Lídia Carvalho dos Santos | ATM 25/2
FUNÇÃO TIREOIDIANA
ANATOMIA DA TIREOIDE
A glândula tireoide é uma glândula única, em
formato de borboleta, que se situa anteriormente à traqueia, entre a cartilagem cricóidea
hormônio é inibir a reabsorção de tecido ósseo,
reduzindo a concentração de cálcio no plasma
e a incisura supraesternal, entre a 5ª vértebra
cervical e a 1ª torácica. Possui dois lobos
conectados por um istmo, e quatro glândulas
paratireoides na região posterior, produtoras
do paratormônio.
FISIOLOGIA
a) regulação da função tireoidiana
O eixo hipotálamo-hipófise-tireoide é o principal regulador da função tireoidiana normal, que
consiste em produzir quantidades adequadas de
hormônios para atender às demandas metabólicas periféricas;
HISTOLOGIA
A tireoide é formada por inúmeros folículos
o hipotálamo produz TRH (hormônio estimulador de tireotrofina), atuando na hipófise anterior (adenohipófise) estimulando a
produção de TSH;
esféricos constituídos por células foliculares
tireoidianas que circundam o coloide, líquido
proteináceo que contém grande quantidade de
tireoglobulina (Tg), precursor proteico dos hor-
a hipófise anterior produz TSH (hormônio
tireoestimulante), atuando na própria tireoide estimulando a produção de T3 eT4;
T3 e T4 na circulação inibem a liberação de
mônios tireoidianos.
A parede do folículo é constituída por epitélio
simples, no qual as células são chamadas de
TRH e TSH (o feedback negativo que gera
equilíbrio homeostático na produção/regulação tireoidiana).
tirócitos. Quando a glândula está sendo estimulada, a quantidade de coloide diminui, visto
que as Tg são reabsorvidas pela célula para
síntese dos hormônios. Quando a glândula está
inibida ou em baixa atividade, o folículo aumenta de volume, devido ao armazenamento
de Tg no coloide.
Outro tipo celular encontrado na tireoide é a
célula parafolicular ou célula C, que, normalmente, são visualizadas por agrupamentos
celulares isolados entre os folículos. São as
produtoras de um hormônio chamado calcitonina ou tireocalcitonina. A função deste hormonononon
b) produção hormonal
A tireoide normal produz todo o T4 circulante e
cerca de 20% do T3 circulante. Os 80% restantes do T3 circulante provêm da deiodinação
periférica do T4, por meio da ação das deiodinases tipo 1 (D1) e tipo 2 (D2). A maior parte
da atividade biológica dos hormônios tireoidianos provém dos efeitos celulares do T3, que
tem maior afinidade pelo receptor do hormônio
tireoidiano e é cerca de 4 a 10 vezes mais potente do que o T4. Existe ainda a deiodinase
tipo 3 (D3), que é responsável pela metabolização periférica do T4 em tri-iodo-L-tironina
tuyuyuyu
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FUNÇÃO TIREOIDIANA
Lídia Carvalho dos Santos | ATM 25/2
(T3 reverso ou rT3), metabolicamente inativo.
Uma vez liberados na circulação, T4 e T3 se
ligam, de maneira reversível, a três proteínas
plasmáticas: globulina ligadora de tiroxina
(TBG), transtirretina (TTR) e albumina.
I. disponibilidade de substrato para a síntese
ocorre, havendo excesso de produção de TSH
pela adenohipófise (elevação e TSH por tentativa de produzir mais T3 e T4);
O TSH em excesso ligando-se aos receptores
foliculares leva a uma hipertrofia e aumento
tireoidiano (bócio). Atualmente, essa situação é
hormonal
O principal substrato é o iodo, adquirido pela
alimentação e, após digestão, absorvido pelas
células foliculares/tireócitos. O iodo se associa
a resíduos de tirosina formando monoiodotirosina (MIT) e di-iodotirosina (DIT). É a associação dessas moléculas que formam os
hormônios tireoidianos:
MIT + DIT forma T3 (tri-iodotironina);
DIT + DIT forma T4 (tetraiodotironina ou
incomum pela deficiência de iodo, uma vez que
todo sal para consumo humano é iodado desde
1950. Assim, a causa mais comum de
hipotireoidismo em áreas suficientes de iodo é
a tireoidite de Hashimoto. Situações de hipotireoidismo em idade precoce sem tratamento
adequado podem levar a quadros de cretinismo
(comprometimento neurocognitivo).
