1. Importancia
La cirugía de tórax se diferencia de las otras especialidades por el alto riesgo quirúrgico, su
poca frecuencia y alta complejidad. Las resecciones pulmonares tienen una tasa de
mortalidad que incluso duplica la tasa para el by-pass coronario. Las cifras de mortalidad
reportadas en cirugía de resección pulmonar son de 1,6-2,3% para lobectomía y de 3,7-6,7%
para la neumonectomía. Las principales causas de mortalidad son: hipoxemia
perioperatoria, injuria pulmonar y complicaciones infecciosas postoperatorias.
Definimos como resección pulmonar a todo procedimiento quirúrgico de excéresis de tejido
pulmonar que afecte la función del parénquima pulmonar restante, esto incluye las
pequeñas resecciones de un sector de un lóbulo pulmonar (segmentectomías, atípicas,
etc.), las resecciones anatómicas o lobares (lobectomía o bilobectomía), hasta las
neumonectomías (mayor resección pulmonar posible).
El riesgo elevado es multifactorial:
•
Pacientes con múltiples comorbilidades y disfunciones. 80% de los pacientes con
cáncer de pulmón tienen EPOC y entre el 20 a 30% de ellos tiene una disfunción
cardio-respiratoria grave.
•
La cirugía determina importantes alteraciones fisiopatológicas en la función
cardiorrespiratoria durante la anestesia.
•
Ciclo dolor postoperatorio – retención de secreciones – atelectasia, pudiendo llevar
a la neumonía y a la ventilación mecánica, aumentando la mortalidad a un 50%.
•
La neumonectomía es la que tiene mayor morbimortalidad, en especial la derecha.
Este tipo de resección constituye un factor de riesgo independiente.
1
•
Efecto centro y efecto volumen.
La VATS se considera de elección en la mayoría de los procedimientos torácicos,
principalmente debido a la menor morbimortalidad asociada. La resección pulmonar por
VATS presenta reducción de las fugas de aire prolongadas, arritmias, neumonía, dolor
postoperatorio, disminución de los marcadores inflamatorios, así como un menor tiempo
de estadía hospitalaria.
En comparación con la toracotomía convencional, los resultados oncológicos de la cirugía
VATS son similares o incluso superiores a los de la cirugía abierta.
Las resecciones pulmonares por abordaje VATS se clasifican principalmente en 2 bloques:
•
Resecciones pulmonares no anatómicas: son resecciones del parénquima
pulmonar, sin realizar individualización de las estructuras broncovasculares (BV)
correspondientes. Debe incluir la lesión con márgenes de seguridad.
•
Resecciones pulmonares anatómicas:
o Segmentectomías anatómicas: se resecan uno o varios segmentos
pulmonares
con
disección
y
posterior individualización de las
estructuras BV segmentarias.
o Lobectomía: resección de un
lóbulo pulmonar con disección y
posterior sección individualizada
de las estructuras BV lobares.
o Bilobectomía: resección del lado
derecho de dos lóbulos más las
estructuras BV lobares.
o Neumonectomía: resección de un pulmón en su totalidad con disección y
posterior sección indivodualizada de las estructuras BV pulmonares.
o Procedimientos broncoangioplásticos
2
2. Etiología
El cáncer de pulmón es la principal indicación, aunque no la única, para proponer una
cirugía de resección pulmonar (CRP).
La principal causa de muerte oncológica en el Uruguay es el CBP. Se diagnostican 1300
nuevos casos y fallecen 1200 pacientes al año a causa de un diagnóstico tardío cuando la
enfermedad ya está avanzada con un pronóstico pobre.
El cáncer de pulmón se divide, a grandes rasgos, en el tipo microcítico (CPM 15%) y el no
microcítico (CPNM 85%).
El CPNM engloba el carcinoma epidermoide y el carcinoma de células grandes. La
supervivencia global a los 5 años con cirugía se acerca al 40%. Esta cifra aparentemente baja
debe compararse con la supervivencia estimada a los 5 años sin cirugía, que es menor del
10%.
•
Carcinoma epidermoide: estrecha relación con el consumo de cigarrillos. Tiende a
crecer hasta un gran tamaño y a metastatizar más tarde que otras neoplasias.
Causan síntomas relacionados con los efectos locales de una gran masa tumoral con
un componente intrabronquial predominante, como cavitación, hemoptisis,
neumonía obstructiva, síndrome de vena cava superior y afectación del bronquio
principal, la tráquea, la carina y las arterias pulmonares principales.
