Embarazo
definición y diagnóstico
Equipo 2
Definición
Es el estado
fisiológico de la
mujer que se inicia
con la fecundación
y termina con el
parto y
el nacimiento del
producto a
término.
Embarazo de alto riesgo:
Aquel en el que se tiene la
certeza o la probabilidad de
estados patológicos o
condiciones anormales
concomitantes con la gestación
y el parto, que aumentan los
peligros para la salud de la
madre o del producto, o bien,
cuando la madre procede de un
medio socioeconómico
precario.
Edad gestacional
Duración del embarazo
calculada desde el primer día
de la última menstruación
normal hasta el nacimiento o
hasta el evento gestacional
en estudio. La edad
gestacional se expresa en
semanas y días
completos.
Trimestres del embarazo
Primer trimestre
inicio del
embarazo hasta
las 13.6 semanas.
Segundo trimestre
14 a las 27 semanas
Tercer trimestre
28 a las 40
semanas
Control prenatal: actividades que se
deben realizar
- identificación de signos y síntomas de alarma (cefalea, edemas,
sangrados, signos de infección de vías urinarias y vaginales)
- medición y registro de peso y talla, así como interpretación y
valoración
- medición y registro de presión arterial, así como interpretación
y valoración
- valoración del riesgo obstétrico
- valoración del crecimiento uterino y estado de salud del feto
- determinación de biometría hemática completa, glucemia y VDRL
- determinación del grupo sanguíneo ABO y Rho
Control prenatal: actividades que se
deben realizar
- examen general de orina
- detección del virus de la inmunodeficiencia adquirida
humana VIH en mujeres de alto riesgo
- prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico
- aplicación de inmunizaciones
- orientación nutricional tomando en cuenta las condiciones
sociales, económicas y sociales de la embarazada
- promoción para que la mujer acuda a consulta
- promoción de la lactancia materna exclusiva
- promoción y orientación sobre planificación familiar
- medidas de autocuidado de la salud
La unidad de atención debe proporcionar a la mujer
embarazada un carnet perinatal que contenga los
siguientes datos:
identificación
antecedentes personales patológicos
evolución del embarazo en cada consulta
resultados de exámenes de laboratorio
estado nutricional
evolución y resultado del parto
condiciones del niño al nacimiento
evolución de la primera semana del puerperio
factores de riesgo y mensajes que destaquen la
importancia de la lactancia materna exclusiva
planificación familiar
signos de alarma durante el embarazo.
Promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo
cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las
primeras 8 semanas de gestación y/o prueba positiva de embarazo
atendiendo al siguiente calendario:
PRIMER TRIMESTRE
Desde el inicio del embarazo hasta las 13.6 semanas.
1
2
3
Realizar la historia clínica con
identificación de factores de riesgo
maternos
exploración física completa incluyendo
mamas y medición de fondo uterino
Reconocer alteraciones anatómicas,
presencia de sangrado, lesiones genitales,
cervicovaginitis y se deberá de realizar una
citología cervicovaginal.
Ante una mujer con factores de riesgo
para desarrollar preeclampsia se deberá
de iniciar aspirina a dosis de 100-150
mg/24 horas entre la semana 12-16.
PRIMER TRIMESTRE
Durante este trimestre los laboratorios a realizar tienen el papel de tamizar condiciones
que puedan originar complicaciones en 2do y 3er trimestre.
1
Biometría hemática
panel viral (VIH, HBsAg y VDRL)
grupo sanguíneo y Rh
quimica sanguinea
examen general de orina.
