E-BOOK
ENDOCRINOLOGIA
PARA O
CICLO CLÍNICO
Os principais temas da endocrinologia compilados
em um só material.
GABRIELLA RICCI EMERICH
@GRE_ DOCS
SUMÁRIO
1
2
3
4
5
6
7
O B E S I D A D E
D I S L I P I D E M I A S
D I A B E T E S
M E L I T O
H I P E R T I R E O I D I S M O
D E
2
E
D O E N Ç A
G R A V E S
H I P O T I R E O I D I S M O
N Ó D U L O S
T I R E O I D I A N O S
I N C I D E N T A L O M A
A D R E N A L
S Í N D R O M E
D E
A D R E N A L
C U S H I N G
SUMÁRIO
8
9
10
11
12
13
14
15
I N S U F I C I Ê N C I A
H I P E R P R O L A C T I N E M I A
D E S N U T R I Ç Ã O
N O
I D O S O
O S T E O P O R O S E
C R E S C I M E N T O
E
B A I X A
E S T A T U R A
A C R O M E G A L I A
E X A M E S
D E
I M A G E M
N U T R I C I O N A I S
E
E M
D E S O R D E N S
M E T A B Ó L I C A S
Obesidade
EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE
Entre 2013-2019, a obesidade cresceu mais do que
100% na população adulta
- entre 2003-2019, obesidade na população acima de
20 anos aumentou 12.2% para 26.8%
- obesidade feminina subiu de 14.5% para 30.2% e
obesidade masculina de 9.6% para 22.8%
- o excesso de peso neste mesmo período e faixa etária
subiu de 43.3% para 61.7%
- MS: 12.9% das crianças entre 5 a 9 anos te m
obesidade e 7% entre 12-17 anos tem obesidade
- predispõe doenças crônicas (cardiovasculares e
cerebrovasculares), doenças metabólicas, digestivos,
respiratórios e gonadais
- ↓ da expectativa de vida – 5-20 anos
DEFINIÇÃO – OMS
- obesidade é uma doença crônica, de etiologia
multifatorial e complexa, resultando da interação de
genes, ambiente, estilo de vida e fatores emocionais
- Obesidade não é transtorno psiquiátrico
- definida como o IMC ≥ 30 kg/m2
DIAGNÓSTICO
- a avaliação dos pacientes com excesso ponderal deve
incluir: analise antropométrica e avaliação clinica das
complicações relacionadas ao excesso de peso
- métodos antropométricos são usados para detectar
obesidade, sendo o IMC a medida mais usada
ANTROPOMETRIA
1. ÍNDICE DE MASSA CORPORAL – IMC
𝑘𝑔
𝑖𝑚𝑐 = 2 - não diferencia massa magra de massa
𝑚
gorda e não mostra a distribuição de gordura corporal
- ate 30% das pessoas com IMC normal apresentam
excesso de massa gorda, quando avaliadas por
bioimpedância ou algum outro método
- Indivíduos com o mesmo IMC podem ter diferentes
níveis de massa gordurosa visceral
• Idosos (>75 anos): imc varia de >22 a < 27 kg/m2
- sobrepeso: 27-29.9
• Em crianças, o IMC é calculado em uma tabela que
considera idade e gênero
a) obesidade: IMC ≥ percentil97 – Z score > +2
b) sobrepeso: IMC entre p85 e p97 – Z score entre +1 e
+2
2. CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
- sido usada como marcador de obesidade centrípeta
- deve ser medida ao final da expiração profunda, na
linha media horizontal entre a crista ilíaca e o último
rebordo costal, com o paciente em pé e de braços
estendidos ao lado do corpo
○ Sul africano, europeus, mediterrâneo ocidental e
oriente médio:
≥ 94 cm (H) e ≥ 80 cm (M)
○ Sul-asiáticos e Chineses: ≥90 cm (H) e ≥80 cm (M);
○ Japoneses: ≥90 cm (H) e ≥85 cm (M)
○ Sul-americanos e América Central: ≥90 cm (H) e ≥80
cm (M);
- NCPE ATP-III: ≥ 102 (H) e ≥ 88 (M)
3. RELAÇÃO CINTURA-QUADRIL (RCQ)
- > 0.85 (M) e >0.9 (H)
- medida do quadril: no maior diâmetro, com a fita
métrica, passando sobre os trocanteres maiores
- é um bom marcador da distribuição de gordura
corporal, já que possibilita estimar tanto a gordura
visceral (cintura) como a periférica (quadril).
- Não é usada no acompanhamento do tratamento da
obesidade, já que pacientes que perdem grande
quantidade de peso mantêm a RCQ inalterada.
4. MEDIDAS DAS PREGAS CUTANEAS
- refletem o deposito de gordura subcutânea e não
visceral
- tem baixa precisao por ser operador dependente, e
precisar de adipômetro e treinamento do avaliador
EXAMES COMPLEMENTARES
1. bioimpedância (BIA): avaliação da resistência que os
segmentos corporais exercem à passagem de corrente
elétrica de baixa intensidade
2. DEXA (densitometria óssea de dupla energia)
3. USG: diferenciar gordura visceral de subcutânea
4. TC: A partir da atenuação dos raios X nos diferentes
tecidos, fornece imagem bidimensional em corte
transversal do corpo
5. RM: realizada a medição do número de núcleos de
hidrogênio do tecido; quantifica a massa gorda total e
subcutânea
6. Peso hidrostático: submersão do individuo em uma
grande piscina, assim calcula-se a densidade corporal a
partir da relação peso no ar/peso na agua
ETIOLOGIA
- a obesidade é uma doença multifatorial e por isso não
esta relacionada a uma única causa
- fatores que ↑ risco de obesidade: ↑ ingesta calórica, ↑
nível de pobreza, ↑ baixa escolaridade, ↑ fast food, ↑
tamanho médio das porções, ↓ atividade física e ↓
refeições em casa
- o aumento da ingesta calórica pode ser avaliado por:
diários alimentares, checagem de alimentos, hábitos
alimentares
- a atividade física é o mais importante componente
dentro do gasto energético total = 20-30% dele
- 5 aspectos que se correlacionam com a obesidade:
estilo de vida urbano, fase intrauterina (peso ao
nascimento), menopausa, interrupção do tabagismo e
interrupção de atividade física
• Obesidade e genética
- a genética influencia na ocorrência de obesidade. A
obesidade dos pais influencia no risco de obesidade dos
filhos. Se ambos os pais são obesos, a chance são de
80%, se só 1 deles for obeso a chance são de 50% e se
nenhum for obeso a chance são de 9%
- a obesidade está descrita em 24 doencas mendelianas
e em 9 tipos de doenças monogênicas não mendelian,
como por exemplo, a sd. prader willi – herança
dominante, hipogonadotrofismo, retardo mental,
falanges pequenas, nanismo, dificuldade à sucção,
hiperfagia extrema, obesidade grave a partir dos 4a, ↑
grelina
- obesidade comum – herança poligênica, ou seja, nem
todos ganham a mesma quantidade de peso quando
expostos
à
doenças
hipercalóricas
- fator ambiental: índios pima no EUA (80% tem
obesidade), já os que vivem no norte do mexico tem
baixas taxas de obesidade por não ter o “ambiente
obesogênico”
- O risco de desenvolvimento de obesidade é maior na
presença de história familiar de obesidade mórbida, com
IMC ≥ 40 kg/m2 , ou com níveis mais moderados de
obesidade, IMC < 40 kg/m2
- predisposição genética para a obesidade -> mutações
de um único gene são responsáveis por formas raras de
obesidade monogênica (leptina, receptor de leptina,
receptor da melanocortina 4 [MC4R] e próopiomelanocortina [POMC]). Mutação no MC4R
constitui a causa mais frequente de obesidade
monogenética
• Medicamentos que ↑ apetite
- antidepressivos: amitriptilina e mirtazapina
- antipsicóticos atípicos: olanzapina, quetiapina e
risperidona
- anticonvulsivantes e estabilizador do humor:
valproato, gabapentina, pregabalina, carbamazepina
- drogas hipoglicemiantes: pioglitazona, glimepirida,
gliclazida, glibenclamida, glipizida e nateglinida
• sono
- a ↓ do sono prejudica a produção de melatonina, a qual
se relaciona com a sintese, secreção e acao da insulina,
podendo ocasionar os seguintes efeitos:
○ resistência à insulina
○ intolerância à glicose
○ pertubacoes do sono
○ desorganização circadiana
- a privação do sono pode também causar ↓ secreção de
leptina e TSH, ↑ níveis de grelina e ↓tolerância à glicose
- situações que alteram a produção de melatonina:
envelhecimento, trabalho em plantões noturnos e
turnos, trabalho em ambientes iluminados
• disruptores endócrinos (DE)
- são substancias lipofílicas, produzidas industrialmente
que podem afetar a função endócrina. Elas podem se
ligar diretamente a receptores nucleares, incluindo o
receptor ativado por proliferados de peroxissomo gama
(PPARg) e o receptor do acido retinóico X
- DE organotin é agonista para esses receptores
nucleares -> estimulam proliferação de adipócitos
Ex: diclorodifenitricloroetano, bifenois policlorador,
alquifenois
• ambiente termoneutro – zona de termoneutralidade ->
intervalo de temperatura ambiente em que o gasto de
energia não é necessário para homeotermia. Pacientes
expostos à diferentes temperaturas ↑ gasto de energia,
levando a perda de gordura
• microbiota intestinal pode alterar a sinalização da
saciedade e produtos metabólicos que podem alterar a
função cérebro, fígado, musculo e pâncreas
• poluição - obesidade infantil com a exposição materna
a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (HAP) no ar
ambiente durante a gravide
• ↓ tabagismo pode ser uma etiologia para obesidade,
pois, a nicotina tem efeitos termogênicos e redutores do
apetite
SINALIZACAO CENTRAL DO APETITE
• nucleo arqueado do hipotálamo / neurônios de 1ª
ordem -> via anorexigênica e via orexigênica
→ via anorexigênica - ↓ fome: nucleo arqueado
(medial) estimulam os neurônios POMC, CART ->
liberam CRH, β-endorfinas, α-MSH -> ativam
neurônios de segunda ordem -> e no nucleo
paraventricular -> se ligam aos receptores MC3R e
MC4R -> liberam CRH, ocitocina e TRH
→via orexigênica - ↑ fome: nucleo arqueado (lateral)
estimulam os neurônios produtores de NPY/AgRP ->
ativam neurônios de segunda ordem -> e no nucleo
lateral -> se ligam aos receptores orexina A e B, MCH
• Lesões do hipotálamo ventromedial => grande
aumento na ingestão alimentar e causam obesidade
• Lesões do hipotálamo lateral => hipofagia e perda de
peso.
◎ Sinalizadores periféricos da regulação do apetite
 Tecido adiposo
- é uma reserva energética e considerado um órgão
endócrino por liberar subtancias:
✔Leptina: principal sinalizador periférico de
adiposidade
- ↑ tec. Adiposo -> ↑ leptina
- Leptina -> ↑ expressão da via POMC (anorexígena) –
saciedade + ↓expressão da via NPY/AgRP
- Obesos: ↑leptina, mas isso porque acabam
desenvolvendo resistência à ela, isso porque estimulam
a sintese de proteínas que bloqueiam o receptor
-> pancreáticos: amilina, enterostatina, polipeptideo
pancreatico (sinalizam adiposidade – ↓ fome)
-> gástrico: obestatina
-> intestinais: peptídeo YY, colecistoquinina,
oxintomodulina (saciedade)
✔Adiponectina
- ↑ tecido adiposo - ↓ adiponectina
- o tecido adiposo ↑ citocinas inflamatórias (TNF-α e
IL-6), as quais inibem a produção de adiponectina
- anorexígena
 Pâncreas
✔ Insulina (sinaliza adiposidade)
- produzida em situação pós-prandial
- ela ↑ expressao de POMC (anorexígena) e ↓expressao
NPY – tem acao anorexígena na ausência de
hipoglicemia
- tem função de controle imediato da fome
- nos obesos, tem ↑ insulina, no entanto ocorre
deficiência na sensação de saciedade poque neles temos
resistência insulínica
 Estomago
✔ Grelina
- produzida no fundo gástrico
- único hormônio periférico que ↑↑ apetite (↑ fome)
- ativa AgRP e NPY (orexigeno) e inibe POMC
(anorexígeno)
- pode atuar diretamente via corrente sanguínea no
hipotálamo ou indiretamente pelo nervo vago
- pessoas magras tem níveis mais altos de grelina porem
sua queda pós-prandial é mais eficiente do que em
obesos, ou seja, sinaliza melhor que o paciente comeu e
está saciado
- ↑ no jejum
 Instestino
✔ Peptídeo semelhante ao glucagon 1 – GLP-1
(saciedade)
- ativa via POMC (anorexígena) e inibe via NPY
- atua fazendo a redução do esvaziamento gástrico (↑
saciedade), supressão do glucagon (↓hiperglicemia) e
estimula a liberação de insulina se estiver em
hiperglicemia
- atua de forma parácrina, pelo nervo vago -> atinge o
nucleo do trato solitário -> até chegar aos centros
cerebrais superiores
- é produzido pelas células L do íleo e colon
 Outros sinalizadores:
-> tec. Adiposo: resistina, vistatina, IL-6
COMORBIDADES ASSOCIADAS À OBESIDADE
- A obesidade é um dos principais fatores de risco para
doenças não transmissíveis, como: distúrbios
metabólicos,
doenças
cardiovasculares
e
cerebrovasculares, distúrbios respiratórios, digestivos,
reprodutivos e osteoarticulares; neoplasias malignas
etc.
1. DM 2
- obesidade leva à resistência insulínica. Obesos estão
em estado de inflamação sistêmica (↑ AGL, citocinas
inflamatórias – TNFα e IL-6) -> leva a inadequada
fosforilação do receptor de insulina -> sinalização de
insulina deficiente
- falência pancreática: citocinas inflamatórias e ILs
aumentam a necrose e a apoptose das cels β
pancreáticas
- além disso, o deposito pancreatico amiloide
prejudica a ação das cels da ilhotas
2. HAS
- é o mais importante fator de risco para o
desenvolvimento de DAC, AVE, doença renal crônica e
mortalidade por todas as causas
- em obesos, o risco de HAS é maior pelo ↑ leptina/ IL/
TNF-α e angiotensina II -> causando disfunção/dano
endotelial, vasoconstrição, déficit de relaxamento e
aterosclerose acelerada
3. DISLIPIDEMIA
- dislipidemia associada à obesidade deve-se à
resistência insulínica -> resulta em lipólise, ↑ dos AGL
circulantes, ↑ síntese hepática da lipoproteína de muito
baixa densidade (VLDL) triglicerídeos e quilomícrons,
↓ da lipoproteína de alta densidade (HDL), bem como
dos níveis normais ou próximos da normalidade da
lipoproteína de baixa densidade (LDL).
- o LDL na obesidade tende a expressar mais partículas
do tipo pequena e densa => + aterogênica
→ dislipidemia da obesidade:
○ Hipertrigliceridemia
○ ↓ HDL-c
○ LDL pequena e densa (aterogênica)
○ hiperlipidemia pós-prandial
4. SINDROME METABOLICA
- varias condições que ↑ risco cardiovascular
- presenca de pelo menos 2 das comorbidades em pctes
com CA aumentada
5. DOENCA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCOOLICA (DHGNA)
- obesos: ↑↑ tecido adiposo -> libera maior quantidade
de AGL, os quais devem ser oxidados ou armazenados
no fígado. Alterações como redução na oxidação dos
AGL e na exportação da gordura e disfunção
mitocondrial ocasionam deposição de gordura hepática
- quando essa esteatose está associada a uma inflamação
local, denominamos ESTEATO-HEPATITE não
alcoolica = NASH
- NASH se não tratado → evolui para fibrose → cirrose
→ carcinoma hepatocelular (HCC)
- geralmente pouco sintomático
- tto: perda de peso reverte (irreversível se já estiver com
fibrose) + pioglitazona
6. SD. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
- pode ter hipopneia (>50% obstrução do fluxo de ar) ou
apneia (100% obstrução)
- a obstrução do fluxo de ar ocorre pela ↑ camada
adiposa + relaxamento musculatura orofaríngea +
edema mucosa orofaríngea (deposição de gordura no
pescoço – obesidade central)
- a obesidade visceral -> efeito restritivo ao pulmão
- DX: polissonografia
○ quando solicitar polissonografia? Fazer o cálculo do
exame pré-teste:
-> se HAS também: medida circunferência cervical
(cm) + 4
-> se roncador: medida circunferência cervical + 3
=== pontos > 43 = solicita polissonografia
- SAOS aumenta o risco para: hip. Pulmonar, DAC,
arritmias, dislipidemia, doença cerebrovasculares e
morte súbita
- comorbidades associadas: RI, DM, NASH,
hipersonolencia, déficit de memoria, depressão
- tto: perda de peso + CPAP
7. SD. HIPOVENTILACAO DA OBESIDADE – SD.
DE PICKWICK
- ↑ tec. Adiposo – compressão de órgãos - ↓
expansibilidade pulmonar
- ocorre HIPOVENTILAÇÃO na vigília – tem
hipercapnia (↑co2 por retenção), hipoxemia e retenção
de bicarbonato
- é um dx de exclusão. Antes devemos descartar
pneumopatias, doenças neuromusculares, deformidades
torácicas, doenças metabólicas
- tto: CPAP, BIPAP
8. SD. OVÁRIOS POLICISTICOS
- obesidade cursa com hiperinsulinemia -> ↑ sintese de
LH -> ↑ produção de andorgenos pela teca ovariana
- obesos: ↑ colesterol = colesterol é convertido em
andrógenos nas cels da teca
- dx – criterios rotterdam (2 dos 3)
Hiperandrogenismo (qc) ou hiperandrogenemia
Disfunção menstrual (oligo/amenorreia)
Criterios USG (≥ 12 foliculos entre 2-9mm ou vol
ovariano > 10 cm3)
9. NEOPLASIAS
- obesidade: ↑ ca mama, endométrio, adenocarcinoma
esôfago, colorretal, renal, vesícula e pâncreas
TRATAMENTO
- requer uma equipe multidisciplinar (psicoterapia,
nutricionista, educador físico, endocrinologista)
- tto difícil – a cada 1kg de peso emagrecido = o gasto
metabólico diminui em 30 cal, enquanto a fome
aumenta em 100 cal
- todo paciente obeso deve receber inicialmente
orientações para MEV, com estímulos para uma
alimentação saudável e a prática regular de atividade
física.
- estabelecer em conjunto com o paciente: metas de
perda de peso, objetivos de saúde, implementar
intervenções
◎ TTO COMPORTAMENTAL
- estratégias cognitivo-comportamental
- registro da ingestão alimentar, dos episódios de
consumo excessivo ou compulsão alimentar, com
identificação de fatores desencadeantes e sensações
- auxiliar o obeso a reconhecer e evitar distorções
cognitivas, como ideias extremistas de tudo ou nada
(“ou estou de dieta bastante restritiva ou posso comer à
vontade tudo o que eu quiser”), suposições de
superalimentos e alimentos proibidos, ou sensação de
fracasso total
- técnica de atenção plena – mindfulness -> se
concentrar na tarefa do momento presente (comer),
assim cria conscientização ao comer e evita gatilhos
emocionais
◎ TTO DIETÉTICO
- mudanças alimentares sejam sustentáveis a longo
prazo. A adesão à dieta é o preditor mais importante da
perda de peso do que a dieta em si
- restrição gera compulsão
- planejamento alimentar do paciente de acordo com seu
gasto energético, calculado por fórmulas de predição da
taxa metabólica basal (p. ex., Harris-Benedict)
combinadas com o nível de atividade física (sedentário,
pouco ativo, ativo, muito ativo)
->atividade física: ≥ 30 min, 5 a 7 dias por semana, para
evitar ganho de peso e melhorar a saúde cardiovascular,
e a combinação de exercícios aeróbicos e resistidos é
melhor do que a realização de apenas uma modalidade.
◎ TTO MEDICAMENTOSO
INDICAÇÕES (FDA)
Pacientes com falha em perder peso com o tto não
farmacológico com:
1) IMC ≥ 30 kg/m2; ou
2) IMC ≥ 25 ou 27 kg/m² + comorbidades (dependendo
do medicamento);
• IMC normal + ↑ CA = obeso visceral -> tto
farmacológico na presenca de comorbidades
✅CRTIÉRIOS DE EFICÁCIA DO TTO
• perda de 5-10% (principalmente 5% em 3 meses); ou
• 0.5-1kg por semana
Duracao do tto
- tempo de uso em bula – avaliação a cada consulta
- medicações para manutenção do peso
◎OPÇÕES:
✅medicamentos aprovados BR: sibutramina, orlistate,
liraglutida
medicamentos off label (indicações não presentes na
bula): bup + naltrexone; topiramato + fentermina;
dulaglutida
ON LABEL
1. SIBUTRAMINA
- mec acao: inibe recaptacao de NA e serotonina
- anvisa aprova o uso por 2 anos
- efeitos colaterais: (↑ nora e serotonina = sn simpático)
boca seca, insônia, constipação intestinal, taquicardia,
hipertensao (↑ 3-5 mmhhg)
- dose: 1 cp de 10/15 mg pela manha
- é recomendada para pacientes com IMC ≥ 30 kg/m²
- CI: (crise serotoninérgica)
○ doença cardiovascular/cerebrovascular estabelecida
○ DM + fator de risco (has, dislipidemia, tabagismo,
microalbuminuria etc.)
○ anorexia, bulimia
○ HAS mal controlada – depois de controlada pode usar
○ medicamentos de acao central (relativo)
estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular
Outcomes Trial)
- objetivo de avaliar os efeitos da sibutramina em longo
prazo na incidência de eventos cardiovasculares e morte
cardiovascular em indivíduos de muito alto risco.
- resultado: aumento de 16% do risco de desfechos
cardiovasculares NÃO fatais no grupo com sibutramina
e doenças cardiovasculares junto.
- o risco de morte por causa cardiovascular foi igual no
grupo com sibutramina e no grupo placebo
- somente o grupo com doença cardiovascular
estabelecida que apresentou aumento de evento
cardiovascular
- assim, no Brasil, a ANVISA não proibiu a sibutramina,
uma vez que ela é segura na população sem doença
cardiovascular estabelecida
2. ORLISTATE
- mec ação: inibe as lipases intestinal e pancreática ->
como consequência, cerca de 30% dos triglicerídeos
provenientes da dieta não são digeridos nem absorvidos
pelo intestino delgado, atravessando o trato
gastrintestinal e sendo eliminados nas fezes
- não tem efeito sistêmico
- efeitos colaterais: esteatorreia, diarreia, urgência fecal,
flatos com descarga oleosa, disabsorção de vitaminas
lipossolúveis (A, D, E e K) (> 4 anos de uso)
- dose: 1 cp 120 mg antes da refeição (total: 360mg/dia)
- CI: doenças inflamatórias intestinais, coletasse e sd.
má absorção. Em gestantes e lactantes
- benefícios metabólicos: melhor para o perfil lipídico
do que para perda de peso. Também melhora os níveis
de PA e DM2
• ↓ Glicemia, HbA1c e insulinemia
• ↓ Triglicerídeos, LDLc e lipoproteínas aterogênicas
• ↓ TNF-α, IL-6, lipemia pós-prandial e lipoproteínas
aterogênicas
• ↑ HDLc e adiponectina
 associação sibutramina + orlistate: sibutramina leva
à perda de peso e orlistate leva a ↓ RI -> melhora dos
marcadores bioquímicos e usg em pacientes com NASH
3. LIRAGLUTIDA
- mec de acao: agonista do GLP-1 -> atua em receptores
GLP-1R, localizados no nucleo arqueado (hipotálamo)
-> ativando vias anorexigenicas (↑ POMC/CART e
↓NPY), além disso, ↓ esvaziamento gástrico
- efeitos colaterais: náuseas, vômitos, dispepsia, refluxo
gastroesofágico e diarreia. Estudos: colelitíase em pctes
que perderam mais peso
- dose: inicia na dose de 0,6 mg/dia, por inj subcutânea
(SC), 1 vez/dia. A dose diária pode ser aumentada em
0,6 mg por semana até um máximo de 3 mg/dia SC
- CI: pacientes com DRGE muito intensa, hx pessoal ou
familiar de carcinoma medular de tireoide, NEM-2 e na
gestação.
== Medicamentos on label retirados do mercado:
→ LORCASSERINA
- mec de acao: agonista seletivo do receptor
serotoninérgico 5HT2 c. Tem seletividade funcional de
maior pelo receptor 5HT2c do que pelos receptores 5HT2a e 5HT2b. O receptor 5HT2 c, presente no
hipotálamo, modula a ingestão alimentar pela ativação
do POMC => hipofagia
- Essa maior especificidade do 5HT2 c importante para
↓o risco de valvulopatia cardíaca, provavelmente
associada ao estímulo do receptor 5HT2b e detectada
com outros agentes serotoninérgicos antiobesidade mais
antigos e menos seletivos (fenfluramina e
dexfenfluramina), o que motivou sua retirada do
mercado em 1997.
- dose: cp 10 mg, 2x/dia
- eventos colaterais: cefaleia, infecções do trato
respiratório superior (nasofaringite e sinusite) e náuseas
- em fevereiro de 2020, lorcasserina foi retirada do
mercado, tanto no Brasil como nos EUA, devido a um
desequilíbrio numérico na incidência de neoplasias
→MEDICAMENTOS
ANOREXIGENOS:
Anfepramona, Femproporex e Mazindol (sibutramina
também)
*atuam
modulando
a
neurotransmissão
catecolaminérgica -> (adrenalina, noradrenalina e
dopamina), ou por inibir a recaptação ou por estimular
a liberação de um ou mais desses neurotransmissores.
• ANFEPRAMONA
- inibe a recaptacao de NA e ↑ liberação de NA -> reduz
o apetite
- inicialmente desenvolvida para tto de narcolepsia
- derivado da anfetamina
- efeito adrenérgico periférico: boca sexa, vomito,
nervosismo, insônia,
- cardiotoxicidade de anfetaminas/derivados pode se
manifestar com cardiomiopatia, arritmia ou IAM em
pacientes que fazem uso crônico desta droga
• FEMPROPOREX
- mec acao: liberação de dopamina e norepinefrina a
partir da estimulação de receptores α e βadrenérgico
- derivado da anfetamina
- utilizado em pacientes que não respondem ao orlistat
e/ou sibutramina, ou naqueles em que esses
medicamentos são contraindicados
- efeitos colaterais: taquicardias, arritmias, palpitações,
aumento da pressão arterial, boca seca, vômitos, diarreia
- CI: IC grave, insuf. Coronariana grave, HAS não
controlada, transtornos psiquiátricos e glaucoma
• MAZINDOL
- a diminuição da ingestão alimentar por mecanismos
noradrenérgico e dopaminérgico
- atua no centro da fome: ↓consumo de alimentos,
inibindo a secreção gástrica e a absorção de glicose e ↑
atividade locomotora
- efeitos colaterais: insônia, cefaleia, boca seca, náuseas,
irritabilidade, tontura, palpitações
→efeitos colaterais importantes: ↑ risco cardiovascular
e do sistema nervoso central, alto potencial para abuso
e dependência, além de desencadear sintomas e
síndromes psiquiátricas, como surtos psicóticos,
síndromes depressivas ou de mania
*** regulação
1999: europa cancelou o uso dos 3 medicamentos. E em
2010, cancelou o uso da sibutramina
2010: EUA cancelou seu uso
Outubro de 2011: a ANVISA proibiu o uso no BR por
potencial risco cardiovascular
23/06/2017 - Câmara dos Deputados aprovou a Lei
número 13.454/17, que autoriza a produção, a
comercialização e o consumo dos anorexígenos como
sibutramina, anfepramona, femproporex e mazindol,
desde que sob prescrição médica
OFF LABEL
1- SERTRALINA / FLUOXETINA
- mec de acao: Inibidores da receptação de serotonina
- indicado: depressão associada, transtorno de
compulsão alimentar periódica (TCAP), fissura por
doces, ansiedade
- efeito transitório em 6 meses, não usados para tto
prolongado
2- TOPIRAMATO
- bloqueio dos canais de Na+ e Ca2+, potencializa acao
do GABA e inibe a anidrase carbônica
- anticonvulsivante, usado também em enxaqueca
- nos obesos, indicado naqueles que comem compulsivo
e à noite
- efeitos colaterais: parestesias de extremidades,
sonolência, disfunção cognitiva, alteração de memoria,
dificuldade de concentração, interferência com a
farmacocinética de contraceptivos orais (devendo
sempre ser usado com métodos anticoncepcionais de
barreira seguros preferencialmente duplos)
- CI: nefrolitiase, glaucoma de ângulo fechado,
insuficiência hepática, mulheres em idade fértil
• semaglutida: aprovada pelos EUA para tto da
obesidade
→TOPIRAMATO + FENTERMINA
-> fentermina: molec. de ação central associada à
liberação de norepinefrina com propriedades
simpaticomiméticas, foi aprovada nos EUA para tto da
obesidade em monoterapia (37,5 mg/dia) durante curto
período (< 12 semanas)
- a fentermina potencializa a acao do topiramato
- efeitos colaterai: xerostomia, alteração do paladar,
infecção do trato respiratório superior, insônia,
parestesias e constipação intestinal
CI da combinação: amamentação, glaucoma e
hipertireoidismo
***Nos EUA, para iniciar o uso de topiramato +
fentermina, as mulheres em idade fértil devem ter um
teste de gravidez negativo e mulheres após a menopausa
devem ter o climatério confirmado.
→contra-indicação:
• não tentativa de tto clinico prévio ou ma adesão ao tto
clinico
• doença psiquiátrica ativa
• alcoolismo ou uso de susbtancias
• incapacidade para autocuidado e ausência de estrutura
familiar
• sd. de Cushing ou outras causas secundarias tratáveis
de obesidade
• comorbidade grave ou descompensada (↑ risco cx)
3- NALTREXONA + BUPROPIONA (contrave® nos
eua)
- bupropiona: efeito adrenérgico e dopaminérgico no
hipotálamo -> estimula POMC
- naltrexona: antagonista receptor opioide ->
autoinibicao da POMC
- baixo uso isolado de ambos
- efeitos colaterais: náuseas (30%), constipação, tontura,
cefaleia
- dose: 1 cp por dia até a dose de 2 cp de
naltrexona/bupropiona 8/90 mg, 2 vezes/dia
4- DULAGLUTIDA (Trulicity®)
- hipoglicemiante injetável sc
- agonista do GLP-1
-tempo de meia vida de 4 a 7 dias -> permite uso
semanal.
- ação em neurônios anorexígenos no hipotálamo, no
centro regulador do apetite -> benefícios na perda de
peso
- efeitos colaterais: náuseas, diarreias, vomito
- CI: pctes com complicações cardiacas, hx individual
ou familiar de pancreatite
5- OUTROS
• Lisdexanfetamina – aprovado pelo FDA para tto de
compulsão alimentar periódica
◎ TTO CIRÚRGICO
 CIRURGIA BARIÁTRICA
→ indicações:
- idade de 18 a 65 anos,
- IMC > 40 kg/m², sem sucesso no tto clinico por no
mínimo 2 anos; ou
- IMC > 35 kg/m² com comorbidades (↑ RCV, DM,
HAS, SAOS, transtornos depressivos ligados à
obesidade, asma grave, DRGE, esteatose hepática, SOP,
estigmatizacao socal etc.) + sem sucesso no tto clinico
por 2 anos
Técnicas da cx bariátrica:
a) gastrectomia vertical – sleeve
- retira todo o fundo do estomago (produtor de grelina)
e grande parte do corpo e antro gástrico
- vol total estomago fica em: 250-300 ml (o normal pode
chegar até 1.000 ml)
-efeitos colaterais: def. vit b12 – retira o local de
produção do fator intrínseco
- complicações: fistulas, náuseas, vômitos, refluxo
gastroesofagico
- mantem absorção de nutrientes
- perda de peso menor que em by-pass em Y de roux
b) bypass em y de roux
- técnica mais usada pelo beneficio metabólico
- misto: restritivo e mal-absortiva
- def. nutricional: Fe, Ca, B1, B12, ADEK
- sd. dumping: ocorre por passagem muito rápida dos
alimentos do estomago para intestino, principalmente
após o consumo de muitos alimentos doces ou com alto
teor de carboidratos simples -> hipotensão, taquicardia,
sudorese, tontura
- técnica: gastroplastia -> anastomose direta do
estomago no jejuno -> anastomose entre o jejuno e alca
que foi exclusa
* alça exclusa (alça biliodigestiva) formada por: parte
do estômato + piloro + duodeno + 50cm do jejuno
c) Derivação biliopancreática (DBP/S) com
gastrectomia horizontal – técnica de Scopinaro
- gastrectomia horizontal – exclui antro e piloro
- anastomose direta da boca gástrica nos últimos 200cm
do ILEO
- exclui duodeno, jejuno e grande parte do íleo (2.5m)
- causa maior perda de peso e ↑incidencia de desnutrição
proteico-energetica
- perda de peso pós-operatória é secundária
principalmente à má absorção lipídica e calórica
- ↑ efeitos colaterais: diarreia, flatus fétidos
- indicação com muita cautela por conta da desnutrição
◎ complicações cx
- TEP, peritonites, hernias incisionais, colecistite,
dumping, hipoglicemia reativa (ao comer, o corpo acaba
liberando muita insulina por achar que é muita comida,
quando na verdade, o espaço é menor = hipoglicemia)
◎Seguimento
- avaliação nutricional
- densidade óssea
- acompanhamento contínuo
REFERENCIAS:
Lucio Vilar et al. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de
Janeiro :Guanabara Koogan, 2021.
d) duodenal switch
- derivação da scopinaro
- gastrectomia vertical com preservação do piloro e
parte do duodeno
- anastomose entre duodeno e os 250 cm finais do íleo
- efeitos colaterais: diarreia, flatus fétidos, desnutrição
(pode ser grave) e def. de vitaminas lipossolúveis
podem ocorrer.
ABESO. Diretrizes Brasileiras de Obesidade.
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da
Síndrome Metabólica, v. 4, 2016.
International Journal of Health Management Review, v.
6, n. 2, 2020. USO DE ANFEPRAMONA,
FEMPROPOREX, MAZINDOL E SIBUTRAMINA
NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM
SOBREPESO
OU
OBESIDADE:
ANÁLISE
FARMACOLÓGICA E CLÍNICA.
Dislipidemias
DEFINICAO DISLIPIDEMIAS
- dislipidemias são um grupo de distúrbios metabólicos
que se caracterizam pelas alterações dos níveis séricos
das principais lipoproteínas presentes no plasma.
- os distúrbios podem ocorrer de forma isolada ou
envolvendo duas ou mais lipoproteínas.
- principais consequências: aterosclerose pela ↑ [LDL]
e a pancreatite aguda, secundária a ↑triglicerídeos (TG).
METABOLISMO LIPÍDICO
MOLÉCULAS LÍPIDICAS
- principais lipídios do corpo humano são: TG, ácidos
graxos, colesterol e fosfolipídios
• fosfolípides: forma estrutura básica das membranas
celulares
• colesterol: precursor dos hormônios esteroides, dos
ácidos biliares e da vitamina D. Faz parte dos
constituintes da membrana plasmática, dando fluidez e
ativando enzimas ali presentes.
• TG: 3 ac. graxos + glicerol -> armazenamento
energético mais importantes no organismo, sendo
depositados nos tecidos adiposo e muscular.
• ac. graxos: são classificados de acordo com o n° de
ligações duplas em sua cadeia
→ saturados: sem duplas ligações entre seus átomos de
carbono. Os mais presentes na nossa alimentação:
láurico, mirístico, palmítico e esteárico (variam de 1218 carbonos)
→ monoinsaturados - ácido oleico (18 carbono)
→poli-insaturados, podem ser classificados de acordo
com presença da primeira dupla ligação entre os
carbonos, a partir do grupo hidroxila
1.ômega
3
(Eicosapentaenoico
–
EPA,
Docosahexaenoico − DHA e linolênico)
2.ômega 6 (linoleico)
2. ↑ ricas em colesterol: LDL e HDL
3. Lipoproteínas de Densidade Intermediária (IDL) e
Liproteina (a) (formada por LDL + apo). A Lp (a) está
associada à formação e à progressão da placa
aterosclerótica
METABOLISMO DAS LIPOPROTEINAS
❖ VIA INTESTINAL
- TG representam a maior parte das gorduras ingeridas.
- Após ingestão, os TG serão:
* hidrolisados, pelas lipases pancreáticas, em ácidos
graxos livres, monoglicerídeos e diglicerídeos
* emulsificados pelos sais biliares -> formam micelas,
facilitando a absorção do colesterol para dentro do
enterócito, por meio do NPC-1 (proteína Niemann-Pick
C1-like 1)
- após serem absorvidas pelos enterócitos, os lipídios,
principalmente os ác. Graxos, são usados na produção
de quilomícrons, que também contêm ApoB48, o
componente amino-terminal da ApoB100
→QUILOMÍCRONS
- produzidos nos enterócitos
- após serem formados nos enterócitos, são secretados
para o sistema linfático, alcançando a circulação através
do ducto torácico
- na circulacao, os quilomícrons, são hidrolisados pela
Lipase Lipoproteica (LPL) -> enzima localizada no
endotélio de capilares do tecido adiposo e músculos
- com a hidrolise, tem liberação de ácidos graxos e
glicerol do core, e de colesterol não esterificado ->
ácidos graxos são capturados por células musculares e
adipócitos (importante reservatórios de Tg)
- Remanescentes de quilomícrons e ácidos graxos
também são capturados pelo fígado, onde são utilizados
na formação de VLDL.
→LIPOPROTEÍNAS (ESTRUTURA E FUNCAO )
- lípidios são hidrofóbicos no meio aquoso plasmático.
As lipoproteínas permitem a solubilização e o transporte
deles
- lipoproteína (ldl, hdl, vldl): lipídios (tg/colest) +
apolipoproteinas (apo)
- FUNCAO DAS APO:
• formação intracelular das partículas lipoproteicas apos B100 e B48
• atuação como ligantes a receptores de membrana –
apos B100 e E
• cofatores enzimáticos – apos CII, CIII e AI e apo E
❖ VIA HEPÁTICA
- o transporte de lipídios de origem hepática ocorre por
meio de VLDL, IDL e LDL
- VLDL é lipoproteína de TG + apoB100. Montada no
fígado e liberada na circulacao periférica.
- formação do VLDL: remanescente quilomícron ->
fígado -> proteína de transferência de TG microssomal
(MTP) -> transfere TG para a ApoB -> forma VLDL
- na circulacao: VLDL -> hidrolisado pela LPL -> libera
ac. graxo -> distribui para tecidos – armazenado no tec.
Adiposo ou usados prontamente nos musc. Esqueléticos
- remanescente de VLDL -> formação de IDL
- processo de catabolismo continua e a lipase hepática
forma o LDL
→tipos de lipoproteínas
- 4 classes separadas em 2 grupos:
1. ricas em TG: são maiores e ↓ densas = quilomícrons
(origem intestinal) e Lipoproteínas de Densidade Muito
Baixa (VLDL) (origem hepática)
LDL
- composição: resíduo de
(principalmente) + apoB100
TG
+
colesterol
- capturados por cels hepáticas ou periféricas pelos
receptores de LDL (LDLR)
- LDL -> dentro da cel -> colesterol livre pode ser
esterificado para depósito por ação da enzima Acil-CoA
- Expressão dos LDLR nos hepatócitos é a principal
responsável pelo nível de colesterol no sangue e
depende da atividade da enzima Hidroximetilglutaril
Coenzima A (HMGCoA) redutase -> enzima-chave
para a síntese intracelular do colesterol hepático.
- inibição da HMG-CoA redutase -> inibe síntese
intracelular do colesterol -> ↓ colesterol intracel -> ↑
expressão de LDLR -> ↑ captura de LDL, IDL e VLDL
circulante -> ↓ LDL, IDL e VLDL da circulacao (esse
acaba sendo o mecanismo das estatinas)
HDL
- formado no fígado, no intestino e na circulação
-hdl: colesterol + apo AI e apo AII
- colesterol livre da HDL, recebido das membranas
celulares, é esterificado por ação da LecitinaColesterol
Aciltransferase (LCAT). A ApoA-I, principal proteína
da HDL, é cofator desta enzima
- a esterificação do colesterol, que ocorre
principalmente nas HDL, é fundamental para sua
estabilização e seu transporte no plasma, permitindo o
retorno do colesterol ao fígado, sendo captado pelos
receptores SR-B1
- colesterol estereificado = melhor qualidade, pois, é
mais hidrofóbico e acaba retornando ao fígado,
diminuindo na circulacao
- transporte reverso do colesterol: transporte do
colesterol dos tecidos periféricos para o fígado
→ ações do HDL que protegem contra a aterogenese:
• remoção de lípides oxidados da LDL
• inibição da fixação de moléculas de adesão e
monócitos ao endotélio
•estimula liberação de NO
VLDL – TG + APOB100
QUILOMICRON – TG + APOC
LDL – COL + APOB100
HDL – COL + APOA
FISIOPATOLOGIA
PRIMÁRIAS
DAS
DISLIPIDEMIAS
- ↓ hidrolise dos TG pelas LPL + ↑ sintese de VLDL ->
acumulo de quilomícrons e/ou VLDL no plasma -> leva
a hipertrigliceridemia
- variantes genéticas das enzimas ou da APO pode
acarretar aumento da síntese ou diminuição da hidrolise
- acumulo de LDL -> hipercolesterolemia – pode
ocorrer por mutação genica no LDLR ou no gene apoB
- mais comum: hipercolesterolemia por mutações em
múltiplos genes envolvidos no metabolismo lipídico =
hipercolesterolemias poligênicas. Nestes casos, a
interação entre fatores genéticos e ambientais determina
o fenótipo do perfil lipídico.
→ ATEROGENESE
- aterosclerose: doença inflamatória crônica de origem
multifatorial, que ocorre em resposta à agressão
endotelial
- acomete principalmente a camada íntima de artérias de
médio e grande calibre
- lesões iniciais: estrias gordurosas – formadas por
acumulo de colesterol em macrófagos (geralmente se
formam ainda na infância) -> com o tempo -> ↑
mecanismos protetores -> ↑ tecido matricial ->
inflamação -> inibe sintese de colágeno -> ↓ tecido
matricial
- A formação da placa aterosclerótica: agressão ao
endotélio vascular por diversos fatores de risco, como
dislipidemia, hipertensão arterial ou tabagismo
- disfunção endotelial -> ↑ permeabilidade da intima às
LP -> ↑ retenção de lipoproteínas no subendotelio ->
LDL retido sofre oxidação -> ↑ moléculas de adesão
leucocitária -> atrai monócitos e linfócitos para a intima
-> monócitos se diferenciam em macrófagos -> que
captam o LDL -> cels espumosas (componente das
estrias gordurosas) -> ativação dos macrófagos ->
citocinas -> ↑ inflamação
- A maior gravidade da aterosclerose está relacionada
com fatores de risco clássicos, como dislipidemia,
diabetes, tabagismo, hipertensão arterial, entre outros,
- cristais de colesterol + isquemia + alterações na
pressão de arrasto hemodinâmico -> ativação de
complexo inflamatório, que se associa com ruptura da
placa aterosclerótica ou erosão endotelial -> ocorre
interação do fator tecidual da íntima vascular com fator
VIIa circulante -> geração de trombina + ativação
plaquetária = formação do trombo == IAM e AVC
* Placas estáveis: colágeno, organizado em capa fibrosa
espessa, escassas células inflamatórias, ↓ núcleo
lipídico e necrótico
* placas instáveis: ↑↑ ativ. Inflamatória, ↑ ativ.
