МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця Кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦЇЇ РОЗКРИТТЯ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ (ГАЙМОРОТОМІЯ) (курсова письмова робота з клінічної анатомії та оперативної хірургії) ТТТ Виконавець роботи Ярослав Тростянський Факультет, група Стоматологічний, ВД511 Викладач Станіслав Володимирович Дорошенко Класична оцінка Оцінка Київ – 2023 https://sites.google.com/site/ohtanmu/ Бали 1. Клінічна анатомія ділянки та органу, на яких буде виконуватись операція ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНА ПАЗУХА розташована в тілі верхньої щелепи. Передня стінка утворюється передньою поверхнею верхньої щелепи у ділянці іклової ямки (fossa canina), де розташований п.infraorbitalis разом з однойменними кровоносними судинами. Тут виконують гайморотомію і формують отвір для відтоку гною. Верхня стінка - одночасно є нижньою стінкою очної ямки, в якій є містить підочноямковий канал (canalis infraorbitalis) з однойменним нервом. При запальних процесах (гаймориті) можуть виникати невралгія цього нерва. Нижня стінка верхньощелепної пазухи представлена альвеолярним відростком щелепи, відповідає кореням 2-го малого і переднього великого кутнього зубів. Кісткова пластинка іноді має щілину. Ці умови сприяють розповсюдженню інфекції з уражених коренів зубів при їх карієсі, інфекція може проходити у гайморову порожнину, пояснює випадки проникнення зуба в пазуху у момент екстірпації. Медіальна стінка верхньощелепної пазухи прилежить до середнього і нижнього носових ходів. Стінка нижнього носового ходу суцільна, але тонка. Тут відносно легко вдається пунктирувати гайморову пазуху. Стінка середнього носового ходу на значному протязі не має кісткової основи і має перетинкову будову, тут знаходиться отвір, що сполучає пазуху з порожниною носа. Кровопостачання Верхньощелепна пазуха кровопостачається 12 артеріями: задня верхня альвеолярна, підочноямкова, крилопіднебінна, низхідна піднебінна, кутова, Виличноочноямкова, передня та задня гратчаста, щокова, жувальна та артерія крилоподібного каналу, які проникають з порожнини носа та через кісткову стінку Вени від слизистої оболонки верхньощелепної пазухи йдуть до вен очної ямки, носа, і анастомозують з венозними синусами твердої мозкової оболонки, що робить можливим розповсюдження інфекції при запаленні пазух в межі порожнини черепа. Іннервація Іннервація. В іннервації верхньощелепної пазухи беруть участь гілки трійчастого нерва, крилопіднебінного вузла. Слизова оболонка іннервуеться також від верхнього зубного сплетення, яке утворене верхніми альвеолярними нервами, проникаючими через задню стінку верхньощелепної пазухи і області горба верхньої щелепи. Лімфовідтік верхньощелепної пазухи звичайно починається з дрібних лімфатичних судин, які збирають лімфу з слизової оболонки верхньощелепної пазухи. Ці судини потім об'єднуються, щоб створити більші лімфатичні судини, які виходять з пазухи через отвір в пазуховій стінці. Потім ці судини приєднуються до лімфатичних вузлів, які знаходяться на шиї. 2. Показання до операції 3. хронічний гайморит, що не піддається іншим методам лікування; поліпозні утворення на слизових оболонках верхньощелепної пазухи; доброякісні новоутворення; наявність кіст у верхній щелепі; травматичне пошкодження стінок гайморової пазухи. Історія застосування цього оперативного втручання в світі та Україні Історія застосування гайморотомії в світі налічує понад 100 років. Перші спроби виконання гайморотомії були проведені в кінці XIX століття. Однак ця процедура стала досить популярною тільки в 1920-х роках, коли лікарі почали використовувати її для лікування гаймориту, який є запаленням гайморових пазух. У 1930-х роках гайморотомія стала більш популярною серед лікарів в США та Європі, і з того часу вона широко застосовується в лікарнях по всьому світу. З часом процедура була модифікована і удосконалена, і в даний час її застосовують для лікування багатьох різних захворювань, пов'язаних з гайморовими пазухами. Сьогодні гайморотомія є однією з найпоширеніших процедур в отоларингології. Вона використовується для лікування запалення гайморових пазух, поліпів, аденоїдів та інших захворювань, які пов'язані з цими пазухами. І хоча процедура може бути досить складною, вона є досить безпечним та ефективним методом лікування цих захворювань. У 1923 році в Києві було створено першу кафедру отоларингології в Україні, яка активно займалася вивченням та впровадженням нових методів лікування різних захворювань. У 1930-х роках в Україні були створені нові отоларингологічні клініки, де гайморотомія стала одним із основних методів лікування захворювань гайморових пазух. Вперше про виконання гайморотомії в Україні згадується в праці М. Спроні, опублікованій у 1930 році. У 1950-х роках в Україні розпочалося впровадження нових методів гайморотомії, зокрема, методу під контролем ендоскопу. З появою комп'ютерної технології у 1980-х роках в Україні почали використовувати комп'ютерну томографію для планування та виконання гайморотомії. 