Infecciones en huéspedes especiales Profesor Dr. Héctor Abate 1 Actividades vitales del sistema inmune Adaptado de Kaufmamn et al2 Huéspedes inmunocomprometidos • Los huéspedes se clasifican de acuerdo al estado inmune en: a) INMUNOCOMPETENTES b) INMUNOCOMPROMETIDOS • 1) Las inmunodeficiencias (predisponen a infecciones graves) pueden ser: INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA (IDP): defectos genéticos caracterizados por ausencia o deficiencia cuantitativa o cualitativa de componentes celulares/humorales, complemento, fagocitosis o inmunidad innata. 2) INMUNODEFICIENCIA SECUNDARIA (IDS): son adquiridas como consecuencia de una enfermedad o su tratamiento. 3 Inmunodeficiencia secundaria (IDS) • Pacientes oncológicos/ hematológicos • Trasplante de células hematopoyéticas (TCH) autólogo o alogénico • Trasplante de órganos sólidos • VIH/SIDA • Asplenia funcional o anatómica • Mieloma múltiple • Tratamiento con corticoides (altas dosis y tiempo prolongado) metilprednisona: ≥20 mg/día, mas de 14 días • Drogas mielosupresoras/ radioterapia 4 • En los pacientes con cáncer, el apropiado abordaje diagnóstico y terapéutico constituye un desafío para todos los médicos que tratan a diario estos enfermos y la prevención de las infecciones debería ser un objetivo primario. • La fiebre durante la neutropenia, luego de la terapia de inducción, puede ser el único indicio de la presencia de una infección grave, dado que los signos y síntomas de inflamación pueden estar atenuados. • Las infecciones bacterianas son la principal causa de morbimortalidad en estos pacientes. Estas continúan siendo la complicación infecciosa más frecuente y se presentan durante los estadios más tempranos de la neutropenia, mientras que las infecciones fúngicas, particularmente por aspergillus spp., ocurren más tardíamente. 5 Fiebre y neutropenia (NP) - Los neutrófilos son los encargados de combatir a las bacterias extracelulares no encapsuladas y a los hongos levaduriformes y filamentosos. - Las infecciones son la principal causa de mortalidad en los pacientes con neutropenia y fiebre. - Fiebre: un único registro de temperatura axilar ≥ 38 ºC. - Neutropenia: un recuente de PMN ≤ 500/mm3 o ≤ 1000/mm3 cuando se predice una caída a menos de 500/mm3 en las próximas 48 hs. - Neutropenia profunda: ≤ 100 neutrófilos/mm3 - Neutropenia prolongada: cuando su duración es ≥ 7 días. 6 Focos clínicos más frecuentes en neutropenia febril - Orofaríngeo (ej. mucosistis) - Sanguíneo /accesos vasculares - Pulmonar - Gastrointestinal (ej. 1/3 inferior esófago, región cecal) - Perineal y perianal - Urinario - Piel y partes blandas. - Sitios de punción de médula ósea. 7 Microorganismos frecuentemente asociados a infecciones en neutropénicos 8 Evaluación inicial del paciente neutropénico febril • Examen físico minucioso y diario, buscando sitios potenciales de infección: catéter venoso central [CVC], piel y partes blandas (incluyendo uñas y lecho subungueal), área perineal y perianal, aparato respiratorio, fauces, encías, faringe y abdomen. • El laboratorio debe incluir; hemograma con cuento diferencial de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, electrolitos, bilirrubina, enzimas hepáticas, urea y creatinina. Saturación de oxígeno y estado ácido-base si fuese clínicamente necesario. • Los estudios de laboratorio deberán repetirse al menos cada 48-72 h mientras el paciente se encuentra bajo tratamiento antibiótico. • La identificación del agente causal permitirá ajustar el 9 tratamiento antimicrobiano inicial. Policultivar CATEGORÍAS DE INFECCIONES EN NEUTROPÉNICOS FEBRILES • Microbiológicamente documentadas (20-30 %) • Clínicamente documentada (30-50%) • Fiebre de origen desconocido (30-40 %). Dado que la mayoría de las infecciones cursan con cultivos negativos y sin síntomas orientadores de foco, es importante recurrir a las imágenes para aumentar la sensibilidad diagnóstica y poder adaptar precozmente el tratamiento: Ecografía de abdomen, TC de abdomen Rx de tórax, TC de tórax, RNM de pulmón RX y TC de senos paranasales. 10 Puntuación del score de la Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) (no aplica a <16 años) 11 TRATAMIENTO • El inicio debe ser dentro de las 2 primeras horas de presentado el episodio febril. • La demora del inicio del tratamiento a 24 h se asocia con una mortalidad > 50% y a 48 h, con una mortalidad > 80%. • La antibioticoterapia debe ser racional (inicialmente empírica y luego ajustada al resultado de los cultivos), intravenosa, monoterapia o combinada y bactericida o fungicida. • Monoterapia habitualmente en pacientes de bajo riesgo. 