Proteolítica, nucleo lipídico e necrótico proeminente e
capa fibrosa fina
→ aterotrombose: ruptura da capa fibrosa, expondo o
material lipídico altamente trombogênico -> formação
de um trombo sobrejacente
CLASSIFICACAO DISLIPIDEMIAS
- podem ser classificadas em hiperlipidemias (níveis ↑
lipoproteínas) e hipolipidemias (níveis ↓ lipoproteínas)
→CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
• Causas primárias: distúrbio lipídico de origem
genética.
• Causas secundárias: decorrente de estilo de vida
inadequado, de certas condições mórbidas, ou de
medicamentos
◎ causas secundarias:
• ↑ COL: hipotireoidismo, hepatopatia crônica,
colestase, Síndrome nefrótica, Disglobulinemias,
Porfiria intermitente aguda, Anorexia nervosa
•↑ TG: Obesidade/resistência insulínica, Dieta rica em
carboidratos, DM, Etilismo, Lipodistrofias, sd.
Cushing, acromegalia, estrogênio, Hipotireoidismo,
gestação (3º trimestre)
• ↓ HDL-c: Tabagismo, Hepatite C, HIV, Esteroides
anabolizantes, DM, Obesidade, Sedentarismo
Obs: DISLIPIDEMIA DO DIABETES: ↑ TG e ↓ HDL
→CLASSIFICACAO LABORATORIAL
- (valores mudados com a diretriz – de acordo com o
risco cardiovasc. Individual e com o estado alimentar)
• Hipercolesterolemia isolada: ↑ isolado do LDL-c
(LDL-c ≥ 160 mg/dL).
• Hipertrigliceridemia isolada: ↑ isolado de TG (TG ≥
150 mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem
jejum).
• Hiperlipidemia mista: ↑ LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/dL)
e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se a
amostra for obtida sem jejum).
→ Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela
fórmula de Friedewald ((LDLc = CT – HDLc – TG/5) é
inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia
mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL.
• HDL-c baixo: ↓ HDL-c (homens < 40 mg/dL e
mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao
aumento de LDL-c ou de TG.
→
CLASSIFICACAO
FENOTÍPICA
(FREDRICKSON)
- baseada nos padrões de lipoproteínas associados a
concentrações elevadas de colesterol e/ou TG, não
sendo considerado o HDL-c.
- tem por base a separação eletroforética e/ou por
ultracentrifugação das frações lipoproteicas
→DISLIPIDEMIA
DE
COMPONENTE
GENÉTICO
- Relacionadas com o LDLc: Hipercolesterolemia
familiar -> Mutação do LDLR
- Relacionadas com o HDLc: Hiperalfalipoproteinemia
(déficit de CETP)
- Relacionadas com os triglicerídeos:
○ Graves (TG > 1.000 mg/dℓ): Sd. da
hiperquilomicronemia
familiar
/Sd.
da
hiperquilomicronemia multifatorial
○ Moderadas a graves (TG de 500 a 1.000 mg/dℓ):
Hipertrigliceridemia familiar e Disbetalipoproteinemia
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
- época de seu diagnóstico
- hx familiar: familiares de 1º grau
- outras doenças: diabetes melito (DM) e de DAC
prematura
- hábitos de vida, uso de medicamentos ou patologias
que possam levar à dislipidemia secundária
EXAME FISICO
- Alterações no EF por distúrbios lipídicos são
incomuns, mas, quando presentes, podem ser úteis na
identificação do tipo de dislipidemia
- xantomas: tumores benignos de lipídio
DX LABORATORIAL
→dosagem dos lipídios plasmáticos: colesterol total
(CT), do HDLc, do LDLc e dos TG.
- não é necessário jejum. Diretrizes recomendam o
jejum apenas em algumas situações específicas: Quando
os TG sem jejum são maiores que 440 mg/dℓ; No
acompanhamento de hipertrigliceridemias; Indivíduos
em uso de medicações que aumentem TG ou Após um
episódio de pancreatite por hipertrigliceridemia
○ Em quem solicitar o perfil lipídico?
- Todos com DAC ou outras manifestações de doença
aterosclerótica (cerebrovascular, carotídea e da aorta
abdominal e/ou dos seus ramos terminais),
independentemente de idade ou sexo.
* adultos: avaliação de risco cardiovascular + perfil
lipídico em ≥ 20 anos; repetir a cada 5 anos se não
tiverem FR
* crianças e adolescentes (2-19a): parentes de 1º grau
com hx de dislipidemias (CT > 240 mg/dℓ e/ou TG >
400 mg/dℓ) ou doenças ateroscleróticas (DAC, acidente
AVC e/ou DAOP) < 55 anos p/ homens e < 65 anos p/
mulher. Fazer quando apresentam FR como DM2, HAS,
obesidade, fazem uso de medicamentos
VALORES DE
REFERÊNCIA
≥ 20 anos: CT < 190 mg/dℓ
HDLc > 40 mg/dℓ
TG < 175 mg/dℓ sem jejum e TG < 150
mg/dℓ
com jejum
- Possui DM tipos 1 ou 2 + LDL-c entre 70 e 189 mg/dL
e presença de Estratificadores de Risco (ER) ou Doença
Aterosclerótica Subclínica (DASC).
••• ER no diabetes (fatores de risco):
- ≥ 48 anos (H) e ≥ 54 anos (M);
- tempo de diagnóstico do diabetes > 10 anos;
- hx familiar de parente de 1º grau com DCV prematura
(< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher);
- tabagismo
- HAS
- Síndrome metabólica
- albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia;
- TFG < 60 mL/min
3. RISCO INTERMEDIÁRIO
- ERG entre 5 e 20% nos H e entre 5 e 10% nas M ou
- diabéticos sem os critérios de DASC ou ER
4. BAIXO RISCO
- ERG (mulher/homem) < 5%
ERG nos pacientes com terapia hipolipemiante
- cálculo do ERG: pacientes em uso de estatina, devese multiplicar o CT por 1,43 -> tomam por base uma
redução média de 30% do CT com estatinas
Metas terapêuticas conforme RCV
ESTRATIFICAÇÃO
RISCO
CARDIOVASCULAR – ESCORE DE RISCO
GLOBAL (ERG)
- hipercolesterolemia contribui para origem da
aterosclerose -> assim fazemos o escore para estimar o
risco de doenças advindas da aterosclerose. Risco de
IAM, AVC, ou IC, fatais ou não fatais, ou insuficiência
vascular periférica em 10 anos
- deve ser feito na avaliação inicial, ou mesmo em
pacientes em uso de estatinas
- estudos: quanto mais reduzimos LDL, mais reduzimos
o RCV, por isso, a meta primaria é alcançar a meta do
LDL e a meta secundaria seria a meta de HDL
• LDL de acordo com o RCV:
○ RCV muito alto: LDL-c deve ser < 50 mg/dL /
redução > 50%
○ alto risco: LDL < 70 mg/dl / redução > 50%
○ risco intermediário: LDL < 100 mg / redução de 3050%
○ baixo risco: < 130 mg / redução de > 30%
1. RISCO MUITO ALTO
- pessoas com doença aterosclerótica significativa
(coronária, cerebrovascular, vascular periférica) ou
- obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial
2. ALTO RISCO
- Portadores de aterosclerose na forma subclínica (dx
por USG de carótidas com presença de placa; ITB < 0,9;
escore de Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 100 ou
a presença de placas ateroscleróticas na angio-TC de
coronárias.
- Aneurisma de aorta abdominal.
- Doença renal crônica = TFG < 60 mL/min, e em fase
não dialítica.
- LDL-c ≥ 190 mg/dL.
- LDL-c entre 70 e 189 mg/dL, do sexo masculino com
risco calculado pelo ERG > 20% e nas mulheres > 10%
** a meta para HDL deve ser 30mg acima da meta de
LDL
→medicamento de acordo com o RCV:
• TTO PARA TG?
-TGC > 500 mg/Dl = devem receber terapia apropriada
para redução do risco de pancreatite
- TGC entre 150 e 499 mg/dL = terapia, com base no
risco cardiovascular e nas condições associadas (MEV)
• MEV
- ex. físico: 3-5x semana; aeróbio (30-40 min);
musculação (15-20 min)
- cessação do tabagismo
- tempo de reavaliação após MEV: 3 a 6 meses
TTO MEDICAMENTOSO
TRATAMENTO
TTO NÃO MEDICAMENTOSO
→Medidas p/ hipercolesterolemia:
* terapia nutricional: dieta isenta de ac. graxos trans,
consumo < 10% do valor calórico total de ác. graxos
saturados para indivíduos saudáveis e < 7% do valor
calórico total para aqueles que apresentarem risco
cardiovascular aumentado
→medidas para hipertrigliceridemia
*terapia nutricional: [ ] plasmática de TG é muito
sensível a variação de peso
- quantidades moderadas de gordura na dieta, eliminar
ácidos graxos trans, controlar o consumo de saturados,
priorizar poli-insaturados e monoinsaturados, reduzir
açúcares e incluir carnes magras, frutas, grãos e
hortaliças na dieta
- combinação de um consumo excessivo de etanol e
ácidos graxos saturados potencializa a elevação da
trigliceridemia.
***Suplementação com EPA e DHA (2 a 4 g) deve ser
recomendada para hipertrigliceridemia grave (≥ 500
mg/dL) na vigência do risco de pancreatite, refratária a
medidas
não
farmacológicas
e
tratamento
medicamentoso (epa: eicosapentaenoico; DHA:
docosahexaenoico)
• FITOESTERÓIS
- consumo de fitosteróis reduz a absorção de colesterol,
principalmente por comprometimento da solubilização
intraluminal (micelas)
- 2 g ao dia reduza em cerca de 10% o LDL-c
- estatinas + fitosteróis reduzem em 10 a 15% o LDL-c
- o uso deve ser parte das MEVs
- indicados para: Indivíduos com colesterol elevado +
rcv baixo ou intermediário, que não se qualifiquem para
tratamento farmacológico
- a decisão para terapia medicamentosa depende do
RCV:
• alto ou muito alto: mev + medicamentoso
• moderado ou baixo: inicia com mev e depois
medicamento apenas se não alcançou meta LDL
→CLASSES:
1. medicamentos com acao na COLESTEROLEMIA
2. medicamentos com acao na TRIGLICIRIDEMIA
1. Medicamentos com ação na colesterolemia
- estatinas, que podem ser administradas em associação
à ezetimiba, à colestiramina e, eventualmente, aos
fibratos ou ao ácido nicotínico
A) ESTATINAS
- mec acao: ↓ LDL-c por inibição da HMG-CoA
redutase -> inibe síntese intracelular do colesterol -> ↓
colesterol intracel -> ↑ expressão de LDLR -> ↑ captura
de LDL, IDL e VLDL circulante -> ↓ LDL, IDL e
VLDL da circulacao
- eficácia: a cada 40 mg reduzido de LDL -> ↓ 10% da
mortalidade
- a redução de LDL varia de acordo com a estatina
- efeitos colaterais: (raro) -> mialgia, rabdomiólise
(deve ser avaliado CK no inicio do tto)
- antes do tto: dosar TGO/TGP; durante o tto avaliar a
função hepática se sintomas ou sinais de
hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite,
dor abdominal, urina escura ou aparecimento de
icterícia)
B) EZETIMIBA
- mec acao: atua nos NPC1-L1 -> inibe a absorção de
colesterol na borda em escova do intestino delgado ->
inibindo o transporte intestinal de colesterol.
- ↓ dos níveis de colesterol hepático e estímulo à síntese
de LDLR
- eficácia: ↓ LDL-c de 10 a 25%
- em combinação com as estatinas: ↓ eventos
cardiovasculares
- ezetimiba isolada – alternativa em pctes intolerantes às
estatinas
- dose: 10mg/dia, qualquer hora do dia, com ou sem
alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e
vitaminas lipossolúveis.
C) RESINAS
- tipos: a colestiramina (só essa no BR), o colestipol e o
colesevelam
- mec de acao: sequestradores dos ácidos biliares -> ↓
absorção enteral de ácidos biliares=> ocorre ↓
colesterol celular hepático, estimulando a síntese de
LDLR e de colesterol endógeno (pode causar aumento
de VLDL e TG)
-recomendada quando a meta de LDL-c não é obtida
apesar do uso de estatinas potentes em doses efetivas
- Devem ser administradas longe de outros
medicamentos, pois podem interferir na absorção de
muitos deles
- dose: inicial 4g/dia (dose máx 24 g/dia)
- efeitos colaterais: (interferir na motilidade intestinal):
obstipação (particularmente em idosos), plenitude
gástrica, náuseas e meteorismo, além de exacerbação de
hemorroidas preexistentes
2. Medicamentos com ação nos triglicérides
- hipertrigliceridemia isolada -> indicados os fibratos
(2º - ac. nicotínico ou associação dos dois). Pode usar
ac. graxo ômega 3
- hiperlipidemia mista: se ≥ 500 mg/dL-> iniciar com
um fibrato, adicionando-se, se necessário, ácido
nicotínico e/ou ômega 3 (↓risco de pancreatite)
- Caso as taxas de TG ≤ de 500 mg/dL -> iniciar o com
uma estatina isolada, se necessário, associando-se a
ezetimiba, priorizando-se a meta de LDL-c ou não
HDL-c
A) FIBRATOS
- mec acao: derivados do ácido fíbrico -> agem
estimulando os receptores Alfa Ativados da
Proliferação dos Peroxissomas” (PPAR-α) -> leva ao
aumento da produção e da ação da LPL, responsável
pela hidrólise intravascular dos TG, e à redução da
ApoC-III, responsável pela inibição da LPL
- eficácia: ↓ TG de 30 a 60%.
- indicação:
* tto da hipertrigliceridemia com falha do tto NÃO
medicamentoso
* tg > 500 mg/dl
* tto dislipidemia mista com predomínio de ↑TG
- efeitos colaterais: distúrbios gastrintestinais, mialgia,
astenia, litíase biliar (mais comum com clofibrato),
diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaleia
e perturbação do sono
*** estatina + gemfibrozila – casos de rabdomiólise
(evitar essa associação)
B) ÁC. NICOTINICO – niacina
- mec acao: ↓ação da lipase tecidual nos adipócitos ->
leva à menor liberação de ácidos graxos livres para a
corrente sanguínea ->reduz a síntese de TG pelos
hepatócitos.
- eficácia: ↓ LDL-c em 5 a 25%; ↑ HDL-c em 15 a 35%;
↓ TG em 20 a 50%
- não há evidência de benefício com este fármaco em
indivíduos com LDL-c controlado
- pode, excepcionalmente, ser utilizado em pacientes
com HDL-C baixo isolado
- efeitos colaterais: rubor facial ou prurido (início do tto)
- dose: inicial de 500 mg/ dia com aumento gradual
(atingir 1 a 2 g diária)
C) ÁC. GRAXO OMEGA 3
- são poli-insaturados derivados dos óleos de peixes e
de certas plantas e nozes. Óleos de peixe (dha+epa)
- altas doses (4 a 10g ao dia):↓ TG e ↑leve HDL mas
pode ↑ LDL
-------------- Novos fármacos
• inibidores da proteína de transferência de ésteres de
colesterol – CETP - ↑ colesterol HDL = torcetrapibe,
anacetrapibe, dalcetrapibe e evacetrapibe
• inibidores da PCSK-9: PCSK9 é uma enzima que
modula a densidade de LDLR. A inibição da PCSK9
previne a ligação do LDLR à PCSK9 e a subsequente
degradação do LDLR => ↑ a densidade de receptor->
↑captacao de ldl - alirocumabe e o evolocumabe
(injeção subcutânea)
• Inibidor da proteína de transferência de triglicérides
microssomal -> inibe a MTP -> ↓formação de
quilomícrons no intestino e VLDL pelo fígado. ↓ VLDL
(precursor da LDL) -> ↓ LDL. Indicado somente nos
casos de HF Homozigótica (HoHF) - lomitapida
• Inibidor da síntese de apolipoproteína B (antissenso
anti-ApoB). É indicado em portadores de HoHF. Ainda
não aprovado no Brasil. Impede formação de apoB -> ↓
formação de VLDL e os seus produtos (IDL, LDL e
LP(a)
• antissenso antiapolipoproteína C-III: ISIS 304801
(volanesorsen) -> inibe formação de ApoC-III -> ↓ TG
de
forma
dose-dependente.
pacientes
com
hipertrigliceridemia, em monoterapia ou em associação
a fibratos, e na quilomicronemia familiar
• Lipase ácida lisossômica recombinante humana ->
Terapêutica de Reposição Enzimática (ERT) é usada em
outras formas de doenças de depósito lisossomal->
perspectiva para os pacientes com Deficiência da Lipase
Ácida Lisossomal (LAL-D)
REFERENCIAS:
Lucio Vilar et al. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de
Janeiro :Guanabara Koogan, 2021
•
atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da
aterosclerose – 2017. Departamento de Aterosclerose da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC-DA), Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Endocrinologia e
Metabologia (SBEM).
•
Diabetes Melito 2
EPIDEMIOLOGIA
O diabetes melito (DM) representa um grupo de
doenças metabólicas com varias
etiologias,
caracterizado por hiperglicemia, que resulta de uma
secreção deficiente de insulina pelas células β,
resistência periférica à ação da insulina ou ambas.
-duas principais etiologias: DM tipo 2 (DM2) (90 a
95%) e o DM tipo 1 (5 a 10%)
- A hiperglicemia crônica está associada a dano,
disfunção e insuficiência de vários órgãos,
principalmente olhos, rins, coração e vasos sanguíneos
- 20-79 anos
- 1 a cada 11 adultos vive com diabetes
- ↑ de DM2 devido a crescente urbanização e mudanças
de hábitos de vida (↑ ingestão calórica, ↑ do consumo
de alimentos processados, estilos de vida sedentários,
níveis crescentes de obesidade).
- BR: 5º país na lista de países com maior numero de
diabéticos
- 35-50% dos DM2 são assintomáticos ou
oligossintomaticos -> atraso no dx em pelo menos 4-7
anos, chegando com complicações micro e
macrovasculares na detecção inicial
-DM 2 em relação à idade e etnia: A idade média dos
jovens ao diagnóstico do DM2 é de aproximadamente
13 anos, coincidindo com o período de maior resistência
à insulina. Há ↓ de cerca de 30% da ação da insulina na
puberdade.
- 65% sexo feminino
- A maioria com baixo socioeconômico. Em
adolescentes, há resistência à ação de insulina, com
rápida deterioração da função das células β, superior à
observada em adultos
CLASSIFICACAO
- classificação baseada na etiopatogenia do diabetes:
*diabetes tipo 1 (DM1): mais comum em crianças e
adolescentes.
- deficiência grave de insulina devido a destruição das
células ß, associada à autoimunidade.
- qc abrupto
*diabetes tipo 2 (DM2): o tipo mais comum.
- frequentemente associado à obesidade e ao
envelhecimento.
- início insidioso e é caracterizado por resistência à
insulina e deficiência parcial de secreção de insulina
pelas células ß,pancreáticas, além de alterações na
secreção de incretinas
- Apresenta frequentemente características clínicas
associadas à resistência à insulina, como acantose
nigricans e hipertrigliceridemia
*diabetes gestacional (DMG)
*outros tipos de diabetes:
-> MODY (Mature Onset Diabetes of the Young)
->Diabetes neonatal transitório ou permanente
->Diabetes mitocondrial
-> LADA (diabetes autoimune latente do adulto): É
RECOMENDADO que pessoas adultas com diabetes e
anticorpos positivos, as quais não necessitam de
insulina por pelo menos seis meses após o diagnóstico,
sejam classificadas como LADA
• DIFERENCIAR DM1 E DM2:
- diagnóstico diferencial entre DM1 e DM2 DEVE SER
CONSIDERADO apenas no quadro clinico. Exames
complementares específicos só devem ser solicitados
em casos de apresentações atípica
- se suspeita de DM1 com apresentação clínica atípica,
é RECOMENDADO a solicitação de autoanticorpos. O
resultado positivo confirma o diagnóstico de DM1 (antiGAD, anti IA-2, anti-ZnT8 e anti-insulina)
-> Diabetes secundário a outras doenças:
- deve sempre considerar se tiver sinais e sintomas
relacionados a doenças do pâncreas exócrino
(alcoolismo,
cirurgia),
uso
de
medicações
hiperglicemiantes,
endocrinopatias
(acromegalia,
síndrome de Cushing), infecções (HIV, hepatite B e C),
hemocromatose ou outras condições capazes de levar a
hiperglicemia
DM 2
Epidemiologia
- habitualmente após 40 anos
- 80% dos pacientes são obesos; 70-90% com sd.
metabólica
- ↑ frequencia em mais jovens e crianças obesos (10x)
- sd. hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) é a
complicação aguda clássica do DM2 e implica elevada
mortalidade. Mas CAD é tipicamente a manifestação
inicial do DM2 com tendência à cetose
Patogênese
-> principais mecanismos fisiopatológicos que levam à
hiperglicemia no DM2 são:
Resistência periférica à ação insulínica nos
adipócitos e, principalmente, no músculo esquelético
Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas
↑ da produção hepática de glicose, resultante da
resistência insulínica no fígado.
-> outros:
- lipólise acelerada
- resistência/def. incretinica no TGI
- hiperglucagonemia pelas cels α pancreáticas
- ↑ reabsorção de glicose pelos túbulos renais
- resistência à insulina no cérebro
- genética
- obesidade
Mecanismos de resistência à insulina relacionados
coma obesidade
- transporte de glicose para o interior da célula é
realizado pelos transportadores de glicose (GLUT)
- efeito da insulina: ↑ transp glicose, pelo GLUT4, em
músculos e tec. Adiposo
- A RI da obesidade e do DM2 é caracterizada por
alterações em diversos pontos da via de transmissão do
sinal da insulina
- RI: ↓ [atividade quinase do receptor de insulina], ↓ da
concentração e fosforilação do IRS-1 e IRS-2, ↓
translocação de GLUT
- DM2 é poligênico e as alterações podem envolver
vários genes das vias de sinalização
→mecanismos regulatórios da obesidade que levam a
RI:
• inflamação crônica subclínica no tec. Adiposo
- adipócito hipertrofiado do obeso produz e libera
adipocitocinas (TNF-α, IL-6) + acumulo de macrófagos
-> inflamação crônica
- TNFα e IL6: inibe a ação da insulina em células alvo
(hepatócitos, miócitos e adipócitos) => RI
•Ativacao das vias inflamatórias
- na obesidade e no DM2 há uma ativação de vias
inflamatórias que atingem diversos tecidos e órgãos
como: músculo, fígado, trato gastrintestinal e sistema
nervoso central (SNC)
- ativação das vias inflamatórias ocorre por estimulo dos
TLR-4, citocinas, estresse oxidativo, estresse do RE e
ativação por lipídios
• acumulo de lipídios causando inflamação
- excesso de lipídios (ác. graxos saturados na dieta) ->
efeitos lipotóxicos, contribuindo para a RI
- Os ácidos graxos livres ativam vias intracelulares nos
tecidos, por meio do DAG, ativando PKC-> que
fosforila o IRS1 -> inibindo o sinal de insulina = RI
• Microbiota e RI
- na obesidade e DM2 – mudança microbiota -> ↑
absorção de LPS (lipídio presente na membrana das
bact. Gram negativas) -> ↑ LPS -> ↑ ativação TLR-4 ->
inflamação -> RI
Falencia cel β
- A disfunção secretória bem caracterizada é uma
redução relativa da fase rápida de secreção de insulina
- DM2: ↓massa de cels β por maior grau de apoptose em
decorrência da hiperglicemia, lipotoxicidade, estresse
oxidativo, estresse do RE e ação de algumas citocinas
- IRS-2 para sobrevida da cel β – induz replicação e
neogênese
- hiperglicemia crônica -> geração de espécies reativas
de oxigênio (ROS) + expressão de IL1 dentro das
ilhotas + ↑ TNFα e IL6 + ↑ ac -> fatores ativadores de
serinaquinases, como a PKC que podem induzir a
fosforilação do IRS-2 em serina. Quando o IRS2 é
fosforilado em serina, ele é mais facilmente degradado,
deixando desprotegida a célula β
- ↓ secreção de incretinas - as incretinas, representadas
pelo polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose
(GIP) e o peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP1),
induzem secreção de insulina mediada por glicose, além
de estimular a proliferação de células β e inibir a
apoptose das mesmas. As incretinas são responsáveis
por cerca de 50% da secreção de insulina após uma
refeição.
Fatores de risco
- obesidade (↑ CA e ↑ IMC = ↑ risco DM2)
- História familiar de diabetes (pais ou irmãos com
diabetes)
- Raça/etnia (negros, hispânicos, índios Pima,
indivíduos oriundos de ilhas do Pacífico etc.)
- Idade ≥ 45 anos
- Diagnóstico prévio de intolerância à glicose
- Hipertensão arterial
- Dislipidemia (HDLcolesterol < 35 mg/dℓ e/ou
triglicerídeos > 250 mg/dℓ)
- História de DM gestacional ou macrossomia fetal
- Tabagismo
DM 2 com tendencia à cetose: DM2TC
- Em alguns países, sobretudo nos EUA, tem sido
descrito, com frequência crescente, um subgrupo de
pacientes, na maioria negros ou hispânicos e obesos,
que apresentam CAD como manifestação inicial do
DM, sem aparente fator precipitante -> VARIANTE
DA DM – já foi chamada de diabetes atípico, diabetes
tipo 1,5, diabetes Flatbush e, mais recentemente,
diabetes tipo 2 com tendência à cetose (DM2TC).
- classificados pelo sistema Aβ:
A - presença ou não de autoanticorpos -> antiGAD65 e
antiIA2 = presente (A+); ausente (A -)
Β - reserva funcional das células β pancreáticas ->
avaliada pela dosagem de peptídeo C em jejum e após
estímulo com 1 mg de glucagon (β+ ou β–). Tal
avaliação deve ser feita idealmente após 1 a 3 semanas
da resolução da CAD
• DM2TC são A–β+ = ausência de autoanticorpos +
presença de função das células beta  pep C em jejum ≥
1 ng/mℓ ou pico após estímulo com glucagon ≥ 1,5
ng/mℓ).
- Os pacientes com DM2TC geralmente são obesos,
com idade média de 40 anos, sendo a maioria negros ou
hispânicos, mas sua incidência tem crescido em todas as
etnias. Fisiopato não esclarecida
DIAGNÓSTICO
* DX CLÍNICO
- sintomas clássicos: poliúria, polidipsia e polifagia e
perda ponderal - bem mais característicos do DM1
- DM2, 40-50% não sabem do dx por serem
assintomáticos ou oligossintomaticos -> possuindo
sintomas inespecíficos: como tonturas, dificuldade
visual, astenia e/ou cãibras
- 80% tem excesso de peso
*DX LABORATORIAL
- requer dois resultados anormais de GJ, HbA1c ou
glicemia de 2 horas no TOTG da mesma coleta ou em
duas coletas de exames separadas
- se tiver dois exames diferentes com resultados
discordantes (GJ dif de Hba1c) -> repete o exame com
valor maior
- O diagnóstico de DM deve ser estabelecido pela
identificação de hiperglicemia -> para isso, podem ser
usados:
• glicemia plasmática de jejum
•teste de tolerância oral à glicose (TOTG)
•hemoglobina glicada (HbA1c).
-> CRITÉRIO DX DM
- dois exames alterados / se só um alterado, repetir
• glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl
OU
• glicemia de 2h durante TOTG 75g ≥ 200 mg/dl OU
• HbA1c ≥ 6,5%.
OU
••• paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia +
glicemia ao acaso > 200 mg/dl (não é necessário
repetição de teste )
○ Observações:
-> HbA1c
- No sangue, a glicose liga-se de maneira irreversível à
fracao A1c da hemoglobina = glicação não-enzimática.
- Os valores da HbA1c refletem a média das glicemias
durante os últimos 2 a 3 meses, que é o tempo de
sobrevida das hemácias
- HbA1c é considerada o padrão-ouro na avaliação do
controle glicêmico, devendo ser realizada a cada 3 a 4
meses, recomendação geral < 7% (media de 154 mg/dl)
- falsa ↑ de HbA1c: Insuficiência renal crônica,
Hipertrigliceridemia,
Álcool,
Esplenectomia,
Deficiência de ferro, Toxicidade por chumbo,
Toxicidade por opiáceos
- falsa ↓ de HbA1c: Qualquer condição que diminua a
meia-vida das hemácias (anemia hemolítica,
esferocitose, eliptocitose, lise desencadeada por
deficiência de G6PD), Perda de sangue (aguda ou
crônica), Transfusão de sangue recente, Gravidez ou
parto recente, Altas doses de vitamina C ou E (1 g/dia),
Hemoglobinopatias (não com HPLC), Hemoglobina F
(com imunodetecção), Dapsona
***** outros exames:
1. Frutosamina: proteína glicada, constituída
principalmente de albumina, que reflete o controle
glicêmico nos últimos 7 a 14 dias, visto que a meia-vida
da albumina é de 14 a 20 dias. Pode ser alternativa para
avaliar o controle glicêmico dos pctes que tenham
condições que alterem os valores da HbA1c
2. Glicosúria: ↓ sensibilidade dx, já que aparece só se
glicemia > 180 mg/dl. Além disso, outras condições
podem levar a esse quadro (gravidez, IRC)
3. Pesquisa de corpos cetonicos: em DM +
hiperglicemia, se achar cetonemia = CAD (Cetoacidose
diabética) = grave e requer tto imediato
- maioria dos testes dosa acetoacetato e acetona no
sangue e urina, mas o ideal é βhidroxibutirato (βOHB)
○ βOHB < 0,6 mmol/ℓ = normais
○ > 1 mmol/ℓ = hipercetonemia
○ > 3 mmol/ℓ = CAD
- lembrar que corpos cetonicos na urina durante o jejum
é comum
4. Dosagem peptídeo C: analisa a capacidade secretória
do pâncreas. O Pep C é secretado na circulação porta em
concentrações equimolares com a insulina, sendo
ambos originados da clivagem da proinsulina
- método: dosa peptídeo C basal + dosa 6 minutos após
a inj IV de 1 mg de glucagon.
○DM1 têm peptídeo C: basal < 0.9 e após estimulo <
1.8 (cels destruídas)
○No DM2: peptídeo C > 0,9 ng/mℓ no basal e > 1,8
ng/mℓ após glucagon indicam uma reserva de insulina
compatível com DM2.
TRATAMENTO
METAS GLICEMIAS NO TTO
◎ RASTREAMENTO PARA DM
- todos com ≥ 45 anos, mesmo sem fatores de risco
- para indivíduos com sobrepeso/obesidade que tenham
pelo menos um fator de risco adicional para DM2
- A repetição para DM e pré-dm – em intervalos de, no
mínimo, 3 anos. Intervalos mais curtos se tiverem ganho
de peso acelerado ou mudança nos fatores de risco
- adultos com exames normais + mais de um fator de
risco para DM2 -> repetir o rastreamento em intervalo
entre 12 meses.
- É RECOMENDADO que pacientes que irão iniciar
medicações com potencial efeito hiperglicemiante,
como glicocorticoides ou antipsicóticos, sejam
rastreados para diabetes antes e após o início do
tratamento
- triagem para DM2 em crianças e adolescentes com ≥
10 anos ou após início da puberdade que têm sobrepeso
ou obesidade, e com, pelo menos, um fator de risco para
detecção de DM2.
→p/ todos - HbA1c < 7% para todos aquele com DM,
para prevenção de complicações microvasculares
(desde que esse valor não gere hipoglicemia grave e
frequente)
→ idosos saudáveis ou comorbidade não limitante –
HbA1c de 7-7.5%
→idosos com DM com objetivo de evitar hipoglicemia
- HbA1c < 8,5%
→criancas e adolescentes DM1 – HbA1c <7,5%
* glicemia de jejum: 80-130 mg/dl
* TOTG 75g-2h: < 180 mg/dl
OPCOES DE TTO
1. modificações no estilo de vida (MEV) (dieta,
atividade física, perda de peso, cessação do tabagismo
etc.)
2. medicamentos
3. insulinas
-> primeira escolha: MEV + metformina – se HbA1c
>7% após 3 meses – adicionar 2º fármaco
→ escolha do medicamento pelas prioridades:
- ↓ peso: IsGLT2 ou os GLP1RA
- minimizar a ocorrência de hipoglicemia: evitar as
sulfonilureias e a insulina, escolhendo medicações
raramente associadas a essa complicação (p. ex.,
inibidores da DPP4 ou do SGLT2, pioglitazona e GLP1RA)
Força
Classes de medicamentos
1. BIGUANIDAS
• metformina (comp: 500mg, 850mg e 1mg) – glifage
• dose max: 2.550 mg/dia
• mec de ação: acao direta nas cels β – melhora a
sensibilidade periférica à insulina (↑ glut4) e inibe
gliconeogênese (↓ acao glucaco
• indicações: dm2 iniciada juntamente com mev, predm, diabetes gestacional e na SOP
• efeitos colaterais: sintomas GI, acidose lática (a mais
temida, principalmente de TFG < 300, reduz absorção
de vit b12
• CI: condições que impliquem acidose lática ->
disfunção renal grave, TGF < 30 ml/min, cirrose
hepática, IC
- dose max de 1g se TGF < 45
- CI se TGF < 30
- met deve ser suspensa 1-2 dias antes de exames com
contrastes
2. SULFONILUREIA
• tipos:
1- Gliclazida MR (diamicron): 30-120 mg/dia – 1 a
2x/dia
2- Glibenclamida (daonil): 2.5-20 mg/dia – 1 a 2x/dia
3- Gilmepirida (amaryl, betes): 1-4 mg/dia – 1x/dia
• mec de acao: estimulam a secreção (não a sintese)
pancreática de insulina, pela ação no receptor SUR1,
presente nas células β – requerem cels β funcionantes
• eficácia: ↓ 60 a 70 mg/dℓ na GJ e de 1 a 2% na HbA1
• efeitos colaterais: hipoglicemia; ↑ de peso pela
insulinemia
• CI: evitadas em pacientes com insuficiência renal ou
hepática graves. Elas também costumam ser
contraindicadas na gravidez (exceto glibenclamida) e
durante a amamentação (exceto glibenclamida e
glipizida)
3. GLITAZONAS
• tipos: Pioglitazona (piotaz): 15, 30, 45 mg 1x/dia
• mec de acao: agonistas dos receptores ativados por
proliferadores de peroxissomo gama (PPARγ) -> ↑
lipogênese + ↓ AGL circulante + ↓ il-6 e tnf-α
•indicacao/eficácia: efeito em 12 semanas, ↓TG
•efeitos colaterais: ganho de peso, edema periférico,
anemia dilucional discreta
• CI: doenças hepáticas graves, alcoolistas, indivíduos
com reconhecida alergia a esse fármaco, pacientes com
DM tipo 1 e gestantes
- evitar em IC, dispneicos, obesos graves (>40)
• interação medicamentosa: anticoncepcionais orais,
digoxina, ranitidina, nifedipino etc. Ele leva à ↓30% dos
níveis de etinilestradiol e noretindrona, portanto, deve ↑
dose do anticoncepcional oral em pacientes diabéticas
medicadas com pioglitazona
4. GLIPTINAS - INIBIDORES DA DIPEPTIDIL
PEPTIDASE-4
• tipos:
- Sitagliptina (Januvia) 50-100 mg – 1 a 2x/dia
- Vidagliptina (Galvus) 50 mg – 2x/dia
- linaglitipna (trayenta) 5mg – 1x/dia
- alogliptina (nesina) 6.5 mg-12.5mg – max 25mg –
1x/dia
- saxagliptina (onglyza 2.5-5mg – 1x/dia
•mec de acao: inibem DDP-4 (enzima que degrada glp1
e gip) -> ↑ GLP-1 e GIP -> ↑ insulina glicosedependente
•eficacia: Maior eficácia na ↓HbA1c quando as gliptinas
são associadas à metformina ou a iSGLT2
•efeitos colaterais: raramente causam hipoglicemia,
efeito neutro sobre o peso, urticaria, angioedema,
pancreatite aguda, ↑ internações por IC (saxagliptina)
• CI: DM 1, gestantes e lactantes; hipersensibilidade aos
componentes do medicamento
5. GLINIDAS - SECRETAGOGO
• tipos: repaglinida e nateglinida
• mec acao: ↑ SECRECAO de insulina pelas cels β
--- deixaram de ser recomendados para tto de DM2 por
↓ eficácia que os secretagogo
6. INIBIDORES DA Α-GLICOSIDASE
• tipo: acarbose (aglucose, glucobay) 50-300mg – junto
com as refeições
•mec de acao: atua no intestino delgado -> inibe αglicosidade -> retarda a digestão e a absorção dos
carboidratos complexos
•eficacia: modesto efeito
•efeitos colaterais: dor abdominal, diarreia e flatulência
•CI: doença inflamatória intestinal, doença intestinal
associada à má absorção, DRC grave
7. INIBIDORES DO SGLT2 (COTRANSPORTADOR
2 DE SÓDIO E GLICOSE ) - GLIFOZINAS
•tipos:
- Canagliflozina (Invokana ®) 100-300 mg 1x/dia
-Dapagliflozina (Forxiga ®) – 5-10 mg 1x/dia
-Empagliflozina (Jardiance ®) – 10-25 mg 1x/dia
•mec de acao: inibe SGLT2 -> bloqueio da reabsorção
renal de glicose no túbulo proximal -> ↑excreção
urinária da glicose
- 90% da glicose filtrada pelos glomérulos é reabsorvida
no túbulo contorcido proximal pelo cotransportador de
sódio e glicose2 (SGLT2) e os 10% restantes pelo
SGLT1. Em diabéticos, ocorre ↑SGLT-2, já que os
glomérulos são expostos a mais glicose, e precisam
reabsorver mais no tcp.
- acabam levando ↓ peso, efeito diurético e ↓ PA
•eficácia: ↓ 0,7 a 1%, HbA1c, ↓ 2 a 4 kg no peso
corporal e ↓ 2 a 5 mmHg na PAS
-> empagliflozina: único capaz de ↓RCV
•efeitos colaterais: infecção fúngica sist. Genital, ↑
glicosuria, ↑ risco de hipotensão, ↑ reabsorção óssea
• limitação ao uso:
- dapaglifozina e canaglifozina tgf <45/min/1.73m2
-empaglifozina tgf < 15/min/1.73m2
8. AGONISTA DO RECEPTOR GLP-1 (GLP-1RA)
•indicacao: particularmente indicados para pacientes
com excesso ponderal ou aqueles com DCV
estabelecida ou com risco muito alto para DCV
•eficacia: ↓ peso corporal (mais eficaz: semaglutida); ↓
0,5 a 1,5% na HbA1c
- podem ser associados a qualquer antidiabético, exceto
aos iDPP-4 (mec acao superponivel)
-> Liraglutida: aprovado para tto de obesidade
•efeitos colaterais: rara hipoglicemia (somente quando
associado a secretagogos), ↑ discreto FC, pancreatite
(raro com injetáveis)
•CI: hipersensibilidade, carcinoma medular da tireoide,
pancreatite, uso simultâneo de DPP-IV, TGF <
15ml/min/1.73m2
Insulinoterapia
- insulina é o agente mais potente para reduzir a
glicemia
•INDICACAO:
→ HbA1c não foi alcançada com a combinação de 2 ou
3 antidiabéticos.
→ insulinoterapia temporariamente durante a gravidez
e em doenças agudas (sepse, IAM, AVC ou
complicações
agudas
hiperglicêmicas
(estado
hiperosmolar hiperglicêmico e CAD).
→deve ser considerada de início para pacientes
intensamente sintomáticos e com considerável
descontrole glicêmico (glicemia ≥ 300 mg/dℓ ou
HbA1c≥ 10%)
•Tipos de insulina:
- insulina NPH – acao intermediaria
- insulina regular (INS-R): necessita aplicação 30 min
antes
- análogos da insulina:
*de ação ultrarrápida (AAUR): Asparte, Lispro e
Glulisina - melhor controle da glicemia pós-prandial e
menor risco de hipoglicemia. 10-15 min antes da
refeição
*de ação prolongada: Glargina, Detemir e Degludeca
ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
1. esquema basal: insulina basal (NPH ao deitar ou
análogos) em dose única diária, com manutenção dos
antidiabéticos orais.
-> Indicação:
• controle glicêmico inadequado com a combinação de
medicamentos orais e agonistas do GLP1RA inj
• terapia inicial de DM2 muito sintomáticos, sobretudo
na presença de hiperglicemia intensa (GJ ≥ 300 mg/dℓ
e/ou HbA1C ≥ 10)
2. Esquema basal “plus”: mantem esquema anterior +
insulina Regular (INSR) ou, de preferência, um análogo
de ação ultrarrápida (Asparte, Lispro ou Glulisina) antes
da principal refeição do dia.
-> Indicação: hiperglicemia pós-prandial, a despeito do
esquema basal.
3. Esquema basal-bolus: Insulinoterapia intensiva:
a) Adm insulina basal (NPH ou Detemir 2 vezes/dia ou
análogos de longa ação 1 vez/dia) + injeções préprandiais de INSR ou, de preferência, de análogos de
ação ultrarrápida.
-> possibilita um controle glicêmico melhor
-> principal inconveniente: múltiplas injeções diárias e
um ↑ risco para hipoglicemias.
b) Outro esquema: bomba de infusão contínua SC ->
custo muito elevado
ALGORITMO
COMPLICACOES DA DM
1. AGUDAS
-> cetoacidose diabética – principalmente em dm1.
•Quadro inicial: polidipsia, poliúria, enurese, visão
turva, fadiga, náuseas.
• Sinais de gravidade: desidratação, perda acentuada de
peso, hiperventilação, vômitos, dor abdominal,
alteração do estado mental.
-> sd. hiperosmolar não cetonica: hiperglicemia grave
(> 600 a 800 mg/ dL), desidratação e alteração do estado
mental – na ausência de cetose.
- Ocorre apenas no DM 2, porque um mínimo de ação
insulínica preservada nesse tipo de diabetes pode
prevenir a cetogênese. A mortalidade é muito elevada
devido à idade e à gravidade dos fatores precipitantes
- maior risco são os idosos (> 60 anos), cronicamente
doentes, debilitados ou institucionalizados, com
mecanismos de sede ou acesso à água prejudicados
- precipitantes: doenças agudas (AVC, IAM, infecções,
particularmente pneumonia), uso de glicocorticóides ou
diuréticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose
(nutrição enteral ou parenteral ou, ainda, diálise
peritoneal)
-> hipoglicemia: ↓ níveis glicêmicos – com ou sem
sintomas – para valores abaixo de 60 a 70 mg/dL. –
- sintomas neuroglicopênicos: fome, tontura, fraqueza,
dor de cabeça, confusão, coma, convulsão
-manifestações de liberação do sistema simpático
(sudorese, taquicardia, apreensão, tremor)
- pode ocorrer em pctes que usam sulfonilureia, glinida
ou insulina
2. CRONICAS
-> Crônica microvascular: Retinopatia diabética,
Nefropatia diabética, Neuropatia diabética periférica, a
mais comum é a polineuropatia simétrica generalizada,
que é a sensoriomotora crônica, seguindo-se a
polineuropatia autonômicas (bexiga neurogênica,
disfunção erétil, cardiovasculopatia).
-> Crônica macrovascular: Doença arterial coronariana,
doença vascular periférica, ave.
-> Outras complicações oculares em diabéticos:
Catarata, glaucoma.
-> Complicação mista (neuropático, isquêmico): Pé
diabético
• MICROVASCULAR
- incidência tem relação direta com os níveis glicêmicos
(principalmente se HbA1c > 7%).
- mecanismos patogênicos não são bem conhecidos,
mas existem hipóteses:
-> Ocorre glicosilação não enzimática irreversível de
fatores proteicos plasmáticos e teciduais, que podem se
ligar ao colágeno dos vasos, contribuindo para a lesão
endotelial da microvasculatura, levando à fragilidade
capilar e à obstrução microvascular, pela formação de
microtrombos.