4. Положення хворого на операційному столі Хворий лягає на операційний стіл з трохи відкинутою головою назад, завдяки підкладанню під шию валика. 5. Знеболення Операцію виконують під місцевим знеболюванням. Використовують техніку інфільтраційного знеболювання. Додатково проводять поверхневу анастезію в ділянці нижнього носового ходу. В деяких випадках лікарі використовують загальне знеболювання (ендотрахеальний наркоз). Техніка інфільтраційного знеболення При інфільтраційній анестезії анестетик вводять: 1) у м’які тканини (шкіра, підшкірна жирова клітковина, слизова оболонка, підслизовий шар); 2) під окістя (для знеболення кісткової тканини коміркових відростків щелеп); 3) внутрішньокістково після перфорації кортикальної пластинки кістки та введення голки в спонгіозну кістку; 4) інтралігаментарно (внутрішньоперіодонтально); 5) інтрапульпарно (через розкритий ріг пульпи). Види інфільтраційної анестезії: а) пряма анестезія настає безпосередньо в тканинах, куди ввели місцевий анестетик; б) непряма анестезія настає внаслідок дифузії анестетика в тканини довкола операційного поля. Способи проведення інфільтраційної анестезії: а) позаротовий; б) внутрішньоротовий. Для інфільтраційної анестезії м’яких тканин голку вводять поверхнево в ділянці майбутнього розрізу. Спочатку розчин анестетика вводять у поверхневий шар тканин, розтинають цей шар і вводять анестетик у наступний шар тканин і т.д. це метод пошарового введення розчину (“повзучий інфільтрат” за А.В. Вишневським). Можна також вводити розчин відразу в усі шари тканин, де планується оперативне втручання. Подальшу пошарову інфільтрацію м’яких тканин виконують за природними міжфасціальними просторами. Техніка проведення: 1. Вимити руки, одягнути гумові рукавички; 2. Протерти карпулу 70% етиловим спиртом і ввести її в корпус стерильного ін’єктора; 3. Натиснути поршень до фіксації карпули; 4. Підбирають одноразову стерильну голку, знімають ковпачок з короткого кінця, вводять його в отвір ніпеля і фіксують голку шляхом укручування; 5. Знімають пластмасовий ковпачок із довгого кінця голки, натискають на поршень шприца і перевіряють прохідність голки; 6. Шпателем або зуболікарським дзеркалом лівою рукою відводять губу або щоку; 7. Правою рукою вколюють голку в перехідну складку. Голку треба вводити скошеною частиною в бік кістки, направляючи її спочатку під кутом 40-45°, а потім паралельно; 8. Анестезуючий розчин вводять повільно, утворюючи перед кінчиком голки депо анестетика з метою збереження цілісності судин і безболісного просування голки. 6. Оперативний доступ В ході операції доступ до пазухи може бути отриманий через середній або нижній носові ходи, передню стінку пазухи, горб верхньої щелепи або альвеолу зуба. Доступ через передню стінку пазухи супроводжується значним травмуванням м’яких тканин, порушенням іннервації слизової оболонки альвеолярного відростку, ясен, зубів, верхньої губи, щоки, носа внаслідом пересічення гілок підочного нерву та утворенням великого дефекту кістки. Даний доступ використовуються при радикальній гайморотомії. 7. Оперативний прийом Існують декілька варіантів оперативних прийомів при гайморотомії. Найбільш розповсюджений – по Колдуеллом-Люка. Але існують декілька модифікацій: За Муром – характеризується проникненням в гайморову пазуху через зовнішню порожнину носа або зовнішній розріз уздовж носа. За Данкером – гайморотомія верхнєщелепних пазух проходить аналогічно ротину верхньощелепної пазухи, як в техніці Люка. За Зімонтом – гайморотомія верхнєщелепних пазух визначається великим видаленням медіальної і передньої порожнини гайморової пазухи. За Заславським-Нейманом – проводиться через розтин альвеоли видаленого зуба. ТРЕПАНАЦІЯ ВЕРХНЄЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ ЗА КОЛДУЕЛЛОМ-ЛЮКА Основні етапи : резекція передньобічної стінки, видалення з верхньощелепної пазухи гною, поліпів, слизової оболонки і утворення широкого співустя пазухи з нижнім носовим ходом. Техніка: кут рота і верхню губу відтягують тупими гачками вгору. Розріз м’яких тканин до кістки роблять по перехідній складці переддвер’я рота протягом від іншого великого кутнього зуба до медіального різця. Распатором відшаровують слизово-окісний клапоть, оголюють fossa canina таким чином, щоб не пошкодити n.infraorbitalis . Пазуху розтинають долотом або фісурним бором. Як правило, наносять ряд перфоративних отворів ( за О.