12 13 14 Deficiencia de la inmunidad humoral • La población de riesgo: agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia congénita o adquirida, asplenia o hiposplenia, esplenectomía, mieloma múltiple y leucemia linfocítica crónica. • Los principales microorganismos en la deficiencia de la inmunidad humoral son las bacterias encapsuladas: St neumoniae, N meningitidis y Haemophilus influenzae, y Cryptococcus neoformans (hongo encapsulado) • El cuadro clínico depende del microorganismo involucrado 15 • Asplenia: ausencia del bazo, que puede ser: a) Secundaria a una remoción quirúrgica. b) Congénita (menos frecuente). • Hiposplenia: desorden adquirido en el que hay un mal funcionamiento del bazo y está asociado a múltiples enfermedades (talasemia, drepanocitosis, etc). Diagnóstico: • visualización de anormalidades específicas de los eritrocitos en el frotis sanguíneo (cuerpos de Howell Jolly). • Imágenes (ecografía, TAC) Asplenia e hiposplenia • El riesgo de infecciones graves es mayor en los primeros 3 años post-esplenectomía. • El riesgo de una 2ª o 3ª infección es particularmente elevado en aquellos pacientes con una 1° infección grave y dentro de los primeros 6 meses posteriores a ella. • Esta condición de riesgo no se extingue a lo largo de la vida aunque se reduce según transcurren los años. • • • La letalidad global es de 50 a 70% y puede descender a 10% con tratamiento médico precoz. La mayor tasa de mortalidad se da en el grupo de pacientes menores de 2 años de edad. El riesgo es mayor en niños esplenectomizados por condiciones hematológicas o inmunosuprimidos comparado con los esplenectomizados post-traumatismo. 17 Gérmenes productores de infecciones en asplénicos e hiposplenicos Mas frecuentes • Strp. Neumoniae (50-90% de los casos) • H. influenzae tipo b (se redujo por vacuna) • N. meningitidis Menor frecuentes: • • • • • • • E. coli S. aureus Salmonella typhi Klebsiella Pseudomona Plasmodium (malaria en viajeros) Capnocytophaga canimorsus (mordidos por perros o gatos) 18 Cómo prevenir las infecciones - Inmunizar por lo menos 2 semanas antes de la cirugía programada. - En cirugías de urgencia vacunar al alta hospitalaria. • Vacunas del calendario según edad • Vacuna contra Streptococcus neumoniae (revacunar cada 3-5 años) • Vacuna contra Haemophilus influenzae b • Vacuna contra Neisseria meningitidis • Antigripal anual (menor riesgo Spn) 19 Cómo prevenir las infecciones • Fenoximetilpenicilina: < 5 años 250.000 U c/12 hs VO > 5 años y adultos 400.000 U c/12 hs • Amoxicilina: Niños 20 mgr/Kg/día (alergicos: eritromicina 250 mg/día) - Algunos expertos sugieren mantener la profilaxis de por vida dado que 5% de los paciente asplénicos padecerán una infección grave a lo largo de su vida. - Asplenia post-quirúrgia por traumatismo al menos 5 años. 20 Recomendaciones a) Educar al paciente y familia sobre la consulta precoz ante cualquier proceso febril (riesgo de sepsis fulminante). b) Educar al médico ante proceso febril para solicitar hemocultivo e indicar antibiótico. c) Extremar higiene, sobre todo lavado de manos. d) Evitar mordeduras de mascotas. e) Evitar viaje a zonas de malaria. 21 Deficiencia de la inmunidad celular La población de riesgo incluye pacientes con: Linfoma maligno Hodgkin o non Hodgkin, corticoterapia crónica, trasplantados, con VIH/SIDA o que usan drogas inmunosupresoras. 22 Medidas de protección • • • • • • Habitación individual con presión positiva. Extremar higiene personal y ambiental Circulación de los pacientes por el hospital con barbijo. Evitar la constipación. Piezas dentales en condiciones. Cubrir con gasas estériles y seca la zona de implante de catéteres vasculares • Contraindicadas las vacunas vivas durante la nmunosupresión. • Personas en contacto estrecho deben tener esquema de vacunación completo. • Evitar contacto con enfermedades infectocontagiosas. 23 Esquema secuencial de vacuna neumocócica conjugada (VNC) y polisacárida (VNP) en inmunocomprometidos > 5 años VNC13 8 semanas VNP 23 A LOS 5 AÑOS : 1er REFUERZO DE VNP23 ≥ 65 años : 2do refuerzo de VNP23 ( si el 1er refuerzo fue administrado antes de los 65 años ) Serotipos Vacuna Polisacárida de 23 ST (VPN-23) 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Esquema para huésped especial con menveo®: vacuna para meningococo conjugada tetravalente (A,C,W,Y) • 2-5 meses: 4 dosis (2,4,6 meses y 12-16 meses) • 6-23 meses: 2 dosis. La segunda dosis debe ser administrada durante el segundo año de vida (12-24 meses) y con un intervalo de al menos 2 meses respecto a la primera dosis. • Mayores de 24 meses: una dosis. • Niños asplénicos: entre 2 y 5 años de edad, que presentan un riesgo elevado y continuo de EM se debe administrar una segunda dosis 2 meses después de la primera.