-> A hiperglicemia de longa data pode causar são o
espessamento da membrana basal capilar e proliferação
endotelial.
A) RETINOPATIA DIABETICA
- principais causas de cegueira em indivíduos entre 2074 anos nos países desenvolvidos.
- Ocorre em quase 100% dos DM1 após 20 anos,
tratados com a terapia convencional, e em 60% dos
DM2.
Patogenese:
hiperglicemia->formação
de
microaneurismas -> desenvolvimento de edema.
- Fatores de risco que interferem na origem e evolução:
mau controle glicêmico, HAS concomitante,
insulinoterapia, tempo de evolução do DM, presença de
nefropatia diabética, puberdade, gravidez e
dislipidemia.
- Um exame fundoscópico deve ser obtido em todo
DM1 após 5 anos de doença e ao diagnóstico no DM
tipo 2.
» A partir do primeiro exame, a triagem deve ser
repetida anualmente para aqueles sem retinopatia e
semestralmente, no mínimo, para aqueles com
retinopatia.
B) NEFROPATIA DIABETICA
- incidência: 20-40%
- qc: proteinúria manifesta no exame de urina
convencional ou mais de 300 mg na urina de 24h.
- Costumam ser assintomáticos do ponto de vista renal,
porém, já possuem uma glomerulopatia avançada que
leva ao estado de rins terminais em menos de 7 anos.
• Fatores de risco para aparecimento e progressão:
duração da doença, microalbuminúria, mau controle
glicêmico, fatores genéticos, HAS, tabagismo,
hipercolesterolemia, obstrução urinária, ITU de
repetição, uso de drogas nefrotóxicas.
• Triagem anual para a presença de microalbuminúria
em todo DM1 após pelo menos 5 anos de instalação da
doença, e em todo o DM2, desde o diagnóstico.
C) NEUROPATIA DIABETICA
comprometimento do sistema nervoso periférico é uma
complicação crônica frequente, afetando até 50% dos
pacientes DM2 e no DM1 em menor proporção
- Propensos a ter úlceras plantares indolores, que podem
infectar, acarretando gangrena úmida (pé diabético).
» Se não for feita uma adequada inspeção, uma pequena
fissura causada pelo sapato ou uma calosidade passarão
despercebidos, evoluindo para úlcera e infecção.
D) PÉ DIABÉTICO
→Teste do monofilamento
- monofilamento de 10 g avalia a sensibilidade protetora
plantar, conduzida pelas fibras grossas mielinizadas.
- A recomendação da ADA e SBD é realizar o teste em
quatro áreas plantares de cada pé – hálux (região plantar
da falange distal) e 1ª, 3ª e 5ª cabeças de metatarso
REFERENCIAS
Lucio Vilar et al. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de
Janeiro :Guanabara Koogan, 2021.
DIRETRIZ
SOCIEDADE
DIABETES – 2021
BRASILEIRA
DE
Hipertireoidismo & Doença de Graves
HISTO/ANATO/FISIO DA TIREOIDE
→ANATOMIA
- Glândula bilobada separada por um istmo
- istmo: presente acima do 3º arco da traqueia
- Adjacente a traqueia
- Pode ter um lobo piramidal -> resquício do ducto tireoglosso
– presente em 40% da população
- 15 g
- Vascularização: ramos da carótida -> artérias e veias
tireóideas superiores e inferiores. A drenagem ocorre até
ramos da jugular
*paratireoides: presente na parte ventral da tireoide e
produzem o PTH.
→HISTOLOGIA
* Estrutura da tireoide após a sua formação
- Tireoide estará envolvida por uma fina cápsula de tecido
conjuntivo, o qual se invagina para dentro da glândula,
enviando septos para seu interior e dividindo-a em lobos e
lóbulos incompletos
- No septo, passarão fibras nervosas, vasos linfáticos e os
capilares fenestrados
- Esses vasos linfáticos além da drenagem, também
funcionam como uma segunda forma de transporte dos
hormônios tireoidianos
- Como cada invaginação dá origem a um folículo, eles são
independentes, assim podemos ter folículos produtores e não
produtores de hormônios
→FOLICULOS: são formados por vários tirócitos (cels
epiteliais – foliculares). Dentro deles, tem-se uma solução
rica em proteína (tireoglobulina) e/ou iodo = coloide
- coloide: pré-hormonio
→Os capilares fenestrados: trazem nutrientes para a glândula
e levam os hormônios produzidos. Trazem o TSH e IODO –
fundamentais para a produção de hormônio. Além disso, por
meio deles se transporta o hormônio tireoidiano
- Hemácias: estão dentro dos capilares fenestrados
- fluxo sanguíneo tireoidiano: é o maior do nosso organismo
= 4-6 ml/min -> depende muito da demanda de T3/T4
→ Epitélio folicular: cels foliculares + cels parafoliculares
1. CÉLS. FOLICULARES
- são as células produtoras dos hormônios tireoidianos
triiodotironina (T3) e tiroxina (T4 )
- apical: microvilosidades -> em contato com o coloide
- domínio basal: capilares fenestrados
- nucleo central, grande e bastante eucromatina (atividade
constante)
- muitos lisossomos, RER e REL -> demonstra
atividade/produção de proteínas constantemente
- formato da célula varia conforme seu estado de atividade:
a) está cilíndrico/colunar baixo = esse formato permite que o
citoplasma seja maior -> comportar a ↑ síntese de compostos
b) está cuboide = sem síntese de hormônios -> fica pequena
porque perde organelas, núcleo compactado e citoplasma
menor
- OU SEJA-> produzido: formato cilíndrico // não
produzindo: formato cuboide
- microvilosidades + vesículas endocíticas em contato com o
coloide = céls foliculares tambem fazem reabsorção
- as células foliculares fazem tanto a reabsorção das proteínas
do coloide, como a secreção delas para os capilares (manda o
hormônio para fora)
- são células de baixo turn-over (se renovam/regeneram
pouco) – 5x na vida
* COLOIDE: principal composto é a tireoglobulina –
glicoproteína iodada com 120 resíduos de tirosina -> é uma
proteína que guarda a forma inativa dos hormônios
tireoidianos
→FISIOLOGIA
• FASE EXÓCRINA: PRODUÇÃO PARA LANÇAR
NO COLOIDE
- capilares fenestrados: TSH (vem da hipófise) e o iodeto
(vem da alimentação)
- Iodo da alimentação -> bactérias -> iodeto -> capilares ->
entram na cel. folicular pela proteína transportadora de iodeto
ou por uma proteína trocadora de sódio/iodeto -> se difunde
para parte apical -> iodeto transportado para o coloide por
uma proteína canal
- hipófise -> tsh chega pelo capilar -> atinge e ativa um
receptor de prot G -> AMPc -> ativa a produção (traduzidas)
de tireoglobulina e tireoperoxidase dentro do reticulo -> as
pré-proteinas são glicosiladas dentro do complexo de golgi > são exocitadas da cel -> chegam na parte apical da célula.
* A TPO (tireoperoxidase) se liga na membrana apical da
célula folicular e será responsável por converter o iodeto a
iodo, e ligar o iodo a resíduos de tirosina da tireoglobulina =
formando a tireoglubilina iodada
*A tireoglubulina + iodo (vindo da TPO) formará o préhormonio T3/T4 e ficarão estocados no coloide
→reação de acoplamento – feito pela TPO: ligação de 3 ou 4
iodo aos resíduos de tirosina
dependendo da quantidade de resíduos de tirosina iodados:
MIT: 1 resíduo de tirosina iodado -> monoiodotirosina
DIT: 2 resíduos de tirosina iodados -> diidotirosina
MIT + DIT: T3 -> TRIIODOTIROSINA
DIT + DIT: T4 -> TIROXINA
MIT + MIT: T2
- podemos ainda ter somente MIT ou DIT, formando o T1 e
o T2 – esses não possuem função, e ficam no aguardo de mais
pré-hormonio
2. CELULA PARFOLICULAR OU CÉLULA C
- produz e secreta calcitonina
- estão entre as células foliculares – é envolve pela lamina
basal dos folículos, mas não produz T3/T4
- calcitonina: função de parar a ação do osteoclasto -> se liga
no osteoclasto quando a concentração de cálcio estiver
adequada, ou seja, não é necessário ele esteja ativo para fazer
reabsorção óssea (seria necessário estar ativo em baixa de
Ca2+)
- origem embriológica de arco faríngeo diferente da tireoide
FASE ENDÓCRINA: PRODUÇÃO PARA O
SANGUE
* o TSH também estimula a endocitose da tireoglobulina
iodada
- a endocitose pode ser pela via endocitica (envolve
lisossomos) ou pela via com megalina (desvia dos
lisossomos)
a) via com a proteína megalina: o complexo da tireoglobulina
+ iodo desvia dos lisossomos, e ele não é digerido. A
tireoglobulina iodada é liberada de forma total = praticamente
sem função no nosso organismo
- Via menos comum
b) via endocitica: lisossomos digerem precursor de T3 e T4,
liberando a tireoglobulina e restando o hormônio em si
formado por tirosina+iodo. T3 e T4 formados saem da célula
por exocitose
- > 99% T3/T4 se ligam a proteínas produzidas pelo fígado,
principalmente TGB. So tem acao biológica quando livres
- ↑ tireoglobulina total = pode estar com HIPERtireoidismo,
já que esta tendo as duas vias ativas
*Hormônios na circulação
- T4: maior produção (90%), mas sem acao fisiológica – meia
vida mais longa que T3
- T3: meia vida curta mas é o mais potente – ativa melhor os
receptores. É o que tem acao fisiológica
- geralmente ocorre conversão de T4 em T3 no órgão alvo,
uma vez que a meia vida do T3 é mais curta.
- A conversão é feita pelas DEIODASES:
D1 converte T4 em T3 para o plasma– presente na maioria
dos tecidos (tireoide, rins e fígado)
D2: converte T4 em T3 dentro das cels. Hipófise, cérebro,
placenta, tireoide, m. cardíaco
D3: converte T4 -> T3 reversa e T3 -> T2. Presente na
placenta, útero, tecidos fetais, pele, cérebro, hipófise
-T3 reversa: hormônio T3 sem função, mas que ainda pode
ser convertida. Produzida principalmente no SNC, onde o
excesso de T3 é prejudicial
- T3 -> T2: também em casos de excesso de T3
DOENCA DE GRAVES
→EPIDEMIOLOGIA
- causa mais comum de hipertireoidismo
- 3% das mulheres e 0.5% dos homens
- 30-60 anos
- raça branca
- pode ser associada a outros distúrbios autoimunes
endócrinos (DM1, doença addison, def acth) e não endócrinos
(miastenia gravis, LES, AR, sjogren, anemia perniciosa,
hepatite crônica ativa, vitiligo)
- 10/20% remissão espontânea
- 50% hipotireoidismo a longo prazo, provavelmente, em
virtude da contínua destruição da tireoide pelo processo
autoimune
- se não tratada -> potencialmente fatal pelas complicações
CV (taquiarritmias, IC, fenômenos tromboembólicos
- doença tireoidiana autoimune (DTA): DG + TH (tireoidite
de Hashimoto)
→PATOGÊNSE DO HIPERTIREOIDISMO NA DG:
- DG: principal sitio antigênico é o receptor de TSH (tshr)
- o hipertireoidismo se origina da produção pelos linfócitos B
de anticorpos contra o TSHR (TRAb) -> anticorpos se ligam
no TSHR -> ativam sinalização das proteínas Gsα e Gq =>
resulta em ↑ volume, vascularização e produção dos
hormônios tireoidianos
- Ao se ligarem ao receptor do hormônio tireoestimulante
(TSH), os TRAb vão estimular a síntese e a liberação dos
hormônios tireoidianos (triiodotironina [T3] e tiroxina [T4]),
que, por sua vez, exercem retroalimentação negativa sobre a
hipófise, mas não sobre os TRAb. Como consequência,
surgirá elevação de T3 e T4 , associada à supressão do TSH
- existem os TRAB bloqueadores e estimuladores
- em pacientes com DTA, pode ter modificação (temporária
ou permanente) do tipo predominante de TRAb, o que pode
levá-los evoluir do hipo para o hipertireoidismo e viceversa.
- se equilibrados os trab bloqueadores e estimuladores =
podemos ter um hipertireoidismo ausente na DG
→ FATORES PREDISPONENTES DA DG
- poligênica e multifatorial
- interação entre suscetibilidade gentica + fatores ambientais
ou endógenos -> perda da intolerância imunológica e
antígenos da tireoide
1. fatores genéticos (98%)
- predisposição familiar materna
- polimorfismos em genes imunomoduladores (região do
HLA), CTLA 4, CD25, CD40, PTPN22, FCRL3 e CD226) e
genes específicos da tireoide (gene do TSHR e gene da
tireoglobulina)
2. fatores ambientais e endógenos
* danos à tireoide por radiação ou por injeção de etanol, com
a liberação de antígenos tireoidianos na circulação
* tto com iodo radioativo (RAI)
* indução de autoimunidade tireoidiana por uso terapêutico
de IL-1, IL-α, IL-2, INF-α e INF-β
*terapia antirretroviral
*tto com carbonato de lítio, amiodarona e alentuzumabe
*situações de estresse psicológico intenso (privação, aflição,
separação) como fator iniciante da doença por meio das vias
neuroendócrinas
*tabagismo (↑2x risco e + relacionado com orbitopatia)
*infecções (Coxsackie, Yersinia enterocolitica, Borrelia
burgdorferi, Helicobacter pylori e retrovírus (HTLV1, HFV,
HIV e SV40)
→DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- três principais manifestações: hiper + 2 ou 3
1. hipertireoidismo com bócio difuso +
2. oftalmopatia (orbitopatia) ou
3. dermopatia (mixedema prétibial)
-> sintomas (dos + para os – frequentes): nervosismo,
sudorese excessiva, intolerância ao calor, palpitação, fadiga,
perda de peso, dispneia, fraqueza, ↑ apetite, queixas oculares,
edema de mmii, hiperdefecação, diarreia, distúrbios
menstruais (20%), anorexia, constipação, ganho ponderal
-> sinais: taquicardia (100%), bócio, tremor nas mãos, pele
quente e úmida, sopro sobre a tireoide, alterações oculares,
fibrilação atrial (10%), esplenomegalia, ginecomastia,
eritema palmar
→efeitos no sist. Cardio:
- cansaco/dispneia/intolerância ao exercício
- taquicardia e aumento da contratilidade do coração
- redução da resistência vascular periférica
- hipertensao SISTOLICA
- maior risco de complicações: arritmias (FA), IC, angina,
IAM, AVC
Descrevendo as manifestações
1. HIPERTIREOIDISMO
- qc do hipertireoidismo decorrente do efeito estimulatório
dos hormônios tireoidianos
- QC: nervosismo, insônia, emagrecimento (apesar da
polifagia), taquicardia, palpitações, intolerância ao calor,
sudorese excessiva com pele quente e úmida, tremores,
fraqueza muscular e hiperdefecação
- obs: hipertireoidismo apático – em pacientes idosos, em que
não há os sintomas da hiperatividade adrenérgica (agitação,
nervosismo etc.), mas astenia intensa, fraqueza muscular e
prostração ou depressão grave. Podem predominar
manifestações CV (fibrilação atrial fibrilação atrial e/ou
insuficiência cardíaca refratárias ao tratamento usual).
-quanto mais idoso o paciente, mais atípicas são as
manifestações da DG
2. BÓCIO
- na dg, o bócio é difuso (tende a ser pequeno nos idosos)
- observado em 97% dos casos
- pode ser assimétrico ou lobular, com volume variável
- em alguns pacientes, há frêmito e sopro sobre a glândula,
produzidos por um notável aumento do fluxo sanguíneo,
sendo esse achado exclusivo da doença (BÓCIO DIFUSO +
HIPERTI = DG)
3. OFTALMOPATIA
- tem a mesma etiopatogênese autoimune do hipertireoidismo
da DG -> os anticorpos reagem provocando autoagressão
intraorbitária, assim como no tecido tireoidiano
- edema periorbital + exoftalmia = praticamente confirma DG
- a oftalmopatia pode preceder hipertireoidismo (20% das
vezes), sucedê-lo (40%) ou surgir junto (40%)
- oftalmopatia + SEM hipertireoidismo = doença de graves
eutireóideia
- pode ser clinicamente evidente (20-30%) devido ao
espessamento dos mm extraoculares e ↑ gordura retrobulbar
=> ↑ TSH -> nos receptores dos adipócitos e fibroblastos ->
levando ao ↑ pressão intraorbitaria => protusao do globo
ocular (proptose ou exoftalmia) + ↓ drenagem venosa,
resultando em edema da conjuntiva (Quemose) e hiperemia
conjuntival
*manifestações oculares no hipertireoidismo:
→ oftalmopatia de graves:
- achados clássicos:
∘ Aumento de volume dos músculos extraoculares
∘ exoftalmia unilateral ou, em geral, bilateral. Quando uni,
precisa ser diferenciada de um tumor retrobulbar ou
malformação arteriovenosa por meio de tomografia
computadorizada (TC)
∘ Edema periorbital
∘ Quemose e hiperemia conjuntival
∘ Fotofobia
→classificacao da oftalmopatia de graves:
• Achados ocasionais
∘ Diplopia
∘ Oftalmoplegia
∘ Ptose palpebral
• Achados nos casos mais graves: (tabagista / homem idoso)
∘ Disfunção do nervo óptico
∘ Defeitos nos campos visuais óptico (por compressão ou
isquemia)
∘ Perda da visão
Decorrentes da hiperatividade adrenérgica
• Retração palpebral
• Olhar assustado
• Sinal de lidlag presente (retardo na descida da pálpebra
superior quando o globo ocular é movido para baixo). Obs:
mas ocorrem em qualquer forma de tireotoxicose, por serem
consequentes à hiperatividade adrenérgica
4. DERMOPATIA / MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL
- acomete apenas 5-10%
- maioria das vezes, associada à oftalmopatia (geralmente
grave) e a títulos elevados de TRAb
- o que é? espessamento da pele, particularmente na área prétibial, devido ao acúmulo de glicosaminoglicanos.
- As lesões são apresentadas em placas e, nelas, a pele está
bem espessada, com aspecto de casca de laranja e coloração
violácea
- local: toda a parte inferior da perna e pode se estender até os
pé
*onicólise (unhas de plummer) – separação da unha do seu
leito ungueal
→DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
* Exames bioquímicos e hormonais
1. FUNCAO TIREOIDIANA
a) hipertireoidismo franco:
- TSH: baixo ou indetectável
- ↑ T4 / T3 (tanto livre, quanto total que é quando o hormônio
esta ligado à globulina de ligação da tiroxina)
b) t3-toxicose
- T3-toxicose: quando somente o T3 esta elevado + ↓ TSH =
situação comum na fase inicial da doença ou em casos de
recidiva
c) hipertireoidismo subclínico: apenas baixos níveis de TSH
e T3/T4 normais
2. TRAB
- dosagem de TRAB na avaliação diagnóstica inicial do
hipertireoidismo é recomendada mas não seria obrigatória
nos pacientes com bócio difuso e manifestações clássicas da
DG (p. ex., orbitopatia ou dermopatia)
- antes pedia somente: : (1) no diagnóstico da DG eutireóidea;
(2) no dx do hipertireoidismo apático; (3) na distinção entre
DG e tireoidite pós-parto ou tireoidite subaguda linfocítica;
(4) na avaliação do risco de recidiva do hipertireoidismo após
a suspensão do tratamento com as tionamidas e (5) em
gestantes com DG
- dosagem pode ser útil na escolha do tto inicial da DG TRAb ≥ 12 U/ ℓ , a chance de remissão definitiva com os
antitireoidianos de síntese seria muito baixa
- TRAb incluem anticorpos estimuladores (tsi) e
bloqueadores, sendo que na DG predominam os
estimuladores (os bloq predominam na tireoidite de
Hashimoto)
- método de dosagem: ensaio de competição que mede a
inibição da ligação um anticorpo monoclonal marcado para o
TSHR ou TSH marcado a um TSHR recombinante. Tal
ensaio não diferencia os TSI dos TRAb bloqueadores
3. OUTROS ANTICORPOS ANTIREOIDIANOS
- 50% apresentam anticorpos antitireoglobulina (antiTg) e até
90%, anticorpos antitireoperoxidase (antiTPO)
4. PARAMETROS HEMATOLOGICOS
- DG não tratada: leucopenia (comum), hipercalciúria e
hipercalcemia (ocasionais), ↑TGO/TGP (em até 1/3 dos
casos) e hiperbilirrubinemia (nos casos mais graves). Além
disso, pode ser encontrada ↓CT e do LDL-c
*Exames de imagem
1. CAPTACAO IODO RADIOATIVO NAS 24H (RAIU/24)
- raiu/24h elevada em praticamente 100% dos casos de DG,
diferente dos casos de tireotoxicose secundária à tireoidite
subaguda linfocítica e tireoidite pós-parto, situações em que
a RAIU/24 h está muito baixa ou ausente
- solicitar somente se dúvida diagnóstica entre a DG e as
mencionadas patologias (alternativa: trab)
2. USG
- mesma sensibilidade da RAIU/24.
- vantagens da US: se, exposição à radiação ionizante, maior
precisão na detecção de eventuais nódulos tireoidianos e
custo mais baixo
- USG com doppler – diferenciar DG (glândula
hipoecogênica difusamente aumentada) da tireotoxicose
induzida pela destruição folicular (volume glandular e fluxo
sanguíneo diminuídos)
3. CINTILOGRAFIA TIREOIDIANA
- Cintilografia com iodo radioativo ( 123 I ou 131 I) ou
tecnécio deve ser realizada em pacientes hipertireóideos com
nódulos identificados à US, a fim de avaliar se tais nódulos
são “quentes” ou “frios”
4. PAAF – punção aspirativa por agulha fina
- indicada se encontrados nódulos tireoidianos normo ou
hipocaptantes à cintilografia (tais nódulos teriam maior risco
para malignidade em pacientes com DG)
→DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
*devemos pensar em causas secundarias de ↑Hormonios
tireoidianos quando ausentes orbitopatia e/ou dermopatia.
(pensaremos principalmente em TSL – tireoidite subaguda
linfocitica e bócio nodular toxico)
-> possibilidade de TSL
- maior chance em pacientes com bócios pequenos,
tireotoxicose pouco intensa e de curta duração (< 3 meses) e
relação T3/T4 < 20)
- não há síntese excessiva de T3 e T4, mas liberação
exagerada dos mesmos, resultante da destruição dos folículos
tireoidianos pelo processo autoimune -> por isso o tto reside
em beta-bloq
DIFERENCIAR
HIPERTIREOIDISMO
DE
TIREOTOXICOSE
*TIREOTOXICOSE: definido pelo estado do excesso dos
hormônios tireoideanos (T3/T4)
- os pacientes com tireotoxicose nem sempre apresentam
hipertireoidismo (hiperatividade da glândula). Por exemplo,
em portadores de tireotoxicose causada por superdosagem de
HT, a tireóide está suprimida.
- pacientes com tireotoxicose causada por hipertireoidismo
requerem alguma forma de tto antireóideo
*HIPERTIREOIDISMO: é um estado de tireotoxicose.
implica a hiperfunção da tireoide como a fonte do excesso
hormonal
- todo hipertireoidismo causa uma tireotoxicose, mas nem
toda tireotoxicose ocorre por hipertireoidismo
→ causas de hipertireoidismo
*** dependente do ↑producao de hormônio T3/T4
• Estimulação anormal da tireoide por anticorpos TRAb ->
Doença de Graves
• Estimulação anormal da tireoide por gonadotrofina
coriônica humana (hCG)
• Mola hidatiforme
• Coriocarcinoma
• Produção excessiva de TSH
-> Tumor hipofisário secretor de TSH (tirotropinoma)
-> Resistência hipofisária ao T3 e T4
• Produção autônoma excessiva de T3 e T4 (independente do
TSH)
-> Adenoma tóxico (mutação no receptor do TSH)
-> Bócio multinodular tóxico
->Carcinoma folicular
-> Efeito JodBasedow (hipertireoidismo induzido por
excesso de iodo ou amiodarona)
Obs: efeito Wolff-Chaikoff: supressão em um curto período
dos hormônios da tireoide tanto em pessoas normais e com
doenças da tireoide. Normalização em 2-4 sem
- efeito de Jod-Basedow: acomete pessoas com alguma
doença na tireoide a longo prazo.
**independente do ↑da produção de T3/T4 – tireotoxicose
• Liberação aumentada de T3 e T4
-> Tireoidite subaguda granulomatosa (dolorosa)
-> Tireoidite subaguda linfocítica (indolor)
• Fonte extratireoidiana de T3 e T4
->Tireotoxicose factícia (ingestão excessiva de T3 ou T4)
->Tireotoxicose por hambúrguer
• Produção ectópica de T3 e T4
-> Teratoma ovariano (struma ovarii)
-> Metástase funcionante de carcinoma folicular
→ A tireotoxicose induzida pela amiodarona (AIT) é mais
prevalente em áreas deficientes em iodo, afeta cerca de 3 a
4% dos indivíduos tratados
- pode surgir 4 meses a 3 anos após o início da terapia ou após
sua interrupção
- classificada em tipo 1 ou tipo 2:
*AIT tipo 1 (AIT 1) é uma forma de hipertireoidismo
induzido pelo iodo (efeito JodBasedow), desenvolve-se em
indivíduos com doença tireoidiana subjacente ou antiTPO +
e resulta do aumento da síntese e liberação de hormônios
tireoidianos.
*AIT tipo 2 (AIT 2): tireoidite destrutiva, e a tireotoxicose
resulta da liberação excessiva de T3 e T4 na circulação
→FORMAS ATIPICAS DA DG
- idosos: hipertireoidismo apático, em que as manifestações
clássicas da DG habitualmente estão ausentes, com
predomínio da sintomatologia cardíaca
- dg deve ser considerada em qualquer paciente com
fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca sem causa aparente
e/ou refratárias ao tratamento usual
- casos de amenorreia ou infertilidade
- outras manifestações atípicas da DG: ginecomastia, anemia,
pancitopenia, vômitos, icterícia colestática, hipertensão
pulmonar e insuficiência cardíaca direita
- Após o início do tratamento, os pacientes devem ser
avaliados a cada 4 a 6 semanas.
- alcançado o eutireoidismo, a dose da tionamida deve ser
reduzida gradualmente até que se obtenha a menor dose que
mantenha os pacientes eutireóideos.
- dose usual de manutenção é de 5 a 10 mg/dia para o MMI e
de 50 a 100 mg 2 vezes/dia para o PTU
-> duração do tto
- adultos: ideal uma duração de 12 a 18 meses
- caso os títulos de TRAb estejam elevados ao resolver
interromper o tto, recomenda-se manter o MMI por mais 12
meses ou submeter o paciente a um tratamento definitivo
(cirurgia ou radioiodo).
- criancas e adolescentes: pelo menos 24 meses - ↑ risco de
recidivas
→TRATAMENTO
= abordagens:
(1) uso de drogas antitireoidianas (DAT)/tionamidas, para
normalizar a produção de T3 e T4
(2) destruição da tireoide, usando o RAI
(3) remoção cirúrgica da tireoide
- escolha de uma modalidade em detrimento de outras deve
ser feita com base em características clínicas,
socioeconômicas e preferências do médico assistente e do
paciente
(1) TTO MEDICAMENTOSO
->
ANTIREOIDIANOS
DE
SÍNTESE
|
TIONAMIDAS
a) 1ª opção - MMI (METIMAZOL): longa duração permite
dose única diária
B) PTU (PROPILTIOURACIL): adm 2/3x/dia
- MMI permite eutireoidismo de modo mais frequente e mais
rápido, além de ser mais bem tolerado e causar menos
hepatotoxicidade
-> mecanismo de acao
- inibição da síntese de T4 / T3 dentro das células foliculares,
por interferirem na organificação (formação de MIT e DIT) e
no acoplamento (junção de MIT e DIT para formar T3 e T4)
das iodotirosinas, pelo bloqueio da peroxidase tireoidiana,
enzima responsável pela iodinação dos resíduos tirosínicos na
tireoglobulina
- tionamidas não inibem a captação do iodo pela tireoide nem
afetam a liberação dos hormônios já sintetizados e estocados
dentro da glândula, por isso efeito é melhor visto após 10-15
dias
- Além disso, PTU, mas não MMI, inibe a conversão
periférica de T4 em T3 por ação na deiodinase tipo1 => ↓ T3
e ↑ T3 reverso, quando usado em doses elevadas (p. ex., > 600
mg/dia)
- efeitos imunossupressores: ↓ níveis séricos de TRAB
-> posologia
MMI - dose inicial deve ser de 10 a 30 mg/dia
PTU – dose inicial de 100 mg/dia 3x/dia
*dose inicial baseada no grau de elevação de T4 livre (FT4):
- 5 a 10 mg/dia, se FT4 estiver 1 a 1,5 vez o limite superior
da normalidade (lsn)
- 10 a 20 mg/dia se FT4 entre 1,5 e 2 × LSN
- 30 a 40 mg/dia, se FT4 2 a 3 × LSN
->acompanhamento
-> eficácia do tto
- maioria alcança a normalização hormonal, mas as recidivas
são frequentes
- remissão: níveis normais de TSH e hormônios tireoidianos
12 meses após a suspensão da DAT
- recidivas são mais comuns no primeiro ano póssuspensão
do tratamento
* pacientes com maior chance de recidiva:
->fatores que influenciam a resposta a longo prazo
*duração do tto com as tionamidas: pctes tratados por 6 meses
têm resposta menos favorável em comparação aos medicados
por 12 a 24 meses
*dose da tionamida: taxa de remissão definitiva parece
similar se usada dose alta ou baixa, o que muda é a velocidade
de para alcançar o eutireoidismo
*idade/sexo: a remissão menor em homens, e em pctes com
menos de 40 anos
*tamanho do bócio: grandes bócios (≥ 80 g) = pior
prognostico
*função tireoidiana: níveis iniciais de T3 > 500 ng/dℓ estão
associados a maior chance de recidiva
*trab: níveis elevados de TRAb ao final do tto estão
associados a maior taxa de recidiva do hipertireoidismo. As
maiores taxas de recidiva são nos pacientes com TRAb > 12
U/ ℓ ao diagnóstico, > 7,5 U/ℓ após 12 meses de DAT ou >
3,85 U/ℓ após 18 meses ou ao término do tratamento. TRAb
> 12 U/ℓ ao diagnóstico deveriam ser preferencialmente
tratados com radioiodo
*outros fatores: período pós-parto em mulheres que se
encontravam em remissão durante a gestação. Maior
tendencia de recidiva naqueles que tiveram oftalmopatia.
Tabagistas apresentam maior risco de recorrência
-> tto prolongado
- alguns pacientes, tanto jovens quanto idosos – não optam
por uma terapia definitiva com cirurgia ou radioiodo, diante
da recidiva. Nesses casos, considerar duas possibilidades: (1)
manutenção de terapia a longo prazo, com baixas doses de
tionamidas (p. ex., 5 a 10 mg de MMI, diariamente ou em dias
alternados), ou (2) cursos intermitentes de tionamidas sempre
que a condição ressurgir
*se CI (asma brônquica, DPOC ou bloq cardíaco) antagonistas do cálcio diltiazem ou verapamil
-> efeitos colaterais
- mais comuns nos primeiros 3 a 6 meses de tto
- dose-dependente com o MMI – menos comum se dose <
10/20 mg/dia
- sem relação de dose com o ptu
- reações mais comuns são alérgicas - prurido, erupção
cutânea, febre e artralgias. Nesses casos, pode-se trocar por
outra tionamida ou adicionar um anti-histaminico
- Ocasionalmente, também se observam epigastralgia,
cãibras, dores musculares, edema, fadiga geral, queda ou
pigmentação anormal dos cabelos e alteração do paladar
(mais comum com o MMI)
- efeitos colaterais graves das DAT: alterações hematológicas
– agranulocitose - e a hepatotoxicidade (↑ transaminases – por
isso importante dosar antes do inicio do tto. Interromper se >
3x LSN)
(2) IODO RADIOATIVO
radioiodo (131 I) – controla o hipertireoidismo, tornando o
paciente hipotireóideo
- adm facilmente VO, em solução ou cápsulas (↓R$)
- Pode ser empregado como terapia inicial ou como terapia
definitiva de segunda linha, nos casos de recidiva após o uso
das DAT
*dose: 160 a 200 μCi/g (5,9 a 7,4 MBq/g)
- ou microcuries (μCi) ou megabecquerels (MBq) por grama
(g) de tecido tireoidiano, com base no tamanho da tireoide e
na captação de 131 I de 24 horas
*eficácia: a resposta depende da dose. ↑ dose levam a maior
sucesso. A maioria tem melhora dos sintomas dentro de 4/8
semanas
*fatores que influenciam a resposta: ↓bócio tem reposta
melhor. Características mais comuns de falha: sexo
masculino, tabagismo, bócio grande (> 50 g); RAIU/24 h
muito elevada (> 90%) e ↑ T3 (> 500 ng/mℓ)
**agranulocitose – supostamente de etiologia autoimune
- principal e mais temida reação adversa das tionamidas, mais
comum em pctes > 40 anos após o uso descontínuo do PTU
ou com doses de MMI a partir de 20 mg/dia e, sobretudo, 30
mg/dia.
- dx: granulócitos < 500/mm3
- sintomas da agranulocitose estão relacionados com
infecções da orofaringe (dor de garganta e/ou febre); mas,
sepse, infecções de pele e outras infecções sistêmicas, como
diarreia e mialgias, são possíveis formas adicionais de
apresentação
- leucopenia é um achado frequente na DG, por isso é
importante fazer um leucograma antes do início da terapia
com as DAT
- Conduta frente à agranulocitose: pacientes em uso de
tionamidas devem ser alertados a descontinuar a medicação
e realizar leucograma, se febre, dor de garganta, úlceras de
boca ou outros sintomas de infecção
- interrupção do tratamento se a contagem de granulócitos
cair para menos de 1.500 mm
- tto: descontinuação da tionamida + hopspitalizacao para
monitoramento + terapia com antibióticos de amplo espectro
-> Qual tionamida escolher?
- MMI deve ser a opção de escolha para praticamente todos
os pacientes, exceto durante o 1º trimestre da gravidez,
quando o PTU é preferível. A partir do segundo semestre, o
PTU deve ser trocado por MMI
Obs: MMI no 1º trimestre - Aplasia congênita da cútis nos
bebes – ausência circunscrita da pele no couro cabeludo
- MMI e PTU aparecem no leite materno em pequenas e
similares concentrações
- mulheres que estejam amamentando: dose do MMI não
ultrapasse 20 mg/dia e a do PTU, 450 mg/dia, a fim de não
comprometer o funcionamento da tireoide da criança
-> BETABLOQUEADORES
Indicação: idosos com tireotoxicose sintomática e outros
pacientes tireotóxicos com FC de repouso > 90 bpm ou
doença cardiovascular coexistente
- uteis no inicio do tto com tionamidas, já que tem rápido
efeito nos sintomas do sist. Nervoso simpático (nervosismo,
insônia, taquicardia, palpitações, sudorese, etc.)
- geralmente suspensos após 3 / 4 semanas
* Propranolol - 40 a 120 mg/dia, em duas a três doses
- Alternativa: β1 seletivos - atenolol, 50 a 100 mg/dia
*complicações:
- O hipotireoidismo pós 131I pode ser transitório (25%) hipotireóideos nos primeiros 6 meses pós dose. Se o paciente
for muito sintomático, deve-se iniciar LT4 e suspender o
tratamento após 6 meses, a fim de verificar se houve reversão
do quadro. Quando o hipotireoidismo se desenvolve ou
persiste após 1 ano, quase sempre ele é permanente
- tireoidite e actínica ou por radiação: é transitória e ocorre
em até 3%. Pode causar dor na região cervical anterior (com
duração de 3 a 4 semanas) e, às vezes, piora do
hipertireoidismo pela liberação de T3 e T4 no sangue
- doença ocular tireodiana: o radioiodo pode piorar a doença
ocular, sendo o tabagismo o principal FR. Isso pode ser
prevenido com uso de glicocorticoides. Considerar se: (1)
indivíduos fumantes, (2) presença de oftalmopatia ativa
(mesmo se leve a moderada) e (3) hipertireoidismo grave; (4)
TRAb > 8,8 U/ℓ
*0.4/0.5 mg prednisona - 1 a 3 dias após a adm de radioiodo
e mantido por 30 dias – desmamar gradual em 2m
-> a adm de radioioido sem uso prévio de dat deve ser evitado
em idosos e naqueles com comorbidades (cardiopatas, DM
descompensada) ou hipertireoidismo grave (t4 L > 2/3x acima
do LSN)
***CI
- gravidas ou em amamentação
- recomendação que não seja adm em homens e mulheres que
planejam filhos nos 4 a 6 meses seguintes
OBS: nódulos tireoidianos – não se sabe se nódulos têm maior
risco de malignidade em DG. Por isso, tem sido sugerido que
pacientes com nódulos não funcionantes ≥ 1 cm (hipoecoicos)
ou ≥ 1,5 cm (iso ou hiperecoicos) façam PAAF antes do
radioiodo
-> monitoramento após radioiodo
- função tireoidiana checada após 15 dias e, depois,
mensalmente ou a cada 2 meses
- iniciar reposição de LT4 de imediato se evidências
laboratoriais de hipotireoidismo
- nova dose de 131I deve ser considerada nas seguintes
situações: (1) persistência do hipertireoidismo após 6 meses
e (2) resposta mínima ao tratamento após 3 meses
(3) TIREOIDECTOMIA
- vantagens: rápida normalização de T3 e T4 e maior
efetividade nos casos com sintomas compressivos.
- desvantagens:o custo, a necessidade de hospitalização, o
risco anestésico e as complicações inerentes à cirurgia
(hipoparatireoidismo, lesões do nervo recorrente laríngeo,
sangramento, infecção e hipotireoidismo)
- procedimento de escolha é a tireoidectomia total (TT)
-> pré-operatorio
- Antes da cirurgia, sempre que possível: deve ser tratado com
uma tionamida (MMI, de preferência, pelo efeito mais rápido)
até a obtenção do eutireoidismo (cerca de 4 a 8 semanas)
- se urgência ou intolerância à tionamidas: dexametasona (2
mg de 6/6 h, VO/EV) + solução saturada de iodeto de potássio
(2 gotas VO, 3 X/dia) + propranolol (40 mg de 8/8 h) +
colestiramina (4 g 4 X/dia) durante 5 dias
- Nos 10 dias que antecedem a cirurgia, deve-se adm também
iodeto de potássio na forma de solução saturada (50 mg de
iodeto/gota; 1 a 2 gotas) ou solução de lugol (8 mg de
iodeto/gota; 5 a 7 gotas) 3 vezes/dia, misturado em água ou
suco. Esse tratamento é benéfico porque diminui o fluxo
sanguíneo para a tireoide, torna a glândula menos
vascularizada e reduz a perda de sangue durante a cirurgia
-> EMBOLIZACO DAS ARTERIAS TIREOIDEAS
- novo tto – provoca inflamação e morte celular
-> TTO DA DG NA INFANCIA
- raro na infância (1-5%), mas é a causa mais frequente de
hipertireoidismo na faixa etária pediátrica.
- predomínio no sexo feminino, ↑ com a idade, e alcança o pico na
adolescência
- sinais e sintomas clássicos do hipertireoidismo
*tto de escolha: DAT ou tionamidas - difícil adesão
* tionamidas: MMI 0,5 a 1 mg/kg/dia, com uma dose máxima de 30
mg/dia, 1 vez/dia. PTU CI pela hepatotoxicidade – remissão 12/24
meses
* tto adicional com betabloqueadores (atenolol, 1 a 2 mg/kg, 1
vez/dia, ou propranolol, 1 a 2 mg/kg, em 2 a 3 doses/dia), durante as
primeiras 2 a 4 semanas de tratamento, pode ser recomendado até
ser alcançada a normalização dos hormônios tireoidianos
*cx: escolha principal nos mais jovens (< 5 anos), em bócios mais
volumosos (80 g) e no raro adenoma tóxico.131I pode ser utilizada a
partir dos 5 anos de idade, porém costuma-se reservá-la para após a
puberdade (200 a 300 μCi/g, com dose máxima de 10 mCi em
crianças com idade < 10 anos). O RAI deve ser evitado em crianças
muito jovens (< 5 anos de idade), pelo risco potencial de neoplasias
REFERÊNCIA: Lucio Vilar et al. Endocrinologia clínica. 7. ed. ¬
Rio de Janeiro :Guanabara Koogan, 2021
Hipotireoidismo
DEFINICAO
- síndrome clínica resultante da deficiente produção ou
ação dos hormônios tireoidianos (HT), com
consequente alentecimento generalizado dos processos
metabólicos.
→CLASSIFICACAO HIPOTIREOIDISMO
• Primário (95%) mau funcionamento da própria
tireoide. ↑ com a idade
• Secundário: de causa hipofisária, por deficiência de
TSH = tireotrofina • Terciário: por deficiência
hipotalâmica do TRH
->hipotireoidismo central é preferível porque nem
sempre é possível distinguir entre causas hipofisárias e
hipotalâmicas.
->hipotireoidismo periférico ou extratireoidiano:
decorrente de resistência à ação periférica dos HT ou de
sua metabolização aumentada
FATORES DE RISCO DO HIPOTIREOIDISMO
PRIMARIO
• idade > 60 anos
• sexo feminino
• puerpério – na gravidez tem ↓ imunidade para manter
a gestação
• bócio
•doença tireoidiana ou extratireoidiana autoimune
•história familiar de doença tireoidiana
•doenças genéticas -> síndromes de Down e de Turner
• Hx de radioterapia para cabeça e pescoço (radiação
externa e iodo radioativo)
• Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, interferonα
etc.)
•dieta pobre em iodo (leite, ovos, sal iodado, peixes
marinho, frutos do mar)
- tireoidite de riedel – substituição do tecido tireoidiano
por tecido fibroso
- doenças infiltrativas, como hemocromatose,
sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva, amiloidose
ou cistinose (até 86% em adultos)
- Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, inbidores de
tirosinoquinase, inibidores do checkpoint imune etc.)
- Iatrogênica: radioidioterapia, tireoidectomia etc.
- Disgenesias tireoidianas, distúrbios genéticos
- O câncer da tireoide tipicamente não causa
hipotireoidismo
* tto do hipertireodisimo: geralmente primeiro ano após
tto
→etiologia em crianças de hipotireoidismo
*hipotireoidismo adquirido: bócio atóxico em criancas
e adolescentes. É raro antes dos 4 anos. Baixa ingestão
de iodo – causa mais comum em crianças
*hipotireoidismo congênito: desde o período neonatal.
Pode ser permanente ou transitório.
 Principais causas de hipotireoidismo congênito
transitório são: ingestão excessiva (ou deficiente) de
iodo pela mãe; ingestão de tionamidas (metimazol ou
propiltiouracil) por mães c/ hipertireoidismo; passagem
placentária de anticorpos maternos bloqueadores do
receptor de TSH. Habitualmente, ele reverte até a idade
de 3 anos
 hipotireoidismo congênito permanente é o distúrbio
endócrino congênito mais frequente. Uma das
principais causas de retardo mental preveníveis. Causa:
disgenesias tireoidianas (defeito na formação glandular.