І. Євдокимовим), які потім з’єднують між собою за допомогою фісурного бора або стамески. Якщо синусит розвинувся на грунті хронічного остеомієліту і потрібно зробити одночасно синусотомію і секвестректомію, розріз на яснах належить робити з урахуванням вільного доступу до секвестру. Краще користуватися прапецієподібним розрізом. У тих випадках, коли альвеолярний відросток зруйнований остемієлітичним процесом, розтин верхньощелепної пазухи можна починати шляхом розширення верхнього склепіння секвестральої порожнини, не удаючись до спеціальної трепанації передньої стінки пазухи. Так само роблять у разі дефекту дна верхньощелепної пазухи в результаті пророслої в неї зубної кістки. Якщо діагноз підтвердився, отвір розширюють до таких розмірів, щоб можна було оглянути пазуху, видалити гній і вишкрябати кістковою ложечкою всю поліпозну змінену слизову оболонку. Не змінені ділянки слизової оболонки не видаляють. Пазуху слід розтинати так, щоб не пошкодити кістку поблизу коренів зубі. Після цього жолобуватим долотом або стамескою з боку пазухи роблять отвір у медіальній стінці її на рівні середини нижнього носового ходу, щоб забезпечити відтікання виділень з пазухи в порожнину носа. При радикальній операції на верхньощелепній пазусі часто доводиться розкривати комірки решітчастого лабіринту. Для цього носовими або вікончастими щипцями через пазуху розтинають верхню частину її медіальної стінки, яка є латеральною стінкою решітчастого лабіринту, руйнують комірки і виділяють усі патологічно змінені тканини. 8. Вихід з операції Верхньощелепну пазуху дренують поліхлорвініловими трубками і промивають антисептичними розчинами разом з антибіотиками. Слизово-окісний клапоть переддвер’я рота зашивають наглухо. Пазуху промивають антисептични розчином, після чого в порожнину вводять антибіотики. Вихід з операції залежить від типу застосованої анестезії та складності самої операції. У більшості випадків, пацієнт може вийти з операційної зали після того, як він прокинувся від загальної анестезії і має стабільний пульс та дихання. Після гайморотомії, лікар може рекомендувати пацієнту залишитися в лікарні на спостереженні протягом декількох годин, або, у більш складних випадках, на кілька днів. Лікар також може призначити ліки для зменшення болю та запалення. 9. Можливі ускладнення під час виконання та після оперції Ускладнення після цього втручання спостерігаються дуже рідко, можливі з них: Утворення норицевого ходу на слизовій оболонці в області видаленого зуба або проведеного розтину. Пошкодження підочного або другої гілки трійчастого нерва розвивається неврит, симптомами якого є оніміння ділянок шкіри або слизової оболонки порожнини рота і носа. Нагноєння післяопераційної рани. Література 1 Ахтемійчук Ю.Т., Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко; О.Б.Кобзар; М.П.Ковальський; І.Л.Первак; В.І.Півторак; К.О.Прокопець; Н.Ю.Радомська; О.А.Радомський; М.В.Пархоменко; Т.Т.Хворостяна // Оперативна хірургія і топографічна анатомія - Київ, ВСВ “Медицина”, 2010 р. – 74 с. 2 Ахтемійчук Ю.Т., Ю.М. Вовк, С.В. Дорошенко; О.Б.Кобзар; М.П.Ковальський; І.Л.Первак; В.І.Півторак; К.О.Прокопець; Н.Ю.Радомська; О.А.Радомський; М.В.Пархоменко; Т.Т.Хворостяна // Оперативна хірургія і топографічна анатомія - Київ, ВСВ “Медицина”, 2010 р. –102-103 с. 3 https://cyberleninka.ru/article/n/varianty-hirurgicheskih-dostupov-pripatologiiverhnechelyustnoy-pazuhi 4 https://www.mediccity.ru/directions/542 5 https://www.verywellhealth.com/maxillary-antrostomy-1192102 6 https://studfile.net/preview/6445841/ 7 https://www.polyclin.ru/operaciya-na-gaymorovoy-pazuhe/ 8https://oxford-med.com.ua/media-center/publikacii/gaimorotomiyavskrytiegaimorovoi-pazuhi/ 9 https://drive.google.com/file/d/1FmJbEggpdsBNE1YjQYrMlg08LnvXSrR4/view 10 http://nos-zdorov.com/operacii/gajmorotomiya 11 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1891683/ 12 https://studfile.net/preview/1554015/page:2/ 13 https://studfile.net/preview/1554015/ 14 https://rh-lens.ru/operatsiya-na-gajmorit-tsena/#i-34 15 Федірко І.В., Козловський С.М., Шмідт П.А. // Досвід проведення малоінвазивних хірургічних втручань при лікуванні одонтогенної патології верхньощелепних пазух – Національний військово-медичний центр «ГВКГ» МО України, 2016 р. -199с. 16 Кульчицький К.І., Ковальський М.П., Дітковський А.П., Скрипников М.С., Солорєва С.А., Щитов В.С., Хворостяна Т.Т., Кобзар О.Б., Очкуренко О.М., Бондур В.М., Раскалей В.Б. // Оперативна хірургія і топографічна анатомія – Київ, «Вища школа», 1994 р. – 83-84 с.
