt.
●
Postoperativ ernæring: Dersom pas. ikke klarer å spises og drikke nok for å dekke sitt behov, bør hun få
ernæringsstøtte enteralt (1.valg) elle parenteralt.
●
Generelt bør pasientene oppfordres til å drikke og ta normal mat så snart som mulig etter kirurgi.
Næringsdrikker bør brukes til å supplere det totale inntaket.
●
Ellers bør, for standard ERAS pasienter, fastetid begrenses.
○ Unngå preoperativ faste: Fast føde inntil 6 timer preoperativt. Drikke fritt inntil 2 timer preoperativt.
Dette reduserer tørst, sult og nervøsitet.
○ KH-loading (2 bokser Preop kvelden før operasjon) kvelden før operasjon og på operasjonsdag (2
boks Preop på operasjonsdag): Dette for å redusere insulinresistens postoperativt.
ESPENs anbefalinger ved kirurgi er:
Energi: 25 kcal/kg idealvekt per dag
Protein: 1,3 – 1,5 g/kg ideal vekt per dag
C. Beregn pasientens behov for energi og protein. Er det behov for ekstra
mikronæringsstoffer? Begrunn svaret ditt.
●
●
●
I følge ESPEN guidelines for kirurgi: Energi: 25 kcal/kg ideal vekt. Protein: 1,3 – 1,5 g/kg ideal vekt.
Ideal kroppsvekt: ca.55 kg. Energi: 1400 - 1600 kcal/d. Protein: 72 – 82 g /kg/d.
Siden hun har gått ned i vekt og har spist lite har hun behov for ekstra tiamin og andre B-vitaminer. Det er
trolig behov for tilskudd av elektrolyttene P, Mg, K og Na, da det er fare for refeeding syndrom. Disse
elektrolyttene bør måles og korrigeres. Vurderer å bruke vitamineral pga lite inntak og vekttap. Om mulig
bør man måle pasientens vitaminstatus
D. Drøft ulike behandlingsalternativer:
1. Øke matinntaket?
2. Bruke næringsdrikker eller berike maten? (Hvordan/hvor mye)?
3. Sondeernæring? (Hvilken type/hvor mye)?
4. Parenteral ernæring? (Hvilken type/hvor mye)?
5. Kombinert? (Hvilken type/hvor mye)?
●
Vil anbefale først og fremst parenteral ernæring da pasienten får magesmerter av enteral ernæring. Men
hun bør bli oppmuntret til å ta 1 proteinrik næringsdrikk ved siden av parenteral ernæing for at tarmen får
litt næring og få litt mer protein og energi.
●
Enten (hvis hun ikke klarer å spise eller drikke i hele tatt):
○ 1477 ml smofkabiven* (1600 kcal, 75 g aminosyrer) + SVT (som gradvis trappes opp?)
●
Eller (dersom hun klarer å ta næringsdrikker eller spise litt)
○ 986 ml smofkabiven* (1100 kcal, 50 g aminosyrer) + SVT
○ I tillegg: Bør hun ta for eksempel 1 Fresibin 2 kcal Drink (400 kcal, 20 g protein)
○ Eller en annen proteinrik næringsdrikke (300 kcal, 20 g protein). For eksempel 1 kopp suppe
blandet med for eksempel 10 g Fresubin protein powder per dag (36 kcal,8,8 g protein). Eller
annen proteinpulver
●
Dette gir totalt: ca.1436 - 1536 kcal og 78,8g aminosyrer, tilsvarer 26-28 kcal/kg ideal vekt og ca.1,4 g
aminosyrer/kg ideal vekt.
●
Velger Smofkabiven - SMOFlipid er en balansert fettemulsjon fra fire ulike oljer (30% soyaolje, 30%
kokosolje/MCT, 25% olivenolje og 15% fiskeolje) som gir en gunstig omega3:omega6-ratio
(1:2,5).Sammenlignet med andre fettemulsjoner (for eksempel intralipid. I tillegg har man i en studie
sammenliknet smoflipid med Clinoleic) har SMOFlipid gunstigere effekt på blant annet
inflammasjonssystemet, leverfunksjonsparametre, infeksjonsfrekvensen og liggetiden på sykehuset.
E. List opp sjekkpunkter du vil gå gjennom med sykepleiere i forhold til oppstart av
ernæring og hvorfor disse er viktige (svar kort).
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Fare for refeeding syndrome- kan føre til store komplikasjoner
Øk ernæring suksessivt til beregnet behov. For eksempel: start forsiktig ernæring med maks 20 -25 % av
beregnet energibehov de første 2-3 dagene. Øk gradvis over 4 – 7 dager.
NB! Øke eller redusere energitilførselen avhengig av symptomer og laboratorieparametre
Gi fosfat forebyggende – oralt/parenteralt om nødvendig?
Følge elektrolytter, Na, K, P, Mg særlig de første 1-2 uker
Monitorer fosfat, (normalt P før oppstart, synker oftest i de første dagene, men kan synke senere når
anabolismen kommer i gang)
Tiamin (250 – 300 mg) gis forebyggende 30 min før ernæring i de tre - fire første dager.
Gi også andre B-vitaminer.
Ønskekost – råd i forhold til valg av matvarer om hun ønsker seg noe.
Etter 5 uker med ernæringsterapi settes pasienten opp til operasjon. Hennes albumin er 25 g/l
(referanseområde: 36 – 48 g/l). CRP 120 mg/l (referanseområde: 0 – 4 mg/l).
F. Forklar hvorfor albumin fortsatt er lav?
●
Albumin er et akutt faseprotein og reduseres ved infeksjon og inflammasjon. Det anbefales at man starter
matinntaket raskt, gjerne på 1. operasjonsdag.
G. Etter en vellykket operasjon sendes pasienten til sengepost. Hva vil du anbefale for
pasienten i forhold til oppstart av ernæring postoperativt (begrunn svaret)?
●
●
●
●
●
Operasjonsdagen: Vann, saft eller supper (flytende). Næringsdrikk (proteinrik) 4 timer postop.
1. dag etter operasjon: Fast føde, lettfordøyelig kost. Mat stimulerer blodtilførsel til tarm og er gunstig for
tarmens funksjon. Etter en bukoperasjon kan tømmingshastigheten i magesekken være redusert opp til et
døgn, mens tynntarmens motilitet og evne til absorpsjon er lite påvirket av operasjonen. Etter noen timer
kommer tynntarmen raskt i funksjon (tonus og propulsive bevegelser). Det tar 2-3 dager før tykktarmen
kommer i funksjon.
Siden pasienten er underernært, dersom hun ikke klarer å komme igang med spising de første 4-5
dagene etter operasjon, bør det legges ned nasogastrisk sonde og gis enteral ernæring postoperativt.
Næringstilførsel kan starte på operasjonsdag, Langsom tilførsel, 25 ml per time.
Eller, hvis hun ikke klarer å spise nok mat, bør hun få parenteral ernæring i tillegg til det hun spiser og
drikke for å dekke sitt behov for energi, protein og andre næringsstoffer.
Gi beskjed om hun trenger kvalmestillende medikamenter.
EKSAMENSOPPGAVE 3
John er 54 år gammel og jobber som lærer i videregående skole. Han har fått diagnostisert cancer
pharynx, stadium T2N2M0. Behandlingsforløpet er først operasjon, så kombinert strålebehandling 2 Gy x
35 og ukentlig kjemoterapi med Cisplatin. Ved diagnosetidspunktet veier pasienten 73 kg og han er 173
cm høy. John har god støtte av samboer.
A. Beskriv hvilke kost- og livsstilsfaktorer som påvirker risiko for utvikling av kreft i ørenese-hals området?
●
Økt risiko for plateepitelkarsinom ØNH: Røyk, alkohol, virus (HPV, EBV),. Andre risikofaktorer kan være
”yrkesrelatert støv” – tre-, nikkel- og lærstøv, nitrosaminer? i en type saltet fisk opprinnelig fra Kina
(Cantonese). Økt risiko for adenokarsinom ØNH: Radioaktiv stråling
●
Reduserer risiko: Frukt, bær og grønnsaker, matvarer som inneholder karotenoider.
B. Hvilke symptomer med ernæringsmessige
konsekvenser kan du forvente at denne
pasienten får under og etter behandlingen?
Sårhet og smerter på hud og slimhinner
● Endret funksjon av spyttkjertel → munntørrhet,
seigt spytt/slim
● Slimhinnebetennelse
● Forandret smak og lukt
● Svelgevansker (hevelser i strålefeltet)
● Uvelhet, kvalme, oppkast
● Resultat vekttap
C. Hva er målet for ernæringsbehandlingen
av denne pasienten?
Målet for ernæringsbehandlingen er å:
● Vedlikeholde kroppsvekt (og muskelmasse)
gjennom behandlingen, evt begrense vekttap
● Forbygge og evt korrigere mangel på
mikronæringsstoffer
● Bedre pasientens toleranse for behandlingen
og redusere bivirkninger
● Økt livskvalitet ( ...) dette ble det ikke fokusert
direkte på i forelesningene.
D. Utifra hva du har svart på oppgave B og C: Hva vil du legge vekt på i kostbehandlingen av
denne pasienten?
●
●
Tilrettelegge næringsinntak i tråd med ”kosttrappen”. Konsistenstilpasset ( most og flytende) og mild og
næringstett mat. Det vil ofte være behov for beriking, næringsdrikker, sondemat evt parenteral ernæring.
Symptombehandling (av lege for smerter, antikvalme, saltvannsskyllinger og andre munnhygienetiltak
(kremer, gel, kunstig spytt/spray), slimoppløsende medisin, anti soppbehandling, steroider – reduserer
stråleinduserte hevelser)
Når pasienten har fullført tre uker av behandlingen opplever han milde til moderate symptomer på
behandlingen, og veier nå 68 kg. En kostanamnese viser gårsdagens matinntak og dette er representativt
for de siste dagene:
● Kl. 10.00 Frokost: Havregrøt laget m/ekstra lettmelk, smakt til m/1 ts sukker og kanel, 1 glass vann
● Mellommåltid: 1 Go’ morgen yoghurt
● Kl. 17.00 Middag 1: 1⁄2 skive laks, 1⁄2 kokt potet, /3 kokt gulrot 1 glass vann
● Kl. 21.00 Kveldsmat: 1 skive brød uten skorpe, litt smør, syltetøy 1 glass ekstra lettmelk
E. Gjør en vurdering av pasientens ernæringsstatus etter tre ukers behandling.
●
Ernæringsstatus: Vekt 68 kg, høyde 173 cm, BMI 22,7 kg/m2. Vekttap på 6,8 % (5 kg) de siste tre
ukene. Pasienten får bidiagnose E.44 Moderat underernæring (ICD- 10).
F. Gjør en vurdering av pasientens mat- og næringsinntak. Hvilke konkrete kostråd vil du gi
ham nå?
●
Vurdering av pasientens matinntak: Her forventes det at studentene beskriver pasientens matinntak
sammenliknet med anbefalingen for friske (for eksempel at det er lavt inntak av bl.a. frukt og grønt og
helkorn), men at man samtidig forstår at frisk frukt og helkorn ikke er det som er den mest egnede maten
for denne pasientgruppen under behandling. I tillegg kan man beskrive konsistensen på maten (myk,
kokte grønnsaker, uten skorper).
●
Vurdering av pasientens næringsinntak: Pasientens energibehov ut ifra en vekt på 68 kg er ca 2040
kcal/dag (tommelfingerregel for energibehov 30 kcal/kg kroppsvekt/dag). Energiinntak estimert til 900 kcal
ut ifra kostanamnese, dvs energiinntaket til pasienten er under halvparten av beregnet behov for denne
dagen. Pasienten får ikke i seg tilstrekkelig energi, protein og mikronæringsstoffer basert på
kostanamnese og vekthistorie. Pasienten er underernært og det forventes ingen bedring av situasjonen
de nærmeste 7-11 ukene (3 ukers restbehandlingstid + 4-8 uker med gradvis bedring).
●
Forslag til konkrete kostråd:
○ 3-4 næringsdrikker/dag i tillegg til dagens matinntak eller ca 2 næringsdrikker/dag og beriking av
måltidene, se forslag under
○ Næringsrik drikke til måltidene - saft, helmelk, smoothie, næringsdrikk
○ Havregrøt laget på helmelk og tilsatt 1 ss matolje og/eller smør/margarin, (evt malte frø/nøtter)
○ Ekstra mellommåltid
- Eggerett – eggerøre, omelett, bløtkokt egg
- energitettsuppe laget med helmelk/fløte/olje/berikningspulver/nøytral næringsdrikk
- Næringsdrikk eller næringskrem
- Energitett smoothie berikningsforslag som suppe
- Brødskive uten skorpe med næringstett og mildt pålegg som smør, majonesprodukt, ost,
fet fisk, egg, avocado, leverpostei
- Dessert – iskrem, pudding, kompott med vaniljesaus
○
○
○
○
○
○
Smeltet smør/margarin eller fet saus til middag
Potetmos/fløtegratinert potet med helmelk/fløte, ost og smør/margarin i stedet for kokt potet
Rotmos med helmelk/fløte og smør/margarin
Farsemat av fisk og kjøtt
Mer energitett kveldsmat, se forslag til mellommåltider
Forberede pasienten på mulig behov for ernæringssonde.
G. Johns samboer lurer på om du anbefaler noen spesielle kosttilskudd. Hva svarer du?
●
Det anbefales ingen spesielle kosttilskudd til denne pasientgruppen, men tran er OK, evt. omega-3
produkter bør inneholde vitamin D. Multivitamin- og mineraltilskudd vurderes
○ Ved energiinntak mindre enn 1500 kcal/dag
○ Ved ensidig kosthold
○ Anbefales ikke ved inntak av mer enn 2 næringsdrikker/dag
○ Antioksidanttilskudd anbefales ikke under stråle- eller cellegiftbehandling generelt fordi vi ikke har
nok kunnskap om dette påvirker behandlingseffekten positivt eller negativt. Det anbefales et
variert plantebasert kosthold rikt på frukt, bær og grønnsaker så langt det er mulig, særlig før og
etter behandlingen.
EKSAMENSOPPGAVE 4
Mina, 11 måneder, kommer til poliklinikken sammen med mor for kostveiledning hos klinisk
ernæringsfysiolog. Foreldrene bor og jobber på en gård, og Mina er foreldrenes første barn. Mina er
hjemme på dagtid sammen med mor. Hun har kjent atopisk eksem og matallergi og følger en
eliminasjonsdiett uten kumelk, egg, fisk, skalldyr, nøtter, samt en rekke frukter.
Kosthistorie:
Mina ble fullammet de første 6 levemånedene. Eksemplagene begynte allerede i 2. leveuke. På grunn av
økende eksem ble det tatt prikktest hos barnelege ved 5 måneders alder, der hun hadde utslag på både
egg, melk og nøtter. Mor gikk dermed over på melk- og eggefritt kosthold mens hun ammet. Ved
introduksjon av fast føde har de holdt seg strengt til matvarer uten aktuelle allergener. Foreldrene merket
betydelig bedring av eksemet med dette regimet.
De siste par månedene har hun ved to anledninger fått smake fisk, i form av makrell i tomat. Begge
gangene har hun reagert med økt kløe og tydelig oppbluss av eksem. Fisk er dermed også ført på
eliminasjonslisten. Hun har aldri inntatt skalldyr, nøtter eller egg (annet enn via morsmelk), ingen uhell.
Hun har også fått fruktpuré av mango og ananas, men begge synes å gi eksemoppbluss. Mor reagerer
selv på eple, pære og steinfrukter, og har derfor ikke turt å gi henne dette. Eneste frukten hun spiser er
dermed banan.
Mina har hatt normal vekt- og lengdeutvikling hele tiden.
Det tas blodprøver med følgende resultat:
Total IgE 96 kU/l (referanseområde <13 kU/l). Spesifikt-IgE mot melk 8,0 kU/l, -egg 21 kU/l, - peanøtt 3,0,
-hasselnøtt 1,2, -mandel 4,2 kU/l (referanseomåde<0,35 kU/l). Spesifikt-IgE mot reke, -torsk, -laks, -makrell
er alle <0,35 kU/l.
Kosthold:
● Drikke: Morsmelk ca 3 ganger per dag, og 2-3 ganger per natt. Ellers vann eller eplejuice blandet
med vann. De har fått resept på Nutramigen, men har ikke fått henne til å drikke denne.
● Frokost: Sinlac grøt (basert på ris og johannesbrødkjernemel, melkefri).
● Lunsj: 1⁄2 -1 brødskive med melkefri margarin og 1⁄2 banan.
● Middag: Middagsglass, enten type ”lapskaus” eller ”pasta bolognese” (de synes det er vanskelig
å finne middagsglass som ikke inneholder aktuelle allergener, eller spor av aktuelle allergener).
● Tilskudd: Ingen.
A. Hvilke matvarer mener du Mina bør eliminere, av allergihensyn, og av hensyn til eksemet?
●
●
Følgende bør eliminere, av allergihensyn: egg, melk og nøtter.