2
En pacientes con riesgo de infecciones de
transmisión sexual, se deberá solicitar:
Chlamydia
ureaplasma
mycoplasma
vph
3
Se deberá realizar un ultrasonido inicial entre las
6 - 8 semanas para valorar la presencia de
embarazo intrauterino, número de sacos
gestacionales y embriones
SEGUNDO TRIMESTRE
1
En cada consulta se deberá de continuar
la evaluación materna con
sintomatología específica, así como
signos vitales, peso y talla, fondo
uterino, movimientos fetales, frecuencia
cardiaca fetal y tacto bimanual cervicovaginal
2
Los estudios de laboratorio a realizar,
son parte del tamizaje para identificar
situaciones de riesgo, como se mencionó
en primer trimestre
3
Un parámetro importante en este
trimestre es el tamizaje para diabetes
gestacional, el cual debe realizarse entre
las semanas 24 /28/32/36
SEGUNDO TRIMESTRE
Existen dos abordajes posibles, en el primero, denominado estrategia de un paso, se utiliza una curva de
tolerancia oral a la glucosa (CTOG) de 75g y se evalúa la glucosa plasmática en ayuno, a la hora y dos
horas. El diagnóstico de diabetes gestacional se hace cuando cualquiera de las tomas resulte igual o
superior a los valores correspondientes
SEGUNDO TRIMESTRE
El segundo abordaje, denominado estrategia de dos pasos se realiza de la siguiente manera:
Paso 1: Carga de glucosa con 50g, si el valor a la hora es mayor 140 mg/dl, se procede a realizar el paso 2
Paso 2: CTOG de 100g en ayuno. El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza cuando al menos 2 de las
4 mediciones de glucosa plasmática (ayuno: 1 hora, 2 horas y 3 horas posteriores a carga de glucosa) son
igualadas o excedidas a los valores que se muestran
Tercer trimestre
Entre las semanas 32 - 36 se deberá de realizar un ultrasonido de crecimiento, para conocer peso estimado
fetal y poder identificar casos de restricción del crecimiento intrauterino o feto pequeño para edad
gestacional.
Se revisará la cantidad de líquido
amniótico y la ubicación de la
placenta, durante este trimestre
se realiza el diagnóstico de
placenta previa.
A partir de la semana 30 se
deberá de brindar asesoría sobre
métodos de planificación familiar
permitidos durante la lactancia
para evitar un embarazo a corto
plazo.
Tercer trimestre
Durante este trimestre la periodicidad de las citas aumenta a 2 semanas a partir de la semana 28,
posteriormente será semanal a partir de la 37 continuando así hasta la resolución.
A partir de la semana 37 se deberá de
hacer exploración vaginal con la
finalidad de valorar cambios cervicales
que constituyan al inicio del trabajo de
parto
En esta recta final del embarazo los estudios
de laboratorio están enfocados en la
preparación de la resolución del embarazo,
tales como:
biometría hemática
tiempos de coagulación
tamizaje para infección por estreptococo
del grupo B (SGB) con un cultivo anogenital entre las semanas 35 - 37,
Un parámetro importante nuevamente en
este trimestre es el tamizaje para
diabetes gestacional, el cual debe
realizarse entre las semanas
24/28/32/36
Inmunizaciones
se debe valorar el estado de inmunizaciones previas al embarazo y
administrar la vacuna de influenza (únicamente en temporada) a
cualquier edad gestacional.
La vacuna de toxoide tetánico, toxoide reducido diftérico, vacuna
pertusis acelular (Tdap) se deben de administrar entre las semanas
27 y 36 en cada embarazo.
La vacunación contra hepatitis A, hepatitis B, meningococo y
neumococo deberán de ser valoradas de acuerdo al perfil de cada
paciente.
No se debe aplicar vacunas para VPH, ni varicela durante el
embarazo.
Inmunizaciones
HÁBITOS HIGIÉNICO DIETÉTICOS
Se debe de eliminar el consumo de alcohol para eliminar el
riesgo de malformaciones.
El consumo de cafeína en dosis >300 mg/día se ha asociado a
aborto
Suspender en su totalidad el hábito tabáquico dado que
aumenta hasta 2 veces más el riesgo de parto pretérmino y
ruptura prematura de membranas pretérmino
El consumo de ácido fólico durante el primer trimestre a dosis
de 400 mcg/día o 4 mg/día según corresponda, es primordial
para prevenir defectos del desarrollo del tubo neural.
CONTROL DE PESO
Se debe de establecer el aumento de peso permitido durante el embarazo individualizando a cada
paciente de acuerdo al IMC inicial. Este aumento será paulatino y de acuerdo al trimestre en
cuestión.