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO TIREOIDIANA
testes laboratoriais: TSH, T3 e T4 (livres e
tiroxina);
O T3 e T4 ficam ligados à tireoglobulina no
coloide (estrutura interna da célula folicular) e,
após estímulo do TSH nos receptores das célu-
totais), autoanticorpos tireoidianos;
testes de imagem: ecografia e cintilografia
de tireoide.
a) testes laboratoriais
las foliculares, os hormônios são liberados e
resíduos de tireoglobulina (proteína de armazenamento exclusivamente tireoidiana) são
reutilizados para nova síntese hormonal.
I. TSH (hormônio estimulador da tireoide)
É a medida mais precisa da atividade da glândula, exceto em situações de doença no eixo
hipotálamo-hipófise – nessas situações, avalia-
II. funcionamento adequado da célula folicular
O folículo tireoidiano é formado por uma camada única de células foliculares que envolve
se diretamente os hormônios tireoidianos por
ausência de TRH ou TSH);
sensibilidade alta pela íntima relação entre
o coloide (estrutura de armazenamento dos
hormônios tireoidianos). Após estímulo do
TSH, T3 e T4 são liberados na circulação
(unidos a estruturas de transporte) e atuarão à
distância em órgãos-alvo.
III. controle apropriado do sistema
hipotálamo ➔ TRH ➔ adenohipófise ➔
TSH ➔ tireoide ➔ T3 e T4 ➔ tecidos
periféricos;
T3 e T4 na circulação inibem a produção
de TRH e TSH (feedback negativo)
IV. situações de redução do substrato
Frente à ingesta inadequada de iodo, T3 e T4
não serão produzidos de forma suficiente
(baixa produção). O feedback negativo não
llllllkkk
TSH e hormônios tireoidianos (pequenas
variações nos hormônios periféricos causam drásticas alterações nos níveis de TSH
– relação log-linear).
➔ hipotireoidismo
quando começa a haver redução de T3/T4
(mesmo com valores ainda dentro da
normalidade), já haverá aumento significativo de TSH (acima dos valores de
referência);
➔ hipertireoidismo
supressão do TSH já é perceptível mesmo
com elevação de T4 e T3 ainda na faixa da
normalidade;
Dessa forma, a avaliação precoce é feita com
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TSH
FUNÇÃO TIREOIDIANA
Lídia Carvalho dos Santos | ATM 25/2
TSH, pois é sensível a leves alterações iniciais)
- exame de escolha.
sensibilidade de 97% e especificidade de
93%.
(1) particularidades sobre o TSH
O TSH é um hormônio com padrão pulsátil de
sentar hipotireoidismo, o aporte não será suficiente, comprometendo a cognição futura do
feto;
teste do pezinho alterado;
baixa estatura e/ou baixa velocidade de
crescimento infantil; distúrbios de evolução
secreção, respeitando um ciclo circadiano, tem
pulsos de secreção entre 22h e 4h (algumas
alterações em exames podem ser em decorrência disso).
valores de referências – 0,5-5,0 mUI/L
(valores 0,5-1,0 acima do limite superior
podem estar relacionados com um pulso de
secreção;
Pode sofrer interferência por ingestão de biotina: vitamina B7, muito utilizada para forta-
puberal; suspeita de TDAH ou queda no
rendimento escolar (podem indicar disfunção tireoidiana).
história prévia de disfunção tireoidiana,
presença de bócio ao exame físico, radioterapia cervical, presença de outras doenças autoimunes;
uso de medicações que possam interferir
na síntese ou liberação de hormônios
tireoidianos: lítio, citocinas, amiodarona,
lecimento de unhas e cabelos, deve ser suspensa 2 dias antes da realização do exame,
uma vez que reduz falsamente os níveis de
TSH.
agentes contrastados, etc;
histórico familiar de doenças de tireoide ou
doenças autoimunes;
II. T3 e T4 (livres e totais)
O TSH apresenta uma distribuição diferente
conforme a idade do paciente. O aumento do
TSH com a idade se relaciona com uma
adaptação do organismo (não necessariamente
80% da produção tireoidiana é de T4, que
posteriormente é convertido em T3, forma
biologicamente ativa. Quase 100% dos hormônios tireoidianas circulam na corrente sanguí-
sugere doença). Também aumenta progressivamente à medida que se aumenta de peso
(elevação compensatória do TSH em uma
nea ligados a proteínas carreadoras, sendo a
globulina ligadora de tiroxina (TBG) a mais
comum. Assim, a análise das proteinas carrea-
tentativa frustrada de acelerar o metabolismo
para diminuir a quantidade de gordura – TSH
tende a diminuir à medida que o paciente
emagrece).