Dette skal elimineres strengt, av hensyn til eksemet: sitrus, kiwi, tomat, skalldyr og andre
histaminfrigjørende matvare
B. Er det noen matvaregrupper du mener hun kan introdusere eller reintrodusere hjemme?
Forklar hvorfor.
●
Ja, fisk kan introduseres. Negativ IgE, og typisk histamin-type reaksjon på tomatpureen i makrell i tomat. Gi
råd om å begynne med små mengder første gangene. Dessuten kan de utvide hjemme med flere typer
frukter. Mor har tydelig pollenrelaterte kryssreaksjoner, ingen grunn til at Mina skal ha disse nå. Melon,
blåbær, røde druer er en fin start, videre f.eks moden pære, eplemos og steinfrukter. Alle typer grønnsaker).
C. Gi råd angående bruk av produkter merket med ”kan inneholde spor av... ”.
●
Personer i risikogruppene rallergikere som reagerer med alvorlige symptomer på ørsmå mengder
allergen. Ut i fra anamnesen ingen grunn til å mistenke dette i hennes tilfelle. Denne typen eliminasjon
snevrer inn kostholdet veldig, og for de fleste helt unødvendig. Ville anbefalt å åpne opp for spor-merkede
produkter, i første omgang bruke hjemme i familien, men med mål om generell bruk.
D. Beskriv generelle ernæringsmessige utfordringer ved et melkefritt kosthold.
●
Barn på melkefri diett har generelt lavere i inntak av energi, protein, kalsium, jod, riboflavin og niacin. Sink
kan også være en utfordring. På sikt påvist dårlig tilvekst hos de som forsetter på melkefri kost i flere år.
Vanskeligst å få dekket gjennom kostholdet er kalsium og jod. Ca. 70 % av kalsium og jod-inntaket kommer
fra melkeprodukter! Kalsiumbehovet kan dekkes gjennom de fleste typer melkeerstatninger, (både fra apotek
og dagligvare,) men jodinntaket er vanskeligere. Krever utbredt bruk av fisk og sjømat eller multivitaminer.
E. Diskuter helsemessige fordeler og/eller ulemper ved morsmelksinntaket hun har i dag.
●
I hennes alder lite dokumenterte fordeler av morsmelk, og spesielt ikke ønskelig med natteamming både mht
søvn og tannhelse. Ulemper: Drikker seg mett, økt risiko for jernmangel, uheldig natteamming mht tenner,
uheldig for familiens søvn, blir stadig vanskeligere å få henne over på alternativ morsmelkserstatning
F. Foreslå metoder til hvordan mor kan få henne til akseptere Nutramigen eller alternative
løsninger til hypoallergene morsmelkerstatninger/melkeerstatninger.
●
Hypoallergen morsmelkserstatning fra apotek anbefales i utgangspunktet fram til 3 årsalder ved
melkeallergi. Imidlertid lite sannsynlig at hun vil akseptere smaken på Nutramigen i hennes alder. Kan
forsøke Althéra, gjerne blandet med morsmelk om nødvendig i begynnelsen. Alternativt Neocate advance
med smak. Soyabaserte/havrebaserte erstatningsprodukter kan benyttes i matlaging, og som
soyayoghurt. Dersom hun absolutt ikke aksepterer noen av de hypoallergene melkeerstatningene fra
apotek, vil man anbefale soyadrikk og soyayoghurt (alternativt havrebaserte erstatninger), samt heller
supplere med mikronæringsstoffene, spesielt jod, i form av et multivitamineraltilskudd. Soyabaserte
produkter kan brukes fra 1-årsalder hos melkeallergiske barn. Risbasert melkeerstatning anbefales ikke,
både av hensyn til dårlig næringsinnhold, og arsen-innhold.)
G. Ta utgangspunkt i Mina sitt kosthold per i dag. Hvilke næringsstoffer blir dårlig dekket
gjennom dagens kosthold? Gi praktiske råd om hvordan foreldrene kan utvide kosten med
mer variert og sunn mat innenfor de rammene allergien setter.
●
●
Ja, hun får fortsatt mesteparten av næringsinntaket fra morsmelk, som er lav på jern og vitamin D. Også
lite av dette i kosten, og ikke bruk av tran. Jern og vitamin D altså det man bør vært mest obs på! Også
lite EPA, DHA, litt lite protein, vitamin C, selen.
Kostråd: Her er det mange alternative svar.
EKSAMEN 2012
EKSAMENSOPPGAVE 1
En 57 år gammel kvinne ankommer akuttmottaket sammen med sin ektefelle. Pasienten har
kraftige, akutte magesmerter som startet ca. 3 timer etter middag. Hun er kvalm og har kastet
opp, pasienten har feber: 39 C. Hun blir innlagt på obs-posten med diagnosen akutt abdomen.
Anamnese: Pasienten er ellers frisk, arbeider i en klesforretning, liker å reise, lite fysisk
aktiv, inntar 1-2 glass vin 3-4 x/uke. Pasienten spiser 1-2 måltider per dag, første måltid ca. kl.12.
Vekt: 82 kg Høyde: 162 cm BMI: 31,2 kg/m2
I løpet av natten forsvinner smertene. Det blir påvist gallestein i galleblæren ved
ultralydsundersøkelse, og pasienten får også påvist cholecystitt (betennelse i galleblæren).
Pasienten settes på antibiotikakur, og det planlegges utskrivelse neste dag.
A. Etter de kraftige magesmertene har pasienten blitt engstelig for å spise. Du blir tilkalt til posten fordi
pasienten lurer på hva hun kan spise når hun kommer hjem. Pasienten trenger kostråd/livsstilsråd ved
gallesteinsplager, hva vil du svare pasienten?
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Kosthold rett etter hjemkost:Pasienten bør spise lett-fordøyelig kost de første dagene, og være forsiktig
med større mengder fet mat, som man vet får galleblæren til å trekke seg sammen.
Kosthold for å forebygge gallesteinsplager:
Unngå å faste, maks 3-4 timer mellom måltid
Spis alltid frokost
Reduser inntaket av mettet fett,
Sørg for en sunnere fettbalanse
Øke fiberinntaket
Tilfredsstillende Vit-C inntak
Reduser på sukkerinntaket
Starte fysisk aktivitet
Ikke unngå alt fett. Gallevæsken bør kontinuerlig sirkuleres via det enterohepatiske kretsløp for å unngå
krystalldannelse i gallevæsken.
B. Hvilke blodprøver har trolig blitt målt for å utelukke at pasienten ikke har en akutt pankreatitt?
●
Amylase eller lipase, varierer fra sykehus til sykehus. Amylase stiger raskt, men verdiene reduseres raskt
igjen. Noen ganger kan amylasestigningen være over når pasienten kommer til sykehus. Lipasestigning
vil da muligens kunne fanges opp.Se verdier under, forventer ikke at studentene skal huske detaljer.
●
S-amylase > 1000 (> x 10)
○ Stiger etter 2-12 timer
○ Maks verdi etter 12-24 timer
○ Normal verdi etter 3-4 døgn
●
S-lipase (> x 5)
○ Stiger etter 4-8 timer
○ Maks verdi etter 24 timer
○ Normal verdi etter 8-14 døgn
Noen uker senere kommer pasienten på nytt inn med akutte magesmerter og det blir utført en
ERCP- (Endoscopisk retrograd cholangio-pancreatografi) undersøkelse for å fjerne mulige
gallesteiner i gallegangene. Etter dette får pasienten økt temperatur, økte magesmerter og CRP
stiger til 88 mg/L dagen etter gjennomført prosedyre.
C. Beskriv de patofysiologiske forhold ved pankreatitt og hvilke metabolske og ernæringsmessige
konsekvenser dette kan ha for kroppen.
●
Fysiologisk:
○ ”Aktivering av pankreas - sekresjon gir autofordøyelse og fører til smerter og ødeleggelse av
pankreas.”
○ ”Betennelsestilstand forårsaket av aktivering av pankreasenzymene inne i kjertelvevet →
selvfordøyelse → ødem, blødning og fettnekrose.”
○ ”Massiv selvfordøyelse”
●
Metabolsk:
○ Hypermetabolisme - økt energiforbruk - lik sepsis
○ Kan tape 25 % av kroppsvekten under sykdomsforløpet
○ Økt proteinnedbrytning. Opptil 20-40 g nitrogen kan tapes per dag
○ Økt glukoneogenese - som bare delvis hemmes med eksogen glukosetilførsel
○ Insulinutskillelsen kan være nedsatt – pga. skade Langerhanske celler → risiko for hyperglykemi
○ Endret lipidmetabolisme , utvikling av hypertriglyceridemi
○ Redusert tilnyttegjørelse av Vit A, C, E og selen
○ Basalmetabolismen (BMR) kan være økt,1.4-1.5 ganger, hos alvorlig syke. Benytt indirekte
kalorimetri når mulig
●
●
●
●
●
●
Ernæringsmessige: Som kan bidra til underernæring
Nedsatt funksjon av eksokrine pankreas gir redusert fordøyelse og malabsorpsjon av næringsstoffer
Smerter etter måltid, kvalme og oppkast gir lavt matinntak o Økt hvilemetabolisme
Alkoholisme
Diabetes som følge av nedsatt funksjon av endokrine pankreas
Lave nivåer av vitaminer,mineraler og lipoproteiner.
D. Pasientens CRP stiger til 178 mg/L neste dag. Hva vil du anbefale i forhold til iverksetting av
ernæringsbehandling? Beskriv type ernæring, tilførsel, mengde etc, og drøft hva du ønsker å unngå ved å
gjennomføre ditt valg.
●
●
●
●
●
●
●
Dersom pasienten ikke spiser innen 7-10 dager kreves det ernæringsbehandling enteralt eller parenteralt.
Man kan legge ned enteral sonde ned i jejunum, nedenfor Treiske ligament, det er dokumentert at dette
ikke gir noen stimuli til pancreas.
Angående type sondeløsning: Anbefaler man gjerne å benytte blandinger med MCT- fett om mulig. Det
diskuteres om peptidløsninger er bedre enn helprotein. Ikke noe fasitsvar her.
Anbefalt mengde - starte rundt 25 ml/t og øke slik at man kommer opp rundt 25 kcal/kg kroppsvekt. Man
bør vær forsiktig med tilførsel av ernæring til alvorlig syke, heller for lavt enn for høyt.
Elektrolytter børe være stabile (K, Mg, fosfat) i tillegg bør det alltid tilføres tiamin ved oppstart av ernæring
til akutt, alvorlig syke for å unngå refeeding syndrome.
Hensikten med tilføresel av enteral ernæring er å hindre fare for bakteriell translokasjon, grunnet faste,
antatt tarmatrofi, redusert immunforsvar, nedsatt blodsirkulasjon til tarmen. Økt tarmpermeabilitet ved
alvorlig pankreatitter. Ref. Marik PE, Zaloga GP. BMJ, june 2004
Dersom pasienten er sirkulatorisk ustabil, kan man fortsatt tilføre 10 ml/t sondeløsning, kontinuerlig til
jejunum, ernære tarmcellene – på denne måten hindre lekk tarm.
E. Personalet på sengeposten ønsker å tilføre pasienten probiotika for å bedre bakteriebalansen i tarmen.
De ber deg om å anbefale type og dose probiotika til pasienten. Gi et kort svar på hva du vil anbefale.
●
●
●
●
●
●
●
●
Probiotika bør ikke brukes ved pankreatitt. Student trenger ikke forklare mer. (se evt.beskrivelse under).
Signifikant høyere dødelighet i probiotikagruppen (omtrent dobbelt så høy) enn i placebogruppen.
De fleste dødsfall forårsaket av multiorgansvikt
Mange utviklet tarmischemi i probiotikagruppen.
Den intestinale blodsirkulasjonen er allerede redusert hos pankreatittpasienter
Tilførsel av probiotika krever et større O2 forbruk
Årsak: Det er mulig at probiotika fremskynder en uheldig utvikling hos pasienter som allerede har en
begynnende MOF.
Ref.Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancretitis:a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Marc G.H Besselink.The Lancet, Vol 371, Feb 23, 2008
Du treffer pasienten igjen på poliklinikken etter 4 år, med henvisning fra lege. Hun har nå tapt ca.
10 kg i vekt og sliter med dårlig matlyst og plages av mye diaré og magesmerter. Henvisningen
anbefaler deg om å veilede pasienten om fettfattig kosthold.
F. Hvilke kostråd vil du gi til pasienten nå? Svar gjerne punktvis.
●
●
●
●
●
●
●
●
Totalt alkoholavhold
Pancreasenzymer til hvert måltid
Små hyppige måltider – 6-8 måltider
Tilstrekkelig energitilførsel og proteinrik kost
Balansere fettinntaket, fordele fettinntaket over flere måltider, benytt MCT-fett
Unngå koffein, nikotin, sterkt krydder, gassdannende mat som alle stimulerer pancreas
Vurdere tilskudd av Ca, fettløselige vitaminer, selen, Vitamin-C og E, selen.
Behandling med insulin og kost som ved diabetes
EKSAMENSOPPGAVE 2
Nanna ble født 07.01.11 på en liten, lokal fødeavdeling, etter ukomplisert svangerskap og fødsel.
Hun ble tiltakende gul etter fødselen, sugde dårlig, hadde mye gulping og noe oppkast. Hun fikk
derfor noe glukose i tillegg til morsmelk og mor og barn fikk ligge på barselavdelingen i 5 dager.
I de neste 2 ukene var hun ut og inn av sykehusets barneavdeling flere ganger pga. at hun var
dårlig til å suge, var gul og stadig kastet opp. Hun fikk tilskudd av glukose intravenøst med rask
bedring av symptomer, ble satt over på morsmelk igjen og sendt hjem.
Tre uker gammel ble Nanna igjen lagt inn på den lokale barneavdelingen, men kort etter
overført til regionsykehuset. Bilirubin og gamma-GT, ASAT og ALAT var vedvarende høye, og
hun viste tegn på begynnende leversvikt. Ved overføringen sto hun på intravenøs ernæring.
Du mottar henvisning til klinisk ernæringsfysiolog for å vurdere ernæring og gi
foreldrene en foreløpig informasjon om behandlingen. Mor pumper seg fortsatt.
A. Hva slags ernæringsbehandling vil du anbefale å starte med i denne fasen, der diagnosen ikke er stilt?
Hva ville du sagt til moren om amming og pumping?
●
●
●
Anbefale langsom opptrapping av enteral ernæring
Siden det er et leversykt barn med uavklart diagnose, gi en melkefri morsmelkserstatning med tilskudd av
MCT-fett. Unngå fruktose
Mor bør pumpe seg og spare på melken, den kan muligvis komme til nytte så snart diagnosen er stilt.
Det påvises katarakt (grå stær) og mistanken rettes mot galaktosemi. Det påvises mangel på
enzymet galatose-1-fosfaturidyltransferase og genetisk undersøkelse viser at hun er homozygot
for den vanligste mutasjonen for klassisk galaktosemi. Jenta kommer seg raskt, blir symptomfri
og sendes hjem etter to uker.
Før hjemreise har foreldrene ny samtale med klinisk ernæringsfysiolog. Skriftlig
informasjon om ernæring og diagnose kan nå gis.
B. Foreldrene har mange spørsmål. Hvilken informasjon vil du gi til dem om sykdommen og
ernæringsbehandlingen nå og videre framover?
●
●
●
●
Melkeerstatning – Pepdite (1+) (MCT så lenge leverfunksjonen er påvirket hos spedbarn/småbarn).
Etter hvert melke- og laktosefri kost. OBS laktose som tilsetning i mat og medisiner, laktosereduserte
melkeprodukter innholder fremdeles galaktose. Galaktosider og galaktose i frukt, grønnsaker og innmat
tillates (innholdet er lite, galaktosider ikke fordøyelig i mennesketarm). (Lister, råd og oppskrifter for
melkeallergi brukes, men obs for laktose i tillegg, ikke behov for å unngå ”spor av”) Flere harde modne
oster er analysert og funnet laktose- og galaktosefri, de kan brukes, liste fra SSD.
Helt galaktosefri kost er ikke mulig, eller nødvendig. Inntak av galaktose/dag bør være langt under
egensyntese som er ca 41 mg/kg/døgn hos nyfødte og ca 13 mg/kg/døgn hos voksne (egensyntese i
gjennomsnitt: spedbarn rundt 200 mg/døgn, og voksne rundt 600 mg/døgn). OBS: kalsiumbehov, vitamin
D og K – lav bentetthet vanlig, utvikling av osteoporose hos voksne ikke uvanlig. Tilskudd nødvendig.
Clinical paediatric dietetics, s.400.
Nanna følges med jevnlige kontroller og leverprøvene normaliseres etter noen måneder. Hun er
glad i flasken sin og drikker bra, men foreldrene sliter med å få henne over på fast føde.
Vekstdata:
C. Plot veksten i vedlagte skjemaer og gi en vurdering av vekstkurvene.
●
●
●
Nanna er liten, men ser ut til å følge sine percentiler.