DISTRIBUCIÓN DE MACRO Y MICRONUTRIENTES
La distribución de la dieta diaria del embarazo se compone de: proteínas 25% (71 g/día o 1.1 g/kg/día), grasas 15 - 30% (ingesta
mínima de 300 mg/día de ácido docosahexanoico), carbohidratos 45 - 65% (175 g/día con bajo índice glucémico).
Las recomendaciones de ingesta de hierro durante el
embarazo son de 27 mg/día de hierro, con ingesta
máxima permitida en 45 mg/día; sin embargo, para
mujeres cursando con embarazos múltiples o con
anemia desde el inicio del embarazo se administran 60
- 100 mg/día de hierro elemental.
La ingesta recomendada de calcio durante el embarazo
es de 1.0 - 1.3 g con ingesta máxima de 2.5 g/día
DATOS
CLÍNICOS
Amenorrea:
Cese
de
la
menstruación
que
ocurre
por
influencia
de
hormonas
(estrógeno
y
progesterona) que produce el cuerpo lúteo.
El cese abrupto de la menstruación en una mujer sana en edad reproductiva que tiene
ciclos predecibles sugiere embarazo.
50%
Náuseas y vómito.
comienza desde las dos semanas de edad gestacional y que en general desaparece
entre las 13 y 16 semanas de gestación.
La hiperemesis gravídica es una forma extrema de náuseas y vómito que se
caracteriza por deshidratación, pérdida de peso (hasta 5%) y cetonuria.
Cambios
mamarios
Mastodinia
La sensibilidad de la
mama puede ir desde
hormigueo hasta dolor,
debido a los cambios
hormonales que afectan
el sistema de
conductos y alveolos
mamarios
Congestión
mamaria
Los tubérculos de
Montgomery pueden ser más
pronunciados como
consecuencia de los cambios
hormonales que ocurren
desde las semanas 6-8.
Primera leche materna producida
Semanas 14-16
Secreción de
calostro
Cambios
cutáneos
Melasma
Oscurecimiento de la piel
en la frente, puente de la
nariz o pómulos.
Se relaciona con
predisposición genética
Línea negra
Aumento de la hormona
estimulante de melanocitos,
produciendo oscurecimiento de
los pezones y la línea media
inferior
Estrías
Las estrías en las mamas y abdomen
aparecen como cicatrices irregulares;
se presentan al final del embarazo y
ocurren por la separación del
colágeno
Telangiectasias
Lesiones cutáneas comunes del
embarazo que son resultado de la
elevación en el estrógeno en plasma.
Es posible observar lesiones cutáneas
con forma de estrella o eritema
palmar
Cambios en
órganos pélvicos
Signo de
chadwick
Congestión de la vasculatura pélvica
que produce decoloración azulada en
la vagina y el cuello uterino
Signo de
Hegar
Es la ampliación y reblandecimiento
del cuerpo o istmo del útero
6-8 semanas
El estrógeno y la progesterona causan
aumento en el reblandecimiento y
dilatación cervical en el orificio externo
Crecimiento
del abdomen
Aumento progresivo del tamaño
abdominal con el crecimiento del útero
durante el embarazo.
De las 18 a las 34 semanas existe una
buena correlación entre la medición del
fondo uterino, en centímetros, y la edad
gestacional en semanas
Contracciones
uterinas
Braxton hick: Se perciben como
sensación de tensión o presión
Comienzan aproximadamente a las
28 semanas de gestación y
aumentan en regularidad a medida
que avanza la edad gestacional.
Diagnóstico
Sonidos cardiacos
fetales
Se pueden detectar a través de Doppler
portátil (después de las 10 semanas de
gestación)
La frecuencia cardiaca normal es de 110160 latidos por minuto, con una
frecuencia cardiaca fetal mayor al inicio
del embarazo.
La actividad cardiaca se puede detectar
a las 5 a 6 semanas a través de
ecografía transvaginal.
Estudios
imagenologicos
Las yemas de los miembros se
pueden ver a las 7 a 8 semanas.
Los movimientos de los dedos y
miembros a las 9 a 10 semanas.