•
Adenocarcinoma: es el CPNM más frecuente en ambos sexos. Tienden a ser
periféricos y suelen metastatizar pronto en su evolución, sobre todo al cerebro,
hueso,
hígado
y
glándula
suprarrenal.
Suelen
invadir
las
estructuras
extrapulmonares, como la pared torácica, el diafragma y el pericardio.
•
Carcinoma indiferenciado de células grandes: este es el CPNM menos frecuente.
Tiende a presentarse como un tumor periférico grande y a menudo cavitado. El
rápido crecimiento puede dar lugar a metástasis diseminadas, a semejanza del
adenocarcinoma.
3
El CPM es un tumor de origen
neuroendocrino, que se considera
metastásico en el momento de la
presentación y se suele considerar
una enfermedad médica y no
quirúrgica. La cirugía está indicada
en muy pocos casos.
Los tumores pleurales son tumores
fibrosos localizados de la pleura, y
suelen ser masas grandes ocupantes
de espacio que están adheridos a la
pleura visceral o parietal. Pueden ser
benignos o malignos. El tumor
prolifera inicialmente en la pleura
visceral y parietal, formando generalmente un derrame hemático. La mayoría de los
pacientes tienen disnea de reposo o de esfuerzo por este derrame pleural.
La cirugía es la mejor opción terapéutica con pretensiones curativas para pacientes con CBP
No Microcítico, sobretodo si la misma se realiza en estadíos tempranos de la enfermedad.
El principal factor de riesgo para esta neoplasia es el tabaquismo, por lo que es frecuente la
asociación con EPOC y con la enfermedad CV. Estas asociaciones incrementan el riesgo
perioperatorio.
Se consideran operables a aquellos pacientes que pueden tolerar la resección propuesta
con un riesgo aceptable de muerte o secuela invalidante.
La resecabilidad es la capacidad evaluada en el preoperatorio para resecar de forma
completa el tejido tumoral con un pronóstico de beneficio, demostrado o presumible.
La decisión de operar o no a un paciente con CBP y función pulmonar límite debe ser
individualizada, multidisciplinaria y basada en las mejores evidencias científicas disponibles.
4
La reserva cardiopulmonar de un paciente es el eje en la decisión de la operabilidad del
paciente sometido a cirugía torácica.
3. Anatomía pulmonar
La tráquea se inicia por debajo del cartílago cricoides a nivel de la sexta vértebra cervical
(C6)
aproximadamente,
hasta
una
porción
intratorácica
a
nivel
mediastinal
correlacionándose con la quinta vértebra torácica (T5), donde se bifurca dando origen a los
bronquios fuente, ésta es la carina.
El bronquio fuente derecho tiende a ser más paralelo a la tráquea, mientras que el bronquio
fuente izquierdo es más perpendicular a esta, predisponiendo a un mayor riesgo de
intubación selectiva a derecha.
El bronquio derecho es más ancho que el izquierdo y tiene 3 bronquios segmentarios:
superior, medio e inferior.
El bronquio fuente izquierdo es más largo (4-5 cm) y más estrecho, se divide en 2 bronquios
segmentarios: superior e inferior. Se considera que el superior tiene una división adicional
superior e inferior.
Son en total 23 ramificaciones que presenta la VA, siendo cartilaginosas hasta el número
11. El intercambio gaseoso no se da hasta la división 16, formando parte del espacio muerto
anatómico.
El pulmón derecho está dividido por dos cisuras (mayor y menor) en 3 lóbulos (superior,
medio e inferior). El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos (superior e inferior) separados por
una cisura (oblicua).
5
En cada lóbulo se distinguen diferentes segmentos, bien diferenciados, correspondiéndole
a cada uno un bronquio segmentario (3.ª generación bronquial). Segmento pulmonar: área
del pulmón suplida por un bronquio segmentario y su rama de la arteria pulmonar
acompañante
6
7
4. Predicción y prevención en el preoperatorio de las complicaciones
respiratorias postoperatorias (CRP)
Estos pacientes tiene una alta probabilidad
de CRP, con una incidencia del 19 al 59%.
Dentro de los modelos de predicción, la
escala de riesgo de ARISCAT tiene suficiente
poder.
Los FR más potentes para predecir las CRP
son: la edad, la SpO2 preop, existencia de
infección respiratoria en el último mes,
anemia preop, procedimiento urgente y la
duración de la cirugía.