Et ekstra pluss for en vurdering av genetisk vekstpotensiale;
Andre barn i familien/foreldrene, hvordan har deres vekstutvikling vært, hvor store er de?
Ved siste kontroll hos deg i mars 2012 fortalte moren at Nanna er småspist og svært kresen, hun
vil helst bare ha flaske og nekter all mat med klumper. Hun har 5-7 måltider daglig, men er ferdig
med å spise så snart hun har fått litt i magen. Hvis maten på skjeen har ukjent farge, lukt eller
smak nekter hun å åpne munnen. Noen ganger brekker hun seg når hun får klumper i munnen,
andre ganger spytter hun det ut. Måltidene har utviklet seg til en kamp og foreldrene alternerer
mellom å leke, friste og nesten true mat i henne. All fast føde gis på skje av foreldrene, mens
Nanna holder og styrer tåteflasken selv. Mor har skrevet ned det Nanna har fått i seg de siste
dagene, et raskt overslag viser et energiinntak på 650-700 kcal/dag.
D. Hvilke råd og hva slags oppfølging ville du gitt foreldrene i denne situasjonen?
Vedlegg nr. 1 (3 ark) og nr. 2 (1 ark) til oppgave 2:
● Tre vekstskjemaer fra WHO: ”vekt-for-alder” , ”lengde-for-alder” og vekt-for-lengde for jenter fram til to år.
● Estimert daglig energiinntak pr kg kroppsvekt for barn i alderen 0-10 år, Norske anbefalinger fra 2005, Sosial og
Helsedirektoratet
De viktigste problemstillingene:
● Barn med galaktosemi kan ha munnmotoriske problemer, og spiseutviklingen kan ta litt lengre tid enn hos
friske barn. Nanna har likevel et energiinntak som er adekvat for alder. Hun følger sine percentiler, viktig
at foreldrene beroliges.
● Vurdere protein- og næringsinntak, får hun i seg nok vitaminer, mineraler? Er kalkinntaket adekvat? Råd
om tilskudd?
Råd vedrørende spiseutvikling:
1) Konsistens.
Rådet blir å gi enklere konsistens som hun mestrer uten å brekke seg/spytte ut med tanke på at måltidet
skal være en god opplevelse. Og at hun skal ha mulighet til å bli mett. (Konsistens har vi snakket mye om
på undervisningen)
2) Neste er at hun er blitt skeptisk til det ukjente.
Antar det har noe med sykdommen å gjøre, så det lærer de vel om på undervisningen. For å få ekstra
poeng her så kunne de si noe om at skeptisk er naturlig i denne alderen.
3) Det siste er samspill.
Hvordan gjøre noe med kampen som er i familien.
På ditt skjema Ingrid sto det noe om flasken tok hun selv, mens ellers ble matet med skje. Da kunne de tolke
at hun kanskje er selvstendig og vil gjøre ting selv. Dette med at hun kan få mat hun kan holde selv, ha egen
skje som hun bruker, hvor foreldrene evt kan mate ved siden av. I tillegg se på percentilkurvene. Hvor stor
grad av bekymring er nødvendig. Hun ser ut til å følge 3 perc vekt/alder, men fortsatt avflatning på
høydekurven som jeg antar har med sykdom å gjøre. Antageligvis får hun i seg nok ernæring, og at det ikke
er det som er grunnen til avflatning av høydekurven, og at foreldrene må prøve å stole mer på jenta.
EKSAMENSOPPGAVE 3
Du får henvist en 56 år gammel mann fra medisinsk poliklinikk med urinsyregikt. Han har fått
behandling for en akutt forverrelse av denne tilstanden og etter noen dagers behandling er
urinsyrekonsentrasjonen redusert til 410 μmol/L. Det er første gang pasienten har
urinsyregiktanfall. Pasienten kan fortelle at han kvelden før hadde vært på en hyggelig fest.
Pasienten er overvektig med BMI på 29 kg/m2.
A. Forklar hvilke faktorer som har betydning for utviklingen av hyperurikemi og urinsyregikt.
●
●
●
Høye nivåer i urinsyre i blod (hyperurikemi) er et resultat av forstyrrelser i purinmetabolismen.
Hyperurikemi kan være primær eller sekundær, skyldes overproduksjon (sjelden), underutskillelse (oftest)
av urinsyre eller en kombinasjon av disse. En urinsyrekonsentrasjon over 440 μmol/L øker betydelig faren
for utfelling av urinsyrekrystaller, spesielt i perifere ledd. Makrofagene strømmer til og vil fagocytere
krystallene. En betennelsesprosess er i gang.
Utvikling av primær urinsyregikt følger oftest samme mønster som utvikling av metabolsk syndrom.
Insulinresistens og økt insulinkonsentrasjon som følge av overvekt bidrar til redusert urinsyreutskillelse
samt økt urinsyreproduksjonen. Inntak av matvarer med høyt purininnhold øker urinsyrekonsentrasjonen i
serum. Høy fysisk aktivitet og faste fører til acidose og hemmer også urinsyreutskillelsen.
Sekundær urinsyregikt skyldes for eksempel leukemi og psoriasis, tilstander med høy celleomsetning.
Kan også skyldes diuretika som thiazider og furosemid.
B. Hva kan ha vært utløsende faktor for denne pasientens anfall?
●
Pasienten er overvektig og har mest sannsynlig insulinresistens. Alkoholinntaket og god mat med mye
kjøtt og/eller fisk bidrar til hyperurikemi. En urinsyrekonsentrasjon på 410 μmol/L er ikke så veldig
forhøyet, men pasienten har fått medisiner og i tillegg er det vanlig at urinsyrekonsentrasjonen reduseres
kraftig etter et anfall.
C. Redegjør for vanlig medisinsk behandling av urinsyregikt.
●
Akutt fase behandles med NSAID's, kolkisin og kortison for å dempe betennelsen. Langsiktig behandling
skjer med allopurinol for å hemme produksjonen og/eller probenecid som øker utskillelsen av urinsyre.
Pasienten er svært interessert i å gjøre alt for å slippe å få nye anfall og ønsker blant annet en
samtale med klinisk ernæringsfysiolog.
D. Hvilke kostråd/livsstilsråd vil du gi til denne pasienten? Begrunn svaret.
●
Vektreduksjon (0.5-1 kg/uke), komplekse karbohydrater i kosten, redusert fettinntak (vurdere
lipidmønstreret til pasienten). Redusere alkoholinntaket, (øl, sprit), gjerne noen måneder uten, og en
reduksjon av matvarer med spesielt høyt innhold av puriner (kjøtt, fisk, kjøtt-og fiskekraft, øl). Redusere
porsjonsstørrelse.
E. Gi en kort beskrivelse av forskjeller og likheter mellom revmatoid artritt og urinsyregikt med hensyn til
forekomst, symptomer og tegn samt kostholdets rolle.
Forskjeller:
Revmatoid artritt:
● Hyppigst hos kvinner
● Opptrer gjerne i de i de innerste leddene
på fingrene, tærne, og i håndledd, svært
sjeldent de ytterste leddene og ofte i flere
ledd samtidig- bilateralt.
● Hevelse, lokal varme, smerte og nedsatt
bevegelighet i leddene, ofte stivhet i ledd
om morgenen.
● Forbundet med økt risiko for hjerte-kar
sykdom, men ikke en utløsende årsak til
revmatoid artritt.
Likheter:
Urinsyregikt:
● Hyppigst hos menn,
● Høye nivåer i urinsyre i blod
(hyperurikemi) som kan gi utfellinger
av krystaller som gir smerter.
● Smertene kommer ofte akutt, med
hevelse og rødhet i ett ledd, gjerne
stortåen, kne eller ankelledd.
● Relateres ofte til inntak av matvarer
med puriner og/eller alkohol.
● Livsstil- overvekt kan også være en
utløsende årsak.
● Begge
sykdommene har
god nytte av
hjertevennlig kost
● Begge er en
inflammatorisk
sykdom med
leddhevelse som
resultat.
EKSAMENSOPPGAVE 4
Følgende er hentet fra et innkomstnotat ved et sykehus:
”Maia ble oppfattet som frisk de første 4 månedene. Vært på helsestasjonen som vanlig, har startet
vaksineprogram. Foreldrene sier at hun har vært slapp i 2-3 uker. Hun har spist og drukket mindre enn ellers.
Hun ammer bare. Hvis hun får annen føde, brekker hun seg. Foreldrene har forsøkt å gi henne melk på skje og
kopp, brekker seg raskt. Mye rumling i magen. Avføring 3-4 ganger daglig, tynn, grønnaktig. Har ikke vært blod
i avføringen, ikke svart avføring. Redusert allmenntilstand, men ikke hatt feber. Hun er også hvit på tungen. De
har oppsøkt lege med henne av den grunn.
Hun legges inn på Barneklinikken på grunn av lav Hb (4,4), høyt antall hvite blodceller (1670), lavt antall
trombocytter (20), normal natrium og kalium, lavt urinstoff (2,4), normal kreatinin (21), forhøyet urinsyre (662),
normal bilirubin, forhøyet LD (2082) og normal CRP. Blodutstryket er maksimalt celletett med en
cellepopulasjon som ligner lymfoblaster som dekker hele utstryket. Kun spredte, mer normalt utseende hvite
blodceller innimellom.
Neste dag: Ved undersøkelse på visitten ses en 5 måneder gammel jente som er velernært (vekt 7730 gram,
lengde 65 cm. Fødselsvekt 3370 gram, hodeomkrets 36 cm, lengde 52 cm). Hun er våken og virker kvikk.
Afebril. Hun er ikke påfallende blek. Heller ikke påfallende blåmerker. Hun puster litt fort, det er normale
lungefysikalia, ingen sikker bilyd over hjertet, men litt rask aksjon. Abdomen er noe utspilt, og det palperes en
forstørret lever cirka 3 fingerbredder nedenfor høyre kostalbue, og i tillegg en forstørret milt under venstre
kostalbue, cirka 3 fingerbredder her også, og milten er påfallende fast. Ingen patologisk glandelsvulst.
(Ytterligere undersøkelser gjøres i tillegg uten at de beskrives i denne oppgaven). Det konkluderes med at det
er overveiende sannsynlig at Maia har infant-ALL (spedbarns akutt lymfatisk leukemi) og behandling startes
(bl.a cellegift og steroider). Diagnosen verifiseres etter noen dager ved hjelp av benmargsprøve.”
Se vedlegg nr. 3 (7 ark) til oppgave 4 for ytterligere opplysninger du kan ha bruk for når du skal svare på spm
A. Etter halvannen måned med behandling spiser Maia svært lite og hun sondeernæres med Småfolk
morsmelkerstatning. Hun er plaget med oppkast/kvalme. Siste ukene har hun fått omkring 100 ml/måltid x
8 måltider/døgn. Vekten er 8790 g. Lengde 66 cm. Hodeomkrets 44 cm. Klinisk ernæringsfysiolog
kontaktes for vurdering/råd. Det ønskes at du uttaler deg om følgende:
i) Vurder barnets ernæringsstatus.
●
●
Percentilkurvene plottes, se vedlagt kurve. Helsestasjonskortet bør innhentes for å plotte fullstendig
kurven (+ om det nevnes). (Om studenten nevner at dette er gammel norsk kurve og at det finnes flere er
det også et +).
Beskrive status forventes:
○ Alder: 6,5 måned.
○ Vekt/lengde: 97,5 percentil (økt betydelig (ca 1 kg) etter oppstart av behandling, fra ca 75 percentil
ved 5 måneders alder). Sannsynligvis er dette relatert til steroid behandlingen + hvis nevnes.
Lengde/alder: 10-25 p (flatet av fra 50 percentil ved 5 måneders alder, og fra 75-90 percentil ved
fødsel).
○ Hodeomkrets/alder: 50 p, svak avflating fra fødsel, kan være normalt.
○ Vekt/alder: nær 90 p, økt fra 5 mnd alder.
ii) Beregn barnets inntak og beskriv dine vurderinger i forhold til behovet i denne situasjonen.
Beregnet inntak (bruke vedleggene) for informasjon om innhold i Småfolk.
800 ml
Småfolk 2
Pr
kg
Normalbehov
for friske barn
Kommentar / vurdering
Energi (kcal)
528
60
85
Barnet har økt mye i vekt på ernæringsregimet det har fulgt de siste ukene.
Det ligger høyt på vekt/lengde kurven. Et lavt inntak i tillegg til tap i form av
oppkast tyder på lavt energibehov - kan relaterer til bruk av steroider +.
Protein (g)
10,4
1,2
1,1
Lavt ift. kreft, der man regner 150% av normalt som ønskelig inntak
Væske (ml)
800 ml
91
120
Medikamenter, skylling kommer i tillegg. Må kartlegges for total vurdering +
Jern (mg)
5,6
8
Risiko for mangel
Vit D (mcg)
10,4
10
Adekvat
Bør nevne at de velger å beregne fra Småfolk 2 pga alderen til barnet. Hun er 6 1⁄2 måned.
I denne situasjonen er det viktig å sikre kvaliteten på ernæringen. Lav energitilførsel pga lavt behov øker
risiko for lav tilførsel av næringsstoffer dersom hun fortsetter med dette utover i andre levehalvår. Proteinmengden
er marginal som konsekvens av det reduserte energibehovet. Jern (obs forskjellen mellom Småfolk 1 og 2 + om
dette nevnes). Inntaket er muligens også lavere enn beregnet pga tap mhp oppkast.
iii) Gi råd om ernæringsbehandlingen.
a) Produktvalg.
● Fordi barnet er over 6 måneder bør det få et mer fullverdig produkt sammen med/istedenfor
morsmelkerstatning. Tilførsel av næringsstoffer bør beregnes fra produkt arkene slik at man sikrer at
anbefalte mengder gis (+).
● F.eks kan man halvblande Infatrini eller Minimax med Småfolk evt teste hydrolyserte produkter pga
oppkast/fordøyelseplager (f.eks Neocate). Ulike forslag må vurderes individuelt. Det er flere alternativer til
svaret på dette punktet.
● Kosttilskudd må vurderes ut i fra produktvalgene man gjør.
b) Optimal kvalme og smertebehandling tilstrebes.
c) Mat og flaske før sondemat hvis mulig. Positive opplevelser, smake litt samtidig med sonding hvis mulig noen
ganger hver dag.
d) Teste uten sonde for å evaluere om hun spiser da? Evt bytte sonden bør forsøkes. Behovet kan variere fra
periode til periode. Sonde er imidlertid ofte også nødvendig for å gi medikamenter, slik at man kan ikke alltid
seponere denne til tross for at barnet drikker nok eller spiser selv.
e) Generell veiledning til foreldre og personalet (lege, sykepleiere).
f) Administrering av ernæring (i forhold til oppkastproblemer spesielt) Ulike faktorer som bør vurderes er:
● Volum per måltid og antall måltider (lavere volum totalt av ernæring ved valg av mer næringstette produkter)
● Væske til behov. Væske kan gis mellom måltider som vann eller GEM avhengig av behov.
● Tid per måltid
● Temperatur på sondemat
● Kontinuerlig ernæring
● Kontinuerlig ernæring (f.eks natt) i kombinasjon med måltider (f.eks dagtid).
● Jejunal ernæring kan være fordelaktig
● PEG ?
g) Oppfølging og justering av regimet i forhold til toleranse og vekt/vekst (unngå fortsatt rask vektøkning samtidig
som barnet er fornøyd kan være en utfordring ved steroider ).
B. Maia blir benmargstransplantert når hun er 10 måneder (Vekt 9,4 kg. Lengde 67 cm. Hodeomkrets 45,5
cm). I etterkant er det behov for parenteral ernæring i en lengre periode.
i) Vurder barnets ernæringsstatus.
●
●
●
●
●
●
Plotte percentilkurven.
Alder: 10 måneder.
Vekt/lengde: > 97,5 percentil. Har økt fra 6,5 måneders alder.
Lengde/alder: 1 cm < 2,5 percentilen. Flater av/stagnerer i lengdevekst. Kan relateres til behandlingen og
sykdommen.
Hodeomkrets/alder: 50 p, følger denne siste månedene.
Vekt/alder: 50-75 percentilen, flatet ned fra nær 90 percentilen ved 6,5 måneders alder.
ii) Skisser et forslag til ønsket innhold i total parenteral ernæring. Vis beregningene dine, og forklar
bakgrunnen for dine valg. Du trenger ikke velge produkt.
Forslag til ønsket sammensetning av parenteral ernæring. Svaralternativene må vurderes individuelt – flere
mulige løsninger. F.eks:
●
Elektrolytter etter behov
○
●
●
●
(Bør monitoreres og gis i forhold til dette, evt gis normalbehov etter tabellen som er vedlagt).
Sporstoffer (Peditrace 9 ml, Soluvite 9/10 hgl)/døgn. Vitalipid Infant 10 ml/døgn.
Ernæringen er balansert når man ser på non-protein energi. Jmf. Balanse og referanse verdier vedlagt
(fett 25-40% av energien og glukose 60-75% av energien).