10-15% é consequência de defeito nas etapas da síntese
dos HT = disormonogênese, e a presença de bócio é
obrigatória
 sd. de Pendred: surdez neurossensorial bilateral e
bócio, com ou sem hipotireoidismo. Mutações no gene
SLC26A4
→ETIOLOGIA HIPOTIREOIDISMO
ETIOLOGIA DO HIPO PRIMÁRIO
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
- é variável e depende de fatores dietéticos e geográficos
– como quantidade de iodo alimentar, ingestão de
bocígenos alimentares, características genéticas da
população etc. – e, sobretudo, da faixa etária dos
pacientes (se adultos ou crianças)
= tireoidite crônica autoimune = tireoidite linfocitica
crônica
- causa mais comum de hipotireoidismo em regiões sem
deficiência de iodo (> 90%)
- mais comum em mulheres (3:1)
- etiologia é desconhecida, mas envolve fatores
genéticos (HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-B8), e fatores
adquiridos como infecções virais e consumo de iodo
- ocorre por uma reação imunológica à antígenos
tireoideanos, formando imunocomplexos nas cels
foliculares e fazendo uma infiltração linfocitária e
hiperplasia folicular
- anticorpo mais comum (95-100%) – anti-TPO
(antitireoperoxidase), mas vale lembrar que pacientes
jovens podem apresentar níveis baixos ou ausentes de
anti-TPO
→etiologia em adultos de hipotireoidismo
* doenças tireoidianas
- tireoidite de Hashimoto: causa mais comum de
hipotireoidismo. Doença autoimune por anticorpos
antitireoperoxidase (antiTPO).
- doença de graves: devido à agressão glandular, no
estagio final da doença podemos ter hipotireoidismo
- tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e
pósparto) - transitório na grande maioria das vezes.
- outros anticorpos: antitireoglobulina, antirreceptor de
TSH, antitransportador de iodo
→ fase inicial: ↑ dos hormônios tireoidianos
(hashitoxicose),
geralmente
assintomática
–
hipertireoidismo em 5%
→ 2ª fase: hipotireoidismo subclínico (↑ TSH + T4/3
nl), efeito wolff-chaikoff – bloqueio da função
tireoidiana quando tem iodeto em excesso. Já o efeito
jod-basedow, é a hiperativação da glândula quando em
excesso de iodo, tipicamente em pacientes com doenças
de tireoide subjacente
→ 3ª fase: hipotireoidismo clinico; 5% ao ano
- 75% dos pacientes – BÓCIO (qualquer alteração da
estrutura da tireoide, geralmente por ↑ do seu volume).
Na maioria das vezes, ainda estarão numa fase inicial do
hipotireoidismo, já que a glândula ainda esta
aumentada. O bócio é difuso, porem, algumas vezes,
pode ter um espectro multinodular (comum
hipotireoidismo cursar com pseudonódulos). 20-25%
são sem bócios ou possuem forma atrófica
*associação com outras doenças autoimunes: vitiligo,
anemia perniciosa, doença de addison, DM1, doença
celíaca. Outras doenças: sd. de down e sd de turner
*risco de linfoma de tireoide: suspeitar se aumento
súbito ou localizado do bócio e/ou sintomas
compressivos
ETIOLOGIA
CENTRAL
HIPOTIREOIDISMO
1. ADQUIRIDO
→ perda de tecido funcionante
- tumores – adenoma hipofisário, craniofaringioma
(criancas*), meningioma, glioma, disgerminoma,
glioma, metástases)
- traumatismo; tto cirúrgico e/ou radioterápico (+
comum em adultos)
- Comprometimento vascular (sd de Sheehan (necrose
hipofisária pos parto), apoplexia hipofisária, secção da
haste, aneurisma da carótida interna, anemia falciforme,
AVC isquêmico)
Infecções
(abscesso,
tuberculose,
sífilis,
toxoplasmose)
- Dças infiltrativas (sarcoidose, histiocitose,
hemocromatose)
- Hipofisites
- Lesões congênitas (hipoplasia hipofisária, displasia
septoóptica, encefalocele basal)
→defeitos na biossíntese e na liberação do TSH
- Fármacos: dopamina, dobutamina, glicocorticoides,
bexaroteno; interrupção da terapia com levotiroxina
1. Hipotireoidismo consuntivo
- Tumores produzem muita enzima D3 (inativador
fisiológico de T3(conversão em T2) e T4 (conversão em
T3 reverso)
2. Resistencia aos hormônios tireoidianos (muito rara) –
RHT
- mutações nos genes dos receptores β ou α dos HT –
RHTβ – mais comum que α
→ SINAIS E SINTOMAS
depende
do
espectro
de
gravidade
(duração/intensidade)
- queda geral do metabolismo + acumulo de
glicosaminoglicanos no interstício de órgãos e tecidos
(efeito trófico do TSH)
- a expressão do hipot -> mixedema
• ALTERACOES GERAIS:
- fadiga
- voz rouca e fala lentificada
- lentificacao dos movimentos
- intolerância ao frio
- ganho de peso discreto – decorrente da retenção
hídrica - ↑ glicosaminoglicanos => edema duro
- macroglossia (↑ glicosamino)
• ALTERACOES CUTANEAS
- pele fria, pálida, seca
- hipoidrose
- cabelos e unhas secos e quebradiços
- madarose
• ALTERACOES HEMATOLÓGICAS (reverte c/ tto)
- anemia normo-normo
- anemia megaloblástica (↓ absorção b12 – será
necessário reposição parenteral de b12)
- anemia ferropriva (alteração da absorção / ciclo menst)
(hipo/micro)
• ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
- ↓ debito cardíaco por conta da anemia
- bradicardia
- hipocontratilidade
- HAS - ↑ PAD – faz vasoconstrição periférica
- hipercolesterolemia (LDL precisa da tiroxina para
mobilização da lipase lipoproteica)
- cardiomegalia por ICC (pode reverter com tto)
- ↑ dac – aterosclerose
2. CONGENITO
- mutações nos genes do receptor do TSH e TRH, ou
nos genes do TSHβ, POU1F1, PROP1 e HESX1
• ALTERAÇÕES METABÓLICAS
- ↑ LDL-colesterol - gene do receptor hepático de LDL
são T3-dependentes (hipot - ↓ t3)
- ↑ TGC - ↓ atividade lipase lipoproteica
- ↑ LDL - ↑ oxidação = ↑ risco aterosclerose
- doença hepática gordurosa não alcoolica
ETIOLOGIA
PERIFÉRICO
• ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
- dispneia aos esforços
- apneia do sono
HIPOTIREOIDISMO
- derrame pleural
• ALTERAÇÕES RENAIS
- ↓ da TGF e ↓ fluxo sanguíneo renal por ↓DC, com isso
↑ Cr, ↑ ác. Úrico e ↑ mg2+
• ALTERAÇÕES TGI
- anorexia
- constipação (retardo do esvaziamento
- redução do paladar
- distensão gasosa
• ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
- ↓ memoria e concentração
- cefaleia
- tontura
- zumbido
- astenia
- fala lenta ou arrastada
- hiporreflexia profunda
- depressão
- lentificação dos reflexos tendíneos profundos
- ataxia cerebelar
- sd. túnel do carpo (↑ glicosaminoglicanos)
• ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS
- artralgia, rigidez articular
- mialgia
- caibra
- fraqueza
- ↓ crescimento linear de epífises (infância)
• ALTERAÇOES ENDÓCRINAS
- hiperprolactinemia (↑ TRH)
- hiporresponsividade do GH
 sinais hipotireoidismo na infância
- RN: persistência da icterícia fisiológica, choro rouco,
constipação intestinal, sonolência, problemas com a
alimentação, hérnia umbilical, atraso da maturação
óssea, e se não tratado certo e rápido, tem grave e
irreversível retardo mental.
- a maioria dos casos de hipotireoidismo congênito não
tem, ao nascimento, sinais ou sintomas da doença - por
isso, deve-se rastrear hipot. Congênito pelo “teste do
pezinho”
- hipot > 2 anos: não tem retardo metal. Sd se manifesta
por baixa estatura, atraso no desenvolvimento puberal
- cretinismo: hipotireoidismo congênito + retardo
mental + baixa estatura + inchação da face e das mãos.
Com frequência, acompanhasse de surdo-mudez e
sinais neurológicos de anormalidades dos tratos
piramidal e extrapiramidais
→ DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Hipotireoidismo PRIMÁRIO (alteração tireoide)
- ↑ TSH e ↑ T4 livre (t3 se eleva depois somente)
- hipotireoidismo subclínico: ↑ TSH e T4/T3 normais
- T3-tireotoxicose: ↑ T3 preferencial
OBS: pequenas alterações no T4 causam grandes
variações no TSH. Por isso, dosar T3 não é necessário,
ainda mais porque se altera mais tardiamente
 valores de referência
o TSH normal: 0.5 a 5 mU/L
o TSH IDOSOS: até 9 mU/L
o TSH gestantes: 0.45 – 2.5 mu/L no 1º trimestre e até
3 mui/l no 2º e 3º trimestre (beta-HCG também
estimula a formação dos HT, isso porque a
subunidade beta é semelhante a molécula do TSH.
Isso é um mecanismo de defesa, haja visto que a
formação bem-sucedida do SN depende da tiroxina
- dosar anticorpos: anti-TPO (menos comum:
antireoglobulina) – se presentes: tireoidite hashimoto
• Hipotireoidismo central
- TSH baixo / ou muito alto / ou normal + T4 sempre
baixo
((ou seja: por conta de algum problema
hipofisário/hipotalâmico, eu não tenho estimulo para
produção de T4))
- solicitar RM hipófise
* Outros exames lab inespecíficos:
→ anemia:
○ normo/normo – hipoproliferativa
○ macro – anemia perniciosa
○ micro/hipo – menorragia
→ ↑ LDL e TGC
→ ↑ enzimas musculares séricas – CPK, aldolase, LDH,
TGO)
→ ↑ Prolactina, LH e FSH
→ TRATAMENTO
• Levotiroxina (L-T4) em dose única diária
* orientações: pela manhã e com estomago vazio (30-60
min antes do café, caso não seja possível, tomar antes
de dormir em jejum)
- Não usar T3 – triiodotironina
* posologia: L-T4 tem meia via de 7 dias, por isso dose
única
- dose varia com idade, peso e presença de
comorbidades
- geralmente:
75-100 mcg/d
100-150 mcg/d
• SITUAÇÕES ESPECIAIS:
> 65 anos de idade, coronariopatas ou com
hipotireoidismo grave de longa duração: iniciar a com
12,5 a 25 μg/dia
- ajuste de 12.5-25 mcg, dosar intervalos de 15 a 30 dias
(VILAR, 2021)
> 60 anos: iniciar com 50 mcg/dia e o cardiopata grave
iniciar com 12.5-25 mcg/dia (PROFESSORA)
- ajuste de 12.5-25 mcg, dosar após 6 sem
• TTO HIPOTIREOIDISMO CENTRAL
- ajuste de dose de acordo com T4 – visar t4 no terço
superior da normalidade (normal 0.7-1.8 ng/dl –
1.8/3=0.6-> obj: 1.8+0.6= 2.4)
- exames devem ser feitos a cada 8-6 sem até se atingir
a dose de manutenção
→MONITORAMENTO DO TTO
- resposta ao tto - avaliada pela dosagem do TSH após
6 semanas, tempo mínimo ideal para observar resposta
do TSH
- reajuste com 12.5-25.5 mcg/dia se tsh ainda alto
- meta TSH: dentro do valor de ref (0.5-5)
- se ↓ tsh = necessidade de ↓ da dose
→EFEITOS ADVERSOS
- doses excessivas: podem causar hipertireoidismo –
taquicardia, palpitações, arritmias, elevação da PA,
osteoporose
→RESPOSTA AO TTO
- investigar ma adesão e fatores que reduzem a absorção
e a metabolização da LT4
→ DURAÇÃO DO TTO
- depende da etiologia
*tireoidite de Hashimoto – para toda a vida
*tireoidite pos parto, tireoidites granulomatosas,
ablacao actinica, pos-cx: transitório
*disgenesia; ad eternum – para toda a vida
→MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO EM
SITUACOES ESPECIFICAS
1.
HIPOTIREOIDISMO
SUBCLINICO
(↑TSH/T4 NL)
- 5% vao progredir para hipotireoidismo manifesto
- esse ↑ tsh pode ser apenas um estado transitório por
convalescença de doenças não tireoidianas,
insuficiência adrenal, uso de medicações como
metoclopramida ou domperidona
- SEMPRE repetir a dosagem de TSH após 1-3 meses
para confirmar dx
- considerar tto com reposição de LT4 se:
○ TSH persistentemente ≥ 10 mU/ℓ (≥ 7 mU/ℓ +risco
cardiovascular aumentado)
○ antiTPO positivo
○ alterações USG compatíveis com Hashimoto.
○ gravidez ou planejamento de gravidez
○ distúrbios psiquiátricos
○ bócio volumoso
→COMPLICACAO DO HIPOTIREOIDISMO
• COMA MIXEDEMATOSO
- complicação mais grave do hipotireoidismo
- TSH extremamente elevado ( >1.000)
- ↑mortalidade muito elevada (pode chegar a 60%)
- Ocorre no hipotireoidismo grave de longa duração não
diagnosticado ou naqueles tratados de maneira
inadequada
- SN + descompensacao cardiovasc e respiratória
- sinais: ↓ nível de consciência, hipoventilação,
hipotermia, bradicardia, hiponatremia, hipoglicemia,
infecção associada, ↑ lactato
 TTO coma mixedematoso
- levotiroxina em alta dose: bolus EV 500 a 800 mcg ->
100 mcg/dia IV
- pode associar tiiodotironina (T3), na dose de 25 mcg a
cada 12h
- hidrocortisona venosa: evita o surgimento de crise
adrenal em paciente com insuficiência adrenal
subclínica *50 mg EV 6/6h
- Outros: suporte respiratório, rastreamento de infecções
precipitantes, tto de hipoglicemia e hiponatremia,
aquecimento (cobertor)
INVESTIGACAO HIPOTIREOIDISMO
• Idade > 60 anos (sobretudo em mulheres).
• Presença de bócio (difuso ou nodular)
• História de radioterapia em cabeça e pescoço
• História de tireoidectomia ou terapia com radioiodo •
Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana
• Gestação
• Síndrome de Down
• Síndrome de Turner
• Hipercolesterolemia
• Uso de fármacos (lítio, amiodarona, interferonα,
inibidores do checkpoint imune etc.)
REFERÊNCIA:
Lucio Vilar et al. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro
:Guanabara Koogan, 2021.
*aula de hipotireoidismo ministrada pela endocrinologista Dra.
Vanessa Vasconcellos
Nódulos tireoidianos
DEFINIÇÃO DE NÓDULOS TIREOIDIANOS (NT)
- é uma lesao discreta na glândula tireoidiana que é
causada por um crescimento focal anormal de células
tireoidianas
≠ Bócio -> qualquer alteração da estrutura da tireoide
• EPIDEMIOLOGIA
- Prevalência: 3-7% da pop. Geral
- pela usg de tireoide -> prevalencia estimada entre 2076%
- mais comuns em idosas, mulheres, indivíduos com
deficiência de iodo e naqueles com história de
exposição à radiação
- nódulo é mais comum em mulher, mas o carcinoma é
mais comum em homem
- causas mais frequentes: cistos coloides e tireoidianos
(80%) e neoplasias foliculares benignas (10-15%)
•ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- TSH é o principal fator que determina crescimento
tireoidiano, no entanto a maioria dos pacientes com
nódulos terão a TSH normal
- é sabido que ocorre o crescimento como resposta
adaptativa das células foliculares a qualquer fator que
comprometa a produção hormonal da tireoide
- outros fatores que atuam diretamente – ambiente e
herança genética
• AVALIACAO DIAGNÓSTICA
◎ apresentação clinica
-> evolução insidiosa e assintomática
-> descobertos ao exame clinico de rotina
-> acidentalmente em exames de imagem na região
cervical – incidentalomas
◎ Hx clinica
• achados que favorecem a doença benigna:
-> hx familiar de tireoidite de Hashimoto
-> hx familiar de nódulo de tireoide ou de bócio
-> sintomas de hipotireoidismo ou hipertireoidismo
-> aumento súbito no tamanho do nódulo com dor ou
desconforto local ao toque, o que sugere ser hemorragia
dentro de um cisto ou tireoidite subaguda localizada
• achados que favorecerem a doença maligna:
-> jovens (< 20 anos)
-> idosos (> 60 anos)
-> homem (2-3x maior que em mulher)
-> hx de irradiação externa do pescoço na infância ou
adolescência
-> crescimento rápido
-> alteração de voz (nervo laríngeo recorrente),
respiração ou deglutição
-> hx familiar de câncer de tireoide
-> hx familiar de NEM tipo 2
◎ EF - principais características a serem investigadas:
-> tamanho, consistencia, mobilidade e sensibilidade
-> adenopatia cervical
❌achados sugestivos de câncer:
*nódulo muito firme ou endurecido
*fixação do nódulo a estruturas adjacentes
*paralisia das cordas vocais
*linfadenopatia satélite
*metástase a distancia
◎AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• TSH e T4 livre – maioria dos pacientes com câncer se
apresentam eutireoideos. Hipertireoidismo + bócio
nodular – forte indicativo para neoplasia maligna
• ANTI-TPO – se elevados: dx de tireoidite de
Hashimoto, mas não descarta neoplasia
• CALCITONINA (CTs) – secretada pelas cels. C, e tem
relação com o carcinoma medular da tireoide (CMT).
Não é feita de rotina. É obrigatória nos pacientes com
suspeita clínica de CMT familiar ou MEN2
OBS: alguns outros fatores podem ↑ CTs: tumores
endócrinos de pâncreas e pulmão, insuficiência renal,
doença autoimune tireoidiana ou hipergastrinemia,
álcool, tabagismo, sepse, anticorpos heterofílicos
anticalcitonina
◎ AVALIAÇÃO POR IMAGEM
• cintilografia com radioiodo ou tecnécio
• TC e RNM – uteis na avaliação de bócios
mergulhantes
•• USG da tireoide – é o principal, pois: visualiza
nódulos não palpáveis, avalia as características do
nódulo, diferencia cistos simples de nódulos sólidos ou
misto, serve de guia para paaf e tto, além de servir como
exame de monitoramento do crescimento
• CINTILOGRAFIA
- pouco valor para diferenciar lesao maligna e benigna
- indicada: nodular + hipertireoidismo -> para preciso
diagnóstico do adenoma tóxico ou do bócio
multinodular tóxico
* ↑ tsh -> (cinti= normo/hipocaptante = frios) -> seguir
com PAAF (↑ malignidade)
*↓ tsh -> nódulo hipercaptante = quentes -> provável
hipertireoidismo, bócio nodular toxico
Fatores no USG que sugerem ↑risco de
MALIGNIDADE
➢ Hipoecogenecidade (+ escuro relação a tireo)
➢ Microcalcificações
➢ Margens irregulares
➢ Vascularização central (sangue – anecoico:
preto
➢ Diâmetro ântero-posterior > diam transverso
➢ Adenomegalia suspeita
→ USG TIREOIDE NORMAL (sem nódulos)
→USG COM NÓDULOS
1. imagem susgestiva de nódulo carcinoide
*diam ap > diam transverso
* hipoecoico (+ escuro que a tireoide)
*bordas irregulares
*microcalcificações
A. múltiplos cistos coloides típicos: áreas anecoicas
com focos hiperecogênicas – bócio multinodular
B. nódulo espongiforme: estrutura mista, não
expandida, não encapsulada com uma aparência de
"grade" dada por áreas sólidas isoecogênicas e focos
hiperecoicas. A glândula não está aumentada.
C. nódulo misto, não encapsulado, isoecogênico com
focos hiperecóicas e septos espessos.
D. Tireoidite de Hashimoto com pseudo-nódulos:
glândula heterogênea de tamanho normal, com bordas
lobuladas e pseudo-nódulo hiperecoico, parcialmente
rodeado por um halo hipoecoico.
E. nódulo neoplásico (4A): hiperecoico sólido, sem
calcificações, com fino halo hipoecoico.
F. Área hipoecoica com bordas mal definidas, sem
calcificações. Esse padrão pode ser encontrado tanto na
tireoidite (tende a ser mais periférica e local) como nos
carcinomas.
G. padrão neoplásico suspeito: nódulo heterogêneo,
encapsulado, com calcificações grosseiras, com halo
hipoecoico espesso.
H. padrão maligno: nódulos sólidos hipoecóicos e
irregulares com margens mal definidas, com
calcificações ou sem calcificações
I. padrão maligno: nódulo sólido, não encapsulado,
isoecogênico e mal definido com aspecto de "sal e
pimenta", devido a microcalcificações periféricas.
J.
padrão
maligno:
um
nódulo
misto,
predominantemente isoecoico, vascularizado, não
encapsulado com calcificações e sem focos
hiperecoicas.
◎ PAAF – PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA
FINA
- melhor método para diferenciar lesões benignas e
lesões malignas (papilares)
- limitado para neoplasias foliculares e lesões de células
de hurtle (variação do carcinoma papilar)
- quando as lesões são papilares, conseguimos
diferenciar se é um adenoma (benigno) ou um câncer
papilar, coisa que não é possível se a lesao for folicular
→INDICACAO PAAF
- levar em conta o tamanho do nódulo e o aspecto usg
 quanto ao tamanho:
• no geral: > 1 cm e hipoecoico = indica PAAF
V – Conduta sempre cirúrgica
VI – tireoidectomia total
ALGORITMO
 quanto aos aspectos usg – RM (risco de malignidade)
OBS: o sistema TI-RADS não é tao usado na pratica,
mas basicamente são atribuídas pontuações a 5
características
ultrassonográficas:
composição,
ecogenicidade, forma, margens e presença de focos
ecogênicos,
 Resultados da paaf são classificados pelo SISTEMA
DE BETHESDA
I – insatisfatório
II – seguimento poderá ser feito com USG, inicialmente
a cada ano e depois em intervalos maiores
III (AUS/FLUS) – repetir PAAF (se características
malignas -> indica cx)
IV (FN/SFN) – lobectomia
REFERENCIAS
Lucio Vilar et al. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de
Janeiro :Guanabara Koogan, 2021.
⇾ Neoplasia maligna endócrina mais comum.
⇾ Represente menos de 1-3% de todos os canceres,
acometendo cerca de 40 pessoas para cada um milhão de
indivíduos por ano.
⇾ Mais frequente nas mulheres (2:1), entre 20 e 55 anos.
⇾ Pode surgir mais raramente outros tumores, como
sarcomas, linfomas, carcinoma epidermoide e teratomas.
» Além de ser local de metástases de outros tumores
malignos, como aqueles originados nos pulmões, mamas e
rins.
⇾ Os nódulos tireoidianos são a principal forma de
manifestação clínica do câncer de tireoide.
» Fatores de risco para malignidade dos nódulos: idade
inferior a 20 anos ou superior a 60 anos, câncer de tireoide
prévio,
história familiar de câncer de tireoide, exposição a radiação
ionizante, nódulos maiores que 4cm, lesão endurecida à
palpação.
Tumores bem diferenciados
⇾ Citoarquitetura é parecida com a do tecido normal,
representam 90-95% dos casos.
⇾ Todos com origem na célula folicular.
➤ Carcinoma papilífero
⇾ Principais fatores de risco: exposição à radiação ionizante
e história familiar.
⇾ Representa 75 a 80% dos casos de tumor maligno de
tireoide.
⇾ Maior prevalência no sexo feminino de idade entre 20 a 40
anos.
⇾ Geralmente é uma lesão sólida de crescimento lento,
contornos irregulares, não encapsulada e com infiltração do
parênquima glandular
adjacente.
» Pode apresentar alteração cística e calcificações distróficas.
» Patologia: arranjo de células foliculares em papilas, núcleos
clivados com aparência de olhos da órfã Annie.
» Consegue ser diagnosticado através da PAAF
⇾ Quando avançada tem preferência por disseminação
linfática, sendo comum a presença de linfonodos acometidos
já no diagnostico.
» Apesar disso, dentre todos os tumores, apresenta um ótimo
prognóstico, sendo infrequente a mortalidade associada.
⇾ O tratamento se baseia na cirurgia (tireoidectomia total na
maioria dos casos), seguida de radioablação e terapia
supressiva com
levotiroxina).
➤ Carcinoma folicular
⇾ 10-15% dos cânceres de tireoide, predominando no sexo
feminino, especialmente em áreas deficientes de iodo.
⇾ Os pacientes costumam ser um pouco mais velhos com
idade entre 40-60 anos.
⇾ Tumor sólido, arredondado ou ovoide e encapsulado.
» Caracteriza-se por frequentemente se apresentar com
invasão da capsula tireoidiana pelo tumor, e via de
disseminação mais
comum a hematogênica, com metástases preferencialmente
para o pulmão e ossos.
» Não pode ter diagnostico confirmado através da PAAF pois
suas alterações citológicas são virtualmente idênticas às do
adenoma folicular (benigno).
▪︎Por tal motivo, o laudo da PAAF se refere apenas a um
“tumor folicular” (inconclusivo).
▪︎ Apenas a análise da peça cirúrgica (histopatologia) é capaz
de definir se existem ou não indícios de malignidade.
⇾ Tem bom prognostico, porém, existe um subtipo desse
tumor, chamado de Tumor de Células de Hurthle, formado
por células oxínticas,
que acomete pessoas mais idosas, entre 60 a 75 anos e possui
um pior prognóstico.
» Ocorre rápida invasão de estruturas vizinhas e pouco tempo
de sobrevida após o diagnóstico.
Tumores pouco diferenciados
➤ Carcinoma medular (6%)
⇾ Origina-se das células C parafoliculares da tireoide (50%
mutação somática no gene RET) e representa 5 a 10% dos
tumores malignos
da tireoide.
» Tumor neuroendócrino, secretando substancias bioativas
(calcitonina, VIP, CEA, serotonina).
▪︎ A calcitonina diminui a reabsorção tubular de cálcio e
inibe a reabsorção óssea pelos osteoclastos.
▪︎ Pode ocorrer elevação nos níveis de calcitonina no sangue.
▪︎ Exame imuno-histoquímico positivo para calcitonina
confirma o diagnóstico histopatológico desse tumor.
⇾ Podem ocorres sintomas clínicos causados pela
hipersecreção hormonal
» Hipercalcitonemia: aumenta secreções digestivas e
motilidade grastointestinal provocando diarreia.
» Síndrome de Cushing ectópica: células neoplásicas
sintetizam ACTH e CRH estimulando a adrenal a produzir
cortisol.
⇾ Tireoidectomia total é sempre indicada devido à
multicentricidade do tumor.
» Não é responsivo à radioterapia, ablação com radioiodo, ou
terapia supressiva com hormônio tireoidiano.
➤ Carcinoma anaplásico (1%)
⇾ Geralmente ocorre em pacientes mais idosos e em
mulheres, sendo quase sempre fatal independente da terapia.
» Anteriormente carcinomas bem diferenciados que
sofrearem mutação no gene p53.
⇾ Muito agressivos, de crescimento rápido, que invadem
precocemente as estruturas adjacentes, como traqueia,
esôfago, vasos e
músculos do pescoço.
» Ao diagnóstico 80% ja possui acometimento linfonodal e
50% ja tem metástase a distância (pulmão, osso, SNC e
fígado).
⇾ No exame histopatológico: células com mitoses aberrantes
e atípicas, multiformes de contornos irregulares.
⇾ Tratamento paliativo.
Incidentaloma adrenal
DEFINIÇÃO
-> incidentalomas adrenais (IA) são massas adrenais de
1 cm ou mais de diâmetro descobertas ao acaso durante
exames de imagem para investigação de distúrbios não
relacionados com doenças adrenais para investigação de
distúrbios não relacionados com doenças adrenais
EPIDEMIOLOGIA
- prevalência: ↑ com a idade sendo 0,2% em indivíduos
jovens, 3% nos de meia-idade e 7 a 10% no grupo etário
acima de 70 anos
- sem diferença significativa entre os gêneros
- maioria das vezes são lesões benignas e não
funcionantes
ETIOLOGIA
- categorias principais:adenomas corticais não
funcionantes (70-80%), feocromocitomas (FEO) (1,1 a
11%), hipercortisolismo subclínico (HCSC; 5 a 20%),
aldosteronismo
primário
(1-2%),
carcinomas
adrenocorticais (CAC; < 5%) e metástases (0 a 18%).
- podem ser unilaterais ou, menos comum, bilaterais.
Entre as unilaterais, a principal etiologia são os
adenomas adrenais (80%), a maioria deles não
funcionantes. Metástases, doenças infiltrativas e
hiperplasia adrenal respondem pela maioria dos casos
de massas bilaterais.
adenomas
(41%),
metástases
19%,
carcinomas
10%,
mielolipomas (MLP) em
9% e FEO em 8%.
adenomas
não
funcionantes são os mais
frequentes (50%), enquanto
30.5%
são
lesões
funcionantes (HCSC, FEO
de aldosteronomas)
ADENOMAS
- geralmente são pequenos, com diâmetro médio de 2 a
3 cm, mas respondem por 15% das lesões > 6 cm
- maioria não funcionante
- 5 a 24% secretam cortisol, 1,6 a 3,3%, aldosterona.
Adenomas secretores de androgênios ou estrogênios são
extremamente raros
CARCINOMAS
- carcinoma adrenocortical (CAC) é raro- apenas 0,05
a 0,2% de todos os cânceres
- distribuicao: < 5 anos e >40/50 anos
- 40 e 60% dos CAC são funcionantes - cerca de 45%
secretam cortisol, 25% produzem cortisol e andrógenos,
e 10% apenas secretam androgênios
- Secreção de dois tipos distintos de esteroides pelo
tumor é altamente sugestiva de CAC, já que não ocorre
com os adenomas
- dx: são mais volumosos, com areas de necrose e
calcificacoes
METASTASES
- Devido a ↑ vascularização das adrenais, metástases
são as lesões malignas mais frequentes dessas
glândulas, podendo ser uni ou, mais frequentemente,
bilaterais
- 90% das metastases originqadas de carcinomas, e o
restante de umores hematológicos, sarcomas ou
melanomas
- sitios de carcinomas: pulmao (35%), gastrointestinal,
renal e mamario
- se muito extenso – manifestacoes de insuficiencia
adrenal
FEOCROMOCITOMA
- são tumores secretores de catecolaminas (A/NA) ->
causam ↑ mortalidade/morbidade
- encontrados em 1:500 a 1.000 hipertensos
- triade: sudorese + cefaleia + palpitacoes
- sintomas comuns: relacionados com a secreção
excessiva de catecolaminas (cefaleia, diaforese,
palpitações e nervosismo). Hipertensao em 90% dos
pacientes
- tamanho variou de 2.5-6 cm - 73% medindo > 4 cm.
- como FEO pode existir em pctes normotensos, se dx
de IA => PESQUISAR FEO
MIELOLIPOMA
- MLP adrenais são tumores benignos compostos de
gordura e tecido hematopoético, em proporções variada
- maioria é não funcionante e detectada casualmente.
Em geral, são assintomáticos; mas, lesões maiores
podem causar dor ou se manifestar com hemorragia
retroperitoneal.
- têm crescimento lento e comumente não passam de 5
cm;
OUTRAS DOENÇAS
- outras possiveis causas: cistos, ganglioneuromas,
infecções (tuberculose/histoplasmose*), hiperplasias
adrenais, hematomas e doenças raras, como linfoma,
angiomiolipoma, schwannoma, carcinoma epitelial
maligno, angiossarcoma epitelioide, coriocarcinoma,
oncocitoma e neurinoma, entre outras.
- 2/3 – insuficiencia adrenal
MASSAS ADRENAIS BILATERAIS
- três principais causas de IA bilaterais: metástases,
hiperplasia adrenal macronodular bilateral primária e
adenoma bilateral cortical.
- se neoplasia primária extraadrenal comprovada ->
Lesões metastáticas - 1ª hipotese (67% dos IA
bilaterais)
- infeccoes fungicas ou tuberculose – podem levar à
insuficiência adrenal e precisam ser diagnosticadas o
mais precocemente possível.
- Outra causa frequente é a hemorragia adrenal bilateral
que deve ser sempre lembrada em pctes com
coagulopatias ou em terapia anticoagulante,
especialmente em periodos de estresse, como IAM -> se
apresentam dor no flanco, náuseas, vômitos, febre e
hipotensão
- entre as lesoes funcionantes:
•hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21hidroxilase
•hiperplasia adrenal macronodular primária
•hiperaldosteronismo primário (forma hiperplásica)
•FEO (cerca de 10% são bilaterais)
-> rastreamento de neoplasias extra-adrenais: exame
cuidadoso das mamas (em mulheres), radiografia do
tórax, toque retal e pesquisa de sangue oculto nas fezes
-> Para saber se a lesão é funcionante ou não, faz-se a
avaliação endócrina dos pacientes
DISTINÇAO ENTRE LESÕES BENIGNAS E
MALIGNAS
1. Tamanho dos incidentalomas
- lesoes benignas (Adenomas) - < 4/3 cm
- lesoes malignas (carcinomsa) - > 4 cm
2. Achados nos exames de imagem
-> TC
Exame mais usado para ver as adrenais, por sua ↑
acurácia na avaliação de localização, tamanho, forma e
densidade da massa. Mas, é limitada para dar info sobre
a etiologia do IA. Considerase que o MLP seja a única
lesão que apresenta uma imagem patognomônica
(gordura em seu interior)
a) quanto ao tamanho: adenomas < 3 cm e
carcinomas/FEO e metastases > 3 cm
b) atenuacao / densidade: quanto ↑ lipidos - ↓densidade
(+ preto)
* < -20 HU: mielolipoma
* ≤ 10 HU: adenoma
* > 10 HU: carcinoma / feo / metastase
c) forma:
* redondo/ oval + bem delimitado: adenoma ou FEO
* irregular + contorno mal definido: carcinoma
* oval ou irregular + contorno mal definido: metastase
PSEUDOINCIDENTALOMAS ADRENAIS
- alguns achados podem simular massas adrenais
*tumores extra-adrenais: angiomiolipoma do rim,
linfoma periadrenal, paraganglioma, teratomas
retroperitoneais, tumor miofibroblastico inflamatorio
* outras condicoes: fundo gastrico, diverticulo gastrico,
nodulo hepatico regenerativo, cisto broncogenico
subdiafragmatico, esplenose
INVESTIGACAO
Pontos a serem observados:
• benigna ou maligna ?
• lesao funcionante ou não?
- Diante de um IA, a preocupação é se a lesão será um
tumor maligno ou uma neoplasia adrenal funcionante,
situações em que a intervenção cirúrgica são
necessária.
-> p/ distinção entre lesões benignas e malignas,
aspectos a serem considerados:
1. tamanho da lesão
2. achados dos exames de imagem, TC e RM
-> definir se o tumor adrenal é primário ou metastático
LESOES E SUAS
EXAMES
→ ADENOMAS
RESCPECTIVAS
CARACT
NOS
- pequenas (geralmente < 3 cm), ovais ou arredondadas
- contornos bem delimitados
- geral, unilaterais
- densidade homogênea que não se altera – ou muda
pouco após a injeção do contraste
- por terem muitos lipidos no intracelular -> apresentam
baixo valor de atenuação na TC sem contraste < 10 HU
(+ preto)
- clareamento (washout) do contraste na TC é mais
rápido do que o observado com outras lesões adrenais
* clareamento absoluto (CAbs) do contraste > 60%
dentro de 10 a 15 min, e o clareamento relativo é ≥ 40%.
O clareamento do contraste é mais lento em metástases,
FEO e carcinoma.
→ CARCINOMAS
- lesão ≥ 4/6 cm – grandes
- geralmente, unilaterais
- contornos irregulares
- densidade não homogênea, que tende a se intensificar
na imagem pós-contraste
- são comuns calcificações e áreas de necrose
- atenuacao (densidade) TC > 10 HU – em geral > 25
HU
- lento washout – < 60% clareamento absoluto / < 40%
clareamento relativo
→ METASTASES
- bilaterais
- tc c/ forma arredondada ou oval
- margens mal definidas
- tamanho bastante variável, geralmente entre 4 e 6 cm
- atenuacao > 10 HU (geral, > 25 HU)
- clareamento absoluto < 60%, relativo < 40%
→ FEOCROMOCITOMA
- costumam ser chamados de tumores-camaleão devido
à heterogeneidade e à variabilidade de sua aparência à
TC e à RM, podendo inclusive mimetizar adenomas.
- grande - > 4 cm
- forma redonda ou oval
- contornos bem definidos
- densidade heterogenea, com areas cisticas – por
necrose ou hemorragia
- geral, unilaterais
- wahsout tc após 10/15min - Absoluto < 60%, Relativo
< 40%
- necrose e/ou calcificacoes são comuns
→MIELOLIPOMA
- obtido pela demonstração de gordura dentro de massa
adrenal e pode ser facilmente dx com TC ou RM
- atenuacao < -20 HU (geral, -30 a -120 HU – muito
preto)
→ RM
- acrescenta as informacoes fornecidas pela TC
- melhor para diferenciar lesoes benignas ou malignas –
tecnica do deslocamento ou desvio químico (chemical
shift) -> princípio das diferentes taxas de frequência de
ressonância dos prótons na gordura e na água. Assim,
adenomas ricos em lipídios têm queda do sinal nas
imagens fora de fase (pretos quando fora de fase) em
comparação ao fígado ou, de preferência, ao baço (para
evitar confundimento com esteatose hepática), o que
comumente não ocorre com outros tumores
- massas adrenais aparecem diferentes na imagens em
T1 e T2 à RM. Em T2, adenomas permanecem
isointensos em relação ao fígado, enquanto carcinomas,
metástases e, principalmente, FEO se revelam
hiperintensos
-> ASPECTOS CARACTERISTICOS À RM
* adenoma: Isointenso em relação ao fígado na imagem
em T2 + perda de sinal na imagem fora de fase
* carcinoma: Hiperintenso em relação ao fígado na
imagem em T2 + sem perda de sinal na imagem fora de
fase
* feocromacitoma: Intensamente hiperintenso em
relação ao fígado na imagem em T2 + sem perda de sinal
na imagem fora de fase – classico aspecto “lampada
brilhante”
* metastases: Hiperintenso em relação ao fígado na
imagem em T2; sem perda de sinal na imagem fora de
fase
• Historia natural
- 0.5-1% dos pacientes com SAC evoluem para sd.
cushing
->CINTILOGRAFIA
- distinção de lesões adrenais benignas ou malignas e
para avaliar a autonomia funcional das massas adrenais
- cintilografia com os radiofármacos 131 Imetiliodobenzilguanidina (MIBG) e 123 IMIBG é utilizada
na investigação do FEO
•Manifestacoes clinicas
- não têm estigmas clássicos do hipercortisolismo, mas
apresentam, em comparação à população geral:
*maior prevalência de complicações metabólicas
(principalmente DM tipo 2, HAS , obesidade central e
dislipidemia)
*anormalidades da coagulacao
*doencas cardiovasculares
*osteoporose
*fraturas vertebrais
-> TOMOGRAFIA POR EMISSAO DE PÓSITRONS
- PET com 18 Ffluordesoxiglicose (18FFDG) acoplada
à TC ( 18FFDG PET/CT) está prioritariamente
indicado nos casos em que a distinção entre IA
benignos e malignos não for possível com TC e RM
- tumor maligno metabolicamente ativo -> retem FFDG dentro das celulas
- não avido à FDG na PET – adenoma
- avido: carcinoma e metastase
- avido ocasionalmente: feocromacitoma
->ACHADOS BIÓPSIA PERCUTANEA – BAAF
- biopsia de aspiração percutânea com agulha fina
(BAAF), guiada por US ou TC, é raramente indicada
- indicação maior: casos com aspectos indicativos de
infecção ou metástase.
- principal limitação: não consegue diferenciar um
adenoma de um carcinoma adrenal primário
- antes da BAAF, excluir a chance de FEO, caso
contrario, pode-se induzir uma crise hipertensiva
potencialmente letal, em função da liberação de
catecolaminas pelo tumor
- complicacoes (raras): dor abdominal, pneumotórax (+
comum), hemotórax, hematoma adrenal, duodenal,
hepático ou renal, hematúria, formação de abscesso
adrenal, peritonite, pancreatite e disseminação tumoral
ao longo do percurso da agulha
3. AVALIACAO ENDÓCRINA
- funcionante ou não funcionante?
- 4 tipos de massas adrenais funcionantes:
1. adenomas e carcinomas adrenais secretores de
cortisol
3.FEO
4. aldosteronomas
5.lesoes secretoras de androgenios
1. TUMORES SECRETORES DE CORTISOL
- secretam pequenas quantidades de cortisol, as quais
muitas vezes não são suficientes para ↑ a excreção do
cortisol livre urinário (UFC), mas são capazes de causar
alguma supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário
- não há manifestações cushingoides (maçãs do rosto
vermelhas, fascies de lua, giba, deposito de gordura,
estrias voleaceas, perda muscular, ganho de peso, dificil
cicatrizacao) por isso, essa condição tem sido
denominada hipercortisolismo subclínico (HCSC) ou,
secreção autônoma de cortisol (SAC).
•Diagnóstico
- rastreamento: teste de supressão noturna com 1 mg de
dexametasona (1 mg-DST) -> adm 1 mg de
dexametasona às 23 h e se dosa o cortisol sérico (CS) na
manhã seguinte às 8h
suspeita
de
falso-positivo
(obesidade,
hiperestrogenismo, pseudoCushing etc.), solicitar
outros exames:
*dosagens de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
plasmático (entre 8 e 9 h)
*UFC em amostra de 24 horas
*cortisol salivar no final da noite (CSFN), entre 23h e
meia noite.
- ideal: pelo menos dois testes alterados para se
confirmar o diagnóstico
critério diagnóstico adicional do HCSC (pelo
menos dois dos seguintes)
• CS > 3 μg/dℓ no 1 mgDST
•ACTH < 10 pg/mℓ
• UFC elevado (cortisol urinario)
2. FEOCROMACITOMA
- investigação para FEO em todo paciente com IA, uma
vez que pode ser desencadeada crise hipertensiva
potencialmente letal pela indução anestésica e/ou pela
manipulação tumoral durante a cirurgia
• Rastreamento: teste inicial de rastreamento para FEO:
dosagem das metanefrinas plasmáticas ou urinárias (em
amostra de 24 horas)
obs: metanefrina e a normetanefrina são metabólitos
da adrenalina e da noradrenalina
-> metanedrinas normais + assintomatico = outro exame
desnecessario
-> como feo, pode ser bioquimicamente silencioso,
resultados equivocados/não conclusivos →cintilografia
com 123I-MIBG, e dosagem de catecolaminas urinarias
ou cromogranina A
3.
ADENOMAS
PRODUTORES
DE
ALDOSTERONA – ALDOSTERONOMAS
•manifestação: HAS+hipocalemia.
- hiperaldosteronismo primário (HAP) normocalêmico
é comum (20-50%)
- diante de massa adrenal, APA devem ser pesquisados
apenas se houver HAS e/ou hipocalemia.
•investigação inicial: dosar a aldosterona plasmática
(AP) e a atividade plasmática de renina (APR) ou a
renina plasmática.
- relação AP (em ng/dℓ)/APR (em ng/mℓ/h) (RAR) <
27 →possibilidade de um APA praticamente fica
excluída.
- RAR > 50 é quase patognomônico do HAP.
4.
LESOES
SECRETORAS
DE
ANDROGENIOS E HIPERPLASIA ADRENAL
CONGENITA
- hiperplasia adrenal congênita por deficiência da 21hidroxilase: comum o achado de massas adrenais, uni
ou bilaterais, por excessiva estimulação crônica das
adrenais pelo ACTH. Os nodulos da hiperplasia adrenal
congenita é < 1 cm, mas pode exceder 5 cm
- forma não clássica da deficiência da 21hidroxilase
pode ser diagnosticada pela detecção de valores
plasmáticos da 17-hidroxiprogesterona exageradamente
elevados (> 1.000 ng/dℓ) 60 minutos após a
administração intravenosa de 0,25 mg de ACTH
sintético
- Adenomas adrenais secretores de hormônios sexuais
são bastante raros, mas, os pacientes geralmente têm
manifestações de virilização, o que torna improvável
que esses tumores se apresentem como IA. Assim, a
dosagem de rotina de testosterona e estradiol não está
recomendada nos pacientes com IA
INDICAÇÃO DE CIRURGIA
osteoporose) de início recente, ou que se mostrem
resistentes ao tto medicamentoso ou que evoluam com
rápido agravamento.