Al final del periodo embrionario (10
semanas de acuerdo al LNMP), el
embrión tiene apariencia humana
LNMP : "última menstruación normal"
Pruebas caseras
de embarazo
La hCG es una prueba cualitativa que se
realiza con una muestra de la primera
orina de la mañana.
Un resultado positivo se indica por un
cambio en el color.
HCC: Gonadotropina coriónica humana
Prueba serica de
embarazo
Es posible detectar la subunidad β­hCG
siete días después de la concepción o a
una edad menstrual de 21 días de
gestación. El umbral para una prueba
positiva puede ser desde 2 a 4 mlU/ml.
Las pruebas cuantitativas seriales de β­‐
hCG se utilizan tambien para valorar la
amenaza de aborto, embarazo
extrauterino o embarazo molar.
HCC: Gonadotropina coriónica humana
Parametros
clinicos
Ultrasonido
El ultrasonido (ecografía) es un examen
de rutina para determinar la viabilidad,
estimar la edad gestacional, detectar
aneuploidía y valorar la anatomía y
bienestar del feto
Ultrasonido
Indicaciones:
1. Datación.
2. Evaluación de aneuploidía. Se discute
(después) en la sección de Detección.
3. Examen anatómico. Es posible realizar un
examen anatómico amplio desde las 16­-18
semanas de gestación.
4. Evaluación de la longitud cervical.
5. El bienestar del feto se puede monitorear a
través del ultrasonido al utilizar el perfil biofísico
Tamaño
uterino
Tamaño uterino
Visitas
posteriores
Edad gestacional
padecimientos maternos y cualquier complicación fetal.
La
programación
estándar
de
consultas
en
pacientes
sin
complicaciones.
Cada cuatro semanas en el periodo
de las 0 a las 32 semanas de
gestación
Cada dos semanas en el periodo
de las 32 a 36 semanas
Visitas semanales >36 semanas de
gestación.
En cada visita se documentan:
peso de la madre
altura del fondo uterino
presión arterial de la madre
análisis de orina mediante
tira reactiva.
Deben documentarse los
FHT.
Todos los datos se anotan y
comparan con los de visitas
anteriores.
Aumento de
peso en la
madre
Debido a varios factores, que
incluyen al feto (en promedio,
3 500 g a término).
Debido a varios factores
El peso anterior
al embarazo y el
aumento
durante el
mismo.
líquido intersticial y volumen de
sangre, peso adicional (1,
200­-1,800 g).
Feto (en promedio,
3,500 g a término).
placenta (650 g)
líquido amniótico
(800 mg)
incremento del
tamaño de las
mamas (400 g)
útero (970 g)
Una mujer con un incremento de peso de
15% o mayor, o que tiene corta estatura,
tiene riesgo de tener un lactante pequeño
para la edad gestacional (SGA) y parto
prematuro.
Una adolescente embarazada puede tener
complicaciones y peligro para el feto si su
dieta es inadecuada para satisfacer sus
propios requisitos de crecimiento y los de su
hijo.
El aumento inadecuado de peso en la madre
puede reflejar una
Nutrición deficiente
Absorción inadecuada de nutrientes
Enfermedad materna
lo cual predispone a la madre a una expansión
inadecuada de volumen y al feto a una
restricción en el crecimiento.
Las mujeres demasiado delgadas deberían subir
más peso (12.5 a 18 kg), en tanto que las mujeres
obesas deberían subir menos de 7 a 11.5 kg.
Las mujeres obesas (índice de masa corporal
[BMI] >30) y con aumento excesivo de peso
en el embarazo.
Mayor probabilidad de tener un lactante
macrosómico en comparación con las
mujeres que tienen BMI normal y un
aumento adecuado durante el embarazo.
Presión
arterial
Disminuye 5­7 mm (sistólica como
diastólica) al principio del segundo
trimestre
Las mediciones se normalizan en el
tercer trimestre.
PA: presión arterial
Los cambios en la presión arterial
pueden dar un signo sutil de
compromiso vascular.
La elevación en la presión puede
anteceder
al
incremento
en
proteinuria que se observa en la
hipertensión del embarazo.
La PA se mide con mayor precisión en
posición sedente (con el brazo al nivel
del corazón).