(2) indicações para o rastreamento
A triagem ou screening é realizada em indivíduos assintomáticos, mas pertencentes a grupos de risco. A avaliação com TSH (pela alta
sensibilidade, é suficiente para se fazer uma
avaliação de hipo ou hipertireoidismo).
mulheres com idade > 50 anos;
gestantes: no 1º trimestre de gestação, o
bebê não apresenta o eixo hipotálamohipófise desenvolvido, dependendo de
aporte hormonal da mãe). Se a mãe apresen
doras é um ótimo meio de avaliar o T3 e T4.
alterações nas proteínas ligadoras (adquiridas ou herdadas) podem alterar as concentrações séricas totais de T3 e T4;
excesso de proteínas transportadoras causam elevação na concentração de T3 e T4
totais (hormônios ligados a elas). Ocorre em
condições como gestação, uso de amiodarona, uso de estrógenos, AIDS, hepatites e
cirrose biliar primária;
deficiência de proteínas carreadoras pode
levar a uma redução de T3 e T4 totais,
como por uso de glicocorticoides, transtornos psiquiátricos agudos, uso de andrógenos, IRC, cirurgias de grande porte, cirrose,
30
.
FUNÇÃO TIREOIDIANA
desnutrição, síndrome nefrótica etc.
Se o paciente apresentar uma dessas condições, deve-se solicitar frações livres de T3 e
T4 (não ligadas às proteínas carreadoras), uma
vez que não se modificam por alterações na
TBG, e TSH (se normais, não indicam doença
Lídia Carvalho dos Santos | ATM 25/2
da doença de Graves. TRAb, na doença de
Graves, é análogo ao TSH, se ligando aos receptores nos tireotrofos e estimulando a produção hormonal.
Dosagem de anti-Tg e anti-TPO auxilia na
confirmação diagnóstica de etiologia autoimune: não há necessidade de solicitar de forma
seriada ao longo do tratamento do hipotireoidismo;
tireoidiana, mas patologia nas proteínas).
T4 total: mede a quantidade de tiroxina no
sangue incluindo as ligadas às proteínas,
que ajudam a transportar o hormônio pela
corrente sanguínea.
T4 livre: mede o nível de tiroxina que não
está ligada às proteínas;
T3: verifica os níveis do hormônio triiodotironina. É solicitado se os testes T4 e
TSH sugerem hipertireoidismo. Níveis
b) exames de imagem
I. ecografia
É o método mais sensível para a detecção de
nódulos na glândula, possibilitando a avaliação
do número e das características dos nódulos,
serve para guiar procedimentos diagnósticos e
para monitorar o crescimento da lesão.
(1) indicações
anormalmente altos geralmente indicam
doença de Grave, distúrbio autoimune associado ao hipertireoidismo.
III. anticorpos antitireoidianos
avaliar a anatomia tireoidiana após suspeita
da anormalidade no exame físico;
reavaliar alterações de tireoide descobertas ao acaso em outros exames de imagem;
Antígenos principais:
tireoglobulina (Tg): proteína que participa
da síntese hormonal – anticorpo anti-Tg;
Utilizado para o acompanhamento dos níveis
guiar punção aspirativa com agulha fina
(PAAF) em nódulos suspeitos (aumentando
a acurácia do exame);
monitorar nódulos já diagnosticados;
de tireoglobulina pós-tireoidectomia total. Como é uma proteína exclusiva da tireoide, seus
níveis devem estar baixos (elevação indica
metástase).
tireoperoxidase (TPO): enzima que participa do processo de síntese hormonal –
anticorpo anti-TPO;
Solicita-se quando se quer ter certeza da
origem autoimune da doença (certeza de que o
hipotireoidismo é por tireoidite de Hashimoto,
uma vez que é a assinatura imunológica dessa
tireoidite);
receptor de TSH (TSH-R): ligado à célula
folicular – anticorpo TRAb (Anti-TSH-R);
Auxilia no diagnóstico diferencial de hipertireoidismo. Solicita-se quando não se tem certeza da etiologia (doença de Graves, bócios
etc.), uma vez que é a assinatura imunológica
da doença deGraves;
monitorar possíveis recidivas em pacientes
em tratamento para câncer de tireoide;
suspeita de bócio no feto.
(2) características a serem avaliadas
parênquima homogêneo ou heterogêneo;
presença de linfonodos cervicais;
ecogenicidade: iso, hipo ou hiperecoico;
padrão de vascularização (Doppler);
presença de calcificações ou microcalcificações;
diâmetro AP em relação ao transversal;
tamanho (sempre nas 3 dimensões – comprimento, largura e altura).
