CABRAL MARTIN AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO DIGESTIVO MEDICINA INTERNA 2021 - cursado Online © 2021 Todos los derechos reservados. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN / 2021 CLASES Online. MD PANCREATITIS AGUDA © 2021 MEDICINA INTERNA cursado Online. Proceso inflamatorio agudo del páncreas con afectación variable de otros tejidos regionales o sistemas orgánicos remotos. que tiene la característica de que con cierta frecuencia es capaz de activar una serie de sistemas inflamatorios y antiinflamatorios de efectos sistémicos que conducen a la aparición de fallo. REPERCUSION SISTEMICA → DISFUNCION O FALLA ORGANICA MULTIPLE EPIDEMIOLOGIA • La PA es uno de los trastornos gastrointestinales más comunes que requieren hospitalización. • Su incidencia anual es de 13- 45/100000 personas. • La mayoría son leves y autolimitadas, 30% son moderadamente graves y 10% son graves. • La FO es la principal determinante de gravedad y causa de muerte temprana. • La mortalidad global es de 3-6% y aumenta a 30% en PA grave, siendo las infecciones secundarias, incluyendo la PAN infectada y sepsis, las responsables de más muertes en los últimos años. ETIOLOGIA Causas obstructivas: - Coledocolitiasis. 1° en frecuencia - Tumores pancreáticos o ampulares. - Parásitos o cuerpos extraños. - Coledococele. Toxinas y fármacos: - Toxinas. - Alcohol etílico. 2° en frecuencia - Alcohol metílico. - Veneno de escorpión. - Insecticidas organofosforados - FARMACOS Causas metabólicas: - Hipertrigliceridemia. 3° en frecuencia - Hipercalcemia. - Trauma: - Accidental. latrogénico: - Posoperatorio (abdominal o no). - CPRE. - Hereditaria. Infecciosa: - Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie-B. - Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter. - Parásitos. Vascular: - lsquemia-hipoperfusión (poscirugía cardíaca). - Embolias, arteriosclerosis. - Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna. Miscelánea: - Úlcera péptica penetrante. - Enfermedad de Crohn duodenal. - Asociada al embarazo. - Fibrosis quística. A. LITIASIS BILIAR: (30-60%) • Más frecuente en mujeres. Por impactación del cálculo en lo ampolla de Vater. • Causa más frecuente en nuestro medio. • El riesgo de pancreatitis agudo en pacientes con al menos un cálculo < 5 mm es 4 veces > que en pacientes con cálculos grandes. • La microlitíasis es una de las principales causas de pancreatitis aguda no explicada, en algunas ocasiones se observa borro biliar. • Se puede obtener bilis para su análisis inyectando un análogo de CCK durante lo endoscopia que produce contracción vesicular, aspirándola en el duodeno. • La combinación de ECOendoscopia y el estudio microscópico de la bilis es el método más sensible paro detectar microlitíasis. B. ALCOHOL: (15-30%, SEGÚN LA ZONA ESTUDIADA). • Más frecuente en varones • Una ingesta importante puede producir un episodio de pancreatitis (muchas veces lo que causa es una reagudización sobre una pancreatitis crónica). • La mayoría de los alcohólicos no padecen pancreatitis. C. IDIOPÁTICA • Supone un 20% de los casos, hasta dos tercios de ellas se creen debidas a microcristales vesiculares FISIOPATOGENIA La PA es una enfermedad en ocasiones graves que puede pasar de ser un fenómeno exclusivamente local (propio de la glandula) a tener repercusiones sistémicas como un SRIS con desarrollo de FMO que puede ser mortal. 1. FASE INICIAL 2. FASE DE ACTIVACION 3. EFECTO DE LAS SUSTANCIAS LIBERADAS POR EL PANCREAS AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2021 Online. Independientemente de la etiología, se produce una activación intraacinar de tripsina que, a su vez, activa a otros enzimas como la fosfolipasa A2 y la elastasa. Estos enzimas destruyen las membranas celulares, causan edema intrapancreático y, en ocasiones, necrosis de células acinares, necrosis grasa peripancreática e incluso hemorragia parenquimatosa. Las formas muy necrosantes pueden inducir a fenómenos de SRIS en relación con la intensidad de la inflamación leucocitaria más que por el efecto sistémico de los enzimas CLASIFICACION SEGÚN LA EVOLUCION LEVE • Proceso inflamatorio pancreático con edema intersticial de la glándula • Sin compromiso sistémico ni complicaciones locales • Sin necrosis pancreática o peri pancreática • Sin falla de órganos MODERADA • Proceso inflamatorio pancreático con - necrosis estéril pancreática o peri pancreática - FALLA ORGANICA < 48 HRS (transitoria) GRAVE • Proceso inflamatorio pancreático con - necrosis infectada pancreática o peri pancreática - FALLA ORGANICA PERSISTENTE y/o complicaciones locales CRITICA • Aquella que se presenta con complicaciones locales + FMO persistente + necrosis infectada. SEGÚN SU MORFOLOGIA • NECROSIS PANCREATICA • Zonas locales o difusas de tejido no viable asociadas a necrosis grasa periprancreatica• Estériles o infectadas • COLECCIONES LIQUIDAS • Son acumulaciones liquidas localizadas cerca o en el páncreas que carecen de pared • Son precoces • PSEUDOQUISTES • Son colecciones de densidad liquida, caracterizados por una pared de tejido fibroso • Sin necrosis y aparecen > 4 semanas de inicio de la PA • ABSESO • Colección circunscripta en el páncreas o en la vecindad. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. SE DISTINGUEN 2 FASES, QUE PUEDEN SOBREPONERSE Aunque la PA es un proceso dinámico, se presenta en 2 fases bien definidas en cuanto a la fisiopatología y mortalidad. FASE TEMPRANA En esta fase las manifestaciones son debidas a la respuesta que genera el huesped ante el daño pancreático. Generalmente dura 1 semana, pero se puede extender hasta 2 semanas. Se caracteriza por activación de la cascada inflamatoria mediada por citocinas, que clínicamente se presenta como el SIRS. El determinante de gravedad y mortalidad en esta fase es la presencia de falla orgánica y su duración (transitoria o persistente) FASE TARDÍA Se caracteriza por la persistencia de signos de inflamación o la presencia de complicaciones locales, generalemente luego de la primera semana de evolución de la PA. En esta fase es necesario la definición morfológica de las complicaciones locales, ya que su presencia puede modificar el tratamiento del enfermo. Sin embargo, la falla orgánica persistente es el mayor determinante de gravedad es esta fase. El SIRS de la fase temprana puede acompañarse, en algunos casos, del síndrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria, un fenómeno poco comprendido que genera una suerte de depresión del sistema inmunológico y que aumenta el riesgo del desarrollo de infecciones [20], típico de esta fase de la PA. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2021 Online. DIAGNOSTICO H.C COMPLETA + LABORATORIO + ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS CLINICA El síntoma cardinal es el dolor abdominal súbito, epigástrico, irradiado a espalda "en cinturón", que mejora con la flexión ventral del tronco. Puede aparecer tras ingesta importante de comida o alcohol. - De aparición brusca y progresiva - No calma con analgésico NAUCEAS y VOMITOS FIEBRE por el compromiso sistémico del SRIS ICTERICIA COLURIA Y ACOLIA (sg de hipertensión portal) SIGNOS DE DESCOMPENSACION HEMODINAMICA si es grave. OTROS. - Febrícula. - Taquicardia e hipotensión. - Ansiedad. - Distensión abdominal por hipomotilidad intestinal que puede llegar a ileo. - Signos pulmonares (10-20%): Estertores basales, atelectasia, derrame pleural. - Alteraciones EKG de la repolarización→ Depresión o elevación del ST e inversión de la T. Palpación. En las primeras horas abdomen blando con defensa y a medida que avanza SE OBSERVARA ABDOMEN EN TABLA. Percusión - auscultación. ILIO INFRECUENTES: Se ven en formas graves - Shock por Hipovolemia. - Sepsis - Efectos sistémicas de enzimas proteolíticas → Las proteasas (tripsina, quimotripsina), Lipasa y fosfolipasas, degradan los lípidos y fosfolípidos de membrana y la elastasa, rompe el tejido elástico de los vasos ocasionando hemorragia. - Insuficiencia respiratoria (complicación sistémica más frecuente). - Fracaso renal. - Hemorragia digestiva. - Encefalopatía. - Retinopatía de Purtscher: Agregados de granulocitos que ocluyen la arteria retiniana (ceguera repentina). - Psicosis por desmíelinización o hipoperiusión cerebral. - Necrosis grasa subcutónea en extremidades, similar a eritema nodoso o en otras zonas (paniculitis nodular recidivante de Weber-Christian - Coloraciones azuladas (infiltración hemótica en formas necrohemorrógicas). 1. Periumbilicales (signo de Cullen), por hemoperitoneo. 2. En flancos (signo de Gray -Turner o Halstead). - Tetania por hipocalcemia. - Ascitis. LABORATORIO a. Amilasa: La base del diagnóstico. Parámetro diagnóstico de elección por su sencillez técnica, < costo y gran valor diagnóstico. Apoya el diagnostico el hallazgo de concentraciones 3 veces por encima del valor normal. • Sus niveles se elevan en las primeras 24 horas y se normalizan a los 3-7 dias. • Suele ser + elevada en las pancreatitis biliares que en las de etiología alcohólica. • No existe correlación entre las cifras. y la gravedad de la pancreatitis. • Puede ser normal en caso de hiperlipemia (triglicéridos > 1.000 mg/dl), retraso en el diagnóstico o en pancreatitis crónica. b. Amilasuria: Se eleva más tardíamente y persiste más días. No supera en sensibilidad ni en especificidad a la amilosemia. • Esta elevada en pacientes con hipertrigliceridemia severa (en los que la amilasa sérica puede ser normal). c. Isoamilasas pancreáticas: Permiten excluir los casos de hiperamilasemia de origen salivar. • Isoamilasa P (se produce sólo en páncreas) es + sensible y permanece más tiempo elevada que la amilasa total. • Fracción P3 casi constante en las pancreatitis agudas y prácticamente ausente en los abdómenes agudos de otras etiologías. d. Cociente aclaramíento de amílasa-creatinína Camí /CCr = (Amíurínaria + Crsérica) /(Amisérica + Crurinaria) → Normal: < 5% e. Lipasa: Más específica de origen pancreático que la amilasa, sin embargo se ha descrito algún caso de elevación en pacientes con enfermedad no pancreático (presente en riñón, laringe y bazo). • Permanece más tiempo elevada: 7-14 días. • Mayor elevación en etiología alcohólica que en biliar. f. Tripsinógeno: • Segregado solo por el páncreas. • Sensibilidad comparable a la determinación de amilasa y de lípasa. • Aumenta en: Pancreatitis aguda. • Desciende en: Pancreatitis crónica con esteatorrea. • Normal en: 1. Pancreatitis crónica sin esteatorrea. 2. Esteatorrea con función pancreática normal. Ninguna pruebo sanguínea es fiable para el diagnóstico de pancreatitis aguda en los pacientes con insuficiencia renal (pues aumenta la amilasa, la lipasa y el tripsinógeno). Las pruebas de detección que se recomiendan en la pancreatitis son la amilasa total y la lípasa sérica. g. Pruebas de función hepática: • La elevación de la FA y de la bilirrubina sugieren origen biliar. h. Otros: - Leucocitosis. - Hematocrito elevado por hemoconcentración. - Hipocalcemia. - Hiperglucemia. - Aumento de LDH (si mayor de 500 U indica mal pronóstico). - Hipertriglicerídemia. - Hípoxemía. METODOS COMPLEMENTARIOS DE IMAGEN Las guías de la ACG recomiendan que a todo paciente con sospecha de PA se le realice USG abdominal, el cual es útil para diagnóstico de PA biliar, pero limitado en presencia de gas intestinal superpuesto y coledocolitiasis, y no es útil para evaluar pronóstico. La TCC es el método diagnóstico estándar para la evaluación radiológica de la predicción y pronóstico de severidad de PA, y es de elección para el diagnóstico diferencial en pacientes con dolor abdominal severo que la simulen o con síntomas atípicos y elevaciones leves de las enzimas pancreáticas séricas, y en caso de fracaso terapéutico conservador o en el marco de deterioro clínico. El tiempo óptimo para realizarla es de 72-96 horas después del inicio de los síntomas. La RM es útil en casos de hipersensibilidad al medio de contraste y muestra ventaja sobre la TCC para evaluar el conducto pancreático principal y presencia de colecciones. La CPRE se utiliza en casos de coledocolitiasis y es similar a la colangiopancreatografía por RM, método no invasivo que no requiere gadolinio A) Radiología de tórax y abdomen simple. - Torax - atelectasia, derrame izq rico en amilasas , aumento del diafragma. - Abdomen - Asa centinela. Por el ilio regional - Niveles hidro aéreos por el ilio generalizado - Colon trasverso descendido y dilatado - Presencia de liquido en abdomen por edema con borramiento del psoas. B) ECO. → hace diagnostico de liquido peritoneal Valora la vesícula y vías biliares, se observa descenso de la ecogenicidad pancreática C) TAC TRIFASICA con FAS arterial, venosa y parenquimatosa. - PRONOSTICO - Determina el grado de inflamación peripancretico - Valora colecciones - Determina extensión, existencia y localización de la necrosis - Diferencia la PA de edematosa y necrótica. - Se puede realizar o ver a los 5 – 6 días para ver si existe o no necrosis AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2021 Online. CRITERIOS TOMOGRÁFICOS DE GRAVEDAD BALTAZAR CRITERIOS DE SEVERIDAD, GRAVEDAD Y PRONÓSTICO La VALORACION de severidad al ingreso es trascendental para: a) Determinar si el paciente ingresa a cuidados intermedios o intensivos. b) Decidir el inicio de terapia efectiva y oportuna c) Evaluar el riesgo de morbimortalidad. Se establece al ingreso y a las 48 horas combinando los siguientes parámetros: Parámetros clínicos: - Edad ≥ 60 años, enfermedad preexistente (puntaje ≥ 2 en el índice de comorbilidad de Charlson) - obesidad (IMC>30) - ingesta prolongada de alcohol Estudios de Laboratorio: - La hemoconcentración y azoemia - alteración de los marcadores de inflamación (PCR>150 mg/L y de IL-6, IL-8, IL-10). miden la disminución del volumen intravascular por pérdidas en el tercer espacio - Si el BUN, creatinina y hematocrito elevados no se restablecen a rango normal después de una resucitación agresiva con fluidos son predictores de PA grave. - Valores de amilasa y lipasa no son predictores de severidad. - Los biomarcadores séricos como el péptido de activación de tripsina urinaria y amiloide sérico A, han sido estudiados como predictores de severidad temprana. Pronosticar la gravedad de una pancreatitis aguda significa predecir cuáles ataques evolucionarán rápidamente a la curación y cuáles desarrollarán complicaciones locales tempranas o tardías. El empleo de un método pronóstico tiene gran utilidad práctica por 3 razones: 1. la identificación de un ataque grave obliga a la internación inmediata del enfermo en terapia intensiva para prevenir o tratar rápidamente las complicaciones sistémicas tempranas 2. la identificación de un ataque leve permite evitar un tratamiento médico agresivo y costoso 3. los resultados de cualquier terapéutica sólo pueden ser analizados cuando los enfermos han sido clasificados tempranamente con un método pronóstico reconocido. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. CRITERIOS PRONÓSTICOS 1. Fallo de insuficiencia de órganos: • Cardiovasculares: - Hipotensión sistólica (TAS < 90 mmHg). - Taquicardia > 130 Ipm. • Pulmonares: P002 < 60 mmHg. • Renales: Oliguria (< 50 mI/h) o valores crecientes de BUN a creatinina (Cr > 2mg/dl). • Hemorragia de vías gastrointestinales (pérdida > 500 cc/24h). 2. Necrosis pancreático. 3. Obesidad (IMC > 30). 4. Edad > 60. 5. Hemocancentración (Hcto > 44%). 6. PCR > 150 mg/I. 7. Péptido de activación de tripsinógeno urinario. 8. Ronson) > 3. 9. Apache ≥8. 10. SIRS: - Temperatura > 38°C. - Pulso > 90. - Taquipnea > 24. - Leucocitos > 12.000 A. CLÍNICOS • Criterios de Ronson: Los mas usados. • APACHE II - Utilizado en UTI. Mal pronóstico si es ≥8. • Otros: Imrie, Osborne, Blamey Clasificación de Marshall, SOFA. • Criterios BISAP: (≥ 3 indican mal pronóstico). - BUN > 22 mg%. - Alteración del estado mental. - SIRS: 2/4 presente. - Edad > 60 años. - Derrame pleural. B. OTROS • Elastasa de polimorfonucleares. • Péptido de activación del tripsinógeno urinario. • Fosfolipasa A2. • Procalcitonina. • Factor C3 del complemento. • Alfa-2 macroglobulina. • Líquido peritoneal hemorrágico TRATAMIENTO Es Una emergencia que requiere internación hospitalaria inmediata. La mayoría de los pacientes se presenta en el hospital dentro de las 12-24 horas de iniciados los síntomas. VOLUMEN + DESCOMPRESION + CALMAR EL DOLOR. • • • • • • • • • INTERNAR. VALORACION DE PACIENTE. HIDRATACION EV. SNG. PARA DESCOPRIMIR CALMAR EL DOLOR NADA POR BOCA (dieta estricta) o alimentación por sonda naso yeyunal o peritoneal Monitorización de signos vitales Control estricto de la diuresis por sonda vesical Protector gástrico. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. COMPLICACIONES Aparecen en fases más tardías de la enfermedad (la necrosis y los exudados aparecen en la primera semana). A. FLEMON PANCREÁTICO • Masa sólida de páncreas tumefacto e inflamado que suele contener áreas de necrosis. • Sospechar si dolor, fiebre leucocitosis e hiperamilasemia persisten más de 5 días, sobre todo si existe masa abdominal. • Si no se complica no suele requerir cirugía. B. ABSCESO PANCREÁTICO • Germen más frecuente: E. Colí. • Más tardío que la necrosis (unas 6 semanas). • Deterioro de un paciente que estaba recuperándose bien de su pancreatitis (4-6 semanas) con fiebre, leucocitosis, dolor, ilio. • Factores predisgonentes: 1. Pancreatitis con más de 3 criterios. 2. Pancreatitis postoperatorio. 3. Reestablecimiento de la alimentación oral antes de tiempo. 4. Realización prematura de lagarotomía. 5. Uso imprudente de antibióticos. • Diagnóstico: Aspiración percutánea dirigida por ECO/TAC y cultivo. • Tratamiento: Drenaje por TAC o cirugía. C. ASCITIS PANCREÁTlCA • Por rotura del Wirsung o por escape de un pseudoquiste. • Líquido ascítico con aumento de amilasa y proteínas. Puede ser hemorrágico o contener abundantes hematíes. La amilasa está elevada, más que en el suero. • Tratamiento médico (nutrición parenteral, paracentesis y octreótide) y si no responde en 2-3 semanas colocación de stent mediante CPRE o cirugía. • Opciones quirúrgicas 1. Si fístula en cola: Pancreatectomía distal. 2. Si fístula en cabeza o cuerpo: pacreatoyeyunostomía en Y de Roux. D. ICTERICIA OBSTRUCTIVA • Por compresión inflamatoria de la porción intrapancreótica del colédoco. • Casi siempre es reversible (observar la evolución). E. NECROSIS PANCREÁTICA ESTERIL E INFECTADA Epidemiología • En el 40-60% de los pacientes con páncreas necrótico, se produce una infección, generalmente por gramnegativos. • La infección de la necrosis suele ocurrir en las dos primeras semanas del inicio de la pancreatitis, es más precoz que el absceso. • Está aumentando la infección íntraabdominal por cándida en pancreatitis necrosante asociado al uso de antibióticos. • La sepsis secundaria a infección de Ia necrosis es la complicación más frecuentemente letal en fases tardías de la Pancreatitis aguda. • En ocasiones se produce una necrosis estéril encapsulada que crea problemas de diagnóstico diferencial con el pseudoquiste. Diagnóstico • PAAF uiada or TC o ECO. Sólo la aspiración permite distinguir de forma fiable la necrosis pancreática estéril de la infectada. • Debe hacerse si existen signos de infección pancreático (fiebre, leucocitosis, fallo orgánico.) 1. Si la necrosis es estéril, pero persiste la fiebre y la leucocitosis se debe observar durante varios días antes de Ia reaspiración porque a menudo se produce mejoría clínica. 2. Si la fiebre o Ia leucocitosis reaparecen después de un periodo sin síntomas, se debe considerar la re-aspiración. 3. Tratamiento - Si se demuestra infección de Ia necrosis pancreático: → Tratamiento quirúrgico: Desbridamiento o necrosectomía. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. PATOLOGIAS BILIARES TOKIO GUIDELINES 2018 © 2020 MEDICINA INTERNA cursado Online ANATOMIA VESICULA BILIAR Órgano impar, hueco, localizado en la cavidad abdominal, ubicada entre el lóbulo cuadrado y los lóbulos derecho e izquierdo del hígado y se halla unida a éste en el lecho vesicular por medio de tejido conectivo y vasos. Vesícula: ◦ Longitud: 7-10 cm. ◦ Diámetro: 3-5 cm. ◦ Capacidad: 30-60 ml. Conducto cístico: ◦ Longitud: 1-5 cm. ◦ Diámetro: 3-7 mm. Colédoco: ◦ Longitud: 5-9 cm. ◦ Diámetro: 3-7 mm. ◦ Segmentos: - Supraduodenal. - Retroduodenal. - Intrapancreático. La vesícula se divide en cuatro áreas: fondo, cuerpo, infundibulo y cuello. Las arterias de la vesícula derivan de la arteria cística, que en el 95 % de los casos es rama de la arteria hepática derecha, pero en algunas ocasiones es rama de la hepática común, la gastroduodenal o la mesentérica superior. En el 20 % existen dos arterias císticas o císticas accesorias. Las venas císticas desembocan en la rama derecha de la vena porta y dentro del hígado. Los linfáticos vesiculares drenan en el ganglio del cuello vesicular. Los nervios de la vesícula son ramas del vago y del simpático, que vienen a través del plexo celíaco. CICLO ENTEROHEPATICO Parte de la bilirrubina conjugada se transforma por acción de las bacterias intestinales en urobilinógeno que pueda pasar a la circulación portal, una parte de él se capta por el hígado y se excreta de nuevo por la bilis, el resto se excreta por el riñón Lo normal es una bilirrubinemia directa < 0.3 mg/dl. y bilirrubinemia total <1 mg/dl. A. Directa o coniugada (reacción de Van den Bergh): • Hidrosoluble, filtrable por el riñón (su aumento produce bilirrubinuria). "A nivel biliar y renal sólo se excreta la bilirrubina coniugada”. • Hiperbilirrubinemia conjugada: Bilirrubina directa superior al 50% de la total. Se elevan ambas fracciones. B. Indirecta o no-conjugada: • Liposoluble, no filtrable por el riñón, pasa barreras celulares (BHE posibilidad de kernícterus-, placenta,...). FISIOLOGIA BILIAR La Vía Biliar tiene como función el transporte de bilis hacia la vesícula donde se almacena, concentra y luego elimina hacia el duodeno para la digestión - Producción diaria: 1-1,5 Litros - Presión de Bilis: 15-25 cmH2O En la vesícula se almacena y concentra hasta 10 veces por absorción de agua y bicarbonato Composición Solutos inorgánicos: similar composición al plasma con un ph cercano a 8 Solutos orgánicos - Sales biliares (60-75%) - Fosfolipidos (18-20%) - Colesterol (5-8%). AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. LITIASIS BILIAR O COLELITIASIS TOKIO GUIDELINES 2018 Presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar. Patología muy frecuente en el mundo con altísima incidencia. • Muy frecuente: 12% de la población adulta, mas frecuente en mujeres. • FACTORES PREDISPONENTES. • Genéticos: Alta prevalencia en familiares de 1° grado y en ciertas etnias. Mutaciones del CYP7Al y MDR-3. • Obesidad: Se sintetiza + colesterol y se secreta en > cantidad a la bilis. • Pérdida de peso: (la movilización de colesterol tisular aumenta su excreción biliar y se reduce la secreción de sales biliares). • Multiparidad. • Embarazo. • Hormonas sexuales femeninas: (estrógenos): Aumento de Ia secreción biliar de colesterol descienden síntesis de sales biliares. • Resección y enfermedades del ileon: Malabsorción de sales biliares. • Edad >50 años: Aumenta Ia secreción biliar de colesterol, desciende reserva y secreción biliar de sales biliares • Hipomotilidad vesicular (facilita el estasís): Nutrición parenteral prolongada, ayuno, embarazo, octreótide, somatostatina. Uno de los principales factores de recurrencia de los calculos después de litotricia. • Clofíbrato: Aumenta secreción biliar de colesterol. • Dieta hipercalórica y rica en grasas. • Diabetes mellitus e híperinsulinemia. CLINICA • Asintomática: 80% Forma más frecuente. Riesgo de cólico biliar: 15-20% en 10-20 años. • Sintomática no complicada: • Cólico biliar (St más específico y característico de la colelitiasis), por obstrucción del cístico o colédoco por un calculo (provoca distensión de la vesícula) - Dolor intenso, frecuentemente nocturno, de inicio súbito que persiste 1-4 horas y después desaparece, continuo, en HD y/o epigastrio y puede irradiar a espalda o a escapula derecha, a veces desencadenado por una comida copiosa o rica en grasos. • Dispepsia biliar. Distención abdominal postprandial, eructos, distención o no de abdomen. • Náuseas vómitos. Exploración física - Normal o ligero dolor en HD a la palpación. - sin signos de irritación peritoneal - Abdomen blando. DIAGNÓSTICO Radiografía simple: I. Cálculos radiopacos: 10-15% de los mixtos o de colesterol y 50% de los pigmentarios. - Los cálculos biliares son la causa + frecuente de calcificaciones en el HD. - En ocasiones contienen gas, originado áreas trasparentes en forma de estrella (signo del Mercedes Benz). AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. ECOGRAFIA • Método de elección. Opacidades intravesiculares con sombra acústica y se desplazan con los movimientos corporales. • El barro biliar es un estrato menos ecogénico en la parte inferior de la vesícula, sin sombra acústica y que se mueve. Limitaciones: Obesidad, gas intestinal, ascitis. TRATAMIENTO. Quirúrgico: Colecistectomía electiva (vía laparoscópica es de elección, como ventaja sobre la colecistectomía por laparotomía es la reducción de la estancia hospitalaria). • No en colelitiasis asintomática sin factores de riesgo. - SALBO EN INMUNOCOMPROMETIDOS O DIABEICOS 1. Indicaciones de colecistectomía: • Síntomas frecuentes e intensos para interferir actividades normales del paciente. • Complicación previa de enfermedad litiasica: Colecistitis, pancreatitis, fístula biliar. • Existencia de enfermedades que expongan al paciente a riesgo elevado de complicaciones de colelitiasis: Vesícula en porcelana, episodio previo de colecistitis. • Cálculos muy grandes (>3 cm). • Cálculos en una vesícula con una anomalía congénita. • • • • • 2. Complicaciones de la colecistectomía Atelectasia pulmonar. Abscesos. Hemorragias. Fístulas bilioentéricas: Las del duodeno son las más frecuentes. Síndrome postcolecistectomía: Síntomas abdominales altos que aparecen o persisten después de la colecistectomía. Lo más frecuente es que se deba a alteraciones extrabiliares no detectadas. Causa mas frecuente: Sd de intestino irritable. Otros tratamientos: Todos tienen elevada tasa de recidiva. • DISOLUCION DE LOS CALCULOS: Ácidos biliares via oral (acido quenodesoxicólico o ursodesoxicólico (más usado por requerir menor dosis, no producir diarrea ni elevación de ALT/AST). Indicaciones (50-60% de éxitos): 1. Cálculos menores de 10mm. 2. Múltiples. 3. Colesterol o mixtos. 4. Radiotransparentes. 5. Vesícula funcionante. • LITOTRICIA BILIAR Indicaciones: COMPLICACIONES DE LA LITIASIS BILIAR - Colesistitis aguda - Coledocolitiasis - Pancreatitis aguda - Ca de vesicula - Ilio biliar. 1. Historia de cólicos biliares. 2. 1-3 cálculos (lo ideal es que haya 1 sólo, < de 20 mm). 3. Radiotransparentes. 4. Cálculos de colesterol. 5. Vesícula funcionante. Complicaciones: Hematuria, pancreatitis. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. COLESISTITIS AGUDA. TOKIO GUIDELINES 2018 Inflamación aguda de la vesícula debido a cálculos; como también a isquemia, trastornos de motilidad, injuria química directa, infecciones por microorganismos, parásitos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas. EPIDEMIOLOGIA. • Porcentaje de población mundial con coleliatiasis 10 % • Predominante en mujeres que en varones 3:1 • Edad predominante >40 • Colecistectomías realizadas anualmente en ee. uu. >700.000 • Representa una patología quirúrgica de urgencia • 2° causa en frecuencia de aa agudos inflamatorios • Asintomática 40% 5 a 10 años • 1-2% asintomáticos desarrollan síntomas • 1-3% de estas complicaciones (colecistitis, colangitis, pancreatitis) FACTORES DE RIESGO • La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo están relacionadas con aumento del riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía • LAS 4 F'S: Fatty, Female, Forty, Fertility • El uso de ESTATINAS disminuye el riesgo • TASA DE RECURRENCIA: - Después de manejo conservador: 19 a 36% - Después de drenaje percutáneo: 22 a 47% FIOPATOGENIA Los CÁLCULOS son la causa de la colecistitis aguda en la mayoría de los casos. • Se debe a una obstrucción física del cuello de la vesícula o del conducto cístico, INCREMENTANDO LA PRESIÓN EL LA VESÍCULA. Inicialmente puede ser inflamación estéril. A Las 72 horas un 8% cursa con infección por Aerobios (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterococcus) o Anerobios (Bacteroides Fragillis, Clostridium Perfringens – pplamente en Diabéticos) pudiendo estos últimos producir Colecistitis Enfisematosa, cuado grave en el que aparece gas producido por los anaerobios. TIPOS COLECISTITIS EDEMATOSA: 1 etapa (2-4 DIAS): Presencia de liquido intersticial + capilares y linfaticos dilatados. La pared esta edematosa pero histologicamente normal). COLECISTITIS SUPURADA: 3 etapa (7-10 DIAS): COLECISTITIS NECROTIZANTE: 2 etapa (3-5 DIAS): Cambios edematosos con áreas de hemorragia y necrosis. • Flujo de sangre se obstruye (trombosis y occlusion. COLECISTITIS CRÓNICA: 4 etapa. Ocurre luego de multiples colecistitis leves. Existe atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared de la vesícula. Existen áreas de necrosis y supuración. Se evidencia proceso inflamatorio de reparación. VESÍCULA BILIAR SE CONTRAE → PROLIFERACIÓN FIBROSA → PARED ENGROSADA. FORMAS ESPECIALES COLECISTITIS ENFISEMATOSA: aire aparece en la pared de la vesícula biliar, debido a la infección por ANAEROBIOS formadores de gas incluyendo CLOSTRIDIUM PERFRINGENS. - A menudo se ve en los diabéticos SEPSIS Y GANGRENA. COLESISTITIS ALITIASICA: por lo general en los pacientes críticos que han padecido un trauma o están cursando un postoperatorio crítico v la falta de funcionamiento vesicular, estasis, aumento de la viscosidad de la bilis y distensión vesicular COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA: engrosamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular. Presión elevada por los litos que salen al romperse los senos de rokitansky – aschoff. TORSIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR: vesícula biliar flotando→ muy móvil → vesícula y conducto cístico conectados con el hígado por un ligamento fusionado. MANIFESTACIONES CLINICAS • Dolor continuo en HD: con irradiación hacia el dorso y/o epigastrio. Duraracion > 6 a 12h. - Que empeora de forma progresiva. • Fiebre (rectal 38,5ºC, si es mayor sospechar empiema) • Masa o Vesícula palpable. • Ictericia leve, rara en fases iniciales, por compresión extrínseca de la vía biliar (BT<5mg/%). • Náuseas con vómitos ocasionales. • Signo de Murphy (+): dolor producido cuando el examinador palpa reborde costal derecho y pide al paciente efectuar una inspiración profunda. • Historia de cólicos biliares o colelitiasis. EX. FISICO. • (signo de Murphy +), Hay exacerbación del dolor durante la palpación subcostal que detiene la inspiración, o ante la percusión del HD o de la fosa lumbar homolateral. • TAQUICARDIA • En un tercio de los pacientes puede palparse la vesícula distendida aunque a menudo, la hiperestesia y la rigidez muscular impiden una palpación profunda. - defensa voluntaria e involuntaria - signo de morphy + DIAGNOSTICO CRITERIOS DIAGNOSTICOS TOKIO 18 SOSPECHA DIAGNOSTICA: DIAGNOSTICO DEFINITIVO: AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. ECOGRAFIA Su baja invasividad, amplia disponibilidad, facilidad de uso y coste-eficacia se recomienda como el método de imagen de primera elección para el diagnóstico morfológico de colecistitis aguda. • Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (≥4 mm) • Ampliación de la vesícula biliar (eje largo ≥8 cm, eje corto ≥4 cm) • sombras lineales en el tejido graso que rodea la vesícula biliar. • Cálculos biliares o retenidos, la acumulación de líquido alrededor de la vesícula biliar. • Edema de la pared Sg de doble halo CRITERIOS DE SEVERIDAD o GRAVEDAD TG-18 TRATAMIENTO • Internacion. • Régimen Cero con Sonda Nasogástrica • Hidratación parenteral • Analgesia + Antiespasmódicos • Evaluación preoperatoria inmediata (descartar coledocolitiasis) • NO requiere ATB inicialmente • Visita preanestésica – Consentimiento informado • TRATAMIENTO QUIRURGICO. Segun TG18 Se prefiere la colecistectomía laparoscópica preferible realizar la colecistectomía poco después del ingreso , particularmente cuando menos de 72 horas tienen transcurrido desde el inicio de los síntomas ( recomendación1 , nivel A) AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. CUÁL ES EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ÓPTIMO PARA COLECISTITIS AGUDA DE ACUERDO CON EL GRADO DE GRAVEDAD. TOKIO GUIDELINES 2018 – TG18 GRADO I (LEVE): • La colecistectomía LAPAROSCÓPICA TEMPRANA es el tratamiento de primera línea. • En los pacientes con riesgo quirúrgico, LA OBSERVACIÓN (SEGUIMIENTO SIN COLECISTECTOMÍA) después de la mejoría inicial con el tratamiento médico podría ser indicada. GRADO II (MODERADO): • se acompaña a menudo por la inflamación local grave. SE DEBE TENER EN CUENTA LA DIFICULTAD DE LA COLECISTECTOMÍA como un método de tratamiento. • Si un paciente no responde al tratamiento inicial médico, de urgencia o se requiere el DRENAJE DE LA VESÍCULA BILIAR TEMPRANA. GRADO III (GRAVE): • Urgente, el DRENAJE DE LA VESÍCULA BILIAR TEMPRANA debe ser realizada. • Colecistectomía electiva puede ser realizada después de la mejora de la enfermedad aguda si se ha logrado por el drenaje de la vesícula biliar. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA A. COLEClSTlTlS ENFlSEMATOSA - Más frecuente en varones, ancianos y diabéticos. - Colecistitis aguda seguida de isquemia y gangrena de la pared vesicular e infección de gérmenes productores de gas anaerobios (Clostridium) y aerobios (E. Coli). - Alta morbimortalidad. - Radiografía: Gas en interior vesicular, teiidos perivesiculares,... - Tratamiento: Antibióticos intravenosos y colecistectomía urgente. B. EMPlEMA VESlCULAR (PlOCOLEClSTO) - Clínica similar a la colangitis: Fiebre alta, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis (mayor de 20.000) y mal estado general. - Elevado riesgo de sepsis por Gram negativos y/o perforación. - Tratamiento: Antibióticos intravenosos y colecistectomía urgente o colecistostomía según estado del enfermo. C. HIDROPS VESlCULAR (MUCOCELE) - Una obstrucción del cístico crónica por un calculo provoca la distensión vesicular por acúmulo de trasudado claro (hídrops) o de moco secretado por las glándulas del cuello vesicular (mucocele). - Asintomatico (lo más frecuente) o dolor o masa indolora en hipocondrio derecho. - Tratamiento: Cirugía para evitar complicaciones. D. GANGRENA - PERFORAClON VESlCULAR - Isquemia vesicular que provoca necrosis de su pared. - Factores de riesgo: Inmunosupresión, vasculitis, torsión, diabetes, empiema,... - Tipos: 1. Perforación libre: Rara. Mejoría inicial seguida de una peritonitis generalizada de mal pronóstico. 2. Perforación localizada: La más común, limitada por epiplón o adherencias de la vecindad. Se forma un absceso pericolecístico. Tratamiento: Médico y cirugía diferida. 3. Perforación a víscera: Fístulas. E. FlSTULAS BlLlARES - Los cálculos mayores de 2,5 cm predisponen a fístula biliares. - Son las resultantes de una comunicación anormal entre las distintas partes de la via biliar (biliobiliares) o entre estas y otros órganos (internas) o con el exterior (externas). Siendo las internas las más frecuentes. - ETIOLOGIA. - La litiasis es responsable en el 90 % de los casos - Las úlceras gastroduodenales, el cáncer de vesícula y los traumatismos en el 10 %. - Tipos •Fistula biliobiliares (SINDROME DE MIRIZZI) •Fistula colecistoduodenales •Fistula colecistocolonicas •Fistula colecistogastricas - Diagnóstico - Historia de patología biliar previa. - Por sí misma es asintomatica incluso puede aliviar la clínica biliar previa, por el paso de los calculos al tubo digestivo que los elimina. - Suelen presentarse por sus complicaciones: Hiponatremia, pérdida de peso, colangitis, íleo por cálculos biliares. - Radiografía: Gas en el árbol biliar (causa más frecuente de aerobilia) - Tratamiento de los pacientes sintomáticos: Colecistectomía, exploración del colédoco y cierre del trayecto fistuloso. F. lLEO BlLlAR - Obstrucción intestinal por un cálculo biliar. - Sospechar ante una obstrucción mecánica de intestino delgado en mujer mayor con colelitíasis y sin antecedentes de cirugía previa. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. COLANGITIS AGUDA. TOKIO GUIDELINES 2018 También conocida como colangitis aguda ascendente o sepsis biliar, es una inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y biliar común asociados con la obstrucción del conducto biliar común. Favorece el paso de gérmenes a la circulación portal y linfática, produciendo episodios de bacteriemia con septicemia o sin ella. ETIOLOGIA - Litiásico: 90% por coledocolitiasis - Estenosis anastomosis biliodigestiva - Estenosis benigna de vía biliar - Papilitis, parásitos, quistes colédoco - Iatrogenia: post CPRE, CTPH, colangiografia por sonda T - Raro por causas malignas como ampulomas o colangiocarcinoma. Infección de la bilis en el 75%. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia son E. coli, klebsiella, streptococcus, Clostridium, bacteroides FISIOPATOGENIA Combinación de obstrucción y presencia de gérmenes en la vía Biliar. Esto aumenta la presión intraductal a >15cmH2O. Las bacterias pueden ascender al tejido hepático siendo el 90% destruido por el sistema reticuloendotelial (SRE) hepático y un 10% pasa a la circulación general generando la respuesta inflamatoria y séptica que provoca la fiebre. Vía de diseminación: por la cual llegan bacterias a la vía biliar donde normalmente no hay - Canalicular ascendente: desde el duodeno al árbol biliar - Linfática - Hematogen: por infección de arteria hepática (poco frecuente) o de la vena porta (pileflebitis) - Vecindad: por quiste hidatídico o absceso hepático. CLINICA • Dolor hemiabdomen superior • Ictericia • Fiebre en picos • Compromiso de conciencia • Inestabilidad hemodinámica • Colangitis supurada obstructiva aguda: asociada a obstrucción total o parcial de porción distal. • Existe pus en vía biliar. Estado séptico - shock domina el cuadro. Pentada de Reynolds: Charcot, shock y síntomas neurológicos (confusión, desorientación, agitación,..). Altísima mortalidad, salvo cirugía precoz y drenaje de bilis infectada. • Colangitis ascendente no supurada: no hay obstrucción de toda la vía biliar. No hay supuración intensa. Predominan síntomas biliares. Forma mas frecuente. CRITERIOS DIAGNOSTICOS - COLANGITIS • Ecotomografía abdominal: muestra dilatación de vías biliares 100% y el cálculo hasta en 30%. • Colangio-resonancia: examen emergente. excelente • CPRE: permite realizar diagnóstico y tratamiento (extracción cálculos, instalación de prótesis o sondas nasobiliares). • CTPH (colangiografía transparietohepática): a través de visión ecográfica o de TAC se identifica el conducto biliar dilatado dentro del hígado. CRITERIOS DE SEVERIDAD o GRAVEDAD TG-18 AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. TRATAMIENTO INICIAL DE LA INFECCIÓN AGUDA BILIAR Y EL DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA COLANGITIS AGUDA FIGURA 1: Se realiza un examen detallado, verificar síntomas indicativos de sospecha de infección aguda biliar, después de lo cual se llevan a cabo análisis de sangre y de diagnóstico por imagen; sobre la base de los resultados, un diagnóstico definitivo se realiza siguiendo los criterios de diagnóstico para la colangitis aguda y colecistitis. Si diagnóstico es confirmado iniciar tratamiento inicial inmediatamente, evaluar gravedad de acuerdo con los criterios de clasificación de la gravedad para colangitis/colecistitis y el estado general del paciente con (CCI) y (ASA -PS). Evaluar signos vitales y el nivel de la conciencia. La consulta debe incluir una historia médica detallada del momento de la aparición de los síntomas y su naturaleza. Se les debe preguntar acerca de su historial médico previo y medicamentos regulares. En el examen físico, la evaluación y medición de estado de conciencia del paciente es evidente, y la presencia o ausencia de color amarillo de la conjuntiva palpebral, la ubicación y si hay o no algún síntoma de irritación peritoneal debe siempre ser confirmado. La presencia o ausencia de signo de Murphy, siempre debe ser confirmado. CUÁL ES EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ÓPTIMO PARA COLANGITIS AGUDA DE ACUERDO CON EL GRADO DE GRAVEDAD. CRITERIOS DE TRANSFERENCIA PARA LA COLANGITIS AGUDA AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. TRATAMIENTO • Manejo hidroelectrolítico – ATB • Drenaje percutáneo o endoscópico. (CPRE O CTPH) Este último es el tratamiento de elección (90% de éxito). En caso de fracaso es de obligación dejar un drenaje. • Cirugía abierta se reserva para el fracaso de la endoscopía o ante su no disponibilidad. (Coledocostomía con extracción de cálculos) • Corticoides en Shock o pre-coma hepático INTERVENCION QUIRURGICA. CUANDO LOS DRENAJES FALLARON – CON COLEDOCOSTOMIACON COLOCACION DE TUBO EN T DE KHER. CPRE • Muestran el nivel y el origen de la obstrucción • Posibilitan el cultivo de bilis • Drenaje de conductos biliares con catéteres o prótesis para drenaje. • Complicaciones: Sangrado, perforación, pancreatitis (5-10%). • Efectividad del 90-95% • Mejor acceso esfinterotomía endoscópica (ETE) • DX Y TRATAMIENTO CTPH • Consiste en la colocación de un catéter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. • Morbilidad: 30-80 y Mortalidad 5-15%. • COMPLICACIONES: Hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotórax y pancreatitis. • 90% de éxito COMPLICACIONES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - - Ruptura colédoco o peritonitis biliar Abscesos hepáticos piógenos Pancreatitis aguda Insuficiencia Hepática o Renal Cirrosis Biliar Sepsis Empiema vesicular Absceso hepático piógeno Absceso amebiano Pileflebitis con foco extrahepatico AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. PAUTAS – TG18 COLANGITIS PAUTAS – TG18 COLESISTITIS 1. Cuando se sospecha colangitis aguda, lleve a cabo una evaluación de diagnóstico cada 6 a 12 h usando TG18 hasta que se alcanza un diagnóstico. 2. Realizar ecografía abdominal, seguido de una tomografía computarizada, resonancia magnética, la CPRM, y HIDA según sea necesario. 3. Usa los criterios de evaluación de la gravedad para evaluar la gravedad repetidamente: el momento del diagnóstico, dentro de 24 h después del diagnóstico, y de 24 a 48 h después del diagnóstico. 4. Tan pronto como se haya hecho un diagnóstico, proporcionar un tratamiento inicial: suficiente reposición de líquidos, la compensación de electrolito, la administración IV de analgésicos y agentes antimicrobianos de dosis completa. 5. En pacientes con GRADO I de la enfermedad (leve), si no se observa respuesta al tratamiento inicial dentro de 24h, lleve a cabo el drenaje del tracto biliar inmediatamente. 6. En pacientes con GRADO II de la enfermedad (moderado), lleve a cabo el drenaje del tracto biliar inmediatamente junto con el tratamiento inicial. Si el drenaje temprano no se puede realizar debido a la falta de instalaciones o personal calificado, considerar transferencia. 7. En pacientes con enfermedad de GRADO III (grave), lleve a cabo el drenaje del tracto biliar urgente junto con el tratamiento inicial y dar atención de apoyo general. Si el drenaje urgente no se puede realizar debido a la falta de instalaciones o personal calificado, considerar transferencia. 8. En pacientes con enfermedad de GRADO III (grave), soporte de órganos de suministro (por ejemplo, no invasivo/ventilación con presión positiva invasiva, el uso de vasopresores y agentes antimicrobianos) inmediatamente. 9. Realizar cultivo de sangre o cultivo biliar, o ambos, en el grado II (moderado) y III (grave) pacientes. 10. Considerar el tratamiento de la etiología de la colangitis aguda con endoscópia, percutánea, o intervención quirúrgica una vez que la enfermedad aguda se haya resuelto. Colecistectomía debe realizarse para colecistolitiasis después de la colangitis aguda se haya resuelto. 11. Si el hospital no está equipado para realizar endoscópica o percutánea transhepática drenaje biliar o proporcionar cuidados intensivos, transferir paciente con colangitis moderada o grave a un hospital capaz de proporcionar estos tratamientos 1. Cuando se sospecha colecistitis aguda, lleve a cabo una evaluación de diagnóstico cada 6 a 12 h usando TG18 hasta que se alcanza un diagnóstico. 2. Realizar USG, seguido de una tomografía computarizada o HIDA si es necesario para hacer un diagnóstico. 3. Usa los criterios de evaluación de la gravedad para evaluar la gravedad repetidamente: el momento del diagnóstico, dentro de 24 h después del diagnóstico, y de 24 a 48h después del diagnóstico. Evaluar el riesgo quirúrgico (por ejemplo, inflamación, CCI, ASA, PS, factores predictivos locales). 4. Teniendo en cuenta la necesidad de colecistectomía, tan pronto como se ha hecho un diagnóstico, iniciar el tratamiento, con el reemplazo suficiente de fluido, la compensación de electrolito, el ayuno, la administración de analgésicos intravenosos y agentes antimicrobianos de dosis completa. 5. En grado I (leve) pacientes, Lap-C en una etapa temprana, es decir, dentro de los 7 días (a menos de 72 h es mejor) de inicio de los síntomas se recomienda. 6. Si se selecciona el tratamiento conservador para los pacientes con grado I de la enfermedad (leve) y no hay respuesta se observa tratamiento dentro de 24 h a inicial, reconsiderar temprano Lap-C si el estado funcional del paciente es buena y menos de 7 días han pasado desde comienzo de los síntomas o del tracto biliar drenaje. 7. En grado II (moderado) de los pacientes, consideran urgente / principios de Lap-C si el estado funcional del paciente es buena y la técnica de Lap-C avanzada está disponible. Si la condición del paciente es pobre, el drenaje biliar / principios de urgencia, o retrasado Lap-C/electiva, puede ser seleccionado. 8. En el grado III (grave) de los pacientes con alto riesgo quirúrgico, a realizar un drenaje biliar urgente / temprano. Si no hay ni factores predictivos negativos b ni los ASF C y el paciente tiene buen PS, Lap-C en un centro de avanzada puede ser elegido. 9. Realizar cultivo de sangre o cultivo biliar, o ambos, en el grado II (moderado) y III (grave) pacientes. Considerar la transferencia del paciente a las instalaciones avanzadas en caso de urgencia/emergencia Lap-C, el drenaje biliar, y cuidados intensivos no están disponibles. COLEDOCOLITIASIS Es la existencia de cálculos dentro de la vía biliar, normalmente en el colédoco, siendo la causa más frecuente de colestasis extrahepatica, siendo este cálculo de origen: - Primario: formado propiamente en el colédoco. (raros): Se originan en el colédoco. Defecto del gen MDR3 (desciende la eliminación de fosfolípidos por la bilis). - Pigmentaríos. Aparecen en: 1. Enfermedades hemolíticas crónicas. 2. Parasitosis hepatobiliares. 3. Colangitis crónica recurrente. 4. Alteraciones congénitas de las vías biliares (Sd. Caroli). 5. Conductos con estenosis, esclerosis o dilataciones - Secundario: formado en la vesícula y que migra instalándose en el colédoco. - (los más frecuentes): Pasan desde la vesícula. Cálculos de colesterol o mixtos. La frecuencia aumenta con la edad. - Residuales o retenidos: Cálculos olvidados en la cirugía anterior (1-5% de las colecistectomías) CRITERIO DIAGNÓSTICO PARA DETERMINAR UN CÁLCULO PRIMARIO A. Previamente colecistectomizado B. Periodo asintomático de 2 años como mínimo post colecistectomizado C. Calculo de apariencia morfológica de cálculo primario D. Sin evidencia de estenosis del colédoco o un remanente cístico largo. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. CLINICA • Asintomaticos: Lo mas frecuente; pasan al duodeno. • Cólico biliar: Sospechar si cólico seguido de ictericia obstructiva. • Sindrme coledociano benigno • Ictericia: generalmente fluctuante y transitoria • Coluria: fluctuante • Acolia • Nauseas y vómitos: asociado a cólico biliar • Puede complicar con: - Colangitis aguda o crónica. - Pancreatitis aguda. - Cirrosis biliar secundaria - Ictericia obstructiva. - Suele ser dolorosa y no palparse la vesícula, a diferencia de la ictericia obstructiva de origen neoplásico (signo de Courvousier en el cáncer de páncreas). Se observan coluria, acolia, elevación de la bilirrubina directa, fosfatasa alcalina y GGT. Durante el paso del cálculo por el colédoco, pueden aumentar las transaminasas en rango de 1000-2.000, estos niveles bajan rápidamente y luego evoluciona a un patrón de colestasis. DIAGNOSTICO Clínica + Exámenes - Ecografía abdominal. - Prueba Función Hepática o Bilirrubinemia: <20mgs o FA: aumentada >2 veces o GGT: aumentada o GOT/GPT: normal o discretamente elevedas - Ecotomografia abdominal: muestra dilatación del colédoco - CPRE: 95% especificidad - permite también realizar maniobras terapéuticas (esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos) - CTPH: alta morbilidad. No recomendada - ColangioRMN (más sensible que la ecografía). - Ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia (lo más sensible; detecta cálculos hasta de 2 mm). TRATAMIENTO Diversas alternativas - Colecistectomía + Coledocostomía abierta: Gold Standard - CPRE preoperatoria - Colecistectomía abierta - Colecistectomía vía laparoscópica - CPRE con esfinterotomía y drenaje del colédoco - Extracción percutánea - Litotripsias (para cálculos grandes) AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. COLESTASIS & SINDROME COLEDOCIANO COLESTASIS Dificultad en el flujo biliar, es decir es la situación que existe un impedimento normal del flujo de la bilis hacia la ampolla de váter Se produce como consecuencia de la alteración del flujo de bilis entre los hepatocitos y el duodeno, ya sea por lesiones en el hepatocito o por obstrucciones del flujo de bilis. La consecuencia clínica es la elevación de las enzimas de colestasis (sobre todo fosfatasa alcalina). COLESTASIS INTRAHEPÁTICAS O PARENQUIMATOSAS Sin dilatación de la vía biliar en las pruebas de imagen. - Hepatocelular. - Hepatitis aguda (vírica, tóxica, etílica), cirrosis. - Defecto excretor. Colestasis medicamentosa, colestasis del embarazo, colestasis postoperatoria, síndrome de Summerskill, fibrosis quística, déficit de alfa-1 antitripsina, síndrome de Dubin-Johnson, síndrome de Rotor. - Lesiones en conductos intrahepáticos. Cirrosis biliar primaria, enfermedad injerto contra huésped, síndrome del aceite tóxico COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS Con dilatación de la vía biliar en las pruebas de imagen. - Benignas. Coledocolitiasis, pancreatitis aguda y crónica, quiste hidatídico, ascaridiasis, fasciola hepática, hemobilia, divertículo duodenal, ulcus duodenal. Lesiones en conductos intrahepáticos de mediano y gran calibre: colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli (dilatación congénita de la vía biliar intrahepática) y litiasis biliar intrahepática. - Malignas. Carcinoma periampular (carcinoma de cabeza de páncreas, carcinoma de colédoco), cáncer de la ampolla de Vater, colangiocarcinoma, cáncer de vesícula y compresión de la vía biliar intrahepática o extrahepática por tumores. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. SINDROME COLEDOCIANO Conjunto de síntomas y signos que aparecen como consecuencia de la obstrucción de la vía biliar extra hepática, ya sea de causas benignas o malignas. (colestasis extra hepática) Caracterizado por ICTERICIA COLURIA ACOLIA ELEVACION DE ENZIMAS DE COLESTASIS, BILIRRUBINA DIRECTA Y COLESTEROL PRURITO FIEBRE CAUSAS - LITIASIS - TUMORES - Ca de cabeza de páncreas - Ca de vesícula Biliar - Ca de vía biliar primaria - PARASITOSIS - Quistes hidatídicos - Faciola - Ascariasis - PANCREATITIS CRONICA SINDROME COLEDOCIANO AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO © 2020 MEDICINA INTERNA cursado Online.AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO. MD Inflamación intestinal crónica, de causa desconocida, que cursa con brotes y remisiones. Agrupa básicamente a 2 enfermedades: ENFERMEDAD DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA. La COLITIS ULCEROSA. es una inflamación del colon que afecta de forma prácticamente constante al recto y se extiende de manera proximal y continua en una longitud variable; aparece un infiltrado inflamatorio mixto en la lámina propia, que altera la arquitectura glandular, con acúmulos de neutrófilos en las criptas que forman microabscesos. La ENFERMEDAD DE CROHN puede afectar a cualquier zona del tracto digestivo, aunque de forma predominante aparece sobre el segmento intestinal que circunda a la válvula ileocecal; suele afectar a varios segmentos del tracto gastrointestinal, entre los que se hallan zonas histológicamente normales, la afección del intestino es transmural y el hallazgo más definitivo es la presencia de granulomas. La CU y la EC comparten diversas características epidemiológicas, inmunológicas y clínicas, hasta el punto de que en un 5%10% de los casos resultan indistinguibles desde el punto de vista diagnóstico y se clasifica como colitis indeterminada. EPIDEMIOLOGIA Más frecuente en: - Blancos y máximo en etnia Judía. - Norte de Europa que en países meridionales. - Áreas urbanas que en rurales. (Según Harrison). - Clases socioeconómicas altas. (según Harrison). - No se han observado diferencias en la incidencia o prevalencia de ambas afecciones entre las poblaciones rural y urbana, ni tampoco en relación con el nivel socioeconómico (Según Farreras) Incidencia máxima: Entre los 20 y 30 años, segundo pico a los 60-80 años. En relación con el sexo, la incidencia es similar en varones y mujeres La colitis Ulcerosa tiende a aparecer en NO fumadores (tabaco tiene rol protector en la CU) El tabaco aumenta las recidivas, recurrencias postcirugía, refractaríedad al tratamiento y las complicaciones en el Crohn. Los anticonceptivos aumentan el riesgo de Crohn. Existe agrupamiento familiar para EII con mayores concordancias en Crohn (10-20%), que en colitis Ulcerosa, también existe concordancia entre localizaciones anatómicas y tipos clínicos de enfermedad de Crohn entre familias. El factor de riesgo más importante para padecer una enfermedad inflamatoria del intestino es tener un familiar con la enfermedad. ETIOPATOGENIA - Desconocida. - Factores genéticos: 1. La EII es una enfermedad poligenica. 2. Los pacientes y familiares de primer grado pueden tener disminuida la función de la barrera del epitelio intestinal. Enfermedad de Crohn: Mutaciones de HLA-DR5. Enfermedad de Crohn fibroestenótica: Gen NOD-2/CARD15, (cm 16). Colitis ulcerosa: HLA-DR2. 3. Mayor concordancia entre gemelos monocígóticos en el Crohn. 4. Asociación con otros síndromes genéticos: Turner, déficit de IgA, enfermedad de depósito de glucógeno 1b... - Factores infecciosos. - Factores psicológicos. - Factores inmunitarios: En circunstancias normales, el sistema inmunitario de las mucosas no reacciona al contenido luminal por la llamada tolerancia bucal. Cuando una persona ingiere antígenos solubles, se induce una insensibilidad que es específica para cada antígeno. En la inducción de la tolerancia bucal intervienen múltiples mecanismos, como la inducción de los linfocitos T CD4+ (por ejemplo los linfocitos T reguladores) que secretan atocinas antiinflamatorias como la IL-10 y el TGF-p. Es probable que la tolerancia bucal impida la reacción inmunitaria a antígenos de alimentos y a la microbiota comensal de la luz intestinal. En la EII no se suprime la inflamación, por lo que se pierde el control de ésta. No se conocen por completo los mecanismos de esta supresión inmunitaria regulada. Una hipótesis es que en sujetos especialmente predispuestos (genética), factores exógenos (agentes infecciosos) y del huésped (barrera intestinal, aporte vascular, actividad neurona), originan un estado crónico de desregulación de la función inmunitaria de la mucosa modificada todavía más por factores del entorno (como el tabaquismo). según UPtoDate. ANATOMÍA PATOLÓGICA COLITIS ULCEROSA Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a la mucosa del colon, con participación casi constante (95% de los casos) de la mucosa rectal y una extensión proximal variable, pero siempre de forma continua. MACRO. la mucosa afectada tiene un aspecto granular e hiperémico, pero no siempre presenta ulceraciones. Cuando estas están presentes comienzan como erosiones superficiales pequeñas que pueden progresar hasta afectar a todo el grosor de la mucosa. MICRO. en la fase de actividad de la enfermedad la mucosa muestra un infiltrado difuso de linfocitos y células plasmáticas con congestión de capilares y vénulas. Se observan también neutrófilos, predominantemente en la luz de las criptas, donde pueden formar pequeños abscesos de cripta. Este hallazgo resulta útil para diferenciar la afección de otros procesos inflamatorios del intestino, como la colitis infecciosa en la que los neutrófilos se acumulan entre las células epiteliales de las criptas más que en la luz de estas. Las criptas presentan de forma característica una reducción del número de células mucoides, con distorsión y ramificación en la base. La presencia de eosinófilos puede ser prominente en algunos casos. Cuando la actividad de la enfermedad disminuye, espontáneamente o por el tratamiento, el infiltrado inflamatorio se reduce, los abscesos de cripta desaparecen y la población de células mucoides se recupera. La arquitectura de las criptas, en cambio, permanece alterada, con acortamiento, ramificación o incluso desaparición de las mismas. Una pequeña proporción de pacientes (∼10%) desarrolla una afección de carácter fulminante con dilatación del colon (megacolon tóxico). La pared del colon se adelgaza, y la mucosa se denuda en áreas extensas. El plano muscular expuesto puede presentar fisuras que se extienden hasta la serosa. En esta fase la inflamación abarca todas las capas del colon. La inflamación recurrente puede dar lugar a la aparición de cambios permanentes característicos como son fibrosis, desaparición de las haustras y retracción longitudinal del colon, lo que propicia el aspecto de «cañería de plomo» en la RX. Después de una ulceración grave de la mucosa la curación puede ser irregular, para dar como resultado la proyección de porciones de la mucosa hacia la luz intestinal (seudopólipos inflamatorios). ENFERMEDAD DE CROHN Se caracteriza por una inflamación transmural y segmentaria que puede afectar a cualquier porción del tracto gastrointestinal. La mayoría de pacientes pueden ser clasificados en 3 grupos anatómicos según los hallazgos radiológicos y endoscópicos: afección limitada al intestino delgado (30-40%), afección de intestino delgado y colon (40-55%) y afección cólica (15-25%). En el grupo de pacientes con enfermedad en el intestino delgado, más del 90% tienen afección del íleon terminal. La afección perianal (fístulas, fisuras, colgajos cutáneos) se halla presente en una tercera parte de los pacientes y puede acompañar a la afección de cualquier otro nivel, aunque suele asociarse a enfermedad cólica. La del esófago, estómago o duodeno es menos frecuente y habitualmente se asocia a afección intestinal; la enfermedad alta aislada aparece en menos del 1% de los pacientes. Las ulceraciones más características adoptan un aspecto serpiginoso, con su diámetro mayor orientado según el eje longitudinal. Junto con estas úlceras pueden aparecer otras más superficiales (aftas) a consecuencia de la pérdida de la mucosa de la superficie por encima de un folículo linfoide hiperplásico. Otro patrón ulcerativo característico es la mucosa en «empedrado» en el que el entrecruzamiento de ulceraciones profundas lineales delimita islotes de mucosa inflamada y prominente. Las fisuras profundas que penetran hacia la capa muscular e incluso serosa son características y constituyen la base para la formación de fístulas entre los segmentos lesionados y los órganos de vecindad o la piel. Un hecho característico de la afección intestinal por EC es su carácter segmentario, con áreas de mucosa normal que separan los segmentos afectados, a diferencia de la CU en la que la afección es continua a partir del recto. La alteración histológica inicial y más frecuente en el intestino es la lesión de las criptas, que resultan infiltradas por neutrófilos. Aunque esta lesión es parecida a la observada en la CU, en la EC la distribución de las lesiones es más focal. A diferencia de la CU, en la EC la reducción de células mucoides es menos marcada. La lesión de la cripta es seguida por la aparición de ulceración microscópica de la mucosa intestinal que recubre los folículos linfoides y por infiltración de la lámina propia por células inflamatorias. Algunos agregados de células histiocitarias se organizan en granulomas no caseificantes que contienen células gigantes multinucleadas. Los granulomas pueden aparecer en cualquier capa de la pared intestinal. Estas lesiones pueden también hallarse en nódulos linfáticos, mesenterio, peritoneo e hígado, como resultado de la extensión de la enfermedad a partir del intestino. Microscópicamente la existencia de granulomas en la EC permite distinguirla de la CU. Aunque la presencia de granulomas es característica, su ausencia no excluye el diagnóstico. De hecho, sólo en el 30% de los pacientes se identifican granulomas típicos. En el resto de los casos se halla sólo una inflamación transmural. La fisuración es otro importante dato microscópico. Las fisuras son hendiduras estrechas que parten de una ulceración superficial y se extienden hacia la submucosa, muscular, y pueden llegar a la serosa. La fibrosis es otro aspecto histológico destacado y puede progresar hasta producir estenosis. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. ANATOMIA PATOLOGICA LOCALIZACION CRONH CUI Desde la boca al ano. Puede afectar hígado, páncreas. Lo más frecuente la parte ileocecal Solo colon y recto de forma distal a proximal ascendente. Puede haber ileitis por reflujo - TRANSMURAL - DISCONTINUO ++ Grasa enrredadera Aftosas, Fisuras - SOLO MUCOSA - CONTINUO No ++ ++ +/+/- +/- ++ ++ (50%) Hallazgo mas definitivo. Pueden aparecer en cualquier capa de la pared y otros órganos. +/- NO MACROSCOPICA CARACTERISTICAS MESENTERIO Y LINFATICOS Ulceras Los hallazgos más precoces son las ulceraciones aftosas fibrosis Empedrado Aspecto macroscópico en manguera de jardín pseudopolipos MACROSCOPICA Granulomas epiteloides no necrosantes (agregado de macrófagos). Patognomónicos del cronh Abscesos crípticos (acumulación de PMN en la luz de las criptas) superficiales Lesión más característica. Criptasdistorsionadas, células inflamatorias, agregados linfoides CUADRO CLÍNICO COLITIS ULCEROSA. Las principales manifestaciones clínicas son la diarrea con sangre, la urgencia defecatoria y el dolor abdominal. En general, la intensidad de los St y Sg se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Es habitual que los St hayan estado presentes durante semanas, incluso meses, cuando el paciente consulta, lo que pone de relieve el inicio insidioso característico de la enfermedad. Otros casos, su comienzo puede ser más agudo, a semejanza de un cuadro infeccioso. Por último, algunos pacientes refieren una historia de episodios intermitentes, autolimitados, de diarrea con sangre que han sido suficientemente leves como para no realizar una consulta médica. La afección rectal es casi constante y responsable de la aparición de urgencia defecatoria y tenesmo. Cuando la afección es sólo rectal, las heces pueden ser normales e incluso existir estreñimiento. En estos casos, la emisión de sangre sola o manchando la superficie de las heces puede ser confundida con un sangrado hemorroidal, pero el paciente con proctitis presenta a menudo también emisión de moco teñido de sangre. Si la afección es extensa y grave, las deposiciones son líquidas y frecuentes, contienen sangre y moco, raramente pus, y puede aparecer además dolor abdominal. Los brotes de intensidad moderada o grave pueden asociarse a síntomas sistémicos con afectación del estado general. Los signos físicos son inespecíficos. En los casos leves la exploración es normal, y en los graves puede apreciarse distensión abdominal y dolor a la palpación a lo largo del trayecto del colon. En los casos más graves se detecta fiebre, taquicardia e incluso hipotensión. Los datos de laboratorio son un reflejo de la intensidad de la inflamación y de la pérdida sanguínea. Puede detectarse anemia ferropénica por pérdidas crónicas. En los casos moderados y graves suele haber leucocitosis con neutrofilia y una elevación de la PCR y VSG. En la enfermedad grave es común la hipoalbuminemia, que es un reflejo de la disminución de la ingesta y de la pérdida entérica de esta proteína a través de la mucosa ulcerada. Las alteraciones de los electrólitos, sobre todo hipopotasemia, están relacionadas con la intensidad de la diarrea. El conjunto de síntomas y signos de la enfermedad, junto con exploraciones complementarias sencillas (hemoglobina, PCR, VSG) y radiológicas (radiografía simple de abdomen), permiten establecer con fiabilidad índices de gravedad del cuadro. Uno de los más utilizados es el basado en los criterios de Truelove y Witts. En el momento del DX inicial, un 45% de los pacientes tienen enfermedad distal, limitada al recto o rectosigma, un 35% presentan una afección hasta el colon descendente y un 20% tienen una colitis extensa. Si bien se trata de un proceso recurrente, el curso de la enfermedad a lo largo del tiempo está relacionado con la gravedad y extensión de la inflamación en el momento del diagnóstico. En el 70%--> los casos menos graves, con afección limitada al recto, la enfermedad suele permanecer confinada a esta zona y no extenderse. En el 30% restante, el proceso se extiende en dirección más proximal en algún momento de la evolución; cuando esto ocurre, la enfermedad puede adquirir un curso grave y refractario al tratamiento. En un 10% de los casos puede adquirir un curso fulminante con afección de todo el colon, dilatación y perforación (megacolon tóxico) que se describe más adelante. CUADRO CLÍNICO ENFERMEDAD DE CROHN Las manifestaciones clínicas más frecuentes son: diarrea (habitualmente sin sangre), dolor abdominal, fiebre, astenia y pérdida de peso. Aparte de estos St resultantes de la afección del intestino, pueden existir otras manifestaciones derivadas de la extensión de la inflamación a los órganos vecinos. La diarrea sólo se acompaña de sangre en los casos en que el colon distal está afectado, lo que ocurre en menos de la mitad de los pacientes. Algunos pacientes (1-2% de los casos) pueden presentar una hemorragia masiva, que puede ser recurrente. El dolor es a menudo de tipo cólico, en muchas ocasiones con carácter suboclusivo (empeora tras la ingesta y mejora con las deposiciones), y se localiza habitualmente en la fosa ilíaca derecha. La fiebre puede constituir otra manifestación del proceso inflamatorio, aunque la fiebre alta obliga a descartar una complicación séptica (perforación, absceso). La pérdida de peso es común, aunque no constante, y suele situarse en un 10-20% del peso corporal. Es consecuencia de la anorexia, diarrea y sitofobia, y raramente atribuible a malabsorción. La afección del íleon terminal puede dar lugar a la formación de una masa inflamatoria en la fosa ilíaca derecha fácilmente palpable. En algunos pacientes los síntomas más llamativos son los relacionados con la afección perianal y perineal, caracterizada por fisuras, fístulas y abscesos. Las complicaciones perianales aparecen en una tercera parte de los pacientes en algún momento de la evolución de la enfermedad y se asocian en la mayoría de ellos a existencia de enfermedad cólica. La fisura anal es la complicación más frecuente; en general se trata de fisuras más amplias, menos profundas y no tan dolorosas como las fisuras idiopáticas. Suelen situarse en la línea media, anterior y/o posterior; raramente son laterales. En el margen anal pueden existir apéndices (colgajos) cutáneos, de coloración azulada o rosácea, que aparecen como engrosamientos de la piel en el extremo distal de una fisura, o bien como prominencias edematosas localizadas. Las fístulas perianales suelen ser profundas, múltiples y con varios orificios de salida en la zona perineal. Los abscesos perianales semanifiestan como dolor perianal y fiebre. Se han elaborado diversos índices para evaluar de forma objetiva la actividad del proceso. Uno de los más utilizados es el Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), que permite distinguir entre enfermedad inactiva (CDAI < 150), brote leve (150-220), moderado (220-450) y grave (> 450). AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. CLINICA POR LOCALIZACION RECTO COLON ILION-COLICA ILION GASTRODUODENAL ESOGADO CRONH COMPLICACIONES LOCALES CUI + ++ ++++ +++ > derecho ++++ 40-50% +++ + +/- > izquierdo + (Por reflujo) - LESIONES PERINEALES OBSTRUCCION FISTULAS ESTENOSIS ABSESOS HEMORRAGIAS MASIVAS MEGACOLON TOXICO PERFORACION MALIGNIZACION CRONH CUI ++ ++ ++ ++ ++ + + + + +/+ +/+ +/++ ++++ ++ + (Pancolitis, >10 años) CLINICA POR LOCALIZACIÓN A. RECTAL Y COLON DISTAL - Lo más destacable es la hemorragia. - Si sólo se afecta recto hablamos de proctitis y si además se afecta sigma de rectosigmoiditis. - Rara vez aumenta la PCR. - Son formas de buen pronóstico y las manifestaciones extraintestinales son raras. - Cuando se afecta el recto, la enfermedad suele permanecer confinado a esta localización. Son factores que se asocian a progresión de la enfermedad: 1. Síntomas articulares. 2. Edad joven al diagnóstico. 3. Gravedad del ataque inicial. - En la enfermedad de Crohn se afecta el recto en un 50% de los casos y en un 10% es el único lugar de afectación. B. COLON - Los síntomas más frecuentes son la diarrea y el dolor abdominal, también puede haber rectorragias. - En el caso de la enfermedad de Crohn, se habla de ”colitis granulomatosa". En este caso son menos frecuentes las rectorragias C. INTESTINO DELGADO - Propio de la enfermedad de Crohn. La diarrea es el síntoma predominante. - Se habla de ”enteritis regional”. D. OTRAS AFECTACIONES - La afectación gastroduodenal y esofógica es propia de la enfermedad de Crohn. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. FORMAS CLÍNICAS A. COLITIS ULCEROSA 1) Remitente-recidivante - La más frecuente, se caracteriza por brotes (responden bien al tratamiento) alternando con periodos de remisión. - Las complicaciones son poco frecuentes. 2) Crónica continua - Brote que se extiende más de seis meses a pesar del tratamiento médico. - Son frecuentes las complicaciones locales, pueden existir remisiones clínicas sin normalidad endoscópica. C) Aguda fulminante - La menos frecuente y la forma más grave. - Por lo general se trata de una gancolitis, puede haber complicaciones locales (megacolon). B. ENFERMEDAD DE CROHN A. Diarreica clásica: La forma mas frecuente. B. Aguda apendicular: Simula apendicitis aguda, suele afectar a personas Jóvenes. C. Aguda oclusiva. D. Forma tumoral: Masa alargada poco móvil. E. Forma febril: Expresión de complicaciones locales, la fiebre en picos indica un absceso abdominal. PATRONES FENOTIPICOS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN Habitualmente al inicio presenta manifestaciones propias de una inflamación aguda o crónica y la enfermedad puede adquirir otras características y evolucionar hacia 2 patrones caracteristicos. 1 y 2 Patrón inflamatorio:, con brotes de la enfermedad que se manifiestan por diarrea, dolor abdominal y afección del estado general. Suele ser el inicial y puede derivar a: 1. Patrón fibroestenótico-obstructivo. En las primeras fases del proceso, la combinación de edema y espasmo produce manifestaciones obstructivas intermitentes, principalmente en el período posprandial. Con el tiempo, esta inflamación persistente puede dar lugar a la aparición de lesiones fibroestenóticas que ocasionan repetidos episodios de obstrucción aguda, desencadenados por brotes de la enfermedad en los que se añade un componente inflamatorio. Finalmente, puede aparecer una estenosis fija con un componente predominantemente fibrótico. 2. Patrón penetrante-fistuloso. se forman tractos que comunican la luz intestinal con estructuras vecinas, como consecuencia de la inflamación y ulceración transmural con afección hasta la serosa. Pueden terminar de forma ciega, para producir un absceso abdominal que se manifiesta por dolor, fiebre alta y una masa palpable dolorosa. Si el tracto penetra hacia asas intestinales vecinas se forman fístulas enteroentéricas, habitualmente ileoileales, ileocecales o ileosigmoideas. Estas fístulas cursan de forma relativamente asintomática y se descubren en el curso de exploraciones radiológicas o de la cirugía. Menos frecuentes pero más graves son las fístulas duodenocólicas o gastrocólicas. Las fístulas del intestino pueden también penetrar órganos vecinos como la vejiga o la vagina. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. COMPLICACIONES INTESTINALES ENFERMEDAD PERIANAL - Aparece en el 36% de los pacientes con enfermedad de Crohn con afectación colónica o ileo-cólica - No todos los pacientes con fistulas perianales presentan signos endoscópicos de inflamación en el colon. - En Ia colitis ulcerosa las lesiones perianales son raras y generalmente se presentan tras un síndrome diarreico (signo premonitorio). 1. Fisura anal: Complicación mas frecuente. Son mas amplias, menos profundas y menos dolorosas que las idiopáticas. 2. Fístulas anales: Características del Crohn. Suelen ser profundas y múltiples. 3. Absceso perineal: Característica del Crohn. MEGACOLON TOXICO. - Dilatación segmentaria o total del colon que alcanza un diametro mayor de 5-6 cm en la parte media del colon transverso (9 cm en el ciego). - Ocurre casi con la misma frecuencia en el Crohn que en la colitis ulcerosa (pero más frecuente en la colitis). - En el Crohn predomina en los dos primeros años de debut de la enfermedad, en la colitis en cualquier momento. FACTORES DESENCADENANTES - Estudios baritados, colonoscopia, uso excesivo de opiaceos o anticolinérgicos, hipopotasemia. FISIOPATOLOGIA - Parálisis de Ia musculatura del colon. CLÍNICA - Descenso del número de deposiciones (falsa mejoria). Fiebre, dolor abdominal, distensión abdominal (timpanismo), falta de RHA. - Hipotensión, deshidratación, taquicardia. - Puede evolucionar hacia perforación (complicación mss grave). LARORATORIO. Leucocitosis con desviación izquierda, aumento de VSG, anemia, hipoalbuminemia trastornos electrolíticos. RADIOLOGÍA SIMPLE DE ABDOMEN - Confirma el diagnóstico. Dilatación de transversal > 6cm del colon transverso, luminograma patológico. - El primer signo de perforación inminente es la neumatosis lineal. TRATAMIENTO. En le comienzo del cuadro suele ser médico, con fluidos EV, ATB que cubran GRAM negativos y corticoides EV. Si el paciente no mejora se puede iniciar el tratamiento con infliximab por un lapso de 3 a 7 días; si el paciente presenta un deterioro clínico, no mejora en este lapso, o hay una complicación con hemorragia incontrolable o perforación, el tratamiento a seguir es quirúrgico por medio de una colectomía total urgente. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. PERFORACIÓN AGUDA - Complicación más grave de la EIl. - Más frecuente en colitis ulcerosa. - Sospechar en todo paciente en fase de brote con rápido empeoramiento del estado general. - Los sintomas pueden estar enmascarados por administración de Corticoides. - Diagnóstico: Radiología de tórax o de abdomen en bipedestación. ESTENOSIS INTESTINAL - Características del Crohn. - Síntomas de suboclusión que pueden evolucionar a oclusión. HEMORRAGIA MASIVA - Poco frecuente. - Mas en la colitis ulcerosa. FÍSTULAS Y ABSCESOS - Propias del Crohn. - Pueden ser enteroentéricas, enterovesicales, enterovaginales (entre el ileon y la vagina; raras si no se ha efectuado histerectomía), rectovaginales, enterocutóneas. - Las fístulas externas a piel son raras y normalmente están relacionadas con intervenciones quirúrgicas previas. NEOPLASIA DE COLON Los pacientes con EII tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer colorrectal que la población general. Factores de riesgo: - Afectación pancolónica. - inicio en la infancia o en la adolescencia. - Curso de tipo crónico-continuo. - Duración mayor de 10 años. - Historia familiar de cáncer de colon. - Colangitis esclerosante primaria. - Estenosis de colon. - Severidad de la inflamación (pseudopólipos). En la Enfermedad de Cronh, la afectación colóníca parece ser el factor de riesgo mas importante El riesgo empieza a aumentar a partir de los 8-10 años del diagnóstico y crece de forma exponencial a partir de entonces. En pacientes con Colangitis Esclerosante Primaria el riesgo se halla aumentado desde el momento del diagnóstico. Aparece a una edad más joven que el cancer esporádico. Se origina a partir de una displasia plana. Distribución más uniforme a lo largo del colon que el cáncer esporádico. Suele ser un carcinoma infiltrativo. SCREENING. Es más frecuente la presencia de tumores múltiples y con mayor grado de - Los programas de detección precoz deben malignidad. basarse en el uso de cromoendoscopia, que Los pacientes con proctitis ulcerosa no tienen riesgo de cáncer facilita Ia identificación de zonas displasicas y El hallazgo de displasia grave sugiere una alta probabilidad de que exista un la toma de biopsias dirigidas, ya que la cáncer concomitante o que se desarrolle en un futuro por lo que es indicación de realización de múltiples biopsias de mucosa colectomía. aparentemente normal tiene un rendimiento Si se encuentra una displasia de bajo grado, algunos autores (Harrison) muy bajo. recomiendan seguimiento a los 6 meses y si persiste cirugia. Otros cirugía de - Debe hacerse seguimiento colonoscópico entrada (farreras). cada 1-2 años a los 8-10 años del diagnóstico También en la enfermedad de Crohn, la displasia se asocia al cáncer. de pancolitis o a los 12-15 años de colitis El riesgo de cáncer en el Crohn y la colitis probablemente son equivalentes a izquierda. extensión y duración de la enfermedad similar, en los pacientes con colitis crónica - También deberían ser explorados por enfermedad de Crohn se recomienda la misma estrategia de vigilancia anualmente los pacientes con colangitis endoscópica que en la colitis. esclerosante asociada, dado el elevado riesgo También aumenta la frecuencia de carcinomas de intestino delgado, linfomas no de padecer cáncer en este subgrupo de Hodgkin, leucemias, Sd mielodisplasicos, cancer de ano y carcinoma epidermoide pacientes. de la piel. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA EII Son más frecuentes en la colitis ulcerosa y en la enf de Crohn que afecta al colon. Los pacientes con Crohn perianal son los que más riesgo tienen de presentarles. Se atribuyen a mecanismos inmunológicos. Pueden ser colitis dependientes o colitis independientes. ARTICULARES A. ARTRITIS PERlFERlCA - Complicación extraintestinal más frecuente. - Predomina en la enfermedad de Crohn del colon. - Seranegativa, migratoria, grandes articulaciones de EEll (rodillas, tobillos.), no deformante y asimétrica. - La actividad de la artritis es dependiente de la actividad de la enfermedad intestinal. - En la mayoría de los casos los síntomas intestinales preceden a los articulares. - Puede manifestarse en forma de artralgias (más frecuente) o de artritis. ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA - Más frecuente en el Crohn. - Colitis independiente. - Relacionada con el HLA-B27. - No remite con corticoides ni con colectomía. - El lnfliximab reduce la inflamación y mejora el estado funcional y la calidad de vida. SACROLlTlS: Simétrica, igual de frecuente en colitis que en Crohn, colitis independiente, no siempre progresa a espondilitis. HIPOCRATISMO. DIGITAL (CLUBBING) Crohn del intestino delgado. DERMATOLÓGICAS Las manifestaciones dermatológícas más frecuentes se relacionan con la medicación. A. ERITEMA NODOSO - Lesión cutánea mas frecuente. Suelen ser nodulos subcutúneos rojo violaceos, calientes, dolorosos, de generalmente de localización pretíbíal. - Más frecuente en el Crohn, y en mujeres, no deja cicatriz, es doloroso. - Colitis dependiente. - Se caracteriza por paniculitis septal AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. B. AFTAS BUCALES - Mas frecuentes en el Crohn, son colitis dependientes. - Suelen ser indoloras. C . PIODERMA GANGRENOSO - Lesión dermatológica más grave. Se trata de una lesión pustulosa de bordes necróticos que evoluciona hasta provocar ulceras - Puede cursar con gran doIor. - Más frecuente en la colitis ulcerosa, suele afectar al tronco, deja cicatriz. - Tiene escasa relación con la actividad de Ia enfermedad. - Tratamiento: Antibióticos, corticoides, dapsona, talidomida, azatioprina, ciclosporina, infliximab. D. PIOSTOMATITIS VEGETANTE - Ulceras e hipetrotia gingivol con eosinotilia periférica. - Se asocia mós a colitis ulcerosa. E. PÁPULAS VASCULITICAS. F. MANCHAS CUTANEAS PERIANALES: Mas frecuentes en el Crohn cuando hay afectación del colon. OCULARES - Conjuntivitis, epiescleritis, iritis y uveitis. - En el caso de la uveitís se asocia al HLA B27, es colitis dependiente. - epiescleritis: Mas relacionada con el Crohn AFECTACIÓN ILEAL (CROHN) A. MALABSORCION - Esteatorrea. - Anemia por déficit de B12. B. LITIASIS BILIAR - Por bilis litogénica secundaria a malabsorción de sales biliares. C. LITIASIS RENAL OXALICA - Por aumento de absorción oxalatos en colon explicado por la esteatorrea que favorece Ia formación de jabones calcicos y por ello no se puede producir oxalato calcico insoluble. D. HIDRONEFROSIS NO CALCULOSA - Compresión por un tejido inflamatorio. OTRAS complicaciones de la EII. A. HEPATOBILIARES - Esteatosis hepática. Por malnutrición y uso de corticoides. - Colangitis esclerosante primaria: Complicacíón hepatobiliar mas frecuente (mas frecuente en colitis ulcerosa). - Colitis independiente. - Colangiocarcínoma: La mayoría asienta sobre colongitis esclerosante previa. - Pericolangítis. - Hepatitis crónica activa - Cirrosis. - Colelitiasis (más frecuente en Crohn de íleon). B. NUTRIClONALES C. AMILOIDOSIS SECUNDARIA. - Más frecuente en el Crohn. - El riñón es el órgano mas frecuentemente afectado y el que tiene mayor significación pronóstica. - Es colitis independiente. D. LlTIASlS RENAL 1. URICO: Por pérdida excesiva de líquidos y bicarbonato por Ia diarrea. 2. Oxalica: En enfermedad de Crohn con afectación ileal o resección importante que curse con esteatorrea. E. ANEMlA HEMOLITICA AUTOINMUNE. - Por autoanticuerpos calientes. - Más frecuente en Colitis ulcerosa. F. TROMBOSIS - Por estado de hipercoagulabilidad. DIAGNOSTICO LABORATORIO 1. Anemia. 2. Leucocitosis. No es un indicador específico de la actividad de la enfermedad. 3. Incremento de reactantes de fase aguda. (VSG, PCR, proteina orosomucoide). La proctítis o la proctosigmoiditis rara vez aumentan la PCR. 4. Trombocitosis. 5. Hipoalbuminemia (en pacientes graves). 6. Aumento lactoferrina fecal: Se corrrelaciona con lo inflamación. 7. La calprotectina fecal se correlaciona con la inflamación histológica, predice recidivas y detecta la pouchítis (inflamación del reservorio). 8. Marcadores serológicos: No Útiles en el diagnóstico ni en el seguimiento de la Ell. Colitis: pANCA: Más frecuentes entre los familiares. Se asocian a: 1. Pancolitís. 2. Pouchitis. 3. Colangitis esclerosante primaria. 4. En el Crohn se asocian a una enfermedad colónica que recuerda a la colitis ulcerosa. Crohn: 1. ASCA (anticuerpos anti Saccharomyces cerevisae). Más frecuentes en Crohn (sobre todo del delgado). 2. Anti-OmpC IgA (dirigido contra una porina C de la membrana externa del E. coli): Asociados a perforación. 3. Anti-IQ (anticuerpo fluorescente dirigido contra la membrana de Pseudomona). 4. Anticuergos antiflagelina (antí-CBirl): asociados a enferemedad fibroestenosante y penetrante. Los que tienen ASCA + anti l2 + OmpC es mas probable que sufran cirugía del delgado. RADIOLOGÍA SIMPLE - En la colitis ulceroso la porción del colon enferma no tiene restos fecales. - En casos evolucionados se estrecha el diámetro del colon. - Puede identificar el megacolon. RADIOLOGÍA BARITADA - Puede ser normal en fases iniciales. - Útil para determinar lo extensión y lesiones asociadas (estenosis, pseudopólipos, carcinomas). - Su uso esta desaconsejado en los estados agudos y contraindicado en el megacolon tóxico. A. PATRÓN RX DEL CROHN - Preservación del recto. - Afectación discontinua y asimétrica salvo en el íleon terminal donde son simétricas y dan lugar al signo de la cuerda. - Ulceras longitudinales y transversales, patrón mucoso en “empedrado". - Separación de asas (por engrosamiento mesentérico). - Estenosis asimétricas y excéntricas (por fibrosis). AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. B. PATRÓN DE LA COLITIS ULCEROSA - Mucosa granular (signo inicial), pseudopólipos frecuentes. - Afectacíón difusa de recto, afectación continua, úlceras superficiales de aspecto aserrada ("en botón de camisa” o "en botón de cuenta”), que cuando se unen por su base dan lugar al signo del doble contorno. - Las úlceras profundas pueden dar una imagen en ”broche de collar”. - Ensanchamiento del espacio presacro por descenso de la distensibilidad rectal. - En fase crónica: Acortamíento, rigidez y pérdida de haustras (aspecto tubular). - Estenosis lisas y regulares (por inflamación) infrecuentes. - En el 40% de las pancolitis aparece ileitis por reflujo. COLONOSCOPIA - El método mós sensible. - Las infecciones pueden producir un patrón similar. - En un 10 -20% de los casos no se puede distinguir entre colitis y Crohn (colitis indeterminado). A. PATRÓN DEL CROHN - Ulceraciones desde aftosas a fisuras longitudinales con segmentos normales intercalados entre zonas afectos. - Los hallazgos más precoces son las úlceras aftosas. - A menudo el recto esta indemne. - Mucosa con aspecto en "empedrado". - En Ia biopsia se observan granulomas no caseificantes en un 50%. - El aspecto endoscópico no se corresponde con la remisión clínica, por lo que no se realizan endoscopias repetidas para vigilar el avance de la inflamación. La biopsia rectal de zonas aparentemente respetadas, puede demostrar signos de inflamación granulomatosa. B. PATRÓN DE LA COLlTlS ULCEROSA - Las características histológicas cambian con más lentitud que las clínicas. - Mucosa friable con eritema difuso (poco vascularizada en fase crónica), úlceras superficiales, exudados de moco y sangre. - En el paciente con colitis ulcerosa en fase aguda no está indicada la colonoscopia completa del colon, vale con la biopsia rectal para confirmar la inflamación. - En casos más crónicos pueden existir pseudopólipos. - Hallazgos en la etapa aguda: - Estadio 1: hiperemia mucosa sin edema y ulceraciones, el moco es abundante y puede aparecer un puntillado hemorrágico al friccionar la mucosa con un hisopo. - Estadio 2: marcada hiperemia y edema, el moco es abundante y pueden haber ulceraciones mucosas superficiales - Estadio 3: sangrado espontaneo asociado a ulceraciones aisladas o confluentes, las válvulas de Houston aparecen engrosadas y de bordes romos - Estadio 4: hemorragia intensa, mucosa ulcerada y cubierta por una espesa membrana difteroide. ECO, TAC y RMN - Evidencian la existencia de complicaciones abdominales. - En el TAC en la COLITIS ULCEROSA es típico: 1. Engrosamiento ligero de la pared. 2. Densidad heterogénea de la pared. 3. Ausencia cle engrosamiento del intestino delgado. 4. Incremento de la grasa perirectal y presacra. 5. Aspecto en diana. 6. Adenopatías. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. - En el CROHN el TAC muestra: 1. Engrosamiento mural superior a 2 cm. 2. Densidad homogénea de la pared. 3. Engrosamiento mural del intestino delgado. 4. Grasa trepadero mesentérica. 5. Enfermedad gerianal. 6. Adenapatías. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Con varias enfermedades que cursan con rectorraaias: Hemorroides, cancer, pólipos, divertículos, angiodisplosias. 2. Colitis aguda infecciosa: Salmonella, Shigella, Amebiasis, Yersinia, Campylobacter, colitis pseudomembranosa. 3. Colitis lsguémica. 4. Síndrome del intestino irritable. 5. Efectos secundarios de radioterapia. 6. Sd úlcera rectal solitaria. 7. Uso de AlNEs. 8. Linfoma abdominal. 9. Yeyunoileiltis. 10. Tuberculosis intestinal. TRATAMIENTO MEDICO. Estas enfermedades no tienen un tratamiento curativo, pero es posible suprimir de manera efectiva la inflamación intestinal y lograr la curación de las lesiones mucosas en una considerable proporción de pacientes mediante TTO médico. El tratamiento debe ser individualizado según las características de la enfermedad: localización de las lesiones, gravedad del brote y respuesta a tratamientos previos. A. FÁRMACOS UTILIZADOS a) Tipo 5-ASA - Mesalamina/Mesalazina: es el componente basico. EI resto son compuestos de 5-ASA con algún añadido para regular su liberación en el intestino. - Suifasalazina: ha disminuido su uso por sus efectos secundarios. - Otros: Olsalazína, Balsalazina, Asacol, Claversal y Pentasa. - Los fármacos del tipo 5-ASA pueden administrarse oralmente o de forma tópica (supositorios, enemas o espuma). - Se piensa que estos fármacos actúan a nivel local. b) Corticoides - Útiles en el tratamiento de brote de ambas enfermedades. No en el tratamiento de mantenimiento. - Definiciones: Corticorefractariedad: Falta de respuesta tras 7-10 días de tratamiento intravenosa a dosis plenas (1 mg/kg/día). Corticodependencia: Recidiva del brote a reducir o retirar la dosis de corticoides. El Budesonid tiene la misma acción antiinflamatoria y efectividad clínica que los corticoides sistémicas, pero menos efectos secundarios. Es de utilidad en el Crohn ileocecal, pero ineficaz en enfermedades mas distales. c) Antibioticos Metronidazol. - No eficaz en la colitis ulcerosa (salvo en la pouchitis (o reservoritis es una entidad de causa desconocida y que consiste en una inflamación inespecífica del reservorio ileoanal). - Eficaz en el Crohn perineal en el tratamiento de las fistulas perianales. Ciprofloxacina. - Similar eficacia que el metroninazol en la enferme perineal. d) Inmunosupresores 1. Azatíoprina (se convierte en 6-mercaptopurina) y 6-Mercaptopurina. - Útil para reducir la dosis de corticoides. - Tarda unas 3—4 meses en actuar. 2. Ciclosporina - Indicado en colitis ulcerosa refractario. - Rápida en actuar, puede inducir una remisión y evitar la colectomía. - No se utiliza en tratamiento de mantenimiento. 3. Metotrexato - Induce la remisión y desciende la necesidad de corticoides en la enfermedad de Crohn, también útil en el mantenimiento. 4. Tracrólimo: Mecanismo de acción similar a Ia ciclosporina. De utilidad en refractariedad, corticodependencia y en el Crohn fistulizante. e) Nutrición - EI reposo intestinal y la nutrición parenteral total son tan eficaces como los corticoides en la enfermedad de Crohn activa (no en el mantinimiento). - También la nutrición enteral con preparados elementales es igual de eficaz. f) Farmacos Biológicos Anticuerpos Anti TNF ” - Pueden aumentar el riesgo de linfomas, leucemia y psoriasis. Antes de comenzar un tratamiento con Anti-TNF a se debe realizar: Serología del VHB. Seroiogía de VIH. Prueba de tuberculina. Radiografíade tórax. INFLIXIMAB - Anticuerpo monoclonal quimérico (ratón-humano). - Eficaz en eI Crohn activo resistente a corticoides, ASA y Azatíoprína, - También en enfermedad perianal, fístulas. - Útil en colitis ulcerosa. - Pueden desarrollarse anticuerpos Anti-infliximab que aumentan el riesgo de reacciones infusionales y descienden la respuesta al tratamiento, son mas frecuentes cuando se recibe el tratamiento de forma episódica (si se recibe de forma episódica deben usarse a la vez inmunosupresores). El uso previo de corticoides a Ia dosis de infliximab reduce Ia formación de anticuerpos. - Se sugiere que anticuerpos anti-TNF utilizados en el tratamiento de la colitis ulcerosa podrían también ser eficaces en Ia prevención del Ca de colon asociado a colitis. ANDALIMUMAB - Anticuerpo monoclonal anti TNF a humano subcutóneo. - Menor inmunogenicidad. - Aprobado para la enfermedad de Crohn. TRATAMIENTO MEDICO DE LA COLITIS ULCEROSA A. PROCTITIS Y PROCTOSIGMOIDITIS En la proctitis y proctosigmoiditis leve o moderada, con lesiones que no se extienden mas alla de 30 cm del margen anal (afectación distal), el tratamiento médico tópico es mas eficaz que la administración oral del mismo. El tratamiento inicial de elección es la mesalazína, que puede ser administrada en forma de supositorios (en la proctitis) o como enemas o espuma (en la proctosigmoiditis). La dosis óptima es de 1g/día. B. COLITIS IZQUIERDAS Y COLITIS EXTENSAS En los en enfermos con CU leve o moderada con una extensión > 30 cm, el tratamiento inicial de elección es la mesalazina por vía oral (3-4g/día). La mesalazina ha sustituido a Ia sulfasalazina por su menor riesgo de efectos secundarios, sobre todo: - Intolerancia gástrica. - Erupción cutánea. - Azoospermia. - Reacciones lupoides. EI efecto terapéutico debe observarse en 2-4 semanas. Los pacientes que no responden al tratamiento con mesalazina deben ser tratados con glucocorticoides (prednisona), reduciendo la dosis de forma progresiva en 8-12 semanas. Cuando no se obtiene una respuesta adecuada a los glucocorticoides en el plazo de 5-7 días debe iniciarse tratamiento con ciclosporina o el anti-TNFa inflíximab. Si con este tratamiento de tercera línea no se alcanza Ia remisión se debe considerar la colectomía. Una vez alcanzada la remisión clínica, se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento, ya que de lo contrario, el 50% de los pacientes presentarán una recidiva dentro del año siguiente: i. En pacientes que respondieron a mesalazina o glucocorticoides mesalazina durante al menos 1 año. ii. En pacientes que han respondido a la ciclosporina azatioprina o 6-mercaptopurina; ya que la ciclosporina no es eficaz para mantener la remisión a largo plazo. iii. Cuando se ha utilizado infliximab ínfliximab de mantenimiento +/- azatioprina. EI tratamiento combinado ha demostrado mayor eficacia que la monoterapia con uno de los fármacos. C. COLITIS ULCEROSA GRAVE Los pacientes con enfermedad grave deben ser hospitalizados y se debe realizar: Radiografía simple de abdomen: para descartar la presencia de un megacolon tóxico. Coprocultivo. Estudio de parásitos. Analisis De toxina de Clorstridium difficile. El tratamiento inicial consiste en la administración de prednisona 1mg/kg por vía ev. Si no se obtiene respuesta en un periodo de 3-5 días, debe iniciarse tratamiento con ciclosporina ev o infliximab. El porcentaje de respuestas en esta situación clínica es en torno al 50%, por lo que la mitad de los pacientes requerirán finalmente ser operados. En caso de Megacolon Tóxico: cuando no hay signos de infección ni peritonismo, y el estado del paciente lo permite, puede hacerse inicialmente tratamiento médico, pero la falta de respuesta en un periodo de 24-48 horas es indicación de intervención quirúrgica. D. COLITIS CRONICA ACTIVA O CORTICODEPENDIENTE. Para pacientes que presentan una actividad crónica persistente o tienen corticorresistencia el tratamiento se hace con azatioprina o 6-mercaptopurina. El inicio del efecto tarda habitualmente 2-3 meses, por lo que se debe hacer una lenta retirada de los corticoides. Una vez instaurado este tratamiento, debe mantenerse durante al menos 4 años, ya que su interrupción se asocia a un alto índice de recurrencias. El infliximab es otra alternativa terapéutica eficaz para la remisión, y luego durante el mantenimiento se puede añadir a ésta la azatioprina para mayor eficacia. Es útil para pacientes que no responden o no toleran la azatioprina. VER ALGORITMO (A) A B TRATAMIENTO MÉDICO EN LA ENFERMEDAD DE CROHN La elección del tratamiento para la EC viene determinada básicamente por la localización de la enfermedad, la gravedad, la presencia de manifestaciones extraintestinales y el curso de la misma a lo largo del tiempo. Otros factores que han de considerarse son el estado de nutrición y, en la infancia o adolescencia, el crecimiento. A. ENFERMEDAD ILEAL, ILEOCÓLICA O CÓLICA LEVE En los brotes leves de la enfermedad se puede iniciar tratamiento con mesalazina a dosis altas (4g/día) y aún así la eficacia es muy baja. El metronidazol tiene una eficacia similar cuando hay afectación colónica, pero no en caso de ileítis. Si no hay respuesta en 2—4 semanas, tratar como moderada. MODERADA Tratamiento con prednisona, con retirada progresiva en 2-3 meses. *Budesonida: eficacia similar cuando hay afectación de íleon +/- colon derecho y menos efectos 2°. Mas eficaz que la mesalazina. GRAVE Los pacientes que no responden a corticoides o que presentan un cuadro grave (fiebre, vómitos, obstrucción intestinal, irritación peritoneal, desnutrición, abscesos...) deben ser hospitalizados. Terapia de soporte. Nutrición parenteral en caso de oclusión intestinal o dolor abdominal intenso con la ingesta. Tratamiento con prednisona iv a 1mg/kg. B. ENFERMEDAD CORTICODEPENDIENTE Y CORTICORRESISTENTE LÉVE-MODERADA Tratamiento con azatioprina o 6-mercaptopurina. Mefotrexato (mas rapido). Anti-TNFa: infliximab o adalimumab. GRAVE Los pacientes que a pesar del tratamiento inmunodepresor mantienen actividad de la enfermedad, y en los casos graves en los que no es posible aguardar el tiempo que tarda en iniciar su efecto el tratamiento con los fármacos anteriores, se puede iniciar tratamiento con un anti-TNFI] + un inmunodepresor (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato). C. ENFERMEDAD PERIANAL Los abscesos pertanales o perirrectales requieren drenaje quirúrgico. Las lesiones períanales no supurativas responden al tratamiento con metronidazol +/- ciprofloxacina. Dada Ia tendencia a la recidiva, muchas pacientes precisan azatioprina para el mantenimiento de la remisión. Si no responden al tratamiento anterior, se pueden utilizar los anti-TNFa. D. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Los 5-ASA utilizados, no son útiles para el mantenimiento de la remisión inducida por corticoides. Azatioprina y 6-mercaptopurina son eficaces, aunque sus efectos secundarios aconseian restringir su uso a los pacientes con enfermedad crónica activa o corticodependiente. Para el resto de pacientes se puede optar por el cese del tratamiento. Un elevado número de pacientes presentan recurrencia de la EC tras la intervención quirúrgica. Se debe dar tratamiento preventivo tras Ia misma con inmunosupresores y/o anti-TNFa VER ALGORITMO (B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA COLITIS ULCEROSA Tratamiento quirurgico: ES CURATIVO CIRUGÍA URGENTE Indicaciones. Colitis toxica o colitis fulminante sin respuesta al tratamiento médico, megacolon toxico sin respuesta al tratamiento, hemorragia masiva. Técnica. Colostomía total, asociada a una ileostomía terminal de brooke CIRUGÍA ELECTIVA O PROGRAMADA Indicaciones. Resistencia o refractariedad, complicaciones directamente derivadas del tratamiento médico con inmunosupresores (pancreatitis, mielosupresion y hepatitis crónica), manifestaciones extraintestinales y carcinoma colorectal. Técnica: panproctocolectomia restauradora con reservorio en J ileal (anastomosis íleo anal). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD DE CRONH la cirugía en la enfermedad de Crohn ES CONSERVADORA no curativa y solo esta indicada en el caso de existir complicaciones o refractariedad al tratamiento médico, la cirugía en estos pacientes tiene 3 objetivos: mejorar la sintomatología, tratar las complicaciones y prevenir o tratar el cáncer, hay que ser conservador en las decisiones quirúrgicas ya que las resecciones repetidas pueden ocasionar síntomas de intestino corto. CIRUGÍA DE URGENCIA CIRUGÍA ELECTIVA O PROGRAMADA Las indicaciones son: - hemorragia masiva que no se consigue controlar por endoscopia o embolización - perforación - drenajes de abscesos perianales. Técnica. La técnica es resección intestinal limitada al problema que origina la complicación indicaciones son: - Resistencia o refractariedad al tratamiento médico incluyendo la obstrucción intestinal recurrente. - Retraso del crecimiento en niños - Manifestaciones extraintestinales no controladas - Aparición de neoplasias Técnica. Resección intestinal limitada al segmento problema por vía laparoscópica hasta donde el cirujano interprete como libre de enfermedad. Resumen EII AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO. MD © 2020 MEDICINA INTERNA cursado Online. HEMORRAGIA DIGESTIVA © 2020 MEDICINA INTERNA cursado Online. Pérdida de sangre a la luz del tubo digestivo, visible o no macroscópicamente. Alta recurrencia, que se puede o no exteriorizar. Epidemiología: - El principal factor de riesgo para una HD aguda es la edad - 50 % de los pacientes con una hemorragia digestiva aguda tiene más de 60 años. - 85 % corresponde a HD alta - 15% corresponde a HD baja - 5% perteneciente a intestino delgado. - Más frecuente en hombres y de edad avanzada, con 2 picos: a los 20-40 años y en > 60 años. - Mayor predisposición en invierno. - Mortalidad 10-20 %. - 85% de los pacientes autolimitan la hemorragia. - 15% tienen hemorragias urgentes que requieren un diagnóstico y tratamiento inmediato, que muchas veces terminan en cirugía, con peor pronóstico. CLASIFICACION SEGUN LA EXTERIORIZACION Y CLINICA - Hematemesis. patognomonica de HDA. Vómito con sangre. Su color depende de ia concentración de HCI en ei estómago y de - - - - su mezcla con la sangre. Es rojo inmediatamente después de la hemorragia, más tarde será rojo oscuro o negro. Vomito de sangre roja, fresca, con coágulos sí corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida aun en el estómago. Diagnóstico diferencial con hemoptisis: rojo brillante, muy oxigenada, con espuma, en general poco abundante. En borra de café. patognomonica de HDA. Indica hemorragia antigua, ya que ha tenido tiempo de ser digerida transformándose la hemoglobina en hematina. Se eliminan restos gástricos que han estado en contacto con la sangre (implica daño mucoso). Melena. materia fecal negra betún, generalmente diarrea, fétida por sangre digerida. Puede ser HDA (más común) o HDB (intestino delgado o colon derecho). Requiere que la sangre permanezca al menos 8hs en el tracto digestivo para ser digerida por enzimas digestivas y débito de sangre mínimo de 50 ml. Para que sea bajo se requiere tránsito disminuido. Se pone de manifiesto con la prueba de la peroxidasa. Enterorragia. deposición de heces sanguinolentas (heces abundantes diarreícas mezcladas con sangre) o de sangre pura, acompañado de transito acelerado con borborigmos y cólicos ya que ía sangre en TO estimula el peristaltismo. Puede ser HDB (más común) o HDA (solo 10-15%) siempre que exista pérdida de sangre importante de al menos1litro o tránsito intestinal acelerado. Considerar que sea HDA sí hay: -Dolor epigástrico, Uso de AINES, Urea alta (hipoperfusión renal), Aspirado per SNG sanguinolento, no aspirado de sangre, pero tampoco bilis. Hematoquecia. sangre en la ampolla rectal (al realizar el tacto se evidencia sangre). Proctorragia. es patognomónico de HDB (de origen rectal). Sangre roja rutilante no mezclada con las heces. Puede preceder a la emisión de materia fecal o al final de la evacuación (es independiente de la evacuación), tendiendo la materia fecal forma. Muchas veces, en forma de gotas o manchando la ropa interior o en el papel higiénico. SOMF + (60 -80ml) - puede ser HDA (más común) o HDB. Detección de sangre en heces (con la técnica de Guayaco, poco específica, o las técnicas modernas ínmunologicas, como el Hemoccult) y/o la anemia por deficit de Fe+ (paciente pálido, hipotenso, con disnea a pequeños esfuerzos, calambres nocturnos, mareos, angina o incluso shock, sincope, anemia ferropéníca). - ORIGEN DUDOSO EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL TOPOGRAFIA - ALTA - INTERMEDIA - BAJA GRADO DE SEVERIDAD Y COMPROMISO HEMODINAMICO - LEVE - MODERADA - GRAVE - CATACLISMICA AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. CLASIFICACION SEGÚN SEVERIDA Y COMPROMISO HEMODINAMICO Inestabilidad Hemodinamica Es un estado fisiológico en donde el sistema circulatorio no es capaz de proporcionar una adecuada perfusión a los tejidos. Siempre se tiene en cuenta ¡!!! -TA, FC -1° - signo de desconpensacion hemodinamica - taquicardia -2° - signo hipotencion ortostatica. -SIGNOS DE HIPOPERFUSION OLIGURIA – MMSS e MMII FRIOS Y SUDOROSAS, ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA HDA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es la pérdida de sangre originada en el esófago, estómago o duodeno hasta el ángulo de Treitz. Es una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización. - 150/100.000 /año, es más frecuente en hombres >65 años. - La incidencia aumenta a mayor edad. - 2° a enfermedad erosiva de la mucosa. - Mortalidad por HDA en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 % y por HDA de origen no varicoso es de 1 al 4%. - ¼ de los pacientes con várices pueden morir en su primer episodio de sangrado. - Los pacientes mueren en mayor medida cuando no se encuentra una causa de sangrado, siendo esta del 30% - 80% Autolimitan y solo requieren tratamiento de soporte CAUSAS - ESOFAGICAS - VARICES ESOFAGICAS - ESOFAGITIS EROSIVA X REFLUJO - MALLORY – WEISS - GASTRICAS - GASTRITIS EROSIVA - Ca GASTRICO - GASTRITIS POR HTP - POLIPOS - DUODENALES - ULCERA GASTRODUODENAL - HERNIAS HIATALES - ORIGEN INDETERMINADO AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. FORMAS DE PRESENTACION - Sme. Anémico - Sme. Hemodinámico - Hematemesis Vómito en “borra de café” - Enterorragia - Hematoquecia - Melena FACTORES DE RIESGO O MAL PRONOSTICO - > 60 AÑOS - ENFERMEDAD SIMULTANEA - CAUSA (ULCERAS >2cm, TAMAÑO Y LOCALIZACION (FORREST) - SANGRE ROJA EN VOMITOS - SHOCK O HIPOTENCION EN EL MOMENTO DE LA PRESENTACION - HEMORRAGIA EN EL MOMENTO DE LA ENDOSCOPIA - INICIO DE LA HDA EN EL HOSPITAL. - CX DE EMERGENCIA MANEJO DEL PACIENTE, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL TODO PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA DEBE INTERNARSE PARA VALORAR LA ETIOLOGIA. El diagnostico inicial consta de 4 pasos. A. VALORAR EL RIESGO DE SANGRADO POR LO MENOS 72hrs. B. Valorar el estado hemodinámico (estable o inestable) - signos de descompensación hemodinámica. C. Valorar diagnostico Sindromico de HDA. - Mediante signos de HDA, SNG, TACTO RECTAL D. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO - Mediante el interrogatorio, ex. Físico, y exámenes complementarios endoscopia <12hrs. - En caso de Emergencia, 1° estabilizar y luego buscar la causa. ANAMNESIS - Episodio actual - Episodios previos - Consumo de fármacos y habitos toxicos. - Antecedentes patológicos (cirrótico, IC, IR, Coagulopatias. Etc. - Antecedentes de síntomas digestivos. EXAMEN FISICO Signos de enfermedad cirrótica Acantosis nigricans. Masas en abdomen Purpuras, equimosis o petequias Ascitis RHA aumentado o disminuidos Tacto rectal. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS SNG ante toda hemorragia digestiva, siendo útil para: • Confirmar el diagnóstico: el débito flemático confirma origen alto de la hemorragia: - Sangre roja indica hemorragia actual (el paciente está sangrando). - Sangre en borra de café indica hemorragia antigua. - Un aspirado no hemorrágico no lo descarta ya que el sangrado pudo haber cesado (12%) o puede haber un sangrado duodenal que no puede ser aspirado por píloro-espasmo. - El aspirado bilioso y no hemorrágico es prácticamente indicativo que la hemorragia es distal o se ha interrumpido muchas horas antes. • Cuantifica débito aproximado. • Limpiar el campo gástrico para la visualización endoscópica. (Lavado con solución fisiológica 300ml). • Prevenir la broncoaspiración de contenido gástrico. LABORATORIO • C–E–U–G–O–I • HEPATOGRAMA COMPLETO • HEMATOCRITO • TEST DE EMBARAZO. • HEMOGLOBINA • VEDA DE URGENCIA • LEUCOSITOSIS Y PLAQUETAS • ENEMA CADA 12 -24HRS • VSG Y GLUCEMIA. • ARTERIOGRAFIA SELECTIVA • COAGULOGRAMA TP Y KPTT TRATAMIENTO INICIAL PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE - Dieta absoluta: por la necesidad de hacer la endoscopia para el diagnóstico (dentro de las 12-24 hs. - SNG. - TRIPLE VIA SI ES POSIBLE - Hidratación: 3000-4000 ml/día EV (con suero fisiológico y glucosado al 5-10%). - Control de signos vitales horario. - Control estricto de diuresis para valorar la rehidratación (si el paciente no puede juntar bien la orina se debe sondar con Foley) -» diuresis normal-> 30-50 ml/kg/hora o 0,5 ml/kg/min (cambiar la sueroterapia según diuresis). - GRUPO Y FACTOR - TIEMPO DE COAGULACION - ENDOSCOPIA - Omeprazol EV 80 mg en bolo + infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas. Si no se tiene omeprazol EV, se puede dar ranitidina EV + omeprazol por VO. - ENEMA CADA 12hrs. A.TRATAMIENTO SEGÚN LA CAUSA. SANGRADO DE ORIGEN NO VARICEAL (ULCERAS) - Causa + frecuente - Las duodenales sangran mas 50% que las gástricas - > sangrado, > recurrencia en curvatura menor del estomago y cara posteroinferior del bolbo duodenal Factores predisponentes - Acido gástrico - Infección por helicobacter pylori - Aines y alimentos toxico irritantes - Etanol - Anticoagulantes. Factores Pronostico o mortalidad - Edad avanzada - Comorbilidades - recidivas. - Episodio actual - Tamaño y localizacion de la ulcera >2cm TRATAMIENTO ENDOSCOPIA - DETENCION DE LA HEMORRAGIA - Lavado con agua helada - VEDA (indicado ante cualquier HDA. - Pocedimientos: - Termicos - Mecanicos - Clips hemostáticos - Ligadura por bandas elásticas - Endoloops - inyectables - Sustancias no esclerosantes – adrenalina. - Angiografia y embolizacion en paciente con alto riesgo quirúrgico con sangrado masivo en los que fracasa la endoscopia AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. - QUIRURGICO - Hemorragias severas - Tranfucion de mas de 2 unidades de sangre. - hemorragia que no detiene con VEDA. - falta de sangre para transfundir - tratamiento farmacologico con inihibidores de la bomba de h CRITERIOS DE FORREST B. TRATAMIENTO SEGÚN LA CAUSA. SANGRADO DE ORIGEN VARICEAL - Es la forma más grave de todas las hemorragias digestivas. - Complicación frecuente y grave de los pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal (>12mmHg) - Una vez sucedida la hemorragia, el riesgo de recidiva es del 70%. Factores Pronostico o mortalidad - Tamaño de las VE - Presencia de puntos rojos en la superficie esofágica - Grado de insuficiencia hepática (Child-Pugh). - 45% Child A y 80 % Child B y C TRATAMIENTO Profilaxis primaria (para prevenir el sangrado) - B-bloqueantes no cardioselectivos (propanolol 160-200 mg/día) 2 mecanismos: - bloqueo de receptores adrenérgicos B1 a nivel cardíaco y bloqueo de receptores adrenérgicos vasodilatadores B2 a nivel esplácnica. El bloqueo B1 reduce la FC y el Vm en un 25% y el bloqueo B2 determina vasoconstricción esplácnica -» reducción del flujo arterial portal. - Endoscopia AHORA SI TRATAMIENTO HEMOSTATICO TRATAMIENTO HEMOSTATICO VARICES FASE AGUDA - ESTABILIZACION HEMODINAMICA - FARMACOLOGICO - TERLIPRESINA - 2mg c/4hrs las primeras 48Hs y luego 1mg c/4hs hasta completar 5 días. - OCTREOTIDE - 50-100mcg (hasta 300mcg) cada 5 -7 min, seguido de 50mcg/h. luego rotar a via SC en dosis de 100 c/8h por 5 días. - ENDOSCOPIA - LEB o ESCLEROSIS - SONDA BALÓN SENGSTAKEN-BLAKEMORE O LINTON - DESCOMPRESION DE LA HTP - TIPS - SHUNT QUIRURGICOS AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. HDB HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Es la pérdida de sangre originada por lesiones ubicadas entre el ángulo de Treitz y el ano. • Menos frecuente que las altas (20% de todas las HD). • La incidencia se incrementa con la edad • Más frecuente en la mujer. • Recurrencia 20-40%. • Mortalidad: menor al 5% (el shock es menos común • 90% se autolimita y las necesidades de transfusión son menores). • EL 12% son de origen alto. En especial de la hemorragias masivas. • 85% son de origen colorectal • 15% intestino delgado • Hemorragia digestiva de origen indeterminado o de origen oscuro. – sangrado digestivo visible, persistente y recurrente, en el que después de una VEDA y colonoscopia no se llega a un diagnostico etiológico. CAUSAS. - YEYUNALES - DIVERTICULO DE MEKEL - POLIPO - LEIOMIOMA - COLONICAS - POLIPOS - DIVERTICULOS - Ca DE COLON IZQ - CUI Y CRONH - ANGIODISPLASIA + FREC DER. - ANO ORIFICIALES - HEMORROIDES - FISURAS - Ca DE SIGMOIDE Y RECTO - ORIGEN INDETERMINADO - COAGULOPATIAS MANIFESTACIONES CLINICAS. • POCA REPERCUCION SISTEMICA • AUTOLIMITADAS • HEMATOQUESIA, PROCTORRAGIA, ENTERORRAGIA, MELENA (si hay transito muy lento). • SO+ • ANEMIA MICROSITICA HIPOCROMICA • DOLOR ABDOMINAL O NO • ASOCIADO A LA CAUSA DESENCADENANTE DIAGNOSTICO. INICIALMENTE ENFOCADO EN VALUAR EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PREVIOS • Pólipos de colon o cáncer colorrectal. • Episodios previos de hemorragia digestiva. • Procedimientos previos sobre el canal anal o el colon. • Enfermedades asociadas. • Toma de fármacos anticoagulantes, salicilatos y AINE EXAMEN FISICO • TACTO RECTAL • INSPECCION ANAL DIRECTA • ANO Y RECTOSCOPIA SOSPECHAR Y DESCARTAR HDA CON TRANSITO RAPIDO EN HEMORRAGIAS SEVERAS Y COMPROMISO HD DESCARTAR HEMORRAGIA ANO-RECTALES MANEJO INICIAL. EVALUAR EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE EXAMENES GENERALES ORIENTADOS A EVALUAR LA MAGNITUD Y GRAVEDAD DEL SANGRADO - HTO Y HB - COAGULOGRAMA - GRUPO Y FACTOR EVALUACIÓN DIAGNOSTICA PARA VER ETIOLOGÍA: exámenes complementarios. Es mucho más difícil diagnosticar HDB por: - Generalmente el sangrado es intermitente. - Las hemorragias ceden espontáneamente en forma rápida. - El colon es sucio y la sangre cae por gravedad, lo que impide una buena visualización de las lesiones. - Puede haber múltiples lesiones con potencial sangrante-» buscar estigmas de sangrado reciente. SOLICITAR METODOS COMPLEMENTARIOS • ANOSCOPÍA/RECTOSIGMOIDEOSCOPIA : es lo 1° que debe realizarse para descartar patología orificial la presencia de lesiones no sangrantes, pero potencialmente sangrantes (hemorroides). • COLONOSCOPIA Estudio inicial de elección: • En los casos leves o limitados puede realizarse de forma electiva (> 24 hs). • En los casos graves debe realizarse precozmente, una vez estabilizado el paciente. • ANGIOGRAFIA O ARTERIOGRAFIA CON TC99 introducción de un catéter por vía femoral hasta La aorta desde donde se cateterizan y contrastan sucesivamente las arterias mesentéricas superior e inferior. Es diagnostica: - Sangrado activo con un debito superior a 0,5 mL/min (muestra extravasación de contraste). - Lesiones no sangrantes al demostrar patrón vascular anómalo característico de angiodisplasia de colon o tumor. Es terapéutica: - Inyección de vasoconstrictores (vasopresina). - Embolización superselectiva. • CENTELLOGRAMA O CAMARAGAMMA • Es capaz de detectar flujos inferiores a los de la arteriografía (mín 0,1ml/min). • Puede usarse previo a la arteriografía, en pacientes estables con sangrado intermitente y de bajo débito (permite seleccionar a los pacientes en los que se debe efectuar una arteriografía). • Existen varios tipos usados en el diagnóstico de HDB. El método más utilizado es con GR marcados con Tc99: vida media larga (>24 hs). • Puede detectar sangrado activo o intermitente, requiere de preparación (10 min). • CIRUGIA la conducta será considerada una vez que se conoce la causa de la hemorragia. Indicaciones (se basa en una correcta evaluación clínica, edad, estado general y patología causal y magnitud de la hemorragia): Estado general que se deteriora (transfusión de 6 unidades de sangre). CIRUGIA de URGENCIA.). La decisión entre estas exploraciones se basará en la actividad y la gravedad de la hemorragia y la necesidad de intervención terapéutica. Si no se encuentra el sitio de sangrado en ano, recto o en el colon, debe estudiarse el intestino delgado. MANEJO DE LOS PACIENTES. HEMORRAGIAS MASIVAS - Tacto rectal - Descartar HAD - Rectosigmoideoscopia - Angiografía - Si está establecirugía. - Si esta inestable y no puede entrar a cirugía colon por enema HEMORRAGIA NO MASIVA PERO QUE CONTINÚA SANGRANDO: se intenta buscar la causa. - Tacto rectal - Rectosigmoideoscopia/colonoscopia de urgencia. - Centellografía-angiografía. - Cirugía MANEJO DE PACIENTE QUE DEJA DE SANGRAR: - Tacto rectal - Colonoscopia electiva conpreparacióncolónica a los30-40días. - Evaluar si hay anemia ferropénica - Investigar SOMF - Gammagrafía-angiografía ABDOMEN AGUDO ©2020 MEDICINA INTERNA cursado Online. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO. MD Cuadro clínico localizado en el abdomen, caracterizado principalmente por DOLOR, de instauración brusca, que no retrotrae (avanza y progresa) y que pone en peligro la vida del paciente lo que requiere diagnóstico y tratamiento urgente!!! “UN ABDOMEN AGUDO TE MATA” El dolor abdominal agudo representa un gran porcentaje de los pacientes evaluados en los servicios de Urgencias, obedece a una amplia variedad de causas intra o extraabdominales. El abordaje diagnóstico de estos pacientes es complejo y puede orientarse según el órgano afectado por la enfermedad causal, según la localización del dolor o el riesgo vital que genere. Sin embargo, ninguna aproximación acaba siendo tan eficiente como aquella basada en los datos proporcionados por una historia y examen físico efectuados con rigor. El valor de la observación, la experiencia acumulada y el conocimiento de las patologías que con mayor frecuencia son causa de dolor abdominal agudo, son determinantes a la hora de escoger estudios complementarios que permitan confirmar o descartar una hipótesis diagnóstica. El sexo femenino, el anciano y el paciente inmunodeprimido son factores que incrementan la probabilidad de error, lo que debe tomarse en consideración para no pasar por alto enfermedades cuyo pronóstico puede verse ensombrecido por un diagnóstico equívoco o tardío. El dolor se define como una experiencia localizada y desagradable que refleja la existencia de un daño tisular presente. El término dolor abdominal agudo se aplica a aquellos pacientes que presentan dolor abdominal de comienzo gradual o súbito, sin una causa conocida en el momento de su evaluación. CLASIFICACION ABDOMEN AGUDO MEDICO: solo requiere tratamiento farmacológico en la mayoría de los casos. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO: requiere intervención quirúrgica; por lo que requiere un diagnostico precoz. TIPOS ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO. CONSIDERACIONES GENERALES EVALUACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal es un problema común. La mayoría de los pacientes tienen una etiología benigna y/o autolimitada, y el objetivo inicial de la evaluación es identificar a aquellos pacientes con una etiología grave que puede requerir una intervención urgente. Una historia clínica y un examen físico enfocado conducirán a un diagnóstico diferencial de dolor abdominal, que luego informará una evaluación adicional con evaluación de laboratorio y/o imágenes. CONSIDERACIONES A. EDAD B. SEXO C. EVALUACION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL - Comienzo, día y hora, que estaba haciendo?, como comenzó?, se asocia a síntomas y signos? (nauseas, vomito, mareo, lipotimia, etc. - DOLOR: inicio, intensidad, localización primitiva y actual, irradiación, carácter, atenuantes y agravantes, También es importante tener en cuenta si el paciente tiene episodios recurrentes de dolor similar, ya que esto puede reducir el diferencial. - Precipitantes o paliativos: determinar qué precipita o alivia el dolor puede ayudar a reducir el diferencial. - Vómitos - Tránsito intestinal - Diuresis, volumen y características - Cirugías previas - En el caso de que sea mujer deben ser examinadas para detectar enfermedades de transmisión sexual y riesgos de enfermedad inflamatoria pélvica (p. Ej., Parejas nuevas o múltiples). Se debe preguntar a las mujeres premenopáusicas sobre su historial menstrual (último período menstrual, último período menstrual normal, período menstrual anterior, duración del ciclo), el uso de anticonceptivos; de existir amenorrea y metrorragia, el diagnóstico presumible es el de embarazo extrauterino. También se les debe preguntar sobre flujo vaginal o sangrado, dispareunia o dismenorrea, ya que estos síntomas sugieren una patología pélvica y FUM. - SÍNTOMAS ASOCIADOS Síntomas gastrointestinales: preguntamos sobre náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, hematoquecia, melena y cambios asociados en las heces. En pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho o sospecha de enfermedad hepática, preguntamos sobre ictericia y cambios en el color de la orina y las heces. El hábito intestinal es una parte importante de la historia del dolor abdominal crónico. Si bien muchas lesiones orgánicas pueden provocar diarrea crónica, el síndrome del intestino irritable (SII) a menudo se presenta con oscilaciones entre la diarrea y el estreñimiento, un patrón que es mucho menos probable con la enfermedad orgánica. Síntomas genitourinarios: los pacientes con síntomas como disuria, frecuencia y hematuria tienen más probabilidades de tener una causa genitourinaria para su dolor abdominal. Síntomas constitucionales: los síntomas como fiebre, escalofríos, fatiga, pérdida de peso y anorexia podrían ser preocupantes por infección, malignidad o enfermedades sistémicas (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal [EII]). Síntomas cardiopulmonares: los síntomas como tos, dificultad para respirar, ortopnea y disnea de esfuerzo sugieren una etiología pulmonar o cardíaca. La hipotensión ortostática puede indicar shock temprano o estar asociada con insuficiencia suprarrenal. Otros: los pacientes con cetoacidosis diabética tendrán síntomas de poliuria y sed. Se debe preguntar a los pacientes con sospecha de EII sobre manifestaciones extraintestinales. D. EXAMEN FISICO DEL PACIENTE EXAMEN ABDOMINAL El examen abdominal secuencia incluye inspección, auscultación, percusión y palpación. En pacientes con sospecha de dolor abdominal psicógeno, es importante realizar el examen abdominal mientras el paciente está distraído. INSPECCIÓN. se toma en cuenta apariencia general y nivel de INSPECCION. comodidad o incomodidad. Debe ponerse atención a la posición asumida por el paciente cuando tiene dolor; La inmovilidad estricta es típica de un paciente con peritonitis, mientras que los pacientes con cólico biliar o renal se retuercen en agonía. Los pacientes con peritonitis tendrán un empeoramiento del dolor cuando el examinador golpee ligeramente la camilla. La presencia de lesiones cutáneas, como equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signos de Grey-Turner), indican hemorragia peritoneal, debida a procesos como la pancreatitis hemorrágica, aunque son de aparición tardía. AUSCULTACIÓN. debe auscultarse los ruidos intestinales por lo menos durante 1 minuto. Es un hallazgo físico útil, particularmente en la detección de íleo. Los ruidos intestinales anormales son altamente predictivos de una obstrucción del intestino delgado en pacientes con dolor abdominal agudo. Los ruidos intestinales de tono agudo anormalmente activos son una característica de la obstrucción intestinal temprana, mientras que se puede escuchar un roce de fricción en el área apropiada en un paciente con un infarto esplénico. PERCUSIÓN. comenzamos con una percusión suave (en lugar de una palpación). Los pacientes con peritonitis tendrán dolor con percusión suave. La percusión también se usa para identificar ascitis y hepatomegalia. El timpanismo indica un intestino distendido, mientras que la matidez puede significar una masa. La matidez cambiante es una señal confiable y bastante precisa para la detección de ascitis. PALPACIÓN. se usa para evaluar la sensibilidad del abdomen y para organomegalias o masas. Comenzamos examinando el cuadrante del abdomen donde el paciente experimenta menos dolor. Ante un abdomen blando y doloroso en una determinada zona, que persiste después de repetidas exploraciones, incluso en ausencia de defensa muscular, hay que sospechar que el cuadro es quirúrgico AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. Si se palpa una masa o tumoración abdominal hay que diferenciar, en primer lugar, si es extraabdominal o intraabdominal, para lo cual se incorpora al enfermo en la cama; si la masa se hace más aparente, corresponde a una tumoración de la pared abdominal; si desaparece, hay que pensar en una localización intraabdominal. Los errores más frecuentes de los principiantes en la valoración de masas abdominales son la palpación, en personas delgadas, de aortas pulsátiles, a veces dilatadas y flexuosas, y no pensar en la posibilidad de globo vesical ante el hallazgo de una masa hipogástrica, ni en los fecalomas ante un abdomen distendido. La contractura abdominal involuntaria es una respuesta muscular refleja causada por la irritación del peritoneo parietal. Puede ser generalizada (abdomen «en tabla») en la peritonitis generalizada, o parcial en la localizada. El hallazgo de este signo exploratorio es indicativo de cirugía de urgencia. Hay que diferenciarla de la contracción muscular voluntaria, que aparece en pacientes no convenientemente relajados durante la exploración y en aquellos con la musculatura abdominal muy desarrollada. Aun en presencia de enfermedad, la contractura muscular puede no detectarse en ancianos, multíparas, pacientes con hemorragias peritoneales, infartos mesentéricos, perforaciones cubiertas, apendicitis retrocecales, o en pacientes que reciben tratamiento con corticoides. Una vez comprobada la presencia o ausencia de una masa o de una contractura abdominal, hay que explorar la positividad o negatividad de todos o algunos de los siguientes signos: - Signo de Murphy: se coloca las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se ordena al paciente que realice una inspiración profunda con el objeto de que descienda el diafragma y con este el hígado y la vesícula. Si la vesícula se encuentra inflamada (colecistitis aguda) se provoca dolor intenso (Murphy positivo), al chocar con los dedos del explorador. - Signo de Blumberg: se suelta súbitamente los dedos de la mano exploradora después de la compresión sobre una determinada zona del abdomen. Si hay un proceso inflamatorio en dicha zona, se provoca un dolor intenso. Es un signo de irritación peritoneal. Si es positivo en el punto de Mac Burney (FID) es sugestivo de apendicitis aguda. - Signo de Rovsing: en la apendicitis aguda, la presión sobre un punto simétrico al de Mac Burney en el lado izquierdo provoca dolor en el lado derecho. - Signo del obturador: colocando el muslo del paciente en ángulo recto se le hace rotar internamente y externamente; aparece dolor si hay un proceso inflamatorio relacionado con el músculo obturador interno. - Signo del psoas: el explorador coloca su mano sobre una de las fosas ilíacas y ordena al paciente que levante en extensión la extremidad inferior homolateral. Si existe un proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas, al contraerse este, el órgano afectado queda pinzado entre la mano exploradora y el propio músculo, lo que provoca dolor. Es un signo muy útil en la apendicitis aguda. Una variante de este signo consiste en ordenar al paciente que flexione el muslo mientras el explorador se opone al movimiento. E. Tacto rectal. a mayoría de los pacientes con dolor abdominal deben realizarse un examen rectal. La impactación fecal podría ser la explicación de los signos y síntomas de obstrucción en adultos mayores, mientras que la sensibilidad en el examen rectal puede ser el único hallazgo anormal en un paciente con apendicitis retrocecal. Sin embargo, algunos pacientes con dolor localizado en el abdomen superior (p. Ej., Dolor en el cuadrante superior derecho) o dolor abdominal que probablemente sea por una causa no gastrointestinal (p. Ej., Sospecha de cistitis o globo vesical) pueden no requerir un examen rectal. F. Debe ser completo y no limitarse solo en abdomen. G. Tener en cuenta neumopatía de base, neumotórax espontáneo pericarditis reumática, infarto agudo miocardio qué pueden simular cuadros abdominales agudos H. la uremia puede producir cuadro de íleo paralítico I. la adenitis mesentérica puede ser muy dificultosa de diferenciar de una apendicitis J. Observar la actitud del paciente - Inmóvil defendiendo su abdomen - Movedizo en el cólico renal - Flexión del muslo derecho sobre la pelvis en cierta apendicitis aguda - Encorvado en ovillo en crisis dolorosa pancreáticas K. Fascies. Puede sugerir la gravedad del cuadro clínico; la fascies hipocrática, caracterizada por nariz afilada, ojos hundidos, palidez y mirada sin brillo, es característica de la fase terminal de una peritonitis o una obstrucción intestinal evolucionada. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. L. Fiebre. En dependencia de su momento de aparición: - Si es temprana, elevada y mantenida, orienta a procesos supurativos localizados en zonas muy vascularizadas (vesícula biliar, pelvis menor, etc.). - Si es leve, tardía y con distorsión axilorrectal de un grado o más, orienta a una apendicitis aguda o procesos inflamatorios localizados (colecistitis, plastrón apendicular, etc.). - Si es persistente, moderada y de presencia tardía, puede deberse a procesos primariamente no infecciosos, como pancreatitis, hemoperitoneo, etc. M. Observar color de la piel es decir turgor, humedad, temperatura, coloración. LABORATORIO Y METODOS COMPLEMENTARIAS DE URGENCIA - CEUGO - IONOGRAMA - HEMOGRAMA COMPLETO - ENZIMAS HEPATICAS Y PANCREATICAS - EKG - ECO y TAC. LOCALIZACION DELDOLOR POR CUADRANTE. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. AA. INFLAMATORIO O PERITONITICO. - CAUSAS: - Apendicitis 70%. - Colecistitis - Pancreatitis aguda - Diverticulitis - EPI - Divertículo de Meckel (meckelitis) - Salpingitis PRESENTACION CLINICA GENERAL - Dolor mal definido y luego focalizado - Fiebre - dolor a la descompresión por la irritación de la serosa parietal - defensa - distención abdominal - Ilio y disminución de los RHA - LABORATORIO - leucositosis y aumeto de VSG y Enzimas características dependiendo el cuadro que lo origine. EVALUACION CLINICA - Inspección: paciente quieto - palpación. Dolor a la descompresión. - auscultación. Ausencia de RHA - Percusión. hipersonoro - tacto rectal. Localiza el dolor o combinado con tacto vaginal. A.A OBSTRUCTIVO U OCLUSIVO. - cuadro abdominal agudo, que cursa con una detención del tránsito intestinal en forma mecánica, ya sea de causas a nivel luminal, al nivel extrínseco o a nivel parietal. CAUSAS PRESENTACION CLINICA GENERAL - LUMINAL (obstruyen la luz) Dolor abdominal cólico en aumento, de comienzo brusco. cuerpo extraño, tricobezoares, fitobezoares, parasitos - distención abdominal Calculo biliar. - vómitos: alimentarios, biliosos o fecaloide - EXTRINSECOS. (obstruyen la luz desde afuera) - falta de eliminación de materia fecal y gases BRIDAS (la más frec de a.a agudo oclusivo y es la aderencia fibro- - RHA aumentados o de lucha. cicatrizal despues de una cirugia). - No existe fiebre Vólvulos (Torsion de intestino sobre su eje, más frec en colon - el dolor es sin peritonismo sigmoide y generando compromiso vascular y gangrena), intususeccion, Hernias parietales, Eventraciones, Sind de Wilkie (o - en pacientes infantes es frecuente la intususeccion que al tacto sond del compás aórtico-mesentérico que opresionan al duodeno) rectal se observa sangre. - a la RX se observa ilio y asas distendidas. - PARIETAL. Neoplasias, pólipo, duplicación, enf inflamatoria crónica. A.A PERFORATIVO. - Cuadro abdominal agudo de curso grave, que cursa con una perforación intestinal, que me va a llevar a una irritación de la serosa parietal y visceral (PERITONITIS secundaria) luego a una sepsis y finalmente a la muerte. CAUSAS - Ulcera Gastroduodenal, mas frec - Apendicitis - Diverticulitis o diverticulosis - Ca. de estomago - Ca. de colon - Crohn y cui - Iatrogenia PRESENTACION CLINICA GENERAL y caracteristicas - DOLOR intenso, brusco, continuo y quemante que no calma con analgésicos - FIEBRE - DESHIDRATACION E HIPOVOLEMIA (una vez que se perfora la víscera y vierte su contenido a la cavidad abdominal se produce un proceso inflamatorio generando un ilio paralitico o reflejo con la formación de un 3° espacio que lleva a la hipovolemia y deshidratación y fiebre). - EXAMEN FISICO. - INSPECCION. - FACIE DOLOROSA - ABDOMEN EN TABLA (Contractura muscular abdominal que tiene que ser permanente, involuntaria y extrema. - PALPACION. Defensa (contractura involuntaria ante la palpación profunda) - PERCUCION signo de jovert. perdida de la matides hepática por la acumulación de aire - AUCULTACION. silencio abdominal por el ilio reflejo - signo de Popper, es el neumoperitoneo radiografico AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. A.A HEMORRAGICO. - Cuadro abdominal Agudo que presenta sangre libre en la cavidad (hemoperitoneo) PRESENTACION CLINICA GENERAL y caracteristicas CAUSAS - Embarazo ectópico complicado. - antecedentes de traumatismo o embarazo - Ruptura esplénica. - hipogastralgia (dolor en el hopogastrio, intenso y continuo - Quiete de ovario complicado. - signos de descompensación hemodinámica - lipotimia - Traumatismo masivo de viseras. - oliguria - Heridas penetrantes con objetos u arma blanca. - hipotensión e hipovolemia - Ruptura de aneurisma. - taquicardia, sudoración, palidez - Examen físico - inspección. paciente quieto, pálido con abdomen normal - Palpación. defensa leve, y reacción peritoneal - percusión. matidez - tacto rectal. Localiza dolor. Diagnostico. clínica, rx y en especial la ECOGRAFIA. A.A VASCULAR. CAUSAS - Obstrucción de la irrigación a nivel mesentérico - ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA - por: trombosis, Eembolias, torsión, compresiones extralimítales PRESENTACION CLINICA GENERAL y características - Dolor mal definido generalizado, generalmente posprandial, que puede ir desde un dolor tipo cólico, continuo y desgarrante. que no cede con nada. - Nauseas - enterorraguia - vómitos - disnea - laboratorio se observa leucositosis, aumento de VSG AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON ©2020 MEDICINA INTERNA cursado Online. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO. MD DIVERTICULO Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon, Ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde penetran los vasos rectos, Habitualmente 5-10 mm de tamaño. (PSEUDODIVERTICULO) DIVERTICULOSIS presencia de divertículos que son asintomáticos. ENFERMEDAD DIVERTICULAR divertículo asociado a síntomas. DIVERTICULITIS evidencia de inflamación diverticular (fiebre, taquicardia) con o sin signos y síntomas localizados. DIVERTICULITIS COMPLICADA perforación, absceso, fístula u obstrucción. LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON se define como la presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares. Los divertículos del colon son herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon hasta situarse en el interior de la serosa. La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde penetran los vasos sanguíneos. Puede ser asintomático (Diverticulosis), o asociado a síntomas (Diverticulitis, Enfermedad Diverticular complicada). Son en realidad falsos diverticulos por que solo contienen mucosa y submucosa cubiertos de serosa. EPIDEMIOLOGÍA - Más frecuentes en el colon sigmoideo. - Aumentan con la edad (hombres igual que mujeres). - La enfermedad tiende a aparecer en edades más jóvenes en los varones. - Su incidencia es más baja en los países menos desarrollados. - 68%. Predominan en colon izquierdo. - 10% en adultos >40 años - 50-70% en adultos >80 años - 80% de los pacientes con diverticulitis son >50 años - La diverticulitis aguda es la complicación más frecuente. - Entre el 15% y el 30% requiere una intervención quirúrgica - Tríada de Saint: Divertículos en colon + hernia hiatal + colelitiasis. ETIOPATOGENIA La mayoría de los divertículos son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal. La anomalía muscular sería secundaria a la disminución de la fibra natural en la dieta que disminuye el volumen de las deposiciones. Para propulsarlas se debe incrementar la presión intraluminal, produciendo la pulsión de la mucosa a través de la capa muscular en sus puntos débiles. - Dieta: Heces de pequeño volumen por la dieta pobre en fibras - Edad Avanzada: Diámetro colónico ↓. - Alteraciones estructurales: Alteraciones en la capa muscularcircular y longitudinal, ↓ del colágeno y ↑ de la elastina (↓ compliance del colon). - Trastornos de la motilidad intestinal: Hay una segmentación exagerada la cual genera ↓ de la presión intraluminal en el segmento afectado del colon - Inflamación crónica: produce un cambio en la microflora intestinal con ↓ de la respuesta inmune intestinal. ↓ INGESTA DE FIBRA HERNIACIÓN DE LA MUCOSA Y SUBMUCOSA DISTENSIÓN PROLIFERACIÓN DE LA FLORA REDUCCIÓN DEL FLUJO VENOSO e ISQUEMIA ALTERA EL TIEMPO DEL TRANSITO GI ↑ P° INTRALUMINAL PSEUDODIVERTICULO SE “ATASCA” CONTENIDO INTESTINAL EN EL CUELLO INFLAMACIÓN y MICROPERFORACION PLASTRÓN O PERFORACIÓN LIBRE PRESENTACION CLINICA DIVERTICULITIS AGUDA FACTORES DE RIESGO Aumentan el riesgo - Alcohol - Aspirina y otros AINE - Dietas altas en carnes rojas - Genética - Edad avanzada - Dieta pobre en fibra - Poca actividad física - Tabaquismo Disminuyen el riesgo - Ingesta de fibra ENFERMEDAD NO COMPLICADA - Síntomas abdominales inespecíficos sin evidencia de complicaciones. - Malestar o disconfort abdominal en hemiabdomen izquierdo. - Flatulencia - Anorexia - Náuseas - Episodios alternantes de estreñimiento y diarrea - Disminución del tamaño de las heces - Síntomas y signos indistinguibles de un SII. - La espástica cursa con hipertrofia de Ia capa muscular y aumento de las presiones intraluminales, se asocia con mayor frecuencia con estreñimiento y dolor. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. ENFERMEDAD COMPLICADA A. DIVERTICULITIS AGUDA (Apendicitis izquierda) - Complicación más frecuente. - Más frecuente en hombres. - Las personas más jóvenes tienen formas más agresivas de la enfermedad, precisando con mas frecuencia cirugía, los < 40 años, deben ser sometidos a cirugía después del primer episodio de diverticulitis. - Producida por retención de residuos (fecalitos), que altera la irrigación sanguínea facilitando la invasión por las bacterias del colon. - En toda diverticulitis existe perforación (macro o microscópica del diverticulo). - Si existe pérdida sanguínea suele ser microscópica. - Más frecuente en colon izquierdo. - Clínica: Dolor en fosa ilíaca izquierda, fiebre, escalofríos, cambio en el ritmo intestinal y signos locales de peritonismo, leucocitosis. - Dolor abdominal tipo cólico - Masa abdominal generalmente en FII o hipogastrio - Signos de irritación peritoneal localizados en estas mismas zonas - Anorexia, náuseas, vómito - Fiebre - Taquicardia - Leucocitosis - Distensión o flatulencia que se exacerba al comer y se alivia con el paso de gases o deposiciones - Sangramiento o test de sangre oculta + - Se han descrito complicaciones a distancia como el pioderma gangrenoso y artritis. COMPLICACIONES 1. Absceso peridiverticular: Complicación + frecuente Fiebre en agujas y masa dolorosa en fosa ilíaca izquierda. La habilidad de los tejidos pericólicos para controlar la extensión del proceso inflamatorio, determinará el curso clínico de la enfermedad y su tratamiento. 2. Fístulas: La + frecuente es la colovesical: La diverticulitis es su causa más frecuente, por delante del Crohn y del cáncer, Hombres y en mujeres histerectomizadas. Clínica: Infección urinaria recurrente, neumaturia y fecaluria. Otras fístulas menos frecuentes: Coloentéricas, colovaginales (más frecuente si hay histerectomía previa), colocutóneas. 3. Obstrucción intestinal: Por la inflamación peridiverticular. 4. Perforación Libre: Peritonitis fecaloidea. Cubierta: Absceso (lo más frecuente). A otros órganos: Fístulas. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. B. HEMORRAGIA DIGESTIVA DIVERTICULAR BAJA - Mas frecuente en colon derecho. - Es indolora y no se acompaña de síntomas o signos de diverticulitis. - Suele cesar sola. - Pueden cursar con rectorragia el 70 - 30% de los casos. - La causa más frecuente de hematoquecia en > 60 años. - Tienen mayor riesgo de sangrado los hipertensos, los que tienen arteriosclerosis y quienes toman AlNEs. DIAGNÓSTICO Enema opaco o colonoscopia: Contraindicados en fase aguda de díverticulitis. Tiene mayor exactitud el enema baritado que la colonoscopia. Debe realizarse colonoscopia o enema opaco 6 semanas después de la diverticulitis para descartar neoplasia de colon. Radiografía de Tórax/Abdomen - Habitualmente no se observan hallazgos específicos - Rx Tórax Neumoperitoneo en 11 % - Rx Abdominal: - Dilatación del intestino delgado y grueso o íleon - Obstrucción intestinal - Opacidades de partes blandas sugestivas de abscesos Tomografía computada helicoidal. Gold standar. - Alta sensibilidad (79 - 98%) y especificidad (98 - 100 %) - En el diagnóstico de la diverticulitis aguda - En la evaluación de la extensión del proceso inflamatorio peridiverticular y de sus complicaciones - Capacidad de realizar diagnósticos diferenciales - Permite establecer la extensión de la enfermedad y su impacto para la terapéutica. CLASIFICACION DE HINCHEY TRATAMIENTO Depende de la gravedad del cuadro y de la condición basal del paciente. A. DlVERTlCULOSlS NO COMPLICADA - Dieta rica en fibras vegetales. - Analgésicos y/o espasmolíticos. - La rifaximina asociada a fibra desciende el número de episodios. - Pueden ser de utilidad los Probíóticos. - Ayuno dieta líquida - Antibióticos (basados en las teorías de microperforación) - Cubrir Gram negativos aerobios y anaerobios. - Seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento y posterior estudio electivo DIVERTICULOSIS COMPLICADA A) Diverticulitis aguda - Dieta absoluta, antibióticos EV que cubran gram-negativos y anaerobios (Trimetoprim-suItametoxazoI, piperacilina, cetalosporinas, quinolonas, clindamicina, metronidazol). Estadio I y II: Drenaje percutóneo guiado con TC o ecografía. Tratamiento depende de: - Localización - Extensión - Estado clínico del paciente Abscesos < 2 cm ATB oral ambulatorio Abscesos < 5 cm ATB ev Absceso > 5 cm drenaje percutáneo o quirúrgico Si el drenaje no fuese posible o fracasara: - Resección del defecto y anastomosis primaria - Requiere de condiciones apropiadas del paciente - Contraindicaciones para drenaje percutóneo: neumoperitoneo y peritonitis fecal. Estadio lll: Resección de la zona afecta. Hartman o anastomosis primaria y derivación proximal. Procedimiento en 2 tiempos (Hartmann) – Reduce mortalidad a la mitad • Morbilidad de hasta 60% • Mortalidad de hasta 30% – Requiere de una 2° operación para reconstituir el tránsito intestinal: • Mortalidad 4 % • Morbilidad 30 % – Alrededor de 30% a 50% no se les reconstituye el tránsito Estadio IV: Resección de la zona afecta. No realizar anastomosis Manejo hemodinámico reposición de líquidos y electrolitos • Tratamiento ATB • Tratamiento quirúrgico: – Operación de Hartmann • Esta situación hay que abreviar los tiempos quirúrgicos: – No se debe movilizar el ángulo esplénico ni entrar en el espacio presacro. – En caso de intensa infección y compromiso general puede estar indicada la laparostomía contenida. INDICACIONESQUIRURGICAS PARA LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: La cirugía de urgencia por peritonitis o retroperitonitis consiste en la extirpación del segmento colónico afectado, sin restablecer la continuidad intestinal. El cabo proximal es exteriorizado mediante colostomía (técnica qx en la cual el cirujano hace una incicion a nivel abdominal y saca la porción próximal sana del colon después de la colonectomia por esa abertura y la sutura, de forma que mientras la tenga el pte tendrá de defecar por medio de una bolsa de colonostomia a travez de ese orificio) y el distal como fístula mucosa en región suprapubica. En caso de que el cabo distal sea muy corto y no alcance la piel, puede ser cerrado en fondo de saco ciego (operación de Hartmann). En la cirugía de urgencia por peritonitis están contraindicadas las anastomosis colónicas debido al terreno séptico en que debe realizarse la sutura y a la presencia de materia fecal en el colon no preparado. Ambas circunstancias favorecen la dehiscencia de la anastomosis, una complicación que eleva la mortalidad de la peritonitis diverticular. La colostomía transversa, como único procedimiento inicial, es una alternativa válida para enfermos con obstrucción colónica completa de causa diverticular y con riesgo quirúrgico elevado. INDICACIONES ELECTIVAS. La resección con anastomosis primaria en un solo tiempo es el tratamiento de elección en la mayoría de las indicacones quirúrgicas electivas. Ello se debe al mejor estado general de los pacientes, a la ausencia de infección peritoneal significativa y a la posibilidad de limpiar el colon adecuadamente en el preoperatorio. No obstante, la cirugía en dos o tres tiempos puede estar indicada en situaciones especiales. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. B) Hemorragias digestiva baja - La mayoría son autolimitadas. - Colonoscopia terapéutica: Tratamiento hemostático endoscópico (eficaz cuando se identifica la, hemorragia activa o signos. de hemorragia reciente). - Embolización: Riesgo de isquemia. - Vasogresina intraarterial: Bastante eficaz, pero existen recidivas. - Indicaciones quirúrgicas para la hemorragia por diverticulos: 1. Inestabilidad del estado general. 2. Pérdida de 3 litros de sangre en 24 horas. - Mayor peligro de tuaas de la anastomosis en las que han recibido más de 10 unidades de sangre. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. HEPATOPATIAS AUTOINMUNES ©2020 MEDICINA INTERNA cursado Online. Las hepatopatías autoinmunes comprenden 3 entidades, 2 de las cuales se manifiestan principalmente por colestasis crónica (PBC y PSC) y otra por hepatitis crónica (hepatitis autoinmune). En las 3 patologías hay alteraciones de la autoinmunidad que probablemente juegan un papel importante en la patogenia, y se caracterizan por la presencia de anticuerpos antitisulares no específicos de órgano. Además, en algunos casos comparten alteraciones clínicas, analíticas e inmunológicas, para dar lugar a los síndromes de solapamiento o sobreposición. AML LKM AML ANA LKM ANA LKM LKM AML ANA AML ANA AML HEPATITIS AUTOINMUNE Es una HEPATOPATIA NECROINFLAMATORIA CRONICA de etiología desconocida, que se presenta cuando el sistema inmunológico actúa frente a los hepatocitos y que se caracteriza por hallazgos histológicos (hepatitis de interfase con afectación periportal, infiltración de células plasmáticas y necrosis en sacabocados), bioquímicos (hipertransaminasemia e hipergammaglobulinemia) y autoinmunes (presencia de ciertos autoanticuerpos). EPIDEMIOLOGIA. Se presenta en niños y adultos de todas las edades y es más prevalente en mujeres. En Europa se estima una incidencia de 1,9 casos/100.000 personas/año y una prevalencia 16,9 casos/100 000 personas. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres (3,6:1). La enfermedad se ve en cualquier grupo étnico y en todas las edades. En Noruega y Suecia, incidencia media es 1-2/100.000 personas por año, y la prevalencia es de 11 a 17/100.000 personas por año. Ocupa un 20% de todos los casos de hepatitis crónica. Las mujeres con AIH tenían un > riesgo de DBT gestacional, de APP, y de tener niños con bajo peso al nacer. Prevalencia e incidencia de HAI son más bajas en la zona de Asia- Pacífico que en Europa y América. Los pacientes europeos y americanos parecen tener una enfermedad más grave, que se caracteriza por un haplotipo HLA-DR3, edad más joven, altos niveles de IgG sérica y tasa positiva del anti-SLA/LP1. ETIOPATOGENIA La HAI es de causa desconocida, y se considera que el desarrollo de la enfermedad es el resultado de la combinación de factores ambientales que desencadenarían el proceso, una susceptibilidad genética del huésped y alteraciones en la regulación del sistema inmunitario. No se conocen con exactitud los factores desencadenantes, aunque se han incluido agentes infecciosos (virus hepatotropos como el virus de la hepatitis A, B o C, otros virus como el virus del sarampión, CMV, VEB, etc.) así como tóxicos o ciertos fármacos (entre los más conocidos, metildopa, diclofenaco, interferón, atorvastatina, nitrofurantoínas, etc.) y productos de herboristería. De forma simple y a modo de recordatorio podemos resumir que los antígenos (o en este caso autoantígenos) son procesados y presentados por las células presentadoras de antígenos (CPA), junto a las moléculas HLA tipo II, al linfocito Thelper CD4. Éste reconocerá el antígeno a través de su receptor antigénico (TCR) y se activará. A partir de esta primera señal, el linfocito T CD4 activado secretará una serie de citocinas que activarán el resto del sistema inmune. Con el fin de buscar asociaciones entre determinados genes y su papel en la regulación de la respuesta del sistema inmune, se han estudiado los haplotipos HLA, hallándose una mayor prevalencia de los alelos HLA de clase II DR3 y DR4, en los pacientes afectos de HAI, sobre todo en la HAI tipo I. Es importante remarcar que la susceptibilidad genética no depende de un único gen, sino que depende de la presencia de polimorfismos en varios genes, tanto los correspondientes a la región HLA como otros implicados en la inmunorregulación. Una vez el factor desencadenante actúa en un huésped genéticamente predispuesto, el mecanismo por el que se desencadena un defecto en la regulación del sistema inmune que conduce a la HAI no está bien establecido. Se han propuesto distintas hipótesis para explicar este hecho, y la más aceptada es la del mimetismo antigénico, según la cual distintos antígenos externos compartirían secuencias de aminoácidos con antígenos propios, lo que provocaría una respuesta inmune errónea. CLASIFICACION Actualmente se distinguen 2 tipos de HAI según presenten autoanticuerpos ANA y/o AML (tipo 1) o anti-LKM-1 y/o anti-LC1 (tipo 2). La clasificación de la HAI en función de los distintos patrones de autoanticuerpos ha facilitado el manejo de estos pacientes HISTORIA NATURAL La historia natural y el pronóstico de la HAI están claramente relacionados con el grado de actividad inflamatoria presente al inicio de la enfermedad y por la presencia o el desarrollo de cirrosis. Si existe un aumento de las transaminasas entre 5 y 10 veces con respecto al valor normal y un aumento de la gamma globulina superior al doble del límite superior de la normalidad, la mortalidad a los 10 años es del 90% si no se realiza tratamiento. A pesar del tratamiento, en los pacientes con hepatitis pueden desarrollar un carcinoma hepatocelular, el riesgo es más bajo que el observado en las cirrosis de etiología viral. MANIFESTACIONES CLINICAS La HAI tiene un curso fluctuante y heterogéneo, su curso clínico suele caracterizarse por períodos fluctuantes de mayor o menor actvidad. lo que determina la variabilidad de sus manifestaciones clínicas. FORMA ASINTOMATICA FORMA AGUDA (hepatitis aguda y falla hepática aguda) FORMA CRONICA. La mayoría de los afectados son mujeres (70%). La clínica puede variar, dentro de un amplio espectro, desde una hepatitis subclínica asintomática (pero con resultados analíticos anormales) hasta una hepatitis aguda que suele ser de tipo 2 y que en algunos casos se resuelve espontáneamente. Hasta un 22% de los pacientes con hepatitis aguda tiene fibrosis avanzada (cirrosis) al momento del diagnóstico. La presentación clínica de la HAI es muy inespecífica. Puede iniciarse con un cuadro clínico insidioso, con malestar general, astenia y anorexia, debilidad, disminución del rendimiento, artromialgias, y dolorimiento en hipocondrio derecho. aunque en un alto porcentaje de casos los pacientes se encuentran asintomáticos y el diagnóstico se basa entonces en los hallazgos bioquímicos. Otros signos que con frecuencia se presentan asociados son el acné y las telangiectasias cutáneas,hirsutismo, eritema palmar, así como alteraciones en la menstruación e incluso amenorrea. En algunos casos puede presentarse como una hepatitis aguda fulminante, con ictericia y signos de insuficiencia hepatocelular grave. (HEPATOPATIA CRONICA) En aproximadamente el 25-75% de los casos la enfermedad se presenta de forma aguda (forma más frecuente de presentación de la HAI), y en una pequeña parte de éstos en forma de fallo hepático fulminante. Frecuentemente estos pacientes presentan largos períodos de enfermedad subclínica antes o después del diagnóstico. y la mayoría de los pacientes se presenta con síntomas generales (astenia, adinamia, fiebre y malestar general) e ictericia, con o sin dolor abdominal; estos pacientes tienen riesgo de progresión a falla hepática aguda (desarrollo de encefalopatía en las primeras 26 semanas después del inicio de la ictericia). La exploración física también varía según el estadio de la enfermedad. Puede oscilar desde un examen físico normal hasta presentar hepatomegalia, esplenomegalia o estigmas de hepatopatía crónica y/o ictericia. MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS Los pacientes con HAI pueden presentar comorbilidades extrahepáticas, o síntomas asociados relacionados con la presencia de otros trastornos autoinmunes que pueden coexistir con HAI, entre un 10-50% de los casos (VER TABLA). Las enfermedades más frecuentemente relacionadas son la tiroiditis, la diabetes mellitus tipo 1, anemia hemolítica autoinmune, enfermedad celíaca, los trastornos reumatológicos inflamatorios y la colitis ulcerosa (más frecuente en pacientes con colangitis esclerosante primaria). Hasta un 17% de los pacientes puede tener manifestaciones cutáneas, especialmente brote maculopapular, psoriasis, vitíligo, urticaria, acné, liquen plano, eritema nodoso y pioderma gangrenoso. SÍNDROME DE POLIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO 1 La hepatitis se observa en un 10-15% de los pacientes con Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo 1 (SPA-1). Este raro síndrome se caracteriza por candidiasis mucocutánea, hipotiroidismo, enfermedad de Addison y otras endocrinopatías. En estos pacientes, los autoanticuerpos frente a CYP450 1A2 se han descrito como marcadores de enfermedad hepática. DIAGNÓSTICO Para realizar el diagnóstico de HAI se debe excluir la presencia de otras posibles causas de lesión hepática aguda y crónica, como infecciones por virus hepatotropos (VHC, VHB, VHD), hepatopatías por tóxicos (alcohol) y fármacos o por depósito (hemocromatosis, enfermedad de Wilson). LABORATORIO. Por regla general, lo más frecuente es que predomine el patrón de citolisis (aumento de transaminasas), sobre el de colestasis. HIPERGAMAGLOBULINEMIA Aumento de la fracción de gammaglobulinas en la electroforesis de proteínas, causado por una proliferación policlonal de linfocitos B. a expensas de IgG. - Las inmunoglobulinas suelen disminuir con un tratamiento inmunosupresor adecuado, por lo que este parámetro se puede utilizar como un indicador para monitorizar la evolución y respuesta al tratamiento. AUMENTO DE TRANSAMINASAS. (ALT y AST) las cuales son indicadores de actividad inflamatoria a nivel hepático. AUTOANTUCUERPOS +. Los autoantcuerpos característcos que se encuentran en los pacientes con HAI incluyen los anticuerpos antinucleares (ANA) 67%, contra el antigeno de la musculatura lisa (AML), contra los microsomas hepatorrenales (ant-LKM), contra el antigeno citosólico hepátco tipo 1 (ant-LC-1) y contra los antigenos hepátcos solubles (SLA/LP). Al margen de estos antcuerpos tpicos, en algunos pacientes también pueden encontrarse antcuerpos atpicos como los antcitoplasmas de neutróflos (pANCA), los anti-membranas hepáticas (LM) o los anticuerpos anti-receptores de asialoglicoproteína (ASGPR). - De todos los autoanticuerpos mencionados, el anti-SLA/LP (anti-antigeno soluble hepático/pancreático) tiene la mayor precisión diagnóstica con un valor predictivo positivo de casi el 100%. Sin embargo, su prevalencia es sólo de un 10-30%. - Según los anticuerpos, la hepatitis autoinmune se clasifica en tipo I, asociada a anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso, y tipo II, a antiLKM. Esta segunda forma es más frecuente en niños. - Hasta en un 5% de pacientes con HAI se pueden detectar anticuerpos antimitocondriales (AMA), que son muy específcos de la CBP. Sin embargo, en algunos casos pueden encontrarse datos de colestasis con importante elevación de la bilirrubina conjugada y de la fosfatasa alcalina, y en estos casos debe excluirse la presencia de patología obstructiva de la vía biliar, formas colestásicas de hepatitis virales, cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. Es importante destacar que ni las alteraciones analíticas del perfil hepático ni los valores de gammaglobulina son buenos predictores de la lesión histológica hepática ni de la presencia o ausencia de cirrosis. ANATOMIAPATOLOGICA. La biopsia hepática es necesaria para un DX adecuado de HAI y es útil para excluir diagnósticos diferenciales, para identifcar enfermedades coexistentes, para estadifcar el grado de fbrosis hepática y para evaluar la respuesta al TTO. Sin embargo, el diagnóstico no puede realizarse solamente basado en los hallazgos histológicos. - hepatitis de interfase o periportal, (necrosis en la zona de interfase) anteriormente llamada necrosis parcelar (infiltración inflamatoria de células mononucleares de la placa limitante, la cual demarca el límite entre el espacio porta y los hepatocitos). - Infiltración de los espacios porta por células plasmáticas - Formación de rosetas hepatocitarias (disposición de los hepatocitos) - Emperipolesis (linfocitos endocitados dentro de hepatocitos) - Cambios ductales (colangitis destructiva y no destructiva, reacción ductular). - Necrosis de la zona central y/o perivenulitis central, la cual se ha descrito hasta en el 66% de los casos en la presentación aguda - Fibrosis, la cual está usualmente presente en todos los casos en algún grado. La fibrosis avanzada con formación de puentes entre espacios porta y zona central lleva finalmente a la distorsión de la arquitectura, con formación de nódulos y resultando en cirrosis. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y SISTEMAS DE PUNTAJE Se basa en la exclusión de otras causas de hepatopatía, fundamentalmente de etiología viral o inducida por fármacos, en pacientes con hipertransaminasemia, presencia de autoanticuerpos, aumento de gammaglobulinas y, primordialmente, de IgG. El diagnóstico diferencial con otras hepatopatías autoinmunes se fundamenta en la ausencia de anticuerpos antimitocondriales y otros antinucleares específicos de cirrosis biliar primaria (gp210 y Sp100), en la normalidad de la colangiorresonancia y, en ocasiones, por la biopsia hepática. Se han desarrollado una serie de sistemas y puntajes clínicos que permiten un mejor acercamiento diagnóstico. Criterios de diagnóstico del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (GIHA). - Se diseñó un sistema de puntuaciones que evalúa datos clínicos, bioquímicos, serológicos e histológicos, así como la respuesta al tratamiento. - En los pacientes NO tratados se considera que el diagnóstico es definitivo si la puntuación es > 15 puntos y probable si es de entre 12 y 17 puntos. - En los pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor hay certeza diagnóstica si la puntuación es > 17 y probable si varía entre 12 y 17 puntos. - Siguiendo este sistema de clasificación, la sensibilidad del diagnóstico es del 97-100% y la especificidad varía entre el 66 y el 92%. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. CRITERIOS SIMPLIFICADOS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No autoinmunes - Víricas - Tóxica - Alcohólica - Enf de Wilson - Déficit de alfa-1 antitripsina - Hemocromatosis - Esteatosis no alcohólica Autoinmunes - Cirrosis biliar primaria - Colangitis esclerosante primaria - Síndromes de superposición - Hepatitis por LES. TRATAMIENTO Se basa en la administración de inmunodepresores: monoterapia con prednisona o tratamiento combinado de prednisona y azatioprina. El tratamiento inmunodepresor inicial consiste en monoterapia con prednisona 1 mg/kg de peso y día (50-60 mg/día) durante 12 semanas y, si se obtiene respuesta terapéutica y las transaminasas han disminuido, se comienza a bajar gradualmente la dosis (5-10 mg por semana) hasta 10-15 mg/día. Cuando hay comorbilidades se recomienda comenzar el tratamiento combinado con prednisona a dosis más bajas (20-30 mg/día) y azatioprina a una dosis de 12 mg/kg de peso y día. La duración del tratamiento depende de la respuesta, que se define por el descenso o normalización de transaminasas y gammaglobulinas. En ocasiones, el tratamiento es permanente, ya que hay una elevada probabilidad de recidiva tras la supresión de los fármacos. El tipo II suele necesitar tratamiento permanente. Cuando no hay respuesta terapéutica a los anteriores fármacos puede ensayarse budesonida (hasta 9 mg/día) con resultados similares a la prednisona, o bien micofenolato mofetilo, ciclosporina o tacrolimus, con resultados inciertos. Si la enfermedad progresa puede ser necesario el trasplante hepático. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. RESUMEN La hepatitis autoinmune es una inflamación hepatocelular que se presenta cuando el sistema inmunológico actúa frente a los hepatocitos y que se caracteriza por hallazgos histológicos (hepatitis de interfase con afectación periportal, infiltración de células plasmáticas y necrosis en sacabocados), bioquímicos (hipertransaminasemia e hipergammaglobulinemia) y autoinmunes (presencia de ciertos autoanticuerpos). Este trastorno es relativamente poco frecuente y suele afectar a mujeres de mediana edad. Al no existir un marcador patognomónico para su diagnóstico se requiere una exclusión cuidadosa de otras causas de enfermedad hepática conjuntamente con un patrón clínico y analítico compatible. El criterio de puntuación propuesto por el Grupo Internacional de la Hepatitis Autoinmune para su diagnóstico no es suficientemente específico como para definir la prognosis y el tratamiento. La hepatitis autoinmune se clasifica, según los autoanticuerpos presentes, en subtipos 1 y 2, aunque esta clasificación no muestra repercusiones clínicas importantes. El anteriormente conocido como subtipo 3 no difiere clinicamente del 1 en forma significativa y por tanto debe incluirse dentro de este último grupo. Todavía permanecen por dilucidar la etiología y las bases moleculares de esta enfermedad, originada probablemente por la interacción de diversos factores como la predisposición genética (haplotipos HLA-DR3 y DR4), pérdida de tolerancia inmunológica, formación de neoantígenos por factores desencadenantes como virus o fármacos, y por mimetismo molecular. La terapia inmunosupresora (corticosteroides, azatioprina) ofrece excelentes resultados. Nuestro objetivo es revisar esta enfermedad bajo diferentes puntos de vista, considerando: los aspectos clínicos, histopatológicos, etiológicos, genéticos, bioquímicos, autoinmunes, de tratamiento y pronóstico. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO - CABRAL MARTIN //// MEDICINA INTERNA 2020 Online. ENFERMEDADES DEL ESOFAGO ALTERACIONES ESTRUCTURALES DEL ESOFAGO HERNIAS DE HIATO Esta anomalía corresponde a una hernia de vísceras, con más frecuencia la cavidad gástrica, hacia el mediastino, a través del hiato esofágico del diafragma. CLASIFICACIÓN: HERNIA HIATAL Y EL TIPO I O HERNIA HIATAL DESLIZANTE, es aquélla en la cual la unión gastroesofágica y el cardias gástrico se deslizan en dirección cefálica como resultado del debilitamiento del ligamento frenoesofágico, que une la unión gastroesofágica al diafragma, en el nivel del hiato. Son las más frecuentes representando al menos el 95% de los casos. Suelen aumentar su tamaño ante el incremento de la presión intraabdominal (obesidad, embarazo, factores hereditarios), la deglución y la respiración. LAS HERNIAS HIATALES DE LOS TIPOS II, III Y IV SON SUBTIPOS DE HERNIAS paraesofágicas en las cuales la hernia hacia el mediastino incluye alguna estructura visceral distinta al cardias gástrico. - TIPO 2: Se produce una herniación del fondo gástrico a través del hiato diafragmático, la unión gastroesofágica permanece fija en el hiato. - TIPO 3: Es una hernia mixta, deslizante y paraesofágica. - TIPO 4: Hacia el mediastino pasan vísceras distintas al estómago, con más frecuencia el colon. CLINICA: - HERNIA DESLIZANTE: Sólo el 5 % de los sujetos con hernia hiatal por deslizamiento presentan síntomas atribuibles a ésta. La hernia sintomática produce pirosis, dolor retroesternal, disfagia, tos nocturna y melena, síntomas atribuibles a esofagitis por reflujo. Estos sujetos tienen deficiencia mecánica del esfínter esofágico superior, que origina reflujo del jugo gástrico hacia el esófago y causa síntomas de pirosis y regurgitación. La disfagia se debe a la presencia de edema de la mucosa, estenosis o imposibilidad para organizar la actividad peristáltica en el cuerpo del esófago como consecuencia de la enfermedad. -HERNIAS PARAESOFAGICAS: disfagia y plenitud posprandial, que se explican por la compresión del esófago adyacente y por el estómago herniado, y que se acentúan por la torsión de éste. En algunos casos estos pacientes presentan hematemesis, causada por ulceración en la mucosa gástrica debido a la isquemia, y la neumonitis aspirativa. Alrededor de 33% de los individuos con hernias paraesofagicas presentan anemia a causa del sangrado recurrente que proviene de la ulceración de la mucosa gástrica en la porción herniada del estómago. La vinculación de anemia con estas hernias se comprueba mejor con la reparación de la hernia. La anemia se elimina en >90% de los pacientes con esta anomalía. Con el paso del tiempo, el estómago emigra hacia el tórax y causa obstrucción intermitente por la rotación que experimenta. En contraste, muchos enfermos con hernia hiatal paraesofágica se mantienen asintomáticos o sólo refieren molestias menores. Sin embargo, la presencia de hernia paraesofágica pone en peligro la vida del paciente, debido a que puede desencadenar complicacionesa súbitas, como sangrado excesivo o formación de vólvulo con obstrucción aguda o infarto del estómago. DIAGNOSTICO: Mediante CLINICA Y EC (existen varios estudios complementarios que nos guían para la sospecha de hernia de hiato, pero el estudio diagnostico por excelencia es la rx por contraste). observa en casos de vólvulo del estómago. Radiología. La radiografía simple de tórax permite sospechar la hernia parahiatal cuando existen uno o más niveles hidroaéreos en el área cardíaca. La mayor exactitud diagnóstica es aportada por la seriada esofagogástrica, tanto para las hernias paraesofagicas como para las hernias por deslizamiento. Endoscopia, phmetria y manometria: La endoscopia resulta útil como elemento complementario (permite visualizar alteraciones de la mucosa), y la manometría (pondrán de manifiesto la incompetencia del esfínter esofágico inferior) y pHmetría esofágica son importantes para la investigación de reflujo gastroesofágico. TRATAMIENTO. HERNIAS POR DESLIZAMIENTO: generalmente las hernias por deslizamiento que no presentan síntomas no requieren cirugía, caso contrario la indicación es quirrugica. HERNIAS PARAESOFAGICAS: Una vez identificada la hernia paraesofágica, debe indicarse el tratamiento quirúrgico porque el índice de complicaciones alcanza al 25 % de los casos. Es recomendable la reparación electiva, más aún en pacientes añosos, ya que la mortalidad en las intervenciones de urgencia es casi del 20 % y disminuye a menos del 2 % en la cirugía electiva. El procedimiento quirúrgico consiste no sólo en la reparación del defecto diafragmático, sino también en la realización de algún procedimiento antirreflujo para corregir los defectos anatómicos que se asocian a la incompetencia del esfínter esofágico inferior. TRANSTORNOS MOTORES ESOFAGICOS: Alteraciones de la motilidad del cuerpo esofágico y/o de sus esfínteres que se producen por alteraciones en el mecanismo de control muscular o neurohumoral y que se traducen en un exeso o defecto de la actividad contráctil, causando síntomas referidos al esófago; como disfagia, dolor torácico y pirosis. CLASIFICACION TRANSTORNOS MOTORES DE LA FARINGE Y DEL EES TRANSTORNOS DEL CUERPO ESOFAGICO Y DEL EEI Secundarios a enfermedades neuromusculares, lesiones estructurales, transtornos musculoesqueleticos, enfermedades de pares craneales. PRIMARIOS: Acalasia, espasmo esofágico difuso, Peristalsis esofagica sintomática(esófago en cascanueces), EEI hipertenso. Los síntomas son dificultad para deglutir, tos, asfixia, regurgitación nasal. SECUNDARIOS: Esclerodermia, DBT, Alcoholismo, Hipotiroidismo, Amiloidosis, Chagas, Esofagitis Eosinofila. ACALASIA Trastorno motor esofágico que se caracteriza por una ausencia del peritaltismo en el cuerpo esofágico y una ausencia de relajación del EEI tras la deglución, pudiendo ser primaria (alteración propia del esófago) o secundaria (proveniente de otras patologías). EPIDEMIOLOGIA: Posee una incidencia de alrededor de 1 caso por cada 100 000 habitantes y año. Afecta por igual a varones y a mujeres, y puede presentarse a cualquier edad con mayor incidencia entre los 25-60 años. ETIOLOGIA: Su etiología se desconoce, pero podrían intervenir factores genéticos, infecciosos y autoinmunes. Se especula sobre un posible origen infeccioso debido a su gran similitud con la enfermedad de Chagas (producida por el Trypanosoma cruzi) y a una posible relación con virus de la familia Herpes viridae. En cuanto a la importancia de los factores autoinmunes se basa en la presencia de anticuerpos antiplexo mientérico en suero, de infiltrados linfocitarios en tejido, así como en la asociación con enfermedades de clara etiología inmune. FISIOPATOLOGIA: existe degeneración y disminución de las células ganglionares del plexo de Auerbach, así como depleción de las células intersticiales de Cajal. La repercusión fisiopatológica es una alteración funcional por disminución de los mecanismos inhibidores de la contracción muscular. De hecho, los neurotransmisores que median la relajación del EEI, péptido intestinal vasoactivo (VIP) y óxido nítrico están ausentes en los pacientes con acalasia. Esta alteración en la inervación del músculo liso esofágico se traduce en una respuesta exagerada frente a los estímulos excitatorios de tipo colinérgico (hipersensibilidad por denervación). CLINICA Generalmente estos pacientes suelen presentar disfagia (es frecuente que sea tanto para solidos como para liquidos), regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso. La regurgitación se presenta cuando se retienen alimentos, líquidos y secreciones en el esófago dilatado. Los pacientes con acalasia avanzada se encuentran en mayor riesgo de generar bronquitis, neumonía o absceso pulmonar por efecto de la regurgitación y la aspiración crónicas. El dolor torácico es frecuente en una fase temprana de la evolución de la acalasia y se piensa que resulta del espasmo esofágico. Los pacientes describen un dolor retroesternal constrictivo, semejante a la opresión, que en ocasiones se irradia hacia el cuello, las extremidades superiores, la mandíbula y la espalda. DIAGNÓSTICO MANOMETRIA: es el procedimiento más sensible y específico para el diagnóstico de acalasia. Las dos alteraciones motoras fundamentales son: a) relajación incompleta de la unión gastroesofagica tras la deglución (que aumenta la resistencia al flujo esofagogástrico) b) ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico (que disminuye la capacidad propulsiva del esófago). ENDOSCOPIA ALTA: útil para descartar la presencia de lesiones orgánicas, en particular el carcinoma esofágico, que puedan producir obstrucción del esófago distal y simular una acalasia (seudoacalasia). En la acalasia, la unión gastroesofagica no ofrece resistencia franca al paso del endoscopio u otro tipo de sonda, al contrario de lo que ocurre en casos de carcinoma o estenosis secundaria a esofagitis. Rx por contraste: En el examen con papilla baritada el esófago aparece dilatado y termina, en el diafragma, en forma cónica semejante a un pico de ave, cola de ratón o punta de lápiz; esta zona estrecha corresponde a la unión gastroesofagica. TRATAMIENTO En la actualidad no existe ningún tratamiento que restaure la actividad motora normal del esófago en los pacientes con acalasia. La finalidad de los tratamientos disponibles es disminuir la presión de la unión gastroesofágica para permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. FARMACOLOGICO: los nitratos y los bloqueantes de los canales del calcio, disminuyen la presión del EEI y pueden mejorar la disfagia, aunque de forma leve, transitoria y asociada efectos secundarios. Su uso debe limitarse a pacientes en espera de la realización de otro procedimiento o pacientes que tengan contraindicaciones para otros tratamientos. INYECCIÓN ENDOSCÓPICA DE TOXINA BOTULÍNICA en el EEI: en pacientes con acalasia disminuye su presión y mejora los síntomas. Este efecto se basa en su capacidad de inhibir la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas anulando el estímulo colinérgico. El principal inconveniente es que su efecto es transitorio, lo que obliga a repetir las inyecciones intraesfinterianas cada 6-24 meses. Su empleo debe restringirse a pacientes ancianos con mal estado general en los que la dilatación endoscópica y la cirugía estén contraindicadas. METODOS ENDOSCOPICOS: La dilatación neumática se practica mediante la utilización de sondas provistas de un balón que se distiende hasta alcanzar un tamaño de 3-4 cm, una vez que se ha situado en la unión gastroesofagica bajo control endoscópico o radiológico. Como principal complicación tiene a la perforación o desgarro del órgano. METODOS QUIRURGICOS: La miotomía de Heller, actualmente efectuada por vía laparoscópica, es la técnica quirúrgica de elección. Consiste en la sección longitudinal del EEI. Suele asociarse a una funduplicatura parcial para prevenir el reflujo gastroesofágico. Sus resultados son similares a los obtenidos mediante dilatación endoscópica, con una eficacia a los 5 años superior al 80%. Otra opción quirúrgica es la miotomía endoscópica peroral, con resultados muy prometedores, aunque debido a la complejidad de la técnica no suele ser la de elección. ESPASMO ESOFAGICO El espasmo esofágico difuso es un trastorno caracterizado por múltiples contracciones espontaneas o inducidas por la deglución, que son de comienzo simultaneo, de gran amplitud, de larga duración y repetitivas. Lo caracteriza episodios de disfagia y dolor torácico que pueden atribuirse a contracciones esofágicas anómalas acompañadas de una relajación normal de la union gastroesofagica durante la deglución. CLINICA Esta enfermedad puede producir síntomas graves a pasar completamente inadvertido. El dolor retroesternal a veces se irradia a la espalda o hacia los brazos, con una distribución semejante a la de la angina de pecho. Puede aparecer espontáneamente o desencadenarse tras la ingestión de bebidas frías o durante períodos de tensión emocional. El dolor del espasmo, como el de la angina, puede desaparecer con la administración de nitroglicerina, por lo que este dato es de escaso valor para el diagnóstico diferencial. Las características que sugieren el origen esofágico incluyen aparición de dolor no vinculado con el ejercicio, de tipo prolongado, que interrumpe el sueño, relacionado con la alimentación y que se alivia con antiácidos, a la vez que se acompaña de pirosis, disfagia o regurgitación. La disfagia, que puede coincidir o no con el dolor, suele ser episódica e igual para sólidos y líquidos. DIAGNÓSTICO Rx: La imagen radiológica en sacacorchos o tirabuzón, que sugiere contracciones enérgicas y simultáneas en el cuerpo esofágico, es muy característica pero sólo se observa en una minoría de los casos. Manometria: El diagnóstico definitivo del espasmo esofágico se establece mediante el estudio manométrico. Puede observarse la presencia de contracciones temprana y un aumento de la presión y duración de las contracciones del cuerpo esofágico. Endoscopia: la utilidad de la endoscopia consiste en descartar procesos orgánicos (neoplasias, esofagitis, anillos) que produzcan secundariamente alteraciones motoras del esófago. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Los nitratos, antagonistas calcicos, hidralazina, toxina botulínica y ansiolíticos suelen ser las opciones farmacológicas disponibles para el espasmo esofagico. Aunque el único estudio clínico controlado que revela eficacia se realizó con un ansiolítico. QUIRURGICO: La cirugía (miotomía extensa o incluso esofagectomía) debe valorarse sólo cuando se observa pérdida de peso intensa o dolor insoportable. ESÓFAGO HIPERCONTRÁCTIL Antes denominado esófago en cascanueces (debido al signo radiológico en pruebas de contraste) o peristaltismo esofágico sintomático. El diagnóstico es manométrico: las ondas son peristálticas, pero de gran amplitud, pudiendo ser de duración prolongada. El EEI puede estar afectado, a veces de forma aislada. La manifestación clínica más frecuente es el dolor torácico, aunque también puede asociarse a disfagia y sintomatología de reflujo gastroesofágico. Su tratamiento es farmacológico, similar al del espasmo esofágico difuso. No suele indicarse tratamiento quirurgico. Cuando el trastorno se presenta en un paciente con ERGE se recomienda tratar al paciente con inhibidores de la bomba de protones, solo o asociado a nitritos o antagonistas del calcio. APERISTALSIS ESOFÁGICA Se caracteriza por un peristaltismo ausente con normales a nivel del EEI. Predominan los síntomas relacionados con el reflujo gastroesofágico y su tratamiento se basa en la inhibición de la secreción ácida a la que pueden asociarse fármacos procinéticos como metoclopramida o cinitrapida. ESOFAGITIS ESOFAGITIS EOSINOFILICA La esofagitis eosinofílica es una enfermedad crónica con mediación inmune, caracterizada por infiltración por eosinófilos del esófago, presumiblemente de origen alérgico, que se presenta en niños y adultos. EPIDEMIOLOGIA: La Esofagitis eosinofila característicamente afecta a niños y adultos jóvenes, de sexo masculino (razón 3:1), de raza caucásica y con enfermedades atópicas concomitantes (asma y rinoconjuntivitis estacional) en el 80% de los casos. Su prevalencia actual es de 0,5-1 caso por cada 1000 habitantes, y su incidencia, de 1 caso por cada 10.000 habitantes y año. Actualmente, es la segunda causa más común de esofagitis tras la ERGE y la primera causa de disfagia en niños y adultos jóvenes. CLÍNICA Los síntomas dependen de la edad de presentación: - En niños menores de 5 años, los síntomas serán rechazo al alimento, vómitos y regurgitación - Entre los 5 y 10 años, las manifestaciones de ERGE (pirosis, epigastralgia, regurgitación, dolor torácico) - A partir de la adolescencia, los síntomas cardinales serán la disfagia y la impactación del bolo alimenticio, por la remodelación fibrosa. Puede haber síntomas de ERGE en el 30%-50% de los casos. DIAGNOSTICO La Esofagitis Eosinofilica se diagnostica con base en la combinación de síntomas esofágicos típicos y biopsias esofágicas de la mucosa obtenidas por endoscopia, que revelan infiltración del epitelio plano con eosinófilos. ENDOSCOPIA: suele evidenciar en el 80%-90% de los casos de hallazgos característicos (no patognomónicos) de la esofagitis eosinofilica: anillos, surcos longitudinales, exudados blanquecinos, edema mucoso, fragilidad, esófago de calibre estrecho (< 13 mm de diámetro) y estenosis. Independientemente de los hallazgos endoscópicos, siempre se deben tomar biopsias ante la sospecha clínica de esofagitis eosinofilica. Se deben tomar al menos 2-4 biopsias en dos localizaciones distintas, habitualmente en el esófago distal y proximal, y sistemáticamente, se deben tomar biopsias gástricas y duodenales ante la existencia de síntomas gastrointestinales para descartar gastroenteritis eosinofilica. TRATAMIENTO Los principales objetivos terapéuticos en la EoE son eliminar los síntomas, la inflamación y las alteraciones fibroestenóticas del esófago. Todo paciente con criterios clínicos e histológicos debe ser reevaluado tras tratamiento con IBP (omeprazol, 20-40 mg/12 h) durante 8 semanas. El 30%-50% de los pacientes con EoE alcanzan la remisión clínica- histológica con IBP y no precisarán tratamientos adicionales. En pacientes no respondedores a IBP, se debe elegir entre corticoides deglutidos (fluticasona, budesonida) o dietas de eliminación. Después de cualquier tratamiento, se debe repetir la endoscopia a las 6-8 semanas para confirmar la curación de la inflamación, ya que los síntomas no son adecuados para la monitorización de la eficacia del tratamiento. La dieta de eliminación: es la eliminación de ciertos alimentos de la dieta como parte del tratamiento. Se han evaluado diferentes terapias dietéticas: - Restricción de algunos alimentos con base en pruebas cutáneas de alergia; los huevos, la leche y la soya son los principales alérgenos identificados. - Dietas elementales con base en aminoácidos libres del jarabe de maíz y triglicéridos de cadena mediana - Eliminación de seis comidas asociadas con alergia (proteína de leche de vaca, soya, trigo, huevos, maní y comidas de mar) siendo esta la de mejores resultados. Estas dietas poseen una alta respuesta clínica (70-90%), lo que permite luego la identificación del posible alimento causal con la reintroducción a las 6 semanas de forma paulatina de cada alimento; siendo los causantes más comunes han sido la leche y el trigo. En esófago con inflamación y las alteraciones fibroestenóticas, la dilatación endoscópica, con balones o bujías/dilatadores rígidos, incrementa el calibre de la luz esofágica mediante la rotura mecánica de la mucosa y submucosa. Por tanto, este tratamiento siempre se debe combinar con un tratamiento farmacológico o dietético que actúe sobre la inflamación esofágica subyacente. ESOFAGITIS INFECCIOSAS Estas patologías son frecuentes en pacientes inmunocomprometidos; el incremento del uso de tratamientos inmunosupresores para el trasplante de órganos y en las enfermedades inflamatorias crónicas, así como la quimioterapia, a la par de la epidemia del sida, aumentan los procesos infecciosos de ciertos agentes. Las causas más frecuentes de esofagitis infecciosas son Candida, citomegalovirus (CMV) y virus del herpes simple (VHS) de tipo 1. CANDIDIASIS ESOFÁGICA Candida albicans es la causa más frecuentemente en las esofagitis infecciosas. La enfermedad se asocia casi siempre a candidiasis oral u orofaríngea, pero su ausencia no la descarta. Se presenta en pacientes inmunodeprimidos, en tratamiento con esteroides inhalados/deglutidos o con trastornos graves de la motilidad. Clinicamente sus síntomas cardinales son la odinofagia y el dolor retroesternal a la deglución. El diagnóstico se basa en el aspecto endoscópico del esófago (placas blanquecinas difusas que se desprenden de una mucosa friable) y en la identificación del hongo en las biopsias y/o citología. Tratamiento: En primer lugarcorregir los factores predisponentes (en caso que se pueda) y el tratamiento de elección será fluconazol en dosis de 200-400 mg/día durante 2-3 semanas. ESOFAGITIS HERPÉTICA Ocurre en pacientes inmunocomprometidos (trasplantados de médula y órganos sólidos), afectando ocasionalmente en pacientes sanos. Son provocadas por el VHS de tipo 1, por reactivación o primoinfección viral. Clinica: odinofagia, disfagia y fiebre. Diagnostico: Por visualización directa de las lesiones en endoscopia y confirmación por biopsia o citologico. El aspecto endoscópico característico son úlceras profundas en sacabocados, difusas, entre parches de mucosa sana. El tratamiento de elección es aciclovir 400 mg/8 h durante 7-10 días en pacientes inmunocompetentes y 400 mg/6 h durante 14-21 días en caso de inmunodepresión. ESOFAGITIS POR CITOMEGALOVIRUS La esofagitis por CMV únicamente acontece en pacientes inmunodeprimidos y sus síntomas principales son fiebre, disfagia/odinofagia e intolerancia oral. Las lesiones en la endoscopia son úlceras longitudinales superficiales, preferencialmente en el tercio esofágico distal. El diagnóstico se confirma por histología, y el tratamiento de elección es valganciclovir oral (900 mg/día) o ganciclovir intravenoso (5 mg/ kg de peso al día) durante 3-6 semanas. ESOFAGITIS MEDICAMENTOSA Suele ser provocada por un efecto irritante directo durante un tiempo prolongado del medicamento con la mucosa esofágica, aunque existen fármacos que pueden causar causticación ácida directa (tetraciclina, doxiciclina, sulfato ferroso) o reducir la barrera citoprotectora del esófago (aspirina/antiinflamatorios no esteroideos). Se han descrito como factores clave el tamaño de la pastilla, la cantidad de agua ingerida, la postura (si se traga el medicamento inmediatamente antes del decúbito nocturno) y la edad mayor de 50 años (aumento de los trastornos del peristaltismo esofágico). Los síntomas son dolor torácico agudo, disfagia, odinofagia y sialorrea. En la endoscopia se pueden objetivar úlceras de pequeño tamaño en lugares de estrechamiento fisiológico. El sitio más frecuente donde las tabletas se alojan corresponde a la región media del esófago, cerca de su cruce con la aorta o la carina. La compresión extrínseca que generan estas estructuras detiene el desplazamiento de la píldora o la cápsula. Aunque no exista un tratamiento específico para acelerar el proceso de cicatrización, algunas medidas consisten en su prevención mediante una adecuada ingesta de agua con el fármaco y favorecer su progresión, mediante alimento y sedestación, en los 30-60 min posteriores a su ingesta. Si bien la anomalía suele desaparecer en algunos días o semanas, los síntomas quizá persistan durante meses y surja estenosis en los casos graves. Es frecuente que se prescriban antisecretores para eliminar el reflujo concomitante como factor agravante. Cuando la cicatrización genera estenosis, se encuentra indicada la dilatación. ESOFAGITIS CORROSIVA La lesión esofágica por cáusticos debida a la ingestión de álcalis o ácidos, puede ser accidental o por intento de suicidio. La gravedad y el mecanismo del daño dependen de la naturaleza del agente, de la cantidad ingerida y de su concentración. Los álcalis producen necrosis por licuefacción de los tejidos, saponificación de las grasas y trombosis vascular, por lo que generan lesiones penetrantes hacia las capas profundas del órgano. Los ácidos producen necrosis de coagulación de la mucosa esofágica; con formación de escaras o úlceras que actúan como verdaderos escudos que protegen a las estructuras parietales más profundas. Las formas sólidas o en pasta se adhieren firmemente a la mucosa de la orofaringe y al esófago superior y provocan lesiones profundas "en parches". El examen físico muestra a menudo lesiones en los labios, lengua, boca y faringe, que consisten en sectores de mucosa reemplazados por seudomembranas blanquecinas o grises oscuras. Las lesiones esofágicas se manifiestan por odinofagia, dolor torácico y sialorrea. Cuando además existen lesiones de la vía aérea se agregan tos y otros síntomas respiratorios. Tratamiento. Los pacientes que ingieren cáusticos deben ser hospitalizados para su control evolutivo y su tratamiento. En caso de lesiones graves o lesiones de las vías aéreas, el paciente debe ser internado en una sala de cuidados intensivos. Está contraindicado provocar vomitos, ya que son más perjudiciales a la lesión ya instalada. En cambio, se halla indicado administrar antibióticos para prevenir la infección secundaria. Según los hallazgos endoscópicos, será el tratamiento: si son lesiones leves que afectan a la mucosa superficial, se procederá a la alimnetacion por via parenteral hasta la recuperación del tejido afectado. En caso de lesiones graves sin perforación, es recomendable la alimentación por yeyunostomia o grastrostomia, debido a que el tiempo de recuperación esofágica será mayor, esto puede acompañarse de dilataciones periodicas por medio de bujías, o colocaciones de elementos tipo “stent” a nivel del esófago, para evitar adherencias o estenosis durante el proceso de curación. En caso de esofagitis graves perforativas se recurre a técnicas quirúrgicas, debido a la gran tasa de mortalidad y complicaciones que presenta. Los procedimientos quirúrgicos varian desde una esofagectomía parcial, esofagectomía total a una esofagogastrectomia cuando las lesiones se extienden al estomago, con el restablecimiento de la continuidad intestinal mediante coloplastia o gastroplastia debe diferirse para un segundo tiempo, una vez superado el período agudo. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) La concepción actual de la ERGE es que incluye una familia de padecimientos que tienen en común su origen en el reflujo gastroesofágico, el cual desencadena síntomas o manifestaciones potenciales esofágicas y extraesofágicas. FISIOPATOLOGIA: El reflujo gastroesofágico es un fenómeno fisiológico que acontece principalmente en los períodos posprandiales por relajación del esfínter esofágico inferior (EEI), inducida por la distensión de la cámara gástrica.El reflujo ácido fisiológico es compensado por el pH básico de la saliva deglutida y por el peristaltismo distal esofágico, que acelera el aclaramiento del material refluido, sin producir síntomas ni lesiones. La fisiopatología de la ERGE es multifactorial, puede estar provocada por diversos motivos: 1) exceso de relajaciones transitorias del EEI. El EEI presenta una contracción tónica sostenida que impide el reflujo y se relaja transitoriamente junto a la dilatacion de la camara gastrica con la deglución para permitir el paso del bolo alimenticio al estómago. 2) alteraciones del EEI: hipotonía basal (> 10 mm Hg), acortamiento (< 2 cm) o situación inadecuada (intratorácico por una hernia de hiato) 3) incremento de la presión intraabdominal, de especial relevancia en pacientes con obesidad central y con determinados movimientos, como agacharse o levantar peso. Los factores que tienden a exacerbar el reflujo de manera independiente a su mecanismo son la obesidad abdominal, el embarazo, los estados de hipersecreción gástrica, el retraso para el vaciamiento gástrico, la alteración de la peristalsis esofágica y la glotonería. FACTORES DE RIESGO OBESIDAD: La obesidad favorece la ERGE debido a distintos factores, como el aumento de la presión intraabdominal, lo cual origina un aumento del gradiente gastroesofágico en la unión gastroesofágica (UGE), mayor incidencia de hernia de hiato y mayor producción de bilis y enzimas pancreáticas. La propiedad proinflamatoria de la grasa corporal podría además iniciar el concurso de mecanismos inflamatorios sistémicos implicados en la aparición de complicaciones. FACTORES DIETÉTICOS: Los episodios de reflujo gastroesofagico ocurren más frecuentemente después de las comidas. La reducción de la cantidad de comida ingerida por toma, del porcentaje de grasas y de la ingesta de determinados alimentos, como café, chocolate, té, tomate, picantes, cítricos y bebidas carbonatadas, son medidas que podrían limitar, en algunos casos los episodios de reflujo al disminuir el número de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior y evitar descensos en su presión basal. Pero en sí, esta relación del ERGE con ciertos alimentos posee poca demostracion cientifica, por lo que un cambio en la dieta puede resultar poco significativo en la evolucion del paciente. EJERCICIO FISICO: Durante el ejercicio la unión gastroesofagica cambia su morfología, desarrollando una hernia transitoria de unos 3-4 cm. Tambien la exposición ácida al esófago, depende del tipo de ejercicio, por lo que factores como la posición corporal, el aumento de la presión intraabdominal o el grado de estrés generado influyen. TABACO Y ALCOHOL: El consumo de tabaco disminuye la presión del EEI, retrasa el aclaramiento del ácido (capacidad del esófago de eliminar el material refluido) y disminuye la presión basal del EEI. Además, el tabaco también disminuye la producción de saliva rica en bicarbonato. Incrementos abruptos en la presión abdominal, como la tos o la inspiración profunda, también se han asociado con síntomas de reflujo en fumadores. MEDICAMENTOS: El consumo de algunos fármacos puede favorecer la aparición de los síntomas de reflujo o su exacerbación. Estos fármacos pueden provocar daño directo de la mucosa esofágica, favorecer la hipotonía del EEI o alterar la motilidad esofágica. HERNIAS DE HIATO: La alteración de los componentes de la Union gastroesofagica condiciona la aparición de hernias de hiato, que reduce la competencia de la barrera esofagogástrica; ya que favorecen los mecanismos productores del reflujo gastroesofagico, como hipotonía del EEI, aumento de las relajaciones transitorias de la unión gastroesofagica, posición del acid pocket supradiafragmático (tras la ingesta existe una capa de ácido o bolsillo ácido, que forma una bolsa por encima del bolo alimentario, situándose en condiciones normales justo por debajo de la unión gastroesofágica) y mal aclaramiento esofágico por alteración de la motilidad esofágica. INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI: Es controvertida la interacción existente entre H. pylori y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En la gastritis crónica por Helicobacter pylori, puede contar con un efecto protector que deriva de la inducción de gastritis atrófica y la disminución concomitante de la acidez. aunque en la practica la ERGE que curse sin síntomas de alarma es recomendable la utilización de un tratamiento empírico (antiácidos y/o antisecretores gástricos y/o procinéticos) durante un período de 2 a 4 semanas. Mientras no aparezcan nuevas evidencias, la decisión terapéutica más recomendable es limitar la erradicación a aquellos pacientes que, además de la ERGE, presenten una úlcera péptica. POSICION DE DECUBITO Y CABECERO DE LA CAMA: la pérdida de peso y la elevación del cabecero de la cama mejoran los síntomas de ERGE y/o los resultados de la pH-metría esofágica ambulatoria. CLÍNICA Los síntomas principales del reflujo gastroesofágico son la pirosis retroesternal, la regurgitación ácida y la disfagia. Sin embargo, hay pacientes que presentan síntomas poco característicos, como dolor torácico de origen no cardiológico, laringitis (por reflujo faringoesofágico), tos crónica (debida a microaspiraciones y broncoconstricción mediada por reflejo vagal) y alteraciones del esmalte dental (por reflujo faringoesofágico). La clasificación de Montreal se ha diseñado para dividir la ERGE en dos grupos: síndromes esofágicos y síndromes extraesofágicos. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la ERGE es fundamentalmente clínico. Se puede establecer a partir de la presencia de síntomas compatibles (pirosis y/o regurgitación ácida), que se manejaran con un tratamiento empírico con antiácidos o IBP. Si los síntomas remiten bajo tratamiento médico, no es necesaria la realización de pruebas complementarias. La remisión de síntomas presumiblemente relacionados con ERGE (pirosis, tos, disfonía) con IBP constituye en la actualidad un criterio diagnóstico de ERGE. Las exploraciones complementarias, y siempre la endoscopia como primera prueba, deben quedar reservadas para determinadas circunstancias clínicas. La endoscopia es la técnica más útil para investigar si existe daño mucoso, establecer su severidad y objetivar las lesiones de mucosas derivadas de la ERGE, además de permitir tomar biopsias y realizar tratamiento endoscópico en caso que lo precise. El mejor método para documentar la existencia de reflujo ácido patológico y cuantificarlo es la pH-metría esofágica ambulatoria de 24 h. Existen varios sistemas de clasificación endoscópica de la esofagitis erosiva por reflujo y, aunque han sido principalmente utilizados en ensayos clínicos para estudiar la eficacia de la terapia médica, son también recomendables en la práctica clínica para unificar y documentar la gravedad de las lesiones. En la actualidad, los sistemas más ampliamente utilizados son la clasificación de Los Ángeles y la clasificación de Savary-Miller. TRATAMIENTO Los objetivos principales del tratamiento son la remisión de los síntomas, la curación de las lesiones esofágicas y el control futuro de la exposición ácida esofágica en pacientes con ERGE complicada (esofagitis péptica, estenosis esofágica, esófago de Barrett). Medidas higiénicas, dietéticas y posturales - Evitar alimentos y fármacos que favorezcan la incompetencia del EEI, así como abstenerse de tabaco y bebidas alcohólicas/gaseosas. - En individuos obesos y con sobrepeso, reducir su peso al menos un 10%. - Corregir también los factores mecánicos que favorecen el reflujo gastroesofágico: evitar comidas copiosas (dividir la alimentación en cinco comidas poco abundantes) y prendas que compriman el abdomen. - En pacientes con síntomas predominantemente nocturnos, se debe evitar la ingesta de alimentos en las 3 h previas a acostarse, dormir sobre el lado izquierdo y elevar el cabecero de la cama. Tratamiento farmacológico La piedra angular del tratamiento farmacológico de la ERGE son los IBP, con una eficacia hoy en día comparable a la de la cirugía antirreflujo. - ANTIÁCIDOS, ALGINATOS Y PROTECTORES DE LA MUCOSA: Los antiácidos son compuestos básicos de aluminio, magnesio o calcio, que neutralizan el ácido refluido. Su principal ventaja clínica es la rapidez de acción para aliviar los síntomas de reflujo, pero no proporcionan un alivio prolongado de los síntomas ni tienen impacto sobre la curación de la erosión mucosa. Los alginatos son compuestos que forman una capa viscosa en la porción superior del estómago y son especialmente útiles para neutralizar el bolsillo ácido (capa ácida que sobrenada en la porción proximal del estómago sobre la comida ingerida). Los protectores de la mucosa se adhieren a la mucosa esofágica formando una capa que la protege del material refluido. El sucralfato es un complejo de sulfato de sacarosa e hidróxido de aluminio que se une a la mucosa denudada formando una capa protectora, útil en esofagitis erosivas - PROCINÉTICOS: Pueden aumentar el tono del EEI, mejorar el aclaramiento esofágico y acelerar el vaciamiento gástrico, solo parece recomendable su utilización en pacientes con un enlentecimiento demostrado del vaciamiento gástrico y en aquellos en los que la ERGE se asocia a distrés posprandial. - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA HISTAMINA H2: Bloquean estos receptores en la célula parietal gástrica, lo que produce una disminución de la secreción ácida. Los antagonistas H2 son más eficaces que el placebo para aliviar los síntomas de la ERGE y para la curación de la esofagitis, pero claramente inferiores a los IBP. En la actualidad los antagonistas H2 en la ERGE pueden ser útiles en la práctica clínica en tres situaciones: 1. Como tratamiento sintomático puntual para el alivio rápido de los síntomas. 