Las CRP están relacionadas con factores
vinculados con el paciente, quirúrgicos y
anestésicos.
•
FR relacionados con el paciente
o Edad avanzada por su asociación con comorbilidades, dependencia funcional
y fragilidad
o ASA ³ 2
o EPOC
o ICC
o Tabaquismo: > incidencia de problemas con la cicatrización así como mayor
riesgo de CRP. Se recomienda la abstinencia del tabaco como mínimo 4
semanas antes de la intervención.
o Infección respiratoria en el último mes; se recomienda aplazar la
intervención 30 días y realizar el tto atb completo
8
o Hipoxemia arterial preoperatoria, incrementando el riesgo en 5 veces si es £
90%.
o Anemia preop; una Hb < 10 mg/dl se relaciona con un aumento de 2 a 3 veces
de CRP, así como supervivencia a medio-largo plazo.
o Dependencia de OH
o Enfermedad hepática: FR independiente de CRP y mortalidad postop.
o Obesidad
o Desnutrición: los pacientes de riesgo con pérdida de peso > 10-15% en 6
meses, IMC < 18 y/o albúmina sérica < 3 g/dl, deberían recibir suplementos
nutricionales orales 5 a 7 días previos a la cirugía.
o La IRenal se ha relacionado con distrés respiratorio postop y la necesidad de
reintubación.
o Otros FR: DM, IMC > 40, SAHS, RGE, cáncer e HTA.
•
FR vinculados con la anestesia
o VMC: la ventilación protectiva se asocia con una disminución de lesión
pulmonar aguda (LPA). VC bajos de 4-6 ml/kg en VUP, evitar presiones
meseta > 25 cmH2O, PEEP óptima y maniobras de recultamiento pulmonar.
o La sobrehidratación aumenta el riesgo de LPA. El objetivo es la
normovolemia.
o Técnica anestésica: la AR se relaciona con menor tasa de CRP en ptes de alto
riesgo. Los AAI inhiben poco la VPH y confieren propiedades
antiinflamatorias a nivel pulmonar. El BNM residual es un FR independiente
de CRP, siendo crucial su reversión.
•
FR vinculados con el acto quirúrgico
o Tipo de cirugía: la VATS se asocia a menor riesgo de CRP, así como menor
SDRA postop. A su vez, menor tasa de complicaciones, estancia hospitalaria
y mortalidad comparado con la cirugía abierta.
o Duración de la cirugía > 2 hs
o Cirugía urgente
9
5. Evaluación preoperatoria
Los elementos más importantes a recordar durante la evaluación del riesgo son:
•
Amplitud de la excéresis pulmonar
•
Función cardio-pulmonar
•
Comorbilidades, especialmente cardio-respiratorias
•
Centro hospitalario donde se opera el paciente.
Los predictores de mortalidad operatoria en el cáncer de pulmón son: edad, sexo masculino,
valor del VEF1 y DLCO, IMC, enfermedad cerebrovascular, uso de corticoides,
coronariopatías, enfermedad vascular periférica, IR, ASA 4-5, valor ECOG, toracotomía,
reintervención, estadificación patológica tumoral, extensión de la resección.
Los pacientes en quienes se va a realizar una resección pulmonar deben someterse a una
evaluación triple de su función respiratoria: función mecánica pulmonar, función
parenquimatosa pulmonar (intercambio gaseoso) y reserva cardiopulmonar (capacidad de
ejercicio).
Las causas principales de morbimortalidad perioperatoria en los pacientes de cirugía
torácica son de tipo respiratorio. De ellas, las más destacadas –atelectasias, neumonía e
insuficiencia respiratoria– se producen en el 15-20% de los pacientes y explican la mayor
parte de la mortalidad esperada, que es del 3-4%.
Las complicaciones cardíacas, como las arritmias y la isquemia, se producen en el 10-15%
de los pacientes de cirugía torácica.
La evaluación preoperatoria se basa en 3 pilares:
Clínico
Valoración
CV
Valoración
funcional
respiratoria
10
El pilar clínico consiste en una anamnesis minuciosa detectando enfermedades
preexistentes, actividad física diaria, complicaciones vinculadas a tratamientos oncológicos
previos, síntomas neurológicos que ameriten una evaluación imagenológica previa. Examen
físico: estado general, índice de Karnosfky o ECOG Performance Status, exhaustivo y
detallado examen CV y respiratorio.
KPS: método para evaluar la capacidad de llevar a cabo actividades cotidianas en los
pacientes oncológicos. A menor cifra, peor estado de salud.