Diâmetro transversal > diâmetro AP = sugere
crescimento em paralelo com as fibras tireoidianas (nódulo arredondado, sugerindo benignidade);
Diâmetro AP > diâmetro transversal = nódulo
mais alto que largo (sugerindo malignidade).
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FUNÇÃO TIREOIDIANA
Lídia Carvalho dos Santos | ATM 25/2
halo: indica interface entre o nódulo e o
restante do parênquima tireoidiano (é um
bom achado, sugerindo crescimento lento
que possibilitou a formação de cápsula,
compressão do tecido tireoidiano, inflamação local ou edema);
bordos: margens irregulares (infiltrativas
ou espiculadas) indicam malignidade –
avanço do tecido tireoidiano subjacente.
Achados com maior especificidade (>90%)
para malignidade: microcalcificações, margens
irregulares e diâmetro AP > transverso
(nódulo mais alto que largo).
II. cintilografia
Ingestão de isótopo de iodo radioativo que
servirá como marcador (captado pela tiroide e
avaliado pela imagem cintilográfica).
(1) indicações
diagnóstico diferencial de hipertireoidismo
(adenoma multifuncionante, bócio multinodular tóxico e doença de Graves);
avaliação do crescimento intratorácico tireoidiano (ecografia não avalia bócios com
extensão intratorácica);
manejo pós-operatório do câncer de
tireoide (avaliar recidivas pela captação
anormal do leito tireoidiano).
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ENDOCRINOLOGIA (clínica médica II)
Letícia Kunst ATM 23/2
Tireoide:
TIREOIDE
Anatomia da tireoide:
- A tireoide é uma glândula em forma de borboleta localizada na região cervical anterior (dois
lobos conectados por um istmo central),
- Acima da tireoide, há a cartilagem tireóidea (referência anatômica para a palpação no exame
físico) e, lateralmente, os nervos laríngeos recorrentes.
- Peso de 10 a 20g e volume de 7 a 10 ml; tem de 3 a 5 cm de altura e cerca de 2,5 cm de largura.
Fisiologia tireoidiana:
Regulação da função tireoidiana:
- O eixo hipotálamo-hipófise-tireoide é o principal regulador
da função tireoidiana normal, que consiste em produzir
quantidades adequadas de hormônios para atender às
demandas metabólicas periféricas.
- Hipotálamo produz TRH (hormônio estimulador de
tireotrofina), atuando na hipófise anterior (adenohipófise)
estimulando a produção de TSH → Secreção pulsátil (pulsos
a cada 2-3h que respeitam o padrão circadiano (níveis
noturnos 2x mais elevados)
- Hipófise anterior produz TSH (hormônio tireoestimulante),
atuando na própria tireoide estimulando a produção de T3 e
T4.
- Tireoide secreta seus hormônios em uma proporção de
80% de T4 e 20% de T3. Isso ocorre porque o T4
corresponde à forma inativa, reduzindo o risco de
tireotoxicose. Nos tecidos-alvo, T4 é ativado em T3
perifericamente pelas enzimas desiodases à medida que há necessidade tecidual (T3 é a forma
biologicamente ativa).
- T3 e T4 na circulação inibem a liberação de TRH e TSH (feedback negativo que gera equilíbrio
homeostático na produção/regulação tireoidiana).
Desiodases: enzimas que clivam iodo; apresentam 3 tipos:
○ Tipos 1 e 2:
- Ativam o hormônio tireoidiano convertendo T4 em T3.
- Enquanto o tipo 1 predomina nos tecidos periféricos, o tipo 2 ocorre no sistema nervoso
central.
- Existem duas enzimas ativadoras para tentar proteger estruturas nobres do organismo (SNC),
em uma situação de déficit hormonal, há inibição da desiodase tipo 1 (privando tecidos
periféricos de hormônio tireoidiano) e estímulo do tipo 2, uma vez que o T3 é de suma
importância para o metabolismo do SNC.
- Prioriza-se os órgãos mais nobres, em uma situação de hipertireoidismo, ocorre o oposto:
estímulo à tipo 1 e inibição da tipo 2, protegendo o SNC de tireotoxicose.
○ Tipo 3:
- Efeito reverso
- Inativa T3 reverso em T4
- É a principal enzima responsável por degradar o hormônio tireoidiano.
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ENDOCRINOLOGIA (clínica médica II)
Letícia Kunst ATM 23/2
Síntese hormonal adequada:
- Adequada produção hormonal da tireoide depende de três fatores:
➜ Disponibilidade dos componentes essenciais para a síntese hormonal:
- O principal substrato para a síntese hormonal é o iodo, adquirido pela alimentação e, após
digestão, absorvido pelas células foliculares / tireócitos.