2. En pautas de tratamiento descendente para suspender los IBP. 3. Para el tratamiento del escape ácido nocturno, definido por pH-metría y que tenga asociación con los síntomas - INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: Bloquean de forma irreversible la bomba de protones activada en las células parietales gástricas. Los IBP se deben administrar en ayunas, al menos 30-60 min antes de la primera comida del día, para una mayor eficacia en la supresión de secreción ácida gástrica, pudiendo fraccionarse la dosis antes de desayuno y cena si los síntomas son diurnos y nocturnos e incluso antes de la cena si son síntomas exclusivamente nocturnos. Ante un paciente con sospecha clínica de ERGE y sin datos de alarma, se debe indicar un IBP a dosis convencional y evaluar la remisión sintomática a las 4 semanas. En caso de conseguirse, se debe reducir progresivamente la dosis del IBP hasta su eliminación. En caso de no haberse conseguido la remisión de los síntomas con dosis estándar de IBP, se puede doblar la dosis o cambiar a un IBP con mayor potencia antisecretora. En todos los pacientes no respondedores a IBP deben realizarse exploraciones complementarias (endoscopia digestiva alta +/– pH-metría/impedanciometría de 24 h). Tratamiento farmacológico en recaídas: la ERGE es una enfermedad crónica con tendencia natural a la recidiva, el tratamiento de mantenimiento con IBP suele ser necesario en la mayoría de los pacientes. La manera de administrar este tratamiento de mantenimiento no está bien establecida (a demanda, en ciclos con descansos periódicos o con la dosis mínima diaria que controle los síntomas). La administración crónica de IBP es considerada segura debido a sus casi nulas reacciones adversas, aunque se deben vigilar los niveles de vitamina B12, magnesio, calcio y vitamina D. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: El tratamiento consiste en restaurar la función antirreflujo de la unión gastroesofágica. Una de las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las fondoduplicaturas. Habitualmente se realizan por vía abdominal (generalmente laparoscópica o abierta), aunque algunas técnicas se llevan a cabo mediante toracotomía. La técnica de Nissen es la de elección, se trata de una funduplicatura de 360° en la que el esófago queda totalmente rodeado por un manguito de fundus gástrico. Tras la cirugía puede aparecer cierto grado de disfagia, habitualmente transitoria; aunque si la funduplicatura queda excesivamente fruncida, se pueden producir efectos secundarios como disfagia persistente, distensión epigástrica (por dificultad de eructar el aire deglutido) e imposibilidad de vomitar. La funduplicatura quirúrgica está indicada en pacientes que no desean tomar IBP de manera crónica, en los que desarrollan efectos secundarios al tratamiento médico y en aquellos con síntomas nocturnos derivados de un alto volumen de regurgitación (tos, laringitis) que no se controlan ni responden adecuadamente al tratamiento médico. Un porcentaje significativo de pacientes (20%-50%) siguen tomando IBP después de la cirugía. Las funduplicaturas parciales (Toupet, Dor) rodean parcialmente al estómago y sólo se realizarán asociadas a la miotomia en caso de acalasia. HEPATITIS VIRALES Enfermedades infectocontagiosas sistémicas causadas por varios virus que afectan principalmente al hígado. Produciendo inflamación y necrosis de los hepatocitos con alteraciones clínicas, bioquímicas e histológicas. Casi todos los casos de hepatitis viral aguda son causados por uno de estos cinco microorganismos virales: - virus de la hepatitis A - virus de la hepatitis B - virus de la hepatitis C - virus de la hepatitis D - virus de la hepatitis E Otros menos frecuentes son el EBV, VHS1-2 (herpes simple tipo 1 o 2) y CMV. También se han identificado otros microorganismos transmitidos por transfusiones, por ejemplo, los virus de la “hepatitis G” y el virus “TT”, pero no producen hepatitis. HEPATITIS A ETIOLOGIA Y VIROLOGIA El virus de la hepatitis A es un RNA virus sin envoltura, de 27 nm y resistente al calor, ácido y éter, que se integra dentro del género hepatovirus de la familia picornavirus. Su virión contiene cuatro polipéptidos en la cápside, denominados VP1 a VP4. Su actividad viral se anula por medio de ebullición durante 1 min, por contacto con formaldehído o cloro o con radiación ultravioleta. Posee un periodo de incubación variable (entre 15-50, con una media de 25-30 dias). El virus sólo se reproduce en el hígado, pero está presente en hígado, bilis, heces y sangre durante la fase final del periodo de incubación y en la fase aguda preictérica de la enfermedad. SEROLOGIA: Al principio es una respuesta predominantemente de tipo IgM, que suele permanecer positivo por varios meses, pudiendo llegar hasta 1 año (rara vez de 6-12 meses, es más frecuente hasta 4 meses valores de IgM). La respuesta de tipo IgG anti-VHA aparece también precozmente, aunque en títulos más bajos al inicio, pero persiste indefinidamente, confiriendo al individuo una inmunidad frente a la reinfección de por vida. EPIDEMIOLOGÍA HEP A Posee transmisión por vía fecal-oral casi exclusivamente y desarrollo de inmunidad permanente tras la curación. Es una enfermedad extendida por todo el mundo, relacionada con el bajo nivel socioeconómico. El individuo infectado comienza a eliminar el virus por heces de forma precoz, luego de la segunda mitad de la incubacion, hasta los primeros días de la aparición de los síntomas (5 a 10 días desde inicio del periodo ictérico). Los anticuerpos frente a VHA aparecen precozmente, detectándose ya al inicio de la clínica, cuando el individuo todavía está eliminando el virus por heces. El contagio puede ocurrir de persona a persona, durante el periodo de eliminación del virus del portador o puede adquirirse la infección por ingesta de agua o de alimentos como verduras o mariscos contaminados, especialmente los moluscos como ostras, almejas y mejillones ya que estos animales filtran grandes cantidades de agua y pueden quedar contaminados y transmitir la infección si se consumen crudos o con cocción deficiente. La población más expuesta a contraer la infección son los niños, a causa del menor desarrollo de sus hábitos higiénicos y por ser susceptibles a la infección. En los países desarrollados, otro grupo importante de población en riesgo son los adultos no inmunizados que viajan a lugares donde el grado de endemicidad es elevado, o el personal que trabaja en guarderías donde se atiende a niños pequeños. También constituyen un grupo de riesgo elevado los homosexuales masculinos, particularmente los que realizan prácticas sexuales que impliquen contacto oral-anal. CLINICA: SINTOMATOLOGIA GENERAL DE LAS HEPATITIS VIRALES: La expresión clínica de la hepatitis vírica aguda es muy variada, sin diferencias específicas atribuibles al tipo de virus causal. El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de cuatro períodos: incubación, pródromos, estado y convalecencia. El PERÍODO DE INCUBACIÓN es el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros síntomas. Varía según el agente etiológico y, probablemente, según la carga viral. El PERÍODO PRODRÓMICO comprende el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes de la aparición de ictericia; por lo común, su duración es de 3-5 días, pero puede durar varias semanas o incluso no estar presente. En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con pérdida de su capacidad olfatoria, náuseas y vómitos. Muchos pacientes refieren dolor en el hipocondrio derecho, distensión abdominal, diarrea, cefaleas, y que en ocasiones puede asociarse a un exantema urticariforme. La fiebre de entre 38 y 39°C, es más frecuente en las hepatitis A y E que en las formas B o C. Y es poco frecuente fiebre de 39.5 a 40°C. El paciente puede observar orina oscura y heces del color de la arcilla uno a cinco días antes de que aparezca clínicamente la ictericia. Durante el PERIODO DE ESTADO, cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradójicamente, mejor, ya que desaparecen la mayoría de los síntomas presentes durante el período prodrómico; sin embargo, persisten la astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia es variable y puede oscilar desde una leve coloración amarillenta de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas. La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas, lapso donde el paciente suele perder peso, incluso con una alimentación adecuada. Al examen físico el hígado está agrandado, es doloroso y pueden existir dolor y molestias en el cuadrante superior derecho. Y del 10 a 20% de los pacientes con hepatitis viral presenta esplenomegalia y adenopatías cervicales. Con la disminución de la ictericia se comprueba una recuperación de la sensación de bienestar y del apetito, así como una normalización del color de la orina y de las heces. Durante la FASE DE RECUPERACIÓN los síntomas generales ceden, pero aún suelen persistir una ligera hepatomegalia y ciertas alteraciones en la bioquímica hepática. La duración de la fase posictérica es variable, entre dos y 12 semanas y en general es mayor en las hepatitis B y C agudas. Es de esperar la recuperación clínica y bioquímica completa uno a dos meses después de todos los casos de hepatitis A y E, y de tres a cuatro meses después del inicio de la ictericia en 75% de los casos de resolución espontánea, no complicados, de hepatitis B y C. Una proporción sustancial de pacientes con hepatitis viral nunca experimenta ictericia. La infección por el HDV puede ocurrir en presencia de infección aguda o crónica por el HBV; la duración de la infección por el HBV determina la duración de la infección por el HDV. VARIANTES CLINICAS generales de las hepatitis virales: - HEPATITIS COLESTÁSICA: pacientes, donde la ictericia adquiere un carácter colestásico con coluria intensa, acolia y prurito. En general, la duración de los síntomas es más prolongada que en las formas de curso común, aunque su pronóstico suele ser bueno. Es frecuente en la hepatitis A, especialmente en los adultos. - HEPATITIS PROLONGADA: En ocasiones la enfermedad muestra inicialmente un curso común, pero después de la desaparición de la ictericia, las transaminasas persisten elevadas, hasta varios meses. Con algunos casos de recurrencia de la enfermedad cuando los síntomas ya han desaparecido y las transaminasas se han normalizado. La recidiva se manifiesta por elevación de transaminasas, ictericia en ocasiones, pudiendo ser más intensa que en episodio inicial. - HEPATITIS GRAVE: Son los casos de hepatitis ictérica que presentan manifestaciones de enfermedad grave, como ascitis o alteración del estado general, sin llegar a reunir los criterios de hepatitis fulminante. El examen histológico del hígado muestra zonas de necrosis extensas. Algunos pacientes progresan a una insuficiencia hepática grave o cirrosis hepática y en menor frecuencia se normalizan los valores de las pruebas hepáticas y la las alteraciones histológicas. - HEPATITIS FULMINANTE: Es la complicación más temida y más grave de la hepatitis vírica aguda y se debe a una necrosis masiva o submasiva del parénquima hepático. Es muy infrecuente en la hepatitis A de los niños, y aproximadamente en el 1% de las hepatitis A de los adultos, y este porcentaje aumenta en la hepatitis B, en particular si existe una coinfección por el VHD. No se han observado casos de hepatitis fulminantes causadas por VHC. En pacientes embarazadas se han descrito casos de hepatitis fulminante por el VHE. En algunos casos, los síntomas de insuficiencia hepatocelular grave pueden simular la sintomatología clásica de una hepatitis ictérica común en su inicio, pero luego los síntomas se intensifican y aparecen vómitos, fetor y signos de encefalopatía hepática. La mortalidad de esta complicación es superior al 70% de los casos. La muerte suele deberse a hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o edema cerebral. LABORATORIO GENERAL DE PACIENTES CON HEPATITIS Las aminotransferasas séricas aspartato aminotransferasa (AST, aspartate aminotransferase) y ALT (alanina aminotransferase) antes llamadas GOT y GTP, muestran un incremento variable durante la fase prodrómica de la hepatitis viral aguda que precede al aumento de la concentración de bilirrubina, pero este incremento no guarda relación con el grado de lesión hepatocítica. La máxima elevación oscila entre 400 y 4.000 UI o más; estas concentraciones suelen alcanzarse cuando el enfermo presenta ictericia clínicamente evidente y disminuyen de manera progresiva durante la fase de recuperación. El diagnóstico de hepatitis anictérica se basa en las manifestaciones clínicas y en el aumento de las aminotransferasas. Cuando aparece ictericia, lo habitual es que la concentración de bilirrubina se incremente hasta límites que fluctúan entre 5 a 20 mg/100 ml. La bilirrubina sérica puede seguir elevándose a pesar de que se inicie un descenso de las concentraciones de aminotransferasas séricas. La neutropenia y la linfopenia son transitorias y van seguidas de linfocitosis relativa. El aumento del tiempo de protrombina, puede poner de manifiesto un grave trastorno de la función de síntesis, que a su vez indica la existencia de una necrosis hepatocelular extensa e implica un mal pronóstico. La náusea y el vómito prolongados, la ingestión insuficiente de carbohidratos y las reservas insuficientes de glucógeno hepático son factores que pueden contribuir a la hipoglucemia que se observa en algunos pacientes con hepatitis viral grave. La fosfatasa alcalina sérica puede ser normal o estar sólo ligeramente elevada, mientras que en la hepatitis viral aguda no complicada es raro que descienda la albúmina sérica. CLINICA HEP A: La clínica anicterica es más frecuente en la población pediátrica y la ictérica en la población adulta. En cuanto a las formas graves y fulminantes son más frecuentes en adultos y con hepatopatías previas. En ocasiones, la infección por el VHA puede dar lugar a manifestaciones extrahepáticas, aunque son menos frecuentes que con otros virus de la hepatitis. Están descritos casos de artritis, rash, vasculitis cutánea, crioglobulinemia, anemia aplásica, síndrome de Cuillain-Barré, meningoencefalitis y pancreatitis, entre otras. PRESENTACIONES CLINICAS DE LA HEPATITIS A ASINTOMATICA O ANICTERICA: Más frecuente en niños (menores de 7 años el 80%) cuadro simil a la influenza AGUDA: Fiebre, malestar general, anorexia, náuseas, vomitos, ictericia, hepatomegalia. Resolucion 2-3 semanas HEPATITIS FULMINANTE: Forma grave. Ictericia. Encefalopatia. Insuficiencia hepática. Coagulopatia. Sobrevida 30-60% con transplante HEPATITIS COLESTASICA: Colestasis marcada, aumento de FA, GGT, BB. Coagulopatia. Astenia, esteatorrea, pp, prurito. BIFASICA o RECIDIVANTE: Mejoria y reaparición de signos clínicos y bioquímicos. HEPATITIS PROLONGADA: Manifestaciones clínicas y bioquímicas más allá de los 3 meses. DIAGNOSTICO HEPATITIS A: El diagnóstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clínicos y se basa en la historia y las alteraciones analíticas, en especial el inicio agudo del cuadro y la elevación de las transaminasas; raras veces debe recurrirse a la biopsia hepática. El diagnóstico etiológico exige la determinación de los marcadores serológicos de infección. El diagnóstico de hepatitis A se fundamenta en la positividad del IgM anti-VHA, esta reacción puede ser positiva hasta 12 meses después de una hepatitis A. MANEJO DE LA HEPATITIS A MEDIDAS GENERALES: - Frecuente lavado de manos del individuo y cuidadores - Adecuado manejo de excretas (lavado de manos y limpieza del sanitario con lavandina) - Cuidado de elementos de higiene personal - Consumo de agua potable filtrada o clorada NO EXISTE TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA LA HEPATITIS A. Se dispone de inmunización pasiva con inmunoglobulina (Ig) y de inmunización activa con una vacuna anti VHA. Y hospitalización de pacientes inmunosuprimidos, con formas graves de infección e insuficiencia hepática. INDICACIONES DE Ig: Cuando se administra Ig antes de la exposición o durante la fase inicial del periodo de incubación, la Ig previene la hepatitis A clínicamente manifiesta. Para la profilaxis posexposición de contactos cercanos (en el hogar, la actividad sexual o en instituciones) de personas con hepatitis A, se recomienda administrar 0.02 ml/kg lo antes posible después de la exposición siendo eficaz hasta dos semanas después de la exposición. En guarderías, la detección de casos de hepatitis A en los niños o el personal debe recomendar la aplicación de inmunoprofilaxis en el centro y en los familiares de los niños. Otras personas recomendadas para la vacunación son viajeros a lugares donde esta patología sea endémica en caso que no estén vacunados. VACUNA CONTRA VHA: La vacuna contra la VHA inactivada con formol, es obtenida a partir de una cepa del HAV atenuada en cultivo de tejidos, es inocua, inmunógena y eficaz para prevenir la hepatitis A. Está aprobado su empleo en personas de al menos un año de edad y parece conferir protección adecuada al cabo de cuatro semanas de la primera dosis. En niños (1-15 años de edad) se la indica en 3 dosis de 0.5 ml por vía intramuscular (región deltoidea): una dosis inicial y dos dosis sucesivas a los 30 días y a los 6 meses de la primera. Se recomienda un refuerzo a los 12 meses la vacuna proporciona una protección muy duradera (de hasta periodos de 10-20 años después de la vacunación). Las personas en riesgo permanente (p. ej., que viajen con frecuencia a áreas endémicas o que residan en ellas durante periodos prolongados) deben vacunarse; la vacuna elimina la necesidad de administrar inyecciones repetidas de Ig. Otros pacientes elegibles para recibir la vacuna de la hepatitis A son personal militar, empleados de centros de atención diurna, trabajadores de laboratorio expuestos a la hepatitis A o a muestras de heces, niños de comunidades con gran frecuencia de hepatitis A y pacientes con hepatopatía crónica, al igual que aquéllas con hepatitis B crónica. También deben vacunarse otras poblaciones con riesgo alto conocido de hepatitis A, como los varones que tienen relaciones sexuales con varones, los consumidores de drogas inyectadas, las personas con trastornos de la coagulación que necesitan administración frecuente de concentrados de factores de coagulación. FORMAS COLESTASICAS: el manejo habitual suele ser con colestiramina, urso y corticoides. La colestiramina es una resina polimérica con capacidad para fijar los ácidos biliares. Inicialmente, se utilizó para tratar el prurito secundario a la colestasis, pero hoy día su principal indicación es el tratamiento de la hipercolesterolemia con hipertrigliceridemia. El ácido ursodesoxicólico es una sustancia natural que se produce fisiológicamente en el hígado. Inicialmente utilizado para disolver cálculos biliares, actualmente se utiliza además en el tratamiento de la cirrosis biliar primaria y como terapia adyuvante diversos tipos de enfermedades colestásicas hepatobiliares. reduce el contenido en colesterol de la bilis al reducir la síntesis hepática del colesterol y la reabsorción del mismo por el intestino, mejora las pruebas de la función hepática y alivia los síntomas clínicos como el prurito. El uso de prednisona con un rápido desescalamiento ha demostrado acelerar la resolución de síntomas como ictericia, prurito y malestar general sin presentar efectos adversos relevantes, aunque su respuesta varia en cada paciente. HEPATITIS FULMINANTE: El tratamiento principal es el de soporte médico, sin embargo el único manejo curativo en pacientes con falla al manejo de soporte sin evidencia de recuperación espontánea es el trasplante hepático ortotópico (THO). HEPATITIS B ETIOLOGIA Y VIROLOGIA El virus B pertenece a la familia Hepadnavirus, virus DNA hepatotropo, de compleja estructura antigénica. El virión infeccioso completo (partícula de Dane) es una estructura esférica con una cubierta lipoproteica (antígeno de superficie o HBsAg), que envuelve una estructura central o nucleocápside, que expresa antígenos específicos: el antígeno core (HBcAg) y un antígeno soluble producto de la degradación de la nucleocápside llamado antígeno e (HBeAg). En el interior del core se encuentra la DNA polimerasa (enzima de replicación vírica) y el DNA, genoma del virus. El DNA del VHB posee cuatro genes, S, C, P y X, cada uno de los cuales codifica la síntesis de una proteína vírica distinta: HBsAg, HBcAg, DNA-polimerasa y la HBeAg, que están involucradas en el proceso de replicación del virus. El VHB se replica utilizando un RNA mediante una transcripción reversa empleando un RNA intermedio. Debido a que la RNA polimerasa carece de actividad correctora de errores, las mutaciones son muy frecuentes y explican la elevada heterogeneidad del VHB. EL VHB se clasifica en 10 genotipos (A a J), siendo en nuestro medio el genotipo F el más prevalente, seguido por el A y D. La región S, subdividida actualmente en pre-S1, pre-S2 y S propiamente dicha, que codifican la síntesis de las proteínas de la cubierta del virus. Dependiendo de dónde se inicie el proceso de traducción del gen pueden sintetizarse tres productos diferentes del gen HBsAg. La región C controla la síntesis de las proteínas estructurales de la nucleocápside: AgHBc y AgHBe. La región P codifica la síntesis de la enzima con actividad ADN polimerasa. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHB: EL DIAGNÓSTICO SE ESTABLECE EN BASE AL ESTUDIO DE LOS MARCADORES SEROLÓGICOS. SEROLOGIA En la infección por el VHB, el primer marcador que aparece es el AgHBs, que lo hace antes de que se eleven las transaminasas y permanece elevado durante toda la fase de sintomatología clínica, desapareciendo durante la fase de convalecencia en los casos que evolucionan a la curación. Si permanece en suero más allá de tres meses, es muy probable que la infección se cronifique. Una vez que se negativiza el AgHBs, aparecen los anticuerpos anti-HBs, que permanecen de forma indefinida y que son los anticuerpos protectores que evitan que el paciente se pueda reinfectar de nuevo. Una o dos semanas después de la aparición del AgHBs, aparecen los anticuerpos anti-HBc; durante los primeros seis meses después de la infección aguda, estos anticuerpos son predominantemente del tipo IgM, y posteriormente son de tipo IgG, independientemente de que la infección evolucione a la curación o evolucione a una infección crónica (LOS ANTIGENOS ANTICORE AgHBc APARECEN EN TODO PACIENTE QUE TUVO CONTACTO CON EL VIRUS, PERO SOLO ESTA PRESENTE A NIVEL DEL HEPATOCITO, NO PODEMOS DOSARLO EN SANGRE, ES POR ESO LA IMPORTANCIA DE LA PRESENCIA DE SU ANTICUERPO -Ac-HBc-, ya sea como IgM anti HBc o IgG anti HBc según sea un contacto temprano o como representación de un contacto pasado). INFECCION AGUDA INFECCION CRONICA Es importante el dosaje de Ig Anti-HBc para el diagnóstico de infección aguda, debido a que hay un periodo ventana entre la desaparición de HBsAg y la aparición de Anti-HBs, donde los valores de IgM anti-HBc se mantendrian elevados. Ademas porque los mismos marcadores de una infección aguda estarían presentes en una hepatitis crónica replicativa, exepto el IgM anti-HBc. El AgHBe se detecta desde el comienzo de la enfermedad, apareciendo poco después del AgHBs, marcando el estado de replicación viral, y habitualmente desapareciendo después de que las transaminasas alcancen el nivel más elevado, antes de la desaparición del AgHBs, para aparecer posteriormente los anticuerpos anti-HBe, aunque pueden coexistir durante un corto periodo de tiempo. La persistencia del AgHBe más de 8-10 semanas debe hacer sospechar también que la infección se va a cronificar. El ADN-VHB es el marcador serológico que informa más directamente acerca de la actividad replicativa del VHB. Su positividad se asocia a inflamación hepática, aunque no existe correlación con el grado de lesión en el hígado. Aparece en las primeras etapas de la hepatitis aguda, y en los casos de evolución favorable, desaparece del suero antes que el AgHBe. Su valor está en la valoración de las infecciones crónicas por VHB para conocer el estado de replicación viral. En las infecciones crónicas, los marcadores típicos de las infecciones agudas por el HBV, continúan detectándose más de seis meses, el anti-HBc es sobre todo del tipo IgG y el anti-HBs no se detecta o sólo en concentraciones reducidas. Durante el periodo inicial de la infección crónica por el HBV se puede observar DNA del HBV tanto en el suero como en los núcleos de los hepatocitos, donde está presente en forma libre o episómica (El ADN viral se puede encontrar de forma episómica, aislado del genoma celular, el episoma es una unidad extracromosómica replicante que funciona autónomamente o con un cromosoma). Esta fase de replicación de la infección por el HBV corresponde al periodo de mayor infecciosidad y de máxima lesión hepática; el HBeAg es un marcador cualitativo y el DNA del HBV un marcador cuantitativo de esta fase de replicación. Con el paso del tiempo, dicha fase de la infección crónica por el HBV procede a una fase relativamente sin replicación. CEPAS MUTANTES: Las más importantes son las mutantes precore y mutantes de escape. La cepa mutante precore (o cepa negativa) ha surgido como consecuencia de una mutación a nivel de la región precore. Esta mutación impide la expresión del AgHBe en el suero. Los pacientes infectados por esta cepa pueden tener infecciones crónicas por VHB que, aún estando en fase replicativa, y por lo tanto teniendo ADN-VHB en su suero, no tienen AgHBe y, sin embargo, tienen su anticuerpo. Estos portadores tienen mayor tendencia a padecer hepatitis fulminante, a infecciones crónicas por VHB más agresivas y que responden peor al interferón. Al diagnóstico, un tercio de ellos ya presentan cirrosis. EPIDEMIOLOGIA: El periodo de incubación varía de 1 a 6 meses. VIAS DE CONTAGIO: Los mecanismos de transmisión son básicamente tres. La TRANSMISIÓN PERCUTÁNEA O PARENTERAL, que puede ser a través de transfusiones de sangre, derivados sanguíneos o contacto con material contaminado. La TRANSMISIÓN ES A TRAVÉS DEL CONTACTO ÍNTIMO O TRANSMISIÓN SEXUAL; es probablemente el mecanismo de transmisión en homosexuales masculinos, prostitutas y cónyuges de pacientes infectados por VHB. La TRANSMISIÓN VERTICAL O PERINATAL de la madre infectada a su hijo. Este riesgo ocurre en mujeres que padecen una hepatitis B en el último trimestre o en el puerperio y en los hijos de mujeres con infección crónica por VHB. El riesgo de transmisión es directamente proporcional a la presencia del AgHBe, siendo del 90 % si la madre es AgHBe positiva, mientras que si la madre es anti-HBe positiva, el riesgo es solamente del 10-15%. El contagio más frecuente es durante el periparto (95%) por contacto del recién nacido con las secreciones infectadas de la madre y el resto intrautero en el último trimestre (5%). El riesgo a pesar de la alta efectividad de la vacunación es del 5-10% y con inmunoprofilaxis en pacientes con carga viral alta tiene una tasa de fracaso del 32%. Si bien el virus puede encontrarse en la leche materna, no está contraindicada la lactancia. Para prevenir la transmisión de la hepatitis B materna, los bebés reciben una vacuna e inmunoglobulina la nacer. Se los vuelve a vacunar dos o tres veces más en el primer mes de vida. La vía de infección sexual es la más frecuente en argentina (50%), seguida por la de la via parenteral en pacientes drogadictos (30%). El virus además suele estar presente en sangre, saliva, semen, lagrimas, secreciones vaginales, sangre menstrual, sudor, leche materna y orina. CLINICA: Las manifestaciones clínicas de la hepatitis B no difieren de las que se observan en las hepatitis causadas por otros agentes etiológicos, algunas suelen ser asintomáticas o con pocos síntomas. En los cuadros sintomáticos, los síntomas más frecuentes son la anorexia, los vomitos, la astenia, fiebre, ictericia y artralgias. Ademas en la clínica de la hepatitis B destaca la mayor frecuencia de manifestaciones extrahepáticas. LABORATORIO: Solicitar: -Hepatograma: GTP, GOT, GGT, FA, BT/BD -Coagulograma: PT, RIN -Hemograma: normal o leve linfomonocitosis -Siempre solicitar HIV, VHC y sifilis PROFILAXIS: Son todas las medidas que impiden el contagio con el virus; como lo son, no compartir con un individuo infectado útiles de aseo personal; usar preservativos en relaciones sexuales con desconocidos o con personas que sepan que están infectadas; evitar que estos pacientes donen sangre; y en el ámbito hospitalario, utilizar material desechable. La inmunoprofilaxis pasiva se hace con inmunoglobulina específica anti-VHB, que se debe administrar intramuscularmente en individuos susceptibles tras una exposición al VHB; también a los recién nacidos de madres portadoras en las primeras 12 horas tras el nacimiento. La inmunoprofilaxis activa se realiza actualmente con vacunas recombinantes que se administran en tres dosis a los 0, 1 y 6 meses por vía intramuscular en el deltoides. Indicaciones de vacunación: • Vacunación universal de recién nacidos/niños. • Vacunación universal de adolescentes no vacunados previamente. • Vacunación selectiva de grupos de riesgo: - Personal c o n riesgo de exposición laboral (personal sanitario, estudiantes de medicina o enfermería, y cualquier actividad con riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales). - Pacientes atendidos en centros de discapacitados mentales, las personas que conviven con ellos y el personal de instituciones que los custodian. - Convivientes de portadores AgHBs(+) o con enfermos agudos por VHB. - Recién nacidos de madres portadoras AgHBs(+). - Pacientes en programas de hemodiálisis. - Pacientes en programas de trasplantes. -Receptores de sangre y/o hemoderivados de forma reiterada. - Promiscuos sexuales (homosexuales, heterosexuales y bisexuales pacientes con ETS). - Viajeros a áreas endémicas con prevalencia media/alta de VHB. - Conductas de riesgo, UDVP, reclusos de instituciones penitenciarias, etc. Profilaxis postexposición: Se realiza con la vacuna + IGHB (vía i.m.), individualizando dosis según cada situación del posible contacto. TRATAMIENTO El principal objetivo del tratamiento en la hepatitis B es la supresión de la replicación del virus de una forma persistente. Esta supresión se traduce en la normalización de las cifras de transaminasas y en la ausencia o bajas concentraciones de ADN-VHB. La supresión viral se ha correlacionado con mejoría histológica y con un menor riesgo de progresión hacia la descompensación o el cáncer hepático. Los sujetos con hepatitis B aguda con cuadros leves y moderados en general no requieren tratamiento; sin embargo, los pacientes con formas crónicas, agudas graves y fulminantes que requieran hospitalización pueden beneficiarse de tratamiento antiviral oral; los fármacos actualmente utilizados en estos pacientes son: El interferón estándar y pegilado junto a los antivirales orales (lamivudine, adefovir, entecavir, telvibudine, tenofovir). La mayoría de los pacientes con hepatitis B no complicada no precisan atención hospitalaria, muchos pacientes mejoran con una restricción de la actividad física (aunque el reposo estricto no ha demostrado influencia en la mejoría del cuadro), se recomienda una dieta hipercalórica y dado que muchos pacientes sienten náusea al final del día, el aporte calórico principal se tolera mejor por la mañana. La nutrición intravenosa es necesaria en la fase aguda si el paciente sufre vómito persistente y no puede alimentarse de manera adecuada por vía oral. Ademas hay que evitar fármacos de metabolismo hepatico y aquellos que puedan causar efectos secundarios como colestasis. Si surge prurito intenso es útil la colestiramina, resina que secuestra sales biliares. El tratamiento con glucocorticoides no es de utilidad en la hepatitis viral aguda, incluso en los casos graves que se acompañan de necrosis en puentes y puede ser nocivo e incluso aumentar el riesgo de cronicidad. Los pacientes hospitalizados deben ser dados de alta cuando se haya producido una mejoría clínica apreciable, acompañada de un descenso significativo de las cifras de aminotransferasas y de bilirrubina séricas y la normalización del PT, teniendo en cuenta que LA HEPATITIS B NO SE CURA, LO QUE OCURRE ES UNA RESOLUCIÓN SEROLÓGICA, donde HBsAg es negativa, la anti-HBc es positiva y la anti-HBs es variable pudiendo estar ausente o presente. En la hepatitis fulminante, el objetivo del tratamiento es mantener al paciente con vida mediante el control del equilibrio hidroelectrolítico, el apoyo circulatorio y respiratorio, el control de la hemorragia, la corrección de la hipoglucemia y el tratamiento de otras complicaciones de la situación de coma, en la esperanza de que se produzca la regeneración y la recuperación del hígado. Se debe restringir el consumo de proteínas y administrar lactulosa o neomicina. Y se recurre al trasplante hepático ortotópico cada vez con más frecuencia con buen pronóstico en pacientes con hepatitis fulminante. SITUACIONES ESPECIALES: Cirrosis hepática. El tratamiento con IFN, estándar o pegilado, no ha sido recomendado en pacientes con cirrosis hepática por el riesgo de descompensación, por lo que la la lamivudina ha sido el tratamiento de elección, especialmente en pacientes candidatos a trasplante. Coinfección por el VHD. IFN, estándar o pegilado, es el único fármaco que se ha mostrado efectivo en suprimir la replicación del VHD. Pacientes VIH . Se debe introducir dentro de la terapia antirretroviral de alta eficacia (TARGA) dos fármacos que tengan acción sobre ambos virus, siendo las terapias de elección TDV (análogos de nucleosidos) más emtricitabina o más LMV. HEPATITIS C: VIROLOGÍA El VHC es un virus ARN que se clasifica dentro del género hepacivirus perteneciente a la familia Flaviviridae. Se distinguen seis genotipos principales y más de 80 subtipos. Estos genotipos condicionan una diferente gravedad, una diferente respuesta al tratamiento. Los genotipos más frecuentes en nuestro medio son el 1 a y el 1b. El genotipo 1b se asocia generalmente con una carga viral más elevada, produce una enfermedad más agresiva y responde peor al tratamiento con interferón. EPIDEMIOLOGÍA Transmisión parenteral y percutanea: La exposicion percutánea a sangre infectada (exposicion importante o repetida) es la principal forma de transmisión de VHC. La hepatitis C constituye el 90 % de las hepatitis postransfusionales, otros grupos de riesgo son las personas con exposición ocupacional a sangre o derivados, los hemodializados y los drogadictos por vía intravenosa. Transmisión maternofetal: La infección del neonato por vía vertical es inferior al 5%, siendo los factores relacionados la carga viral de la madre y la coinfección por el VIH . Transmision por relaciones sexuales: menor al 3 % y debe tenerse en cuenta el número de parejas, antecedentes de enfermedad sexual, conducta homosexual, larga convivencia, elevada carga viral y presencia de VIH. DIAGNOSTICO: El diagnostico de infección por VHC se obtiene por medio de estudios serológicos y moleculares: ENSAYOS SEROLOGICOS: Presencia de anticuerpos anti-VHC (ELISA). Este anticuerpo indica EXPOSICION, pero no infección propiamente dicha. Existe hasta un 15% de falsos positivos. ENSAYOS MOLECULARES: Deteccion de ARN-VHC por PCR, CONFIRMA la infección. Util en casos de falsos negativos de anti-VHC como lo pueden ser pacientes inmunocomprometidos o con cuadros agudos de VHC. El diagnostico en general suele ser por screening, en argentina el “consenso argentino de hepatitis C 2013” sugiere realizar screening en todos los individuos alguna vez en la vida y es obligatorio en todas aquellas personas con algún factor de riesgo. En individuos con exposición repetida (drogadictos por via endovenosa, hombres que frecuentan relaciones con otros hombres), se recomienda el screening anual. CLINICA: VHC AGUDA: La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos. Un tercio de los pacientes puede presentar una hepatitis aguda sintomática con astenia, ictericia y aumento de transaminasas. El 75-85% de los pacientes progresan a la cronicidad. VHC CRONICA: Se desarrolla en un 80 % de los pacientes con infección aguda y en un 25 % de ellos evolucionará a cirrosis hepática. El nivel de transaminasas puede ser normal durante periodos prolongados de tiempo y no se relaciona con el daño hepático. Permanecen clínicamente asintomáticos muchos años o incluso décadas, a pesar del daño hepático avanzado. En personas asintomáticas, incluso con transaminasas normales, entre un tercio y un 50 % tienen lesiones de hepatitis crónica en la biopsia hepática. TRATAMIENTO: Todos los pacientes con hepatitis C crónica, naive (aquéllos que no han tenido tratamiento antirretroviral previo) o no respondedores a un tratamiento previo, que quieran ser tratados y no tengan contraindicaciones, son considerados candidatos a recibir tratamiento. Pautas terapéuticas: El tratamiento combinado con IFN pegilado y Ribavirina fue el elegido durante muchos años y en algunos lugares continúan con estos esquemas. Hoy en dia el tratamiento con antivirales de acción directa otorga una resolución de la enfermedad de más del 90%. Se realiza en función del genotipo. El tratamiento consiste en la combinación de IFN pegilado asociado a ribavirina. Los genotipos con peor tasa de respuesta al tratamiento (genotipos 1 y 4) se tratan durante 48 semanas, los de mejor perfil de respuestas (genotipos 2 y 3) se tratan durante 24 semanas. ANTIVIRALES DE ACCION DIRECTA: - SOFOSBUVIR + DACLATASVIR - ELVASVIR + GRAZOPREVIR -GLECAPREVIR + PIBRENTASVIR SEGUIMIENTO: Paciente no cirrótico con respuesta viral sostenida que tengan ARN-VHC no detectable 48 semanas luego del tratamiento, pueden considerarse curados y no requieren otro seguimiento. Los pacientes con fibrosis avanzada o cirróticos con respuesta viral sostenida deben continuar seguimiento hepatológico clínico y screening de Hepatocarcinoma cada 6 meses. HEPATITIS D VIROLOGIA El VHD es un virus defectivo (viroide similar a los virus satélites de las plantas) que necesita de la colaboración del VHB para ser infectante y patógeno. Está formado por un ARN unicatenario al que está asociado el antígeno delta, y recubierto por el AgHBs del VHB. El VHD necesita de la colaboración del VHB para ser infectante, sin embargo, puede existir replicación intracelular del ARN del VHD sin el VHB. El VHD puede aparecer simultáneamente con el VHB (coinfección B y delta) o infectar a una persona con una infección crónica por VHB (sobreinfección delta). EPIDEMIOLOGIA -TRANSMISION PERINATAL: Es el modo de transmisión más frecuente, se da por el contagio del feto por virus de la madre durante el parto y el contacto con la sangre u otros liquidos corporales -TRANSMISION VERTICAL: durante el embarazo, pero es rara -TRANSMISION POR CONTACTO INTIMO: por contacto con las secreciones infectadas durante las relaciones sexuales CLÍNICA La sobreinfección de VHD en pacientes portadores con VHB tiene peor pronóstico que los pacientes con infecciones simultaneas o coinfecciones de VHD y VHB. Causa el mayor número de hepatitis fulminante, puede provocar en estadios avanzados necrosis hepática masiva siendo esta mortal en el 80% de los casos. Los signos y síntomas habituales son: Ictericia, fatiga, dolor abdominal, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, y dolor en las articulaciones. Formas de presentación clínica: - COINFECCION: Ocurre con la exposición de un individuo suceptible simultáneamente al virus B y D. Su manifestación clínica es indistinguible de una hepatitis B clásica, aunque frecuentemente es mas grave y puede tener un curso bifásico. Frecuentemente se recupera, ya que depende del virus B para su replicación. La tasa de cronicidad de hepatitis B (5% en adultos) no es afectada por la presencia de coinfeccion con virus D. -SUPERINFECCION: Ocurre cuando un sujeto portador crónico de hepatitis B es expuesto a hepatitis D. Se manifiesta frecuentemente como una hepatitis grave y en casi todos los pacientes se hace crónica. -INFECCION LATENTE: Se ha descripto que luego de un transplante hepático el virus D puede quedar latente en ausencia de infeccion demostrable por virus B y solo hacerse evidente si el virus B evade la neutralización por inmunoglobulina hiperinmune. SEROLOGIA: Los marcadores de los que se dispone para el estudio de la infección por V H D son: HD-antígeno, ARN-VHD y los anticuerpos anti-HD. En la infección aguda, se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados el antígeno delta, pero solamente en la fase más precoz, y nunca en la infección crónica. El ARN-VHD se puede encontrar en el suero de los pacientes infectados, siempre que haya replicación tanto en infección aguda como en la crónica. Los anticuerpos anti-delta se observan tanto en la infección aguda como en la crónica; en la infección aguda son en títulos bajos y predominantemente de tipo IgM, y pueden tardar en aparecer hasta 30 o 40 días desde que se desarrollan los síntomas. En la infección crónica, se encontrará en títulos altos, y son tanto de tipo IgM (siempre que haya replicación) como de tipo IgG. En la infección por VHD, a diferencia de por VHB, la presencia de IgM anti-VHD no implica infección aguda. DIAGNOSTICO - Deteccion de IgM e IgG anti-VHD - Confirmacion por detección de RNA del virus en el suero Aunque en nuestro medio la disponibilidad de las pruebas de diagnóstico del VHD es reducida y las pruebas de detección del ARN del VHD no están normalizadas. TRATAMIENTO -INTERFERON ALFA PEGILADO: en altas dosis y durante un periodo minimo de 48 semanas. En caso de hepatitis fulminante y hepatopatía terminal, puede ser necesario transplante hepático. La mejor estrategia de control de la enfermedad es la prevención de la hepatitis B mediante la vacunación. HEPATITIS E VIROLOGÍA El virus de la hepatitis E es un virus ARN parecido al VHA, perteneciente al género herpexvirus dentro de la familia Caliciviridae. El virus se elimina por heces en la fase tardía del periodo de incubación, que es de unas 5-6 semanas, apareciendo una respuesta de anticuerpos de forma muy temprana en el curso de la infección aguda. Se pueden observar tanto anticuerpos de tipo IgM como de tipo IgG anti-VHE. Los Ac IgM caen rápidamente después de la infección aguda, desapareciendo en pocas semanas. Los Ac de tipo IgG pueden persistir al menos durante cuatro años. EPIDEMIOLOGÍA El mecanismo principal de transmisión es fecal-oral, pareciéndose al VHA. Aunque están descritas epidemias probablemente por contaminación del agua, existen también casos esporádicos y aislados. Es rara, sin embargo, la transmisión de persona a persona, de personas infectadas a sus contactos íntimos. Afecta sobre todo a individuos jóvenes. Los brotes epidémicos de hepatitis E se han dado en países poco desarrollados. CLÍNICA Van desde las formas subclínicas o asintomáticas a fallo hepático agudo. Es más frecuente la variante aguda que la crónica. La infección por VHE ocurre sobre todo en jóvenes-adultos, dando lugar a un cuadro de hepatitis colestásica. La hepatitis E aguda suele ser autolimitada 6-7 semanas e indistinguible de otras hepatitis virales agudas (A,B). La ictericia es el síntoma más frecuente y posee una duración de 2 a 4 semanas. Los pacientes además en el periodo de estado suelen presentar fiebre, astenia, náuseas y vómitos, artralgias y dolor abdominal. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de infección aguda por VHE se hace mediante la detección en suero por ELISA de IgM anti-VHE y la detección de IgG anti-VHE es indicativo de infección pasada e inmunidad permanente. El hallazgo de ARN-VHE en suero y heces es transitoria (durante el periodo de incubación y hasta 21 días después en suero y 1 semana antes y 2 semanas después en heces). TRATAMIENTO: Hasta el momento no existe un tratamiento específico para la hepatitis E. Los únicos tratamientos que hay se ocupan os síntomas y no de la enfermedad en si. Ningún tratamiento antiviral ha demostrado ser efectivo en estudios comparativos de laboratorio. La única cura es la prevención, con medidas higiénicas, de saneamiento y potabilización de agua. Vacuna contra la hepatitis E: China ha fabricado y autorizado una vacuna capaz de prevenir la infección de VHE, aunque todavía no esta disponible en otros países. Existen otras vacunas a nivel mundial en diferentes etapas de investigación. CIRROSIS DEFINICION: La cirrosis se define histopatológicamente como una alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por una fibrosis hepática intensa junto con áreas nodulares de hepatocitos, de tamaño variable, denominadas nódulos de regeneración. ETIOLOGIA: En nuestro medio las más frecuentes son la etiología alcohólica y las hepatitis crónicas por virus B y C. Causas menos frecuentes son la cirrosis biliar primaria, la hemocromatosis, la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y la colangitis esclerosante primaria, entre otras. En ocasiones, un mismo paciente puede presentar más de un factor etiológico de cirrosis. En general, el agente causal debe actuar durante un período relativamente largo de tiempo, y una vez instaurada la cirrosis es difícil establecer la etiología basándose exclusivamente en datos histológicos. En un 5% de los casos no es posible filiar el origen de la cirrosis, estableciéndose el diagnóstico de cirrosis criptogenética. FISIOPATOLOGIA: La fibrosis es consecuencia de la reparación mantenida del tejido hepático secundaria a una lesión necroinflamatoria (ya sea por productos de la metabolización del alcohol, mediadores inmunológicos como en el caso de las hepatitis, causas colestasicas o biliares, etc). Después de la lesión del hepatocito se desencadena la activación de las células de Kupffer. En consecuencia, se producen citocinas profibrinógenas que inician y perpetúan la activación de las células estrelladas (células ubicadas en los espacios de disse, cuya función es almacenar vit A y secretar colágeno), con la producción resultante de un exceso de colágeno y matriz extracelular, alterando asi la estructura de los hepatocitos formando nódulos regenerativos. Aquí el hígado se contrae y se retrae en general, este proceso tarda de años a décadas y son necesarias lesiones repetidas. En la cirrosis, con o sin ascitis, se produce una serie de alteraciones en la circulación hepática, esplácnica y sistémica muy características: Circulación hepática La cirrosis causa cambios estructurales en el hígado que producen una alteración de la circulación intrahepática. La fibrosis del hígado, al cambiar su arquitectura normal, aumenta la resistencia a la afluencia de sangre portal. El aumento de producción de colágeno en el espacio de Disse o perisinusoidal por las células estrelladas o también llamadas células de ito, disminuye la distensibilidad sinusoidal y ejerce presión sobre el, lo que lleva a una obstrucción del flujo sanguíneo. Las células de Ito, tienen receptores para la mayoría de las sustancias vasoconstrictoras circulantes, y además sintetizan factores vasoconstrictores que pueden actuar de forma paracrina aumentando la constricción sinusoidal. Las concentraciones de óxido nítrico (NO), liberados como respuesta compensatoria durante la disminución al flujo sanguíneo (para dilatar los vasos a nivel de esa obstrucción), están disminuidos en la circulación intrahepática, afectando y dilatando al resto de los vasos extrahepaticos, contribuyendo más al estancamiento sanguíneo a nivel del hígado. Celula estrellada Circulacion esplacnica El desarrollo de la hipertensión portal da lugar a cambios en la circulación venosa y arterial esplácnica (es la parte de la circulación sistémica que irriga la porción abdominal del tubo digestivo). En la circulación venosa, las principales consecuencias están relacionadas con el desarrollo de circulación portocolateral, que desvía la sangre desde el territorio portal hacia la circulación sistémica. En el lado arterial, lo que ocurre es una vasodilatación importante que aumenta el flujo portal venoso y ocasiona cambios notables en la microcirculación esplácnica, con un aumento de la filtración de plasma (manifestándose clínicamente como ascitis). Circulación sistémica consisten en la reducción de la resistencia vascular sistémica y la presión arterial, el aumento del índice y el gasto cardíaco, el incremento del volumen plasmático y la activación de los factores vasoconstrictores sistémicos. Todo este conjunto de alteraciones aparece antes de la formación de la ascitis y es más apreciable a medida que la enfermedad progresa. Estos cambios varian según el estadio de la enfermedad y gravedad del cuadro. Estas alteraciones son consecuencia de una grave vasodilatación de la circulación arterial esplácnica. La vasodilatación arterial causa una distribución anormal del volumen plasmático, que conduce a una reducción del volumen central (corazón, pulmones y aorta) percibido por los barorreceptores arteriales y cardiopulmonares como una hipovolemia efectiva. Este fenómeno da lugar a una respuesta neurohormonal, con activación del sistema nervioso simpático (SNS), el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y la arginina vasopresina (AVP). Esto explica por qué los factores vasoconstrictores se activan a pesar de existir un volumen plasmático aumentado, que en condiciones normales debería suprimir su activación. Circulación Renal La patogenia de la vasoconstricción renal involucra varios mecanismos, incluyendo el aumento de la actividad de los factores vasoconstrictores y probablemente también una reducción de la actividad de los factores vasodilatadores. El grado de vasoconstricción puede variar desde un modesto deterioro, que únicamente puede detectarse midiendo el filtrado glomerular por la técnica de aclaración de inulina, hasta la insuficiencia renal grave con elevación de la creatinina sérica y del nitrógeno ureico. Grados de leve a moderado de vasoconstricción renal son evidentes en los pacientes cirróticos antes del desarrollo del Sindrome hepato-renal, lo cual indica que la resistencia vascular renal ya está aumentada antes de la manifestación completa de esta complicación. El patrón hemodinámico de los pacientes con Sindrome Hepato-Renal se caracteriza por un gasto cardíaco elevado, y una disminución de la presión arterial y de la resistencia vascular sistémica. Diferenciándolas de otras enfermedades donde se asocian con una perfusión renal baja como en el caso de la insuficiencia cardiaca. CLINICA En la fase de cirrosis compensada, la enfermedad es asintomática o produce síntomas inespecíficos como astenia y/o anorexia ligera. Suele ser diagnosticada de forma casual, antes la presencia de signos propios de la enfermedad en el examen físico o bien durante el seguimiento de hepatopatías crónicas. En la fase de cirrosis descompensada, la mayoría de los pacientes presentan complicaciones clínicas secundarias a la hipertensión portal y/o a la insuficiencia hepatocelular. - La forma más frecuente de presentación de la cirrosis descompensada es la ascitis y los edemas. - Hemorragia digestiva por varices esofágicas. - En fases más avanzadas de la enfermedad, los pacientes suelen presentar encefalopatía hepática e infecciones bacterianas. - La insuficiencia hepatocelular intensa se acompaña de ictericia. - La prevalencia de diabetes es elevada y se caracteriza por hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y resistencia periférica a la acción de la insulina. - Manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca (miocardiopatía cirrótica). - Desarrollo de un Sindrome Hepato-Renal y menos frecuente el desarrollo de un Sindrome Hepato-pulmonar (debido a la existencia de vasodilatación pulmonar y/o comunicaciones arteriovenosas pulmonares) - El desarrollo de carcinoma hepatocelular es una complicación muy frecuente en la cirrosis. La incidencia es particularmente elevada en los pacientes con infección por VHC y hemocromatosis. También lo es en los pacientes con cirrosis debida a infección por VHB, en especial en los países asiáticos y africanos. EXAMEN FISICO: La exploración física puede ser normal en fases iniciales de la cirrosis. En pacientes con signos clinicos se puede observar: - Cambios de tamaño y forma del hígado: Suele estar presente una hepatomegalia de consistencia aumentada y bordes duros, en especial en epigastrio y esplenomegalia en menor frecuencia. En fases avanzadas, la hepatomegalia suele desaparecer. - El signo cutáneo más frecuente son las arañas vasculares en el territorio de la vena cava superior, junto con telangiectasias y eritema palmar. - Fragilidad ungueal y dedos en palillo de tambor. - En cirrosis de origen alcohólico son frecuentes la hipertrofia parotídea y la contractura palmar de Dupuytren. - Ictericia, ascitis y edemas en extremidades inferiores en fases avanzadas. - Atrofia muscular, la atrofia testicular y la ginecomastia. En ambos sexos suelen existir trastornos de la distribución del vello, con disminución o pérdida del vello en axilas y pubis. - Hiperpigmentación cutánea en cirrosis por hemocromatosis y en la cirrosis biliar primaria avanzadas. En esta última son típicos los xantelasmas y los xantomas. - Signos neuropsiquiátricos debidos a la encefalopatía hepática, como asterixis, bradipsiquia, alteraciones de conducta, alteraciones del sueño y signos de parkinsonismo. DIAGNOSTICO El diagnóstico de la cirrosis compensada se basa en la presencia de alteraciones de laboratorio y en hallazgos anormales en los estudios de imagenes. Algunos pacientes no presentan varices. La determinación de la rigidez hepática mediante elastografía transitoria es muy útil para apoyar el diagnóstico. La biopsia se utiliza cada vez con menor frecuencia para el diagnóstico de la cirrosis compensada. El diagnóstico de la cirrosis descompensada se basa en: - Hallazgos exploratorios al examen fisico - Presencia de complicaciones características (ascitis, encefalopatía, hemorragia por varices) - Alteraciones del laboratorio (plaquetopenia, leucopenia, disminución del tiempo de Quick, hipergammaglobulinemia), - Alteraciones ecográficas compatibles con el diagnóstico de cirrosis (borde hepático irregular, signos de hipertensión portal) y/o presencia de varices esofagogástricas en la fibrogastroscopia. - Biopsia en hallazgos sospechosos, pero no concluyentes y puede ser necesaria cuando existan dudas sobre el diagnóstico de cirrosis o sobre su etiología. LABORATORIO: ENZIMAS HEPATICAS: Los niveles séricos de AST (GOT) suelen estar elevados. Es común que el cociente AST/ALT (GOT/GPT) sea mayor que 1. BILIRRUBINA: En pacientes con cirrosis compensada, la concentración sérica de bilirrubina suele ser normal o sólo ligeramente elevada (inferior a 3 mg/Dl), mientras que está elevada en la mayoría de los pacientes con cirrosis descompensada. FOSFATASA ALCALINA: En las cirrosis de causa no biliar, la fosfatasa alcalina suele ser normal o poco elevada. En un paciente con cirrosis, un aumento importante de la fosfatasa alcalina (superior a dos veces el valor normal) debe hacer sospechar la existencia de una cirrosis de origen biliar (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, cirrosis biliar secundaria) o de un carcinoma hepatocelular avanzado. GAMMAGLUTAMIL-TRANSPEPTIDASA: se elevan cuando hay colestasis o en los pacientes alcohólicos con ingesta activa de alcohol. GAMMAGLOBULINAS: una hipergammaglobulinemia puede ser un hallazgo en pacientes con cirrosis descompensada. ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE COAGULACION: Hay disminución de estos factores, en especial en la fase descompensada. Y al tratarse de un déficit de síntesis, los factores dependientes de la vitamina K (protrombina, proconvertina y factor IX) no se elevan al administrar esta vitamina. DISMINUCION DE SINTESIS DE OTRAS SUSTANCIAS HEPATICAS: - Descenso de la tasa de protrombina. - Hipoalbuminemia . - Descenso del colesterol, sobre todo en su fracción esterificada. RESUMEN LABORATORIO ↑ ENZIMAS HEPATICAS AST/ALT BILIRRUBINA NORMAL O ↑ EN CIRROSIS COMPENSADAS, ↑ EN DESCOMPENSADAS FOSFATASA ALCALINA NOMAL, Y ↑ EN CIRROSIS BILIAR O Ca. HEPATOCELULAR ↑GGT EN ALCOHOLICOS O COLESTASIS ↑ GAMMAGLOBULINAS EN CIRROSIS DESCOMPENSADA ↓ FACTORES DE COAGULACION ↓PT ↓ALBUMINA ↓ COLESTEROL, EN ESPECIAL SU FRACCION ESTERIFICADA ESTUDIOS DE IMAGEN Y ENDOSCOPIA: ECO/ ECO Doppler: permite detectar signos sugestivos de cirrosis: - Alteración de la ecoestructura hepática: bordes irregulares, esteatosis hepática - Presencia de ascitis - Signos de hipertensión portal: como colaterales portosistémicas y esplenomegalia - Permeabilidad de la vena porta y/o dilatación de la vía biliar. - La técnica Doppler permite evaluar las características del flujo portal, como la velocidad y la dirección del flujo. Siendo en la cirrosis avanzada, un flujo portal lento y además permite detectar un flujo hepatofugal. - Detección precoz del carcinoma hepatocelular: La utilización de contraste ecográfico permite estimar la vascularización de nódulos hepáticos, lo que ayuda al diagnóstico diferencial entre nódulo de regeneración y carcinoma hepatocelular. TAC y RM: se utilizan con menor frecuencia que la ecografía por ser más complejos y tener un coste elevado. La TC y la RM no están indicadas ni en el estudio inicial ni en el seguimiento de los pacientes con cirrosis. Estas técnicas de imagen se usan para confirmar los casos en los que existe sospecha de hepatocarcinoma o de trombosis de la vena porta, después de los estudios ecográficos. ENDOSCOPIA (fibrogastroscopia): En todos los pacientes con cirrosis debe investigarse la presencia de varices esofagogástricas o de gastropatía de la hipertensión portal. Si los hallazgos son negativos se recomienda repetir esta prueba cada 2 años. PRUEBAS DE MEDICION DE FIBROSIS: - BIOPSIA: permite confirmar la existencia de una cirrosis hepática al detectar fibrosis asociada a nódulos de regeneración. El examen histológico hepático puede además orientar sobre la causa de la cirrosis en algunos casos. - MEDICION NO INVASIVA DE LA FIBROSIS: Hay varios métodos, pero el de mayor precisión diagnóstica es la elastografía hepática transitoria. Este método estima la cantidad de tejido fibroso hepático mediante la “medición de la velocidad de propagación de una onda en el interior del hígado.” No puede realizarse en pacientes con ascitis. Es aplicable a cirrosis de todas las etiologías, teniendo mayor validación por la cirrosis a causa del VHC. Valores de elastografía transitoria superiores a 14KPa son altamente sugestivos de cirrosis hepática y tiene como desventaja que no puede realizarse en pacientes con ascitis. Elastografia Hepatica Una vez diagnosticada la cirrosis, debe investigarse su etiología, puesto que el tratamiento etiológico puede mejorar el curso de la enfermedad, tal como ocurre en la infección por VHC, infección por VHB, hemocromatosis, enfermedad alcohólica, enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune. En ocasiones, el conocimiento de la etiología permite precisar mejor el pronóstico o determinar la adopción de ciertas medidas profilácticas o terapéuticas en los familiares, como en el caso de la infección por VHB. COMPLICACIONES CLINICAS DE LA CIRROSIS DESCOMPENSADA: HIPERTENSIÓN PORTAL La hipertensión portal se define como la elevación del gradiente de presión venosa hepática a >5 mmHg. La hipertensión portal es causada por una combinación de dos procesos hemodinámicos que ocurren en forma simultánea: 1) un aumento en la resistencia intrahepática al paso del flujo sanguíneo a través del hígado como consecuencia de cirrosis y nódulos regenerativos 2) un incremento del flujo sanguíneo esplácnico debido a vasodilatación en el lecho vascular esplácnico. La hipertensión portal es la causa directa de las dos principales complicaciones de la cirrosis, la hemorragia por varices y la ascitis. VARICES ESOFAGICAS: La hemorragia por varices es un problema inmediato que puede ser letal con una mortalidad de 20 a 30% asociada a cada episodio hemorrágico. Cerca del 33% de los pacientes con cirrosis confirmada en el examen histopatológico presenta varices. Algunos factores anticipan el riesgo de hemorragia, como la intensidad de la cirrosis (clase de Child, calificación de MELD), el tamaño y ubicación de la varice y algunos hallazgos endoscópicos, como los signos de rojo cardenal, manchas hematoquísticas, eritema difuso, color azuloso, manchas rojo cereza o blancas “en pezón”. Varice esofágica con sangrado activo El tratamiento de la hemorragia por varices como una complicación de la hipertensión portal se divide en dos categorías principales: 1) Profilaxis primaria: con la administración de antagonistas-b no selectivos o la ligadura de las varices con bandas elásticas con escleroterapia. 2) Prevención de la recidiva de la hemorragia una vez que se ha presentado una hemorragia por varices: consiste primero en tratar la hemorragia aguda, y después prevenir una nueva hemorragia con la ligadura de las varices con banda elástica en forma repetida hasta que se obliteren. Cuando las varices esofágicas se extienden hacia la parte proximal del estómago, la ligadura con banda tiene menos éxito. En estas situaciones, cuando la hemorragia continúa procedente de las varices gástricas, se considerará la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transyugular intrahepatic portosystemic shunt). TIPS ASCITIS: Es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, siendo la hipertension portal relacionada con la cirrosis, la causa más frecuente de ascitis. En general, los pacientes advierten un incremento del perímetro abdominal que a menudo se acompaña de la aparición de edema periférico. La aparición de ascitis suele ser gradual y por lo general tienen un mínimo de 1 a 2 L de líquido en el abdomen antes de percatarse que está aumentando su perímetro abdominal. Si el líquido ascítico es masivo se altera la función respiratoria y los individuos refieren disnea. Los pacientes con ascitis masiva a menudo están desnutridos y presentan emaciación muscular y fatiga y debilidad excesivas. Los pacientes con pequeños volúmenes de ascitis por lo general pueden tratarse con restricción de sodio de la dieta, <2 g de sodio por día, que es la cantidad recomendable. A menudo, una recomendación sencilla radica en consumir alimentos frescos o congelados, evitar alimentos enlatados o procesados, que por lo general se conservan con sodio. El diagnóstico de ascitis se establece por medio de la exploración física y a menudo se complementa con los estudios de imágenes abdominales. Los pacientes tendrán flancos prominentes, pueden tener una onda líquida o presentar matidez cambiante. Para determinar esto, se pide a los enfermos que, desde una posición supina, se volteen sobre su lado izquierdo o derecho, y se observa el movimiento de la matidez con la percusión. Se pueden detectar grados sutiles de ascitis por medio de ecografía o TAC. Cuando hay una cantidad moderada de ascitis, por lo general se necesitan diuréticos. Lo habitual es iniciar la espironolactona en dosis de 100 a 200 mg/día en una sola toma y se puede añadir furosemida en dosis de 40 a 80 mg/día, sobre todo en caso de edema periférico. En los enfermos que nunca antes han recibido diuréticos, la ineficacia de las dosis antes mencionadas sugiere que no están cumpliendo con una dieta con restricción de sodio. Si se confirma el cumplimiento de la prescripción y no se está movilizando el líquido ascítico se aumenta la espironolactona a 400 a 600 mg/día y se incrementa la furosemida a 120 a 160 mg/día. Si todavía persiste la ascitis con estas dosis de diuréticos en quienes cumplen con una dieta de poco sodio, entonces se considera que se trata de una ascitis resistente (ascitis refractaria) y se contemplarán otros tratamientos como paracentesis repetidas de gran volumen o un procedimiento de TIPS. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Es una complicacion neuropsiquiatrica de las hepatopatias cronicas graves y fallo hepatico. Se observa edema cerebral, con encefalopatía grave que se acompaña de edema de la sustancia gris; manifestada clinicamente como una alteración en el estado mental y en el funcionamiento cognitivo. Fisiopatologia: Las neurotoxinas derivadas del intestino que no son eliminadas por el hígado debido a los cortocircuitos vasculares y la disminución en la masa hepática, llegan al encéfalo y ocasionan los síntomas que se conocen como encefalopatía hepática. Es frecuente observar un incremento de las concentraciones de amoniaco en pacientes con encefalopatía hepática algunos neurotransmisores falsos y mercaptanos. Los cirróticos a menudo padecen encefalopatía como resultado de episodios desencadenantes como hipopotasemia, infección, un incremento en la carga de proteína alimentaria o trastornos electrolíticos. Clinica: los pacientes pueden estar confusos o mostrar un cambio en la personalidad, suelen mostrarse muy violentos y difíciles de tratar, también pueden tener mucho sueño y dificultades para despertarse. Un hallazgo frecuente es lapresencia de asterixis; esta se desencadena haciendo que el paciente extienda los brazos y doble las muñecas hacia atrás. Con esta maniobra, los individuos con encefalopatía tienen un movimiento súbito de la muñeca hacia delante. El diagnóstico de encefalopatía hepática generalmente clinico. Tratamiento: es multifactorial e incluye tratar los factores desencadenantes, hidratación y la corrección del desequilibrio electrolítico en caso que el paciente la precise y la administración de lactulosa. La lactulosa, un disacárido no absorbible, que se metaboliza en el colon por la flora bacteriana acortando las cadenas de los ácidos grasos, acidificando el contenido del colon. Esto favorece la formación de NH4+, no absorbible, a partir del NH3, atrapando el amoníaco en el colon y reduciendo efectivamente las concentraciones de NH3 del plasma. La meta del tratamiento con lactulosa es estimular dos a tres deposiciones blandas por día. Los antibióticos que no se absorben bien a menudo se utilizan como fármacos complementarios en pacientes que han tenido dificultades con la lactulosa. SÍNDROME HEPATORRENAL El síndrome hepatorrenal (SHR) se define como la insuficiencia renal funcional (en ausencia de daño del parénquima renal) y reversible, que ocurre en pacientes con insuficiencia hepática avanzada e hipertensión portal, que se debe a vasoconstricción severa de la circulación renal. La causa de la vasoconstricción renal es multifactorial. El diagnóstico suele establecerse cuando hay una gran cantidad de ascitis en personas que tienen un aumento progresivo en la creatinina. Fisiopatologia: La base fisiopatológica del SHR es la vasoconstricción de la circulación renal, que da lugar a una reducción importante del filtrado glomerular (FG). De acuerdo con esta teoría, la hipertensión portal es el evento inicial en la patogenia del SHR, que induce una vasodilatación arterial, principalmente esplácnica. La vasodilatación arterial esplácnica provoca una disminución del volumen arterial efectivo, aumentando la actividad de los sistemas vasoconstrictores (sistema renina-angiotensinaaldosterona, sistema nervioso simpático), y de la hormona antidiurética, que determina la retención de sodio y el agua libre, respectivamente. La clínica se divide en dos tipos: –SHR tipo 1. Se caracteriza por un deterioro notable y rápidamente progresivo de la función renal. En la mayor parte de los casos se observa oliguria progresiva. La retención de sodio es intensa, la concentración plasmática de urea, creatinina y potasio están elevadas y, generalmente, se produce una hiponatremia dilucional. Los signos de insuficiencia hepática avanzada y de hipertensión portal acompañan a la insuficiencia renal. –SHR tipo 2. Se caracteriza por una forma más estable de insuficiencia renal (creatinina plasmática < 2,5 mg/dl). El grado de insuficiencia hepática es generalmente de menor magnitud que el que se observa en el SHR tipo 1. El cuadro clínico predominante es la presencia de ascitis refractaria al tratamiento diurético. El SHR tipo 2 puede transformarse en SHR tipo 1 espontáneamente o ante la presencia de los mismos factores precipitantes. Diagnostico. un SHR tiene que haber insuficiencia renal. La creatinina sérica es el marcador de función renal más utilizado en la práctica clínica. El valor de creatinina que define el SHR es superior a 1,5 mg/dl y corresponde a un FG < 40 ml/min. Debido a que no se dispone de pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico de SHR y a que los pacientes con cirrosis pueden desarrollar insuficiencia renal por otras causas (insuficiencia prerrenal por hipovolemia, necrosis tubular aguda, infecciones bacterianas, nefrotoxicidad por fármacos y enfermedad renal intrínseca), el diagnóstico del SHR se realiza descartando otras causas posibles de insuficiencia renal. Para definir el SHR es necesario que se cumplan todos los criterios mayores, mientras que los adicionales, si están, sólo refuerzan el diagnóstico. Para el tratamiento, estos pacientes se tratan con midodrina, un agonista α, junto con octreótido y albúmina intravenosa. Aunque mejor tratamiento para el síndrome hepatorrenal es el trasplante hepático. En los sujetos con el síndrome hepatorrenal tipo 1 o tipo 2, el pronóstico es desfavorable, a menos que se lleve a cabo el trasplante en un periodo breve. DESNUTRICIÓN EN LA CIRROSIS El hígado interviene sobre todo en la regulación del metabolismo proteínico y energético del organismo. Los pacientes con hepatopatía avanzada suelen presentar desnutrición, son más catabólicos y metabolizan más la proteína muscular. Contribuyen a esta desnutrición: como el consumo deficiente de alimentos, las alteraciones en la absorción intestinal de nutrientes y los trastornos en el metabolismo de las proteínas. Por lo que, complementos alimenticios en los cirróticos ayudan a evitar el catabolismo. OSTEOPATÍA EN LA CIRROSIS La osteoporosis es frecuente en pacientes con hepatopatía colestásica crónica debido a la absorción deficiente de vitamina D y a una disminución en la ingestión de calcio. La tasa de resorción ósea sobrepasa la de formación de hueso nuevo en los cirróticos produciendo una pérdida de hueso. La absorciometría radiográfica con doble energía (DEXA) permite detectar osteoporosis u osteopenia en pacientes con hepatopatía crónica. El tratamiento se basa en la administración de bisfosfonatos que son eficaces para inhibir la resorción ósea y para el tratamiento de la osteoporosis. ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS EN LA CIRROSIS Dentro de las más frecuentes esta la anemia por diversas causas como hiperesplenismo, hemólisis, deficiencia de hierro y tal vez deficiencia de folato por desnutrición. PRONÓSTICO La supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática compensada es relativamente prolongada, entre el 50% y el 70% a los 10 años. Una vez que la cirrosis se ha descompensado, la probabilidad de supervivencia a los 3 años es inferior al 50%. El pronóstico de los pacientes con cirrosis se evalúa mediante la clasificación de Child-Pugh o la puntuación de MELD. Es un score, establecido empíricamente para estratificar el riesgo quirúrgico, sin embargo, es el método más utilizado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatías, siendo validada como buen predictor pronóstico para las compliacaiones de la hipertensión portal. TRATAMIENTO: El tratamiento de la cirrosis se orienta en medidas generales y en el tratamiento específico según la etiología. Medidas generales en pacientes compensados: - Dieta equilibrada, evitar el sobrepeso y no ingerir bebidas alcohólicas. - Evitar los AINE por el riesgo de provocar ascitis e insuficiencia renal y benzodiacepinas por riesgo de provocar encefalopatías hepáticas. - En pacientes alcohólicos puede ser útil la administración de vitaminas del complejo B y de ácido fólico en caso de anemia megaloblástica. - En pacientes con cirrosis de origen biliar que se asocian a colestasis crónica se recomienda la administración de vitaminas liposolubles A, D, E y K. - El trasplante hepático no está indicado para la cirrosis hepática compensada, excepto si existe un carcinoma hepatocelular. Las indicaciones de trasplante hepático en los pacientes con cirrosis son el desarrollo de insuficiencia hepatocelular y las complicaciones clínicas (en especial, ascitis, encefalopatía, hiponatremia dilucional, síndrome hepatorrenal, infecciones bacterianas graves), así como el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Tratamientos específicos: CIRROSIS POR HEPATITIS C: Antivirales de accion directa: (sofosbuvir, daclatasvir, elvasvir, grazoprevir, glecaprevir, pibrentasvir). La eliminación del virus en pacientes con cirrosis frena la progresión de la enfermedad y evita la descompensación pero, en cambio, no elimina de forma completa la probabilidad de desarrollo de carcinoma hepatocelular, por lo que requieren ecografías periódicas para el diagnóstico precoz del cáncer. CIRROSIS ALCOHOLICA: Se considera que la ingesta de alcohol necesaria para desarrollar una cirrosis es de 1 g de alcohol/kg de peso y día durante períodos prolongados de tiempo (en general, superiores a 10 años). El pronóstico es malo en pacientes con cirrosis descompensada que no abandonan el consumo de alcohol. En pacientes abstinentes es frecuente observar que la enfermedad se compensa tras un período de varios meses de abstinencia y puede mantenerse compensada durante períodos muy prolongados de tiempo. En todos los pacientes es esencial un abordaje psicológico y promover la abstinencia alcohólica mediante un seguimiento psicológico y médico estrecho. CIRROSIS POR VIRUS DE LA HEPATITIS B: Los pacientes con replicación viral activa (positividad del DNA-VHB), tanto con cirrosis compensada como descompensada, independientemente de los niveles de carga viral y del valor de transaminasas, deben ser tratados con análogos de los nucleósidos que inhiben la replicación del VHB. Los fármacos de elección son el tenofovir o el entecavir. El tratamiento antiviral reduce la probabilidad de progresión de la enfermedad y de desarrollo de carcinoma hepatocelular, aunque no lo elimina completamente, por lo que los pacientes deben ser controlados con ecografías periódicas. Los pacientes con cirrosis y con DNA-VHB negativo no deben recibir tratamiento antiviral excepto en el caso de que se produzca una reactivación de la replicación viral. CIRROSIS POR ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA: se asocia también a carcinoma hepatocelular si bien con menor frecuencia que en el caso de la cirrosis por VHC. El tratamiento de la cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica se basa inicialmente en controlar las comorbilidades metabólicas asociadas como obesidad, diabetes mellitus y dislipemia. En la actualidad no se dispone de ningún tratamiento específico eficaz para el tratamiento de este tipo de cirrosis. CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS: En la hemocromatosis el diagnóstico se realiza por la existencia de alteraciones típicas de cirrosis junto con aumento de la saturación de la transferrina y concentración sérica de ferritina muy elevada. El diagnóstico puede confirmarse con la biopsia hepática y la determinación de la concentración de hierro en tejido hepático. El tratamiento específico de la cirrosis por hemocromatosis es la eliminación del exceso de hierro corporal mediante sangrías periódicas (extracciones sanguíneas) o aféresis eritrocitaria (filtración de la sangre del paciente conectado a una maquina). Este tratamiento detiene la progresión de la enfermedad y mejora de forma muy importante la supervivencia. CIRROSIS BILIARES: Se sospecha de este tipo de cirrosis en pacientes con clínica y laboratorio de colestasis. Las más frecuentes son la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria. La cirrosis biliar primaria debe tratarse con ácido ursodesoxicólico, que mejora la supervivencia de la enfermedad. En cambio, la colangitis esclerosante primaria no tiene tratamiento específico. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS DESCOMPENSADA HIPERTENCION PORTAL. ©2020 MEDICINA INTERNA cursado Online. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO. MD La hipertensión portal se define como el incremento de la presión hidrostática en el interior del sistema venoso portal. Este incremento determina que el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava se eleve por encima del límite normal (2-5 mm Hg). La presión portal se estima por el gradiente de presión venosa hepática, que es la diferencia de presiones entre las venas porta y cava hepática. La trascendencia de este síndrome, muy frecuente en el curso de las enfermedades crónicas del hígado, está determinada por sus graves complicaciones, que representan la primera causa de muerte y de trasplante hepático en la cirrosis: hemorragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas y por gastropatía de la hipertensión portal, circulación hiperdinámica, ascitis, peritonitis bacteriana, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática, sepsis, trastornos en el metabolismo de los fármacos y sustancias endógenas normalmente depuradas por el hígado, síndrome hepatopulmonar, hipertensión portopulmonar, cardiomiopatía, esplenomegalia e hiperesplenismo. FISIOPATOGENIA. El flujo sanguíneo hepático, en condiciones normales, es de alrededor de 1500 mL/min (o el 25% del gasto cardíaco). La arteria hepática, procedente usualmente del tronco celíaco, aporta aproximadamente un tercio del flujo sanguíneo y la mitad del oxígeno utilizable por el hígado; el resto lo suministra la vena porta. Las ramificaciones terciarias de la arteria hepática transcurren por los tractos portales, desde los cuales da lugar a un plexo capilar peribiliar, que irriga los dúctulos biliares, y a pequeñas ramas que conducen a los sinusoides. La vena porta es el tronco final formado por la unión de las venas esplénica y mesentérica, y conduce al hígado la sangre procedente del bazo, el páncreas, el estómago, el duodeno, el intestino y el mesenterio. En el interior del hígado, la vena porta se divide en 2 ramas principales que van a irrigar el lóbulo hepático derecho e izquierdo. Estas ramas dan lugar a ramificaciones menores, que circulan por los tractos portales junto con las ramas de la arteria hepática y los canalículos biliares. Desde ahí, estas ramas irrigan los sinusoides, donde el flujo portal se mezcla con el flujo arterial hepático. El flujo arterial hepático está acoplado al flujo portal, y aumenta cuando disminuye el flujo portal (buffer response), con lo que se reducen al mínimo los cambios en el aporte sanguíneo hepático frente a cambios de flujo portal. Cuando existe hipertensión portal, una proporción sustancial del flujo portal no llega al hígado puesto que es derivado a la circulación sistémica a través de una extensa red de colaterales. El aumento de la presión portal promueve la formación de esta circulación colateral portosistémica, por dos mecanismos; la dilatación de comunicaciones preexistentes pero funcionalmente cerradas y por formación de nuevos vasos por procesos de angiogénesis. El incremento de la presión portal conduce a la formación de colaterales portosistémicas entre el sistema portal (alta presión) y el sistema venoso sistémico de baja presión en esófago inferior, estómago superior (varices, gastropatía de la hipertensión portal), recto (varices rectales), ovario, pared anterior de abdomen (cabeza de medusa), peritoneo parietal y la circulación esplenorrenal (hiperesplenismo). Las varices se forman sólo cuando el gradiente de presión venosa hepática supera los 10 mmHg y sangran cuando supera los 12 mmHg (concepto conocido como hipertensión clínicamente significativa). En cualquier sistema hemodinámico, el gradiente de presión (P) entre los dos extremos de un vaso es directamente proporcional al flujo sanguíneo (Q) que circula por el mismo y a la resistencia (R) que se opone a este flujo. Esta relación viene definida por la ley de Ohm: GPP = Q × R En la circulación portal, el GPP o gradiente de presión portal representa el gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas, Q es el flujo sanguíneo portal, y R, la resistencia al flujo portal ejercida por la vena porta y la circulación intrahepática Por tanto, el gradiente de presión portal puede aumentar como consecuencia de un aumento del flujo portal o de la resistencia vascular a cualquier nivel del territorio portal o por una combinación de ambos factores. DISFUNCIÓN CIRCULATORIA SISTÉMICA. La HP de la cirrosis condiciona también cambios relevantes a nivel de la circulación sistémica, que juegan también un papel clave en la patogenia de la cirrosis descompensada y el desarrollo de complicaciones, principalmente la ascitis y los trastornos de la función renal en la cirrosis. La teoría fisiopatológica que mejor explica la secuencia de hechos que ocurren en los pacientes con cirrosis descompensada es la denominada teoría de la vasodilatación arterial. Según esta teoría, la HP, por mecanismos relacionados con un ↑ de la síntesis de sustancias vasodilatadoras en la circulación esplácnica, en especial el ON, produce una vasodilatación arterial esplácnica, que ocasiona una ↓ del volumen arterial efectivo e hipotensión arterial. Esta vasodilatación arterial esplácnica progresa durante el curso de la enfermedad. En fases iniciales de la enfermedad, cuando los pacientes todavía están asintomáticos (cirrosis compensada), el aumento en la resistencia vascular intrahepática y, por tanto, la presión portal, es moderado. En esta situación, existe una vasodilatación arterial esplácnica ligera. En fases más avanzadas de la cirrosis, cuando los pacientes ya empiezan a presentar descompensaciones de la cirrosis, la vasodilatación arterial esplácnica es intensa y conduce a una reducción marcada de las resistencias vasculares sistémicas. En esta situación se desarrolla una reducción del volumen arterial efectivo (hipovolemia efectiva) como consecuencia de la disparidad entre el volumen sanguíneo intravascular y el aumento de la circulación arterial esplácnica secundaria a la vasodilatación, que conduce a hipotensión arterial. Esto promueve un aumento del volumen plasmático y del gasto cardíaco para intentar mantener una presión arterial normal, situación denominada circulación hiperdinámica. Sin embargo, llega un momento en que el aumento del gasto cardíaco no es capaz de compensar la disminución del volumen arterial efectivo. Con el objetivo de mantener la homeostasis de la circulación sistémica (presión arterial), se activan los sistemas vasoconstrictores endógenos, fundamentalmente el sistema reninaangiotensinaaldosterona (SRAA), el sistema nervioso simpático (SNS) y, en fases más avanzadas, la vasopresina (hormona antidiurética). La activación de estos factores ayuda a mantener un volumen arterial efectivo y una presión arterial normales, pero tiene efectos negativos a nivel renal, como la retención de sodio y, en fases más avanzadas de la enfermedad, la retención de agua libre de solutos y finalmente la vasoconstricción renal, que son los mecanismos que conducirán al desarrollo de algunas de las principales complicaciones de la enfermedad (ascitis, hiponatremia y síndrome hepatorrenal, respectivamente). Sin embargo, llega un momento en que el gasto cardíaco no puede aumentar más. De hecho, disminuye de una forma progresiva como consecuencia de una disfunción cardíaca (miocardiopatía cirrótica), y en estadios muy avanzados puede llegar a valores infranormales. El deterioro progresivo de la función cardíaca contribuye a la disfunción circulatoria. La fisiopatología de esta miocardiopatía cirrótica es compleja y no bien conocida. Existe una disfunción sistólica y diastólica. Además, la función cronótropica del corazón está muy comprometida y los pacientes no desarrollan taquicardia a pesar de una activación intensa del SNS. CLASIFICACION Se puede clasificar en función de si el aumento de resistencia ocurre antes, en el interior o después del hígado (izquierda) o de acuerdo con los resultados del estudio hemodinámico (derecha). La cirrosis es la causa más frecuente. Más del 60% de los cirróticos tienen HTP. La 2° causa en frecuencia es la obstrucción de la vena porta (idiopática o asociada a pancreatitis, traumatismo abdominal,...). Causa más frecuente en la infancia las angiodisplasias portales. SÍNDROME DE BUDD-CHIARI Obstrucción de las venas hepáticas o de la cava inferior. Causas: 1. Trombosis de suprahepaticas: Causa más frecuente. Estados de hipercoagulabilidad: policitemia vera, síndromes mieloproliferativos, hemoglobinuria paroxístíca nocturna, ACO, embarazo, déficit de antitrombina III, déficit de proteínas C y S, anticoagulante lúpico. 2. Invasión tumoral: Hipernefroma, hepatoma,... Clínica: 1. Hepatomegalia dolorosa y ascitis grave y refractaria. (diagnóstico diferencial con hepatomegalia congestiva aguda. 2. Ausencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca). 3. Las proteínas del líquido ascítico suelen estar muy elevadas. 4. Síndrome de hipertensión portal con esplenomegalia y varices esofógicas. Diagnóstico: 1. ECO: Flujo reverso de la porta, agrandamiento del lóbulo caudado. 2. Cateterismo de venas suprahepaticas o biopsia hepática (congestión centrolobulillar y dilatación sinusoidal en ausencia de insuficiencia cardiaca derecha). MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HP A. VARICES Y HEMORRAGIA DIGESTIVA. Es una de las más graves complicaciones de la HP. B. ASCITIS Es un factor sine qua non para su formación, que aparece como consecuencia del aumento de la presión portal, la insuficiencia hepática y la vasodilatación sistémica. C. DERIVACIÓN PORTOSISTEMICA. Determina: 1. Atrofia hepática. 2. Paso a la circulación sistémica sustancias metabolizadas normalmente por el hígado, ocasionando circulación hipercinética es responsable de algunas manifestaciones clínicas, como el pulso saltón, la piel caliente y la taquicardia, y desencadena una serie de respuestas neurohumorales dirigidas a mantener la presión arterial en niveles normales, como la activación del sistema nervioso simpático, del SRAA y ADH, implicados en la fisiopatología de la ascitis y de los trastornos de la función renal en la cirrosis hepática y encefalopatía hepática. D. ALTERACIONES DE LA HEMODINÁMICA SISTÉMICA - Aumento del gasto cardiaco, Reducción de la resistencia vascular sistémica, vasodilatación, Hipervolemia, Circulación hiperdinamica y taquicardia. E. ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO F. CIRCULACION COLATERAL ABDOMINAL A. Portocava superior: Varices periumbilicales en caput medusae, a veces con soplo y frémíto (signo de CruveilhierBaumgartem). B. Portocava inferior. VARICES ESOFAGICAS y HEMORRAAÍA DIGESTIVA. El desarrollo de HP es una grave complicación de la cirrosis hepática que tiene un curso progresivo. Se pueden distinguir en ella 3 momentos esenciales: el diagnóstico y prevención de varices que no han sangrado nunca, pero están en riesgo de hacerlo (profilaxis primaria), el tratamiento de la hemorragia digestiva aguda secundaria a ruptura de varices, y la prevención de la recidiva hemorrágica en aquellos pacientes que sobreviven a un primer episodio de hemorragia (profilaxis secundaria). Diagnóstico endoscópico más frecuente en un paciente con cirrosis hepática y hemorragia digestiva alta. La forma más fiable para detectar varices es Ia endoscopia. Complicación mas grave de la HP y es una de las causas mas frecuentes de muerte en los cirróticos. Para que se formen varices, el gradíente de presión portal debe elevarse por encima de 10-12 mmHg, y para que se produzca hemorragia debe ser superior a 12 mmHg. Un gradiente > 20 mmHg, se acompaña de mal pronóstico (hemorragias refractarios o recidivas precoces). Ocasionan una hematemesís indolora, con/sin melenas. PROFILAXIS PRIMARIA Todo paciente con cirrosis presenta riesgo de desarrollar varices, por lo que es necesario llevar a cabo el cribado de las mismas. La prueba diagnóstica de elección para el diagnóstico de las varices esofágicas es la endoscopia oral. Es posible encontrar 2 situaciones clínicas: El paciente no presenta varices en la endoscopia o tiene varices pequeñas sin signos de riesgo hemorrágico. Se debe continuar el seguimiento de estos pacientes ya que pueden evolucionar con el tiempo, por lo que habrá que repetir la endoscopia en 1-3 años. El paciente presenta varices de riesgo hemorrágico, (Factores que predicen el riesgo de hemorragia) que depende del tamaño (varices grandes) y de la presencia de signos de alto riesgo como son los puntos rojos (independiente del tamaño) y la mala función hepática (Child C) y MELD. En estos pacientes debido al riesgo hemorrágico se debe iniciar la profilaxis primaria. La profilaxis primaria se puede realizar mediante tratamiento farmacológico o endoscópico: Tratamiento farmacológico. Betabloqueantes no cardioselectivos (propranolol, nadolol). Reducen la presión portal al disminuir el flujo sanguíneo esplácnico por vasoconstricción de la circulación esplácnica y sistémica al bloquear los receptores B1 y B2. Si se consigue reducir el gradiente de presión a menos de 12 mmHg, o un descenso de la frecuencia cardíaca de al menos un 25%, no habrá sangrado y se reducirá la mortalidad. Debido a que estos fármacos actúan sobre la fisiopatología de la hipertensión portal, se prefieren como método de profilaxis primaria frente el tratamiento endoscópico, salvo contraindicaciones (asma, broncoespasmo, bloqueos auriculoventriculares) o intolerancia a los mismos. Tratamiento endoscópico: - Ligadura endoscópica. Más eficaz y segura que la escleroterapia. Es el tratamiento endoscópico de elección en aquellos casos con intolerancia o contraindicación a los b-bloqueantes en la profilaxis primaria y para la hemorragia aguda. PROFILAXIS PRIMARIA - Escleroterapia. Técnica más antigua que consiste en la inyección de sustancias esclerosantes en el interior de la varice con posterior fibrosis y obliteración. Esta técnica está actualmente siendo desplazada por la ligadura endoscópica, ya que se han descrito múltiples complicaciones graves (úlceras, necrosis, mediastinitis, estenosis, derrame pleural). HEMORRAGIA AGUDA La hemorragia digestiva alta (HDA) por varices esofágicas es la causa de HDA más frecuente en los cirróticos. Actualmente, incluso con un manejo óptimo, más del 20% de los pacientes pueden morir después del primer episodio. Durante las primeras 6 semanas después del sangrado inicial, existe un aumento de riesgo de resangrado, sobre todo durante los primeros 5-7 días. Además de la alta mortalidad de la hemorragia por varices, durante estos episodios empeora la función hepática y aumenta el riesgo de infecciones, como sepsis o PBE y de encefalopatía hepática. El 1° paso en el manejo terapéutico de la HDA es la estabilización hemodinámica del paciente. Para ello es esencial un correcto acceso venoso (2 periféricas o una central) para permitir la rápida reposición de volemia con suero, expansores del plasma (coloides), sangre y otros hemoderivados. El tratamiento de la HDA por varices es combinado. Consta de la asociación de un tratamiento médico y un TTO endoscópico. Tratamiento médico. Somatostatina o terlipresina intravenosa. - Somatostatina. 2mg c/4hrs las primeras 48Hs y luego 1mg c/4hs hasta completar 5 días. Disminuye el flujo esplácnico por una acción directa selectiva sobre la fibra muscular lisa de los vasos esplácnicos. No produce vasoconstricción sistémica. - Terlipresina. 50-100mcg (hasta 300mcg) cada 5 -7 min, seguido de 50mcg/h. luego rotar a via SC en dosis de 100 c/8h por 5 días. Derivado sintético de la vasopresina, con mayor vida media. Algo más eficaz, pero produce vasoconstricción sistémica. Tratamiento endoscópico. De elección es la ligadura endoscópica con bandas (LEB). Si no es técnicamente posible, como tratamiento alternativo se realiza esclerosis endoscópica (oleato de etanolamina o cianoacrilato en las varices fúndicas). Colocacion de TIPS y valorar la inclusión en lista de THO Si es REFRACTARIO utilizar sonda balón sengstaken o linton Tratamiento medico (STT o Terlipresina) + VEDA (LEB o ESCLEROSIS En la mayoría de los pacientes se controla la hemorragia con el tratamiento combinado. No obstante, en un bajo porcentaje (10-15%) fracasa. En este grupo de pacientes con hemorragia refractaria se coloca un balón (de Sengstaken para las esofágicas y de Linton para fúndicas) con el fin de estabilizar hemodinámicamente al paciente hasta realizar el tratamiento definitivo. TAPONAMIENTO CON BALÓN El taponamiento con balón controla el sangrado al comprimir extrínsecamente las varices. Para las esofágicas se emplea la sonda de Sengstaken-Blakemore, que tiene un balón gástrico que sirve de anclaje y uno esofágico que comprime las varices. Para las varices fúndicas (gástricas) se utiliza la sonda de Linton que solamente tiene balón gástrico (Linton). Controlan el sangrado en un 80%, pero las tasas de recidiva son muy altas tras su retirada y se asocia a complicaciones graves como aspiración pulmonar, ulceración y ruptura esofágica, por lo que únicamente se usa de manera temporal hasta la estabilización del paciente (24-48 horas). El tratamiento definitivo de la HDA por varices refractarias consiste en la colocación de un TIPS y valorar si el paciente es candidato a trasplante hepático (THO). SHUNT PORTOSISTÉMICO TRANSYUGULAR INTRAHEPÁTICO (TIPS) El TIPS es una anastomosis portocava intrahepática no quirúrgica, establecida por la colocación por vía transyugular, de una prótesis autoexpandible entre la vena porta y la vena cava. Esta comunicación produce un descenso rápido y significativo de la presión portal, por lo que consigue controlar el episodio de hemorragia y disminuye su recidiva posterior. indicaciones y sus contraindicaciones. Las principales complicaciones asociadas al TIPS son: Encefalopatía hepática (EH). Al saltarse el efecto detoxificador del hígado, los tóxicos alcanzan la circulación sistémica llegando al SNC. Este es el motivo por el que el TIPS se contraindica en aquellos pacientes con antecedentes de EH. ICC. Se debe al paso brusco de sangre de la circulación esplácnica al corazón. Deterioro de la función hepática. Debido al desvío que sufre la circulación portal, se produce una peor perfusión del hígado. Además de conseguir controlar la HDA por varices, es importante vigilar la posible aparición de complicaciones: Infecciones. A descartar la PBE por aumento de traslocación bacteriana durante la hemorragia, por lo que se requiere profilaxis de ésta mediante el uso de cefalosporinas de 3° generación (de elección) o quinolonas durante 7 días. Además, es importante asegurar la vía aérea para reducir el riesgo de neumonías por aspiración. Encefalopatía hepática. Disacáridos no absorbibles para prevenirla. Alteración de la función renal por hipovolemia. Por ello no se aconsejan fármacos hipotensores durante la hemorragia aguda (incluidos los betabloqueantes). PROFILAXIS SECUNDARIA La profilaxis secundaria está indicada en todo paciente que sobreviva a un episodio de HDA por varices, pues el riesgo de recurrencia tras una 1° hemorragia es muy alto. El manejo de elección consiste en la combinación de betabloqueantes no cardioselectivos + ligadura endoscópica con bandas periódica. Si a pesar de una correcta profilaxis 2° el paciente presenta un episodio de hemorragia, debe optarse por colocar un TIPS e incluir al enfermo en lista de trasplante hepático. DIAGNÓSTICO MÉTODOS DE EXPLORACIÓN En el diagnóstico y evaluación de la hipertensión portal se usan diversas técnicas. - Unas van dirigidas a medir la presión portal. - Otras: - Permiten la visualización del sistema venoso portocolateral. - La valoración del flujo sanguíneo portal y colateral. - El grado de cortocircuito portosistémico. Medición de la presión portal Hoy por hoy, las técnicas para medir la presión portal son invasivas, por lo que se limitan al ámbito hospitalario. CATETERISMO DE VENAS SUPRAHEPÁTICAS. Clasificación hemodinámica de la hipertensión portal. Se mide la presión portal directamente, vía percutánea, o indirectamente, vía transyugular (cateterismo de las venas suprahepáticas): presión suprahepática libre (PSL) que equivale a la cava, presión suprahepática enclavada (PSE) que equivale a la sinusoidal (que es 1 mmHg inferior a la portal). Consiste en la cateterización bajo control fluoroscópico de una vena suprahepática; con el catéter en el interior de la vena suprahepática no más distal de 23 cm de su ostium con la vena cava inferior —sin ocluirla se registra la presión suprahepática libre (PSL). A continuación se ocluye la luz de la vena suprahepática y se registra la presión suprahepática enclavada (PSE o también llamada presión sinusoidal). La diferencia entre ambas representa el gradiente de presión en las venas suprahepáticas (GPP), fiel exponente de la presión portal en la cirrosis. Por su simplicidad, escaso riesgo y la riqueza de información que proporciona, el cateterismo de las venas suprahepáticas con medición del GPP debe ser siempre la primera técnica empleada en el estudio hemodinámico de un paciente con hipertensión portal. La determinación del GPP es de gran utilidad clínica, no sólo en el diagnóstico de la hipertensión portal, sino también en el seguimiento del tratamiento médico y como marcador del pronóstico de estos pacientes. Puede ser: postsinusoidal (síndrome Budd-Chiari, pericarditis constrictiva), sinusoidal (cirrosis, enfermedad venooclusiva), o presinusoidal (trombosis de la vena porta, esquistosomiasis, HTP idiopática). ASCITIS La ascitis se define como la presencia patologica de líquido en la cavidad peritoneal. - 85 % Ptes con ascitis tiene cirrosis - 15% Tiene causas no hepaticas de ascitis. - Cirrosis: Existe un riesgo del 30% a los 5 años de desarrollar ascitis, está relacionado con la disminución de la supervivencia en un 90% a un 50%. La etiología más común de la ascitis la constituyen las enfermedades hepáticas que cursan con hipertensión portal, en especial la cirrosis hepática y, con menor frecuencia, la hepatitis alcohólica, el síndrome de BuddChiari y la hiperplasia nodular regenerativa. No obstante, procesos que afectan al peritoneo, como la carcinomatosis peritoneal o la peritonitis tuberculosa, u otras enfermedades, como insuficiencia cardíaca, pericarditis constrictiva, pancreatitis aguda y crónica, síndrome nefrótico o tumores benignos de ovario, entre otros, pueden ser también causa de ascitis. Ver tabla. A continuación, se considera la ascitis de origen cirrótico, que es, sin duda, la más frecuente e importante. LA ETIOLOGIA PUEDE CLASIFICARSE SIN ENFERMEDAD PERITONEA CON ENFERMEDAD PERITONEAL CON SIN Enfermedad hepática. La causa más frecuente de ascitis es la cirrhosis hepática. Por otra parte, la ascitis es la complicación más común de dicha enfermedad. Ascitis maligna. El mecanismo de producción depende de la localización de la neoplasia. La carcinomatosis peritoneal produce ascitis mediante la secreción de un líquido proteico por parte de las células tumorales que revisten el peritoneo. Ascitis cardíaca y renal. En la insuficiencia cardíaca o en el síndrome nefrótico. Ascitis infecciosa. Relacionada con la tuberculosis, Chlamydia, coccidioidomicosis. De éstas, la más característica es debida a la TBC, que suele acompañarse de manifestaciones sistémicas, más que peritoneales, con fiebre, hiporexia y malestar general. Como en otras causas de ascitis no debidas a hipertensió portal, el gradiente entre albúmina sérica y del líquido ascítico será < 1,1 g/dl. Sin embargo, orienta hacia la sospecha de tuberculosis presentar un recuento de leucocitos > 500, con predominio linfocitario. El cociente entre el LDH del suero y el LDH del líquido ascítico es < 1, lo que indica que existe un mecanismo exudativo, situación que igualmente ocurre en la carcinomatosis. La elevación de la actividad de la enzima adenosina-deaminasa (ADA) es de gran ayuda diagnóstica cuando los valore sobrepasan las 40 UI/l. La glucosa en el líquido ascítico se encuentra disminuida en relación con la glucemia. El gradiente entre el pH arterial y el PH ascítico es > 0,10. Ascitis pancreática o biliar. El líquido se acumula como consecuencia de la filtración de jugo pancreático o bilis hacia la cavidad peritoneal como, por ej:, por rotura del conducto de Wirsung o de un pseudoquiste tras una pancreatitis aguda. Se diagnostica por niveles muy elevados de amilasa en el líquido peritoneal. Ascitis quilosa. Debida a daño en vasos linfáticos intraabdominales destaca el líquido ascítico de aspecto blanquecino ocasionado por niveles muy altos de triglicéridos. PATOGENIA DE LA ASCITIS EN LA CIRROSIS En su desarrollo intervienen 2 tipos de trastornos: - trastornos de la función renal e hipertensión portal. - alteraciones hemodinámicas de la circulación general (disfunción cardiocirculatoria). TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN RENAL El trastorno más característico y condición sine qua non para el desarrollo de ascitis es la retención de sodio. La retención renal de sodio se realiza simultáneamente con agua y este sodio y agua retenidos en el riñón se acumulan en la cavidad peritoneal junto con proteínas y otras sustancias en forma de ascitis. No obstante, la prueba más importante de la relevancia del papel de la retención de sodio en pacientes con cirrosis y ascitis consiste en que en la mayoría de las ocasiones la ascitis desaparece al reducir la cantidad de sodio en la dieta y aumentar la excreción renal de sodio mediante la administración de diuréticos. El factor más importante responsable de la retención renal de sodio en la cirrosis es un aumento de la reabsorción tubular de este ion, dado que ocurre en presencia de un filtrado glomerular normal o poco reducido. En los pacientes cirróticos con insuficiencia renal (filtrado glomerular < a 40 mL/min), la intensidad de la retención de sodio suele ser mayor que en los pacientes sin insuficiencia renal puesto que, además del aumento de reabsorción tubular de sodio, existe una disminución de la cantidad de sodio filtrada. Factores renales: 1. Aumento de la reabsorción de sodio en túbulo proximal y distal (en el distal por el hiperaldosteronismo secundario y el aumento de actividad de la renina plasmática). Factor mas importante. 