Altura del fondo
uterino
Relación entre el tamaño del útero o altura del fondo (en centímetros) y la
edad gestacional (en semanas) entre las 18 y 34 semanas.
En cada visita después de las 20
semanas de gestación se mide la altura
del fondo.
Si ésta es discordante respecto a la
edad gestacional estimada por más de 2
(centímetros o semanas), se justifica
realizar una valoración adicional del
tamaño del feto y del líquido amniótico
a través de ultrasonido.
Las medidas se toman desde la sínfisis
del pubis hasta la parte superior del
útero (técnica de McDonald).
Sonidos
cardiacos
fetales
10-­12 Sem. de gestación por medio de un
dispositivo Doppler portátil.
Al utilizarlo:
frecuencia
ritmo
presencia de cualquier irregularidad en la frecuencia
cardiaca, (aceleraciones y desaceleraciones).
Las anormalidades en frecuencia o ritmo valorarse por
ultrasonido, monitoreo electrónico de la frecuencia
cardiaca fetal, ecocardiograma fetal.
Sonidos cardiacos
fetales
Se pueden detectar a través de Doppler
portátil (después de las 10 semanas de
gestación)
La frecuencia cardiaca normal es de 110160 latidos por minuto, con una
frecuencia cardiaca fetal mayor al inicio
del embarazo.
Molestias
comunes
Sialorrea
La salivación excesiva puede ser una de las molestias
que declara un pequeño porcentaje de mujeres
embarazadas.
Pica
La pica es la ingestión de sustancias que carecen de
valor nutricional.
Frecuencia urinaria y función renal
La frecuencia urinaria es un síntoma común durante
todo el embarazo.
La tasa de filtración glomerular aumenta 50% durante el
embarazo y la creatinina sérica disminuye a un nivel de
0.4­0.6 mg/dl.
La disuria o hematuria pueden ser signo de infección a
esto de el 2 a 12% de las embarazadas tienen una
infección asintomática de vías urinarias.
Venas varicosas
La presión que ejerce el útero en crecimiento, que
reduce el retorno venoso, al igual que la relajación de la
musculatura vascular lisa debido a la progesterona,
pueden provocar que se agranden las venas periféricas
en las extremidades inferiores y que se desarrollen
venas varicosas.
Dolor de espalda y articulaciones
Es posible que la paciente embarazada experimente
inestabilidad de la pelvis que provoca dolor.
El aumento progresivo del tamaño del abdomen de la
madre produce lordosis; esto se puede compensar
impulsando los hombros hacia atrás y la cabeza hacia
delante; la postura correctiva puede producir una
curvatura exagerada de la columna vertebral de la
madre.
Calambres y adormecimiento de las piernas
son un síntoma común que tiene etiología desconocida.
Las teorías al respecto incluyen una reducción en la
concentración sérica de calcio o magnesio.
Los tratamientos incluyen suplementos nutricionales de
carbonato de calcio o lactato de calcio.
Dolor en las mamas
La congestión fisiológica de las mamas puede causar
incomodidad, en especial al inicio y final del embarazo.
Un sostén bien ajustado que se lleve durante las 24 h
puede dar alivio.
La terapia con hormonas no tiene nungún valor.
Incomodidad en las manos
La acrodisestesia de las manos consiste en la sensación
periódica de adormecimiento y hormigueo de los dedos
(nunca afecta a los pies). Se presenta al menos en 5% de
las embarazadas.
La incomodidad es más común por las noches y por la
mañana; puede progresar hasta anestesia parcial y
alteración en la propriocepción de las manos.
preparación
para el trabajo
de parto
A medida que se acerca la fecha, debe instruirse a la
paciente sobre los cambios fisiológicos que se asocian
con el parto. En general, se le ingresará al hospital
cuando las contracciones ocurran a intervalos de 5 a 10
min.
Es necesario informarle que busque el consejo médico si
se presenta una de las siguientes señales de peligro:
1) rotura de las membranas,
2) sangrado vaginal,
3) disminución del movimiento fetal,
4) evidencia de preeclampsia,
5) escalofríos o fiebre,
6) dolor de espalda o abdominal intenso o inusual
7) cualquier otro problema médico grave.