- O iodo, se associado com resíduos de tirosina, forma monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina
(DIT). É a associação dessas moléculas que formam os hormônios tireoidianos: MIT + DIT =
T3 (triiodotironina) e DIT + DIT = T4 (tetraiodotironina ou tiroxina).
- T3 e T4 ficam ligados à tireoglobulina no coloide (estrutura interna da célula folicular) e, após
estímulo do TSH nos receptores das células foliculares, os hormônios são liberados e resíduos
de tireoglobulina (proteína de armazenamento exclusivamente tireoidiana) são reutilizados
para nova síntese hormonal.
- A tireoide normal produz todo o T4 circulante e cerca de 20% do T3 (o restante provém da
deiodinação periférica do T4 em T3 – forma biologicamente ativa.
➜ Funcionamento adequado da célula folicular:
- Unidade funcional da tireoide: folículo tireoidiano, estrutura cística composta por uma
camada única de células foliculares / tireócitos que envolve o coloide (estrutura de
armazenamento dos hormônios tireoidianos).
- Após estímulo do TSH, T3 e T4 são liberados na circulação (unidos a estruturas de
transporte) e agirão à distância em órgãos-alvo.
➜ Controle apropriado do sistema:
Situações de redução do substrato:
- Frente à ingesta inadequada de iodo, T3 e T4 não
serão produzidos de forma suficiente (baixa
produção). O feedback negativo não ocorre, havendo
excesso de produção de TSH pela adenohipófise
(elevação de TSH por tentativa de produzir mais T3
eT4). O TSH em excesso se ligando aos receptores
foliculares leva a uma hipertrofia e aumento
tireoidiano (bócio). Atualmente, essa situação é
incomum pela deficiência de iodo, uma vez que todo
sal para consumo humano é iodado desde 1950.
- A causa mais comum de hipotireoidismo em áreas
suficientes de iodo é a tireoidite de Hashimoto
(destruição tecidual de caráter imune, havendo
extravasamento do hormônio armazenado no coloide
– a proporção T3/T4 deixa de ser fisiológica;
aumento de T3 na circulação com redução deT4).
- Situações de hipotireoidismo em idade precoce sem tratamento adequado podem levar a
quadros de cretinismo (comprometimento neurocognitivo).
- Aumento fisiológico da síntese hormonal: situações de frio e estresse (hormônio tireoidiano é
termogênico – produção de calor) e estímulo do estrógeno (gestação ou uso de terapia oral). Por
isso, gestantes com hipotireoidismo devem receber dose aumentada de hormônio tireoidiano
exógeno, visto que é um período que demanda mais hormônio fisiologicamente).
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ENDOCRINOLOGIA (clínica médica II)
Letícia Kunst ATM 23/2
Avaliação da função tireoidiana:
Testes laboratoriais: TSH, T3 e T4 (livres e totais), autoanticorpos tireoidianos
o TSH:
Referência: 0,5 a 5 mU/L
- É o principal hormônio solicitado para avaliação da função tireoidiana, uma vez que é um
exame extremamente sensível (exceto em situações de doença no eixo hipotálamo-hipófise,
nessas situações, avalia-se diretamente os hormônios tireoidianos por ausência de TRH ou
TSH).
- A avaliação precoce é feita com TSH (sensível a leves alterações iniciais)
→ Sensibilidade de 97% e especificidade de 93%.
- Sensibilidade alta pela íntima relação entre TSH e hormônios tireoidianos
(pequenas variações nos hormônios periféricos causam drásticas
alterações nos níveis de TSH – relação log-linear).
Hipotireoidismo
- O TSH alterado já é detectado enquanto T3
e T4 ainda estão na faixa da normalidade.
- Quando começa a haver redução de T3/T4
(mesmo com valores ainda dentro da
normalidade), já haverá aumento significativo
de TSH (acima dos valores de referência)
Hipertireoidismo
- Supressão do TSH já é perceptível
mesmo com elevação de T4 e T3
ainda na faixa da normalidade.
Particularidades quanto ao TSH:
- É um hormônio com padrão pulsátil de secreção: respeitando o ciclo circadiano, tem pulsos
de secreção entre 22h e 4h (algumas alterações em exames podem ser em decorrência
disso).
- Valores 0,5 a 1,0 acima do limite superior (5 mUI/L) podem estar relacionados com um pulso
de secreção.
- Pode sofrer interferência por ingestão de biotina, vitamina B7, muito utilizada para
fortalecimento de unhas e cabelos, deve ser suspensa 2 dias antes da realização do exame,
uma vez que reduz falsamente os níveis de TSH.