ECOG Performance Status: es una forma práctica de medir la calidad de vida de un paciente
oncológico, cuyas expectativas de vida cambian en el transcurso de meses, semanas e
incluso días. Este dato es muy importante cuando se plantea un tratamiento, ya que de esta
escala dependerá el protocolo terapéutico y el pronóstico de la enfermedad.
Esta evaluación nos permitirá diagnosticar y optimizar la función pulmonar, informar al
paciente de la exacta situación y guiar al equipo multidisciplinario en la toma de decisiones
sobre cuál es la mejor opción terapéutica.
11
6. Evaluación cardiovascular
Además de la anamnesis y el examen físico, se debe contar con un ECG basal,
ecocardiograma (prestar atención a la presión en la a.pulmonar, función del VD y signos
directos e indirectos de HTP), y calcular el índice de riesgo cardíaco.
Las guías europeas proponen utilizar el índice de Lee, mientras que las americanas utilizan
el índice de riesgo cardíaco revisado torácico (ThRCRI), este último es una modificación del
índice de Lee y ha sido validado como score de la evaluación CV para cirugía de tórax.
Valores menores de 2 permiten continuar con los test de valoración pulmonar. IAM 30 días
previos contraindica cirugía.
Las complicaciones cardíacas son la segunda causa más frecuente de morbimortalidad
perioperatoria en la población de cirugía torácica.
La cirugía de resección pulmonar programada se considera un procedimiento de riesgo
intermedio en términos de isquemia cardíaca perioperatoria. La incidencia global
documentada de isquemia postoracotomía es del 5% y alcanza el máximo los días 2-3 del
postoperatorio.
12
Las pruebas no invasivas están indicadas en pacientes con factores predictivos clínicos
mayores (es decir, isquemia inestable, infarto reciente, valvulopatía grave, arritmia
significativa) o intermedios (es decir, angina estable, infarto antiguo, insuficiencia cardíaca
congestiva previa, diabetes) de riesgo miocárdico. Las opciones terapéuticas que deben
plantearse en los pacientes con una arteriopatía coronaria significativa son la optimización
del tratamiento médico, la angioplastia coronaria o la derivación arterial coronaria, antes o
durante la resección pulmonar. Decidir cuándo debe realizarse la cirugía de resección
pulmonar después de un infarto de miocardio siempre es difícil. Parece aceptable diferir la
intervención un máximo de 4-6 semanas tras un infarto de miocardio en un paciente con
una situación médica estable y en quien se han realizado todas las pruebas, además de
haber optimizado su situación. Convencionalmente, la demora apropiada después de
endoprótesis coronaria es de 4 a 6 semanas después de stent metálico no recubierto y de 6
meses tras stent liberador de fármacos. La cirugía debería demorarse hasta que sea seguro
retirar temporalmente los fármacos antiplaquetarios (excepto el ácido acetilsalicílico).
Las arritmias son una complicación frecuente de la cirugía de resección pulmonar, y su
incidencia es del 30-50% de los pacientes en la primera semana del postoperatorio. De
estas arritmias, el 60-70% corresponden a una fibrilación auricular. Hay varios factores que
se correlacionan con una mayor incidencia de arritmias: la extensión de la resección
pulmonar (neumonectomía, 60%; lobulectomía, 40%, y toracotomía sin resección, 30%),
disección intrapericárdica, pérdida de sangre intraoperatoria y edad del paciente.
Dos factores del período postoracotomía precoz interactúan para provocar arritmias
auriculares:
•
Aumento de la resistencia al flujo a través del lecho vascular pulmonar debido a
causas permanentes (resección pulmonar) o transitorias (atelectasia, hipoxemia),
con la consiguiente sobrecarga del lado derecho del corazón
•
Aumento de los estímulos simpáticos y de los requisitos de oxígeno, que son
máximos el segundo día del postoperatorio a medida que aumenta la movilidad de
los pacientes.
13
El diltiacem es el fármaco más útil para la profilaxis de arritmias después de una
toracotomía. Los bloqueantes β-adrenérgicos pueden ser los medicamentos más eficaces
para prevenir las arritmias, pero hay problemas en su uso sistemático en pacientes con
enfermedad reactiva de las vías respiratorias.
Los pacientes con hipertensión pulmonar tienen riesgo particularmente elevado de
complicaciones respiratorias y de necesidad de intubación prolongada después de una
intervención de cirugía no cardíaca.