2. lnsensibilidad al péptido natriurético atrial: Incapacidad para excretar agua lo que lleva a hiponatremia diluccional. 3. Vasoconstricción renal (alteración de prostaglandinas E2 y prostaciclina y aumento de catecolaminas). Esto lleva a descenso del filtrado glomerular HIPERTENSIÓN PORTAL Y DISFUNCIÓN CARDIOCIRCULATORIA La hipertensión portal es una condición indispensable para el desarrollo de ascitis en las enfermedades hepáticas. La hipertensión portal no sólo ocasiona un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo en el territorio portal, sino que también produce cambios notables en la circulación arterial esplácnica que consisten en una intensa vasodilatación arterial (probablemente por efecto de un aumento de la síntesis de óxido nítrico y otras sustancias vasodilatadoras) que ocasiona un aumento del aflujo sanguíneo al sistema portal. La cirrosis hepática determina cambios importantes en la microcirculación hepática y esplácnica que desempeñan un papel determinante en la formación de ascitis. En condiciones normales, la microcirculación hepática se caracteriza por la existencia de sinusoides, capilares especializados con gran número de fenestraciones y sin membrana basal, lo que determina su elevada permeabilidad a sustancias de alto peso molecular. Como consecuencia, el intercambio de fluidos entre el sinusoide y el espacio intersticial hepático depende prácticamente sólo de cambios en la presión hidrostática, sin contribución alguna de la presión oncótica. Cualquier pequeño aumento de la presión sinusoidal se traduce en el paso del líquido rico en proteínas desde la luz del sinusoide al espacio intersticial. Existen 2 mecanismos para regular el volumen de líquido intersticial hepático y evitar así un excesivo aumento de volumen y presión en el interior del hígado. En 1° lugar, el exceso de líquido intersticial es drenado de forma muy eficaz por medio de los linfáticos hacia la circulación sistémica a través del conducto linfático torácico. Cuando existe hipertensión portal, el flujo del conducto torácico puede llegar a ser incluso 20 veces superior al flujo normal, que es de aproximadamente 1L/día. En 2° lugar, el exceso de líquido intersticial puede escapar directamente a la cavidad peritoneal a través de la superficie hepática y ocasionar la formación de ascitis. La HP de la cirrosis determina también cambios relevantes en la circulación sistémica que inicialmente consiste en un estado circulatorio hiperdinámico caracterizado por un aumento del volumen plasmático y del gasto cardíaco y reducción de las resistencias vasculares sistémicas secundaria a la vasodilatación esplácnica. En estadios SNS y ADH) para mantener una presión arterial comprometida por una vasodilatación arterial esplácnica más intensa. Por otra parte, el aumento del gasto cardíaco observado en los estadios iniciales de la cirrosis, que constituye otro mecanismo importante paramantener la presión arterial, disminuye de una forma progresiva como consecuencia de una disfunción cardíaca (cardiomiopatía cirrótica) y en estadios muy avanzados puede llegar a valores infranormales. La fisiopatología de esta cardiomiopatía cirrótica es compleja. Existe una disfunción sistólica y diastólica, probablemente secundaria a hipertrofia ventricular y fibrosis miocárdica. Por otra parte, la funcióncronotropa del corazón está muy comprometida y los pacientes no desarrollan taquicardia a pesar de una activación intensa del sistema nervioso simpático. Este trastorno hemodinámico sistémico desempeña un papel clave en la patogenia de la ascitis y de la disfunción renal en la cirrosis RESUMEN Disfunción circulatoria en la cirrosis. Teoría de la vasodilatación periférica. 2 mecanismos serían los responsables primarios de la disfunción circulatoria. En 1° lugar, una vasodilatación esplácnica progresiva secundaria a la hipertensión portal. En estadios iniciales de la enfermedad, el volumen circulatorio efectivo se mantiene normal por episodios transitorios de retención de sodio y agua que producen hipervolemia y aumento de gasto cardíaco (cirrosis hepática compensada). La enfermedad se descompensa y aparece ascitis cuando el gasto cardíaco no puede compensar la vasodilatación esplácnica progresiva. El 2° mecanismo es una disfunción cardíaca que determina un descenso progresivo del gasto cardíaco. La hipotensión arterial secundaria a ambos mecanismos se compensa por una activación de los sistemas vasoactivos endógenos. Estos sistemas, sin embargo, producen retención de sodio y agua, y ascitis, disminución de la capacidad renal de excretar agua libre y vasoconstricción extraesplácnica y renal, y síndrome hepatorrenal. CLASIFICACION DE LA ASCITIS DIAGNOSTICO DE SOSPECHA MEDIANTE UNA BUENA HC Y EXAMNE FISICO. Antecedentes Anamnesis Alcoholismo ó hepatopatía crónica. Diámetro abdominal. Peso corporal. Edemas en MMII (Síndrome ascítico edematoso) La exploración física de la ascitis muestra matidez a la percusión en los flancos del abdomen y signo de la oleada positivo (en caso de ascitis a tensión). Aumento del perímetro abdominal. En ascitis masivas puede haber hidrotórax (sobre todo dereco), con compromiso respiratorio. La ascitis es Detectable clínicamente cuando supera los 1500 ml, apreciándose la matidez cambiante: en decúbito supino, se aprecia timpanismo en mesogastrio y matidez en hipogastrio y ambos flancos. En decúbito lateral, la matidez se traslada hacia la zona declive y el timpanismo hacia la superior. La matidez en mesogastrio y el timpanismo en flancos no es ascitis (puede ser un tumor ginecológico). Ascitis a tensión (más de 5 litros): puede provocar compromiso respiratorio y hemodinámico. Se aprecia oleada ascítica. La presencia de ascitis en un cirrótico es de mal pronóstico, indicando el momento de valorar ya un trasplante hepático. Tener en cuenta que no todo aumento de perímetro abdominal se debe a ascitis. (edema, hernias, edema escrotal). Buscar signos de IC, edema o anasarca. Semiología de derrame pleural Buscar signos de malignidad linfadenopatia y nodulossubcutaneos (supraclaviculares o humbilicales). Buscar signos de hepatopatía cronita (eritema palmar, arañas vasculares, ginecomastia, atrofia testicular etc.) alcoholismo (hipertrofia parotídea, dupuytren, telangiectasias nasales y corporales etc.) ECOGRAFÍA y PARASENTESIS. Cuando hay dudas, o para confirmar, el mejor método de diagnóstico e la ecografía abdominal. La ecografía tiene altísima sensibilidad (> 92%) ya que detecta pequeñas cantidades de líquido peritoneal (detecta desde 15 ml). No obstante, para la confirmación diagnóstica, la prueba de elección es la PARACENTESIS DIAGNÓSTICA. Es necesario obtener una muestra de líquido ascítico en todo paciente ingresado ambulatorio con ascitis de aparición reciente y en todo paciente con ascitis admitido en un hospital. Se tendrá que repetir la paracentesis, tanto e aquéllos hospitalizados como ambulatorios, siempre que presenten sig nos, síntomas o alteraciones bioquímicas que sugieran infección. LABORATORIO 1. Hematología: Leucocitosis (datos de infección) o pancitopenia (hiperesplenismo). coagulacion 2. Bioquímica: Función renal, función hepática, enzimas de colestasis, electrolitos. VSG, Alfafetoproteina, BT y directa, proteínas totales, albumina, proteinograma, hormonas tiroideas, marcadores tumorales y marcadores virales de hepatitis. PARACENTESIS Y ESTUDIO DEL LIQUIDO ASCITICO TÉCNICA En fosa ilíaca izquierda, en el punto de unión entre el 1/3 medio y el 1/3 externo de una línea imaginaria que une la cresta ilíaca anterosuperior izq con el ombligo. Deben evitarse punciones cerca de cicatrices quirúrgicas, ya que pueden existir adherencias del intestino con el peritoneo y puncionar un asa. Introducir la aguja perpendicular a la piel. Y extraer unos 60ml. Se puede realizar una paracentesis diagnóstica y terapéutica. INDICACIONES DE PARACENTESIS DIAGNÓSTICA 1. Ascitis de reciente comienzo (diagnosticada por Ia vez). 2. Cada nuevo ingreso en el hospital de todo paciente cirrótico con ascitis (el 10-27% tienen una PBE). 3. Sospecha de infección: Dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, deterioro clínico o de función renal, hipoTA, ? nivel de conciencia. 4. Hemorragia digestiva: Por el riesgo de infección 5. Encefalopatía 6. Alteración de la función renal. 7. Paracentesis terapautica Cirróticos con ascitis a tensión (dolor abdominal, insuf respiratoria). INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL LIQUIDO ASCITICO El análisis del líquido ascítico es fundamental ya que con éste se intenta conocer si el líquido ascítico está infectado y si la hipertensión portal como mecanismo fisiopatológico está presente. La categorización clásica de trasudado / exudado como se hace con el líquido pleural es actualmente obsoleta y no es de utilidad en la valoración del líquido ascítico, ya que se encuentran trasudados con altos contenidos de proteínas como en la ICC y exudados con bajo contenido de proteínas como en la peritonitis bacteriana espontánea (PBE). RECUENTO CELULAR. - Test mas importante, debe realizarse siempre para descartar infección del liquido ascítico - Recuento de PMN >250/mm3 indican infección. Iciciar tratamiento ATB lo mas precoz posible sin esperar el resultado del cultivo. - Linfocitos: Más de 1000/mm3 y fiebre sugestivo de peritonitis tuberculosa. - El de elección es la ceftriaxona en dosis de 1 a 2 gr/día durante 5 a 7 días. PROTEINAS Trasudado: Menos de 2.5 g/dl (cirrosis, hipoalbuminemia. Exudado: Mas de 2.5 g/dl (ascitis maligna, peritonitis tuberculosa,...). Determinación de Albúmina: La concentración de albúmina en el líquido peritoneal es inversamente proporcional a la presión portal. Esta determinación debe ser comparada con la determinación de la albúmina en el suero del paciente (sérica). GASA El gradiente entre albúmina sérica y albúmina en líquido ascítico (GASA) que se calcula al restar de la albúmina sérica, la albúmina en el líquido ascítico, es el parámetro más útil para iniciar el estudio de la causa de la ascitis. Esto permite identificar con un 97% de precisión a la ascitis proveniente de la hipertensión portal cuando el gradiente es mayor a 1,1 y a la ascitis que es independiente de la hipertensión portal cuando el gradiente es menor a 1,1. Otros parámetros menos útiles son la medición de la glucosa, LDH y amilasa. TRATAMIENTO DE LA ASCITIS DE ORIGEN CIRRÓTICO - Se debe monitorizar el peso, la ingesta y la eliminación de líquidos. - La restricción de líquidos probablemente no es necesaria, a menos que la concentración de Na+ disminuya a 120 mmol/l. Una dieta pobre en sodio es una medida útil en el tratamiento de estos pacientes. - Es más probable que la dieta sola sea eficaz si la eliminación de sodio en orina es alta. La monitorización seriada del sodio en orina puede ayudar a determinar la dosis última del diurético. La meta es conseguir un balance negativo de sodio y una pérdida de peso de aproximadamente medio kilo al día en un paciente sin edemas periféricos. - Si el paciente tiene edemas, puede tolerar una pérdida de peso de hasta 1 kilo al día. - En cuanto al tratamiento diurético, hay que tener en cuenta que, contrariamente a lo que ocurre en los sujetos sanos, la furosemida sola es menos eficaz que la espironolactona sola, o que la combinación de espironolactona y furosemida. - Espironolactona - Furosemida EI obietivo es inducir una disminución ponderal maxima de 1kg al día en los pacientes con ascitis y edemas y de 0,5 Kg si sólo tienen ascitis. - El comienzo de la diuresis en pacientes tratados con espironolactona sola puede tardar hasta 2 semanas en producirse. Aunque este es el tratamiento inicial de los casos leves o moderados, la combinación de espironolactona y furosemida es el régimen más efectivo para disminuir el tiempo de hospitalización. Se recomienda comenzar con 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida, administrados todos los comprimidos juntos por la mañana. - Si es necesario, las dosis de medicación se pueden aumentar a 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida al día. El término ascitis refractaria se utiliza para definir la ascitis que no puede ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser evitada, debido a una falta de respuesta a restricción de sodio y dosis máximas de diuréticos, o al desarrollo de complicaciones relacionadas con los diuréticos que impide el uso de dosis efectivas de estos fármacos. En cuanto al tratamiento, existen varias posibilidades: Paracentesis evacuadora de repetición. Tras cada paracentesis se puede inducir IR por disminución del volumen plasmático, por lo que se debe expandir con albúmina para evitarla. Por este motivo, en pacientes con IR debe extraerse menor cantidad de líquido o escoger otras alternativas terapéuticas. TIPS. Si no hay contraindicación, puede indicarse su colocación. Logra redistribuir la volemia desde la circulación esplácnica a la sistémica, por lo que mejora la perfusión renal, aumenta la diuresis y se controla la ascitis, evitándose riesgos de las paracentesis de repetición. Trasplante hepático. Teniendo en cuenta que la supervivencia a un año de los pacientes con ascitis refractaria a diuréticos es del 25%, otra posibilidad terapéutica para éstos es el trasplante hepático (siendo, bien las paracentesis evacuadoras o la colocación del TIPS, el tratamiento de soporte de la ascitis refractaria hasta el trasplante hepático). Se entiende por ascitis a tensión la situación en la que existe tal cantidad de líquido ascítico que dificulta el descenso diafragmático y la expansión pulmonar, provocando insuficiencia respiratoria restrictiva. El tratamiento más indicado es la paracentesis evacuadora con reposición con albúmina intravenosa. Una vez eliminada la ascitis mediante paracentesis, los pacientes recibirán diuréticos para prevenir la reacumulación de ascitis. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA Se puede definir la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) como la infección de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia. Se considera que el mecanismo de producción de la PBE se debe al paso de microorganismos entéricos a través de la barrera mucosa intestinal (fenómeno denominado traslocación bacteriana). Se consideran factores de alto riesgo en un cirrótico para el desarrollo de PBE: Pacientes con hemorragia digestiva. Hospitalizados con ascitis y niveles bajos de proteínas totales en líquido ascítico. Aquéllos con un episodio previo de PBE. Marcado deterioro de la función hepática (Child C). Malnutrición. Consumo alcohólico activo. Ascitis con proteínas totales en líquido ascítico bajas (<15 g/l). Instrumentalización. En cuanto a la bacteriología, la mayoría de las infecciones son producidas por gramnegativos, y de ellos, el más frecuente es Escherichia coli. De los gram+, el neumococo es el más común; los anaerobios son poco frecuentes, y cuando se cultivan, deben hacer pensar en peritonitis bacteriana secundaria. CLÍNICA En cuanto a la clínica, los síntomas que más hacen sospecharla son el dolor abdominal y la fiebre. Sin embargo, cada vez es más común el diagnóstico de PBE en pacientes con muy pocos síntomas abdominales o en los que sólo se manifiesta por un empeoramiento de la enfermedad hepática o la aparición de encefalopatía. El diagnóstico precoz permite instaurar inmediatamente el tratamiento, lo que mejora el pronóstico del paciente a corto plazo. Para ello, es imprescindible realizar una paracentesis diagnóstica a todo paciente cirrótico con ascitis que ingresa en un hospital, así como a aquéllos ingresados que desarrollan signos o síntomas sugestivos de infección (fiebre, dolor abdominal, encefalopatía hepática o deterioro del estado general) o muestran alteraciones en la función renal o el hemograma. El diagnóstico definitivo lo da el cultivo pero, en la práctica, el parámetro fundamental para el diagnóstico es la medición de leucocitos (> 500 por mm3), o mejor aún, el recuento de polimorfonucleares (PMN) (más de 250 por mm3); con ello se establece el diagnóstico de sospecha, lo permite iniciar el tratamiento empírico sin esperar al resultado del cultivo. Siempre se debe descartar en estos pacientes la peritonitis bacteriana secundaria. Datos que apoyan esta última son: Nivel de leucocitos por encima de 10.000/mm3. Proteínas en líquido ascítico superiores a 2,5 g/dl. LDH superior a 225 U/l. Glucosa menor de 50 mg/dl. Existencia en los cultivos de múltiples patógenos, sobre todo si hay anaerobios. Ante la sospecha clínica y/o analítica de peritonitis bacteriana secundaria, deben emplearse técnicas de imagen para confirmar o descartar perforación de víscera hueca o presencia de un foco séptico. La técnica más utilizada actualmente es la TC abdominal. El tratamiento consiste en la cobertura con antibióticos de amplio espectro y valorar la cirugía, o bien el drenaje percutáneo bajo control radiológico (en el caso de absceso). Existen 2 variantes de PBE: Bacteriascitis monomicrobiana no neutrocítica. Se define como la aparición de un cultivo positivo en líquido ascítico con < 250 PMN neutrófilos por mm3. Sólo los pacientes sintomáticos deben ser tratados con antibióticos, ya que puede evolucionar a PBE. Por el contrario, en los pacientes asintomáticos se realiza observación con repetición de la paracentesis y el cultivo. Ascitis neutrocítica. Se define como la aparición de un recuento de PMN > 250/mm3 con cultivo estéril. Se considera una verdadera infección, ya que la evolución clínica y la mortalidad a corto y largo plazo es la misma que la de los pacientes con PBE, por lo que el tratamiento es el mismo que el de ésta. TRATAMIENTO PBE. El tratamiento se hace con cefalosporinas de tercera generación durante 5-10 días. La administración de albúmina intravenosa previene el desarrollo de insuficiencia renal. Por otra parte, estudios recientes han demostrado que la norfloxacina pautada de forma indefinida, es útil en la profilaxis secundaria (se administra a todos los pacientes) o primaria (ésta sólo se administra a pacientes cirróticos de alto riesgo). HEPATOPATIA ALCOHÓLICA Podria definirse a las hepatopatías alcoholicas, a la enfermedad o daño hepático producido al exesivo consumo de alcohol. Los signos patológicos de la hepatopatía alcohólica comprenden tres lesiones importantes que rara vez ocurren de manera aislada: 1) esteatosis hepática (hígado graso) 2) hepatitis alcohólica 3) cirrosis. El primero de estos signos aparece en >90% de quienes beben en abundancia y lo han hecho por largos periodos (crónicos). Un porcentaje mucho menor de estos bebedores evolucionará hasta presentar hepatitis alcohólica, que se considera precursora de la cirrosis. ETIOLOGIA La cantidad de bebidas ingeridas y la duración del consumo de alcohol constituyen los factores más importantes de riesgo que intervienen en la aparición de hepatopatía alcohólica. Existe cierta predisposición genética para el alcoholismo y también genes que pudieran intervenir (candidatos) en la esteatosis y la fibrosis hepáticas. Las mujeres están más predispuestas a la lesión hepática alcohólica que los varones más temprana por un consumo menor. En general, el tiempo que tarda en desarrollarse la enfermedad hepática guarda una relación directa con la cantidad de alcohol consumido. Cuando se calcula el consumo de alcohol, es conveniente saber que una cerveza, 113.6 ml de vino o 28.4 ml de licor con 80% de alcohol contienen todos cerca de 12 g de alcohol. El umbral para desarrollar una hepatopatía alcohólica grave en los varones es un consumo >60 a 80 g/día de alcohol durante 10 años, mientras que las mujeres tienen mayor riesgo de experimentar una lesión hepática de la misma magnitud si consumen tan sólo de 20 a 40 g/día. La ingestión de 160 g/día se acompaña de un incremento del riesgo de 25 veces de padecer cirrosis alcohólica. FISIOPATOLOGIA: Actualmente se acepta que el mecanismo por el cual el etanol produce daño hepático es multifactorial, y en él participan los efectos dañinos del alcohol y de su metabolismo junto con factores de susceptibilidad individual. Metabolismo del alcohol Una vez ingerido, el alcohol es rápidamente absorbido por el estómago y el intestino delgado, desde donde se distribuye por el agua corporal. El 10% del alcohol absorbido es eliminado por los riñones, la piel y los pulmones. El resto es metabolizado en el hígado, donde sufre dos procesos oxidativos que lo transforman primero en acetaldehído (AcH) y después en acetato. En el interior del hepatocito existen tres sistemas enzimáticos capaces de oxidar el etanol a AcH: 1. Sistema de la vía alcohol-deshidrogenasa (ADH) 2. Sistema microsomal oxidativo (MEOS) 3. Vía de la catalasa Sistema de la vía alcohol-deshidrogenasa (ADH). Es la principal vía de oxidación del alcohol y se localiza en el citosol. La ADH es una enzima que utiliza la nicotinamida (NAD) como cofactor y, aunque el hígado es su principal localización, también está presente en el estómago, intestino delgado, riñón y cerebro. Sistema microsomal oxidativo (MEOS). Está localizado en el retículo endoplásmico del hepatocito y es el mecanismo principal de adaptación en el alcoholismo crónico, cuando se encuentra saturada la capacidad de la ADH. El citocromo CYP2E1 es la fracción de este complejo inducible por el alcohol y su hipertrofia produce un exceso de radicales libres (anión superóxido O2¯, peróxido de hidrógeno H2O2, radical hidróxilo OH¯) y subsiguiente estrés oxidativo con daño hepatocitario. Vía de la catalasa. Se localiza en los peroxisomas y mitocondrias de los hepatocitos y su papel en la oxidación del etanol es mínimo, limitado por la cantidad de peróxido de hidrógeno (H2O2) que genera esta reacción. El Acetaldehido, producto de la oxidación del etanol, presenta una segunda oxidación hepatocitaria cuyo producto final es el acetato, el cual se incorpora al ciclo de Krebs en forma de acetilcoenzima A. Dicha reacción es catalizada por la enzima aldehído-deshidrogenasa (ALDH). Efectos tóxicos causados por el alcohol y su metabolismo Las alteraciones funcionales y morfológicas que provoca el alcohol en los hepatocitos se explican por las consecuencias de su metabolismo. Formación de acetaldehído (AcH). El AcH es considerado el principal responsable de los efectos nocivos del alcohol en el hígado, páncreas, estómago, corazón y cerebro. En humanos se ha encontrado una correlación positiva entre la concentración de AcH y la gravedad del daño celular. Entre los mecanismos tóxicos atribuidos al AcH se encuentran sus efectos sobre la permeabilidad intestinal y la traslocación bacteriana, así como su capacidad para formar aductos con proteínas intracelulares, como AcH-tubulina o AcH-actina. Ambos efectos activan el sistema inmunitario y la síntesis de citoquinas proinflamatorias. El AcH también es tóxico para las mitocondrias, alterando la fosforilación oxidativa y la β-oxidación de los ácidos grasos. Dicha alteración se corresponde con la imagen al microscopio óptico de “megamitocondrias”. Por último, se ha demostrado que el AcH es capaz de estimular la fibrogénesis y la carcinogénesis, a través de la regulación del gen del colágeno y del daño que produce en la síntesis y reparación de ADN celular. Desequilibrio redox (NAD/NADH): La oxidación del etanol libera un hidrogenión (H+), que es captado por la NAD, la cual se transforma en NADH. Cuando existe una sobrecarga de alcohol, se produce un exceso de NADH y un déficit de NAD. Este desequilibrio altera algunos procesos metabólicos: a) el ácido pirúvico deriva a ácido láctico, en lugar de ingresar en el ciclo de Krebs. Esta hiperlactacidemia disminuye la capacidad renal para excretar ácido úrico, siendo ésta una de las causas de la hiperuricemia b) disminuye la β-oxidación de los ácidos grasos, aumentando su síntesis y la de α-glicerofosfato. Como consecuencia de ello, se sintetizan triglicéridos en exceso y se produce un hígado graso c) puede aparecer hipoglucemia por inhibición de la gluconeogénesis y consumo de los depósitos de glucógeno d) el aumento de NADH activa la xantino-oxidasa, la cual oxida la hipoxantina a xantina y ésta a ácido úrico. Estrés oxidativo y lipoperoxidación lipídica. Durante el metabolismo hepatocitario del alcohol se produce un exceso de radicales libres de oxígeno y una disminución de los agentes antioxidantes fisiológicos. La consecuencia es un desequilibrio o estrés oxidativo. Los radicales libres de oxigeno en exceso dañan el ADN y las proteínas esenciales para las células. Además, inician una reacción en cadena de peroxidación de los lípidos, que lleva al daño mitocondrial y a la muerte celular. Durante el proceso de lipoperoxidación se forman aldehídos como el malonildialdehído y el 4-hidroxinonenal que, al igual que el AcH, activan al sistema inmunitario y estimulan la producción de citoquinas proinflamatorias por las células de Kupffer (macrófagos hepáticos). Entre estas citoquinas hay que destacar al factor de necrosis tumoral a (TNF-α), el cual desempeña un papel fundamental en la patogenia de la HPA al inducir apoptosis y necrosis celular. ESTEATOSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA La esteatosis hepática etílica se produce por la ingestión excesiva de alcohol en un período que oscila entre semanas y, a veces, años. Consiste en un acúmulo de grasa en el hígado, a consecuencia de las alteraciones metabólicas que produce el alcohol ANATOMÍA PATOLÓGICA La lesión elemental consiste en la aparición de vacuolas de grasa de distinto tamaño en el interior del hepatocito. Estas vacuolas se unen progresivamente hasta formar una gran vacuola sin membrana que ocupa todo el citoplasma y desplaza al núcleo hacia la periferia de la célula. Existe una forma especial de esteatosis en los alcohólicos que se caracteriza por la presencia de múltiples vacuolas grasas de pequeño tamaño en el citoplasma celular que no suelen desplazar al núcleo. Esta lesión, denominada esteatosis microvesicular alcohólica, se distribuye con preferencia en los hepatocitos situados alrededor de la vena central y se acompaña de una sintomatología más florida, con acusados trastornos del metabolismo de los lípidos. CUADRO CLÍNICO La esteatosis hepática aislada suele ser asintomática y manifestarse sólo por una hepatomegalia blanda e indolora. En el laboratorio los datos más constantes son una elevación de la gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) y pequeños aumentos de las transaminasas. A menudo se asocia a otras lesiones hepáticas, como fibrosis, hepatitis alcohólica o cirrosis, en cuyo caso la sintomatología depende de la lesión asociada. La esteatosis hepática masiva, puede presentarse con manifestaciones de insuficiencia hepática grave, descenso del tiempo de protrombina y encefalopatía hepática. La esteatosis microvesicular se presenta con sintomatología inespecífica, como astenia, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos y, en ocasiones, dolor abdominal. La hepatomegalia es constante y la ictericia, frecuente. Hay en el laboratorio aumento de las concentraciones de triglicéridos y colesterol. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO El pronóstico de la esteatosis hepática alcohólica sin otras lesiones asociadas es, por lo general, favorable, la abstinencia de alcohol y la administración de una dieta equilibrada con suplementos vitamínicos conducen a la remisión de las lesiones. En la esteatosis masiva se han descrito casos con una rápida evolución hacia la muerte cuando desarrollan encefalopatía. La esteatosis microvesicular suele recuperarse con la abstinencia, aunque se han descrito algunos casos con colestasis intensa y alteración acusada de la función hepática, que pueden fallecer en poco tiempo. HEPATITIS ALCOHÓLICA CONCEPTO La hepatitis alcohólica es un síndrome de lesión inflamatoria y progresiva del hígado asociada a un consumo de alcohol excesivo y de larga evolución. ANATOMÍA PATOLÓGICA La hepatitis alcohólica se caracteriza por la existencia de áreas de necrosis celular, con un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares, en general de localización centrolobulillar. En estas áreas de necrosis los hepatocitos son grandes y presentan un citoplasma claro, en cuyo interior se observan agregados de un material homogéneo, intensamente acidófilo, de límites irregulares y de localización perinuclear, que reciben el nombre de hialina alcohólica o cuerpos de Mallory, y están constituidos por una agregación de fibrillas de naturaleza proteica. Estas lesiones pueden asociarse a esteatosis, fibrosis o cirrosis. CLINICA Comprende desde formas asintomáticas hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular. Por lo general se trata de alcohólicos crónicos que, en el curso de un período de intensificación de su ingesta alcohólica, presentan astenia, anorexia, náuseas y vómitos. Al cabo de pocos días aparece dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho y epigastrio, ictericia y fiebre. La palpación del abdomen permite comprobar una hepatomegalia dolorosa. Otros hallazgos menos frecuentes son la presencia de hipertrofia parotídea, neuritis periférica, lengua carencial e, incluso, estigmas de hábito cirrótico. Tambien una forma clínica de presentación como abdomen agudo, como una colecistitis, una colangitis o un absceso hepático. En ocasiones predominan las manifestaciones propias de una hepatopatía crónica, particularmente las que son consecuencia de una hipertensión portal como ascitis, hemorragia digestiva por varices esofágicas y encefalopatía, en estos casos es frecuente que ya exista una cirrosis o un aumento de colágeno en las áreas centrolobulillares. En raras ocasiones la hepatitis alcohólica puede asociarse a esteatosis masiva, hemólisis e hiperlipemia transitoria, para constituir el síndrome de Zieve. LABORATORIO: Transaminasas ligeramente elevadas, que rara vez sobrepasan las 300 U/L.Con cociente ASAT/ALAT habitualmente mayor de 1,5. La GGT suele estar muy elevada. TRATAMIENTO Abstinencia: iniciar el tratamiento de deshabituación alcohólica durante la hospitalización para seguir en régimen ambulatorio durante al menos 2 años. Medidas generales: - Rehidratación - Corrección de los trastornos electrolíticos - Aporte calórico suficiente - Tratamiento adecuado de las infecciones y de otras complicaciones (ascitis, encefalopatía y hemorragia digestiva) - Es conveniente administrar vitamina K, así como preparados polivitamínicos del complejo B, en particular tiamina, niacina y fosfato de piridoxal - Prevenir y tratar el síndrome de abstinencia. Tratamiento específico: Los únicos tratamientos que han mostrado algún efecto son los glucocorticoides y los suplementos nutricionales. Antes de iniciar el tratamiento es importante seleccionar a los pacientes con una hepatitis alcohólica grave, que son los que se pueden beneficiar del mismo, para lo cual existen varios índices de gravedad que incluyen, entre otros parámetros, la bilirrubina y la tasa de protrombina (índice discriminatorio modificado de Maddrey, la escala de Glasgow, MELD) También es importante evaluar la respuesta inicial, ya que los pacientes en los que no se observa respuesta a los 7 días no suelen responder y, en ellos, la prolongación del tratamiento sólo favorece las complicaciones, especialmente las infecciones. CORTICOIDES: prednisona, prednisolona o metilprednisolona en dosis equivalente a 40 mg de prednisona, administrados p.o. en una dosis única por la mañana durante 4 semanas, seguido de una pauta descendente durante otras 2 semanas (20 y 10 mg/día, respectivamente). NUTRICION: es conveniente que estos pacientes consuman al menos 30 kcal/kg y de 1 a 1,5 g/kg de proteínas al día. Para ello debe administrarse suplementos nutricionales y, en caso necesario, instaurarse una pauta de nutrición enteral o parenteral. PENTOXIFILINA: La pentoxifilina constituye una alternativa a los glucocorticoides. La pentoxifilina disminuye la concentración de TNF-a. TRANSPLANTE HEPATICO: se ha considerado como una opción debido a los buenos resultados de un estudio francés en pacientes muy seleccionados en relación con la conciencia de dependencia de alcohol y con un buen soporte socio-familiar. Sin embargo, esta indicación sigue sin ser aceptada en la mayoría de los centros. CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA La cirrosis hepática alcohólica presenta las mismas manifestaciones clínicas que la cirrosis de otra etiología, sumadas a las alteraciones ligadas al alcoholismo (signos de desnutrición e hipovitaminosis, la hipertrofia parotídea y la retracción palmar de Dupuytren, así como las manifestaciones extrahepáticas de alcoholismo crónico, como polineuropatía, trastornos de conducta o cuadros delirantes indicativos de un síndrome de abstinencia). La evolución de la cirrosis alcohólica es variable, pero en general la supervivencia depende del abandono del consumo de bebidas alcohólicas. Los signos de mal pronóstico son el incremento de la ictericia en ausencia de una obstrucción extrahepática o de una hepatitis alcohólica, la presencia de ascitis refractaria al tratamiento diurético, el desarrollo de una encefalopatía, la hemorragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas y la aparición de un síndrome hepatorrenal. TRATAMIENTO: El tratamiento de la cirrosis consiste fundamentalmente en el tratamientode sus complicaciones. La S-adenosilmetionina y la fosfatidilcolina, son capaces de disminuir el daño hepático producido por el alcohol y de retrasar el desarrollo de fibrosis. La S-adenosilmetionina actuaría mediante la normalización del metabolismo de la metionina y el restablecimiento de los niveles hepáticos de glutatión y de otros sistemas antioxidantes. Por su parte, la fosfatidilcolina también tendría un efecto antioxidante, aparte de estimular la acción de las colagenasas. El trasplante hepático es una opción terapéutica a tener en cuenta en el tratamiento de la cirrosis alcohólica avanzada. Suele ser una de las indicaciones de trasplante hepático es la segunda indicación más frecuente de trasplante luego de las enfermedades relacionadas con el virus de la hepatitis C. La indicación de trasplante hepático en estos pacientes debe establecerse una vez transcurrido un período de abstinencia de al menos 6 meses y en los pacientes que tengan conciencia clara de su dependencia del alcohol y un buen soporte sociofamiliar. Con una buena selección la supervivencia al año de estos pacientes es de alrededor del 80% con una tasa de recidiva de la ingesta de alcohol, al menos significativa, relativamente baja. ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA La esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) es la acumulación de vacuolas de grasa en el citoplasma de los hepatocitos y se caracteriza por presentar unas lesiones hepáticas similares a las producidas por el alcohol en sujetos que no consumen cantidades tóxicas de éste. Engloba un amplio espectro de lesiones hepáticas que van desde la esteatosis simple a la esteatohepatitis con cambios necroinflamatorios y/o un grado variable de fibrosis y finalmente, a una cirrosis hepática e, incluso, al hepatocarcinoma. EPIDEMIOLOGIA La EHDG se ha establecido como la primera causa de hepatopatía en el mundo occidental, con una prevalencia en torno al 20% en la población general. La EHDG es más frecuente entre los varones, aumenta con la edad y existen diferencias raciales, siendo más frecuente entre los blancos de origen hispano. FACTORES DE RIESGO La enfermedad hepática por deposito graso, presenta una fuerte asociación con la obesidad, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. Y se han reconocidos otros menos frecuentes otros menos frecuentes denominándolos factores de riesgo emergentes. FISIOPATOLOGIA: La forma de almacenamiento preferida a nivel del hepatocito es de forma de TAG, que evoluciona desde simple acumulación grasa hasta procesos inflamatorios y necróticos. Actualmente se conocen 2 teorias la del doble impacto y la del multi-impacto. Pero todas parten a partir de los pacientes con factores de riesgos, siendo generalmente pacientes DBT, obesos, resistentes a la insulina o predispuestos genéticamente. La teoría del doble impacto, tendría dos etapas: el primer impacto, que da como resultado un acúmulo excesivo de triglicéridos en el hepatocito que supondría el desarrollo de la esteatosis; y un segundo impacto, responsable del desarrollo de inflamación y daño celular. En el “primer impacto”, la disminución en la capacidad celular de responder a la acción de la insulina produce una hiperinsulinemia compensatoria. En el tejido adiposo actúa sobre la lipasa sensible a hormonas (LSH) favoreciendo la lipólisis con la consecuente liberación de ácidos grasos libres (AGL) al hígado. En el musculoesquelético disminuye la absorción de glucosa, mientras que en el hepatocito la hiperinsulinemia aumenta la gluconeogénesis, disminuye la glucogenosíntesis y aumenta la captación de los AGL, altera el transporte de triglicéridos como VLDL e inhibe su beta-oxidación. Este “primer impacto” resulta de la interacción de diversos factores, como la resistencia hepática a la leptina o la reducción de niveles de adiponectina, por lo que sería más correcto hablar de “múltiples impactos”, con predominio de uno u otro según los pacientes. El “segundo impacto” es consecuencia del estrés oxidativo en hepatocitos, la sobrecarga hepática de acidos grasos libres, genera radicales libres de oxígeno en la cadena mitocondrial que actúan sobre los ácidos grasos de las membranas celulares causando peroxidación lipídica. Los radicales libres inducen la síntesis de citocinas proinflamatorias por las células de Kupffer y los hepatocitos, tales como: a) factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) que conlleva a la apoptosis de los hepatocitos b) factor de crecimiento transformante beta-1 (TGF-b1), que activa la síntesis de colágeno por las células estrelladas c) ligandos Fas que ocasionan “muertes fratricidas” en los hepatocitos adyacentes d) interleuquina 8 (IL-8), potente quimiotáctico de neutrófilos. Esta segunda fase explicaría la evolución hacia fenómenos necroinflamatorios, fibrosis y cirrosis hepática. La acumulación de triglicéridos depende de la disponibilidad de ácidos grasos libres en el hepatocito, que proceden de tres fuentes: 1. ÁCIDOS GRASOS PLASMÁTICOS NO ESTERIFICADOS, PROVENIENTES DE LA LIPÓLISIS DEL TEJIDO ADIPOSO. Se da cuando la capacidad de almacenamiento del tejido adiposo se sobrepasa, produciendo un aumento en la movilización de ácidos grasos libres. Situacion que se ve agravada en pacientes con resistencia a la insulina. Estos lípidos se acumulan en hígado hasta cierto punto y cuando el deposito es exesivo, se produce lipolisis liberando lípidos al torrente sanguíneo y causando alteraciones histopatológicas en los hepatocitos. 2. LIPOGÉNESIS DE NOVO INTRAHEPATOCITARIA. de aqui derivan aproximadamente una cuarta parte de estos ácidos grasos. Recientemente se ha demostrado que los fenómenos de lipogénesis están aumentados de manera significativa en los pacientes con EHDG, lo que probablemente responde a un fenómeno derivado del hiperinsulinismo. 3. ácidos grasos proceden directamente de la dieta. Estos ácidos grasos libres van a seguir tres rutas a nivel del hepatocito: 1) oxidación mitocondrial 2) síntesis de triglicéridos y almacenamiento en forma de vacuolas lipídicas 3) acoplamiento y eliminación como VLDL. Por lo tanto, los mecanismos subyacentes al desarrollo de hígado graso pueden responder no sólo a un aumento en las diferentes fuentes de aporte de ácidos grasos libres en el hepatocito, sino también a una disminución en su oxidación mitocondrial o en su eliminación en forma de VLDL. MEDIADORES DE LESION HEPATICA DE ORIGEN INTESTINAL cambios en la composición habitual del microbioma intestinal, se relacionan con el desarrollo de EHNA. La disbiosis modifica la absorción de algunos nutrientes y su metabolismo y, además, aumenta la permeabilidad de la pared intestinal favoreciendo la traslocación de diferentes componentes bacterianos. De este modo se produce una endotoxinemia secundaria al aumento plasmático de lipopolisacárido (LPS). Tanto las dietas ricas en grasa como en fructosa se han relacionado con un aumento en la concentración plasmática de LPS, que es reconocido por el sistema inmune a través de sus receptores de tipo toll (TLR), concretamente el TLR4. La activación de la vía de señalización dependiente de TLR4 conlleva una respuesta inflamatoria que se asocia tanto al desarrollo de la respuesta a la insulina como de EHNA. MEDIADORES DE LESIÓN HEPÁTICA ORIGINADOS EN EL TEJIDO ADIPOSO El aumento en los depósitos de grasa también es capaz de promover resistencia a la insulina, generándose de este modo un círculo vicioso. Por lo que la expansión del tejido adiposo, fundamentalmente el visceral, promueve un estado proinflamatorio crónico de bajo grado, y que conllevan la secreción de citocinas proinflamatorias, característicamente IL6 y TNF-a. Ademas el tejido adiposo visceral se comporta como un órgano metabólicamente activo con actividad endocrina y paracrina. En el paciente obeso se produce una disregulación en la liberación de diferentes péptidos bioactivos conocidos como adipoquinas. Estas disminuyen junto con su efecto antiinflamatorio, como la adiponectina, mientras que se produce un aumento en la secreción de leptina. La leptina desencadena una respuesta proinflamatoria y profibrogénica a través de su interacción con diferentes elementos de la inmunidad innata y adaptativa, además de ejercer un efecto anorexizante. Sin embargo, en el paciente obeso los niveles permanentemente elevados de leptina acaban condicionando una resistencia a esta hormona a nivel del sistema nervioso central, perdiéndose este efecto sobre el apetito. FACTORES GENÉTICOS Existe una asociación entre un polimorfismo en el gen patatin-like phospholipase domain containing 3 (PNPLA3) y la enfermedad hepática por deposito de grasa. Y actua de manera independiente a la coexistencia de obesidad o síndrome metabólico. Como dato epidemiológico, suele ser más frecuentemente representado en la población hispánica. Existen otras asociaciones genéticas relevantes que implican diferentes mecanismos patogénicos: - Genes implicados con resistencia a la insulina (IRS-1 y ENPP-1). - Genes relacionados con el estrés oxidativo (SOD2). - Genes que actúan a nivel del ciclo celular (CDKN1A). - Genes que predisponen a cambios fibroticos (KLF6) . - Genes que modifican el metabolismo de ácidos grasos (FADS1). ANATOMIA PATOLOGICA El diagnóstico histológico de esteatosis hepática no alcohólica requiere de la presencia de un acúmulo anómalo de triglicéridos en el hígado, sin que exista un consumo de alcohol que lo justifique. Este acúmulo debe suponer al menos un 5% del parénquima hepático y se manifiesta generalmente en forma de esteatosis macrovesicular, con una o varias vesículas de grasa en el citoplasma del hepatocito que harán desplazarse al núcleo periféricamente. Aunque con menor frecuencia, la esteatosis puede presentarse ocasionalmente en forma de microvesículas dispersas por el citoplasma, asociado con un mayor grado de lesión histológica. En estadios iniciales, los hepatocitos afectados tienden a concentrarse alrededor de la vena centrolobulillar (zona 3). En estadios avanzados, la afectación suele ser panacinar. Son característicos diversos hallazgos histológicos, entre los que se al microscopio se encuentran la esteatosis hepatocelular como degeneración “en globo”, núcleos glucogenados y degeneración hialina de Mallory (formaciones eosinofílicas hialinas en el citoplasma hepatocelular), infiltrados inflamatorios mixtos, necrosis y fibrosis. CLINICA La EHDG es generalmente asintomática, incluso en fases avanzadas. De existir sintomatología, esta es por lo general leve e inespecífica, siendo frecuentes la astenia y las molestias abdominales, especialmente en hipocondrio derecho. El hallazgo más frecuente en la exploración física es la hepatomegalia. En casos de enfermedad avanzada se pueden encontrar esplenomegalia o signos de de hipertension portal, como la ascitis (exclusivas de la cirrosis). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la esteatosis hepática no alcohólica se considera de exclusión; como ya se ha mencionado, las manifestaciones clínicas son extremadamente inespecíficas, si es que existen. La elevación de las hepáticas suele encontrarse de forma incidental, y es meritoria de un estudio exhaustivo que permita hacer el diagnóstico diferencial entre esta patología y otras. Evaluación inicial Exploración física y antropométrica: la mayoría de los pacientes con EHGNA están asintomáticos al diagnóstico (50-75 %) o presentan síntomas inespecíficos como astenia, malestar general o dolor en hipocondrio derecho (30-40 %). Únicamente entre un 5-10 % debutan con una hepatopatía descompensada. En el examen físico es frecuente la hepatomegalia (55-85 %) y los signos de hepatopatía avanzada. Exclusión de un consumo excesivo de alcohol: a través de un interrogatorio exhaustivo y cuidadoso al paciente y, a menudo, a los familiares y amigos. No se podrá establecer el diagnóstico de la EHGNA si el paciente refiere una ingestión alcohólica de > 20 g/día de alcohol en las mujeres y > 30 g/día en los hombres. Actualmente, el parámetro de mayor sensibilidad y especificidad como marcador de alcoholismo crónico es el cociente transferrina desialilada/transferrina total > 1. Exclusión de otras causas de hepatopatía crónica: se deberán realizar todos los estudios necesarios (determinaciones bioquímicas e inmunoserológicas) para excluir otras etiologías como víricas, autoinmunes, metabólicas o tóxicas. Marcadores séricos e índices bioquímicos Pruebas bioquímicas: hasta un 80 % de los pacientes con EHGNA tienen las pruebas de función hepáticas normales. - La elevación de transaminasas es poco frecuente y no se correlacionan con el grado de EH o la fibrosis. A diferencia de la hepatopatía alcohólica, la relación ALT/AST > 1 está presente en el 85-90 % de los casos. - Es frecuente la elevación de gamma-GT y FAL al doble o al triple en el 50 % de los pacientes. - La bilirrubina y la albúmina suelen permanecer normales hasta etapas avanzadas de la hepatopatía. - Un 20-50 % de estos pacientes presentan niveles elevados de ferritina y de la saturación de transferrina Sin embargo, ninguno de estos datos son específicos para establecer el diagnóstico de EHGNA. Biomarcadores y marcadores directos de inflamación y fibrosis: - La proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda de síntesis hepática, cuyos niveles plasmáticos pueden ser útiles para diferenciar entre EH y EHNA. - La pentraxina plasmática 3 (PTX3) es un nuevo reactante de fase aguda que permite la evaluación del estadio de fibrosis, en correlación con los niveles de IL-6, y además es marcador de inflamación cardiovascular -El TNF-a está altamente expresado en la EHNA -La citoqueratina 18 es un marcador relativamente nuevo de apoptosis y del índice de actividad y gravedad de la EHNA. Modelos matemáticos que incluyen variables clínicas y analíticas: SteatoTest y “NAFLD fibrosis score” (NFS). - El SteatoTest es un ensayo cualitativo que estima la EH evaluando nueve marcadores bioquímicos (alfa 2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteína 1, bilirrubina total, gammaGT, glucosa en ayunas, triglicéridos, colesterol y ALT) ajustados a edad, sexo, peso y altura del paciente. Este test ha sido validado para la evaluación de la EHNA, con sensibilidad del 33 % y especificidad del 94 %. -El NFS utiliza: edad, IMC, diabetes, relación AST/ALT, plaquetas y albúmina como parámetros. ESTUDIOS POR IMÁGENES ECO: la ecografía es la técnica inicial de cribado de esteatosis. Su amplia disponibilidad, bajo coste y sencillez la hacen la técnica ideal como primera aproximación en el diagnóstico. La esteatosis aumenta la ecogenicidad del hígado, que aparece brillante en comparación con la corteza renal y el bazo. La sensibilidad de esta técnica oscila entre el 60%-94%, y la especificidad es del 84%-95%. TAC: Es aplicable para evaluar el engrosamiento del tejido adiposo subcutáneo abdominal y para medir la grasa del hígado. Detecta la esplenomegalia secundaria a hipertensión portal, sugiriendo fibrosis avanzada por EHGNA. Aunque su coste y la exposición a radiación hacen su uso desaconsejable. RM: Permite diagnosticar y cuantificar los depósitos de triglicéridos, incluso en cantidades bajas, lo que la convierte en la técnica más sensible en el diagnóstico de esteatosis. La fase de contraste de imagen permite la evaluación cuantitativa de la infiltración de grasa con buena correlación histológica, permitiendo diferenciar la EH de la EHNA mediante el uso de contraste y con una sensibilidad del 88 %. Su empleo en la clínica está limitado por su coste y duración. NUEVAS TECNICAS DE IMÁGENES ELASTOGRAFÍA TRANSITORIA (FibroScan®): es un método no invasivo que evalúa la fibrosis hepática. mide la velocidad de propagación de ondas de baja frecuencia a través del parénquima hepático. Esta velocidad está directamente relacionada con el grado de rigidez del tejido. La precisión para evaluar la fibrosis avanzada y la cirrosis es buena pero es poco fiable en las personas obesas (IMC > 28), en presencia de ascitis y cuando los espacios intercostales son estrechos. FUERZA DE RADIACIÓN ACÚSTICA DE IMPULSOS (ARFI) O ELASTOSONOGRAFÍA: propuesta como un método alternativo al FibroScan, utiliza ondas acústicas para determinar la rigidez mecánica del hígado. Una ventaja del ARFI es que se integra en una ecografía convencional del sistema, y así, se puede realizar durante las pruebas estándar. Según datos preliminares la ARFI es eficaz para evaluar la fibrosis hepática, aunque su eficacia para la evaluación de la EHGNA aún no se ha establecido. ELASTOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA: posee una mayor precisión diagnóstica de la fibrosis y no se ve tan condicionada por el IMC. BIOPSIA HEPÁTICA La biopsia hepática sigue siendo el patrón oro en el diagnóstico de la EHNA, debido a las limitaciones de las técnicas no invasivas para discriminar entre esteatosis simple y EHNA. No obstante, presenta limitaciones debidas a fallos en el muestreo, variabilidad interobservador, costes y morbilidad. Razon por la cual se indica en ciertas situaciones: a) Sospecha de enfermedad hepática avanzada b) Imposibilidad para descartar la presencia de otras entidades concomitantes con rasgos comunes con la EHDG (sobrecarga férrica de hierro o positividad de autoanticuerpos) c) Elevación persistente de los niveles de transaminasas en pacientes con pruebas de imagen no concluyentes para esteatosis. La biopsia clasifica a los pacientes según la intensidad de la esteatosis, grado de inflamación y estadio de fibrosis, y pronostica su evolución hacia cirrosis. TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE LA ESTEATOSIS SIMPLE Dado que la esteatosis simple no se asocia con progresión de la enfermedad desde el punto de vista hepático, estos pacientes no precisan seguimiento en consulta especializada de hepatología. Se recomienda evaluar la presencia de factores de riesgo cardiovascular. No existe indicación en estos casos para inicio de tratamiento farmacológico específico; sin embargo, sí son recomendables modificaciones en el estilo de vida. TRATAMIENTO DE LA EHNA Y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS Modificación del estilo de vida Una dieta hipocalórica y actividad física regular. Una pérdida de entre el 3% y el 5% del peso corporal mejora la esteatosis, mientras que para mejorar la necroinflamación se requieren pérdidas de al menos un 10%. La realización de ejercicio continuado 2-3 veces semanales durante al menos entre 6 meses y 1 año mejora la histología hepática de manera independiente a la pérdida ponderal. El consumo de café está permitido por su efecto beneficioso a nivel de la progresión de la lesión histológica y el control metabólico. El empleo concomitante de fármacos como el Orlistat (inhibidor de la lipasa entérica) para promover la pérdida de peso no aporta beneficios frente al cumplimiento de una correcta dieta y ejercicio físico, por lo que su uso no está recomendado. Agentes sensibilizantes a la insulina: El empleo de antidiabéticos orales en EHDG debe limitarse a los casos en los que se asocie un diagnóstico de resitencia a la insulina. La pioglitazona es eficaz en el control del metabolismo glucídico, mejoría de la esteatosis y la necroinflamación, aunque no afecta la fibrosis hepática. Aunque se debe tener precaución en su uso, ya que se lo ha asociado con ganancia de peso no revertida con la suspensión del fármaco, riesgo aumentado de insuficiencia cardíaca congestiva, fracturas óseas o cáncer de vejiga tras 2 años de tratamiento. La metformina es muy eficaz en el control del metabolismo glucídico y adicionalmente mejora el perfil lipídico y favorece la pérdida de peso. Sin embargo, no ha demostrado mejorar la histología hepática en estos enfermos. Hipolipemiantes: Las estatinas producen una inhibición competitiva de la HMG-CoA reductasa que conduce a la disminución de las LDL en sangre. Tienen efectos pleiotrópicos por sus propiedades antiinflamatorias, inmunomoduladoras y antioxidantes. Sus efectos adversos más importantes son la hepatotoxcidad y la miopatía. En la mayoría de los pacientes con EHGNA existen varios componentes del síndrome metabólico, siendo la enfermedad cardiovascular la primera causa de muerte, y razón por la que está indicado el tratamiento con estatinas. Sus efectos terapéuticos incluyen una disminución de la esteatosis, determinada por ecografía, así como mejoría histológica de la inflamación hepática. Antihipertensivos: Los ARA-II presentan adicionalmente un efecto beneficioso a nivel de la histología hepática, lo que los convierte en los fármacos de elección en los pacientes con EHDG e hipertensión arterial. El Losartán ha demostrado capacidad de reducir la fibrosis hepática y Telmisartán, además, es capaz de reducir la esteatosis y mejorar la resistencia a la insulina. AGENTES CITOPROTECTORES Y ANTIOXIDANTES El estrés oxidativo participa en la patogénesis de la EHGNA, por lo que los antioxidantes pudieran disminuir el daño hepático mediado por radicales libres - Pentoxifilina: inhibe la síntesis de TNF-a, por lo que posee un efecto favorable sobre la actividad enzimática del hígado, inhibiendo la oxidación lipídica. - Ácido ursodesoxicólico (AUDC): es un ácido biliar hidrofílico con propiedades estabilizadoras de membrana, citoprotectoras e inmunomoduladoras, que parece disminuir la AST y la esteatosis por ecografía, con dosis elevadas (1520 mg/kg/día) y mantenidas durante periodos prolongados de tiempo (2 años). -Tocoferol: la vitamina E inhibe la expresión intrahepática de TGF-b, la activación de las células estrelladas, la peroxidación lipídica y la formación de anión superóxido, y suprime las citocinas proinflamatorias como el TNF-a. En diversos estudios se ha demostrado la eficacia del uso de vitamina E a dosis variable (300-1.200 UI/día durante al menos 6 meses) en la normalización de las cifras de transaminasas, pero no se ha apreciado un claro beneficio de la inflamación lobulillar ni de la fibrosis hepática. TRANSPLANTE HEPATICO Y CX BARIATRICA La cirugía bariátrica constituye una alternativa terapéutica cuando fracasan las medidas farmacológicas y dietarias para promover la pérdida de peso y mejorar el control metabólico en obesidad mórbida. Estudios específicos en estos pacientes, excluyendo casos de cirrosis, han demostrado que, además, mejora la esteatosis, la necroinflamación y la fibrosis en la mayoría de los casos. El trasplante hepático es una opción terapéutica en los casos de EHDG en fase de cirrosis descompensada, teniendo en cuenta los pacientes en lista de espera y las comorbilidades del receptor para hacerlo apto al procedimiento. SINDROME DIARREICO La diarrea se define como la aparición de tres o más deposiciones líquidas al día o como deposiciones mal formadas con un volumen superior a 250 g al día. Es un signo que revela una alteración fisiopatológica de una o varias funciones del intestino (secreción, digestión, absorción o motilidad). Desde el punto de vista fisiopatológico, los mecanismos más conocidos de diarrea son: a) Presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal (diarrea osmótica) b) Inhibición de la absorción activa de iones o la secreción excesiva de iones intestinales (diarrea secretora) c) Origen multifactorial. En la práctica clínica, la diarrea se clasifica según su duración en: - Aguda (< 14 días) - Persistente (14-29 días) - Crónica (≥ 30 días) DIARREAS AGUDAS Son diarreas de instalación rápida cuya duración es de menos de 14 días. Dentro de las principales causas de diarrea aguda se pueden encontrar las infecciosas, seguida por fármacos y en menor porcentaje por otras causas. GASTROENTERITIS INFECCIOSA La gastroenteritis infecciosa es la inflamación o disfunción gastrointestinal producida por un microorganismo o sus toxinas. Se caracteriza por afectar al estómago e intestino delgado, por lo que frecuentemente se acompaña de náuseas, vómitos y dolor abdominal. Las formas de adquisición más frecuentes son por contaminación de alimentos o agua o por contagio persona a persona. La contaminación alimentaria por virus o bacterias es la causa más frecuente de diarrea aguda, siendo el Norovirus el patógeno más frecuente. Los síntomas de una gastroenteritis infecciosa varían en función de dos factores esenciales: la condición previa del paciente y el mecanismo de acción del agente causal. El primero de los factores explica en gran medida el impacto de la enfermedad sobre el huésped. Los enfermos debilitados, malnutridos o que presentan inmunodepresión presentan mayor probabilidad de desarrollar complicaciones y necesidad de hospitalización. El segundo factor se relaciona con la naturaleza del agente microbiano y su mecanismo de acción. Básicamente se distinguen dos categorías de enfermos con gastroenteritis infecciosa, según la diarrea sea o no inflamatoria: DIARREA NO INFLAMATORIA. Estos pacientes suelen presentar diarrea acuosa, a menudo de gran volumen, sin presencia de sangre ni pus en la deposición. - Síntomas: Es frecuente la aparición de náuseas y vómitos, así como dolor abdominal de intensidad leve-moderada. La fiebre es inusual. - Fisiopatología: La diarrea de este tipo está mediada por organismos que se adhieren al epitelio de las células del intestino delgado sin causar daño o inflamación en la mucosa. Ello explica que en las heces no se identifiquen leucocitos polimorfonucleares. En la diarrea intervienen enterotoxinas que estimulan la secreción de agua y electrólitos, lo que justifica la pérdida de grandes volúmenes de líquidos y la deshidratación que aparece en algunos casos. Ej: diarreas por Norovirus (50%-80% de las gastroenteritis en adultos) y E. coli enterotoxigénico (causa más frecuente de diarrea del viajero). Toxiinfecciones alimentarias provocadas por Staphylococcus Aureus y Clostridium perfringens. La mayoría de los episodios suelen tener un curso leve y se resuelven espontáneamente en menos de 7 días. DIARREA INFLAMATORIA. Los pacientes con diarrea inflamatoria refieren heces de escaso volumen, acompañadas de moco, sangre y pus en cantidad variable. - Síntomas: El dolor abdominal es más intenso y con frecuencia aparecen signos de toxicidad y fiebre. - Fisiopatología: Los microorganismos causantes de diarrea inflamatoria afectan usualmente al colon, y su mecanismo de acción se basa en la producción de citotoxinas y/o en la invasión del epitelio, que se traduce en la ulceración de la mucosa y la detección de abundantes leucocitos polimorfonucleares en las heces. Ej: Diarreas por Shigella, Salmonella, E. coli enterohemorrágico, Yersinia enterocolítica, Clostridium difficile, la forma invasiva de Listeria monocytogenes y Entamoeba histolytica. DIARREAS POR FARMACOS: El Clostridium difficile es la causa más frecuente de diarrea nosocomial y da lugar a una morbimortalidad significativa en los pacientes hospitalizados. La inflamación se produce por la respuesta no específica a las toxinas de la bacteria. En los últimos años se ha descrito una cepa hipervirulenta, NAP1/BI/027. Los síntomas habituales que produce son diarrea y dolor abdominal. El diagnóstico se debe sospechar en los pacientes con diarrea durante un tratamiento antibiótico o tras 6–8 semanas después de éste. El diagnóstico se confirma mediante la detección de toxina en las heces y la colonoscopia en situaciones especiales. El tratamiento de elección es metronidazol o vancomicina. En algunos pacientes que no responden o que tienen complicaciones, está indicada la colectomía subtotal. Las recidivas son frecuentes y hay que diferenciarlas de las reinfecciones. La prevención requiere una atención especial. DIARREA CRÓNICA La diarrea crónica consiste en un cuadro de más de 4 semanas de duración de disminución de la consistencia de las heces, deposiciones que causan urgencia o malestar abdominal, o un aumento en la frecuencia de estas. Clásicamente, se ha abordado el diagnóstico diferencial de la diarrea en base al mecanismo que la origina. Clasificación Existen 4 mecanismos fisiopatológicos de diarrea, clasificación útil para fines académicos: - Osmótica - Secretora - Inflamatoria - Motora - Facticia Desde un enfoque práctico es útil clasificar a los pacientes con clínica de diarrea crónica en función de si presentan características que sugieran «funcionalidad» u «organicidad». GENERALIDADES clasificación diarreas crónicas: - Diarrea funcional. Es aquélla en la que no se encuentra una causa estructural ni bioquímica que la justifique. No se asocia a malabsorción ni a enfermedades graves y no tiene mayor transcendencia que la de la molestia que la diarrea que ocasiona a los pacientes. El ejemplo más representativo es el síndrome del intestino irritable. - Diarrea orgánica. Es aquélla que presenta síntomas de alarma o alteraciones en la analítica general que sugieren la existencia de una causa orgánica de la diarrea crónica. Se debe a una enfermedad intestinal o sistémica, suele asociar malabsorción y puede llegar a ocasionar cuadros graves con necesidad de colectomía o con degeneración maligna. Diarrea osmótica. Recibe este nombre por su mecanismo fisiopatológico, ya que, debido a una ausencia de absorción, ciertos solutos aumentan su concentración en la luz intestinal y esto atrae agua del enterocito a la luz intestinal, por un mecanismo de ósmosis, desencadenando la diarrea. Diarrea secretora. Es aquella diarrea producida por una alteración en el transporte de iones y agua a través de epitelio intestinal, de tal manera que se produce un aumento de la secreción de iones y, con ello, de la secreción de agua a la luz. Diarrea esteatorreica o malabsortiva. Es aquélla que presenta un exceso de grasa en las heces como consecuencia de una maldigestión (enfermedades pancreáticas o sobrecrecimiento bacteriano) o de una malabsorción (enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple u otras enteropatías). Diarrea inflamatoria. Este tipo de diarrea es propia de aquellas enteropatías que cursan con inflamación de la pared intestinal como la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la diarrea asociada al SIDA y la colitis posradioterapia y suele presentarse en forma de diarrea con productos patológicos (sangre, moco o pus). Diarrea motora. Se debe a una alteración de la motilidad, secundaria a un trastorno nervioso. Esta diarrea se ve en la neuropatía diabética, hipertiroidismo, síndrome de dumping posgastrectomía y posvagotomía. Este tipo de diarrea suele cursar con un gran volumen de heces, pero es raro que presenten productos patológicos. Ej: neuropatía DBT disautosomica, hipertiroidismo, post vagotomia, sind de intestino irritable. Diarrea facticia. Es una diarrea autoinducida. La causa más frecuente es el abuso de laxantes (con lo que sería una variante de la osmótica). Generalmente, los pacientes suelen negar la ingestión de laxantes, pues se relaciona a trastornos psiquiátricos. La diarrea en un paciente con hallazgos de anorexia nerviosa sugiere abuso de laxantes. Diarrea inflamatoria La definición clásica de la diarrea crónica inflamatoria se ha basado en la presencia de leucocitos en heces. Dado que esta determinación no se realiza en la mayoría de centros, una definición más práctica incluye las siguientes características: a) emisión de sangre o pus en las heces b) se acompaña de síntomas sistémicos (fiebre persistente o recurrente, pérdida de peso) o de manifestaciones inflamatorias extraintestinales (fundamentalmente articulares, cutáneas u oculares) c) cursa con elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, cifra de plaquetas) o de calprotectina fecal, en ausencia de consumo de AINE. Diagnóstico: Las bases del proceso diagnostico como en toda patología, son en primer lugar una correcta anamnesis y el examen físico, que nos orientaran a los pasos siguientes que competen a determinados métodos complementarios para el diagnostico definitivo. AMN: Los datos obtenidos durante la anamnesis y la exploración física pueden ser suficientes para orientar el diagnóstico sin necesidad de realizar pruebas complementarias. Este es el caso de la mayoría de las diarreas agudas de origen infeccioso, principalmente las producidas por agentes víricos y por enterotoxinas. Las diarreas de origen farmacológico, con excepción de las producidas por la ingesta subrepticia de laxantes o diuréticos, suelen diagnosticarse también sin necesidad de exploraciones complementarias; el cuadro se resuelve con la retirada del fármaco responsable. La sospecha de una diarrea por déficit de lactasa puede confirmarse tras la retirada de la leche de la dieta. Exploración física En el paciente con diarrea aguda se debe evaluar en primer lugar el estado de hidratación. Si la diarrea es voluminosa, se puede acompañar de taquicardia, hipotensión ortostática, pérdida de turgencia de la piel y sequedad en las mucosas, sugiriendo un estado de deshidratación. Cuando esta es grave, puede darse delirio, obnubilación y oliguria. - La fiebre constituye una pista importante para el diagnóstico y debe sugerir infección por una bacteria invasiva (Salmonella, Shigella, Campylobacter), virus entéricos u organismos citotóxicos (Clostridium difficile o Entamoeba histolytica). - En los casos graves, la exploración del abdomen puede mostrar distensión, hipersensibilidad y peritonismo. - Signos relacionados con complicaciones sistémicas como artritis, eritema nudoso, endocarditis, glomerulonefritis y meningitis. - El examen de la piel y mucosas puede mostrar palidez importante secundaria a anemia, hiperqueratosis por déficit de vitamina A o una erupción con vesículas en la superficie de extensión sugestiva de dermatitis herpetiforme que se asocia a celiaquía. La induración de la piel en la cara y las extremidades puede sugerir la existencia de esclerodermia. La pigmentación cutánea hará pensar en la enfermedad de Whipple o en el esprúe idiopático. Las aftas, el eritema nudoso y el pioderma gangrenoso son lesiones que se asocian a la EII. La glositis es una manifestación frecuente en el síndrome de malabsorción y se asocia a un déficit de vitamina B12, folatos o hierro. - La presencia de edemas puede orientar hacia una enteropatía perdedora de proteínas o enfermedades que afectan difusamente al intestino delgado. - La asociación de temblor distal y taquicardia obliga a descartar un hipertiroidismo. - Una neuropatía periférica es sugestiva de un déficit de vitamina B12 o diabetes mellitus. Exploraciones complementarias En la diarrea aguda, las pruebas complementarias deben reservarse para aquellos casos con criterios de diarrea grave o de curso complicado como: 1) diarrea acuosa de gran volumen con síntomas o signos de deshidratación 2) duración de la diarrea superior a 3 días 3) diarrea inflamatoria o presencia de sangre en las heces 4) fiebre > 38,5 °C 5) dolor abdominal de intensidad relevante 6) pacientes hospitalizados con sospecha de infección por Clostridium difficile 7) enfermos con alto riesgo de complicaciones, debido a edades extremas, diabetes o estados de inmunodeficiencia (sida, cáncer, cirrosis hepática o empleo de inmunosupresores). También se suma la analítica elemental (hemograma y bioquímica, iones, función renal, perfil hepático y hemostasia), examen de leucocitos o lactoferrina en heces, coprocultivo y examen de parásitos y, en algunos casos, rectosigmoidoscopia. En pacientes con diarrea crónica deben realizarse pruebas complementarias de una forma escalonada. El primer paso del diagnóstico ante un paciente con diarrea crónica, es diferenciar si se trata de una diarrea orgánica o una diarrea funcional. Existe una serie de datos clínicos que hacen sospechar un origen orgánico (síntomas y signos de alarma): • Diarrea de corta duración (menos de 3 meses). • Diarrea de predominio nocturno. • Diarrea continua más que intermitente. • Comienzo súbito. • Pérdida de más de 5 kg de peso. • Alteración analítica: velocidad de sedimentación elevada, bajo nivel de hemoglobina, nivel de albúmina bajo. • Presencia de sangre en heces. • Aparición de fiebre. • Aparición en edades avanzadas (> 40 años). Luego hay que realizar un examen cualitativo de las heces, un análisis de sangre y, en ocasiones, una endoscopia digestiva (rectosigmoidoscopia, colonoscopia, ileoscopia, enteroscopia o incluso gastroscopia). Examen de heces Inicialmente se debe estimar el volumen aproximado de la diarrea e identificar la posible presencia de sangre, pus o moco. A continuación debe procederse a la toma de muestras con los siguientes objetivos: • Descartar la presencia de leucocitos en las heces. La detección de polimorfonucleares, mediante tinción de Wright o con azul de metileno, indica un proceso inflamatorio de la mucosa colónica. (p. ej., Shigella, Campylobacter, E. coli invasiva) o en la enfermedad inflamatoria intestinal. • Examen microscópico en fresco para identificar huevos o parásitos (p. ej., E. histolytica o Giardia lamblia) y coprocultivo, que permite el diagnóstico de diarreas por gérmenes enteroinvasivos (Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter); e identificación de toxina para Clostridium difficile. • Tinción con Sudán III. Es una prueba cualitativa simple que resulta útil sólo cuando su resultado es positivo. Detecta específicamente triglicéridos de la dieta y productos derivados de la lipólisis, mientras que las pruebas cuantitativas miden ácidos grasos procedentes tanto de fuentes exógenas como endógenas (ácidos grasos libres, jabones, ésteres de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos). Una prueba de Sudán III positiva obliga a confirmar la esteatorrea mediante la prueba de Van de Kamer, test de análisis por reflexión de infrarrojo cercano (NIRA, del inglés near-infrared analysis) o la prueba del aliento con trioleína 13C. • Biomarcadores fecales: principalmente la lactoferrina y la calprotectina (reactantes de fase activa). La lactoferrina es una glicoproteína ligada al hierro que se encuentra en los neutrófilos. En los procesos inflamatorios intestinales que cursan con reclutamiento de neutrófilos aumenta su concentración en las heces, mientras que en aquellos en los que predomina la infiltración de monocitos o linfocitos su concentración fecal es normal. La calprotectina es una proteína heterodimérica que está presente en neutrófilos, monocitos y macrófagos. Los niveles de calprotectina fecal se correlacionan con la presencia de neutrófilos fecales en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, en los que se utiliza para monitorizar el tratamiento. Ambas son útiles en el dx diferencial de gastroenteritis con sde de colon irritable. • En pacientes con sospecha de infección por Clostridium difficile, el diagnóstico se confirma mediante análisis de las heces para las toxinas A o B y detección de la enzima glutamato-deshidrogenasa con ELISA o PCR. Análisis de sangre Los análisis estudios de sangre no suele aportar datos patognomónicos para el diagnóstico etiológico de la diarrea, pero es útil para descartar o sospechar un síndrome de malabsorción. Debe solicitarse: hemograma completo, VSG, hormonas tiroideas (TSH y T4 libre), reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, fibrinógeno), proteinograma, tasa de protrombina, niveles séricos de hierro, vitamina B12, ácido fólico, calcio y fosfatasa alcalina. HEMOGRAMA: Pueden haber hallazgos de anemia microcítica que sugiere lesión de la mucosa con pérdidas hemáticas crónicas o malabsorción de hierro, frecuentes en la enfermedad celíaca y otras enfermedades difusas del intestino delgado. Anemia macrocitica, sugerente de malabsorción de B12 y acido fólico. REACTANTES DE FASE AGUDA: sugiere la existencia de una enfermedad inflamatoria intestinal. anemia macrocítica, lo que sugiere una malabsorción de ácido fólico El DÉFICIT DE VITAMINA B12 puede observarse en pacientes con anemia perniciosa, resección o afección del íleon terminal, síndrome posgastrectomía, sobrecrecimiento bacteriano, insuficiencia pancreática exocrina o gastritis atrófica. Un recuento de EOSINÓFILOS superior a 500/mL plantea el diagnóstico diferencial entre gastroenteritis eosinófila, parasitosis intestinal, linfoma, vasculitis o consumo de fármacos como ácido acetilsalicílico, sulfamidas, penicilinas y cefalosporinas. PROTEINOGRAMA: puede revelar una hipoproteinemia secundaria a maldigestión (p. ej., insuficiencia pancreática exocrina), a procesos que afectan la absorción proteica o a una enteropatía perdedora de proteínas. Una tasa de protrombina prolongada y niveles séricos disminuidos de vitamina B12, ácido fólico, hierro, calcio, fósforo, colesterol y proteínas sugieren un síndrome de malabsorción. La determinación de ANTICUERPOS SÉRICOS antitransglutaminasa o antiendomisio de clase IgA, junto con dosificación de las inmunoglobulinas, permite descartar una enfermedad celíaca. Pruebas radiológicas La radiografía simple de abdomen: Util en presencia de calcificaciones abdominales diagnósticas de pancreatitis crónica. En el esprúe pueden observarse asas intestinales dilatadas. El tránsito intestinal es útil para detectar lesiones de la mucosa, fístulas, estenosis e intervenciones quirúrgicas previas. La enterografía por TC o por RM tiene una mayor sensibilidad que el tránsito baritado para detectar lesiones del intestino delgado Endoscopia: En pacientes con diarrea aguda sanguinolenta debe practicarse una rectosigmoidoscopia. Esta prueba permite visualizar lesiones localizadas en el recto y el colon izquierdo. La toma dirigida de biopsias puede confirmar el diagnóstico etiológico de la diarrea. Colonoscopia e ileoscopia: En pacientes con diarrea crónica en el que las pruebas anteriores no hayan aclarado el diagnóstico. Este procedimiento permite confirmar el diagnóstico de procesos inflamatorios de la mucosa, tumores o pólipos. En los casos en los que la mucosa colónica tiene una apariencia normal deben tomarse biopsias en distintos tramos para examen histológico, ya que existen enfermedades como la colitis microscópica, la amiloidosis, la enfermedad de Whipple, la colitis granulomatosa y las formas crónicas de esquistosomiasis en las que la mucosa del colon puede ser endoscópicamente normal. Enteroscopia mediante cápsula permite descartar enfermedad orgánica del intestino delgado. Puede ser útil para el diagnóstico en pacientes con enfermedad celíaca, linfoma intestinal, tumor carcinoide, enfermedad de Whipple o enfermedad de Crohn. Esta técnica contraindicada en pacientes con obstrucción intestinal. Pruebas diagnósticas específicas Para malabsorción intestinal, si el diagnóstico es aún incierto después de las pruebas anteriores o existe la sospecha de un síndrome de malabsorción, se programará un segundo grupo de exploraciones cuyo orden preferencial variará de un paciente a otro en función del diagnóstico de presunción establecido. Diagnóstico de esteatorrea: Ante la sospecha de malabsorción intestinal, el primer paso es confirmar la presencia de esteatorrea mediante detección cuantitativa de grasa en heces o prueba del aliento con trioleína 13C. - DETECCION CUANTITATIVA: Se realiza mediante la ingesta de 100 g de grasa desde 2 días previos al inicio de la recogida de heces, que dura 72 h. Una cantidad de grasa fecal mayor de 7 g/día confirma esteatorrea. Util en enfermeades pancreáticas con daño parenquimatoso como la pancreatitis crónica. - PRUEBA DEL ALIENTO CON TRIOLEINA 13C: consiste en la medición del 13C en el aire espirado tras la administración de trioleína 13C en una comida de prueba que contiene 60 g de grasa. Los pacientes con malabsorción eliminan menos del 3,5% de la dosis ingerida de trioleína. Esta técnica puede inducir a error en pacientes con diabetes mellitus, obesidad mórbida, hiperlipemia, enfermedades del tiroides, hepatopatía crónica y enfermedades pulmonares. Estas pruebas confirman malabsorción pero no demuestran causa etiológica. Evaluación de la integridad de la mucosa intestinal: La integridad de la mucosa intestinal puede evaluarse mediante la prueba de la d-xilosa. La presencia de esteatorrea y prueba de tolerancia a la d-xilosa alterada indica enfermedad difusa de la mucosa intestinal. Sirve para distinguir la malabsorción por afectación del enterocito de la maldigestión producida por enfermedades del páncreas. Se administra una dosis de 25 g de d-xilosa en 500 mL de agua y se mide la excreción urinaria durante 5 h. En condiciones normales se excretan más de 4 g. Esta prueba junto a la detección de esteatorrea poseen utilidad como pruebas iniciales en el estudio de mal absorción, pero como se dijo anteriormente, pueden confirmar malabsorción pero no la causa. Evaluación de la malabsorción de vitamina B12: La prueba de Schilling es la técnica más eficaz para evaluar el grado de absorción de vitamina B12. Consiste en la administración oral de una dosis pequeña de vitamina B12 radiactiva y de una dosis alta simultánea por vía intramuscular de vitamina B12 no radiactiva (que satura los receptores hepáticos y reduce la captación hepática de vitamina B12 radiactiva). Una eliminación urinaria de vitamina B12 en las 24 h siguientes inferior al 5% de la dosis administrada confirma la presencia de malabsorción de vitamina B12. La prueba debe entonces repetirse con adición de factor intrínseco. Si se normaliza la excreción urinaria de vitamina B12, la malabsorción es secundaria a un defecto de factor intrínseco, característico de la anemia perniciosa y en pacientes gastrectomizados. Otras causas de malabsorción de vitamina B12 son la insuficiencia pancreática exocrina, el sobrecrecimiento bacteriano o por enfermedad o resección del íleon terminal. Evaluación de la malabsorción de sales biliares: Las técnicas más utilizadas para evaluar la absorción de ácidos biliares es la prueba de selenio-75-ácido taurocólico marcado (SeHCAT). Este compuesto es resistente a la acción de las bacterias intestinales. La técnica consiste en medir la retención del ácido biliar corporal mediante gammagrafía isotópica seriada. En condiciones normales, la circulación enterohepática retiene el 80% de la radiactividad en 24 h, el 50% a las 72 h y el 19% a los 7 días. En los pacientes con malabsorción de sales biliares la retención de SeHCAT es inferior al 5%-10%. Evaluación del sobrecrecimiento bacteriano: La desconjugación de sales biliares por bacterias grampositivas y gramnegativas intestinales puede ser causa de diarrea. Debe sospecharse en todo paciente con malabsorción, especialmente si es de edad avanzada o con factores predisponentes que permita la colonización bacteriana (aquilia gástrica, gastrectomía, estenosis intestinal, síndrome de asa ciega, divertículos e hipomotilidad, comunicaciones entre el intestino delgado y el grueso por fístulas enterocólicas o gastrocólicas, etc). El cultivo del aspirado intestinal permite cuantificar directamente el crecimiento bacteriano intestinal, pero su realización es técnicamente difícil y se asocia a una tasa elevada de falsos negativos, por lo que ha sido sustituida por la prueba del aliento de hidrógeno. Evaluación de la malabsorción de hidratos de carbono: Los azúcares más frecuentemente implicados en una malabsorción selectiva son la lactosa, la fructosa y el sorbitol. El patrón oro de malabsorción de lactosa (que su malabsorcioin suele ser la más frecuente) es la determinación de la actividad de lactasa en biopsias intestinales, pero debido a que es un método invasivo y porque puede dar falsos negativos son el test del aliento de H2 con lactosa y el test de gaxilosa. - EL TEST DEL ALIENTO se basa en el incremento de H2 en el aire exhalado (> 20 ppm) tras la ingesta de 50 g de lactosa. - El TEST DE GAXILOSA mide la cantidad de xilosa en orina acumulada de 5 h tras la administración oral de 4galactosil-xilosa, siendo diagnóstico de hipolactasia un valor de xilosuria menor de 37,87 mg. Evaluación de la pérdida intestinal de proteínas: El diagnóstico de una enteropatía con pérdida de proteínas debe sospecharse en pacientes con hipoalbuminemia que no padezcan síndrome nefrótico ni hepatopatía. La técnica más utilizada para la detección de proteínas en las heces es la determinación de a1antitripsina mediante radioinmunoensayo. Esta proteína no se segrega normalmente en la luz intestinal y resiste la digestión proteolítica. Su detección en heces tras la administración intravenosa indica una pérdida de proteínas por la mucosa intestinal. Sustancias endocrinas secretadas por tumores: En posible tumor endocrino: Los niveles séricos basales de péptido intestinal vasoactivo, gastrina, calcitonina y glucagón pueden orientar el diagnóstico del síndrome de cólera pancreático, síndrome de Zollinger- Ellison, carcinoma medular de tiroides y glucagonoma, respectivamente. Asimismo, la determinación de ácido hidroxiindolacético en orina o de serotonina sérica puede ser de gran ayuda en el diagnóstico del síndrome carcinoide. Tratamiento Los principios terapéuticos básicos del síndrome diarreico son: a) reposición de líquidos y electrólitos en caso de deshidratación/ dieta/ ATB b) tratamiento sintomático c) tratamiento específico de la causa responsable. REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS: Los pacientes sin signos apreciables de deshidratación requieren como única medida un aporte líquido en forma de caldos elaborados con hidratos de carbono, zumos, cola o té sin cafeína (siempre adecuado a la tolerancia del paciente). Si el enfermo presenta signos de deshidratación moderada, puede recurrirse a la solución para rehidratación oral recomendada por la Organización Mundial de la Salud (sales de rehidratación oral). Y si la deshidratación es grave se recurre a reposición EV. DIETA Y SUPLEMENTOS NUTRICIONALES: A medida que el enfermo con diarrea aguda mejora, puede iniciarse paulatinamente una dieta a base de alimentos blandos y astringentes. Algunos alimentos como plátanos, arroz, compota de manzana y galletas ayudan a evitar el consumo de leche en el desayuno. En pacientes con diarrea recurrente o crónica en los que se sospeche una malabsorción de hidratos de carbono, principalmente un déficit transitorio de lactasa o una intolerancia a la lactosa, debe suprimirse la ingesta de lactosa y sus derivados. En pacientes con síndrome de malabsorción y diarrea leve, el tratamiento específico de la enfermedad permite, en la mayoría de los casos, mantener una dieta libre. Cuando se asocia pérdida de peso importante, una dieta pobre en grasas y rica en proteínas alivia la sintomatología del paciente y reduce la esteatorrea. En estos casos pueden administrarse triglicéridos de cadena media como sustitutos de las grasas, que no requieren la formación de micelas para su absorción. La presencia de una anemia ferropénica requiere el aporte de hierro, mientras que la anemia megaloblástica suele precisar el aporte de ácido fólico oral y de vitamina B12 por vía parenteral ANTIBIÓTICOS Y PROBIÓTICOS: El empleo empírico de antibióticos, antes de conocerse el resultado del coprocultivo, puede resultar eficaz en algunos pacientes con diarrea aguda, principalmente en aquellos que presentan fiebre alta y afección del estado general. También puede ser útil en pacientes con diarrea del viajero o ante un brote de diarrea en una comunidad con una elevada prevalencia de infecciones bacterianas o parasitarias. Sin embargo, en algunos casos el tratamiento antibiótico puede prolongar el estado de portador o incrementar el riesgo de precipitar un síndrome urémico-hemolítico. El tratamiento con probióticos, principalmente determinadas cepas de Lactobacillus, puede modificar la flora colónica y favorecer la inmunidad local, pero su uso es controvertido en el tratamiento de la diarrea. COLESTIRAMINA: Es una resina de intercambio aniónico que se une a los ácidos biliares en la luz intestinal, cambiados por iones cloro, que se absorben. El efecto quelante sobre los ácidos biliares impide la acción secretora de estos sobre la mucosa colónica. Es eficaz en las diarreas por malabsorción de sales biliares secundaria a enfermedad o resección del íleon terminal y en la diarrea poscolecistectomía. DERIVADOS OPIÁCEOS: Actúan sobre los receptores opiáceos mioentéricos para inhibir la motilidad del intestino. Estas sustancias retrasan el vaciamiento gástrico, inhiben la secreción gástrica, pancreática y biliar, estimulan la absorción intestinal de agua y electrólitos y reducen el peristaltismo intestinal. La loperamida, un derivado de la meperidina, es el más eficaz y el que tiene menos efectos secundarios, por lo que se considera el opiáceo de elección. Se metaboliza tras su primer paso por el hígado y no cruza la barrera hematoencefálica. En la diarrea aguda (gastroenteritis infecciosa) se recomienda una dosis inicial de 4 mg, que puede continuarse con 2 mg después de cada deposición hasta un máximo de 16 mg. Su empleo no es prudente en casos de diarrea inflamatoria. SOMATOSTATINA: Posee un importante efecto antidiarreico en pacientes con diarrea secretora producida por factores humorales (tumores endocrinos). Su mecanismo de acción es multifactorial: es un potente inhibidor de la secreción celular endocrina, aumenta la absorción e inhibe la secreción de agua y electrólitos en la mucosa intestinal. El Octreótido, un análogo de la somatostatina, es unas 70 veces más potente que esta y puede administrarse por vía s.c. (100-1200 mg/día) repartido en tres dosis. SUBSALICILATO DE BISMUTO: Es una mezcla insoluble de bismuto trivalente y salicilato. Al desdoblarse en el estómago el bismuto se elimina inalterado por las heces y bloquea los efectos secretores de agentes infecciosos como Vibrio cholerae, E. coli enterotóxica, Salmonella y Shigella. Este fármaco se ha utilizado con éxito especialmente en pacientes con diarrea del viajero y en la diarrea crónica inespecífica. SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE ©2021 MEDICINA INTERNA Online. AMENABAR SCHJOLBERG DIEGO. MD En la práctica clínica, un gran número de pacientes presenta molestias abdominales y alteraciones del hábito deposicional, sin que se pueda encontrar mediante exploraciones convencionales una causa que los justifique. De hecho, este tipo de síntomas se presentan en el 10%-20% de la población general, con una incidencia mayor en mujeres; también aparecen en niños. En los últimos años se han desarrollado por consenso unos criterios clínicos, que se revisan periódicamente, para clasificar estos síndromes (criterios de Roma). Estos criterios tienen valor para la realización de estudios de investigación, pero en la clínica sólo tienen un valor orientativo. El síndrome del intestino irritable supone el 20%-50% de las consultas en gastroenterología y su costo para la sociedad es enorme debido al absentismo laboral, las consultas médicas, las exploraciones diagnósticas muchas veces innecesarias y repetitivas y los tratamientos farmacológicos de eficacia limitada. EPIDEMIOLOGÍA - Motivo de consulta gastrointestinal más frecuente. - Las 2 causas más frecuentes de dolor abdominal son el síndrome de intestino irritabie y la díspepsia funcional que pueden ser 2 manifestaciones de un trastorno más extenso del tubo digestivo. - Más frecuente en adultos Jóvenes y mujeres (2:1) de edad media (antes de los 45 años). - Prevalencia similar en países industrializados que en países en vías de desarrollo. - Antiguamente llamado colon irritable, pero la alteración funcional no se limita al colon. ETIOLOGIA. Se caracteriza por alteraciones del ritmo intestinal (estreñimiento o diarrea) y dolor abdominal en ausencia de anomalías estructurales o una enfermedad detectable. Parece estar en relación con alteraciones en la actividad motora y mioeléctrica del intestino y con alteración en los mecanismos de percepción del dolor (hiperalgesia visceral). Su etiologia es Desconocida. Se sugiere una combinación de alteraciones en la motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral y factores psicológicos (“percepción anormal de fenómenos fisiológicos normales”). La alteración fundamental parece estar en relación con la función motora o sensitiva del sistema qastrointestinal. Actividad normal durante el sueño. Factores infecciosos: Desarrollo después de una gastroenteriris por campilobacter, salmonella, shigella.‘ Parece que afecta más a mujeres jóvenes Alteraciones psicológicas: 1. Mayor frecuencia que en la población general de ansiedad, rasgos obsesivo-compulsivos, depresión, histeria, etc. 2. El estrés psicolóqico actúa como factor desencadenante inespecífico, pero no existe ninguna prueba de que el estrés sea la causa. 3. Alteración del umbral para el dolor: Activación de la corteza prefrontal y falta de activación de la corteza cingulada anterior, lo que provocaría una disfunción cerebral aumentando la percepción visceral, reclutamiento de estimuladores ”nociceptores" hiperexcitabilidad espinal con aunmento de óxido nítrico.. 4. Aumento de actividad motora rectosigmoidea y del tiempo de tránsito. 5. Otras: Inflamación de la mucosa (linfocitos), alteración de la flora intestinal, alteraciones de la serotonina (aumento en el colon). MANIFESTACIONES CLINICAS. Los pacientes con el síndrome del intestino irritable se caracterizan por presentar de forma crónica o recurrente molestias abdominales asociadas a alteración del hábito deposicional, bien sea estreñimiento, diarrea o alternancia (ver cuadro 18-2 de farreras). También son frecuentes otros síntomas asociados de origen extraintestinal. La gravedad de los síntomas es muy variable de un paciente a otro. Los síntomas se pueden producer en forma de brotes aislados o con un curso continuo. A. VARIANTES CLINICAS a) Dolor abdominal con alteración del habito (>80%). Dolor abdominal más frecuente en hipogastrio, aliviado frecuentemente con la defecación o expulsión de gases, suele respetar el sueño. Puede aumentar con el stress y comidas y fase premenstrual en mujeres. El dolor nocturno es una característica poco útil para discriminar entre Ia enteropatía organica y Ia funcional (pues los pacientes con intestino irritable intenso suelen despertarse por la noche). Las alteraciones del habito intestinal son la característica más consistente en esta patología. Diarrea y estreñimiento alternativos. La diarrea respeta el sueño y aumenta con el estrés y Ia comida Y a veces Sensación de tenesmo. Eliminación de moco junto con la defecación. ("colitis mucosa”). Estreñimiento y dolor abdominal crónico (” colitis espastica"). b) Diarrea indolora (< 20%) c) Síntomas que no suelen estar presentes en el síndrome del intestino irritable (obligan a una investigación cuidadosa para descartar enfermedad orgánica): Diarrea nocturna, hemorragia rectal, malabsorción, pérdida de peso, fiebre. d) Alteraciones del hábito deposicional Los pacientes con síndrome de intestino irritable pueden presentar tendencia al estreñimiento, diarrea o un hábito alternante. En caso de estreñimiento, se puede presentar una disminución de la frecuencia deposicional (< 3 deposiciones/semana), un aumento de la consistencia de las heces (heces duras o incluso caprinas) o una alteración de la evacuación fecal (evacuación difícil o incompleta), frecuentemente con heces acintadas. En caso de diarreas se suelen presentar aumento de la frecuencia deposicional (> 3 deposiciones/día), disminución de la consistencia (heces sueltas o incluso líquidas) y/o urgencia defecatoria, a veces asociada a incontinencia. Puede ser difícil determinar si el paciente tiene realmente estreñimiento o diarrea, porque muchas veces se combinan ambos síntomas. Al inicio de la defecación, las heces pueden ser duras y luego seguirse de una deposición diarreica. La alternancia de estreñimiento y diarrea puede seguir un patrón de varios días o semanas, de forma que períodos de estreñimiento terminan con una o varias deposiciones diarreicas o bien se siguen de unos días con diarrea. La historia natural de la alternancia entre estreñimiento y diarrea es difícil de determinar, especialmente cuando los pacientes toman laxantes. Un síntoma adicional frecuente es la evacuación de moco, a veces muy abundante. En pacientes con estreñimiento, las molestias abdominales generalmente aumentan conforme pasan los días sin evacuar y la evacuación suele producir un alivio de los síntomas. Sin embargo, otras veces el dolor abdominal se exacerba cuando existe una evacuación difícil, conforme el paciente repite esfuerzos infructuosos o cuando la evacuación es incompleta con sensación de tenesmo persistente. En los pacientes con diarrea, las molestias abdominales, muchas veces desencadenadas tras la ingesta, se alivian con una deposición diarreica, aunque también la secuencia puede ser inversa, con aparición de las molestias abdominales tras la deposición. B. OTROS Síntomas digestivos superiores: Flatulencia, distensión abdominal, Dispepsia, pirosis, náuseas, vómitos. Dismenorrea (los síntomas de intestino irritable pueden empeorar en la fase menstrual y premenstrual), dispareunia, palpitaciones, rubor, cefaleas, cancerofobia... dolor torácico no coronario, síntomas de reflujo esofágico), síntomas urológicos (disuria, polaquiuria, nicturia), síntomas extraabdominales (lumbalgia, cuadros de fibromialgia) y psicológicos (alteraciones de sueño, agorafobia, depresión, ataques de pánico). Todos estos síntomas se agravan con el estrés. La exploración física es normal, al igual que los datos de laboratorio, las pruebas de imagen y la colonoscopia. Es importante identificar una diarrea orgánica de una diarrea funcional como el síndrome de intestino irritable. Los signos de alarma que orientan a pensar en enfermedad orgánica son: - Edad >50 años. - Fiebre, inflamación articular, erupciones cutáneas. - Anorexia. - Pérdida de peso no intencionada. - Síntomas nocturnos. - Sangre en heces (rectorragia, hematoquecia, melena). - Diarrea abundante o de características esteatorreicas. - Historia familiar de cáncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca. - Administración reciente de antibióticos. - Progresión continua de los síntomas sin periodos de mejoría. DIAGNOSTICO. Al ser un trastorno funcional (no orgánico), el diagnóstico es de exclusión, tras haber descartado otras patologías. No obstante, dada su prevalencia y para evitar numerosas exploraciones, se han creado unos criterios para facilitar el diagnóstico. No existen marcadores diagnósticos claros de la enfermedad, su diagnóstico se basa en la clínica. A. EXPLORACION - Suele percibirse una ”cuerda cólica" muy acusada y sensible en vacío y fosa ilíaca izquierda. - Tacto rectal doloroso, esfínter hipertenso, ampolla vacía o con heces duras. B. CUESTIONARIOS ESPECIFICOS - Manning. C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS - Rectoscopia: Quizás la exploración más importante. Es normal. - Enema opaco: Contracciones segmentarias o normal, En los pacientes mayores de 40 años, debe realizarse o colonoscopia - enema opaco. - Otras pruebas: Para descartar causas secundarias. E. CRITERIOS DE ROMA. TRATAMIENTO Buena relación médico-enfermo. Lo primordial. El tratamiento es sintomátco: Para el dolor: espasmolíticos y antidepresivos. Los tricíclicos, con más evidencia, se utilizan más en el SII con diarrea a dosis menores que para la depresión. Los ISRS se indican en el SII con estreñimiento. Espasmolíticos. Anticolinérgicos (mebeverina), bromuro de octilonio, bromuro de pinaverio. Para el estreñimiento: fibra soluble rica en residuos y laxantes osmóticos (aumentan volumen fecal), estimulantes). Para la diarrea: antidiarreicos como la loperamida y difenoxilato. Para mujeres con SII con predominio de estreñimiento, refractarias al tratamiento habitual, se han comercializado recientemente 2 fármacos de mayor eficacia: Prucaloprida (agonista 5HT4). Linaclotida (agonista de los receptores guanilato ciclasa-C) que además posee efecto analgésico.
