Паспортна частина
1.
2.
3.
4.
ПІБ – Калина Макар Іванович
Стать – чоловіча
Дата народження – 15.04.1953
Професія – безробітний
Скарги
Скарги на наявність болючої виразки, на зовнішній поверхні правого кутика
нижньої губи, що не загоюється, слабкість.
Анамнез хвороби
Хворим себе вважає з листопада 2021 року, коли вперше помітив на зовнішній
поверхні нижньої губи невелику ранку, виникнення якої пов’язав з довгим
перебуванням на холодному повітрі, але ранка довго не заживала і почала
збільшуватися в розмірі, з’явилось відчуття легкого печіння в ушкодженій
ділянці, тоді хворий вирішив, що це спричинено вірусом герпесу, але в лікарню
не звертався лікувався самостійно вдома з використанням мазі Герпевір. Через
декілька тижнів не отримавши результату і помітивши подальше збільшення
розмірів виразки звернувся до сімейного лікаря. Підчас огляду була виявлена
виразка з нечіткими краями і хворий був направлений до ПОКОД .
Анамнез життя
Наявність алергій і хронічних захворювань заперечує. Палить з 20 років, на
даний момент по 1 пачці на день. Спадковий анамнез не обтяжений.
Загальний огляд
Стан хворого за шкалою ECOG – 0. Свідомість ясна. Шкірні покриви рожевого
забарвлення, чисті.
На зовнішній поверхні нижньої губи в ділянці правого кутика рота
спостерігається виразка неправильної форми, нечіткими контурами і нерівною
поверхнею, болюча при пальпації розміром 1х1.5 см.
Пульс достатнього наповнення і напруги, синхронний, ритмічний. Частота
пульсу 73 уд/хв. Артеріальний тиск 130/90 мм.рт.ст. випинання в ділянці серця і
великих судин не спостерігається. Дихання ритмічне, частота дихання17/ хв.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна, голосове тремтіння без змін.
При порівняльній перкусії над симетричними ділянками легень вислуховується
везикулярне дихання, шумів не виявлено. При пальпації живіт м’який,
безболісний. Напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено.
Попередній діагноз
На основі скарг на наявність болючої виразки на зовнішній поверхні в ділянці
правого кутика нижньої губи, що не загоюється, слабкість; анамнезу хвороби;
анамнезу життя: палить з 20 років, на даний час по 1 пачці на добу;
об’єктивного обстеження на зовнішній поверхні нижньої губи в ділянці правого
кутика рота спостерігається виразка неправильної форми, нечіткими контурами
і нерівною поверхнею, болюча при пальпації розміром 1х1.5 см можна
встановити попередній діагноз: Susp Ca labіі inferior cT1N0M0, G1, grІ, Cl gr II
План обстеження
1.ЗАК
2.ЗАС
3.УЗД шиї
4.Цитологічне дослідження зскрібка відпечатку із новоутворення
5.Ортопантографія щелеп
Результати обстеження
Цитологічне дослідження: виявленні клітини плоскоклітинного раку.
План лікування
Променева терапія :
Близькофокусна рентгенотерапія
Разова вогнищева доза 2,0-2,5 Гр
Сумарна вогнищева доза за 2 етапи – 60 Гр
Провести профілактичну бесіду про необхідність відмовитись від паління.
Клінічний діагноз
На основі скарг на наявність болючої виразки на зовнішній поверхні ділянки
правого кутика нижньої губи, слабкість; анамнезу хвороби; анамнезу життя:
палить з 20 років, на даний час по 1 пачці на добу; об’єктивно обстеження на
зовнішній поверхні нижньої губи в ділянці правого кутика рота спостерігається
виразка неправильної форми, нечіткими контурами і нерівною поверхнею,
болюча при пальпації розміром 1х1.5 см; результатів обстеження підчас
цитологічного дослідження: виявленні клітини плоскоклітинного раку можна
встановити клінічний діагноз: Ca labiі inferiоr pT1N0M0, G1, gr І, Cl gr III
Прогноз
Стійке виліковування при усіх стадія захворювання становить 50-70 %. При І-ІІ
стадії раку 5-річну виживаність спостерігають у 90% хворих. Паління на 50-70
% підвищує ризик рецидиву раку.
Полтавський державний медичний університет
Кафедра онкології та радіології з радіаційною медициною
Завідувач кафедри:д.м.н., проф. Баштан В. П.
Викладач: Муковоз О. Є.
Історія хвороби
ПІБ хворого: Калина Макар Іванович
Клінічний діагноз: Ca labiі inferiоr pT2N0M0, G1, gr ІІ, Cl gr III
Куратор: студентка 5 курсу, 3 групи
медичного факультету 1
Кравець Юлія Русланівна
Полтава 2023