- TSH X idade: o TSH apresenta uma distribuição diferente conforme a idade do paciente. A
maioria dos pacientes entre 20 e 29 apresenta TSH entre 0,4 e 4,5 mUI/L – valores variam
conforme o paciente envelhece. O aumento do TSH com a idade se relaciona com uma
adaptação do organismo (não necessariamente sugere doença – controvérsias quanto
tratamento comTSH entre 5 e 10)
- TSH X IMC: o TSH aumenta progressivamente à medida que se aumenta de peso (elevação
compensatória do TSH em uma tentativa frustrada de acelerar o metabolismo para diminuir
a quantidade de gordura – TSH tende a diminuir à medida que o paciente emagrece)
Triagem x diagnóstico:
⇢ Triagem (screening): realizada em indivíduos assintomáticos, mas pertencentes a grupos
de risco. Avaliação com TSH (pela sensibilidade alta, é suficiente para se fazer uma avaliação
de hipo ou hipertireoidismo)
⇢ Diagnóstico: se o paciente apresentar quadro clínico suspeito (sugerindo hipo ou
hipertireoidismo), a avaliação diagnóstica é realizada com TSH + hormônio tireoidiano (T3 ou
T4).
Seletividade da triagem:
- Acima de 35 anos: triagem a cada 5 anos pela maior prevalência de doença tireoidiana com
a idade.
- Gestantes: nas primeiras 12 semanas de gestação, o bebê não apresenta o eixo hipotálamohipófise desenvolvido, dependendo de aporte hormonal da mãe). Se a mãe apresentar
hipotireoidismo, o aporte não será suficiente, comprometendo a cognição futura do feto.
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ENDOCRINOLOGIA (clínica médica II)
Letícia Kunst ATM 23/2
- Presença de bócio ao exame físico, história prévia de disfunção tireoidiana ou radioterapia
cervical, presença de outras doenças autoimunes (DM1, vitiligo, anemia perniciosa,
insuficiência adrenal primária).
- Uso de medicações que possam interferir na síntese ou liberação de hormônios tireoidianos,
como lítio, citocinas, amiodarona e agentes contrastados.
- Histórico familiar de doenças de tireoide ou doenças autoimunes.
- Presença de alterações laboratoriais que sugiram hipotireoidismo (não são específicas da
doença, mas sugerem – hipercolesterolemia, hiponatremia, anemia, elevações de CK e LDH,
hiperprolactinemia).
- Presença de comorbidades associadas ao hipotireoidismo (apneia do sono, depressão,
demência).
Triagem em crianças e adolescentes:
- Baixa estatura e/ou baixa velocidade de crescimento (são os sinais mais precoces de
hipotireoidismo infantil → sempre avaliar).
- Distúrbios de evolução puberal (tanto retardo puberal quanto puberdade precoce).
- Suspeita de TDAH ou queda no rendimento escolar (podem indicar disfunção tireoidiana).
o Avaliação da tiroxina (T4) e triiodotironina (T3):
- 80% da produção tireoidiana é de T4. T4 é convertido em T3, forma biologicamente ativa,
por meio da enzima 5-monoiododiodase / monodeiodinase.
- Quase 100% dos hormônios tireoidianas circulam na corrente sanguínea ligados a proteínas
carreadoras, sendo a globulina ligadora de tiroxina (TBG) a mais comum. Na célula, há o
desligamento da proteína carreadora antes da entrada do hormônio livre.
- No núcleo celular, T3 estimula elementos ativadores de DNA, levando à síntese proteica e
à resposta tireoidiana nos tecidos periféricos-alvo.
- Alterações nas proteínas ligadoras (adquiridas ou herdadas) podem alterar as
concentrações séricas totais de T3 e T4.
- Excesso de proteínas transportadoras: elevação na concentração de T3 e T4 totais
(hormônios ligados a elas). Ocorre em condições como gestação, uso de amiodarona, uso
de estrógenos, AIDS, hepatites e cirrose biliar primária.
- Deficiência de proteínas transportadoras: qualquer situação de déficit pode levar a uma
redução de T3 e T4 totais, como por uso de glicocorticoides, transtornos psiquiátricos agudos,
uso de andrógenos, IRC, cirurgias de grande porte, cirrose, desnutrição, síndrome nefrótica.
- Se o paciente apresentar uma dessas condições, deve-se solicitar frações livres de T3 e T4
(não ligadas às proteínas carreadoras), uma vez que não se modificam por alterações na
TBG, e TSH (se normais, não indicam doença tireoidiana, mas patologia nas proteínas).
o Anticorpos antitireoidianos:
Antígenos principais:
- Tireoglobulina (Tg): proteína que participa da síntese hormonal – o anticorpo é o Anti-Tg
- Tireoperoxidase (TPO): enzima que participa do processo de síntese hormonal – o anticorpo
é o Anti-TPO.