GRACIAS
Preguntas
1. ¿Cuales son las medidas que se toman con la técnica de McDonald?
a) Desde la sínfisis del pubis hasta la parte superior del útero
b) Desde la la parte inferior del utero hasta la cresta iliaca de la pelvis
c) Se palpan todas las caras del abdomen para determinar de que lado está la columna del feto y dónde las extremidades.
d) Se palpa el fondo uterino para determinar qué parte del feto ocupa el fondo
2. ¿En la mujer embarazada quien tiene una mayor probabilidad de tener un lactante macrosómico?
a) Mujeres obesas (índice de masa corporal [BMI] >30)
b) Mujeres hipertensas
c) Mujeres diabeticas
d) Muejres delgadas
4. ¿A que se debe que salgan varices en el embarazo?
A) Se debe a la presión que ejerce el útero por su crecimiento y reduce el retorno venoso.
B) Es posible que la paciente embarazada experimente inestabilidad de la pelvis y esto le provoque el dolor.
C) Según su etiología es desconocida.
5. ¿Cuál es el tratamiento de los calambre y adormecimiento de las piernas?
A) Se tratan con calor local, masajes y flexiones de los pies.
B) Las terapias con hormonas si tienen valor para la disminución de estas.
C) Se deja pasar el dolor hasta que desaparezca por completo.
6. ¿Desde qué semana se sugiere la revisión semanal para el chequeo del producto?
A) A partir de la semana 20.
B) A partir de la semana 16.
C) A partir de la semana 26
Preguntas
¿Cuál es la importancia de tomar ácido fólico durante el embarazo?
a. Prevenir defectos del tubo neural en el feto
b. Estimular el crecimiento del bebé
c. Reducir la acidez estomacal de la madre
¿En qué consiste el "signo de Chadwick" durante el embarazo?
a. Cambio de coloración azulada de la vagina y cervix debido al aumento del riego sanguíneo
b. Presencia de contracciones uterinas regulares
c. Desplazamiento del abdomen hacia arriba debido al crecimiento fetal
Durante el control prenatal, ¿qué importancia tiene la medición del fondo uterino ?
a. Monitorizar la posición del feto en el útero
b. Evaluar la expansión del cuello uterino
c. Estimar el crecimiento y desarrollo fetal
¿Qué se evalúa mediante la prueba TTGOen el control prenatal?
a. Función renal de la madre
b. Riesgo de diabetes gestacional
c. Niveles de hierro en la sangre de la madre
¿Qué complicación obstétrica se asocia comúnmente con la diabetes gestacional y requiere un monitoreo más cercano durante
el control prenatal?
a. Polihidramnios
b. Preeclampsia
c. Macrosomía fetal (crecimiento excesivo del feto)
Mujer gestante por segunda vez, de 37 años de edad,
quien asiste al Centro de Salud de San Vicente en la
ciudad de Pasto, el día 18 de septiembre de 2020, con
antecedente de parto vaginal el 24 de marzo de 2005,
sin complicación; asiste a control prenatal número 5,
cursando un embarazo de 27,2 semanas, calculado por
la fecha confiable de su última menstruación (FUM) y
28,2 semanas por ecografía de segundo trimestre de
embarazo del 8 de julio de 2020, con fecha probable de
parto para el 18 de diciembre. Refiere embarazo planeado y
aceptado por pareja y familiares; es de alto riesgo, por
factores como edad, dado que es mayor de 35 años,
secundigestante añosa, periodo intergenésico de 15 años,
sobrepeso.
No obstante, evidencia buenas condiciones generales,
niega signos de alarma, patologías de base y
tratamientos recientes; percibe movimientos fetales,
tiene un consumo diario de micronutrientes como
calcio 600 mg, dos tabletas cada día, con buena
adherencia y tolerancia al tratamiento. Al indagar,
refiere antecedentes familiares: padre hipertenso,
antecedentes personales sin relevancia. Al examen
físico normal, presenta abdomen globoso a expensas
de útero grávido, ocupado por feto único vivo, altura
uterina de 31cm, cefálico, longitudinal, dorso izquierdo
fcf: 148 lpm, movimientos fetales positivos.
Caso clínico