- pctes > 70 anos: conduta conservadora.
- faixa etária intermediária: avaliacao caso a caso,
indicando cx se comorbidades graves refratárias ao tto
clínico
◎ pode ter crise addisoniana após a cx em pctes com
SAC ou possível SAC, devido à supressão da glândula
contralateral -> recomendado adm de glicocortides no
pos-op
* conduta IA não funcionante: cirurgia em tumores > 4
cm, mesmo se benigno na TC ou RM
* lesões menores que cresçam mais de 1 cm durante o
seguimento clínico ou naquelas com sinais indicativos
de malignidade à TC (densidade sem contraste à TC >
10 HU e clareamento absoluto < 60% 10 a 15 minutos
após a adm) -> considerar cirurgia
* tumor > 4 cm, benigno à tc: repetir a imagem após 6 a
12 meses, indicando-se adrenalectomia diante de
aumento > 20% com aumento absoluto de pelo menos 5
mm no maior diâmetro tumoral. Cx nas lesões > 4 cm.
*MLP ou cistos > 4 cm – cx só será indicada se sintomas
compressivos. Indica-se cirurgia se MLP > 7 cm, pelo
maior risco de hemorragia tumoral.
*adrenelectomia em suspeita de metastase quando:
- controle da doença extraadrenal puder-ser alcançado
- metástase estiver confinada à glândula adrenal
-condições clínicas do paciente justificarem uma
abordagem agressiva
→ CRITERIOS INDICACAO CIRURGICA
* conduta em FEO e aldosteronoma
- indicada sempre para pctes com FEO e aldosteronoma
- via laparoscópica é a preferencia em tumores com até
6 cm de diam. e sem evidência de invasão local.
- via aberta nas outras situacoes é a via preferida
*conduta HCSC (SAC)
- sem consenso de conduta
- não em todos - melhora das comorbidades metabólicas
(obesidade, hipertensão, diabetes melito e dislipidemia)
e aumento da densidade mineral óssea
-> cirurgia é indicada nos pctes com “SAC” (cortisol
póssupressão [CPS] > 5 μg/d ℓ) que apresentem pelo
menos
duas
comorbidades
relacionadas
ao
hipercortisolismo e supressão do ACTH matinal.
-> não há indicação de adrenalectomia em pacientes
com “possível SAC” (CPS entre 1,9 e 5 μg/dℓ) sem
comorbidades
-> casos confirmados de SAC - priorizar a cirurgia para
os pctes mais jovens (com idade < 50 anos) que têm
doenças potencialmente atribuíveis ao excesso de
cortisol (hipertensão, DM, obesidade abdominal e
HISTÓRIA NATURAL
- taxa de crescimento:
*feo benigno: 0,5 a 1 cm por ano, enquanto carcinomas
adrenocorticais comumente crescem acima de 2 cm por
ano
*HCSC: normalização espontânea da função adrenal
pode acontecer. Progressão para a sd. de Cushing é rara.
Maior risco de eventos cv (Hipertensão, obesidade,
dislipidemia e DM 2) foram altamente prevalentes
SEGUIMENTOS DOS PCTES NÃO OPERADOS
- repetir TC após 6 meses, 2 anos e 5 anos, com rastreio
de HCSC e de FEO após 6 meses
- sugerem reavaliação por imagem após 3 a 6 meses e
depois anualmente por 1 a 2 anos.
- A avaliação hormonal deve ser feita ao diagnóstico e
anualmente por 3 a 5 anos, sobretudo nos tumores > 2,5
a 3 cm.
- Reavaliação hormonal (dosagem do CS no 1 mgDST)
apenas seria indicada em caso de desenvolvimento de
sinais clínicos de excesso hormonal ou piora do estado
metabólico e do perfil de risco cardiovascular, apesar do
tto medicamentoso adequado.
---- servico de endocrino do pernambuco:
* repetir a TC ou, de preferência, a RM (devido à
ausência da radiação ionizante) após 6 e 24 meses em
casos de tumores > 2 cm -> adrenalectomia caso haja
crescimento tumoral > 1 cm
* pacientes com adenoma não funcionante ≤ 2 cm e
densidade sem contraste ≤ 10 HU, repete-se TC ou RM
uma única vez, após 12 mese -> adrenalectomia caso
haja crescimento tumoral > 1 cm
* avaliação hormonal de rotina é reservada para tumores
não funcionantes > 2 cm: dosagem anual do CS no 1
mgDST durante 3 anos, visto que o risco do surgimento
de hipersecreção hormonal é maior nos primeiros 2
anos.
* lesões menores - 1 mgDST indicado diante de sinais
de hipercortisolismo ou deterioração do perfil
metabólico e/ou cardiovascular
*pesquisa para FEO, pela dosagem das metanefrinas
livres plasmáticas, é realizada uma única vez, após 12
meses, bem como diante do surgimento de sintomas
sugestivos da doença
REFERÊNCIA: Lucio Vilar et al. Endocrinologia
clínica. 7. ed. ¬ Rio de Janeiro :Guanabara Koogan,
2021
Insuficiência adrenocortical
DEFINIÇÃO
- Insuficiência adrenal ou adrenocortical (IA) é definida
como a incapacidade do córtex adrenal em produzir
quantidades suficientes de glicocorticoides ou
glicocorticoides e mineralocorticoides, importantes
homeostase energética e hidroeletrolítica
→EPIDEMIOLOGIA:
- incomum
- sintomas inespecíficos e frequentemente encontrados
em infecções virais, fadiga crônica e depressão
→CLASSIFICACAO:
• IA PRIMÁRIA: distúrbio intrínseco adrenocortical
• IA SECUNDÁRIA: doença hipofisária
• IA TERCIÁRIA (secundária*): distúrbio hipotalâmico
DOENÇA DE ADDISON
- descrita por Thomas Addison em 1855
- IA primária rara, com prevalência de 100 a 140
casos/milhão de habitantes. Predomina no sexo
feminino
- 3ª e 5ª década de vida
→FISIOLOGIA ADRENAL
• dois componentes diferentes:
→ córtex: local de produção de esteroides glicocorticoides, mineralocorticoides e os androgênios
- possui 3 zonas:
1. zona glomerulosa: produz mineralocorticoide
aldosterona
2. zona fasciculada: produz os glicocorticoides (cortisol
e corticosterona) e os androgênios (DHEA e
androstenediona
- 80% do córtex da adrenal
- possuem receptor para o ACTH (hipófise) ->
colesterol se transforma em cortisol
3. zona reticular: se desenvolve a partir dos 2 anos de
idade e produz glicocorticoides e androgênios
•
EIXO
HIPOTALAMICO-HIPOFISÁRIOADRENAL
- Hipotálamo -> CRH (hormônio liberador de
corticotrofina)
->
hipófise
->
ACTH
(adrenocorticotrófico) -> adrenal -> estimula produção
de glicocorticoide e androgênio adrenal
- ↑ cortisol = ↓ CRH e ACTH
- ACTH pode inibir os sinais do hipotálamo, permitindo
diminuir a produção quando ↑ acth ou cortisol
- secreção de catecolaminas – estimulada pelo cortisol
• CRH e hiperpigmentação
- CRH aumenta a transcrição do gene POMC (próopiomelanocortina, um pró-hormônio sintetizado pelos
corticotrófos da adenohipófise,
- clivagem de POMC origina ACTH, β-endorfina, e os
hormônios estimulantes dos melanócitos α, β e γ (MSH:
melanocytestimulating hormones)
- os efeitos dos peptídeos derivados da POMC ocorrem
por intermédio dos receptores de melanocortina (MCR).
- Há 5 tipos de MCRs:
MC1R – nos melanócitos, queratinócitos, e cels
epiteliais -> efeito imunomodulatório e antiinflamatório
MC2R – quase exclusivo do córtex da adrenal, e
interage apenas com o ACTH -> estereidogenese,
predominante na zona fasciculada (estimular produção
de cortisol)
MC3R – no SNC -> homeostasia energética, antiinflamatório, cardiovascular
MC4R – SNC -> regulação no comportamento
alimentar e apetite
MC5R – pele, glds. Exócrinas, adrenal, etc ->
termorregulação, imunorreguladora, lipólise
→medula (origem crista neural): secretora de
catecolaminas
- crista neural: da origem ao gânglios periféricos no
SNP, assim a medula também é um gânglio periférico
→ Síntese de aldosterona
- produção na zona glomerulosa e regulada pelo sist.
Renina-angiotensina-aldosterona e pelos níveis séricos
de K+, com efeito mínimo do ACTH. Por isso, na
deficiência de ACTH (IA secundária), a secreção de
aldosterona está normal
- aldosterona: reabsorve Na+ para o sangue, reabsorve
H+ também e ↑ excreção de K+ (hipernatremia +
hipocalemia)
- ↓ PA e ↓ vol sangue e ↑ K+ = ↑ secreção aldosterona
→ ETIOLOGIA
• INSUF. ADRENAL PRIMÁRIA = DOENÇA
DE ADDISON
- processos autoimunes (68-94%)
- doenças infecciosas granulomatosas e infiltrativas –
tuberculose, sarcoidose, hanseníase
- Micoses: paracoccidioidomicose, histoplasmose etc.
- hemorragia e trombose adrenal: traumatismo, cx, uso
de anticoagulante, saf, sd. WaterhouseFriderichsen
(choque séptico causado por meningococo)
fármacos: cetoconazol, mitotano, etomidato,
rifampicina etc.
- adrenalectomia bilateral
- Doenças neoplásicas: metástases (pulmão, mama, rim,
melanoma), linfomas
- Doenças metabólicas: hemocromatose, amiloidose
- Doenças virais: AIDS, citomegalovirose
◎ DADOS – etiologia
- antes, principal causa era IA por TB (70%) – sem tto
eficaz
- hoje: autoimune (39%), paracoccidioidomicose
(28%), TB (11%) e e adrenoleucodistrofia ligada ao X
(7%)
DOENÇA
AUTOIMUNE
DE
ADDISON
•Epidemiologia
- 60-70% com DA terão outras doenças autoimunes,
endócrinas e não endócrinas => síndromes
poliglandulares autoimunes (SPA).
- Existem 4 tipos de SPAs, e com exceção da SPA tipo
3, todas as outras podem estar associadas à DA, sendo
obrigatória para confirmar SPA tipo 2
- DA é vista em 60-70% dos pctes SPA tipo 1
DOENÇA
INFECCIOSA
DE
ADDISON
- Tuberculose – 2ª causa mais comum de DA
- outras infecções micóticas sistêmicas;
- BR: vem crescendo paracoccidioidomicose (PCM)
(brasil: S, SE e CO), tendo acometimento adrenal em
50-80% dos casos. PCM ocorre mais em homens, > 30
anos, habitantes de áreas rurais
- EUA: micose mais comum com DA é a Histoplasmose
- na AIDS, as adrenais sao as glândulas endócrinas mais
afetadas. Pode ser secundário à infecções oportunistas,
fármacos e lesões metastáticas. A falência adrenal
ocorre como manifestação tardia em pacientes com
contagens muito baixas do CD4
→causas genéticas da IA primaria:
• Hiperplasia adrenal congênita: hipofunção do córtex
adrenal por deficiência de enzimas da biossíntese do
cortisol (da 21 hidroxilase ou CYP21A2). Causa + usual
de IA no período neonatal
• Adrenoleucodistrofias: (doença recessiva ligada ao x,
causada por mutação no gene ABCD1 -> produção de
uma proteína transportadora anormal dentro dos
peroxissomos que impede a oxidação dos ácidos graxos
de cadeia muito longa (AGCML) -> acumulo no
cérebro, córtex adrenal, testículos, fígado e plasma =>
surgem desmielinização do sistema nervoso central e IA
primária
• Hipoplasia adrenal congênita (mutações no DAX1;
mutações no SF1): hipodesenvolvimento do córtex
adrenal. Pode ser esporádica, autossômica recessiva ou
ligada ao cromossomo X.
• Sds. De resistência ao ACTH:
a) Deficiência familiar de glicocorticoide (DFG): falta
de resposta do córtex adrenal ao ACTH + ↓ cortisol +
↑↑ ACTH
- causa principal: mutação MC2R (receptor ACTH) ->
hipoglicemia recorrente, desenvolvimento deficiente,
hiperpigmentação antes da idade de 5 anos e ausência
de adrenarca
b) sd. de allgrova ou sd. do triplo A: tríade de resistência
ao ACTH, acalasia e alacrimia. QC: disfunção
neurológica progressiva, polineuropatia, surdez, retardo
mental e hiperqueratose da palma das mãos e da sola
dos pé. Mutação no gene AAAS ou ALADIN
• Síndrome de KearnsSayre
• Síndrome de SmithLemliOpitz e outras na síntese dos
esteróis
• INSUF. ADRENAL SECUNDÁRIA
→CAUSAS ADQUIRIDAS
- causa mais comum: uso de dose alta de corticoide, que
inibem diretamente tanto a secreção de ACTH como a
de CRH
-deficiência isolada de ACTH (DIA) idiopática –
complicação de uma hipofisite linfocítica ou induzida
por medicamentos. Com frequência, pacientes com DIA
têm uma doença tireoidiana autoimune junto, seja
tireoidite de Hashimoto (+ comum) ou doença de
Graves
- terapia com GH recombinante – Na deficiência de GH,
ocorre maior conversão da cortisona (inativa) em
cortisol, por aumento da enzima 11-β-hidroxiesteroide
desidrogenase tipo 1
- Neoplasias: adenomas hipofisários, metástases para
hipófise ou hipotálamo, craniofaringioma, tumores do
terceiro ventrículo etc.
- Traumatismo craniano
- Síndrome da sela vazia
- Vascular/isquêmica: trombose vascular, síndrome de
Sheehan (necrose pósparto), apoplexia hipofisária,
anticoagulação
- Pós-cirúrgica: hipofisectomia, correção de aneurisma,
lesão da haste hipofisária
- Radioterapia para tumores selares e parasselares
- Doenças infiltrativas: sarcoidose, hemocromatose,
histiocitose X
- Doenças infecciosas: meningite, encefalite, TB
- Doenças autoimunes: hipofisite linfocítica
- Anorexia nervosa
- Porfiria intermitente aguda
→CAUSAS CONGENITAS
- Deficiência congênita isolada de ACTH (mutações no
gene do TPIT) – fator de transcrição para expressão da
pró-opiomelanocortina (POMC) e para a diferenciação
terminal da linhagem corticotrófica -> besidade grave
de início precoce, cabelos avermelhados e IA
- Pan-hipopituitarismo congênito (mutações nos fatores
de transcrição RIEG, HESX1, LHX4, LHX3, PROP1
ou POU1F1/Pit1) – fatores de transcrição envolvidos
nos estágios iniciais do desenvolvimento hipofisário
- Associada à síndrome de PraderWilli (60%) (obesidade, hipotonia, retardo mental e hipogonadismo)
→QUADRO CLÍNICO
- manifestações clínicas da IA crônica decorrem:
A) deficiência de glicocorticoides: astenia, malestar,
anorexia, perda de peso, náuseas, vômitos, hipotensão
etc.
B) def. de mineralocorticoides: avidez por sal,
hipovolemia, hipotensão e hipotensão ortostática
C) def. de androgênios adrenais: ↓ da pilificação axilar
e pubiana, em mulheres
-- Na IA secundária, habitualmente não há deficiência
de mineralocorticoide, visto que o sistema reninaangiotensina está intacto e mantendo a secreção de
aldosterona
1. INSUF. ADRENAL CRONICA PRIMARIA
- Para que a DA se manifeste clinicamente, é necessário
pelo menos 90% de comprometimento do tecido
adrenocortical
- nas formas autoimunes e infiltrativas, a destruição
habitualmente é gradual e progressiva. Já
nas
hemorragias e sepses, a destruição é mais rápida e a
sintomatologia se apresenta de modo agudo,
caracterizando a crise adrenal
• principais manifestações:
a) def. de glicocorticoides
○ hiperpigmentação – mais característico de DA
○ astenia
○ fraqueza
○ anorexia e perda de peso (podendo chegar a 15 kg)
○ distúrbios gastrintestinais e hipotensão
○ Sintomas psiquiátricos: sd. cerebral orgânica,
depressão ou psicose -> na maioria dos pctes com IA
primária grave ou de longa duração
○ vitiligo – 10-20% dos pctes com DA autoimune
○ hipoglicemia – pior em crianças, ocorre por disfunção
da medula adrenal (↓ síntese de epinefrina secundária ao
hipocortisolismo), levando à ↓ da gliconeogênese
hepática. Em adultos, pode ser provocada por jejum
prolongado, febre, infecção ou náuseas e vômitos.
Hipoglicemias recorrentes ou prolongada em DM1 –
pode ser a manifestação inicial da DA
b) def. mineralocorticoide – aldosterona (↓ comum)
○ avidez por sal e amenorreia = resulta em perda de peso
e da doença crônica, bem como de falência ovariana
primária (ooforite autoimune)
○ hipovolemia
○ Hipotensão
○ Hiponatremia
○ Hipercalemia
○ Acidose metabólica leve
c) def. androgênios adrenais
- ↓ libido e da pilificacao axilar e pubiana (só mulher)
→ HIPERPIGMENTAÇÃO (92-94%)
- ocorre pelo ↑ de melanina na pele
- Decorre do estímulo do receptor cutâneo de
melanocortina (MC1R) pelos ↑ ACTH e αMSH
(componentes da macromolécula POMC).
- local da hiperpigmentação:
*tende a ser generalizada
* é mais percebida em áreas expostas ao sol -> como
face, pescoço e dorso das mãos
*em locais mais propensos a traumatismo, fricção ou
pressão leve e crônica -> dedos dos pés, cotovelos,
joelhos, cintura, ombros etc.
* É proeminente nas linhas ou dobras das palmas da
mão, aréola e mamilo, axila, períneo e cicatriz umbilical
* cavidade oral, de modo não uniforme, e na superfície
interna dos lábios, mucosa bucal (ao longo da linha de
oclusão dentária), língua, bordo gengival e palato
* escurecimento de unhas e cabelos
* surgimento de sardas
* cicatrizes formadas após DA ficam mais escuras
2. INSUF. ADRENAL SECUNDARIA
- diferem da IA primaria:
1. não tem hiperpigmentação cutaneomucosa (uma vez
que os níveis de ACTH e outros peptídeos da POMC
estão baixos ou normais)
2. como tem secreção normal de mineralocorticoide,
geralmente ausentes a depleção de volume e a
desidratação, assim como a hipercalemia
- Sintomas gastrintestinais e crise adrenal são menos
comuns
- pode ter sintomas relacionados a def. de outros
hormônios hipofisários
- sintomas compressivos – cefaleia, distúrbios visuais
3. INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA –
CRISE ADRENAL OU CRISE ADDISONIANA
-25% dos pacientes com DA chegam na ocasião do
diagnóstico, com uma crise adrenal iminente ou já
acontecendo
- CA é bem menos comum na IA secundaria
- FATORES QUE PRECIPITAM:
* IA crônica expostos ao estresse de infecções, cirurgia
ou desidratação (por privação de sal, diarreia ou
vômitos)-> isso porque nao tinha dx prévio da doença,
ou não se fez o ajuste adequado da dose do
glicocorticoide, necessário para essas situações.
*precipitada também pela reposição isolada de
hormônios
tireoidianos
em
indivíduos
com
hipotireoidismo e hipocortisolismo
*uso de inibidores da esteroidogênese adrenal
(cetoconazol, mitotano, metirapona, aminoglutetimida
etc.), quando usados em doses altas ou adm a pctes com
↓ reserva funcional das adrenais
- CA de pior prognostico: resultante de hemorragia
adrenal bilateral (fatal – maioria das vezes) = resultante
de
meningococcemia
(sd.
de
WaterhouseFriderichsen), septicemia (Pseudomonas aeruginosa),
anticoagulantes, traumatismo ou cx abdominal ou como
complicação ou sequela de coagulopatias, leucemia,
metástase, venografia bilateral, sd antifosfolipídica
primária etc
• MANIFESTACOES DA CRISE ADRENAL:
a) Sinais
○ Hipotensão e choque (> 90%)
○ Desidratação
○ Cianose ou palidez
○ Febre (66%)
○ Confusão mental, torpor
○ Coma
○ Petéquias e equimoses -> aponta para sd. de
WaterhouseFriderichsen
b) sintomas
○ Dor abdominal, de flanco ou torácica (86%)
○ Náuseas, vômitos, anorexia (47%)
○ Dor abdominal, simulando abdome agudo (22%)
○ Fraqueza
○ Apatia
○ Confusão e desorientação (42%)
c) alterações laboratoriais
○ Hiponatremia
○ Hipercalemia
○ Hipoglicemia (rara em adultos, comum em crianças)
○ Uremia
○ Linfocitose, eosinofilia
→ DIAGNÓSTICO
1. INSUF. ADRENAL CRONICA
- excluir o dx de DA em todo paciente agudamente
doente com sinais ou sintomas sugestivos (↓ de volume,
hipotensão, hiponatremia, hipercalemia, febre, dor
abdominal, hiperpigmentação e, especialmente em
crianças, hipoglicemia.
- pctes com dças autoimunes, devem ser investigados tireoidite de Hashimoto e DM1) e infecciosas (TB,
AIDS, CMV, PCM e histoplasmose)
→EXAMES LABORATORIAIS
- dosagem
a) cortisol (sérico ou plasmático)
b) ACTH plasmático basais
c) testes de estímulo para avaliação de reserva funcional
adrenocortical: Teste da estimulação rápida com ACTH
(teste da Cortrosina ® ); Teste de tolerância à insulina
(ITT); Teste de metirapona; Teste de glucagon
a) Dosagem de cortisol sérico basal
- coletado entre 8 e 9 h; o coletado 16h, tem metade do
valor do CS matinal (pouco valor no dx)
- deve ser o 1º exame a ser solicitado
- valor normal (VN): 5 a 25 μg/dℓ - pessoas normais:
geralmente está entre 10-15
- pacientes com def. parcial de ACTH ou com atividade
residual do córtex adrenal, podem ter valores do CS
matinal normais, por isso a confirmação dos casos
suspeitos com CS matinal > 5 e < 18 μg/dℓ vai requerer
a dosagem desse hormônio durante o teste de
estimulação rápida com o ACTH sintético ou outros
testes dinâmicos
→VALORES: (ref: 5-25)
○ CS < 3 μg/dℓ + sintomas sugestivos -> confirmam IA
○ CS < 5 μg/dℓ - indicativos de IA
○ CS ≥ 18 μg/dℓ - excluem IA
○ CS matinal > 5 e < 18 μg/dℓ - requer a dosagem do
CS durante o teste de estimulação rápida com ACTH
○ pacientes críticos/doenças agudas: CS < 10 μg/dℓ
(indica hipOcortisolismo) e > 34 μg/dℓ (exclui hipocort)
b) Dosagem ACTH plasmático
- VN: < 46 pg/ml
- DA: ACTH plasmático quase sempre excedem 100
pg/mℓ e podem alcançar 4.000 pg/mℓ ou mais
- ACTH > 300 pg/mℓ = estímulo máx. para a secreção
do cortisol
- ↑ ACTH + CS normal = pode ser sinal da fase precoce
de IA primária
- IA secundária: ACTH baixo (geralmente < 10 pg/mℓ
ou no limite inferior da normalidade [entre 10 e 20
pg/mℓ]
○ CS < 5 μg/dℓ + ACTH plasmático > 2x LSN (> 92)
(limite superior da normalidade) -> altamente indicativo
de DA
c) Teste de estimulação rápida com ACTH
→ técnica:
1º - coleta CS
2º - adm IV 250 mcg (0.25mg) cosintropina // 125 mcg
se < 2 anos = peptídeo sintético correspondente aos
primeiros 24 aa do ACTH endógeno – tetracosactida ou
cosintropina (Cortrosina ®, Synachten ® etc.)
3º - dosa novamente o CS após 30 e 60 minutos
→interpretacao:
○ resposta normal à Cortrosina ® - pico de cortisol > 18
μg/dℓ = exclui IA primária e franca e IA secundária com
atrofia adrenal. Mas, não descarta a deficiência leve ou
recente (até 4 semanas) de ACTH
○ pico de cortisol < 18 μg/dℓ = confirma de IA ---porem, não diferencia se o problema é na adrenal ou no
hipotálamo-hipofise, isso pode ser facilmente resolvido
pela dosagem de ACTH plasmático
OBS; se sintomas muito graves e precisa de tto imediato
-> dexametasona (0,5 mg VO, 1 a 2 vezes/dia) (não
interfere nas dosagens laboratoriais). Depois de
estabilizado, faz-se o teste com a Cortrosina ® ou o ITT
→ IA secundaria leve ou recente - teste da hipoglicemia
induzida por insulina ou teste de tolerância à insulina
(ITT). Se o ITT estiver contraindicado, pode- se
administrar metirapona (não tem Brasil) ou glucagon
d) Teste de hipoglicemia induzida por insulina ou teste
da tolerância à insulina
→Indicação: pctes com suspeita de IA secundária
franca ou parcial (baixa reserva hipofisária) quando o
teste da Cortrosina ® não der uma definição diagnóstica
→técnica:
1º - dosar o CS basal 30 e 60 minutos após a adm IV de
insulina regular (0,05 U/kg).
-> teste baseia-se na capacidade de a hipoglicemia
induzir uma resposta de estresse SNC e aumentar a
liberação do CRH e, consequentemente, a secreção de
ACTH e cortisol.
→interpretacao
○ normal: pico de CS > 18 μg/dℓ = descarta IA e baixa
reserva hipofisária;
**** é necessário que a glicemia < 40 mg/d ℓ para que
o teste possa ser interpretado corretamente
→complicações:
- desencadeamento de uma hipoglicemia grave. Se
sinais neurológicos graves (convulsões*): 2-3 amp de
glicose a 50% devem ser adm IV de imediato.
- Mesmo assim, coletar cortisol pós-estímulo, uma vez
que a hipoglicemia já se manifestou (teste sob estrita
supervisão médica)
→contraindicações:
- idosos
- doença cardiovascular ou cerebrovascular
-doenças que cursem com convulsões
contraindicações ao ITT
são
- Para esses pacientes, optar pelo teste de estímulo com
metirapona (não comercializada no Brasil) ou glucagon
e) Teste do glucagon
→ Indicação:
- um teste seguro, se ITT contraindicado. Náuseas são
um efeito colateral comum do glucagon.
→ Técnica
- Adm 1 mg de glucagon (1,5 mg no obeso) SC e o
cortisol é dosado com 0, 90, 120, 150, 180 e 240
minutos.
→Interpretação
○ os mesmos esperados com o ITT, mas o estímulo é
menos potente e com mais resultados equivocados
f) Dosagem de atividade plasmática de renina e
aldostenona
→indicação: para ver a def. de mineralocorticoide (pode
vir antes nas fases iniciais de IA primária)
○ IA primária não tratada (defeito adrenal): APR
elevada + aldosterona baixa ou normal
○ IA secundária: SRAAA íntegro
• OUTRAS ALTERACOES BIOQUIMICAS
- Hiponatremia e hipercalemia – def. mineralocorticoide
- uremia – por ↓ volumétrica e à desidratação
- hipoglicemia de jejum, hipoglicemia pósprandial
(raramente)
- hipercalcemia leve a moderada (por ↓ TFG e ↑
reabsorção tubular de Ca2+) – não tem na IA
secundaria, por integridade do SRAAA
- ↑ transaminases
- raramente hipomagnesemia
→Anormalidades hematológicas
○ anemia (normocítica e normocrômica)
○eosinofilia
○ Neutropenia e linfocitose relativa
○ ↑ TSH sérico e hiperprolactinemia - reversíveis com
corticoterapia
○ sulfato de DHEA pode ser baixo na IA, mas tem baixa
especificidade, visto que diminui com o envelhecimento
→ INVESTIGACAO DA ETIOLOGIA DA IA
- a etiologia da IA primária deve ser determinada em
todos os pacientes com doença confirmada do ponto de
vista hormonal -> por conta do tto
1. ADULTOS -> DA AUOTIMUNE -> ANTICORPOS
• IA nos adultos -> pensar em destruição autoimune
○ dosagem dos anticorpos anti21hidroxilase (Ac21OH)
– são os mais comuns.
Obs: se não tiver dosagem de Ac21OH – solicitar TC –
na DA autoimune, as adrenais vao ter volume normal ou
atrofiada
○ CRIANÇA -> HAC: dosar anticorpo 17
hidroxiprogesterona (17OHP) basal - indicado em cça
na investigação de HAC por deficiência de 21hidroxilase. > 1.000 ng/dℓ confirmam o dx
• Cças, adolescentes e adultos jovens do sexo
masculino com Ac21OH negativos -> dosagem serica
ácidos raxos de cadeia muito longa = para
adrenoleucodistrofia (ALD)
3. •• Dxs excluídos -> solicitar TC adrenal (ver se tem
lesões, hemorragia, metástases ou neoplasia)
-> questionar hx familiar, hx traumas, hx cxs
→achados na DA
• Adrenais pequenas e atrofiadas (adrenalite autoimune)
• Aumento de volume das adrenais (TB,
paracoccidioidomicose,
outras
doenças
granulomatosas; infiltração neoplásica ou hemorragia)
• Calcificações adrenais (TB, outras doenças invasivas,
hemorragia)
• Diminuição da área cardíaca (microcardia) Rx tórax
• Aumento de volume da sela túrcica e da hipófise –
tc/rnm hipófise/crânio – pode se dar por hiperplasia dos
corticotrofos, reversível à corticoterapia
→achados na IA 2aria (RNM melhor)
- Lesões primárias ou metastáticas em hipófise,
hipotálamo ou eminência média
→ DX DIFERENCIAL DE IA
- diferenciar de tudo que cause hiperpigmentação
cutânea, distúrbios gastrintestinais e fadiga crônica.
• hiperpigmentação da hemocromatose não envolve as
membranas mucosas e se caracteriza por hemossiderina
nas glândulas sudoríparas.
• porfiria cutânea tardia (def. enzimas da hemoglobina)
é facilmente reconhecida pela ↑qtde de uroporfirina na
urina, nas fezes e no plasma
•Metais pesados, como Zn e Hg, podem pigmentar a
margem gengival, mas não causam pigmentação bucal.
•Anorexia e perda de peso-> simulam quadros de
anorexia nervosa
→TRATAMENTO
 crise adrenal
• MEDIDAS GERAIS:
• Coletar sangue para hmg, dosagens bioquímicas e
hormonais (cortisol e ACTH)
• reverter a hipotensão e corrigir a desidratação, a
hipoglicemia e os distúrbios eletrolíticos
○ SF 0.9% + SG 10% - rapidamente **** evitar sol
hipotônica, pois, pode piorar hiponatremia
• Tratar a infecção ou outros fatores precipitantes
→ OUTROS EXAMES
1. ECG
- hipercalemia -> ondas T em tenda, ondas P baixas,
complexos QRS largos, assistolia atrial, bloqueio
intraventricular e, por fim, assistolia ventricular (Casos
extremos)
- hipercortisolismo -> T achatadas ou invertidas, baixa
voltagem do QRS e intervalo QTc prolongado
(revertida com corticoterapia)
2. ACHADOS RADIOGRÁFICOS
* TC e RMN – uteis para dx diferencial da IA 1aria
* Biopsia adrenal guiada por TC pode ser feita se
adrenais com ↑ volume, e o anatomopatológica do
material obtido pode ser útil na identificação do agente
etiológico de IA, em caso de doenças granulomatosas
(TB, PCM, histoplasmose e criptococose)
• REPOSICAO DE CORTICOIDE
- hiperpigmentação tende a melhorar
• Adm hidrocortisona, 100 mg (50 mg/m2 para cças) IV
inicialmente + 200 mg (50 a 100 mg/m2para crianças)
em infusão contínua IV ou 50 mg de 6/6 h IV durante
24 h. Se possível, ↓dose em 50% no 2º dia de tto
• Quando o paciente estiver tolerando alimentos VO,
passar a administrar o glicocorticoide VO e, se
necessário, adicionar fludrocortisona (0,1 mg VO)
• não precisa de mineralocorticoide
 tto na IA crônica
• Prednisona ou prednisolona 3 a 5 mg/dia VO (dividida
em 1 a 2 doses): 3/4 cedo (7h ou 8h) e 1/4 tarde (14h);
ou
• Hidrocortisona 10 a 20 mg às 7h ou 8h, 5 mg às 12h
ou 13h, e 2,5 a 5 mg às 17h ou 18h VO, ou 5,5 mg/m2
de superfície corporal – melhor acao mineralocorticoide
- horários para mimetizar o ritmo circadiano e evitar
altos níveis noturnos de glicocorticoides, os quais
podem comprometer o sono e a sensibilidade à insulina
• Glicocorticoides de ação prolongada – dexametasona,
devem ser evitados - ↑ risco de sd de Cushing exógena
Obs: usar doses maiores em pctes que usam
medicamentos que ↑ metabolização hepática (fenitoina,
barbitúricos, rifampicina etc.)
***HC de liberação modificada (Plenadren ® - ainda
não tem no BR), com camada externa de liberação
rápida da substância e camada interna de liberação
tardia, pode ser adm uma ÚNICA vez ao dia pela manha
-> causa melhor reprodução do ritmo circadiano
fisiológico do cortisol e leva à ↓ do peso e da PA e à
melhora do metabolismo da glicose (bom para os DM).
→qual a diferença entre os corticoides?
- HC e prednisolona são glicocorticoides ativos,
enquanto o acetato de cortisona e a prednisona requerem
ativação hepática mediada por 11βhidroxiesteroide
desidrogenase do tipo 1 antes de exercer sua atividade
biológica.
→MONITORAMENTO
*se DA – NÃO adianta dosar ACTH como guia de
ajuste de dose de corticoide, já que com o tto os
pacientes acabam elevando seu ACTH
• dose do glicocorticoide deve ser DUPLICADA
durante períodos de estresse (p. ex., infecções virais ou
bacterianas, cirurgias, extração dentaria etc.)
• procedimentos cirúrgicos menores (hernioplastia,
colecistectomia por via laparoscópica, cirurgia de
joelho) -> adm 25 a 50 mg IV de HC por 1 dia
• cirurgias de porte maior: adm 100 mg IV de HC na
noite anterior à cirurgia e, no dia seguinte, 50 a 100 mg
IV a cada 6 a 8 horas, até a estabilização do quadro
• cirurgias de emergência, sepse, infarto agudo do
miocárdio (IAM) etc. -> tto como na crise adrenal
- considerar em mulheres com IA antes da menopausa,
↓ libido, depressão, ansiedade e ↓ energia (mesmo em
uso de glico/mineralo)
- se não melhorar em 6 meses – parar tto
→PROGNÓSTICO E SEGUIMENTO
- O prognóstico da DA é bom, dependendo da doença
de base que deverá ser tratada junto
• Seguimento clínico: manter o paciente assintomático,
com peso, pressão arterial e eletrólitos normais
• Uso pelo paciente de cartão ou bracelete de
identificação
• Duplicação da dose do glicocorticoide durante
períodos de estresse (p. ex., infecções virais ou
bacterianas, cirurgias etc.) • Resposta clínica – melhor
parâmetro para avaliação da eficácia do tratamento
• adultos com IA deverão ser reavaliados anualmente
com relação à dose de reposição, para descartar dose
excessiva ou insuficiente.
• Pacientes com DA autoimune deverão ser investigados
uma 1x/ano a presença de outras doenças autoimunes
(DM tipo 1, doença tireoidiana autoimune, falência
ovariana precoce, doença celíaca e gastrite autoimune
com def. B12.
→REPOSICAO DE MINERALOCORTICOIDE
• Fludrocortisona* 0,05 a 0,2 mg às 8h VO -> indicada
para pacientes com DA (nunca/raro é necessária na IA
secundária)
→ orientação: não restringir a ingestão de sal
* monitoramento:
-> Hipotensão, hipotensão ortostática, hiponatremia,
hipercalemia persistente e aumento da atividade
plasmática da renina = necessidade de aumento da dose
-> hipertensão, hipocalemia, edema e ↓ APR = ↓ dose
-> se ↑PA permanece em pacientes euvolêmicos= inicia
tto antihipertensivo – IECA ou BRAs e mantem
fludrocortisona
→ REPOSIÇÃO DE DEIDROEPIANDROSTERONA
• Deidroepiandrosterona (DHEA) 25 a 50 mg/dia VO
(apenas para mulheres) - melhora a sensação de bemestar e, em mulheres, a sexualidade (↑ da libido)
REFERÊNCIA: Lucio Vilar et a. Endocrinologia
clínica. 7. ed. Rio de Janeiro :Guanabara Koogan, 2021
Síndrome de Cushing
EIXO HIPOTALAMICO-HIPOFISÁRIO-ADRENAL
- Hipotálamo -> CRH (hormônio liberador de
corticotrofina/cortrosina) -> hipófise -> ACTH
(adrenocorticotrófico) -> adrenal -> estimula produção
de glicocorticoide e androgênio adrenal
- ↑ cortisol = ↓ CRH e ACTH
- ACTH pode inibir os sinais do hipotálamo, permitindo
diminuir a produção quando ↑ acth ou cortisol
- secreção de catecolaminas – estimulada pelo cortisol
- o ACTH pouco influencia na liberação de aldosterona,
a qual acaba sendo mais regulada pelo SRAAA e pelas
concentrações plasmáticas de K+
- A secreção do cortisol é caracterizada por uma
ritmicidade circadiana. Em indivíduos saudáveis com
estáveis ciclos sono–vigília convencionais, os níveis
plasmáticos de ACTH começam a subir entre 3 e 4 h da
manhã, alcançando pico entre 7 e 9 h, quando, a partir
daí, caem ao longo do resto do dia. Os valores do CS e
salivar espelham tal fato, sendo os níveis mais altos das
8 às 9 h da manhã, e seu nadir em torno da meia-noite,
na ausência de estresse.
→HISTOLOGIA ADRENAL
• dois componentes diferentes:
→ córtex: local de produção de esteroides glicocorticoides, mineralocorticoides e os androgênios
- possui 3 zonas:
1. zona glomerulosa: produz mineralocorticoide
aldosterona
2. zona fasciculada: produz os glicocorticoides (cortisol
e corticosterona) e os androgênios (DHEA e
androstenediona
- 80% do córtex da adrenal
- possuem receptor para o ACTH (hipófise) ->
colesterol se transforma em cortisol
3. zona reticular: se desenvolve a partir dos 2 anos de
idade e produz glicocorticoides e androgênios
→medula (origem crista neural): secretora de
catecolaminas
- crista neural: da origem ao gânglios periféricos no
SNP, assim a medula também é um gânglio periférico
DEFINIÇÃO DE SD. CUSHING (SC)
- é a condição resultante da exposição prolongada a
quantidades excessivas de glicocorticoides (GC).
• Tipos de SC:
a) SC EXÓGENA/IATROGÊNICA: adm prolongada
de doses suprafisiológicas
b) SC ENDÓGENA: hiperprodução crônica de cortisol
(bem mais rara), o mais comum é o adenoma hipofisário
secretor de ACTH
✓ EPIDEMIOLOGIA
- pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais
comum em adultos, com idade mediana de 41,4
- ↑ sexo feminino
- ↑morb – DM2, hipertensa, incidentalomas adrenais e
osteoporose de inicio precoce
✓ ETIOLOGIA
- as causas da SC dividem-se em duas categorias, de
acordo com os níveis de ACTH:
• SC ENDÓGENA:
1. ACTH dependentes (71 a 80% dos casos)
2. ACTH independentes (20 a 29% dos casos)
• SC EXÓGENA;
2. Síndrome de Cushing ACTH-independente
*hipercortisolismo + SEM ↑ ACTH
a) Distúrbios adrenais
-20-30% dos casos de SC
- distúrbios causados por um adenoma (80%) ou
carcinoma (raro) produtor de cortisol
- geralmente são lesões unilaterais e facilmente
visualizados na Tc (adenomas)
1. Síndrome de Cushing ACTH-dependente
*hipercortisolismo + ↑ACTH
- quando o hipercortisolismo se origina da secreção
excessiva de ACTH
- 80-90%: doença de cushing - adenoma hipofisário
secretor
de
ACTH
(também
denominado
corticotropinoma ou adenoma corticotrófico). O
restante é por secreção ectópica de ACTH ou CRH
(mais raro)
a) Doença de Cushing
- causa mais comum de SC endógena, seguida pelas
patologias adrenais e sd. de ACTH ectópico
- resulta, na maioria dos casos, de um microadenoma
(diâmetro < 1cm) hipofisário secretor de ACTH,
somente 10-20% são um macroadenoma e os
carcinomas são extremamente raros
- predomínio sexo feminino, 20-40 anos
- progressão lenta
- geralmente, resulta em hiperplasia adrenal bilateral
(principalmente camada reticulada e fasciculada), mas
também causa hiperplasia macronodular
- DC surge como parte da MEN tipos 1 ou 4, ou por
mutações germinativas do gene da proteína de interação
do receptor arilhidrocarboneto (AIP)
b) Sd. do ACTH ectópico (SAE)
- presenca de tumor, que não na hipófise, produzindo
ACTH
- 10-15% dos casos de SC
- mais comum em Homens e > 40 anos
- causa mais comum de SAE: carcinoma pulmonar de
células pequenas
- predomínio de sintomatologia da malignidade em si
(tosse, perda de peso e anemia), eventualmente
associada a hiperglicemia, hipertensão e/ou
hipocalemia.
- outras causas: tumores carcinoides, feocromocitomas,
carcinoma medular da tireoide e tumores ovarianos
- muito rara em criancas e adolescentes
c) Sd. do CRH ectópico
- bastante rara
- maioria é secundaria a carcinoides brônquicos,
carcinoma medular da tireoide e carcinoma prostático
- a secreção combinada de ACTH e CRH é muito mais
comum do que a secreção isolada de CRH
• Adenomas Vs. Carcinoma
→adenomas (benignos) – 80% dos casos de SC acrth
independente
- lesões pequenas (< 3 cm – maioria)
- unilaterais
- hipercortisolismo mais gradual e menos intenso
- predominância da produção de uma classe de
esteroides
- > 35 anos - ↑frequencia
- mais comum em mulheres
→carcinomas (malignos) – 20%
- grandes (>6 cm)
- 10% bilaterais
hipercortisolismo
associado
a
marcante
hiperandrogenismo
- mais comum em mulheres
- distribuição etária bimodal, com picos na infância e na
adolescência, bem como ao final da vida
→ Hiperplasia adrenal macronodular primaria (HAMP)
- macronodulos adrenais (causa rara)
b) Disturbios extra-adrenais
- transformação adenomatosa ou maligna de restos
embrionários ectópicos das adrenais.
- esses tecidos podem ter localização variada (eixo
celíaco, testículos, cordões espermáticos, espaço retrohepático ou retrocaval, ligamento largo etc.), mas a
maioria é não funcionante
• Outras considerações clínicas
a) estados de pseudo-cushing (EPC)
- condições que se manifestam com: fenótipo clínico
e/ou laboratorial similar ao da SC + hipercortisolismo
leve ou moderado (cortisol livre urinário, no máximo, 3
a 4x LSN)
- principais condições: depressão, alcoolismo crônico,
obesidade, sd. abstinência alcoólica, anorexia e demais
doenças psiquiátricas, SOP, insuficiência renal crônica
- o hipercortisolismo não tem uma causa bem definida
nessas situações, mas acredita-se que decorra, do ↑ de
secreção de CRH, em função da hiperativação do eixo
hipotalâmico-hipofisário-adrenal (HHA).