- Receptor de TSH (TSH-R): ligado à célula folicular – o anticorpo é o TRAb (Anti-TSH-R).
Tireoidite de Hashimoto
- Principal causa de
hipotireoidismo.
- Anti-Tg: 80 a 90%
- Anti-TPO: 90 a 100%
- TRAb: 10 a 20%
Doença de Graves
- Principal causa de
hipertireoidismo.
- Anti-Tg: 50 a 70%
- Anti-TPO: 50 a 90%
-TRAb: > 90%
Indivíduos hígidos
- Anticorpos podem estar presentes na ausência de
doença autoimune de tireoide
- Anti-Tg: 5 a 20%
- Anti-TPO: 8 a 27%
- TRAb: muito raro
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ENDOCRINOLOGIA (clínica médica II)
Letícia Kunst ATM 23/2
Em quais situações solicitar?
• Anti-Tg: acompanhamento dos níveis de tireoglobulina pós-tireoidectomia total. Como é uma
proteína exclusiva da tireoide, seus níveis devem estar baixos (elevação indica metástase).
Solicita-se o anticorpo, pois a ligação Tg-Anti-Tg pode causar falso-negativo (redução dos
níveis pela presença de anticorpo, não pela ausência de metástase).
PESQUISA DE ANTI-TG: ponto de corte é 40 Ui/ml
- Situações A e B indicam indivíduos hígidos (adultos e idosos, respectivamente),
corroborando que há anticorpos em parcela da população hígida.
- Situação C indica pacientes com Doença de Graves.
- Situação D indica pacientes com tireoidite de Hashimoto.
- Pesquisa de anti-Tg para avaliar possíveis falsos-negativos em situações de
metástases em pacientes pós-tireoidectomia total se apresentariam como as
situações C ou D.
• Anti-TPO: solicita-se quando se quer ter certeza da origem autoimune da doença (certeza
de que o hipotireoidismo é por tireoidite de Hashimoto, uma vez que é a assinatura
imunológica dessa tireoidite). No entanto, não é necessário, visto que a probabilidade préteste é muito alta (98% dos hipotireoidismos são por tireoidite de Hashimoto). Não há
necessidade de solicitar anticorpos para monitorização ao longo do tratamento do
hipotireoidismo, uma vez que os valores podem flutuar ao longo do tratamento, o que não
confere valor prognóstico.
• TRAb: auxilia no diagnóstico diferencial de hipertireoidismo. Solicita-se quando não se tem
certeza da etiologia (doença de Graves, bócios), uma vez que é a assinatura imunológica da
doença de Graves. Além disso, pode ser usado para avaliar a gravidade e o risco de recidivas
após tratamento (avaliar resposta ao tratamento) e o risco de tireotoxicose neonatal (se a
mãe apresenta hipertireoidismo, há risco de o bebê desenvolver também durante a gestação
– TRAb avalia risco ao feto).
RESUMINDO TESTES LABORATORIAIS:
 TSH: melhor método para triagem: muito sensível → Pequenas
alterações de T3 e T4 levam a grandes alterações de TSH.
 T4 livre: avaliar em casos de doença no eixo hipotálamo-hipófise; não
depende dos níveis de TBG.
 Anormalidades de T3 e T4: são geralmente decorrentes de alterações
das proteínas transportadoras e não propriamente da função tireoidiana.
 Dosagem de anti-TPO: auxilia na confirmação diagnóstica de etiologia
autoimune: não há necessidade de solicitar de forma seriada ao longo
do tratamento do hipotireoidismo. Anti-TPO é a assinatura imunológica
do hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto.
 Anti-Tg: fundamental no seguimento de pacientes com câncer
diferenciado de tireoide pós-tireoidectomia total, em conjunto com
dosagem de Tg.
 TRAb: auxilia no diagnóstico de hipertireoidismo; tem boa
especificidade para doença de Graves, mas não é essencial para o
diagnóstico na maioria dos casos.
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ENDOCRINOLOGIA (clínica médica II)
Letícia Kunst ATM 23/2
Exames de imagem:
o Ecografia:
- Principal exame para a identificação de nódulos de tireoide.
- Sensibilidade alta (aproximadamente 95%), além de possibilitar a
avaliação de cortes e planos pequenos (de até 2mm).