Væske ofte ikke bare til ernæring pga medikamenter. Væskevolum avhenger av forordnet væskevolum til
ernæring. Væskevolum: del 1 med aminosyrer og glukose lages i væskevolum man ønsker (over
minimum for blandbarhet) eller gis i form av f.eks Pedamix/ Vaminolac+glukose. I del 2 med fett vil man
vanligvis anbefale Smoflipid og volumet gis ut i fra konsentrasjonen på fettet som er 20%. Dvs 28 g fett =
140 ml + 10 ml fra Vitalipid Infant = 150 ml/døgn. (+ ). Disse detaljene forventes ikke at de skal kunne
besvare presist.
- Det kan tenkes at barnet ikke trenger så mye ernæring som normalbehovet skisserer. Vekten/veksten må følges
og ernæringsregimet justeres i forhold til denne. Så lenge dette poenget er nevnt kan man gjerne beregne for en
lavere energimengde i TPN posen man starter med.
- Det er ønskelig at man nevner minimal enteral ernæring i tillegg til TPN og gradvis overgang til enteral ernæring
dersom/når det tolereres.
iii) Nevn eksempler på hvordan man kan forebygge TPN-induserte leverproblemer.
●
●
●
●
●
Gi syklisk infusjon (dvs pause i løpet av døgnet) fremfor kontinuerlig infusjon.
Infusjonstiden bør være innenfor grensene som er angitt som maksimal infusjonshastighet.
Fettkvalitet. .
Gi minimal enteral ernæring.
Følge leverprøver, bytte produkt ved store problemer - omegaven (siste kun et +).
EKSAMEN 2011
EKSAMENSOPPGAVE 1
a) Hvordan vil du vurdere pasienten nå. Når vil du anbefale å starte med ernæringsbehandling? Begrunn
●
Pasienten er ikke stabil og er i ebb-fasen. Denne fasen er ofte karakterisert ved hypovolemisk sjokk (blod
tap) og vevshypoksi, altså homeostase og livsvedlikehold er prioritert. I følge dette vil Oksygenforbruk, BT
og metabolismen falle. Vi må vente til pasienten blir stabil.
b) Trenger du andre opplysninger for å kunne gi råd? Hvis ja, hvordan/hvor finner du disse opplysninger
●
Jeg vil studere nøyaktig journalnotat + pasietens kurve for å finne opplysninger om tidligere sykdommer,
medikamenter, vekt og høyde, minutvolum, tidavolum, evt. kroppsoverflate, FiO2, stimulantia og
informasjon om hvor fistlene kommer fra og om det er high-output fistler.
c) Vurder pasientens
d) Hvilke råd vil du gi angående
ernæringsstatus og
pasientens energibehov
ernæringsbehov basert på de gitte
● Dersom mulig bør man bruke
opplysninger. BMI: 24,8 kg/m2
indirekte kalorimetri for å
● Pasienten er normalvektig.
måle pasientens behov.
e) Hvilken vekt vil du bruke i
beregningen? Begrunn
●
Bruke innkomstvekt.
Dagens vekt er påvirket av
væsketerapi (ødemer)
f) Beregne energi- og proteinbehov til pasienten ved å bruke ulike formler.
Energibehov:
● Med Ireton-Jones formel 1992.
NB! Vil ikke bruke Ireton-Jones formel 1997, da den er mindre nøyaktig
Ireton-Jones Intensivpasienter på respirator:
● EEE = 1925 – 10 (A) + 5 (V) + 281 (K) + 292 (T) + 851 (B) =
● EEE=1925–10(54)+5(85)+281(1)+292(1)+0= 2383kcal
BEE (H&B, Menn): = 66.47 + 13.75 (85) + 5 (185) - 6.76 (54) = 1795,18 kcal
Med Penn State formel 2003:
● (0.85 x verdi fra Harris & Benedicts formel) + (175 x Tmax) + (33 x VE) – 6433 = (0.85 x 2193,57)
+ 175 x 39,9) + (33 x 12,6) – 6433 = 2491.2 kcal
Penn State formel 1998
● (1.1 x verdi fra Harris & Benedicts formel) + (140 x Tmax)+ (32 x VE) – 5340 .
Vil ikke bruke Penn state formel fra 2003, da den er mindre nøyaktig
Swinamer formel 1990
● (945 x kroppsoverflate) – (6.4 x alder) + (108 x temperatur) + (24.2 x respiratorisk rate) + (817 x
Vt) – 4349. Vi kan ikke bruke denne formelen da vi mangler informasjon om kroppsoverflate.
Forenklet formel: 2100 – 2500 kcal
Proteinbehov: 112 – 130 g aminosyrer/d (ca 1,3 – 1,5 g/kg/d)
Neste dag når du går til intensivavdelingen for å følge opp pasienten finner du at pasienten er stabil, men
han har fortsatt høye infeksjonsprøver. Han behandles med antibiotika. Laktat er normalt.
g) Gi de nødvendige råd med begrunnelse til sykepleier om timing for start av ernæring, tilførsels-ruter og
hastighet. Hva vet du om aspirering, evt. hvor ofte bør man gjør det.
●
●
●
●
Pasienten kan ikke innta næring per os, så kunstig ernæring er nødvendig. Generelt underernærte
pasienter eller pasienter som ikke forventes å ta til seg næring innen 3 dager bør få ernæringsstøtte.
Enteral ernæring er første valg. Hvis man ikke klarer å dekke behovet for energi og næringstoffer
(problemer med retensjon,store diareer eller lignende) i de to første dagene med enteral ernæring bør
man bruke PN i tillegg til EN. DVS. kombinasjon av EN og PN.
Enteral ernæring anbefales, gitt i nasogastrisk sonde siden det ikke er beskrevet sykdom i magetarmkanalen hos pasienten. Nasogastrisk sonde velges fordi det er en enkel metode. Det er ikke
indikasjon for jejunal tilførsel foreløpig.
Det anbefales å begynne forsiktig med tilførsel av enteral ernæring, gjerne standard type, f.eks 10-20 ml/t
og deretter trappe opp tilførselen. Tilførselen bør gå kontinuerlig hele døgnet (24 timer per døgn).
Man bør utføre aspirering (trekke ut innhold fra den nasogastriske sonden med en sprøyte) hver 4. time.
Dette for å vurdere om sondeernæringen fortsetter videre til tynntarmen eller om det er
ventrikkelretensjon som vil øke risikoen for aspirasjon av magesekkinnhold til lungene. Dersom det er
aspirat (når man trekker ut med sprøyte) på over 200 ml bør tilførselshastigheten justeres ned eller man
bør ha et opphold i tilførsel av sondeernæring og heller tilføre næring parenteralt.
h) Lag dagens ernæringsplan for pasienten
●
Siden pasienten har spist lite i de to-tre siste dagene før innleggelse bør vi starte forsiktig og trapper opp
mot mål innen 2-3 dager.
●
Dag 1:
○ 986 ml Smofkabiven (50 ml/t i 20 timer) (1100 kcal, 50 g aminosyrer) + SVT
○ 170 ml Dipeptiven (22 g glutamin + 13,6 g alanin). Evt. 200 ml Glavamin (27 g aminosyrer, 107
kcal) + 240 ml (10 ml/t) Fresubin std. (240 kcal, 9 g aminosyrer).
○ Dette gir til sammen 1447 kcal og 112,6 g aminosyrer, tilsvarer 17 kcal/kg kroppsvekt og 1,32 g
aminosyrer/kg kroppsvekt.
●
Når du går til intensiven 10 dager senere, for ny oppfølging, finner du at pasienten har hatt
ventrikkelretensjon de to siste dagene. Derfor har man redusert sondematen til 10 ml/time. I tillegg har
pasienten utviklet nyresvikt. Man har startet med dialyse. Indirekte kalorimetrimåling uken før viser
gjennomsnittlig energiforbruk 2550 kcal/d.
i) Gi noen råd i forhold til retensjon?
●
For å øke tarmmotiliteten kan man bruke Afipran. Dersom pasienten er forstoppet bør han i tillegg få
laktulose. Evt. jejunal sonde bør vurderes. Studiene viser også at Erythromycin kan også øke
tarmmotiliteten. Legen kan vurdere det.(ekstra poeng for siste setning)
j) Lag et nytt ernæringsregime. Sett opp en oversikt over hvor mye energi, protein, karbohydrat, fiber og
fett dette gir.
●
●
1970 ml Smofkabiven (2200 kcal, 100 g aminosyrer, 250 g glukose, 75 g fett, 0 fiber) + SVT + 240 ml (10
ml/t) Fresubin std. (240 kcal, 9 g aminosyrer, 8,16 g fett, 33,12 g glukose, 0 fiber) + 150 ml Glavamin (20
g aminosyrer, 80 kcal)
Dette gir til sammen 2520 kcal, 129 g aminosyrer, 283 g glukose, 83,16 g fett, 0 fiber, tilsvarer ca. 30
kcal/kg kroppsvekt og 1,5 g aminosyrer/kg kroppsvekt, 3,3 g glukose/kg kroppsvekt og 0,9 g fett/kg
kroppsvekt.
EKSAMENSOPPGAVE 2
Sensorveiledning fedmekirurgi
Ranngull Heklemyr er 36 år og fikk utført en
gastric bypass operasjon for 5 uker siden.
Hun har tatt kontakt med
overvektspoliklinikken på grunn av
vedvarende problemer med kvalme og
oppkast og har fått fremskyndet
førstegangskontrollen sin hos deg.
Pasienten er blek og ser sliten ut.
Hun har tatt blodprøver, men prøvesvarene
er ikke klare ennå. Så langt har hun hatt
vektnedgang som er innenfor det normale.
Hun forklarer at hun plages av kvalme og
brekker seg etter hvert måltid. Maten
kommer ofte opp igjen
Preoperativ vekt: 122 kg
Vekt i dag: 110 kg
Høyde: 168 cm
Kostanamnese:
Frokost kl. 07.00:
1 grov brødskive med Brelett og Vita leverpostei
.
1 glass appelsinjuice
Lunsj kl. 12.00: 1 grov brødskive med Brelett og skinke
1 grov brødskive med Brelett og Vita leverpostei
.
1 glass iste
Mellom kl. 13.00:
En neve druer
Middag kl. 18.30:
1 kotelett uten fettrand
2 poteter
1 gulrot
Litt skysaus
.
1 glass Pepsi Max
Mellom kl. 19.30:
En neve druer
Kveldsmat kl. 21.30:
En brødskive med Brelett og skinke
Tilsammen får hun i seg ca 1,5 L væske per dag. Utenom måltidene drikker hun
kaffe og Pepsi Max. Hun spiser litt pop-corn på fredag og lørdag, men har ennå
ikke prøvd godteri, kakemat eller alkohol etter operasjonen. Hun fant tidlig ut at
hun er blitt laktoseintolerant etter operasjonen og bruker nå kun små mengder
melk eller laktosefri melk i matlagingen.
A. Gjør kort rede for hovedprinsippene ved følgende former for fedmekirurgi: (i) gastric bypass, (ii)
duodenal switch og (iii) gastric sleeve.
●
Gastric bypass: Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorbtiv. Magesekkens volum reduseres til
ca 25 ml (kapasiteten til magesekken reduseres med 90-95 %), Magesekklommen har liten eller ingen
produksjon av syre og intrinsic factor. Pylorus er ikke i bruk lenger. Duodenum blir delt ca 60 cm fra
magesekken, den nederste delen strekkes og anastomoseres til magesekklommen. Den øverste delen av
duodenum festet ca 150 cm nedenfor. Tarmlengden hvor laktase i hovedsak produseres er koblet bort og
enkelte blir derfor laktoseintolerante. Normalt næringsopptak er begrenset til de siste 300-350 cm av
tynntarmen der mat og fordøyelsessafter fra bukspyttkjertel og galle blir mikset.
○ Gastric bypass vurderes til pasienter med BMI < 50. Forventet tap av overvekt: 50-70 %.
●
Duodenal switch: Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorbtiv. Magesekkens volum reduseres
til ca 100-200 ml (kapasiteten til magesekken reduseres med ca 80 %). Duodenum blir delt proksimalt for
inngangen av galleblæren. Nedre del av tynntarmen (300 cm) anastomoseres til magesekken for å lage
en kanal for maten. Øvre del av tynntarm skjøtes med tynntarmen 100 cm ovenfor overgangen mellom
tynn og tykktarm (ileocoekal-overgangen). Normalt næringsopptak er begrenset til de siste 100 cm av
tynntarmen der mat og fordøyelsessafter fra bukspyttkjertel og galle blir mikset.
○ Duodenal switch vurderes til pasienter med BMI > 50.
○ Forventet tap av overvekt: 60-80 %.
○ OBS! Her er det ulike prosedyrer. Hovedprinsippet er at magesekkvolumet reduseres, og deler at
tarmen kobles ut. Hvis studenten skriver feil størrelse på magesekk, feil lengde på tarm mm så
skal ikke dette gi trekk i oppgaven.
●
Gastric sleeve: Dette er første del av en duodenal switch og er kun restriktiv. Magesekkens volum
reduseres til ca 100-200 ml (kapasiteten til magesekken reduseres med 80 %). Gastric sleeve utføres på
pasienter som skal få duodenal switch, men som har så høy risiko på grunn av overvekten at man velger
å dele operasjonen i to seanser. Når pasienten har tapt vekt på grunn av redusert magesekk og dermed
fått lavere risiko, blir resten av duodelal switch utført før pasienten rekker å gå opp i vekt igjen.
○ Forventet tap av overvekt: 40-60 %.
○ OBS! Her er det ulike prosedyrer. Hovedprinsippet er at magesekkvolumet reduseres. Hvis
studenten skriver feil størrelse på magesekk skal ikke dette gi trekk i oppgaven.
B. Hvilke tilskudd bør hun ta? Begrunn svaret.
Pasienten skal ta hver dag:
● 1 multivitamin- og mineraltablett (resten av livet)
● Jern (1 Niferex, til sammen 100 mg [2 stk dersom kvinne]) (trappes ned og seponeres etterhvert som
blodprøvene er OK)
●
●
Kalsium
Vitamin D
→
→
2 Calcigran forte, til sammen 1000 mg kalsium og 20 μg vitamin D (trappes ned og
seponeres etterhvert som blodprøvene er OK)
Gallestensforebyggende (2 Ursofalk)
Hver 3. - 4. mnd: B12- injeksjoner (resten av livet)
Begrunnelse:
● Ettersom operasjonen er restriktiv og malabsorptiv, medfører det en større risiko for å utvikle
mangel på vitaminer- og mineraler.
● B12 – injeksjoner må tas fordi det blir en betydelig reduksjon i produksjon i magesyre og intrinsisk
faktor, som er vesentlig for spalting og opptak av B12.
● Jerntilskudd må tas pga redusert opptak av jern, redusert produksjon av magesyre og redusert
inntak av jern (hemjern) i kosten.
● Kalsiummangel kan oppstå både pga redusert inntak av kalsiumrik mat (redusert mengde mat
totalt sett og evt laktoseintoleranse), samt redusert opptak i tarmen. Et tilskudd er derfor
nødvendig for å sikre et tilstrekkelig inntak.
● D-vitaminmangel kan skyldes både tap som følge av fettdiarè (vanligst ved duodenal switch), lavt
inntak av D- vitaminrike matvarer og redusert opptak.
● Gallestensforebyggende (Ursofalk) må tas første 6 måneder pga økt fare for gallesten pga stort
vekttap på kort tid. Pasienter som har fjernet galleblæren trenger ikke ta Ursofalk
C. Hvor stort er pasientens tap av overvekt i prosent (vis utregning)?
● Preoperativ vekt: 122 kg
● Vekt dersom BMI 25 = høyde(m) x høyde(m)x 25 kg/m2= 1.68 m x 1.68 m x 25 = 70,6 kg
● Overvekt = Preoperativ vekt – normalvekt = 122 kg – 70,6 kg = 51,4 kg
● Vekttap siden operasjon: 12 kg
● % tap av overvekt = vekttap/overvekt x 100 = 12 kg / 51,4 kg x 100 = 23,4 %
D: Forklar de vanligste plagene etter gastric bypass-operasjon og hva som kan være årsakene til disse
plagene?
Spise for fort
Spise for mye
Tygge for dårlig
Stenose
Laktoseintoleranse
Spise for sjeldent
For mye fett
Sukker
Kullsyre
Tilskudd
Brød
Lite væske
Kjøtt
(kvalme/oppkast, dumping, diaré)
(kvalme/oppkast)
(kvalme/opppkast)
(kvalme/oppkast)
(kvalme/oppkast, diaré)
(kvalme/oppkast)
(kvalme/oppkast, diaré)
(kvalme/oppkast, dumping, diaré)
(kvalme/oppkast)
(kvalme/oppkast, diaré)
(kvalme/oppkast)
(oppkast)
(kvalme/oppkast)
E: Nevn mulige ernæringsmessige årsaker til denne pasientens plager? Hva bør du være spesielt
oppmerksom på ved vedvarende oppkast?
●
Pasienten spiser svært uregelmessig og det går noe lang tid mellom måltider. Før lunsj går det 4 timer og
før middag går det 5,5 timer.