- para diferencia SC e EPC: é necessário tratar ou
eliminar o fator indutor do hipercortisolismo
• SC EXÓGENA OU IATROGÊNICA:
- uso crônico de GC é causa mais comum de sd. de
Cushing
- a SC surge com doses diárias > 7.5 mg prednisona,
0,75 mg de dexametasona (dms) ou 30 mg de
hidrocortisona
- pode ser desencadeado pelo uso prolongado de
preparações nasais de GC (tto de rinite alérgica),
cremes, colírios com GC. Pode também ser causado por
interação medicamentosa (ex: itraconazol, inibidores de
proteases, fluoxetina, sertralina etc.) que acabam
inibindo a metabolização hepática dos GC -> ↑
circulacao de GC -> ↑risco de SCE durante o uso de GC
pelas vias oral ou inalatória
- uso do glicocorticoides -> supressão do eixo HHA ->
↓produção de cortisol e acth === exceto nos pacientes
que usam a hidrocortisona, isso porque ela pode alterar
o ensaio do cortisol, fazendo com que este se revele
falsamente elevado
- nos casos de hidrocortisona – podemos ter ↑cortisol e
↓acth – acaba confundindo com tumor adrenal
→sintomas no hipercortisolismo leve: manifestações
clinicas mínimas ou ausentes
• SC SUBCLÍNICA
- hipercortisolismo laboratorial/bioquímico + ausência
de sinais e sintomas clássicos do hipercortisolismo
- descrito em 5-30% de incidentalomas adrenais
- prevalência nos adultos: 0.2-2%
- embora não apresentem os sintomas clássicos de
hipercortisolismo, possuem alta prevalencia de
obesidade, HAS, e DM2, ↓ DMO
- evolução do HCSC para a SC clássica ocorre na
minoria dos casos
✓ DIAGNÓSTICO
- Diante da suspeita de SC -> descartar a SC exógena
(uso de glicocorticoides por qualquer via de adm)
pacientes -> a investigação da SC endógena envolve:
confirmação do hipercortisolismo -> e definição da
etiologia
- A confirmação do estado de hipercortisolismo precisa
ser estabelecida antes de qualquer tentativa de
diagnóstico diferencial
- os exames de imagem somente devem ser realizados
após a adequada avaliação hormonal
✓ QUADRO CLÍNICO
→sintomas gerais: (pouco uteis para diferenciar SC e
obesidade)
• ganho de peso (79-97%)
• letargia, fraqueza (56-90%)
• irregularidades menstruais, perda da libido
• hirsutismo (64-84%), acne, calvície feminina
• hiperpigmentação (↑ MSH)
• sintomas psiquiátricos (psicose, depressão) - >70%
• sintomas metabólicos – HAS (principalmente nos
pctes com acth ectópico, no qual, os GC em dosagens
mais altas tem acao de mineralocorticoide, ↑ reabsorção
de Na+/h2o e ↑ excreção de K+), DM (neoglicogenese)
• giba de búfalo – 34-76% (↑ gordura retrocervical)
• face arredondada – facie em lua cheia
• pletora facial (rosto mais avermelhado)
→sintomas que ajudam a diferenciar mais SC de uma
obesidade:
• equimoses surgidas espontaneamente ou aos mínimos
traumatismos (consequentes ao adelgaçamento da pele
e ao aumento da fragilidade capilar)
• miopatia proximal (afetando, sobretudo, os membros
inferiores)
• estrias violáceas ou purpúricas >1 cm tornam
• osteopenia / osteoporose
• hipercoagubilidade e risco aumento de complicações
tromboembólicas - ↑ fator de von Willebrand e do fator
VIII induzido pelo cortisol
→sintomas em criancas:
- obesidade tende a ser generalizada
- diminui bastante a velocidade de crescimento
(hipercortisolismo antagoniza a ação do IGF-1 na placa
de crescimento
- 40% dos casos -> virilização: clitoromegalia, aumento
peniano e incremento da pilificação corporal, resultante
da produção excessiva de andrógenos adrenais
→sintomas do ACTH ectópico (por carcinoma
pulmonar de pequenas cels):
- geralmente aspectos cushinoides ausentes
- predominam sintomas e sinais de malignidade
associados a hipertensao, hipocalemia, fraqueza
muscular intensa e hiperpigmentação
 CONFIRFMACAO DO HIPERCORTISOLISMO
• Testes de primeira linha
- usar pelo menos 2 desses testes
1. teste de supressão noturna com 1 mg de DMS (1 mgDST)
2. dosagem do cortisol salivar ao final da noite
3.medida do cortisol livre urinário (em amostra de 24 h)
- se resultados inconclusivos:
• testes de 2ª linha:
1. dosagem do cortisol sérico à meia noite
2. teste de dexametasona-CRH
○ TESTES DE 1ª LINHA
→Testes de supressão com doses baixas de
dexametasona
a) Teste da supressão noturna com 1 mg DST – teste de
1 mg overnight
- normalmente o cortisol esta alto pela manha e mais
baixo pela noite
- técnica: Adm 1 mg de DMS às 23 h por via oral (VO),
com dosagem do CS na manhã seguinte às 8 h
- espera-se que a dexa (corticoide) faca um feedback
negativo no acth, e suprima a secreção de cortisol
coletado na manha. Nos pacientes com sd de Cushing,
esse cortisol pela manha permanece elevado por perda
da inibição por retroalimentação (feedback) negativa do
cortisol normal no eixo HHA
- frequentemente usado como rastreamento
- CS ≤ 1,8 μg/dℓ (50 nmol/ℓ): descarta o
hipercortisolismo
- CS > 5 μg/dℓ (138 nmol/ℓ) é altamente sugestivo
- condições que levam a resultados falso-positivos (↑ cs
mas é falso) (estados pseudo-cushing): obesidade, sds.
Psiquiátricas, alcoolismo
b) Teste de supressão com 2 mg de dexametasona
- algumas vezes, os pacientes que possuem o
hipercortisolismo leve (estados de pseudo-cushing), 1
mg acaba sendo muito pouco e incapaz para suprimir o
eixo HHA, assim tentamos a supressão com dose mais
elevada (2 mg)
- técnica: Adm 0,5 mg de DMS a cada 6 horas (às 9h,
15h, 21h e 3h) durante 48 horas. O sangue é coletado
para dosagem do CS antes e depois de 24 e 48 horas
- interpretação: indivíduos saudáveis, o CS deve se
reduzir para < 1,8 μg/dℓ (50 nmol/ℓ) após 24 e/ou 48
horas
-cs > 1,8 μg/dℓ são indicativos de hipercortisolismo
- melhor teste para distinção entre obesidade comum
(acaba suprimindo CS com 2 mg) e sd. de Cushing (não
suprime)
→dosagem de cortisol livre urinário (ufc) em amostra
de 24h:
- não é afetado por fatores que influenciam a
concentração da globulina de ligação do cortisol
- 10-15% dos pacientes com SC: UFC dentro da
variação normal -> analise de até 2 amostras urinarias
adicionais
- se 3 coletas normais: dx de sc é altamente improvável
- níveis leve/moderadamente elevados podem ocorrer
nas condições de pseudo-cushing: depressão, ansiedade
crônica, sop, alcoolatras, obesidade
- valores > 4x LSN = sd. Cushing
→dosagem do cortisol salivar no final da noite
- esperamos que a noite, o cortisol esteja baixo
- elevação do cortisol ao final da noite é considerada
como o mais precoce e mais sensível marcador da SC
*CSaFN > 350 ng/dl -> dx de SC bastante provável
*CSaFN < 150 ng/dl -> dx improvável
*CSaFN entre 150-350 -> repetir dosagem do CSaFN e
outros testes de rastreamento
- falso-positivos: estresse antes da coleta, depressão,
pessoas que trabalham em esquema de turnos, pacientes
criticamente enfermos
- um valor anormal não deve ser considerado
isoladamente para estabelecer dx
○ TESTES DE 2ª LINHA
a) dosagem do cortisol sérico à meia noite
- avaliar a perda do ritmo circadiano do cortisol, uma
das anormalidades mais precoces da SC
- principal inconveniente da dosagem do MNC:
internação do paciente por, no mínimo, 24 horas para
evitar o estresse induzido por ela.
- Resultados falso-positivos: estresse, infecções graves,
estados de pseudo-Cushing e insuficiência cardíaca.
b) Teste da dexametasona-CRH
- teoria de que poucos pacientes com doença de
Cushing, bem como indivíduos normais, irão mostrar
supressão de dexametasona, mas apenas aqueles com
doença de Cushing devem responder ao CRH com um
aumento no ACTH e no cortisol
- técnica: Adm 0,5 mg de dexametasona a cada 6 h por
VO, em um total de 8 doses, seguidas pela IV de CRH
(1 μg/kg) 2 h após a última dose. Coleta-se amostra para
o cortisol 15 minutos após o CRH
- reservado para as situações em que os testes clássicos
de rastreamento foram inconclusivos

QUAL
TESTE
DE
RASTREAMENTO
ESCOLHER?
- combinação de 2 ou mais exames:
• teste de supressão overnight com 1 mg de
dexametasona + cortisol salivar ao final da noite
• alternativa: cortisol livre urinário
• 2 mg-LDDST: casos em que outros exames não
possibilitam a definição diagnostica; melhor ferramente
para a distinção entre obesidade e sc

DEFINICAO
DA
ETIOLOGIA
DO
HIPERCORTISOLISMO
1. ACTH plasmático
- pelo menos 2 dosagens do acth
- das 8-9h da manha
-> será suprimido nos tumores adrenais (produz muito
cortisol, o que ↓ acth)
-> sera elevado nas sds. de ACTH ectópico
-> normal (50%) dos casos ou inapropriadamente
elevado na doenca de Cushing –como na doenca de
Cushing temos ↑cortisol, era para o ACTH estar
diminuído, por isso
dizemos,
normal
ou
inapropriadamente elevado
2. potássio plasmático
- hipocalemia é bem mais frequente na sd. de ACTH
ectópico do que na doenca de Cushing – isso porque na
SAE temos níveis de cortisol muito elevados. Esses
níveis altos saturam a enzima 11βHSD2, tornando
possível que o cortisol aja como um mineralocorticoide
no rim (↑ aldosterona: ↑ reabsorção de Na+ e ↑ excreção
de K+)
3. dosagens de outros peptídeos – somatostatina,
calcitonina – suspeita de tumores ectópicos, os quais
podem secretar outros hormônios
4. testes de supressão com dose ALTA de DST:
- na doenca de Cushing (adenoma hipofisário secretor
de acth), os adenomas ainda possuem alguma resposta
aos efeitos supressivos dos glicocorticoides, já os
tumores ECTOPICOS de ACTH, funcionam
independente do eixo, e assim não respondem aos
efeitos supressivos dos glicocorticoides
- técnica: adm 8 mg de dst às 23h, e coletado CS às 89h da manha seguinte
- supressão do CS > 50% → indica DC
- supressão < 50% → SAE ou tumor adrenal
5. Teste do CRH:
- a maioria dos corticotropinomas (tumor hipofisário)
responde à adm do CRH → tendo ↑ ACTH e do cortisol
plasmático
- Tal resposta é rara com os tumores ectópicos
produtores de ACTH
- não possibilita diferenciar a doenca Cushing dos
indivíduos normais
- tumor secretor de cortisol -> ocorre supressão do acth
plasmático -> atrofia do restante da glândula ipsilateral
e da adrenal contralateral – hiperplasia unilateral
- na SC dependente de ACTH -> temos hiperplasia
adrenal bilateral (diferente se fosse tumor adrenal)
*IMAGEM NA SECRECAO ECTOPICA DE ACTH
- TC e/ou RNM de pescoço, tórax e abdome
- câncer de pulmão de cels pequenas e os tumores
carcinoides brônquicos – mais comuns
6. teste de desmopressina
- desmopressina ou DDAVP é um análogo sintético da
vasopressina (AVP) -> estimula a secreção do ACTH,
tanto por estímulo direto, como potencializando a ação
do CRH
- baixa afinidade pelos receptores V3 nos corticotrofos
não tumorais -> explica a infrequente resposta do
cortisol e do ACTH à desmopressina em indivíduos
saudáveis, ou com obesidade ou depressão.
- DC (adenomas corticotróficos) -> hiperexpressao dos
receptores V3 -> ↑↑ expressivo do ACTH/cortisol após
a adm da desmopressina
- adm IV 10 μg (2,5 ampolas) da desmopressina. O CS
e o ACTH plasmático são dosados antes (–30 e –15
minutos) e depois da desmopressina (0, 15, 30, 45 e 60
minutos)
* ≥ 20% no CS + ≥ de 50% no ACTH => indica DC
* respostas menores => sd. acth ectópico
7. cateterismo bilateral dos seios inferiores
- Cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores
(BIPSS) -> teste mais confiável na diferenciação entre
fontes hipofisárias e não hipofisárias de acth
- O efluente hipofisário drena para o interior dos seios
petrosos via seios cavernosos e, portanto, um gradiente
entre o valor do ACTH plasmático obtido nesse local e
o de uma amostra plasmática periférica simultânea
indica uma fonte central de ACTH.
- é uma técnica altamente invasiva e especializada que
envolve a colocação de finos cateteres em ambos os
seios petrosos, a partir da veia femoral
* gradiente entre o ACTH basal central e o ACTH basal
periférico > 2:1 ou um gradiente estimulado > 3:1 =
indicativo de DC
* Gradientes menores => SAE e raramente são
observados na DC.
- Como o BIPSS não diferencia, de modo confiável,
indivíduos saudáveis daqueles com EPC de pacientes
com DC, é imprescindível confirmar a existência de
hipercortisolismo antes da realização do exame
8. EXAMES DE IMAGEM
* HIPÓFISE
- RNM em todo paciente com SC ACTH-dependente
*ADRENAL
- TC: adenomas < 3 cm; carcinomas > 6 cm
✓ TRATAMENTO
*TUMOR ADRENAL -> cirurgia curativa com
resseccao do tumor
*SECRECAO ECTOPICA DE ACTH:
- maioria: remocao cirúrgica completa do tumor
neuroendócrino produtor de acth
- diante de falha cirúrgica ou malignidade tumoral ->
terapias adicionais
*DOENCA DE CUSHING
-1ª linha: cirurgia transesfenoidal (a longo prazo: 60%
dos pacientes estarão curados)
- 2ª linha: segunda cirurgia, radioterapia,
adrenalectomia bilateral e terapia medicamentosa
(cetoconazol/metirapona – ↓ producao de cortisol,
cabergonia – agonista dopaminérgico e o pasireotide –
agonista da somatostatina)
REFERÊNCIA: Lucio Vilar et al. Endocrinologia
clínica. 7. ed. Rio de Janeiro :Guanabara Koogan,
2021.
Hiperprolactinemia e NEM 1
DEFINIÇÃO HIPERPROLACTINEMIA
- aumento do nível sérico de prolactina (PRL) acima do
limite superior da normalidade
- causa frequente do hipogonadismo hipogonadotrofico
adquirido
EPIDEMIOLOGIA
→funcao PRL:
- propicia a lactação após o parto, além de participar,
durante a gravidez, junto com estrógenos, do
desenvolvimento mamário necessário
- Nas adrenais, PRL estimula a secreção de andrógenos,
cortisol e aldosterona.
- na ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal
induzida pelo estresse
- mulheres entre 25-34
- 10 a 25% das mulh eres com amenorreia secundária ou
oligomenorreia
- 30% das pacientes com galactorreia ou infertilidade
- 75% daquelas com amenorreia e galactorreia
- causas mais frequentes: prolactinomas (31,4%),
medicamentos (20,2%) e macroprolactinemia (15,7%)
FISIOLOGIA DA PROLACTINA
- PRL é produzida e secretada pelas células lactotróficas
da hipófise anterior.
- locais extra-hipofisarios de produção de prl: ovários,
glândulas mamárias e endométrio, próstata, linfócitos e
células hematopoéticas, pele, tecido adiposo, timo,
sistema linfático, endotélio e cérebro
- secreção de prl pela hipófise tem ritmo circadiano,
sendo ↑ durante o sono e ↓ durante a vigília
- hipotálamo: função inibitória sobre a secreção de
prolactina por meio de fatores inibitórios da PRL, o
principal deles é a dopamina. Outros fatores: gaba e
somatostatina
* dopamina: tem ligação aos receptores D2 (D2R) nas
células lactotróficas hipofisárias, resultando em
regulação negativa da expressão do gene da PRL,
secreção reduzida da PRL e ↓ da proliferação dessas
células
- vários hormônios e neuropeptídeos capazes de
promover a liberação de PRL: hormônio liberador de
tireotropina (TRH), opioides endógenos, ocitocina,
serotonina, vasopressina, polipeptídeo intestinal
vasoativo (VIP), neurotensina, galanina e salsolino
- mulher e estrogênio: estrogênio estimula a transcrição
do gene da PRL e a secreção de PRL, por isso os níveis
de PRL são mais altos no sexo feminino, bem como em
mulheres em idade fértil em comparação às que estão na
menopausa
*via
kisspeptina:
neurônios
dopaminérgicos
tuberoinfundibulares são bloqueados pela kisspeptina > ↑ secreção de PRL –> PRL inibe a secreção de
kisspeptina no nucleo arqueado -> ↓ GnRh (horm.
liberador de gonadotrofinas) e gonadotrofinas (lh/fsh) =
justifica o hipogonadismo na hiperprolactinemia.
CARACTERISTICAS
PROLACTINA
DA
- formas de prolactina:
1. mPRL - prolactina monomérica ou de baixo peso
molecular (23dka): resulta de uma molécula de préprolactina clivada, sendo a principal isoforma circulante
(80 a 95%) do total dos indivíduos saudáveis ou
daqueles com prolactinoma
2. dPRL - prolactina dimérica ou big prolactina (45 a 60
kDa)
3. pPRL -prolactima polimérica ou macroprolactina ou
big big prolactina (> 150 kDa): composta pelo
complexo de IgG + PRL monomérica
- a dimerica e macro são < 10% do total.
- Em casos de hiperprolactinemia, quando mais de 60%
da PRL circulante é a macroprolactina = denominamos
macroprolactinemia
- A caracterização das formas de PRL é realizada por
meio de estudos de cromatografia em colunas de gelfiltração, em que a eluição ocorre em função do peso
molécula\
ETIOLOGIA
HIPERPROLACTINEMIA
- hiperprolactinemia não é uma doença, e sim uma
anormalidade laboratorial que pode resultar de causas
fisiológicas, farmacológicas e patológicas
1. fisiológica 2.farmacologica 3.patologica 4. Idiopática
5. neurogênica 6. Macroprolactinemia
→CAUSAS FISIOLOGICAS
- Gravidez - ↑ prl pelo hiprerestrogenismo gestacional,
aumenta progressivamente ao longo da gestação.
tingindo valores > 450 ng/mℓ no último trimestre
lactação
- estresse – psicológico, induzido por exercícios, dor ou
doença aguda
- exercício físico - ↑ tempo/intensidade de exercício - ↑
prl (pico ocorre após 30 min exercícios – por isso, evitar
atividade intensa antes da coleta de prl)
- estímulo mamilar
- coito
- sono
→CAUSAS FARMACOLÓGICAS
- hiperprolactinemia por medicamentos é a causa mais
comum dentre as não fisiológicas
- mecanismos envolvidos: ↓ atividade dopaminérgica,
(metildopa), bloqueio dos receptores D2 (antipsicóticos,
antieméticos), ↑ 5HT (bloqueadores da recaptacao de
serotonina), estimulo direto da sintese de prl
(estrógenos)
- medicamentos mais comuns: antipsicóticos e
antieméticos. O uso crônico deles mantem os níveis de
PRL elevados em 40 a 90% dos pacientes.
* Antipsicóticos de 1ª geração/típicos: associados a
hiperprolactinemia mais intensa (> 2 a 3x LSN). Já os
atípicos ou de 2ª geração têm menor afinidade pelo D2R
e estimulam menos o receptor serotoninérgico 5HT2A,
levando a um aumento mais leve da PRL
- os níveis de PRL tendem a cair para o normal 48 a 96
horas após a interrupção da adm oral do antipsicótico.
* Antidepressivos: induzem hiperprolactinemia por
estimulo das vias serotoninérgicas
* Antieméticos bloq do D2R (domperidona,
metoclopramida, bromoprida etc.) - uso corriqueiro
para DRGE e dispepsia funcional, estando, entre as
medicações mais comuns de hiperprl.
* estrógenos: altos níveis de estrógeno durante a
gravidez levam a hiperplasia lactotrófica e
hiperprolactinemia. Ainda é controverso se o uso de
anticoncepcionais
orais
e
TRH
levam
a
hiprprolactinemai. Estudos mostram aumento mínimo
ou inexistente da prl quando doses de etinilestradiol de
até 35 μg/dia
*outras drogas: bloq de H2(ranitidina e cimetidina),
medicamentos
serotoninérgicos
(fenfluramina,
sibutramina etc.), ansiolíticos (alprazolam e buspirona),
opioides, maconha, cocaína etc.
=== a avaliação da hiperprolactinemia farmacológica
pode ser um desafio, já que o uso abusivo de opioides,
álcool e drogas ilícitas também pode aumentar os níveis
de PRL, e tal informação pode ser omitida pelo paciente
na anamnese.
=== deve-se sempre considerar a possibilidade de uma
causa patológica junto na hiperprolactinemia moderada
a grave (> 100 ng/mℓ ), com repercussões clínicas e/ou
hiperprolactinemia prolongada -> nesses casos, repetir
dosagem de PRL após a interrupção do medicamento
por 3 a 4 dias. Se a retirada da medicação não for
possível, deve-se realizar RM para descartar massa
selar.
→CAUSAS PATOLÓGICAS
1. doenças hipotalâmico-hipofisárias
a) tumores:
*principal: prolactinomas (adenoma hipofisário +
comum)
*tumor de ↑ produção de PRL - adenomas hipofisários
mistos produtores de GH + PRL, TSH + PRL, ACTH +
PRL
*tumor de compressão da haste hipofisária: adenomas
clinicamente não funcionantes e craniofaringiomas –
considerados pseudoprolactinomas, já que não secretam
PRL, mas interferem no aporte de dopamina do
hipotálamo para a hipófise
b) lesões infiltrativas (sarcoidose, tb), hipofisite,
aneurismas, sela vazia e radioterapia - produção
hipotalâmica inadequada de dopamina ou à compressão
da haste hipofisária
2. doenças sistêmicas – endócrinas e não endócrinas
- Hiperprolactinemia em até 40% dos pacientes com
hipotireoidismo primário e em até 22% daqueles com
hipotireoidismo subclíno -> ↑leve dos níveis de PRL
que normalizam com a reposição de levotiroxina. Se
persistir elevada depois do uso de L-tiroxina, pensar em
prolactinoma também
- insuficiência adrenal primaria – reversível depois da
introdução de glicocorticoides, os quais ↓ genes da prl e
sua liberação e então revertem a hiperprolactinemia
- insuficiência renal
- cirrose alcoolica / não alcoolica – ocorre pela ↓ da
inibição de prl pela dopamina
→HIPEPROLACTINEMIA IDIOPÁTICA
- pacientes sem uma causa óbvia para a alteração horm.
- microprolactionas, alteração da regulação
hipotalâmica
→HIPERPROLACTINEMIA NEUROGÊNICA
- estimulação à amamentação levam à ↑ PRL pela
ativação de vias aferentes neurais que passam pela
medula espinal e interferem na transmissão da
dopamina. Isso vale para traumas de parede torácica,
lesões irritativas (herpes zóster, queimaduras, piercing)
e por doenças do cordão medular (ependimoma
cervical, siringomielia, tabes dorsalis e tumores
extrínseco
→MACROPROLACTINEMIA
•DEFINICAO: > 60% da PRL circulante é composta
por macroprolactina
- macroprolactina tem baixa ativ. Biológica -> maioria
dos pacientes são assintomáticos
•Causas de hiperprolactinemia por macroprolactina:
↓depuracao renal, meia-vida mais longa e menor
capacidade de ativar as vias dopaminérgicas
hipotalâmicas (↑ dopa ↓ secreção hipofisária de PRL)
- 3ª causa mais comum de HiperPRL (1ºprolactinomas,
2º medicamentos) e geralmente não requer tto
- deve ser suspeitada principalmente quando pacientes
hiperprolactinêmicos não têm os sintomas típicos e/ou a
evidência de um tumor hipofisário à RM. Mas muitos
pctes com macroprolactinomas podem ter galactorreias
ou sintomas de hipogonadismo devido a presenca de
outra doenças
•
a
hiperprolactinemia
monomérica
e
macroprolactinemia não podem ser diferenciadas com
base apenas em qc, achados de RM ou níveis de PRL
• macroprolactinemia também pode atrasar ou dificultar
o dx de disfunção erétil psicogênica = sempre
considerar essa possibilidade nos pacientes com
disfunção erétil + hiperprolactinemia com níveis
normais
de
testosterona.
4,7Assim,
a
macroprolactinemia pode representar uma causa
relevante de diagnóstico incorreto, investigação
desnecessária e tratamento inapropriado.
rastreamento macroprolactina:
• pacientes assintomáticos com ↑ prl, mas a PRL nunca
deve ser dosada em pacientes assintomáticos, a fim de
evitar a desnecessária detecção da macroprolactinemia
• hiperprolactinemia idiopática
• QCs atípicos
• resultados de PRL conflitantes em diferentes ensaios
•declínio tardio dos níveis de PRL durante o uso de
doses habituais dos agonistas dopaminérgicos.
→TUMORES
EXTRA-HIPOFISÁRIOS
SECRETORES DE PRL
- produção ectópica de PRL – tumores ovarianos e
uterinos, adenocarcinoma colorretal e tumor de celula
epitelioide perivascular.
- Pela sua raridade, a secreção ectópica não deve ser
pesquisada rotineiramente, a menos que haja um tumor
extra-hipofisário clinicamente diagnosticado
→CRISE CONVULSIVA
- hiperprolactinemia em 12-75% dos que apresentavam
convulsão do lobo frontal e do lobo temporal, isso pelo
desequilíbrio dos neurotransmissores da região
hipotalâmico-hipofisária.
→OUTRAS CAUSAS
- mecanismos patogênicos das malignidades e doenças
autoimunes – linfoma, carcinomas de mama e cólon,
LES, artrite reumatoide e mieloma múltiplo avançado.
QUADRO CLÍNICO
CRONICA
DA
HPRL
○ galactorreia: pelo estímulo direto da lactação
○ sintomas de hipogonadismo – pela inibição da
secreção pulsátil de GnRH
○ acne e hirsutismo (raramente) em mulheres, sobretudo
por aumento da produção de andrógenos adrenais
○ Ganho de peso (mecanismo não bem estabelecido)
Galactorreia
- manifestação mais característica
- 30 a 80% das mulheres / 14 a 33% dos homens com
prolactinomas. 1/3 das mulheres com galactorreia não
tem ↑PRL – galactorreia idiopática
- Pode ser espontânea, intermitente ou detectável apenas
à compressão mamilar
- ↑ mais grave o hipogonadismo (níveis de estrogênio
mais baixos e de longa evolução) = ↓ a incidência de
galactorreia (o estrogênio é necessário para a produção
do leite). Por essa razão, galactorreia é incomum na pósmenopausa
- Em homens, o achado de galactorreia é quase
patognomônico dos prolactinomas
Hipogonadismo
hiperprolactinemia
causa
hipogonadismo
hipogonadotrófico via inibição da kisspeptina, um
potente secretagogo do GnRH => Como consequência,
ocorre ↓ pulsatilidade do LH e FSH, o que leva à menor
produção de esteroides sexuais (estrogênio nas
mulheres e testosterona nos homens)
- ↑ prl também inibem funções ovariana e testicular
• mulheres: podem ter fase lútea curta, anovulação,
infertilidade, oligomenorreia ou amenorreia e
diminuição da lubrificação vaginal com dispareunia.
Ocasionalmente, existe infertilidade associada a ciclos
menstruais regular
• homens: ↓ da libido, disfunção erétil, oligospermia,
infertilidade e, menos frequente, ginecomastia. ↑ PRL
elevada pode inibir a 5αredutase (testosterona -> dihidrotestosterona) e ter ação direta inibitória sobre as
células de Leydig. Assim, homens com hipogonadismo
secundário à hiperprolactinemia nem sempre recuperam
a potência sexual apenas com testosterona, ou seja, é
necessária a correção da hiperprolactinemia.
• ambos os sexos: diminuição da densidade mineral
óssea (osteopenia e osteoporose)
Acne e hirsutismo em mulheres (raro)
- mecanismos: (1) elevação da testosterona livre, por
diminuição da globulina ligadora dos hormônios
sexuais (SHBG), resultante da deficiência estrogênica;
(2) aumento da produção adrenal de sulfato de
deidroepiandrosterona (DHEAS), por inibição da
atividade da 3βhidroxiesteroide desidrogenase
Obesidade – mecanismos não elucidados

SINAIS
E
SINTOMAS
DE
MACROPROLACTINEMIA
- macroprolactina: baixa atividade biológica e, devido a
seu alto peso molecular, ela não consegue atravessar o
capilar para estimular seu receptor nas células-alvo =
pacientes tipicamente assintomáticos
- sintomas relacionados com hiperprolactinemia
(galactorreia, alterações menstruais, infertilidade e
disfunção sexual) foram relatados em até 45% dos
pacientes. Tal achado provavelmente se deve à
concomitância de outras doenças, como SOP, disfunção
erétil psicogênica, galactorreia idiopática, tumores
hipofisários não funcionantes ou hiperprolactinemia
monomérica. Quando esses sintomas são presentes, o dx
aponta para hiperprolactinemia monomérica
DIAGNÓSTICO
- suspeita de hiperprolactinemia -> dosar PRL serica
- dosagens de TSH, T4 livre e creatinina - descartar
causas secundárias de hiperprolactinemia
- fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF1) - indicada em todos com adenoma hipofisário,
mesmo sem manifestações típicas da acromegalia
- dosagem de β hCG é obrigatória em qualquer mulher
em idade fértil com amenorreia, ainda que que ela negue
categoricamente a possibilidade de gravidez.
◎ VALORES DE REFERÊNCIA PRL
- homens: até 20 ng/ml
- mulheres: até 30 ng/ml
Obs: OMS - 1 ng/ml = 21,2 mIU/ ℓ
•Elevação discreta: 30/20 ng/ml até no máx. 100 ng/ml
– ocorre devido ao estresse da punção venosa ou
atividade física intensa
• orientações: evitar a estimulação mamária horas antes
da dosagem de PRL
• lembrar: a PRL é secretada episodicamente, e seus
níveis durante o dia podem mudar e até ficar acima do
normal, por isso não se deve ter como base um único
exame para se estabelecer o diagnóstico de
hiperprolactinemia, a menos que a PRL esteja
definitivamente elevada (> 100 ng/mℓ)
 parâmetros para dx de hiperprolactinemia
- anamnese (sintomas, uso de substâncias que podem
aumentar os níveis de PRL, estimulação excessiva das
mamas);
-exame físico (galactorreia, ginecomastia, bócio,
aranhas vasculares, ascite, edema facial, lesões na
parede torácica, piercing nos mamilos)
- características clínicas + laboratoriais + exames de
imagem da sela túrcica
 hipotireoidismo primário (problema hipofisário) –
muitos são assintomáticos, mas não deve excluir a
chance de hiperprolactinemia, nem de avaliar função
tireoidiana
 rastreio macroprolactina
– deve-se considerar nos pacientes assintomáticos ou
sem causa obvia para ↑ prl
- padrão ouro para dx: cromatografia em gel de filtração
(↑R$, demorada)
- triagem: precipitação com polietilenoglicol (PEG) ->
PEG consegue precipitar moléculas pesadas, como a
macroprolactina, deixando no sobrenadante a PRL
monomérica.
○ Recuperações < 40% = indicativas de predominância
de macroprolactina
○ Recuperações > 60% = dx de hiperprolactinemia
monomérica
- suspeitar de macroprolactinemia + hiperprolactinemia
monomérica quando: PRL continua alta com
recuperação de PRL < 40% com PEG
EXAMES DE IMAGEM
Após a exclusão das diferentes causas de
hiperprolactinemia como medicamentos/drogas e
doenças sistêmicas (endócrinas e não endócrinas),
indica-se fazer a RM da sela túrcica.
- no hipotireoidismo primário, devido à hiperplasia
hipofisária difusa, pode ter um aumento da glândula e o
dx incorreto de um prolactinoma ou ACNF. Esse
aumento é reversível com reposição de levotiroxina e
normalização de TSH e T4 livre
 NÍVEIS DE PROLACTINA E ETIOLOGIA
- dependendo do valor, é possível
presumir a causa
** PRL > 500 ng/mℓ quase sempre
indicam prolactinoma. > 250 possivel
prolactinoma
** PRL < 100 ng/mℓ: por massa
selares/ACNF, compressão da haste
hipofisária,
hiperprolactinemia
por
fármacos ou doenças sistêmicas
• Prolactinomas
- ↑ tamanho tumor = ↑ níveis de PRL
- microprolactinomas (diâmetro < 10
mm) - PRL entre 100 e 200 ng/mℓ
- macroprolactinomas (diâmetro ≥ 10
mm) - PRL > 250 ng/mℓ, podendo
alcançar 20.000 ng/mℓ
- prolactinomas gigantes (diâmetro máximo > 4 cm) PRL > 1.000 ng/mℓ
- macroadenomas volumosos podem ter PRL < 200 a
250 ng/mℓ ou, até mesmo, valores normais, por conta
do chamado efeito gancho: valores de prl baixos
quando se empregam imunoensaios contendo dois
sítios, sejam eles imunorradiométricos (IRMA), por
quimioluminescência ou enzimaimunoensaios – nesses
ensaios, usam-se dois anticorpos que se ligam a PRL
(antígeno) e formam um “sanduiche”
- dois anticorpos – um da fase solida (captura) e o outro
da fase líquida (sinalizador)
- Quando há níveis muito elevados de PRL, após a
ligação da PRL ao anticorpo de captura, o excesso de
PRL impede a ligação do segundo anticorpo
(sinalizador), não havendo a formação dos “complexos
sanduíches”
- o efeito ganho pode ser “desmascarado” por uma nova
dosagem de prl após diluição do soro a 1:100. Com os
ensaios mais modernos, o efeito gancho ocorre só se
PRL muito elevada (p. ex., > 10.000 ng/mℓ), observado
em casos de tumores volumosos.
- quando pensar na ocorrência do efeito gancho?
tumores grandes (p. ex., ≥ 3 cm) e níveis de PRL ≤ 250
ng/mℓ
- ○ tumores com grandes áreas císticas podem também
ter hiperprolactinemia leve a moderada, isso porque
apesar do grande volume do adenoma, há reduzido
número de células lactotróficas produtoras de PRL.
Assim, depois de excluir a chance de efeito ganho e
tumores císticos, se PRL < 100 ng/ml em paciente com
macroadenoma -> altamente sugestivo de ACNF
(Adenoma clinicamente não funcionante)
• ACNF – adenoma clinicamente não funcionante
- acnf e outras massas selares (secretores de GH,
ACTH ou TSH, craniofaringiomas, etc) são
associados a elevação LEVE/MODERADA da PRL
(<100)
- PRL > 250 ng/mℓ são altamente sugestivos de
prolactinomas e possivelmente excluem ACNF/outras
massas selares como causa da hiperprolactinemia, em
pacientes sem macroprolactinemia
•Doenças sistêmicas
- doenças sistêmicas, endócrinas ou não endócrinas,
os níveis de PRL são geralmente < 100 ng/mℓ .
•HiperPRL por medicamento
- aumentos leves – PRL: 25 a 100 ng/mℓ
- PRL ≥ 250 ng/mℓ - mais relatados com antipsicóticos
clássicos e risperidona
•Macroprolactinemia
- PRL são < 100 ng/mℓ
•secrecao ectópica
- PRL < 250 ng/mℓ.
ALGORITMO PARA AVALIACAO
- Antes de solicitar pesquisa de macroprolactina e RM
da hipófise, devemse excluir causas fisiológicas, lesões
traumáticas da parede torácica, hiperprolactinemia
farmacológica e doenças sistêmicas
- níveis de PRL são muito úteis na diferenciação entre
macroprolactinomas não císticos e ACNF
- Descartar o efeito gancho é mandatório em todos os
pacientes com grandes tumores hipofisários (≥ 3 cm) +
PRL normal ou levemente elevados (≤ 250 ng/mℓ)
- pacientes com um macroadenoma hipofisário +
macroprolactina negativa + PRL > 250 ng/mℓ
praticamente confirmam o dx de macroprolactinoma
PROLACTINOMAS
- são tumores das células lactotróficas
- tumores hipofisários mais comuns(40% dos casos)
- dx: achados em ex de imagem – RM e níveis de PRL
- tto: principalmente agonistas dopaminérgicos (AD),
enquanto a cirurgia transesfenoidal, isolada ou
associada à radioterapia, é limitada a pacientes pouco
responsivos ou intolerantes aos AD
- microprolactinomas são mais frequentes que os
macroprolactinomas e ocorrem com mais no sexo
feminino
- Nos homens, os sintomas mais importantes são
diminuição da libido e/ou disfunção erétil
*EPIDEMIO
- mais em homens (10:1) entre 20-50 anos
- prolactinomas correspondem a 73.3% de todos os
adenomas da hipófise
- prolactinomas são o tipo de tumor de hipófise mais
frequente em pacientes com neoplasia múltipla tipo 1
(MEN1) e demonstraram ser mais agressivos que os
prolactinomas esporádico
*QC
- manifestações relacionadas ao ↑ prolactina hipogonadismo hipogonadotrofico e galactorreia
efeitos
de
massa
determinados
pelos
macroprolactinomas (sobretudo, cefaleia e distúrbios
visual
*DIAGNÓSTICO
mandatório (TC) ou, de preferência, RM +PRL
1. (80%) microadenomas (diâmetro < 1 cm) - PRL em
geral entre 100 e 250 μg/ℓ
2. macroadenomas (diâmetro ≥ 1 cm), predominam nos
homens – PRL excede 250 μg/ ℓ e frequentemente
superam 1.000 μg/ ℓ, pode chegar ate 100.000
- prolactinomas gigantes - diâmetro máximo é > 4 cm (1
a 5%) - a PRL inicial e a PRL após diluições do soro
(efeito gncho) foram, respectivamente, 31 e 280.000 μg/
ℓ
DX DIFERENCIAL
principal
diagnóstico
diferencial
dos
macroprolactinomas são os adenomas clinicamente não
funcionantes (ACNF), principais representantes dos
pseudoprolactinomas,
indicado, é cirúrgico.
cujo
tratamento,
quando
TRATAMENTO
Diferentemente
dos
macroprolactinomas,
microprolactinomas não tratados não tendem a crescer.
Assim, pacientes assintomáticos não têm indicação
absoluta de tratamento.
- tto deve ser considerado na presença de uma das
seguintes queixas: amenorreia, disfunção sexual,
galactorreia incômoda, infertilidade, disfunção erétil e
osteoporose prematura.
a.
CIRURGIA
- indicada para os casos de resistência ou intolerância aos DA,
bem como em complicações tumorais (↑ tumoe, apoplexia ou
rinoliquorreia).
- MIC e a grande maioria dos MAC: cirurgia
transesfenoidal (CTE) é a técnica de escolha.
- Craniotomia deve ser reservada para os tumores inacessíveis
pela via transesfenoidal, e atualmente só é indicada em casos
extremamente raros.
- pacientes com prolactinomas gigantes e invasivos,
dificilmente a cirurgia pode ser curativa, independentemente
da técnica cirúrgica empregada ou da experiência do
neurocirurgião.
- chance de cura na cirurgia diminuiu em pacientes com
PRL basal > 200 mg/ℓ
b. RADIOTERAPIA
- essencialmente indicada para os pacientes com
tumores resistentes a DA e cirurgia, com uma
tendência comprovada para crescimento.
- uso de radiação é limitado ou frequentemente
atrasado devido a preocupações com possíveis
complicações tardias envolvendo a hipófise, o aparelho
óptico ou o parênquima cerebral.
- hipopituitarismo induzido por radiação (RIH) é a
complicação crônica mais frequente da RxT. O RIH
pode resultar em um comprometimento progressivo da
função hipofisária; portanto, adequado monitoramento
ao longo da vida e apropriado tratamento de reposição
são fortemente recomendados a fim de se adiar e/ ou
evitar as complicações sistêmicas graves, bem como
melhorara qualidade de vida dos pacientes. Além disso,
embora o RIH tenda a surgir nos primeiros cinco anos
após o tratamento radioterápico, novas deficiências
podem se apresentar até 20 anos depois.
- Complicações adicionais da RxT: AVC, tumores
cerebrais secundários e lesão do nervo óptico
c. MEDICAMENTOS – 1ª linha – agonistas
dopaminérgicos
- tanto para micro quanto para macroprolactinomas
- DA atuam nos receptores dopaminérgicos D2, na
membrana dos lactotrofos normais e tumorais, inibindo
a adenilatociclase, com consequente ↓ da síntese e da
secreção de PRL. Adicionalmente, os DA induzem
apoptose dos lactotrofos tumorais, o que justifica a
redução do tamanho do tumor durante o tratamento
- A responsividade à CAB é maior que a BCR, tanto nos
macroprolactinomas quanto nos microprolactinomas,
bem como na hiperprolactinemia não tumor
- Bromocriptina, pergolida e cabergolina são derivados
daergotamina. O único derivado não ergot utilizado na prática
clínica é quinagolida
→Bromocriptina: microprolactinomas - normaliza os
níveis de PRL, restaura a função gonádica e reduz a
massa tumoral. Essa redução ocorre dentro de 2 meses 3 anos ou mais. Pode ser observada mesmo em tumores
com grande extensão suprasselar e compressão
quiasmática. Em geral, a cefaleia e os defeitos no campo
visual melhoram drasticamente dentro de poucos dias
após a primeira administração de BCR. melhora da
qualidade do sêmen.
→Cabergolina: tem melhor tolerabilidade e maior
eficácia em normalizar a PRL comparada com bcr.
→Pergolida: agonistas D1 e D2 prolongadas, é 100x
mais potente de que a BCR, induzindo um controle
efetivo da hiperprolactinemia comum a única
administração diária.
→Quinagolida:(QG) é um DA não ergot oral com
atividade específica para D2.
→efeitos colaterais dos DA: agrupados em:
gastrintestinais, cardiovasculares e neurológicos. Os
mais comuns são náuseas e vômitos (cerca de 30%),
cefaleia (cerca de 30%) e tonturas (cerca de 25%).
→Retirada: conceito de retirada periódica da CAB,
especialmente nos pctes com RM normal. Nessa
situação, considerar a suspensão periódica do
tratamento com os DA para avaliar se a
hiperprolactinemia persistirá ou não. No caso de
grandes adenomas, a suspensão deve ser gradual, e
interrompê-la se tiver aumento nos níveis da PRL ou nas
dimensões tumorais.