- Superior que outros métodos (TC, RM) – se o paciente apresentar
exame de imagem com suspeita de nódulo de tireoide, deve-se
solicitar ecografia antes de prosseguir com a conduta, visto que a melhor forma de avaliação
dos nódulos.
Indicações:
- Avaliar a anatomia tireoidiana após suspeita da anormalidade no exame físico.
- Reavaliar alterações de tireoide descobertas ao acaso em outros exames de imagem.
- Guiar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos suspeitos (aumentando a
acurácia do exame).
- Monitorar nódulos já diagnosticados.
- Monitorar possíveis recidivas em pacientes em tratamento para câncer de tireoide.
- Suspeita de bócio no feto.
O que avaliar:
- Descrição do parênquima (homogêneo X heterogêneo), tamanho da glândula, localização,
presença de linfonodos cervicais.
- Ecogenicidade: iso, hipo ou hiperecoico.
- Padrão de vascularização ao doppler.
- Presença de calcificações ou microcalcificações.
- Diâmetro AP em relação ao transversal.
- Tamanho (sempre nas 3 dimensões – comprimento, largura e altura)
• Ecogenicidade:
- Isoecoico: parênquima do nódulo é semelhante ao do restante do lobo tireoidiano
- Hipoecoico: parênquima do nódulo é menos ecogênico que o da tireoide (mais escuro)
- Hiperecoico: parênquima do nódulo é mais ecogênico que o da tireoide (mais claro)
• Tamanho:
- Nódulos maiores (principalmente > 4cm) podem se relacionar com maior potencial de
malignidade.
• Formato:
- Sempre avaliado no eixo transversal (observar fibras do
tecido tireoidiano – se longitudinais, sugerem corte
transversal).
- Diâmetro transversal > diâmetro AP = sugere crescimento em
paralelo com as fibras tireoidianas (nódulo arredondado /
ovoide, sugerindo benignidade).
- Diâmetro AP > diâmetro transversal = nódulo mais alto que largo (sugerindo malignidade).
• Padrão de vascularização:
- Maior risco de malignidade em nódulos de vascularização intranodular/central ao Doppler.
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ENDOCRINOLOGIA (clínica médica II)
Letícia Kunst ATM 23/2
• Halo:
- Área hipoecogênica em torno do nódulo indica interface entre o nódulo e
o restante do parênquima tireoidiano → É um bom achado, sugerindo
crescimento lento que possibilitou a formação de cápsula, compressão do
tecido tireoidiano, inflamação local ou edema.
- Halo ausente: sugere malignidade,
• Bordos:
- Margens irregulares/ infiltrativas/ espiculadas indicam malignidade.
- Avanço do tecido tireoidiano subjacente.
• Conteúdo:
- Podem ser nódulos sólidos (preenchidos), císticos (líquidos) ou mistos (conteúdo líquido e
sólido)
• Calcificações:
- Microcalcificações: pequenas (<1mm) – altamente sugestivas de carcinoma papilífero de
tireoide (presente em 1/3 dos casos).
- Calcificações em casca de ovo: reveste toda a borda externa do nódulo (sinal de cronicidade
quando íntegra – sugere benignidade), podendo
ocorrer em carcinomas (casca rompida com invasão
do nódulo no tecido adjacente).
- Calcificações grosseiras dispersas (“em pipoca”):
sinal de sangramento prévio (tanto em benignos –
mais comum- quanto em maligno
Características sugestivas de malignidade:
- Hipoecogenicidade, margens irregulares, morfologia mais alta que larga (diâmetro AP > transversal),
microcalcificações e halo ausente.
- Não confirmam o diagnóstico, mas aumentam a probabilidade de malignidade (diagnóstica confirmado
somente com punção do nódulo).
- Achados com maior especificidade (>90%) para malignidade: microcalcificações, margens irregulares e
diâmetro AP > transverso (nódulo mais alto que largo).
o Cintilografia:
- Ingestão de isótopo de iodo radioativo que servirá como marcador
(captado pela tiroide e avaliado pela imagem cintilográfica).
- Captação normal do isótopo de iodo: difusa e homogênea em ambos os
lobos tireoidianos
Indicações:
- Diagnóstico diferencial de hipertireoidismo (adenoma multifuncionante, bócio multinodular
tóxico – diversos nódulos hiperfuncionantes- e doença de Graves).
- Avaliação do crescimento intratorácico tireoidiano (ecografia não avalia bócios com
extensão intratorácica).
- Cálculo da dose terapêutica de iodo radioativo para doença de Graves (iodo destrói células
hiper-reativas),
- Manejo pós-operatório do câncer de tireoide (avaliar recidivas pela captação anormal do
leito tireoidiano).
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