Det bør ikke gå mer enn 3 timer mellom hvert måltid ettersom porsjonsstørrelsene er relativt små. For
enkelte pasienter kan selv 4 timer uten mat bli for lenge. Konsekvensen av å gå for lenge uten mat kan
være kvalme/oppkast når neste måltid omsider inntas
Dersom pasienten i tillegg spiser fort og/eller tygger dårlig fordi hun er for sulten, kan dette også bidra til
kvalme/oppkast.
Pasienten spiser uvanlig mye til lunsj og middag (med tanke på at hun er operert for kun 5 uker siden),
hvilket også tyder på at hun hadde ventet for lenge med å spise og var for sulten.
For store porsjoner kan gi kvalme/oppkast.
Pasienten inntar brød, kotelett og kullsyreholdig drikke. Det er svært vanlig at fedmeopererte blir uvel av
brød og andre matvarer som blir klebrige/deigete og velger derfor å spise knekkebrød i stedet. Enkelte blir
uvel av rødt kjøtt som ikke er kvernet og noen tåler ikke kullsyre.
Pasienten inntar appelsinjuice til frokost, iste til lunsj og druer til mellommåltidene. Inntak av raske
karbohydrater kan gi dumping syndrom hos gastric bypass opererte. Et av flere symptomer på dumping
syndrom er kvalme.
Av og til opplever pasienter bivirkninger av kosttilskuddene. Både kalsiumtilskuddet og jerntilskuddet kan gi
kvalme/oppkast.
Fedmeopererte pasienter som tar multivitamin får sjelden tiaminmangel. Fedmeopererte pasienter som
plages av oppkast derimot, skal man være spesielt oppmerksom på. Tiaminmangel kan gi
Wernice-Korsakoff syndrom.
●
●
●
●
●
●
●
●
EKSAMENSOPPGAVE 3
a) Hvorfor er ernæring til nyretransplanterte pasienter så viktig og hvilke temaer vil du fokusere på i
undervisningen til pasientene?
●
●
●
Nyretransplanterte må ta spesielle ernæringshensyn fordi de må stå på immundempende medisiner livet
ut. Medisinene gir bivirkninger som øker risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdom. Immunosuppressive
langtidsbehandling har sammenheng med proteinhyperkatabolisme, fedme, glukoseintoleranse,
dyslipidemi (høy LDL og lav HDL), hypertensjon og osteoporose. Hjerte- og karsykdom er dødsårsak hos
2/3 av de nyre tx- pasientene.
Immunsuppresjonen gir en vedvarende risiko for matbåren infeksjon, og gjør at de må ta spesielle hensyn
til kjøkken- og matvarehygiene. De skal være forsiktige med risikomatvarer som upasteuriserte oster, rått
kjøtt, røkt og rå fisk, sushi og gravet fisk, spirer og generelt bearbeidet matvarer med lang holdbarhetstid.
Holde koke- og kjølelinjen, god temperaturkontroll på råvarer og ferdiglaget mat. God håndhygiene!
Temaer for undervisning til pasientene:
○ Nøkkelråd for et sunt kosthold: Energifordeling, fettkilder, fiber, frukt og grønnsaker, vitamin D og
kalsium i forhold til benhelse, kosthold for god blodsukkerregulering, saltmoderasjon,
matvarehygiene. Fysisk aktivitet.
b) Hvilke mikronæringsstoffer vil du fokusere spesielt på i forhold til denne pasientgruppen, og hvorfor?
●
●
Vitamin D og kalsium fordi nyretransplanterte har økt risiko for osteoporose. Det er flere grunner til det:
Før nyre tx og i dialyse er det forhold som mangel på aktivt vitamin D, metabolsk acidose og
heparinbehandling; Etter tx er det i tillegg forhold som steroidindusert kalsiumtap fra skjelettet og det at
transplantatet kan tape mer kalsium og fosfat enn normalt.
Derfor økt behov for vitamin D og kalsium. Dekkes ved kosthold og eventuelt tilskudd.
c) Hva er viktige ernæringshensyn med tanke på at hun er i tidlig fase etter transplantasjon?
●
●
Høyt proteinbehov (1,3- 1,5 g/kg) grunnet oppstart av høydose immundempende medisiner som gir såkalt
steroidindusert muskelsvinn, proteinhyperkatabolisme. Hun har vært gjennom et kirurgisk inngrep, noe
som gir økt proteinbehov. Viktig å dekke energibehovet (30-35 kcal/kg) slik at proteinet blir riktig utnyttet.
Med høy dose immunsuppressiva er det også høy risiko for matbåren infeksjon og infeksjoner generelt.
Vær nøye med matvarehygiene.
d) Beregn hennes protein- og energibehov. Hvordan vil behovene endre seg?
Harris Benedict:
● Kvinner (kcal/24t) = 655 + (9,6 x Vekt) + (1,8 x Høyde) – (4,7 x Alder) Vekt = kg, Høyde = cm,
Alder = år
Aktivitetsfaktorer:
● 1,4 meget lav aktivitet
● 1,5 lav aktivitet (kvinner)
● 1,6 lav aktivitet (menn)
● 1,8 middels høy aktivitet
● 2,0 høy aktivitet
● 2,2 meget høy aktivitet
HB med aktivitetsfaktor 1,4-1,5 gir energibehov på 1900 – 2000 kcal/dag. Bruker preoperativ vekt 64 kg
fordi hun har en del væske i kroppen, og det er ikke sannsynlig at hun har gått reelt opp i vekt i løpet av
operasjonen.
Proteinbehov 1,4 g/kg blir 90 g/dag.
Eller beregnet ved hjelp av enkel formel: 29 – 30 kcal/kg som gir 1800 - 1900 kcal/dag.
Proteinbehovet blir lavere når alle sår er grodd og kommer ned på normalområdet. Energibehovet øker
med økende fysisk aktivitet.
e) Hvilke praktiske råd vil du gi henne? Foreslå:
●
●
●
●
●
Små porsjoner
Frekvente måltider
Høyverdig (animalsk) proteinkilde i hvert måltid, f eks 1 egg, kjøttboller eller ost i grønnsaksuppa eller en
viss mengde proteinpulver i en jevnet suppe. Smøreost eller skivet ost + syltetøy på brødskiven bidrar
med mer protein hvis hun ikke vil bytte til et proteinrikt pålegg. Noe saft byttet mot melk eller yoghurt
resulterer i økt proteininntak.
En halv porsjon grønnsaksuppe er svært lite mat. Det ser ikke ut som om hun har spist noen form for
kveldsmat. Tilpasse hvert måltid til hennes preferanser slik at hun spiser til alle måltider og noe større
porsjoner. Proteinrike næringsdrikker, melkebaserte og fullverdige, f eks 200 ml proteinrik (20 g
protein/enhet) x 2 per dag gir et tilskudd på 40 g protein.
Å få dekket 80 % av behovet er et bra resultat så tidlig i forløpet.
EKSAMENSOPPGAVE 4
a) Vurdér jentas ernæringsstatus og hvor langt hun er kommet i sin spiseutvikling ved henvisning til
sykehuset.
Ernæringsstatus:
● Vekt relatert til høyde holder noenlunde samme percentil, 50 percentilen. Høydekurven (høyde relatert til
alder) flater av fra ca. 3 mnd alder. Den flater av fra 25 percentil til ca. 3 cm < 2. 5 percentil ved 8-9 mnd
alder. Dette er bekymringsfullt og bør utredes videre. Avflatende høydeutvikling kan indikere
malabsorbsjon/ernæringsmangel, men sees også ved annen sykdom. For norske, friske barn, er det
sjelden ernæringsmessige forhold som påvirker høydeutviklingen. Med avflatende høydeutvikling er det
naturlig at også vekt for alder flater av.
● Vi vet at jenta har vært fullernært på morsmelk til ca. 10 mnd alder. Morsmelk er ikke fullgod ernæring for
barn i denne aldersgruppen, spesielt er det risiko for jernmangel. Jenta har fått tran slik det anbefales
(vitamin D).
● Konklusjon i forhold til ernæringsstatus er at denne ikke er tilfredsstillende. Hun har avflatende
høydeutvikling og jernmangelanemi, samt mangelfullt kosthold for hennes aldersgruppe.
● Redusert ernæringsstatus kan vurderes å være årsak til at hun har redusert allmenntilstand, og har mistet
ferdigheter (motorisk utvikling).
Spiseutvikling:
● Alt virker normalt den første tiden, både ift spising og ernæring. Fått fullernæring av morsmelk/amming de
første 5-6 mnd slik det anbefales. Starter innføring av fastere føde til vanlig tid, ved 5-6 mnd alder. Bruker
lang tid på tilvenning til annen mat (smaker og konsistens), og avviker dermed fra normal spiseutvikling
når hun fortsatt er fullernært av morsmelk ved 10 mnd alder. I denne aldersgruppen er det vanlig å ha et
mer variert kosthold med matvarer fra ulike matvaregrupper. Noen har fortsatt hovedsakelig et kosthold
med puré/most konsistens, andre har begynt med vanskeligere konsistenser som lett-tygget mat og brød
med pålegg.
b) Gi noen eksempler på diagnoser/problemstillinger hos barn som kan gi behov for ernæring via
nesesonde/gastrostomi.
Svarforslag:
Eksempler på diagnoser, er for eksempel diagnoser som;
● Nevrologiske sykdommer: kan ha direkte innvirkning på barnets spisefunksjon, som for eksempel
nevrologiske sykdommer som innvirker på munnmotorikk/svelgfunksjon (for eksempel cerebral parese,
nevromuskulære sykdommer). Misdannelser i munn/svelg, som for eksempel øsofagus atresi.
● Gastrointestinale tilstander (eks. gastroøsofageal refluks) eller kreft (kvalme ved cellegiftbehandling) som
medfører ubehag/smerter knyttet til måltider, som g
● Komplekse medisinske tilstander som gir spisevansker, som sjeldne syndromer og misdannelser
● Diagnoser/medisinske tilstander som kan medføre økt energibehov, eventuelt kombinert med
spisevansker: medfødt hjertefeil og prematuritet, cystisk fibrose.
Eksempler på tilstander som kan gi behov for ernæring gjennom sonde;
● Svelgvansker, aspirasjon
● Ikke mulig å dekke
○ Næringsbehov gjennom munnen
○ Væskebehov gjennom munnen
●
●
Ernæring gjennom sonde kan også være nødvendig dersom en forventer en spesiell spise/ernæringssituasjon i en periode på grunn av medisinsk behandling, som for eksempel en større
operasjon eller cellegiftbehandling.
Når det ikke er mulig å få gode måltider og positiv spiseutvikling, uten å ’avlaste’ eller minske stress/press
ved å sikre ernæringen gjennom sonde/gastrostomi. Barn som av kjent eller ukjent grunn har uttalte
spisevansker/avvikende spiseutvikling og der det er nødvendig å ’avlaste’ med nesesonde/gastrostomi for
å sikre ernæringssituasjonen samtidig med at man jobber med tiltak for å fremme barnets spiseutvikling
og gode måltider for familien.
c) Gjør rede for aktuelle ernæringstiltak for barn med spisevansker, og diskutér ernæringsmessige
utfordringer ved disse tiltakene.
●
●
●
●
Måltidsrytme: Hyppige måltider (5-6 måltider for småbarn og 4-5 for større/skolebarn, enda flere for
spedbarn), næringsrike mellommåltider. Begrenset varighet på måltidene (?).
Energi- og næringstett mat. Generelle råd om dette. Studenten bør komme med konkrete eksempler, som
å bruke mer fett- og sukkerrike matvarer (ikke lightprodukter), berike måltidene med å tilsette olje/fløte
osv, næringsrike drikker. Utfordringer ved energi- og næringstett mat, er at både sukker- og fettinnholdet i
kosten kan bli svært høyt. Viktig å vurdere protein, vitamin- og mineralinnholdet. Eventuelt anbefale
vitamin/mineraltilskudd dersom kostholdet ikke er tilstrekkelig variert. Vurdere fiberinnholdet, evt. gi
spesielle råd om det.
Tilpasset konsistens etter spisefunksjon.
○ Gi kostveiledning for variasjon i smak og matvarevalg, selv om konsistensvariasjonen er begrenset.
Utfordringer ved konsistenstilpasning er å få en god variasjon i smak og å få kostholdet næringstett
(spesielt vanskelig ved flytende kost). Også en utfordring å legge opp til fellesmåltider i familien, for
barn som er opptatt av hvordan maten ser ut vil ofte konsistenstilpasset mat skille seg fra familiens
mat. Kan diskutere om familien/foreldrene, hvertfall til en viss grad, tilpasse seg barnets behov for
konsistenstilpasning.
Spesialernæring/tilskudd som kosttilskudd (vitamin/mineraltilskudd), næringsdrikker eller sondeernæring
ved behov.
d) Hvilke forhold bør vurderes når man legger opp en ernæringsplan for et barn som får anlagt
nesesonde/gastrostomi, og har du forslag til hvordan du vil monitorere ernæringsbehandlingen?
●
●
●
●
●
Spesielle fordøyelsesbesvær, allergi/intoleranse eller andre diagnoser som innvirker på hva slags
sondeernæring som bør velges?
Måltidsrytme, tilpasset barnets alder og hverdag (søvn, måltider hjemme og i barnehagen). Skal barnet ha
kontinuerlig, eller bolus-måltider (bolusmåltider foretrekkes hvis det ikke er dysmotilitet eller spesielle
kontraindikasjoner)
Energi- og væskebehov
Hvor mye spiser og drikker barnet gjennom munnen, skal sondeernæringen være fullernæring eller
supplement til det barnet spiser og drikker per os?
Tidligere erfaringer med sondeernæring, ift produktvalg?
Monitorering:
● Vekt og høydeutvikling
● Inntak gjennom munnen. Hvis inntaket i munnen reduseres etter oppstart med sondeernæring, er det
grunn til å redusere (eventuelt seponere sondeernæring)
e) Gjør rede for sannsynlige årsaker til denne jenta utviklet symptomer på spisevegring etter
sykehusinnleggelsen?
●
●
Det beskrives at det ble lagt opp til et regime for sondeernæring som skulle dekke nærings- og
væskebehov. Dermed er sannsynligvis jenta mett av sonden, og regulerer inntaket per os etter behov.
Hun er blitt fullernært gjennom sonden, og selv om hun har forutsetninger for næringsinntak per os
medfører dette at har ikke lenger behov for å spise. Denne problematikken betegnes som
’sondeinduserte/behandlingsinduserte’ spisevansker.
Jenta hadde også en kraftig vektoppgang den første uka etter at sonden ble lagt ned. Dette gir også en
indikasjon på at mengde sondeernæring sannsynligvis er enda høyere enn behovet (mer enn fullernært).
Det ser ut til at det er lagt opp til en ernæringsplan der man tar utgangspunkt i hennes ’failure to thrive’ og
anslår at energibehovet til 120% av beregnet behov for hennes alder og vekt. Det kan virke som jenta er
blitt overforet, og det kan være at hun derfor er blitt uvel av sondeernæringen. Dette kan forklare at hun
utviklet en uttalt spisevegring.
EKSAMEN 2011 KONTE
EKSAMENSOPPGAVE 1
A. Hva er en opportunistisk infeksjon? Hvilken rolle spiller opportunistiske infeksjoner ved
HIV-infeksjon?
●
En opportunistisk infeksjon er infeksjon med en mikroorganisme som vanligvis ikke fremkaller sykdom,
men som fører til sykdom hos en person med svekket immunforsvar. Ubehandlet HIV-infeksjon vil i de
aller fleste tilfeller etter hvert føre til redusert immunforsvar, noe som gjør pasienten mottagelig for
opportunistiske infeksjoner. De opportunistiske infeksjonene kan være dødelige.
B. Hvorfor er det relevant for en klinisk ernæringsfysiolog å spørre en HIV-positiv pasient som
behandles med ”Highly Active Anti-Retroviral Therapy” (HAART) om hvilke enkeltmedikamenter
pasienten tar og om når og hvordan han eller hun tar medisinene sine?
●
Enkelte antiretrovirale medikamenter som brukes ved HIV-infeksjon skal enten tas med eller uten mat
eller sammen med et måltid med lavt eller høyt fettinnhold. For mange medikamenter bør alkohol unngås,
og johannesurt og grapefruktjuice bør i noen tilfeller også unngås. Dersom medikamentene ikke tas i
henhold til retningslinjene, kan det øke faren for bivirkninger eller i verste fall føre til redusert effekt med
fare for virusoppblomstring. Endring av praksis med medikamentene sammen med eller uten mat/drikke
bør gjøres i samråd med behandlende lege.
Rune er 46 år og har vært HIV-positiv siden 1999. Han behandles med HAART og har begynt å utvikle tegn
på lipodystrofi. Blodprøvene hans viser forhøyede blodlipider (se under), men han har ikke redusert
glukosetoleranse eller diabetes. Stort sett føler han seg frisk, men er ofte plaget med diaré (løs avføring
5-7 ganger per dag). Han har tidligere prøvd laktoseredusert kost uten noen merkbar effekt på diaréen.