MEN-1
- neoplasias endócrinas múltiplas tipos 1 e 2 (MEN1 e
MEN2) são síndromes hereditárias raras, com
transmissão autossômica dominante e com alta
penetrância, caracterizadas pelo desenvolvimento de
tumores neuroendócrinos nas glândulas paratireoides,
tireoide, adrenais, pâncreas e hipófise
MEN-1 –
- Descrita por Wermer em 1954
- é um distúrbio genético autossômico dominante, de
etiologia familiar ou eventualmente esporádico,
caracterizado pela predisposição ao surgimento
combinado de mais de 20 diferentes tumores endócrinos
e não endócrinos
- definida por neoplasias envolvendo pelo menos dois
de três sítios: glândulas paratireoides, hipófise anterior
e pâncreas -> “síndrome dos 3 P” (pituitária,
paratireoides e pâncreas)
EPIDEMIO
- rara, sem predileção por sexo
- manifestações a partir 30-50 anos
- considerada familiar, quando há um indivíduo com
MEN1 e, em pelo menos um parente de 1º grau
- hiperparatireoidismo primário (HPTP) é a
manifestação clínica mais prevalente
- 3% dos casos, os adenomas hipofisários associam-se
à neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN-1)
GENÉTICA
- mutações germinativas no gene MEN1, localizado no
braço longo do cromossomo 11 (11q13)
- O gene MEN1 contém 10 éxons e codifica uma
proteína menin = considerada um gene supressor
tumoral-> ação nas vias de sinalização envolvidas no
controle do crescimento e da proliferação celular
durante a embriogênese e na vida pós-natal
- menin se liga ao fator de transcrição junD, inibindo a
proliferação celular
→DX DE MEN-1:
• Pelo menos duas das três neoplasias mais frequentes:
hipófise,
paratireoides
e
neuroendócrinos
enteropancreáticos (TNEP)
•Pelo menos um dos tumores em familiar de 1º grau de
paciente com MEN1
•
Mutação
germinativa
do
gene
MEN1,
independentemente de sintomas ou evidência
bioquímica ou radiológica de doença
*MANIFESTACOES CLINICAS
-> hiperparatireoidismo primário – endocrinopatia mais
frequente. Dx por ↑ PTH, ↑ Ca2+ e ↓fosforo. Tto é
cirúrgico
-> tumor hipofisário – 10-60%, sendo 60% desses
tumores secretam prolactina (PRL) – prolactinomas,
25% liberam hormônio do crescimento (GH), 5%
secretam hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) – sd.
Cushing e corticotropinoma – e os demais são primária
e clinicamente NFT.
->tumores neuroendócrinos enteropancreático: origem
nas células das ilhotas pancreáticas ou duodeno. Podem
ser TNF ou funcionantes (↓frequente)
a) tnf: não secretam hormônios ou só secretam
polipeptideos que não causam síndrome
b) funcionantes: secreção de hormônios ativos gastrina (gastrinomas), insulina (insulinomas),
polipeptídeo intestinal vasoativo (VIP) [VIPomas],
glucagon
(glucagonomas)
e
somatostatina
(somatostatinomas), resultando, assim, em síndromes
clínicas específicas
-> outros tumores: tumores carcinoides (tímicos e
brônquicos), tu adrenocorticais, tu cutâneos,
meningiomas e ependimomas, tu do músculo liso e FEO
(muito raro)
RASTREAMENTO
- Uma vez identificada a mutação no paciente, devemse avaliar os familiares de 1º grau. Aqueles com
mutação no MEN1 devem iniciar o protocolo de
rastreamento para dx e ttoo precoce dos sintomas/sinais
REFERÊNCIA: Lucio Vilar et al. Endocrinologia clínica. 7.
ed. ¬ Rio de Janeiro :Guanabara Koogan, 2021
Desnutrição no idoso
AVALIACAO NUTRICIONAL NOS IDOSOS
- prevalência de 20% de desnutrição na população idosa
brasileira
- desnutrição entre idosos hospitalizados – 60%
- dados refletem a importância de se evitarem ou
retardarem perdas de peso indesejáveis, por meio do
monitoramento do estado nutricional e da utilização de
técnicas dietéticas, que permitam melhorar o valor
calórico e, consequentemente, a adequação da qtde e da
combinação de nutrientes essenciais para o organismo
- padrão alimentar: ↑calorias de acucares livres e
gorduras saturadas, ↑pao francês, biscoitos, álcool. ↓
arroz, feijão e leite
→para a avaliação do estado nutricional, devemos
considerar os fatores fisiológicos que afetam
diretamente o consumo alimentar de idosos:
•↓ olfato e do paladar
• alterações na digestão e na absorção de nutrientes
•↓ da sensibilidade à sede
• polifarmácia (uso ≥ 5 medicamentos) - ↑ efeitos
colaterais, interfere na absorção dos nutrientes
• Perda do cônjuge
• depressão*
• isolamento social*
• pobreza*
• capacidade funcional e nível cognitivo*
◎ DESENVOLVIMENTO
- a avaliação do estado nutricional é parte da avaliação
geriátrica ampla (AGA)
*PESO CORPORAL
*MASSA DE GORDURA
*MASSA LIVRE DE GORDURA
*ÁGUA
*ALBUMINA
*TRANSFERRINA
*FERRO
-> medidas antropométricas para avaliação do estado
nutricional no idoso:
• peso – prediz massa muscular e tec. Adiposo
• estatura
• circunferência da cintura - prediz massa muscular e
tec. Adiposo
• circunferência da panturrilha – massa muscular
• circunferência do braço - prediz massa muscular e tec.
Adiposo
• forca de preensão manual – bom preditor de forca total
do corpo
ESTATURA
- difícil em idoso por conta das alterações associadas à
idade, principalmente na parte superior do tronco
(cifose, escoliose, ↓ discos e cartilagens, mudança
postural)
- usar o antropômetro fixado em balança do tipo
plataforma.
- técnica: os indivíduos devem ficar sem sapatos, de
costas para o marcador, com os pés unidos e em posição
ereta, e a leitura deve ser feita quando a haste horizontal
da escala se encostar à cabeça, com o indivíduo no
máximo de sua inspiração.
• Avaliação nutricional
- é difícil e complexa no idoso, por conta das alterações
fisiológicas, inerentes ao envelhecimento, presença de
doenças, polifarmácia, fatores socioeconômicos e
familiar
- A avaliação nutricional permite a determinação do
estado nutricional, o qual reflete o grau em que as
necessidades fisiológicas de nutrientes estão sendo
alcançadas, a fim de que mantenham a composição
corporal e a função adequada do organismo
-> usam-se: (1) indicadores antropométricos, (2)
dietéticos, (3) bioquímicos e (4) físicos
CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA
- Fornece uma medida sensível da massa muscular em
idosos, pois, tem boa correlação com os níveis de
albumina sérica.
- indica alterações na massa magra que ocorrem com a
idade e com o decréscimo na atividade física.
- recomendado para avaliação dos pacientes acamados
ou que não se pode medir a estatura
- técnica: é realizada na parte mais protuberante da
perna esquerda com uma fita métrica inelástica,
- NORMAL: ≥ 31 cm (homens e mulheres)
1. ANTROPOMETRIA
- medida das variações das dimensões físicas e da
composição total do corpo nas diferentes idades e em
diferentes níveis de nutrição -> mede, pois, as variações
de tecido adiposo e muscular do indivíduo,
determinando a sua composição corporal
PESO
- deve ser feito em todas as consultas, com os pctes sem
sapatos e com a menor qtde de roupa possível, braços
ao longo do corpo
• Técnica
- simples: medidas de peso e estatura // sofisticada: RM
-> medidas mais usadas:
• Velocidade de perda de peso (VPP)
- vpp significativa está associada à ↓ preponderante de
massa muscular – importante marcador de desnutrição
e em sds. Comsuptivas
CIRCUNFERENCIA DA CINTURA
- sem parâmetros específicos para os idosos
- deve ser feita principalmente nos idosos com maiores
depósitos de gordura corporal na região abdominal.
- técnica: no ponto médio entre a crista ilíaca e a última
costela.
- risco aumentado de problemas cardíacos são ≥ 80 cm
para as mulheres e ≥ 90 cm para os homens
CIRCUNFERENCIA DO BRACO
- deve ser feita no braço esquerdo, no ponto médio entre
o acrômio da escápula e o olécrano da ulna (entre o
ombro e o cotovelo). O ponto médio é obtido com o
braço flexionado a 90°
- circunferência do braço (CB) é obtido com o braço
relaxado
- cb oferece um índice aproximado da reserva calórica e
proteica.
- valores normais: > 22 cm
FORÇA DE PREENSAO MANUAL
- é um indicador de funcionalidade
- teste funcional sensível de depleção proteica e,
consequentemente, um indicador de desnutrição.
- técnica: usa-se um dinamômetro. O indivíduo deve
ficar com o ombro aduzido em posição neutra e o
cotovelo fletido a 90°. Devem ser feitas 3 medidas em
cada braço e considerado o maior valor
MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL (MAN)
questionário dividido em 4 domínios:
1. avaliação antropométrica (IMC, CB, CP e perda de
peso);
2. avaliação global (modo de vida, medicação,
mobilidade e problemas psicológicos);
3. avaliação dietética (número de refeições, ingestão de
alimentos e líquidos e autonomia na alimentação);
4. autoavaliação (a autopercepção da saúde e da
condição nutricional)
○ Resultados:
■ Desnutridos: MAN < 17
■ Risco de desnutrição: MAN entre 17 e 23,5
■ Adequado estado nutricional: MAN ≥ 24
- sensível (96%) e especifico (98%) para desnutrição
2.
INQUÉRITO DIETÉTICO
E EXAMES
BIOQUIMICOS
- inquérito dietético: avaliação de dados sobre a
alimentação observando a ingestão de alimentos e
nutrientes específicos
- métodos: Recordatório Alimentar de 24 h, os
questionários sobre a frequência de ingestão de
alimentos e a coleta da história dietética.
- devem ser usados na determinação do habito/padrão
alimentar, assim como na identificação de def. da
ingestão de nutrientes
-> Bioquimicos: resultados mais confiáveis da def.
nutricional, sugere a dosagem de: ALBUMINA,
COLEST TOTAL E TRANSFERRINA
DESNUTRICAO
- A partir da terceira década de vida, iniciam-se
alterações na composição corporal, com perda de massa
magra e aumento no tecido adiposo. (explica o ↑ de peso
nos adultos jovens e as perdas involuntárias a partir dos
60 anos)
- se grave ou se >5% em 30 dias -> implicam perda de
massa magra, piorando a fragilidade do idoso e
interferindo negativamente em processos de
reabilitação
→ INDICADORES DE DESNUTRICAO
• Perda de peso involuntária de aproximadamente 5%
em um mês, 7,5% em três meses e 10% em 6 meses;
• Peso baixo para a altura, inferior a mais de 20% do
peso corporal ideal; •
IMC < 22 kg/m2 ;
• Albumina sérica abaixo de 3,5 mg/dL;
• Nível de colesterol sérico total inferior a 160 mg/dL; •
Mudança do estado funcional: de independente para
dependente;
• Ingestão alimentar inadequada;
• Circunferência muscular do braço inferior ao percentil
10;
• Prega cutânea tricipital menor que o percentil 10 ou
maior que o percentil 95
→ CAUSAS:
• anorexia causada por depressão, medicação,
deficiência vitamínica, falta de minerais, como o zinco;
• má absorção intestinal, causada por isquemias;
• dificuldade de deglutição (doenças neurológicas,
estados confusionais e candidíases decorrentes de baixa
imunidade)
• problemas metabólicos (hipertireoidismo)
•fatores sociais (isolamento e a pobreza)
- . Outras condições responsáveis pela desnutrição em
idosos, e que podem ser modificadas, são a condição
dentária, a forma de preparo das refeições e o grau de
acesso aos alimentos
(óleos vegetais), carboidratos simples (açúcar, mel),
leite em pó integral, entre outro
- se diabetes e/ou hipertrigliceridemia: restringir
açúcares simples (açúcar refinado, mel) e usar
carboidratos complexos (maisena, aveia, pão), gorduras
mono e poli-insaturadas e leite em pó desnatado
- se dislipidemia mista: preferíveis as gorduras
monoinsaturadas e leite em pó desnatado
- suplementos nutricionais orais em idosos desnutridos
e em risco nutricional, pois geram aumento de ingestão
calórica, proteica e micronutrientes, com melhora do
estado nutricional e sobrevida
- Se a ingestão oral for insuficiente para atender
requisitos, mesmo com a adoção de medidas citadas, a
terapia nutricional enteral deverá ser instituída para
substituir ou associar-se com a ingestão pela via oral.
- a via de adm da dieta pode mudar para aumentar a
velocidade de ganho de peso. Paciente sem
impedimentos digestivos pode associar dieta por via
oral com a nasoentérica por pequenos períodos, o que
facilita a adm de maior valor calórico e promove a
adaptação em tempo menor.
→ ALEM DO MAN, TEMOS O SCALES (p/ avaliação
de desnutrição)
PRINCIPAIS CAUSAS DE PERDA DE
PESO NÃO INTENCIONAL EM IDOSOS
→META DE INTERVENCAO NUTRICIONAL
- atingir balanço calórico positivo, ou seja, ingestão
superior ao gasto calórico. Para alcançar esse objetivo,
devem ser levados em conta todos os fatores que
interferem na alimentação de idoso
- deverá oferecer maior aporte energético e proteico
pelo aumento da densidade calórica, volume dos
alimentos quando possível e fracionamento da dieta.
- atenção especial deve ser dada a idosos com
dificuldade de deglutição -> deve-se avaliar a
necessidade de adaptação da dieta para uma
consistência mais segura
- no inicio do tto da anorexia: volumes pequenos a cada
2h, com alternância de sabores doces e salgados. ↑
volume gradativamente
○ densidade calórica: aumentar o valor calórico da
preparação sem, contudo, alterar seu volume. Os
alimentos utilizados para isso são as gorduras
monoinsaturadas (azeite de oliva) ou poli-insaturadas
- Mnemônico (Robbins) “9 D’s da perda de peso”:
Dentição/Alteração na cavidade oral; Disfagia; Disgeusia
(distúrbio no paladar); Diarréia; Depressão; Doença Crônica
(DPOC, ICC); Demência; Disfunção (física, cognitiva ou
psicossocial); Drogas.
- Mnemônico “MEALS ON WHEELS”:
• M: Efeitos de medicamentos (Medication effects)
• E: Problemas emocionais (Emotional problems)
(especialmente depressão)
• A: Anorexia nervosa, alcoolismo
• L: Paranoia da idade avançada (Late life paranoia)
• S: Distúrbios da deglutição (Swallowing disorders)
• O: Fatores orais (Oral factors), como dentaduras e
cáries
• N: Falta de dinheiro (No money)
• W: Perambulação e outros comportamentos
relacionados à demência
• (Wandering and other dementia related behaviours)
• H:
Hipertireoidismo,
hipotireoidismo,
hiperparatireoidismo, hipoadrenalismo
• E: Problemas entéricos (Enteric problems)
•
•
•
E: Problemas alimentares (Eating problems), como
incapacidade de se alimentar sozinho
L: Dieta de baixo teor de colesterol e baixo teor de
sal (Low salt, low cholesterol diet)
S: Obstáculos, problemas sociais (Stones, social
problems), como isolamento, incapacidade de obter
os alimentos preferidos
CÁLCULO DAS NECESSIDADES CALÓRICAS
E PROTEICAS IDEAIS DE CADA PACIENTE
- A necessidade energética diminui com a idade.
- A redução da taxa metabólica basal nos idosos está
associada a uma grande perda de massa muscular, resultando
em menor metabolismo ativo.
- O melhor parâmetro do gasto energético em idosos é o
consumo de oxigênio máximo (Vo2 máx.).
- A avaliação do gasto energético objetiva a individualização
do suporte nutricional, evitando a administração insuficiente
ou excessiva de calorias.
• O gasto energético total é a soma da termogênese induzida
pelo frio e pela dieta, energia consumida pela atividade física
e gasto energético em repouso.
A equação de Harris-Benedict fornece uma estimativa do
gasto energético basal:
♂: (655 + (9,6 x (peso [kg]) + (1,8 x (h [cm]) – (4,7 x (idade
em anos)
♀: (66,47 + (13,7 x (peso [kg]) + (5 x (h [cm]) – (6,8 x (idade
em anos)
*Proteína – 10-35% do total calórico (0,8-1g/kg/dia) e 1,22g/kg/dia para pacientes catabólicos
*Carboidratos – 45-65% do total calórico (máximo de
7g/kg/dia)
*Lipídio – 25-35% do total calórico (máximo de 2,5g/kg/dia)
→As necessidades energéticas no idoso muito idoso podem
ser estimadas da seguinte forma:
Estresse leve: 20 kcal/kg/dia.
Estresse moderado: 25-30 kcal/kg/dia.
Estresse grave: 35 kcal/kg/dia.
OPÇÕES DE TERAPIA NUTRICIONAL
(ORAL, ENTERAL, PARENTERAL), RISCOS
E BENEFÍCIOS
• TERAPIA NUTRICIONAL ORAL (TNO)
- alimentação por via oral deve ser sempre estimulada, seja
alterando-se a textura, a temperatura, a oferta e a
palatabilidade do alimento, seja intercalando pequenas
quantidades em intervalo de tempo menor ou associando
espessante artificial.
- complemento nutricional pode e deve ser indicado quando a
ingesta não atingir volume energético total (VET) adequado.
○ Critérios para reintrodução da alimentação via oral
*deglutição efetiva e segura
*quando o paciente atingir ingestão alimentar de
aproximadamente 50 a 75% das necessidades nutricionais,
pode-se iniciar o desmame da TNE.
- Com a progressão da aceitação alimentar oral (> 75%das
necessidades nutricionais), é preciso acompanhar por 3 dias
consecutivos, suspender a TNE e indicar a TNO.
• TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)
- indicada para indivíduos cujo trato gastrintestinal é
funcionante, mas cuja digestão oral é inadequada ou
insuficiente para atender as necessidades nutricionais.
- patologias que acarretam dificuldade na deglutição ou
impossibilidade de alimentação por via oral têm indicação de
suporte nutricional enteral.
* classificação em 5 subgrupos para os pacientes que têm
indicação para o início de suporte nutricional:
1. Aqueles que não querem comer (depressão,
demência)
2. Não podem comer (disfagia, neoplasia de esôfago)
3. Não devem comer
4. Comem, mas não absorvem (enterite actínica,
síndrome do intestino curto, pancreatite)
5. Não comem o suficiente (DPOC – alta demanda
metabólica; Parkinson; DRC; Cirrose hepática)
- A única contraindicação absoluta para a nutrição enteral é a
obstrução mecânica do intestino.
- Diarreia, vômitos, fístulas, diminuição da motilidade,
broncoaspiração e instabilidade hemodinâmica são
problemas que dificultam a nutrição enteral, mas não a
contraindicam.
→ Complicações: aumento do resíduo gástrico, diarreia,
refluxo, pneumonia por aspiração, cólica, distensão
abdominal, obstrução mecânica da sonda, sinusite, ulceração
esofágica e laríngea, retardo do esvaziamento gástrico.
***Está contraindicado o uso de sonda nasojejunal (SNJ) no
paciente com comprovada história de sinusite bilateral,
deformidades de septo nasal, trauma de face e sangramentos
por trauma de aspiração.
■ Gastrostomia: quando indicar?
- Para os pacientes com expectativa de nutrição enteral por
mais de 4 semanas, a gastrostomia (GTT) está indicada como
via de suporte nutricional.
- A gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) é um
procedimento cirúrgico que pode ser realizado em sala de
pequena cirurgia, na unidade de terapia intensiva ou no centro
cirúrgico.
- É realizada a punção da parede gástrica através da parede
abdominal, sob controle endoscópico, e introduzida a sonda,
cujos tamanhos variam de 18F a 28F.
-> complicações da GTT: Infecção de óstio de GTT,
vazamento da dieta pelo óstio da GTT, obstrução da sonda
também é um problema comum a longo prazo, aspiração é
uma das complicações mais frequentes levando a pneumonia
por broncoaspiração, peritonite por deslocamento da sonda,
vazamento intracavitário de dieta ou por perfuração de outro
órgão.
Probióticos: microrganismos vivos modulando a flora do
hospedeiro ou de seu sistema imune, exercendo efeitos
benéficos como restauração da permeabilidade intestinal,
alívio da diarreia e de sintomas de intolerância a lactose e da
síndrome do cólon irritável. A diarreia como complicação
causada por antibiótico ocorre em 20% dos pacientes, como
resultado do desequilíbrio da flora intestinal, com a
proliferação de germes enteropatogênicos (Clostridium
difficile
e
(Klebsiella
oxytoca)
• NUTRIÇÃO PARENTERAL (veia)
- indicada quando houver impossibilidade de utilização da via
digestiva, seja oral ou enteral, por um período maior que 5 a
7 dias, ou quando a via enteral não pode atender as demandas
metabólicas.
- Dentre as indicações estão as grandes ressecções intestinais,
a síndrome do intestino curto, obstrução intestinal, isquemia
mesentérica, peritonite, doenças inflamatórias intestinais e
síndromes disabsortivas graves, diarreia grave, fístulas
digestivas de alto débito, pancreatite grave.
*contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis.
- a nutrição parenteral é adm em cateter venoso central com 2
ou 3 lumens, para vários usos, aumentando o risco de
contaminação. A via de acesso para NP deve ser exclusiva, e
o cateter não deve ultrapassar 4 semanas.
-> aparecimento de febre, descompensação glicêmica e
acidose metabólica são sinais de alarme para rastreamento de
infecções.
- Ao interromper a NP, uma solução de glicose a 10% deve
ser instalada na mesma velocidade de infusão que estava
sendo administrada a nutrição parenteral.
- A sepse relacionada com o cateter pode ser manifestada pela
presença de hiperemia ou secreção purulenta do óstio, dor
local e sinais clínicos de bacteremia, como hipertermia,
taquipneia, hipotensão, hiperglicemia, calafrio e tremor.
- Hiperglicemia pode ocorrer nas primeiras 72 h devido à
adaptação à oferta calórica. O controle glicêmico a cada 4 h
deve ser realizado na fase inicial.
- ↑ enzimas hepáticas e a esteatose hepática podem ser
observadas nos pacientes em uso prolongado de NP e ocorre
devido à oferta contínua de carboidratos e à hiperinsulinemia
persistente.
- nutrição intravenosa é uma alternativa que deve ser
considerada, seja para uso em conjunto com a alimentação
enteral ou como suporte nutricional único..
- A nutrição parenteral por acesso venoso periférico (NPP)
pode ser uma opção alternativa quando a necessidade de seu
uso for por um tempo curto (menor que 15 dias), em pacientes
em pré- ou pós-operatório ou cuja necessidade nutricional não
seja alcançada com a nutrição enteral.
SARCOPENIA
- é a perda de massa muscular (MM) e força
- é um processo progressivo e lento, caracterizado por
redução da massa muscular de 3 a 8% por década após
os 30 anos.
- prevalência: 30% nos idosos com 60 anos ou mais e
50% nos com 80 anos, mas também observada em
indivíduos mais jovens com doenças crônicas.
- relacionada com diminuição da capacidade funcional
e da qualidade de vida
- piora da morbimortalidade em varias doenças
- sarcopenia + obesidade, caracterizada pelo excesso de
gordura corporal (subcutânea ou visceral) = obesidade
sarcopênica -> uma das piores condições clínicas
- considerar também a atrofia seletiva de fibras
musculares do tipo II, que tem impacto na perda de
qualidade da massa muscular e da força.
○ Patogenese
principais mecanismos patogênicos, tanto no
envelhecimento quanto nas causas secundárias, são:
falta de atividade física, anorexia relacionada à idade,
perda de inervação de neurônios motores, desproporção
entre síntese de proteínas e degradação, com resistência
pós-prandial ao anabolismo; desequilíbrio de
hormônios e citocinas (hormônios sexuais, vit D, GH e
cortisol; presença de miostatina e citocinas próinflamatórias (TNF e IL-6); estresse oxidativo e
disfunção mitocondrial, com acúmulo de espécies
reativas de oxigênio
○ DIAGNÓSTICO
-> criterios: (+ antigo)
1. ↓ de força muscular (diagnóstico provável),
2. baixa quantidade ou qualidade muscular
3. baixa performance física.
- 1 + 2 = confirma dx
- 1+2+3 = sarcopenia grave
- estudos atuais: recomenda rastreio de sarcopenia por
meio do questionário SARC-F -> questionário
perguntas sobre a vida cotidiana – se ≥ 4 é preditiva de
sarcopenia
○ Tipos:
-> sarcopenia primaria: nenhuma outra causa está
presente
-> sarcopenia secundária: uma causa específica é
diagnosticada.
○ Fatores relacionados à sarcopenia:
- idade
- alteração na secreção de tecidos e/ou capacidade de
resposta aos fatores hormonais,
- alteração no padrão de ingestão alimentar
- alteração no metabolismo das proteínas
- atrofia por desuso
→Devemos avaliar: força muscular, massa muscular e
desempenho físico
○ Para avaliação de forca muscular -> preensão manual
com dinamômetro
- força diminuída: < 30 kg (H) e < 20 Kg (M)
○ Para avaliação massa muscular -> bioimpedância
(BIA) e a densitometria de corpo total (DEXA)
- padrão ouro: RM e TC
- fornecem o índice de massa muscular esquelética
(IMME) e, assim, definem a qtde de músculo por m 2 de
superfície corporal
= pela bia: formula de jansen -> calcula a massa
muscular esquelética (MME) e depois o índice de massa
muscular esquelética (IMME) pela qtde de músculo por
m2 de superfície corporal
= pela DEXA: somar a massa muscular em gramas dos
braços e das pernas e dividir pela estatura (em metros)
ao quadrado *método de referencia
- pode ser afetado pelo estado de hidratação e pela
retenção de agua do paciente
○ para desempenho físico -> medida da velocidade de
marcha (VPP), outros: short physical performance
battery (SPPB); teste cronometrado de levantar e
caminhar (TUG); e teste de caminhada de 400 metros.
- VPP < 0.8 m/seg (4-6 metros)= ↓ desempenho físico
- TUG: o paciente se levanta de uma cadeira comum,
caminha até um marcador a 3 metros de distância, vira,
volta a caminhar e senta- se novamente
→SARCOPENIA
EM
DOENCAS
NÃO
ENDOCRINAS
- sarcopenia leva ao ↑ da morbimortalidade em algumas
doenças crônicas, como câncer, DPOC, doença renal
crônica (DRC), ICC e doenças inflamatórias
- perda progressiva de peso, massa magra e gordurosa
na DPOC é resultado do aumento da demanda
catabólica dos músculos respiratórios, níveis elevados
de citocinas próinflamatórias, estresse oxidativo,
hipoxemia e tabagismo
- pacientes com DRC, a perda de MM é mais precoce e
mais acentuada. Essa perda pode ser atribuída a um
equilíbrio negativo da homeostase proteica, com
aumento do catabolismo, regeneração muscular
prejudicada e miostatina elevada
- estágios avançados da ICC, a perda de MM é
comumente observada. A hipótese muscular sustenta
que tem muitos fatores envolvidos no desenvolvimento
de redução do pico de captação de oxigênio (pico de
VO2) na ICC. Além da inatividade física, o próprio
músculo é afetado por anormalidades ultraestruturais,
alterações na estrutura e função mitocondrial, mudança
na distribuição das fibras, citocinas próinflamatórias,
desequilíbrio anabólicocatabólico, imobilidade e
inatividade, peptídeos natriuréticos, resistência à
insulina e disfunção do ventrículo direito
- doenças autoimunes inflamatórias e sistêmicas são
fatores etiológicos associados à sarcopenia
- doenças reumatológicas predispõem à sarcopenia (até
20%) pelo estado próinflamatório, diminuição do uso
muscular, inatividade e dor, apresentam perda de MM e
funcionalidade 3x maior
- No câncer, a etiologia da sarcopenia é multifatorial
- sarcopenias agudas secundárias a hospitalização ou
exacerbações de doenças crônicas podem ser
parcialmente recuperáveis ou podem levar a risco
aumentado de desenvolvimento de sarcopenia em uma
idade mais precoce.
→sarcopenia em doenças endócrinas
* DM
- dm -> dano aos músculos esqueléticos
- 50 e 60 anos em DM tipo 2 (DM2)
- ↑ fragilidade, mortalidade, hospitalização,
incapacidade e eventos cardiovasculares
- DM 2: ↑ risco sarcopenia // idosos com sarcopenia:
↑risco de DM2.
- ↓ capacidade oxidativa do envelhecimento muscular,
a disfunção mitocondrial e a inflamação crônica de
baixo grau => à resistência à insulina.
- perda de MM -> perda de receptores de insulina =
controle inadequado do DM.
- Quanto maior a hemoglobina glicada ([HbA1c] >
8,5%), pior a apresentação da sarcopenia
• OBESIDADE SARCOPÊNICA
- sarcopenia + obesidade (IMC ≥ 30) -> deficiência de
tecido muscular esquelético em relação ao tecido
adiposo
- prevalência: 4-12% em idosos > 60anos
- tto: ↓tec adiposo (principalmente visceral e
intramuscular) + ajuste necessidade proteica
- A intervenção dietética deve seguir as seguintes
etapas: (1) determinação do valor calórico total, (2)
diminuição de calorias para perda de peso, (3) utilização
do efeito térmico dos alimentos
○ patogênese da OS
- interação dos mecanismos comuns da sarcopenia
relacionada à idade + resposta inflamatória crônica,
desencadeada pela infiltração de tecido adiposo pelas
células imunológicas -> o que aumenta adipocinas e
citocinas, criando uma condição inflamatória = ↓
atividade física e piora da resistência insulínica.
1. determinação do valor calórico total
- pode ser realizada pelo cálculo do requerimento basal
e pela taxa de atividade física ou pelas calorias por
quilogramas de peso, entre outras formas
- a determinação do VCT é a multiplicação do
requerimento energético basal pelo fator de atividade
física (VCT = REB × FAT).
2. diminuição de calorias para perda de peso
- para perda de peso: reduzir 500-600 kcal diariamente
do valor calórico total
- ou utilizar 20 a 25 kcal por quilo de peso que se espera
para o indivíduo, ou seja, o peso-alvo do tratamento
- desafio: perda de gordura corporal sem alteração
significativa da quantidade de massa muscular
3. efeito térmico dos alimentos
- para maior eficiência na perda de gordura corporal do
idoso é elaborar a dieta segundo o efeito térmico dos
alimentos -> a energia correspondente ao gasto
provocado pela digestão, absorção, transporte,
transformação, assimilação e/ou armazenamento dos
nutrientes, que varia de acordo com o substrato
consumido
- carboidratos aumenta o gasto energético de 5 a 10%, a
ingestão de lipídios aumenta de 3 a 5%, e a de proteínas
aumenta aproximadamente 20%
- A forma mais adequada para se alcançar o equilíbrio
no balanço energético e a melhora da sarcopenia é a
partir do estímulo da atividade física constante.
* SD. CUSHING
- fraqueza muscular é uma das características clínicas da
síndrome de Cushing (SC), ocorrendo em 40 a 70%
- glicocorticoides alteram a composição e a força das
fibras musculares: perda de fibras do tipo II, mesmo se
curto período de exposição.
- ↑ excesso de cortisol -> enzima 11βhidroxiesteroide
desidrogenase tipo 1 (11βHSD1) -> reduz a síntese de
proteínas musculares e ativa a proteólise muscular =
prejudica a função mitocondrial e ↓excitabilidade
sarcolêmica.
- O cortisol, direta e indiretamente, leva a catabolismo
muscular, resistência à insulina e DM.
- inatividade prolongada parece sensibilizar o músculo
esquelético aos efeitos catabólicos do cortisol
* outras: osteossarcopenia, def. GH,
○ TTO sarcopenia
• EX. FISICO – treinamento resistido – melhora em
82% forca muscular e desempenho em 92.8%
• A intervenção nutricional para minimizar a perda e
aumentar a síntese muscular e deve ser iniciada logo
após o diagnóstico.
- suplementação proteica
→ recomendação de proteínas (adultos/idosos):
*1 a 1,2 g/kg/dia para idosos saudáveis
*1,2 a 1,5 g/kg/dia p/ idosos com dças agudas e crônicas
* > 2 g/kg/dia - doentes muito graves
- Sob condições patológicas, as proteínas da dieta não
produzem adequadamente síntese proteica muscular
pósprandial (SMP), assim aminoácidos essenciais são
necessários (principalmente leucina, mas também
glutamina e arginina), para induzir um impacto na SMP.
Se ingerida após uma sessão de treinamento de
resistência, a proteína aumenta a entrega de
aminoácidos ao músculo, por meio do fluxo sanguíneo
e da ativação da via mTO
- 25 a 30 g de proteínas de alto valor biológico (~ 10 g
de aminoácidos essenciais) em três refeições ao longo
do dia = 75 a 90 g de proteína por dia
→ A suplementação de vitamina D (terapia
complementar)
- pelo menos 1.000 UI a 4.000 UI para todos os idosos,
a fim de reduzir o risco de quedas, almejando um valor
de 25OHD > 30 ng/mℓ.
*Baixos níveis de vitamina D estão associados a baixa
força muscular, quedas e mortalidade
→ SARM - modulador seletivo não esteroide de
receptores de andrógenos: se ligam ao receptor de
andrógeno e agem como agonistas androgênicos
potentes em tecidos alvo seletivos, como músculo e
osso (sem vantagens nos estudos)
→terapia antimiostatina
- miostatina, um membro da superfamília do TGF-β ->
se liga ao receptor IIb8 da ativina e inibe a síntese de
proteínas musculares pela via do AKTmTOR; é
altamente expressa nas células musculares esqueléticas.
- estratégias para diminuir seus efeitos incluem
tratamento com receptores de miostatina defeituosos,
anticorpos antimiostatina e anticorpos para o receptor
de miostatina, ActRIIB.
→em desenvolvimento: agentes anabolizantes,
anticitocinas e medicamentos p/ promover o apetite e o
peso corporal, como a anamorrelina, um análogo da
grelina, indicado quando anorexia-caquexia é
responsável pela sarcopenia
OSTEOPOROSE
DEFINIÇÃO
- Doença esquelética sistêmica caracterizada por uma
redução da resistência óssea que predispõe a um risco
aumentado de fratura por baixo impacto
- As fraturas ocasionam dor, incapacidade física,
deformidades e redução da qualidade e expectativa de
vida
→EPIDEMIOLOGIA
- doença assintomática e comum
- só da sintoma quando o paciente fraturar
- prevalência no br: 20-33% (> 40 anos)
- risco de fraturas osteoporóticas em pessoas acimas de
50 anos
- mulheres na pósmenopausa sejam o grupo mais
afetado, 39% das fraturas osteoporóticas anuais
ocorrem em homens
→ FATORES DE RISCO
* não modificáveis
- genética (70%)
- status hormonal
- ingesta baixa de cálcio / vitamina D
- ↑ idade
- sexo feminino (pós menopausa -↓ estrogênio)
- baixo peso/perda de peso – pacientes com maior massa
acabam apresentando proteção óssea
* modificáveis
- álcool
- cafeína
- tabagismo
- sedentarismo
- medicamentos (glicocorticoides > 5mg/3meses
[corticoides reduzem a maturação e diferenciação do
osteoblastos, além de ↓ reabsorção ca2+ renal])
- doenças
• OP INDUZIDA POR GLICOCORTICOIDES – OPIG
- OP por corticoide é a causa mais comum de OP
secundaria
- suprime diretamente a osteoblastogenese, ↑ apoptose
dos osteoblastos/osteócitos e prolonga a vida dos
osteoclastos
- mecanismos envolvidos: diferenciação das células
estromais da medula óssea em direção a adipócitos ao
em vez de osteoblastos, ↑ da expressão de RANK-L
(diferenciação em osteoclastos), supressão da
osteoprotegerina, aumento de apoptose de osteoblastos
maduros e osteócitos e produção de inibidores da via
wnt (Dkk-1), inibição da absorção intestinal e renal de
cálcio (hiperparatireoidismo secundário)
→ TIPOS DE OSTEOPOROSE
*Primária:
associada à menopausa ou ao
envelhecimento
*Secundária: existe um fator causal bem estabelecido,
como medicações (glicocorticoides) ou doenças
→CAUSAS SECUNDARIAS DA OP
→ MEDICAMENTOS E RISCO PARA OP :
*risco definido:
glicorticoide,
anticonvulsivantes,
agentes
imunossupressores
(ciclosporina,
tacrolimo,
micofenolato), anticoagulantes, agentes hormonais e
anti-hormonais (medroxiprogesterona, tamoxifeno,
inibidores da aromatase, agonistas do gnrh), dose
supressiva de hormônio tireoidiano, pioglitazona e
rosiglitazona
*possível risco: lítio, antipsicóticos, inibidores seletivos
da recaptacao de serotonina, topiramato e IBPs
→ ESTRUTURA DO OSSO NORMAL
• parte proteica (mais maleável) -> osteoide: colágeno
tipo 1 (94%) + outras proteínas
• hidroxiapatita (parte rígida) -> complexo de cálcio e
fosforo
* osso calcificado:
-> 70% mineral inorgânico (cálcio + fosforo)
-> 25% matriz orgânica (proteínas + 2-5% células)
-> 5% agua
→TIPOS DE OSSOS
1. osso cortical: denso e compacto, constituindo cerca
de 80% do esqueleto e sua principal função é fornecer
força mecânica e proteção. Predomina nos ossos longos,
colo femoral e rádio distal
2. osso trabecular: presente principalmente nas
vértebras, crânio, pélvis e porção ultradistal do rádio.
Apresenta maior metabolismo, sendo, portanto, mais
suscetível às alterações da massa óssea (+ fácil quebrar)
→METABOLISMO ÓSSEO
- osteoblasto produz RANKL que se liga no receptor
RANK, presente no pré-osteclasto -> isso ativa o
osteoclasto -> reabsorção óssea
- o osteoblasto regula a reabsorção por meio da
produção da osteoprotegerina (OPG) -> se liga no
RANK e impede a ligação do RANK-L ->bloqueio da
ativação do osteoclasto
- hormônios que ↑ reabsorção = ↑ RANK-L: vit D
[1,25(OH)2D], PTH, peptídeo relacionado ao PTH
(PTHrp) e IL-1, 6 e 11
- aumento de rank-l e rank - ↑ diferenciação em
osteoclastos
- ↓ osteoprotegerina - OPG inibe a reabsorção óssea que
é ativada por meio da ligação de rank e rank-l
- alteração da via wnt é outro fator envolvido na
patogênese da osteoporose. Essa via tem papel em
estimular a atividade osteoblastica. No estado “ligado”,
a Wnt se liga à proteína relacionada ao receptor de
lipoproteína 5/6 (LRP5/6) e à proteína Frizzled (FZD),
ambos na superfície do osteoblasto, formando um
complexo que permite à translocação do chamado
complexo de destruição para a membrana. Desta forma,
a β-catenina não sofre fosforilação e fica livre para
seguir até o núcleo e se ligar aos fatores de transcrição
TCF/LEF, dando início à transcrição dos genes
responsáveis pela formação óssea.
- A esclerostina (Scl) se liga a LRP4 e LRP5/6,
impedindo a formação do complexo com a Wnt. Dessa
forma, o complexo de destruição fica livre para causar
fosforilação (P) e ubiquitinação (Ub) da β-catenina, que
é, assim, degradada por proteossomos. No núcleo, o
repressor transcricional groucho toma o lugar da βcatenina, inibindo a formação óssea
• Pico de massa óssea
- Independentemente de ser osteoporose primária ou
secundária, a quantidade de massa óssea ganha na
maturidade esquelética (pico de massa óssea), ao redor
da 3ª década de vida
- ↑ pico de massa óssea - ↓ chance de osteoporose
- massa óssea é influenciada pela hereditariedade,
fatores ambientais (nutrição, exercícios, tabagismo,
consumo de álcool e outras drogas ilícitas) e hormonais
- homens: tendem a maior pico de massa óssea e têm
ossos maiores que as mulheres, pela ação da
testosterona (e conversão a estradiol) e IGF1, também
têm uma ↑ resistência óssea, ↓ taxa de reabsorção,
↑qualidade e mineralização do colágeno, melhor
macroestrutura (ossos grandes e com maior diâmetro) e
melhor microestrutura (maiores trabéculas ósseas),
perda óssea mais lenta
• Estrogênio e perda óssea
- estrogênio (↓menopausa):
○ inibe a esclerostina + suprime o RANKL + regula a
produção de citocinas inflamatórias -> estímulo
osteoblástico + ↑ produção de IGF1 e TGFβ + síntese
do prócolágeno (ações formadoras de matriz óssea)
→FISIOPATOLOGIA
- desbalanço entre osteoclasto e osteoblasto, alteração o
equilíbrio entre a síntese e a reabsorção óssea
• Envelhecimento
- ↓ produção cutânea de vit D + déficit alimentar e de
absorção do ca2+ => para compensar, ↑ PTH ->
ativação das unidades de remodelação
- ↑ produção de corticoide
→ QUADRO CLÍNICO
- assintomática até que ocorra a primeira fratura por
fragilidade, e ainda depende do local da fratura
* fratura por fragilidade: fratura que ocorre sem ou com
mínimo trauma ou após queda da própria altura ou de
uma altura menor, desde que um trauma de alto impacto
(como acidente automobilístico) não esteja envolvido.
- as fraturas por fragilidade são as principais
manifestações da osteoporose -> principalmente, em
vértebras, quadril e rádio distal (fratura de Colles).
- fraturas de quadril: ↑ morbimortalidade => ↑ grau de
limitação física.
- fraturas vertebrais podem causar dor e limitação
(fratura vertebral clínica), mas em 2/3 dos casos são
assintomáticas, sendo encontradas muitas vezes de
forma incidental ou mediante a busca ativa com
radiografia simples (fraturas morfométricas). Cifose ou
perda de altura podem ser consequencias de fx vertebras
- todo paciente com dx de osteoporose, deve-se procurar
por manifestações clínicas de causas secundárias para a
perda
de
massa
óssea
(hipercortisolismo,
hiperparatireoidismo,
hipertireoidismo,
mieloma
múltiplo e doença celíaca)
→fratura de vertebras no rx pode aparecer em:
- em cunha: perda da altura
anterior
- bicôncava: perda da altura
média -> aspecto codfish;
-compressiva: perda das três
alturas
-perda isolada da altura
posterior - incomum e deve
levantar a suspeita de alguma
outra causa, como malignidade
densitometria óssea
- mede o conteúdo mineral ósseo (em gramas) e a área
óssea (em cm2), fornecendo, assim, uma densidade
areal. -> isso faz com que subestime os valores de dmo
de pessoas baixas (<1.50) e superestime nos altos
(>1.90)
◎ fornece importantes medidas:
* escore T: reflete o DP de DMO em relação à média
de indivíduos jovens (durante o pico de massa óssea –
entre 20 e 30a) e é utilizado para o dx de osteoporose e
osteopenia em mulheres na pós-menopausa e homens
> 50a
* Até −1,0: normal
* < −1 e > −2,5: osteopenia
* ≤ –2,5: osteoporose
*≤ –2,5 + uma ou mais fraturas de fragilidade:
osteoporose grave ou estabelecida
* escore Z: reflete a comparação da DMO com a média
da população da mesma faixa etária. Deve ser utilizado
para o dx de baixa massa óssea em mulheres na prémenopausa e nos homens < 50a, quando ≤ – 2,0.
- A OP só é dx quando a presença de fratura por
fragilidade
→DIAGNÓSTICO
- DMO ≤ -2.5 DP
- fratura por fragilidade
- alto risco – individualizado
- hx familiar positiva
- exames laboratoriais: HMG, Ca2+ sérico, Ca2+ urina
24h, FA, fosforo, TSH, PTH, vit D, função renal, função
hepática, ctx (marcador de destruição óssea) e P1NP
(marcador de formação óssea)
- frax (risco de fratura nos próximos 10 anos)
- região de interesse para interpretação dos valores:
• vertebras de L1-L4 -> escolher sempre a media da
densidade, ou seja, de L1 a L4 (temos 4 vertebras) e
nunca pegar só a densidade de L2 por exemplo
• fêmur total e colo do fêmur: escolher sempre o pior
valor (menor)
• rádio 33% (do antebraço não dominante) (33% porque
é a metade do osso)
paradoxalmente aumentada nessa condição. Já o TBS
fica menor em pacientes com DM2
- DMO mede a quantidade óssea, enquanto o TBS mede
a qualidade óssea
Outros exames
→ QUANDO SOLICITAR DMO PARA DX DE
OP?