Vekten har holdt seg stabilt på 81 kg de siste årene og han er 185 cm høy. Til daglig jobber han som
regnskapsfører i et IT-selskap. Han bor sammen med konen Bente. En oppsummering av Runes kosthold
følger under.
Fastende blodprøver: Totalkolesterol: 7,0 mmol/L LDL-kolesterol: 4,6 mmol/L HDL-kolesterol: 1,2 mmol/L
Triglyserider: 2,4 mmol/L
Runes kosthold:
● Frokost: Som regel en God morgen yoghurt og et par kopper kaffe.
● Lunch: Han kjøper som regel lunch fra kantinen på jobben, for eksempel salat, en varmrett eller en
baguett. Av og til en vaffel med rømme og syltetøy til dessert. Drikker vann og kaffe.
● Middag: Liker egentlig å lage mat, men tar seg sjelden tid til det. Spiser en del pølser, frosne paier
og pytt i panne. Av og til koteletter, wok eller egg og bacon. Noen ganger spiser han brødskiver
siden både han og konen ofte spiser varmmat på jobben. På brødet bruker han Bremykt og pålegg
som salami, majonessalater, gulost, brunost og hjemmelaget syltetøy. Drikker lettøl, Cola eller
vann til middag.
● Kveldsmat: Kan være havregrøt laget på lettmelk med litt syltetøy, knekkebrød med brunost,
rester fra middagen, en frukt eller en wienerbrød/kake. Drikker lettmelk, vann eller saft.
● Mellommåltid: Av og til en sjokolade eller frukt fra kantinen på jobben. Drikker kaffe mellom
måltidene, en til to liter om dagen. Er glad i tyggegummi og pastiller, gjerne en pakke med
tyggegummi og en eske pastiller om dagen (sukkerfrie).
● Kosttilskudd: ingen
C. Hvilke kostråd vil du gi Rune med tanke på blodprøveresultatene hans samt plagene med diaré?
Begrunn svaret ditt. Trekk frem både positive sider ved kostholdet hans og områder hvor det er rom
for forbedring og begrunn svaret ditt.
Forslag til endringer: Kostråd med tanke på et lipidvennlig kosthold i tillegg til at det tas hensyn til at Rune ofte
er plaget med diaré. Vekten skal holdes stabil.
●
Frokost: Prøve å erstatte God morgen yoghurt med Biola eller annen yoghurt med melkesyrebakterier.
Kan tilsette litt musli om han ønsker. Redusere inntaket av kaffe siden koffeinet kan være ugunstig i
forhold til diaréen. Gjerne legge til en moden banan eller en moden pære, evt. annen godt moden frukt for
å øke inntaket av frukt og grønnsaker.
●
Lunch: Vurdere om varmrettene Rune spiser i kantinen er egnet i et lipidvennlig kosthold (grønnsaker,
kjøtt uten mye fett, fisk etc.). Unngå veldig fete retter med tanke på både diaré og kolesterol. Bra at han
spiser salat. Hva slags pålegg har han på baguetten? Kan det være et alternativ å smøre matpakke selv?
Da har han full kontroll over både hvor grovt brødet er og kan ha hjertevennlig pålegg (for eksempel kokt
skinke, hamburgerrygg, kylling- eller kalkunpålegg, makrell i tomat, tunfisk, sild, laksepaté,
majonessalater, Vita leverpostei og lignende, magre smøreoster osv). Velge margarin med mindre mettet
fett enn Bremykt.
●
Middag: Positivt at han liker å lage mat, kanskje han og konen kan lage mat sammen? Velge retter med
rent kjøtt og grønnsaker. Hvis de er glade i fisk, er dette et godt valg. Begrense inntaket av pølser og
andre matvarer med mye mettet fett, både med hensyn til diaréen og blodlipidene. Wok er flott, både med
magert kjøtt som kyllingfilet eller svinefilet og fisk som for eksempel laks. Foreslå egnet stekefett. Gi tips
om retter som er enkle å lage i en travel hverdag. Velge hjertevennlig pålegg når han spiser brødskiver
(som for lunchen). Kullsyreholdig drikke kan være uheldig for diaréen, her kan han prøve seg frem.
Begrense inntaket av sukkerholdig brus.
●
Kveldsmat: Fint med havregrøt eller knekkebrød. Kan evt. bruke lettere brunost istedenfor den helfete
varianten. Oftere frukt enn wienerbrød.
●
Mellommåltid: Ha med en ekstra matpakke på jobben hvis han blir sulten utover ettermiddagen, evt. ha
knekkebrød eller lignende og egnet pålegg på kontoret sitt. Unngå at han ender opp med sjokolade til
daglig. Frukt er fint mellommåltid. Redusere inntaket av kaffe med tanke på diaréen. Pastiller og
tyggegummi med sukkeralkoholer kan ha en avførende effekt, og han bør derfor prøve om det hjelper å
redusere inntaket av disse.
Ellers: Foreslå tran og evt. et multivitamintilskudd eller tilskuddene foreslått av Merete Klausen i brosjyren
fra Ullevål apotek om han ønsker dette. Dersom Runes diaré er forårsaket av proteasehemmere, kan det
hjelpe med tilskudd av kalsiumkarbonat.
●
EKSAMENSOPPGAVE 2
Du får henvist en mann på 59 år som veier 160 kg og er 180 cm høy. Han har diabetes type 2 og søvnapné.
Han har forsøkt diverse slankekurer tidligere, blant annet ”ananaskuren” og medikamentet Xenical. Han
jobber som lastebilsjåfør og har på grunn av søvnapnéen problemer med å holde seg våken på arbeid.
Derfor står han nå i fare for å bli sykemeldt. Fastlegen hans har rådet ham til å vurdere fedmekirurgi og
han er nå blitt henvist til Overvektspoliklinikken på Aker, Oslo universitetssykehus. Han spiser ikke
frokost, men det blir mye kaffe og sigaretter i løpet av dagen. Han er glad i pølser og cola og på kveldene
blir det ofte sjokolade og potetgull.
A. Oppgi de medisinske kriteriene for å få innvilget fedmekirurgi. Hvilke av disse kriteriene
oppfyller pasienten?
Medisinske kriterier for fedmekirurgi
● BMI > 40 eller
● BMI > 35 + minst én risikofaktor (f.eks hjerte- og karsykdom, diabetes, søvnapné, artrose, vanskelig
regulert hypertensjon)
● Alder 18-60 år 1
● Fravær av alvorlige psykiske problemer
● Fravær av alvorlige spiseforstyrrelser (tvangsspising, bulimi)
● Prøvd å gå ned i vekt flere ganger tidligere
● Motivasjon for livsstilsendring
Pasienten oppfyller alders- og BMI kriteriene. Han har også diabetes type 2 og søvnapné . I tillegg har han
forsøkt å gå ned i vekt tidligere .
B. Gjør kort rede for hovedprinsippene ved operasjonstypene gastric bypass, duodenal switch og
gastric sleeve. Hvilken operasjonstype tror du blir valgt? Begrunn svaret.
●
Gastric bypass: Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorbtiv. Magesekkens volum reduseres til
ca 25 ml (kapasiteten til magesekken reduseres med 90-95 %), resten av magesekken blir værende i
kroppen, men den blir liggende ubrukt. Duodenum blir delt ca 60 cm fra magesekken, den nederste delen
strekkes og anastomostiseres til magesekklommen. Den øverste delen av duodenum festet ca 150 cm
nedenfor anastomosen
○
(Hvor detaljert? Nok å si at tarmen forkortes? Vi ber jo bare om hovedprinsippene).
Gastric bypass vurderes til pasienter med BMI < 50
○
Gir ikke poeng for denne opplysningen her ettersom man får poeng for samme kunnskap i spørsmålet om
hvilken operasjon pasienten får.
●
Duodenal switch: Denne operasjonen er både restriktiv og malabsorbtiv. Magesekkens volum reduseres
vha gastrektomi (kapasiteten til magesekken blir redusert med ca 90 %). Duodenum blir delt like ovenfor
galleblæren og anastomoseres til nedre del av tynntarm. Den øvre del av tynntarm (med galle og
pancreasenzymer) festes ca 100 cm ovenfor overgangen mellom tykktarm og tynntarm 14 % (hvor
detaljert? Nok å si at tarmen forkortes? Vi ber jo bare om hovedprinsippene). Gir ikke poeng for denne
opplysningen her ettersom man får poeng for samme kunnskap i spørsmålet om hvilken operasjon
pasienten får.
●
Gastric sleeve: Første trinn av en duodenal switch . Magesekkens volum reduseres vha gastrektomi
(kapasiteten til magesekken blir redusert med ca 80 %). Gastric sleeve utføres som regel kun til pasienter
som er så overvektige at en duodenal switch- operasjon anses som for risikabel (BMI vanligvis > 50). Når
pasienten etter ca et år har gått ned en del i vekt, utføres en duodenal switch for å motvirke vektoppgang.
10 % for å nevne hvorfor enkelte kun får en sleeve.
●
Pasienten som her er henvist for fedmekirurgi, har BMI på 49,28 og det mest aktuelle blir da gastric bypass
10 % ettersom duodenal switch gir større vekttap enn gastric bypass og større komplikasjonsrisiko 5 % på
grunn av malabsorbsjon 5 % og vurderes derfor kun til pasienter med BMI > 50
Seks måneder etter operasjonen kommer pasienten til kontroll. Han blir veid og hans nye vekt er 134 kg.
Han forteller at han spiste følgende dagen før konsultasjonen, og at han fikk diaré på kvelden:
● Frokost: 1 grovt knekkebrød med 1 egg
● Lunsj: Banan og kaffe
● Middag: 1 pølse med rekesalat
● Etter middag: Kroneis
C. Hva kan være årsaken(e) til at pasienten fikk diaré?
Mulige årsaker til diaréen:
● Fettdiaré på grunn av høyt fettinnhold i pølsemiddagen og den påfølgende iskremen
● Vanndiaré på grunn av laktoseintoleranse og inntak av iskrem.
● Vanndiaré som et av symptomene på dumping syndromet på grunn av sukkerinnholdet i iskremen.
● Det kan også tenkes at pasienten hadde spist litt for raskt, for mye eller tygget for dårlig, hvilket kan gi
generelle mageplager samt også utløse dumping syndrom med blant annet vanndiaré. Viktig å nevne noe
som har med spisemønster å gjøre
● Diaré kan i få tilfeller oppstå som en bivirkning av et kosttilskudd.
Pasienten forteller om et tilfelle for en uke siden da han ble ekstremt uvel etter å ha spist en brødskive
med brunost med et stort glass appelsinjuice til. Han begynte å kaldsvette, ble svimmel og fikk
hjertebank. Han forteller at han var uvel i flere timer.
D. Hva kan være årsaken til denne episoden? Forklar kort. På konsultasjonen spør du ham hvilke
kosttilskudd han tar.
Dumping syndrom:
● Når pylorus er fjernet (som ved gastric bypass) kan innholdet i magesekken gå for fort over i tarm (pylorus
regulerer magesekktømmingen). Resultatet kan bli en rekke gastrointestinale symptomer og systemiske
reaksjoner. Risiko for dumping oppstår når pasienten spiser for raskt , for mye , tygger for dårlig og/eller
inntar mat med enkle sukkerarter.
● Symptomer: bl. a hypotensjon og hypoglykemi med kaldsvetting / skjelvinger / svimmelhet / matthet /
hjerteklapp og trenger ikke nevne alle , økt peristaltikk med mageknip og diaré
På konsultasjonen spør du ham hvilke kosttilskudd han tar.
E. Hvilke tilskudd bør han ta (ta utgangspunkt i den type operasjon du tror ble valgt)? Begrunn.
Pasienten skal ta hver dag:
● 1 multivitamin- og mineraltablett (resten av livet)
● Jern (1 Niferex, til sammen 100 mg [2 stk dersom kvinne]) (trappes ned og seponeres etterhvert som
blodprøvene er OK)
●
●
Kalsium
Vitamin D
⇒
2 Calcigran forte, til sammen 1000 mg kalsium og 20 μg vitamin D
(trappes ned og seponeres etterhvert som blodprøvene er OK).
Gallestensforebyggende (2 Ursofalk)
Hver 3. - 4. mnd: B12- injeksjoner (resten av livet)
Begrunnelse:
● Ettersom operasjonen er restriktiv og malabsorptiv, medfører det en større risiko for å utvikle mangel på
vitaminer- og mineraler.
● B12 – injeksjoner må tas fordi det blir en betydelig reduksjon i produksjon i magesyre og intrinsisk faktor,
som er vesentlig for spalting og opptak av B12.
● Jerntilskudd må tas pga redusert opptak av jern, redusert produksjon av magesyre og redusert inntak av
jern (hemjern) i kosten.
● Kalsiummangel kan oppstå både pga redusert inntak av kalsiumrik mat (redusert mengde mat totalt sett
og evt laktoseintoleranse), samt redusert opptak i tarmen. Et tilskudd er derfor nødvendig for å sikre et
tilstrekkelig inntak.
● D-vitaminmangel kan skyldes både tap som følge av fettdiarè (vanligst ved DS), lavt inntak av
D-vitaminrike matvarer og redusert opptak.
● Gallestensforebyggende (Ursofalk) må tas første 6 måneder pga økt fare for gallesten pga stort vekttap
på kort tid
EKSAMENSOPPGAVE 3
A. Hvordan inndeles ernæringsstatus hos KOLS
pasienter ved hjelp av BMI og fat free mass
index (FFMI)?
●
●
●
Undervekt: BMI < 20 kg/m2 eller
FFMI < 16 kg/m2 menn;
FFMI < 15 kg/m2 kvinner
Normalvekt: BMI > 20 kg/m2 og < 25 kg/m2
Overvekt: BMI > 25 kg/m2
C. Hva regnes for å være den viktigste
årsaken til vekttap hos KOLS pasienter?
●
B. Hvilken prognostisk verdi har endring av >1
kg/m2 i BMI hos pasienter med alvorlig KOLS?
Økt energibehov ved fysisk aktivitet
●
For alvorlig KOLS med BMI (over) > 25 kg/m2:
> 1 BMI økning fører til økt dødelighet
●
For alvorlig KOLS med BMI (over) > 25 kg/m2:
> 1 BMI vekttap uendret dødelighet
●
For alvorlig KOLS med BMI (under) < 25 kg/m2:
> 1 BMI økning fører til redusert dødelighet
●
For alvorlig KOLS med BMI (under) < 25 kg/m2:
> 1 BMI vekttap fører til økt dødelighet
D. Hva er den enkleste måten å fastsette energibehovet
hos undervektige KOLS pasienter som ønsker å gå opp i
vekt og hvilket energinivå vil du da foreslå?
●
●
Bruk tidligere studier.
Energiinntak på 190-210 kJ (45 - 50 kcal) per kg eller
tillegg på 800 - 1000 kcal.
E. Beskriv de viktigste momentene i ernæringsbehandlingen av undervektige KOLS- pasienter.
Vurdere ernæringsstatus
● Vekt- og høydemåling for å avklare grad av
undervekt/underernæring.
● Disse pasientene har et økt energibehov. De som
bruker steroider har også et økt proteinbehov og
trenger tillegg av kalsium og vit D.
Kostanamnese: Det er viktig å kartlegge det
faktiske matinntaket for bedre å kunne gi råd som
dekker beregnet behov.
Kostform/energifordeling
● Pasientene trenger en proteinrik og energitett
kost. Energibehovet må være dekket for at
proteintilførselen skal utnyttes optimalt.
● Sammensetningen på kosten:
○ Protein: 18-20 E%
○ Karbohydrat: 25-45 E%
○ Fett: 40-50 E%
Måltidsordning og praktiske råd (beriking/optimalisering),
●
●
Mange pasienter blir slitne av å spise store
(energirike) måltider f eks 1,5 porsjon, og
trenger tilpassing.. De som orker bare små
porsjoner, må kompensere med 4-5 ekstra
måltider. Når pasienten skal spise mer enn
4 måltider per dag (gjerne 6-8), er det viktig
å utnytte dagen og å ha en god dagsplan.
Nok hvile etter måltidene er viktig.
Opplaget kjøtt- eller fiskemat har som regel
større fettinnhold og bør foretrekkes framfor
rene råvarer. For eksempel bør
medisterkaker heller enn kjøttkaker velges
til disse pasientene.
●
●
De som blir slitne under måltidet, kan ha nytte av en mer
lettyggelig hovedrett eller energiholdig drikke i stedet for
vann til maten. Dobbel porsjon av pålegg på tynnere
brødskiver og gjerne med majones, remulade, aioli,
pesto, majonessalater, osv er tips som øker
energiinntaket. Grøter, supper og sauser kan tilsettes olje,
margarin, fløte, rømme og lignende. Lettløselig stivelse
kan brukes på samme måte. Visse næringsdrikker egner
seg til forsterking av grøter eller supper
Ekstramåltidene kan f eks være næringsdrikker. Et tillegg
på 3 per dag dekker det økte energibehovet for de fleste.