* mulheres ≥ 65 a e homens ≥ 70, independente de FR
* mulheres pós-menopausa e homens < 70 com FR para
fx (Baixo peso, fx de fragilidade prévia, uso
medicamentos ↑ risco para perda de massa óssea, Dça
que ↓massa óssea )
* mulheres na transição menopausal com FR
*adultos de qualquer idade/sexo com:
-> doença que ↓ massa óssea
-> medicamentos que ↓massa óssea (como AR, GC com
dose diária de 5mg – prednisona ou equivalente por ≥
3m)
* adultos que tiveram fx (peq impacto) após 50a
*mulheres que descontinuam a terapia estrogênica
* pessoas em tto para op – fazer monitoramento da
resposta
→ contraindicações para a DXA: gestação, realização
de exame contrastado nos últimos 7 dias (por interferir
na medida da DMO) e peso acima do limite permitido
para cada aparelho.
○ DMO PARA SEGUIMENTO
- melhores sítios para comparação da DMO entre dois
exames: coluna lombar, seguida do fêmur total
- radio 33% é o menos recomendado
- usar os valores absolutos da dmo e nunca os escores
Avaliação fratura vertebral (VFA)
- pesquisa a presença de fraturas vertebrais
morfométricas durante a medição da DMO
- medidas as três alturas de cada vértebra
→ indicações:
• Mulheres ≥ 70 anos e homens ≥ 80 anos
• História de perda de altura > 4 cm
• Fratura vertebral referida, mas não documentada
• Terapia com glicocorticoide = prednisona ≥ 5 μg/dia
por, no mínimo, 3 meses
Escore do osso trabecular
- TBS é preditor independente do risco de fratura
vertebral, de quadril ou de fraturas maiores em mulheres
na pós-menopausa e do risco de fraturas de quadril ou
maiores em homens ≥ 50 anos
- ↓ TBS - ↑ risco de fratura
- útil principalmente para avaliação de risco de fraturas
em pacientes com DM2, isso porque a DMO está
• Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ):
mede a densidade volumétrica em coluna e quadril,
além de analisar separadamente ossos cortical e
trabecular e servir para acompanhamento da resposta
terapêutica
• Ultrassonografia quantitativa do calcâneo (UQc): não
há uma boa correlação dos seus achados com a DXA.
Não serve para acompanhamento do tratamento
• Biópsia óssea: padrão-ouro para o diagnóstico de
osteoporose, trata-se de uma técnica complexa e
invasiva, o que limita seu uso
FRAX
- estima o risco de fratura em 10 anos e guia o tto dos
pacientes. É feito com base na epidemiologia da
população e na avaliação de fatores de risco integrados
ou não à DMO de fêmur.
- pode ser usado em locais sem dmo, ou como triagem
para indicar a realização de DMO
-fatores de risco independentes utilizados pelo FRAX®:
idade, sexo, peso, altura, hx pessoal de fratura, hx
familiar (parente de 1ºgrau) de fx de fêmur, artrite
reumatoide, uso de glicocorticoide, tabagismo ativo,
consumo de álcool (> 3 unidades ou drinques/dia), além
de outras causas secundárias. Pode ser adicionado a
medida da dmo do colo de fêmur
- não presta para o seguimento do tto, devendo ser
utilizado em pacientes sem tto prévio para osteoporose
- Classificação:
*indicativo para tratamento (vermelho)
*sem indicação de tratamento no momento (verde),
quando utilizada a medida da DMO
*Se o paciente não tiver realizado a DMO intermediário (amarelo), indicando, assim, a medida
adicional da DMO para refinar o diagnóstico e definir o
tratamento
→EXAMES LABORATORIAIS
- HMG, Ca2+ sérico, Ca2+ urina 24h, FA, fosforo,
TSH, PTH, vit D, função renal, função hepática, CTx
(marcador de destruição óssea) e P1NP (marcador de
formação óssea)
- 40 a 50% de osteoporose em homens não tenham causa
aparente - osteoporose idiopática, as principais
etiologias nessa população são ingestão excessiva de
álcool, hipogonadismo e terapia glicocorticoide.
Sempre investigar causas secundárias, em homens,
especialmente naqueles mais jovens (< 70 anos) ->
dosar testosterona
TRATAMENTO
→ prevenção:
- medidas para garantir pico de massa óssea na
juventude, reduzir as perdas ao longo da vida e prevenir
quedas = pratica regular de exercícios, parar de fumar,
evitar consumo excessivo de cafeína e de álcool
- prevenir quedas e melhorar segurança no ambiente que
vive (calcados, corrimão, antiderrapantes, iluminação)
- suplementação com cálcio (1000-1.200 mg/dia) e
vitamina D (400-800 ui/dia).
- indicado manter vit D > 30 ng/mℓ para populações
mais vulneráveis à deficiência de vitamina D = idosos
(> 60 anos) e pacientes com osteoporose
→INDICAÇÃO DO TTO MEDICAMENTOSO:
- mulheres menopausadas e homens com ≥ 50a com os
seguintes critérios:
*fratura por fragilidade, independentemente do escore
T Escore e da dmo já indica tto
*T < –2,5 em coluna, fêmur total ou colo de fêmur
*Escore T entre –1,0 e –2,5 + FRAX ® > 3% no quadril
ou > 20% em qualquer sítio
*Alendronato – 70 mg/semama VO – eficaz para fx de
vertebra, não vertebra e quadril
*Risedronato – 5mg/d ou 35mg/sem VO
-> efeitos colaterais: relacionados ao TGI – náuseas,
pirose, disfagia
- maiores doses e uso prolongado de BF-> fraturas
atípicas de fêmur por espessamento da cortical
- osteonecrose de mandíbula
- Toxicidade renal pode ocorrer em adm iv rápida, e o
uso de BF não é recomendado para indivíduos com
clearance de creatinina < 30 a 35 mℓ/min.
-> duração do tto: tempo de ½ vida longo (10 anos),
assim deve-se considerar uma interrupção temporária
do medicamento (drug holiday) em pctes sem alto risco
para fx em uso de BF oral por > 5 anos ou de BF
intravenoso por > 3 anos
- tempo de duração da pausa não está definido – em
geral varia entre 1 e 5 anos.
- uso prolongado está associado a efeitos colaterais
graves, como fraturas atípicas de fêmur e ONM.
2. Terapia hormonal da menopausa e tibolona – usar em
pacientes com sintomas climatéricos, < 60 anos e com
menos de 10 anos de menopausa
- CI: dx ou suspeita de ca de mama ou neoplasia
estrógeno-dependente
3. Moduladores seletivos do receptor de estrógeno
(SERM)
- Raloxifeno -> efeito agonista sobre o tec. ósseo, ↓ risco
de fraturas vertebrais, sem efeito em fx não vertebral e
de quadril
4. calcitonina
- horm produzido pelas cels C da tireoide
- pode ser utilizada no tto da osteoporose e existe nas
formas injetável (sc ou im) e de aspersão nasal
- efeito analgésico, o que alivia a dor relacionada com
fraturas, mas é preferível tratar a osteoporose com
agentes mais potentes e lidar com a dor separadamente
• Inibidores da reabsorção óssea
1. BIFOSFONADOS
- 1ª linha p/ tto OP em pós-menopausa e em homens >
50 anos de idade
- pela sua baixa taxa de absorção intestinal, devem ser
ingeridos com um copo de água pela manhã, em jejum,
e refeição após pelo menos 30 minutos. Fundamental
que o paciente fique de pé nesse período para evitar
lesões esofágicas
* mec de acao: análogos do pirofosfato -> se ligam à
superfície das unidades ósseas de remodelação e são
incorporados pelos. Dentro dessas células, alteram a via
metabólica de ATP (BF não aminados), além de
inibirem a enzima farnesil-pirofosfato-sintase da via do
ácido mevalônico (BF aminados) => inibição da função
e recrutamento e alterações no citoesqueleto dos
osteoclastos=>apoptose
5. Denosumabe (prolia)
- mec acao: anticorpo monoclonal humano contra o
RANKL, com efeito antirreabsortivo. Impede a ligação
do RANKL no RANK
- posologia: 60 mg por SC, a cada 6 meses
- indicação: pcte de alto risco (dificuldade de deglutição
ou intolerantes ou não responsivos a outros
medicamentos (especialmente BF) ou que tenham
declínio importante da função renal (taxa de filtração
glomerular < 30 mℓ/min
- duração: a interrupção do tratamento leva a ↑
reabsorção. na interrupção a longo prazo, pode ter efeito
rebote com surgimento de múltiplas fraturas vertebrais.
- ao contrário dos BF, esse medicamento pode ser
utilizado em pacientes com função renal comprometida,
pois não é eliminado pelos rins
• Estimuladores da formação óssea
1.TERIPARATIDA
- paratormônio (PTH) em níveis persistentemente
elevados promove a reabsorção óssea, enquanto a adm
intermitente de baixas doses do hormônio estimula a
proliferação e a atividade dos osteoblastos com efeitos
anabólicos sobre o esqueleto.
- teriparatida possui os 34 aminoácidos iniciais da
molécula de PTH, essenciais para as ações ósseas do
hormônio. Portanto, a aplicação diária gera picos e vales
da medicação no organismo, levando ao aumento da
formação óssea
- dose: 20 μg/dia, SC, durante um período máximo de 2
anos (risco de osteossarcoma)
- indicação:
• mulheres na pós-menopausa e homens com
osteoporose mais grave (escore T ≤ –3,5) sem fratura
• ou osteoporose (escore T ≤ –2,5) e pelo menos uma
fratura de fragilidade,
•pacientes que não toleram ou que tenham CI aos BF ou
em casos de falência terapêutica
-> duração do tto: após a interrupção, a DMO cai
rapidamente, por isso é recomendado que, logo após a
suspensão da teriparatida, seja introduzido um
medicamento antirreabsortivo
* CI: risco aumentado para osteossarcoma, como
doença de Paget, história de irradiação envolvendo o
esqueleto
2. ROMOSOZUMABE
- anticorpo monoclonal que bloqueia os efeitos da
esclerostina (a qual inibe a formação óssea – ou seja, se
inibida, a formação óssea é liberada)
- mec: ↑ formação óssea, além de inibir a reabsorção
óssea.
- indicação: osteoporose grave, caracterizada por
múltiplas fraturas de fragilidade ou com risco iminente
de fraturas
- duração: (210 mg) consiste em 2x inj de 105 mg (uma
seguida da outra) / mês. Uso limitado a 12 meses
*efeitos colaterais: dores articulares, cefaleia e reação
no local da aplicação.
REFERÊNCIA: Lucio Vilar et al. Endocrinologia
clínica. 7. ed. Rio de Janeiro :Guanabara Koogan,
2021.
Crescimento e Baixa estatura
DEFINICAO
EIXO GH-IGF-1
- o crescimento é um processo dinâmico e contínuo, que
começa com a multiplicação e aumento de uma celula
- Sofre influência de diversos fatores: genéticos,
metabólicos, alimentares e psicológicos
- hipotálamo -> GHRH (hormônio liberador do horm.
Do crescimento) -> estimula a hipófise -> produz GH > circulacao sistêmica -> chega ao fígado -> produção
das somatomedinas -> IGF-1, IGFBP-3 -> ossos,
músculos e tecido adiposo
* ação do GH nossos ossos: GH tem ação direta na
diferenciação dos pré-condrócitos em condrócitos
precoces que secretam IGF1 => este estimula a
expansão clonal e a maturação dos condrócitos, como
também o crescimento.
• FATORES DURANTE CRESC. INTRAUTERO
- Fatores que influenciam negativamente durante o
crescimento intrauterino:
○ desnutrição materna
○ álcool/drogas/tabagismo
○ medicamentos (anticonvulsivantes – hidantal, ac.
valproico, warfarin, metrotrexate, isotretinoína, ác.
Retinóico)
○ hipertermia (>38.9°C por mais de 1 dia no 1º trim.) –
pode causar anormalidades no SNC, local da hipófise
cuja função também é produzir GH (horm. Cresc.)
○ irradiação (rx)
○ TORCHS (acrônimo para um grupo de doenças
doenças infecciosas capazes de causar doença em
gestantes e malformações congênitas no feto =
Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes
simples e Sífilis)
• FATORES DURANTE CRESC. EXTRAUTERINO
a) FATORES EXTRÍNSECOS
◎ ambiente
- Crianças que recebem muitos estímulos (alimentação
com ↑ nutriente), tem maior chance da alta estatura, mas
também de obesidade e puberdade precoce
- a baixa estatura (BE) pode ocorrer em crianças vítimas
de abuso infantil
◎Nutrição
- Dieta balanceada
◎atividade física -> fundamental para estimular o eixo
GH-IGF1
- Qualquer atividade física pode estimular o eixo, exceto
as modalidades que causam impacto vertical, como as
ginasticas olímpicas, as quais causam o “achatamento”
das cartilagens e epífises de crescimento
b) FATORES INTRINSECOS
◎ genéticos
- Importante calcular o alvo genético de altura
- inicio da puberdade (estradiol e testosterona fecham as
cartilagens de crescimento)
- anormalidades cromossômicas (p. ex. Sd. down)
◎ neuroendócrinos
- anormalidades hipofisárias
- alterações do eixo GH-IGF
- alterações nos hormônios da tireoide/adrenal/pâncreas
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO
• gráficos: peso, estatura, PC, IMC e velocidade de
crescimento
• estatura alvo – altura esperada levando em conta a
altura do pai e da mãe (deve somar E subtrair 10 ou 9 para
ver a variabilidade das alturas)
- canal de crescimento:
* se menino: basta colocar a altura do pai como é (são
homens) e na altura da mae somaríamos 13 para colocar no
gráfico
* se menina: basta colocar a altura da mae como é (mulheres)
e na altura do pai subtrairíamos 13 para colocar no gráfico
CRESCIMENTO NORMAL
- Dividido em 4 estágios com características e
velocidades diferentes: o intrauterino, a lactância, a
infância e a adolescência
- Crescimento intrauterino é o período de maior
velocidade de crescimento. Após o nascimento, começa
a fase de desaceleração, seguida por uma fase de
crescimento prolongado e constante durante a infância,
depois ocorre uma curta desaceleração fisiológica antes
do estirão puberal. Após o término do estirão puberal há
um crescimento residual final.
1. Lactente (0-2 anos)
- cresce rápido e para de crescer rápido
- bebes PIG (peq. Para ig) tendem a recuperar o alvo
familiar (tanto peso quanto altura) até 3-4 anos. Passado
disso, se continuar, provável distúrbio do crescimento
2. Pré-puberal (3-10 anos)
- crescimento lento, estável e constante
- nessa fase é importante que se lembre que as crianças
apresentam ritmo de crescimento diferentes – podendo
interferir nas atividades, escola (bullying)
→ essa diferença no ritmo de crescimento é agrupada
em:
a) maturadores rápidos b) maturadores médios c)
maturadores lentos
- essa diferença de maturadores reflete-se no pico de
estirão (os rápidos terão maior pico)
• a velocidade de crescimento varia conforme idade e
sexo:
-> lactente: 20-25 cm/ano
-> pré-pubere: 5-7 cm/ano
-> puberal: Menino: 10-12 cm/ ano
Menina: 8-10 cm/ano
3. FASE PUBERAL – ESTIRAO
- estirão do crescimento
- Meninas = 10-15 anos (hormônios da puberdade – 8a)
- Meninos = 12-17 anos (hormônios da puberdade – 9a)
Ex: na consulta, com 1 ano – 75 cm e com
1ano e 6m- 80 cm
→ AFERIÇÃO ADEQUADA DA ESTATURA
- técnica correta
- fazer pelo menos 3x
→< 2 anos
- Fazer a medida deitado -> comprimento
- pedir ajuda da mae para segurar a cabeça, esticar as
duas pernas e deixar os pes em 90°
- usar o antropômetro
→ > 2 anos
- em pé -> altura
- usar o estadiômetro – alinhar, pés juntos, olhar para o
horizonte
• para o alvo genético, medir a altura dos pais
Em 6 meses ela cresceu 5 cm, calculamos quanto ela deve
crescer em 12 meses (1ano)
obs: a marcação no gráfico será feito por meio de um
RISCO, já que corresponde a um período.
Ex: nesse gráfico, a criança cresceu 4 cm/ano durante 6
meses (1 ano – 1 ano e 6meses)
• Prematuros:
- Usar curvas especificas ou idade corrigida até 2 anos
- Idade corrigida: abaixo de 37 semanas -> prematura
(pré-termo). Se nasce abaixo de 37s, deveremos corrigir
a idade, subtraindo dela o tempo que ficaria para
completar as 40s
Ex: prematuro de 36s com 2meses de vida
- faltou 4 semanas para dar 40s – assim tiramos 4
semanas da idade atual dele -> se ele tem 2 meses (-4
sem = 1mes), menos 4 semanas = ele na verdade deveria
ter 1 mês de idade -> por isso consideramos 1 mês para
olhar o gráfico
BAIXA ESTATURA
- crescimento abaixo do p3 ou
- ter uma estatura com – 2 DP da média da estatura para
criancas do mesmo sexo e idade ou
- crescer < 8 cm do alvo genético
SINAIS DE ALERTA
- durante o crescimento, tem queda do percentil
- retificação da curva (linha de cresc. Reta)
- crescimento fora do alvo genético
- crescimento entre o p3-10
→MEDIDA DA VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
- Melhor parâmetro para avaliar o crescimento
- Demonstra quanto a criança cresceu em um período de
um ano
- o calculo é feito com variação de estatura durante no
mínimo 4 meses
ANAMNESE – COMO ABORDAR A BE:
• quando notaram anormalidade do crescimento
• velocidade de perda de numeração de roupas/calcados
• comparação com a estatura dos colegas de classe
• BE incomoda a criança/familia?
• hábitos alimentares
• sono (durante o sono, ocorre a secreção do GH)
• atividade física
• uso de medicamentos (corticoide)
• Hx familiar de baixa estatura
→ homem < 1.60 cm
→ mulher < 1.50 cm
• hx de inicio puberal atrasado – RCCP (retardo
constitucional do crescimento e puberdade)
• estatura dos pais e irmãos
• HF de endocrinopatias
• consanguinidade
• antecedentes gineco-obstetricos
• dados do nascimento – PIG, hipoxia, hipoglicemia,
teste do pezinho (hipotireoidismo congênito,
hiperplasia adrenal congênita)
•dados antropométricos anteriores
• doenças crônicas
EXAME FÍSICO:
- ef completo -> atenção aos estigmas genéticos (sd. de
turner: mulher/BE)
- estádio puberais de tanner
•• anormalidades esqueléticas:
-> calculo da relação de segmentos (SS/SI) -> medida
do perímetro cefálico, da envergadura, dos segmentos
inferior (SI) e superior (SS) e da altura sentada
-> valor: nascimento 1.7
3-8 anos 1.3
> 8 anos 1
EXAMES LABORATORIAIS
-> excluir doenças que ↓ crescimento, como, doença
renal, má absorção, infecção ou hipotireoidismo
•Hemograma completo
•Velocidade de hemossedimentação (VHS)
•Perfil bioquímico sérico (cálcio, fósforo, fosfatase
alcalina, creatinina, ionograma, albumina)
•TSH e T4 livre
•Avaliação radiológica da idade óssea -> calculo da PEF
(previsão estatura final); chance de RCCP
• descartar as principais doenças pediátricas
• causas endócrinas são minoria (<1%)
• todas as meninas com ↓ crescimento – sempre fazer
cariótipo
→Alguns exames específicos podem estar indicados
para determinação da causa da baixa estatura, tais como:
• Cariótipo (meninas com baixa estatura, sem causa
aparente)
• IGF1, IGFBP3 (na suspeita de deficiência de GH
[DGH])
• Anticorpos antitransglutaminase IgA e antiendomísio
(na suspeita de doença celíaca)
• Calprotectina fecal (na suspeita de doença inflamatória
intestinal ou alergias alimentares)
• Em crianças ≤ 3 anos de idade, gasometria venosa (na
suspeita de acidose tubular renal)
• Testes de estímulo para o GH (na suspeita de DGH)
• Radiografia de esqueleto (na suspeita de displasias
ósseas)
• Ressonância magnética (RM) de crânio e sela túrcica
VARIANTES DA NORMALIDADE
• BAIXA ESTATURA FAMILIAR
“é baixinho, mas não patologia associada, a família é
baixa mesmo”
- estatura abaixo do terceiro percentil dentro do alvo
familiar, desenvolvimento puberal adequado para a
idade e maturação óssea também compatível com a
idade cronológica.
- crescimento constante e vel de crescimento adequada
- crescimento esta dentro do alvo familiar, apesar de ser
baixo = se incomoda, pode usar GH para melhorar a
estatura final se PEF < aceitável
•
RETARDO
CONSTITUCIONAL
CRESCIMENTO E PUBERDADE
- idade óssea atrasada
- PEF dentro do alvo familiar
DO
• SDS. GENETICAS ASSOCIADAS A BE
* sd. turner
* sd. down
* sd.noohan – sd. turner masculina
* sd. russel silver
* displasias osseas
REFERENCIAS
Lucio Vilar et al. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de
Janeiro :Guanabara Koogan, 2021.
Acromegalia
EIXO HIPOTALAMO-HIPÓFISE-ÓRGAO ALVO
- local: sela túrcica
- conectada ao hipotálamo pela haste hipofisária, por
onde passam os hormônios hipotalâmicos para inibição
ou estimulação da hipófise
- dividida em:
a) hipófise anterior – adenohipofise: secreta FSH, LH,
PRL, TSH, ACTH, GH
b) hipófise posterior – neurohipofise: secreta ocitocina
e ADH
- entre 30-50 anos de idade
- Sem predileção por gênero
- Sinais e sintomas vão aparecendo de forma insidiosa:
atraso no diagnostico
- atraso no dx + efeitos do excesso de GH e IGF1 ->
↑morbi/mortalidade
- taxa de mortalidade 1.7x maior o que na pop. geral
- a mortalidade tem relação com a duração dos sintomas
antes do dx, tempo de doença, idade avançada ao dx,
presença de doença cardiovascular, dm e has
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- curso clinico insidioso
- Manifestações clínicos pelo excesso de gh e/ou do
IGF-1 e efeito de massa do adenoma (macroadenoma
>1cm)
→ PRODUCAO GH
- 30-40% das hipófise é produtora de GH
- Gh é estimulado pelo GhRh (hipotálamo) e é inibido
pela somatostatina
- gh na circulacao -> atua principalmente no fígado ->
estimulo da produção de proteínas, chamadas de
somatomedina -> IGF-1 (somatomedina C) -> principal
responsável pelo crescimento ósseo e crescimento
muscular
- secreção pulsátil, tendo picos mais frequentes durante
a noite
- GH varia conforme idade, gênero, estresse, estado de
nutrição, exercício físico
- IGF-1 – hormônio com secreção contínua, sem
variação circadiana
DEFINICAO
-doenca sistêmica crônica, decorrente da produção
excessiva do GH e do IGF-1 (fator de crescimento
semelhante à insulina tipo 1)
EPIDEMIOLOGIA
- 2-11 novos casos/1.000.000 hab/ano
- 28-133 casos/1.000.000 hab
- br: 423-2.331 novos casos/ano
INTRODUCAO
- doença sistêmica com manifestação em diversos
órgãos
- 98% dos casos: adenoma hipofisário secretor de GH
- 2% dos casos: hipersecreção eutópica (tumor
hipotalâmico) ou ectópica do ghrh
- raramente decorrente da secreção ectópica de Gh
-> FÁSCIE ACROMEGÁLICA
- protusao da fronte
- acentuação dos malares
- aumento do nariz e lábios
- acentuação dos sulcos nasolabiais
- prognatismo
- aumento das extremidades (dedos em
salsicha, aumento dos calçados depois de
adulto)
- hiperidrose
- artralgia
- sd. túnel do carpo
- apneia do sono
- macroglossia
- DM (GH – contrarregulador da insulina – efeito
hiperglicemiante)
- Alterações cardiovasculares – hipertrofia de
ventriculos, had, arritmia, miocardiopatia
- viscerosmegalias – bócio
- papilomas cutâneos
- pólipos cutâneos
- osteopenia/osteoporose – adenoma fazendo
compressão das cels hipofisárias normais ->
hiogonadismo -> interferência na saúde óssea
-> 25% dos casos, pode ter adenoma cosecretor de GH
e prolactina, apresentando então sintomas de
hiperprolactinemia
-> pacientes com doenca leve e/ou e curta duração:
sintomas mais difícil e por isso atraso no dx – podem ter
has refrataria, dm de difícil controle
-> 80% dos casos: decorrente de macroadenoma (> 1
cm), no qual o efeito de compressão do tumor sobre
estruturas adjacentes pode levar a:
• cefaleia – por estiramento da dura-mater ou
compressão do nervo trigêmeo
• déficit visual – crescimento suprasselar que comprime
quiasma ótico: hemianopsia bitemporal). Rastreio por
campimetria em pacientes com adenomas de expansão
suprasselar
• Comprometimento dos pares cranianos - nervos
oculomotor, troclear, trigêmeo e abducente)
• hipopituitarismo –tumor grande comprimindo cels
hipofisárias adjacentes ou compressão da haste
hipofisária, assim os hormônios hipotalâmicos acabam
não estimulando a adeno-hipofise, levando a uma def.
de outros hormônios hipofisários
• hiperprolactinemia – compressão da haste hipofisária
• hidrocefalia (raro) – compressão do III ventrículo
- nos pacientes em que o dx não pode ser afastado com
as dosagens, indica-se o teste oral de tolerância à glicose
(TOTG 75g), dosando o GH a cada 30 min durantes 2h
*o porque do TOTG? gh é contrarregulador da insulina
(↑gh -> ↓ insulina = ↑ glicose no sangue), assim, quando
adm glicose ==
totg ↑ glicose - ↑ insulina – como aumenta insulina, esse
gh deve diminuir porque é contra-regulado, se tiver
acromegalia, ele estará sempre aumentado
- não deve fazer TOTG em pacientes com DM
- se pacientes com valores de GH e IGF-1
indubitavelmente elevados -> não precisa TOTG, já tem
o dx
○ Tipos de expansão tumoral
1. suprasselar – atinge cisterna suprasselar, quiasma
óptico, hipotálamo e III ventrículo – campimetria visual
é obrigatória nos pacientes com macroadenoma
suprasselar
2. infrasselar – atinge seio esfenoidal
3. parasselar – atinge seio cavernoso e pares cranianos
DX LABORATORIAL
- suspeita clinica deve ser confirmada com ↑sérico de
GH e IGF-1
○ GH
- secreção pulsátil e variação circadiana (melhor a noite
= “dormir bem para crescer”)
- Pessoa com acromegalia pode ter pulsos que se
sobrepõem durante o dia e que aparecem como normais
○ IGF1 – reflete a secreção integrada do GH
- não tem variação circadiana nem secreção pulsátil
- situações que podem dar falso positivo de IGF-1 (fala
que está ↑, mas não tem nada): puberdade, gravidez e
hipertireoidismo
- Falso-negativo: desnutrição, anorexia nervosa,
hipotireoidismo, DM descompensada, doença hepática
e renal e estrogenioterapia oral
ALGORITMO DE INVESTIGAÇÃO
• Valores:
- GH < 0.4 ng/ml + IGF-1 com valor normal p/ a idade
– exclui dx acromegalia
○ DOSAGEM DE GHRH – não disponível no br
- indicado quando suspeita de produção ectópica de gh
–> sintomas da acromegalia + 2º tumor + sintomas
relacionados à secreção de outros hormônios
(catecolaminas, gastrina, serotonina e insulina)
DX POR IMAGEM
- rnm (preferencialmente) ou TC –
- caracterizar melhor o tumor e guiar o tto
- caracterizar:
○ tamanho - micro ou macroadenoma
○ aspecto – solido, cístico ou heterogêneo
○ se tem expansão/invasão extrasselar e relação com as
estruturas adjacentes à sela túrcica (quiasma e seios
cavernosos -> predizem a chance de cura ao tto
cirúrgico e podem orientar o melhor tto
- acromegalia secundaria à secreção de GHRH: RM da
sela túrcica pode ter hipófise normal ou difusamente
aumentada, podendo ser erroneamente dx como
macroadenoma
*CIRURGIA DE DEBULKING: remoção da maior
quantidade possível de tecido tumoral -> pode aumentar
a chance de controle dos níveis hormonais com o tto
medicamentoso adjuvante (casos de macroadenoma
com expansão extrasselar)
→ Indicacoes de CX:
- micro e macroadenoma INTRAsselar - ↑ chance de
cura (75%), exceto em pacientes com risco cirúrgico
proibitivo ou que não queiram cirurgia
TRATAMENTO
-> efetivo quando atinge critérios de cura / controle de
cura
• GH < 1 ng/ml ou nadir de GH < 0.4 ng/ml durante
TOTG + normalização do IGF-1 para idade
• Pacientes que ainda têm valores diferentes de GH e
IGF-1, podemos usar o perfil de GH de cinco pontos, o
qual obtém-se calculando a média aritmética dos cinco
valores de GH coletados a cada 30 min (0-30-60-90120) – se < 1 ng/mg: tto efetivo
→ outros objetivos:
* ressecção ou controle da massa tumoral com
preservação do restante da função adenohipofisaria
* prevenção de recidivas
* controle das complicações (cardiovasculares,
respiratórias e metabólicas)
→ ABORDAGEM ACROMEGALIA
- CIRURGIA
- MEDICAMENTOS
- RADIOTERAPIA
CIRURGIA
- cx transesfenoidal – 1ª linha de tto
- o resultado cirúrgico depende da experiencia do
cirurgião, do nível pre-operatorio do gh (↑gh = mais
difícil a cura), do tamanho e do grau de expansão
extrasselar tumoral (se acomete regiões adjacentes
importantes)
- altos níveis de GH e tumores com invasão parasselar
possuem baixa chance de cura
- melhores resultados foram alcançados com
microadenomas e macroadenomas intrasselares
- vantagens cx: cura imediata e, na maioria das vezes,
definitiva
- mas 60-70% tem macroadenoma expansão extrasselar
ao diagnostico, diminuindo as taxas de cx
- mortalidade: <1%
- complicações:
* graves: raras – alterações visuais e meningite
* fistula liquórica, diabetes insipido central permanente
e sinusite – 5% dos casos
* hipopituitarismo e diabetes insipido central
transitório: minoria dos casos
→ Avaliacao da eficácia da cirurgia:
- dosagem sérica de GH durante TOTG e IGF-1 +
função adenohipofisária um mês após a cx
○ cura: Gh durante TOTG < 0.4 ng/ml e IGF-1 normal
para a idade
- pacientes com nadir do GH < 0.4 ng/ml e IGF-1 ainda
elevado -> repetir dosagem 3 meses após a cirurgia
- RM preferencialmente ou TC: 3-6 meses após cx
○ pctes com critérios de cura: GH basal e IGF-1 6/6
meses
• avaliação da função adenoipofisária (antes e depois da
cx): cortisol, t4 livre, prolactina, LH, FSH, e em
homens, testosterona. Em mulheres, a determinação dos
ciclos menstruais é suficiente para analise da função
gonadal
TTO MEDICAMENTOSO:
- AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
- atuam nos receptores dopaminérgicos tipo 2, expressos
nos somatotrófos normais e em cels tumorais
-> bromocriptina sem resposta; não recomendada
-> cabergolina (comp vo): maior afinidade de ligação
aos D2 e meia-vida mais prolongada -> maior eficácia
terapêutica e menos efeitos colaterais
• INDICADO:
- terapia adjuvante com níveis pouco elevados de gh e
IGF-1 e/ou imunoistoquímica do adenoma mostrando
cossecreção GH/PRL
- associado aos análogos da somatostatina em pacientes
não controlados os AS em dose máxima isolados
•POSOLOGIA
- iniciar com 0.5 mg/semana, elevando por semana, até
chegar em 1.5 mg/semana
- a dose deve ser escalonada de acordo com os níveis de
GH e IGF-1
- dose max: 3.5 mg/semana
----- recomenda-se ecocardiograma transtorácico antes
do inicio da CAB e depois a cada 12 meses durante a
terapia (lesao valvar)
- ANÁLOGOS SOMATOSTATINA (AS)
- sc mensal
- disponíveis: octreotide (OCT) e lanreotide (LAN)
- ação: interação com os receptores da somatostatina
(SSTR) subtipo 2 (principalmente) e 5, expressos nos
somatotropinomas
- Droga de escolha para tto da acromegalia, podendo ser
usada como terapia primaria ou adjuvante à cirurgia
- a terapia primária é recomendada:
• pacientes com baixa chance de cura cirúrgica
• pacientes com alto risco cirúrgico
• pacientes que recusam a cirurgia
• adjuvante à cirurgia de debulking
- a associação de cabergolina com os AS está indicada
em pacientes não controlados com os AS em dose
máxima, especialmente naqueles com níveis de IGF-1
leve a moderadamente elevados
- monitorizar com usg de abdome superior e controle da
glicose por meio da glicemia de jejum e HbA1C antes e
durante o tratamento
ANTAGONISTA RECEPTOR GH
- pegvisomanto – sc
- não interfere na produção do gh – apenas inibe que ele
se ligue no receptor, e assim não haverá produção da
somatomedina (igf-1). Por isso, para monitorização,
usaremos o IGF-1 e não o GH
→indicacao:
• pacientes em que não foi possível o controle
bioquímico da doença com AS em dose max
isoladamente ou em combinação com CAB
• pacientes intolerantes aos AS
- pode ser prescrito como monoterapia ou em
combinação com o AS. A manutenção ou a suspensão
do AS deve ser avaliada em cada caso, levando em
consideração a resposta bioquímica e o efeito sobre o
volume tumoral com o AS e o seu impacto sobre o
metabolismo da glicose
- estudos indicam que o uso de peg pode aumentar o
tamanho tumoral, pois, tem acao direta da droga no
tumor, ou por efeito rebote da diminuição do análogo da
somatostatina, ou como só tem diminuição do IGF-1
isso estimularia o hipotálamo a produzir mais hormônio
e consequentemente aumentaria mais o estimulo e
tamanho da hipófise ou ainda casos de tumores mais
agressivos
- o nível de GH não deve ser usado como marcados
bioquímico de resposta terapêutica, mas sim a
normalização dos níveis de IGF-1 ajustados p/ idade
- RM de sela túrcica e testes de função hepática antes e
durante o tto
- o principal efeito colateral do PEG é a elevação das
transaminases (dose-dependente)
RADIOTERAPIA
- indicada quando as outras modalidades de tto não
funcionaram e para tumores com comportamento mais
agressivo
- problema: demora para mostrar resultado (2-8 anos)
- vários efeitos colaterais: hipopituitarismo, dano
cerebral (atrofia cerebral, gliose hipotalâmica,
alterações de lobo temporal radionecrose e AVC) e
perda visual
- a eficácia da radiocirurgia é a mesma da radioterapia
convencional
REFERÊNCIA:
VIEIRA NETO, Leonardo et al. Recommendations of
Neuroendocrinology Department from Brazilian Society of
Endocrinology and Metabolism for diagnosis and treatment
of acromegaly in Brazil. Arquivos Brasileiros de
Endocrinologia e Metabologia, 2011.
Ex. Imagem em desordens nutricionais/metabólicas
USG
• Vantagens: acessível, relativo baixo custo, portátil,
rápido, sem radiação ionizante
• Desvantagens: operador-dependente, baixo
contraste entre as estruturas em algumas regiões
(quando comparado com a TC e RM), artefatos (gás,
osso)
Terminologia: anecóide
Hipoecogênico
Isoecogênico
Hiperecogênico
Sombra acústica posterior
Líquido aparece anecóide no ultrassom. Ex: bexiga,
vesícula biliar, vasos e cistos
Estruturas calcificadas aparecem hiperecogênicas e
com sombra acústica posterior. Se pequenas, pode não
haver sombra! Ex: osso, cálculos
RM
•Vantagens: sem radiação ionizante, excelente
contraste tecidual, capacidade multiplanar, estudo
multifásico, estudo angiográfico com 3D
•Desvantagens: duração do exame, alto custo, não há
portabilidade, risco para materiais metálicos, risco do
contraste
Quais as vantagens da RM no abdome?
•
TC
• Vantagens: alto contraste entre as estruturas, alta
resolução espacial, estudo multifásico, estudo
angiográfico com 3D
• Desvantagens: radiação ionizante, risco do contraste,
relativo alto custo, não há portabilidade
Fases: pré-contraste
Arterial (+- 25 – 30 s) – contraste na cortical do
rim
Portal (+- 60 – 70 s) – atinge medula renal
Equilíbrio (3 a 10 minutos) – o contraste já
começa a sair
•
•
•
Grande evolução tecnológica aumentou a
qualidade dos exames de RM
o Redução do tempo de aquisição,
reduzindo artefatos de movimento
o Sequência de “difusão” permite
detectar grau de celularidade das
lesões
o Novos tipos de contraste permitem
maior diferenciação das lesões
Grande número de sequências permite avaliar
características teciduais
Não há radiação
Menor taxa de reação alérgica ao meio de
contraste (quando comparado com a TC)
→descrição das sequências utilizadas na RM de
abdome
•
•
•
•
•
T1 pré-contraste: sangramento
T2: sensível à líquido
T1 “em fase” e “fora de fase”: gordura
intracelular
Difusão: celularidade
Pós-contraste: padrão de vascularização das
lesões
ESTEATOSE
- A esteatose hepática faz parte de um complexo
conhecido como “Doença hepática gordurosa nãoalcoolica” (inglês: NAFLD).
- Intimamente relacionada a obesidade, resistência à
insulina, HAS, dislipidemias, etc.
- O conhecimento de sua evolução natural é
fundamental para compreender os riscos.
= FASES: Fígado normal -> Fígado com gordura ->
Esteato-hepatite - > Cirrose
E lembrar que cirrose -> CHC, hipertensão portal,
varizes de esôfago
DIAGNÓSTICO:
BIÓPSIA
•Vantagens: permite diferenciar esteatose de NASH,
permite graduar a fibrose em pacientes com NASH
•Desvantagens: procedimento invasivo, amostragem
pequena
- Frente à tais desvantagens, considera-se o uso de
procedimentos não-invasivos
ULTRASSOM
- Aumento da ecogenicidade do parênquima hepático
- Graduação: normal, leve, moderada e acentuada
- Sensibilidade: 53 – 66% / Especificidade: 77 – 93%
- Variação intraobservador: 54 – 67% / Variação
interobservador: 47 – 63%
→O que esperar do resultado?
 Se há sinais de esteatose
 Graduação da esteatose
 Já existem sinais de cirrose? – fígado de contornos
irregulares, textura heterogênea, proeminência dos
lobos caudado e esquerdo
→Limitações: subjetividade na classificação, alto
grau de variabilidade. Por ser subjetivo e não
quantitativo, existem limitações para seguimento
TC
- Redução da densidade do fígado
- Graduação: diversos critérios (dentre eles
comparação com o baço)
- Limitação para casos leves
- Excelente método para avaliação de concomitância
de cirrose, nódulos hepáticos e hipertensão portal.
→O que esperar do resultado?
 Se há sinais de esteatose
 Graduação da esteatose (limitação!)
 Já existem sinais de cirrose?
→Limitações: limitação da classificação, outros
métodos são melhores para seguimento (TC emite
radiação)
RM
- Utiliza uma sequência específica para avaliação de
gordura intracelular (gradient-echo “em fase” e “fora
de fase”)
- Permite graduação quantitativa (em %)
- Excelente método para avaliação de concomitância
de cirrose, nódulos hepáticos e hipertensão portal
- Sensibilidade: 76 – 90% / Especificidade: 87 – 91%
→O que esperar do resultado?
 Se há sinais de esteatose
 Graduação de esteatose: existe um método específico
(Fat Fraction ou “Fração de gordura”), que permite o
cálculo em %
 Já existem sinais de cirrose?
 Possibilidade de seguimento
→Limitações: pacientes com concomitância de
sobrecarga férrica hepática pode limitar o resultado,
além de ser mais cara
••••Futuro
- trabalhar com aquilo que ainda tem limitação para
avaliação da esteatose
- Nenhum método avalia: se existe inflamação do
fígado (diferença entre esteatose e NASH) e qual o
grau de fibrose
→Elastografia: é um método que avalia o grau de
elasticidade dos tecidos e fornece informações
quantitativas. Pode ser feito por US e RM
TIREOIDE
ULTRASSOM
- é o melhor método radiológico para avaliação da
tireóide.
- Permite a avaliação concomitante de linfonodos
cervicais.
- O Doppler permite a avaliação do padrão de
vascularização do nódulo.
→Que características o US avalia?
 Sólido / cístico / misto
 Ecogenicidade (hipoecogênico / iso / hiper)
 Contornos (bem definidos / mal-definidos)
 Calcificações (sem / grosseiras / puntiformes /
periféricas)
CARACTERÍSTICAS ALTAMENTE
SUSPEITAS DE MALIGNIDADE:
•Microcalcificações
•Contornos irregulares
•Altura > comprimento
•Extensão extratireoidiana
•Linfonodos cervicais com aspecto suspeito
•Washout absoluto = 100 x [(Dens1min – Dens15min)
/ (Dens1min - Denspré)]
*se >60%: benigno
SUSPEITA INTERMEDIÁRIA:
•Nódulo sólido, hipoecogênico e de contornos
regulares
Denspré: densidade do nódulo na fase pré-contraste
Dens1min:densidade do nódulo na fase com 1 minuto
Dens15min: densidade do nódulo na fase com 15 min
BAIXA SUSPEITA:
•Nódulo sólido, hiperecogênico ou isoecogênico e de
contornos regulares
•Nódulo misto
RM
I) Adenomas
- Ricos em gordura apresentam redução do seu sinal
nas sequências “fora de fase”, refletindo sua gordura
intracelular.
S: 81 – 100%, E: 94 – 100%
- Se for igual nas 2 sequências, indeterminado
NÓDULOS NA ADRENAL
- Nódulos incidentais na adrenal são encontrados em
até 5% dos casos em pacientes submetidos à TC, em
pacientes sem histórico de malignidade ou de
endocrinopatia
- Em pacientes com histórico de malignidade, sobe
para 9 – 13%. Mas destes, apenas 26 – 36% são
malignos.
--- Se o nódulo for >4 cm ou apresentar crescimento
significativo em 1 ano, o percentil de malignidade é de
71%.
Diagnóstico diferencial:
*adenomas (ricos em gordura 70%, pobres em gordura
30%)
*Feocromocitoma
*Carcinoma de adrenal
*Metástases
*Mielolipoma
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
TC
I) Avaliação da densidade do nódulo na fase sem
contraste
- 70% dos adenomas são ricos em gordura (gordura é
mais hipoatenuante na TC – “mais escura”). Sendo
assim:
* Densidade < 10 UH: sugestivo de adenoma
* Densidade > 10 UH: indeterminado (pode ser
adenoma pobre em gordura ou outros)
II) Washout do nódulo
- Adenomas tendem a realçar rapidamente e “lavar” o
contraste rapidamente. Nódulos malignos tendem a
realçar rapidamente, mas demoram para “lavar” o
contraste (vasos irregulares levam a maior
extravasamento de contraste nos capilares, sendo assim
o contraste fica retido no interstício do nódulo).
Desta maneira, existem cálculos para avaliação das
características acima:
Protocolo:
Pré-contraste
Pós-contraste (1 minuto)
Pós-contraste (10 – 15 minutos)
• Washout relativo = 100 x [(Dens1min – Dens15min)
/ (Dens1min)]
* se >40%: benigno
II) Feocromocitomas
- RM:não há redução do sinal nas sequências “fora de
fase”
- Alto sinal em T2
- Realce pelo meio de contraste
- 70% dos feocromocitomas apresentam alto sinal em
T2 (achado característico)
Minha missão
na vida não é
meramente
sobreviver, mas
prosperar; e
fazer isto com
um pouco de
paixão,
compaixão,
humor e estilo.
MAYA ANGELOU
Obrigada!
GABRIELLA RICCI EMERICH