Pasienter som ikke liker næringsdrikker, må få et konkret
alternativ. Dette kan være smoothies, fruktyoghurt, tørket
frukt og nøtter, is og frukt, ost og kjeks, osv. Fettemulsjon
kan være en mulighet til å øke energiinntaket.
Utfordringer
● Det er viktig å motivere pasienten til ekstra inntak. Å skulle spise opptil 1000 kcal/dag ekstra er krevende.
For pasienter som bruker steroider, må kalsium- og vit D-behovet sikres pga økte behov. (1000 mg kalsium
og 10 mikrogram vit D/dg)
● Enkelte pasienter opplever at de får mye slim i halsen når de drikker melk. Dette er ikke et dokumentert
faktum. Syrnede melkeprodukter og smoothies ”tåles” av de fleste. Det kan være en utfordring å ta hensyn
til pasientens ønsker innenfor et optimalt behov.
EKSAMENSOPPGAVE 4
(Vedlagt vekstskjema) Henrik ble født 03.11.05. Det ble bemerket at han var gul i huden etter fødselen, og
en blodprøve viste at han hadde forhøyet bilirubin. Det var imidlertid ikke behov for behandling i lyskasse,
og foreldrene kunne reise hjem etter tre dager på barselavdelingen.
Hjemme kom mor godt i gang med ammingen, men hun opplevde at Henrik sov mye og sugde
dårlig selv om hun hadde rikelig med melk. Etter to uker kom de til blodprøvekontroll på sykehuset, og
det ble da påvist hyperbilirubinemi, signifikant forhøyet gamma-GT, lett forhøyet ASAT og ALAT.
Vekstkurven viste at Henrik ikke hadde tatt igjen fødselsvekten. Foreldrene fortalte at avføringen var
kittfarget og glinsende, og urinen var mørk gul.
A. Med bakgrunn i de opplysninger som er gitt: Hva slags ernæringsbehandling kunne du tenke deg
å starte med selv om diagnosen ennå ikke er stilt? Begrunn svaret.
●
Pasienten har en dårlig lever som fører til dårlig galleflyt fra tarm til lever med påfølgende
fettmalabsorbsjon (kittfarget og glinsende avføring). Det er derfor viktig at han får MCT-kost, dette fordi
MCT-fettet ikke trenger galle for å bli absorbert fra tarmen, men går direkte over til blodbanen (vena porta)
fra tarmepitelet. Ved å bruke en morsmelkserstatning (MME) med mye MCT-fett (for eksempel Caprilon,
MCT Pepdite eller Pregestimil) kan man kanskje fortsette med morsmelk. Det er imidlertid viktig at han får
MCT-MME først i måltidet. Når han drikker morsmelk etter at den verste sulten har gitt seg, vil han
sannsynligvis ikke tømme brystet og dermed heller ikke få i seg så mye LCT-fett fra morsmelken, som
kommer hovedsakelig i slutten av ammemåltidet.
Henrik fikk tilpasset ernæring mens han ble utredet. Det var ikke mulig å stille sikker diagnose på
lokalsykehuset, og Henrik ble derfor sendt til Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet for videre
utredning. Undersøkelser viste at han hadde ekstrahepatisk gallegangsatresi. Han ble operert med
portoenterostomi ad modum Kasai (en del av tynntarmen kobles på leveren og fungerer som en
gallegang) ved fire ukers alder.
B. Hvordan vil du legge opp ernæringen etter operasjonen når det gjelder type melk, og
spedbarnsmat når den tid kommer?
●
Det er viktig å fortsette med MCT-kost i den første tiden ettersom man ikke vet hvor god galleflyten er
etter operasjonen og hvor skadet leveren er. Det er imidlertid fint om mor kan gi noe morsmelk i tillegg
dersom hun ønsker det. Når det blir aktuelt med spedbarnsmat kan det være gunstig å bruke melkefrie
grøter; Nestlé maisgrøt (gjeninnført melkefri grøt!), melkefrie grøter fra Holle eller hjemmelaget grøt), og
lage grøten med MCT-basert MME. Man kan lage middag selv eller benytte kjøpte varianter med lite fett.
Ved små inntak er det ikke så viktig at middagen er spesielt fettfattig, men hvis barnet spiser et helt
middagsglass bør mengden begrenses til de variantene med minst fett: 2-3 g fett/100 g. Frukt og fruktmos
inneholder så å si ikke fett og kan gis. Ved behov for forsterkning av maten kan MME forsterkes, evt. kan
man benytte Liquigen (MCT-emulsjon) eller MCT-olje. Han bør få litt tran for tilvenning, men kanskje ikke
mer enn 1⁄2 ml x 2 i begynnelsen.
Henrik kom til regelmessige kontroller etter
Kasai-operasjonen. Han hadde det bra, spiste godt
og hadde tilfredsstillende blodprøver. Han ble
etter hvert en aktiv gutt. Har følgende vekstdata:
C. Plott vekstdataene i vedlagte skjema. Hvordan vurderer du vekstkurven?
●
●
Vekstkurve skal følge vedlagt. Henrik vokser fint etter operasjonen, tar seg opp på vekstpercentilene.
Er noe tynnere når han har passert ett år, men ettersom han har en flott lengdevekst har nok dette
sammenheng med økt aktivitet – kanskje han har begynt å gå?
D. I noen tilfeller er det ikke tilstrekkelig å ha opplysninger om vekt, lengde og hodeomkrets for å
vurdere ernæringstilstanden hos barn med samme sykdom som Henrik. Hvilket antropometrisk
mål ønsker man i tillegg informasjon om? Gi en kort begrunnelse.
●
D. Ascites og organvekst kan gi falsk forhøyet vekt. Derfor er det viktig å måle mageomkrets. Rask og
stor vektendring henger gjerne sammen med mengde ascites, ikke endring av ernæringsstatus. Dette
vises gjerne ved endring i mageomkrets.
EKSAMEN 2010
EKSAMENSOPPGAVE 1
Pasientkasus: 47 år gammel kvinne, gift, 2 barn. God allmenntilstand inntil i høst hvor hun kontaktet
fastlegen på grunn av ekstrem tretthet, lite overskudd og hudkløe. Hun får påvist hepatitt-B virus,
angivelig smitte fra blodoverføring i utlandet for 15 år siden etter en bilulykke. Pasienten er i dag i full
jobb i bankfilial, trives med hagearbeid, liker å reise, er glad i asiatisk mat, røyker ikke, men tar seg gjerne
3-4 glass vin i helgene. Høyde: 168 cm; vekt: 70 kg
Når fastlegen kikker i journalen viser det seg at hun har hatt ”rusk” på leverprøvene (lett stigning
av ALAT, ASAT, ALP, GT) for noen år tilbake. Hun blir henvist til Fibroscan (en billeddiagnostisk metode)
og får påvist lettgradig levercirrhose med fettinfiltrasjon og noen fibrotiske områder. Hun blir også
henvist til klinisk ernæringsfysiolog for kostråd.
a) Hvilke råd ville du anbefalt denne pasienten?
●
●
●
●
●
●
Øke fiberinntaket
Øke inntaket av frukt og grønt
Redusere inntak av mettet fett og kolesterol
Øke inntaket av umettet fett
Begrense inntak av sukker
Ha noe fokus på generell saltrestriksjon i
kostholdet.
●
●
●
●
●
●
Tilfredsstillende proteininntak
Generelt følge et kosthold anbefalt for diabetes
type 2 o.l
I noen tilfeller redusere kalorimengden mtp
vektnedgang.
Økt fysisk aktivitet
Bør være avholdende fra alkohol
Unngå unødvendig medikamentbruk
Kommentar: Ønsker at studentene har med flest mulig av disse punktene.
b) Hvilke komplikasjoner er pasienter med leverchirrose særlig utsatt for, og hvorfor? Hvilke av disse
komplikasjonene kan ha direkte innvirkning på ernæringsstatus hos denne pasienten.
●
●
●
●
●
●
●
●
Ascites – lekkasje av væske ut i bukhulen pga. lave
albuminverdier. Høyt trykk i leveren, for lite protein –
redusert lymfedrenasje.
Perifere ødemer – pga. lav albumin
Ikterus – pga. økte bilirubinverdier – cholestase –
bilirubin går over i huden – danner gulsott
Vekttap og underernæring – pga. økt energibehov,
proteinbehov
Steatoré – pga. cholestase – fibrose tetter de
intrahepatiske gallegangene – hemmer gallevæsken
å komme ut til galleblæren, ingen galleblære til
tarmen som kan hjelpe til med å fordøye fett.
Mangel på fettløselige vitaminer (A,D,E,K) –
fettløselige vitaminer er bundet til fett. Når for store
mengder fett utskilles via steatoré vil de fettløselige
vitaminene følge med. Pasienten vil trenge ekstra
tilskudd.
Hepatisk encefalopati – pga. nedsatt leverfunksjon
blir ikke proteinene i kroppen omdannet til urea. Det
som skjer er at ammoniakk går direkte til hjernen i en
toksisk form – fører til cerebral påvirkning fra grad 1-4
fra sløvhet til fullstendig levercoma. Ammoniakk
produseres fra degradering av bakterier i tarmen eller
fra proteiner fra blødninger i tarmen. Proteininntak
per os er sjeldnere den utløsende faktor til
encefalopati.
Kløe - pga. økte bilirubinverdier – cholestase –
bilirubin går over i huden – skaper intens kløe,
irriterer nerveendene.
●
●
●
●
●
●
Portal hypertensjon – pga. arrvev og fibrose –
blodet finner nye veier
Variceutvikling – pga. portal hypertensjon,
dannes tynne blodårer, blodet finner nye veier
pga. hindringer, disse blodårene sprekker lett –
variceblødning. Kan oppstå i esofagus,
ventrikkel, også i tarm i form av hemorider
Koagulasjonssvikt – pga. malabsorpsjon av
Vitamin-K – økt blødningstendens – lave
trombocytter. Viktig å følge med på INR –
blodets koagulasjonsevne. Får konsekvenser for
spider neavi, varicer, blødning i tarmen ved
encefalopati.
Hepatorenalt syndrom – Påvirkes av SNS og
katekolaminer, som fører til store endringer i
sirkulasjon til de indre organene. Dette fører til
sammentrekning av blodårer, som igjen fører til
for lite blod til nyrene og dermed kan utløse
akutt nyresvikt. Syndromet utløses ofte av
infeksjon eller store blødninger.
Spider neavi- pga. koagulasjonssvikt – høyt
trykk ut i hud – det danner seg knuter av kar –
lett blødende
Osteopeni – spesielt ved steatoré og
malabsorpsjon av fettløselige vitaminer A, D, E
og K. Man har et for lavt inntak av Vitamin-D
som fører til dårlig opptak av kalsium – fører til
beinskjørhet på sikt.
Kommentar: Ønsker at studentene har med en del punkter her, antar at de husker de først nevnte på listen først, de siste
punktene er bra om noen husker dem.
Komplikasjoner som vil ha direkte effekt på ernæringsstatus kan være Ascites (vanskelig å innta mat, svært lave albuminverdier, må
unngå saltholdig mat), vekttap og underernæring, steatore, hepatisk encefalopati, osteopeni etc.
Kommentar: I forhold til påvirkning på ernæringsstatus ønsker jeg at studentene velger ut noen punkter og forklarer litt mer
rundt dette, enn det jeg har gjort ovenfor.
Pasienten går til regelmessig legekontroll. De siste 7 årene har pasienten tapt 15 kg i vekt. Hun spiser få
måltider om dagen, litt brødmat og en liten porsjon middag. Hun er ikterisk og plages fortsatt med
hudkløe. Pasienten blir innlagt på sykehus på grunn av store ødemer i beina, og økende bukomfang. Hun
føler seg tungpusten. Det blir også funnet utvikling av varicer og småblødninger rundt øsofagus.
c) Sykdommen har forverret seg. Forklar kort hva som har skjedd og hvilken behandling som bør
iverksettes her?
Behandling:
● Paracentesis – tapping av strågul ascitesvæske.
● Tapping gir rask effekt, trykket i buken forsvinner, symptomer som kvalme, nedsatt matlyst, tidlig
mettehetsfølelse forsvinner.
● Diuretika
● (Kalium og Magnesiumtilskudd)
● (Væskerestriksjon av og til)
● Tapping gir raskere effekt enn natriumredusert kost. Rådene bør brukes kombinert.
d) Hvilke kostråd kan du eventuelt bidra med i denne situasjonen?
●
●
●
Det bør fokuseres på to ting natriumredusert diett som går ut på følgende:
Dette benyttes for å unngå oppbygging av ascites og øke energi og proteininntaket for å unngå ytterligere
vekttap og underernæring.
Pasienten har behov for 30-35 kcal/kg kroppsvekt og 1,2 g proteintilførsel for å unngå glukoneogenese
etc. Det er viktig å tilføre kroppen adekvat ernæringstilførsel for å unngå ytterligere komplikasjoner til
levercirrhosen som igjen kan få nye konsekvenser for ernæringsstatusen. Man kjenner til at pasienten er
med levercirrhose er hypermetabole.
Kostråd generelt ved levercirrhose og hvorfor.
Kostråd:
● 25-35 kcal/kg kroppsvekt/d og 1.0-1,5 g/kg kroppsvekt/d protein
● Energi og-proteinrik mat
● 5-7 måltider per dag
● Sent kveldsmåltid for å hindre glukoneogenese
● Ekstra inntak av næringsdrikker
● Eventuelt enteral ernæring
● Vitamin og-mineraltilskudd – forslag: Vitamin-B kompleks, tiamin, magnesium, sink, kalsium og Vitamin-D
Hvorfor:
● Høy forekomst av PEM - hypermetabolisme
●
●
●
●
●
●
●
●
Økte proteinbehov 1,5 g/kg kroppsvekt. Delvis årsak: Utilstrekkelig hepatisk glykogenlagring og økte
glucagonnivå.
Kortsiktig faste resulterer i økt glukoneogenese fra aminosyrer for å dekke energibehovet
Metabolisme hos cirrhosepasienter ligner mye på fastemetabolisme hos friske.
Levercirrhosepasienter utvikler fastemetabolisme allerede etter 12 t versus 3 dager hos friske.
Glukoseintoleranse utvikles hos 2/3 av pasientene
Nedsatt evne til å forbruke og lagre karbohydrater
Lipidmetabolismen er svekket
Økt fett og proteinkatabolisme
Kommentar: Studentene bør fortelle om hva en natriumredusert diett vil si i det praktiske, bør også forklare noe
om økt energi/proteinbehov.
Pasientens situasjon forverrer seg ytterligere. Hun orker nå ikke å spise og har spist lite den siste uken.
En morgen opplever mannen hennes at noe er galt. Hun virker sløv og forvirret, og plages av kvalme. De
drar til sykehuset og pasienten tror at hun befinner seg på sykehus i Paris.
e) Hva slags akutt forverrelse av sykdommen har inntruffet og hva er den mest innlysende årsaken til dette?
●
Pasienten har utviklet hepatisk encefalopati og trolig pga. plutselig variceblødning, da vi allerede er kjent
med at pasienten har utviklet esofagusvaricer. Pasienten har spist svært lite siste ukene og studier viser
at det er vanskelig å utløse en hepatisk encefalopati basert på matinnta per os. Proteinkilden som
kommer fra større blødninger vil gi opphav til større mengder aromatiske aminosyrer.
●
Diett er sjelden årsak til encefalopati. I følge litteraturen er det bare 7-9 % av proteinene som tilføres per
os som utløser encefalopati. Det er ikke dokumentert i studier at exogen proteintilførsel fører til
encefalopati. Mest fra endogen produksjon av NH3, enten fra degradering av bakterier eller GI- blødning.
f) Hvilke kostråd anbefaler du i denne situasjonen og redegjør kort hva resten av den medisinske
behandlingen går ut på og bakgrunnen for dette. Blodprøvene viser forhøyede lever-enzymer, synkende
albumin, stigende INR og økt ammoniakk- konsentrasjon.
Kostråd:
● Benytte produkter med innhold av BCAA om mulig, for å redusere mengden inntak av aromatiske
aminosyrer. BCAA finnes det mest av i vegetariske matvarer og melkeprodukter. Man bør unngå kjøttmat
som inneholder mye aromatiske aminosyrer. BCAA – brainched chain amino acids eller forgrenede
aminosyrer består av aminosyrene valine, leucine og isolecuine – finnes i ca. 20-25 % i ulike matvarer, men
mest i grønnsaker og melk. Bør tilføres for å endre ratioen mellom BCAA og aromatiske proteiner (mest i
kjøtt). BCAA omsettes perifert i muskler og hjerne og ikke i lever (minsker derfor belastningen). Bakgrunnen
for å tilføre BCAA er at plasmakonsentrasjonen er nedsatt ved cirrhose og man ønsker å bevare
muskelmasse og forbedre encefalopati. Foreløpig er det en del usikre resultater i forhold til BCAA – tilbys
derfor ikke konsekvent til pasienter i Norge, men brukes i utlandet f.eks Generaid pulver fra Nutricia.
● Det er viktig at pasienten får dekket sitt energi og proteinbehov. Energi først og fremst for å unngå
glukoneogenese. Protein for å unngå egen kroppslig nedbrytning, som igjen skaper mer ammoniakkdannelse
● Proteinrestriksjon brukes som siste tiltak når pasienten har encefalopati grad 4 eller levercoma
(Proteinrestriksjon, 0,6 g/kg/d skal brukes i kort tid (1 uke eller mindre) – monitorere effekt. Etter dette
gradvis økning av protein med tilvekst på 0,2 g/kg/d – monitorere symptomer på økende encefalopati.
Energitilførselen må være tilstrekkelig.)
●
Muligens ødeleggende virkning på ernæringsstatus. Negativ nitrogenbalanse må unngås.
○ Encefalopati lett grad: 25-35 kcal/kg/d og 0,5 g prot/kg/d kort tid, deretter 1.0-1,5 g/kg/d. (BCAA
protein ved behov)
○ Encefalopati alvorlig grad: 25-35 kcal/kg/d og 0,5-1,2 g prot/kg/d BCAA-rik aminosyreløsning
●
Medisinsk behandling:
○ Man anbefaler Lactulose eller annet avføringsmiddel for å sikre regelmessig/hyppig tømming av
tarminnhold. Laktulose er et ikke absorberbart disakkarid. Det senker pH i tarmen og gjør
tarminnholdet surere, noe som fører til at ammoniakk forholder seg som NH3 ion. Den virker også
som et osmotisk laksativ for å fjerne ammoniakk hurtig fra tarmen for å unngå skadevirkninger.
Avføring som blir liggende for lenge i tarmen vil avgi toksiske stoffer som vil passere til hjernen.
Årsaken til dette er at proteiner ikke blir omdannet i leveren pga. stor svikt i leverfunksjon. Proteinene
blir ikke omdannet til urea – og blir værende som ammoniakk som går direkte over til hjernen.
Kommentar: Studentene bør kjenne til variceblødning som årsak, BCAA, at proteinreduksjon brukes sjelden,
behandling med Lactulose etc.
g) Har pasienten spesielle vitamin- og/eller mineralbehov pga. sin sykdomstilstand?
●
Fettløselige vitaminer, Vitamin K intramuskulært. Vannløselige assosiert med alkoholsykdom, tiamin B1,
pyroxidine B 6, cyanocobalamin B12, folat og niacin B3, 100 mg tiamin. Zinc og magnesium ofte lav ved
leversykdom
○ Ved fettmalabsorpsjon gi Kalsium og Vit-d kan bli malabsorbert ved leversykdom.
Oppgave 2
a) Redegjør for begrepet primær kakeksi (cancer kakeksi).
●
●
●
Ufrivillig vekt- og muskeltap pga metabolske forandringer forårsaket av kreftsykdommen og uavhengig av
energiinntak, anoreksi/dårlig matlyst, asteni/svakhet, tidlig metthet, kronisk kvalme.
En irreversibel tilstand som er lite påvirkelig av behandling.
Endringer i energimetabolismen, kroppen kompenserer ikke for lavt energiinntak men opprettholder normal til
økt forbrenning. Redusert utnyttingsgrad av tilført energi, en slags akuttfase respons i stedet for anabol fase.
b) Hva er hovedårsakene til sekundær kakeksi?
●
●
Primær av svulsten, sekundær av behandlingen.
Sekundær – vekttap pga for lavt energiinntak pga bivirkninger av behandling/kreftens lokalisasjon.
Linda er 45 år og har fått diagnosen cancer ovarii (eggstokkreft). Hun er i gang med strålebehandling og
har fått fraksjon nr. 12 av 25. Hun har nå fått en del bivirkninger av behandlingen. Hun har gått ned i vekt,
men synes selv det er greit da hun synes hun har litt å ta av. Hun er henvist til klinisk ernæringsfysiolog.
Ernæringsstatus: Høyde 165 cm, vekt 67 kg. Vekt før behandling (for en måned siden) 71 kg.
c) Vurder pasientens ernæringsstatus.
●
BMI = 26,1 kg/m2, vekttap på 5,6 % siste måneden => Moderat til alvorlig underernært. Pasienten bør
ikke gå mer ned i vekt. Vekten bør stabiliseres.
d) Hvilke ernæringsrelaterte akutte bivirkninger kan en forvente av strålebehandling mot buken?
●
●
Strålebehandling mot buken fører ofte til stråleskade på deler av tynntarmen. De vanligste akutte
ernæringsrelaterte bivirkningene av denne behandlingen er
○ Diaré pga redusert laktaseaktivitet
○ Steatorré pga redusert reabsorpsjon av galle i tarmen som igjen fører til fettmalabsorpsjon
○ Magesmerter/luftsmerter pga redusert laktaseaktivitet - Redusert matlyst
○ Vekttap
○ Kvalme
Forstoppelse kan også forekomme
e) Hvilke kostråd vil du gi pasienten?
Kosttyper i kombinasjon som bør prøves ut:
● Laktoseredusert kost
● Fettredusert kost
● Lettfordøyelig kost
● Små og hyppige måltider
● Mye å drikke
● Probiotika/Melkesyrebakterier
f) Pasienten klarer ikke å dekke energibehovet sitt med vanlig mat. Hva slags spesialprodukter vil du
anbefale pasienten?
●
Næringsdrikker og berikningspulver uten laktose (klinisk laktosefri) og med lavt fettinnhold, evt med MCT
fett. I noen tilfeller elemental kost eller parenteral ernæring.
Oppgave 3
Pasienthistorie: 1 år gammel gutt med dårlig tilvekst (”failure to thrive”) er henvist deg for vurdering og
rådgivning. Han spiser lite og liker ikke klumper i maten. Det er observert vandige avføringer og av og til
hard avføring, periodevis gulp og oppkast. I diagrammet som viser lengde ved ulike alderstrinn ligger
hans lengde langs 2,5-percentilen. I diagrammet som viser vekt ved ulike lengder ligger vekten hans 0,5
kg under 2,5-percentilen. Han får sondemat i perioder hvor han ikke spiser i det hele tatt.
a) Gi eksempler på mulige gastrointestinale årsaker til problemene.
●
●
●
●
●
●
Sur reflux
Motilitetsforstyrrelse
Forstoppelse
Cøliaki
Melkeallergi
Eosinofil øsofagitt
Ekstra poeng:
● Non-organic failure thrive
● CF
b) Gi forslag til ernæringsmessige tiltak med hensyn på de ulike symptomene.
●
●
●
●
●
Dårlig tilvekst berikning av mat, generelle kostråd, næringdrikker, vurdere peg hvis behovet for
sondeernæring er mer permanent.
Oppkast: fortykning av mat, ernæringstilskudd med mer myse, melkefri kost
Forstoppelse: avføringsmidler og sikre nok fiber og vann i kosten. Ev melkefri kost
Matvareintoleranse: Glutenfri kost hvis cøliaki, melkefri kost
Eosinofil esofagitt: Næringsdrikker med aminosyrer i tillegg til mat, ev kun aminosyre ernæring, 6 food
diet, melk- og eggefri kost.
c) Gjør rede for årsaker til og symptomer ved motilitetsforstyrrelser i tarm.
●
●
Nevrologiske, kjemiske, motoriske forstyrrelser, bakteriell overvekst, som f.eks CP, Kipo, Hirshprung.
Oppkast, reflux, forstoppelse, diarre, dårlig toleranse for enteral ernæring, bakteriell overvekst,
tilvekstproblemer
d) Gjør rede for ernæringsfaktorer som kan påvirke motiliteten i tarm.
●
●
●
●
●
Fast and slow protein konsept: myse tømmer seg raskere enn kasein
Flytende føde tømmer seg raskere enn fastføde
MCT fett tømmer seg raskere enn LCT
Aminosyrer tømmes lettere enn helprotein
Kontinuerlig ernæring foran bolus.
Ekstra poeng: Fra forelesningen: Grøtpulver eller vanlig mat sammen med sondeernæringen fungerer hos enkelte
Oppgave 4
En 62 år gammel kvinne av pakistansk opprinnelse startet nylig i dialyse (i april). Hun får derfor samtale med
klinisk ernæringsfysiolog. Hun går i hemodialyse 3 ganger i uken. Tørrvekt er satt til 66 kg. Hun er 1,65 m høy.
Sykdomshistorie: Diabetes type 2, nefropati, portal hypertensjon, blind på ett øye. Hun har ikke tenner.
Sosialt: Hun bor sammen med en av døtrene, og det er døtrene som lager all maten. De har hver sin
familie, men spiser oftest sammen siden de bor veldig nær hverandre.
-
Medikamenter: Mircera (erytropoietin-produkt), Venofer (jerntilskudd), Furosemid (vanndrivende),
Spirix (vanndrivende), Titralac (fosfatbinder), Laktulose (avføringsmiddel), Insulatard 26+14 IU,
Haldol (mot angst/ depresjon).
Blodprøver tatt før dialyse:
I tillegg har hun noe forhøyede leverfunksjonsprøver.
a) Nevn kortfattet nyrenes viktigste oppgaver.
●
●
●
●
●
Utskille avfallsstoffer
Regulere syrebalansen iii. Regulere væskemengden
Kontrollere blodtrykket
Aktivere vitamin D
Produsere erytropoietin (ref. forelesning om dialyse)
b) Kommenter kort blodprøvene, medikamenter og sykdomsbildet.
Blodprøver:
● Karbamid og kreatinin bekrefter nyresvikt, en forventer forhøyede prøver hos en HD-pasient (dialyse)
● Kalium – har fine kaliumverdier, ikke behov for kostrestriksjoner
● Fosfat – forhøyet ene måneden, bedre neste måned. Trenger fosfatredusert kost
● Ionisert kalsium – normal
● Albumin – noe under referansenivå, bør følges. Har gått ned i vekt og spiser dårligere enn tidligere
● TP–ok
● Hb – lav, ferritin høy (har egentlig en leverforstyrrelse i tillegg)
● Glukose – førhøyet, spesielt siste prøve (hadde spist frokost før hun kom til dialyse)
● HbA1c - bra
Medikamenter:
● Får jerntilskudd i form av epo og jern, noe de fleste HD-pasienter får. Vanndrivende hjelper for å
opprettholde væskebalansen. Fosfatbinder, nødvendig for å binde deler av fosfatet fra kosten (Titralac er
en kalsiumholdig fosfatbinder, tygges for best effekt. Mest kjent ellers som et syrenøytraliserende
medikament u/resept), avføringsmiddel og medikamenter mot angst/ depresjon.
Vitaminer:
● Bør hun få Renavit i tillegg? Dette kan debateres da det er et spesifikt vitamintilskudd for nyrepasienter,
med innhold av B-vitaminer og C.
● Biovit flytende 1ss (=15ml): 600ug vit A, 11,3ug vit D, 9mg vit E, B-vitaminer, 112ug folsyre, 68mg vit C ,
112gug biotin, vs Renavit som gir økt tilførsel av vit C, B6, B12, folsyre og biotin, men inneholder ikke
vitamin A, D og E. Vitamin E er muligens det eneste som kan være hensiktsmessig å tilføre av disse, men
det foreligger ikke konkrete anbefalinger. Vitamin A kan være toksisk, mens vitamin D må tilføres i aktiv
form. (tallene her er for detaljert for en besvarelse, men at Renavit inneholder B-vitaminer og vit C bør de
vite), og at Biovit inneholder A og D i tillegg.
Sykdomsbildet:
● Dialysekrevende nyresvikt betyr at hun har en kronisk sykdom, som hun mest sannsynlig har fått pga sin
diabetes. Hun har også mistet synet på ett øye (retinopati), som igjen kan være en DM-senkomplikasjon, i
tillegg til at hun har hypertensjon. Det er derfor et relativt sammensatt sykdomsbilde. I tillegg går det frem
av oppgaveteksten at hun har gått ned i vekt og ikke har tenner, noe som kompliserer bildet ytterligere.
c) Hva er de vanligste årsakene til kronisk nyresvikt?
●
Diabetes og hypertensjon, i tillegg til glomerulonefritt
d) Hvorfor er det viktig å vite tørrvekten?
●
Tørrvekten er vekten uten overflødig væske. De fleste nyrepasienter er overvæsket, og trekkes for væske
på dialysen. Det er derfor viktig å ha et mål for væsketrekket. Tørrvekten kan variere på samme måte
som vekten generelt varierer litt opp eller ned avhengig av matinntak over litt tid. Det er derfor viktig å vite
noe om pasientens matlyst og matinntak, i tillegg til blodtrykk og urinproduksjon for å kunne estimere
tørrvekten best mulig, ettersom det kan være vanskelig å estimere nøyaktig hvor overvæsket pasienten
er. (Ideelt skulle en benyttet bioelektrisk impedans for å få nøyaktig væskestatus)
5. Vurder hennes ernæringsstatus og anslå hvor mye protein hun får i seg daglig
Som nevnt går det frem av oppgaveteksten at hun har gått ned i vekt og ikke har tenner, noe som kompliserer
sykdomsbildet
Ernæringsstatus:
● Vekt: 66 kg (IBW 63kg)
● Høyde: 1,65m 2 2 BMI: 24,2 kg/m - tidligere
vekt 75 kg, tilsvarende BMI: 27,5 kg/m
En antar her at den tidligere vekten gjenspeiler
en tid hvor hun spiste bedre og følte seg
bedre, og at ikke den vekten gjenspeiler at hun
da var overvæsket.
Dette tilsvarer et vekttap på 12%, men
tidsperspektivet er noe usikkert. 10-20%
vekttap er klinisk signifikant og kan kreve
ernæringsstøtte.
Proteininntak:
● Proteininntaket anslås til ca 60-70g.
● Proteinbehov: 76-88g, avrundes til 75-90 g
(1,2-1,4g/kg IBW)
● Dersom hun får i seg rundt 60-70 g protein
ligger hun i nedre anbefalte område, og kan
med fordel øke inntaket dersom det er mulig.
Energibehov: ≥ 1890-2205 kcal (avrundes til
1900-2200 kcal) (≥ 30-35 kcal/kg)
Vekten og sykdomsbildet generelt må følges for å
vurdere om hun klarer å dekke sitt energibehov.
6. Hva ville du har spurt om for å få mer informasjon?
● Noe mer detaljer rundt porsjonsstørrelser – for å kartlegge proteininntaket mer nøyaktig
● Om det er noe mat hun er spesielt glad i? – for å kunne bygge opp med dette om nødvendig
● Om de bruker mye salt i matlagingen
7. Sett behandlingsmål i prioritert rekkefølge - ernæringsrelatert i. Opprettholde god kalium og fosfatkontroll
●
●
●
●
●
God blodsukkerkontroll
Unngå høyt saltinntak (god blodtrykkskontroll)
Dekke energi- og proteinbehov
Hjertevennlig kost
Tilstrekkelig vitamin- og mineraltilførsel
8. Beregn spesielle næringsbehov
●
●
Proteinbehov: 76-88g, avrundes til 75-90g (1,2-1,4g/kg IBW)
Energibehov: ≥ 1890-2205kcal (avrundes til 1900-2200kcal) (≥ 30-35 kcal/kg)
9. Hvilke råd vil du gi pasienten? Hvilke forutsetninger legger du til grunn?
●
Går gjennom kosthold ved dialyse generelt
●
●
●
●
●
●
Anbefaler en liten økning i proteininntak ved å øke kjøtt/fisk-porsjoner
Fortsette å ta fosfatbinder til hvert måltid
Fortsette med diabeteskost
Ikke kaliumrestriksjoner, ettersom det ikke er indikasjon for det foreløpig, dvs at hun kan spise frukt og
grønnsaker som forenelig med diabeteskost
På bakgrunn av normal kalium kan hun også fortsette å spise banan, men det er viktig å kommentere på
dette i notat for at det ikke skal bli misforståelser
Ellers i store trekk fortsette som før
Hvordan vil du planlegge monitoreringen?
●
●
●
Følge månedsprøvene på dialysen, samt ta en oppfølgingssamtale i løpet av 1-2 måneder etter første
samtale, spesielt med tanke på matlysten og totalt inntal.
Månedsprøvene vil kunne indikere compliance i forhold til fosfat og eventuelt behov for
kaliumrestriksjoner. Urinproduksjon er også en viktig indikator for behov for K- restriksjon, og om det er
behov for ytterligere saltrestriksjoner, samt behov for væsketrekk. Dersom matinntaket er dårlig kan
blodprøvene også gi en indikasjon om dette.
Her kan også flere momenter tilføyes..
10. Dersom pasienten spiste dårlig og det var nødvendig med næringsdrikker, hvilke ville du velge og
hvorfor?
●
Renilon 7.5 er spesialtilpasset nyresvikt pasienter i dialyse da den er lav i elektrolytter og væske, relativt
høy i protein og energi (125 ml gir 904 g protein, 250 kcal). (Den har kun 40 E% fra KH og vil derfor også
være hensiktsmessig i forhold til diabetes) Blodsukkeret må følges spesielt i en sånn situasjon.