La prevalencia de hipertensión pulmonar en la enfermedad pulmonar crónica grave varía
entre el 40 y el 50%. El miocardio del ventrículo derecho normalmente se perfunde a lo
largo de todo el ciclo cardíaco. Las presiones ventriculares transmurales e intracavitarias del
ventrículo derecho asociadas con la hipertensión pulmonar pueden restringir la perfusión
de la arteria coronaria derecha durante la sístole, especialmente a medida que las PAP se
acercan a los valores sistémicos. Evitar la hipotensión es clave para el manejo de estos
pacientes, esto es un desafío debido al efecto hipotensor de los anestésicos.
La base de la monitorización intraoperatoria para un paciente con hipertensión pulmonar
sometido a cirugía torácica no cardíaca sigue siendo el catéter de arteria pulmonar. Sin
embargo, los datos de la arteria pulmonar por sí solos pueden ser engañosos en estos
pacientes. El aumento de las presiones de la arteria pulmonar es casi siempre una mala
señal. La caída de las presiones de la arteria pulmonar puede ser una buena señal, que indica
14
vasodilatación pulmonar, o puede ser una muy mala señal, que indica descompensación
ventricular derecha inminente.
Hay pocos informes sobre el uso de analgesia epidural torácica en la hipertensión pulmonar.
Los pacientes con hipertensión pulmonar debida a enfermedad pulmonar parecen ser
extremadamente dependientes de la inervación simpática cardíaca tónica para conseguir la
estabilidad hemodinámica normal.
7. Evaluación de la función respiratoria
El mejor modo de evaluar la función respiratoria consiste en realizar una historia detallada
de la calidad de vida del paciente.
El FEV1, DLCO y sus valores ppo son factores de riesgo independientes relacionados con la
incidencia de morbimortalidad postoperatoria. El DLCO ppo es el mayor predictor de
complicaciones cardiopulmonares y mortalidad mientras que el FEV1 es el mejor predictor
de supervivencia en el postoperatorio inmediato.
Siempre que se vaya a realizar una resección pulmonar, se debería llevar a cabo una
espirometría simple basal antes de la intervención.
La función respiratoria se divide en tres áreas relacionadas, pero algo independientes:
•
Mecánica respiratoria: espirometría, gasometría
•
Intercambio gaseoso: se valora la función del parénquima pulmonar a través de la
capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)
15
•
Interacción cardiopulmonar: test de ejercicio
Algoritmo de estudio de American Colege of Chest Physician
La espirometría, en particular el valor del VEF1, es el estudio de mayor valor en el paciente
candidato a CRP por cáncer de pulmón. Se tomará en cuenta el mejor valor registrado en la
espirometría.
La prueba individual más útil para predecir las complicaciones respiratorias
postoracotomía es el VEF1 postoperatorio predicho (%VEF1pop), que se debe calcular en
todos los pacientes con un VEF1 < 80% y se calcula del siguiente modo:
Miller
VEF1 ppo = VEF1 x (1 – a/b)
Libro azul. Donde el número total de segmentos pulmonares son 19 (10 dho y 9 izq). La funcionalidad de los
segmetos será determinada por los hallazgos endoscópicos y/o el centellograma de perfusión, el cual aporta
datos de gran valor para el cálculo de la función residual. Cuando la cirugía propuesta es una lobectomía o
bilobectomía este estudio pierde algo de valor dado que estima la función pulmonar por tercios en cada
hemitórax, y no por lóbulos. En estos casos, los hallazgos tomográficos o endoscópicos son más fieles.
En pacientes con EPOC, al resecar zonas de parénquima pulmonar afectadas por enfisema,
puede observarse una mejoría funcional en el postop alejado. La cirugía determina un
aumento del retroceso elástico, una reducción de la resistencia de la VA, determinando así
una mejoría de la relación V/Q. Esto depende del tipo de enfisema, de la localización del
tumor, y de la presencia de pulmón remanente potencialmente recuperable.
La DLCO debe ser medida en todos los pacientes candidatos a cirugía de resección
pulmonar. Es un importante predictor de complicaciones, aún en pacientes con un VEF1
normal.
16
El cálculo de la DLCOppo debe realizarse en todo paciente con DLCO inicial menor del 80%
del valor predicto.
DLCO ppo = DLCO x (1 – a/b)
Los pacientes con un VEF1 y DLCO preop > 80% no requieren estudios adicionales y la CRP
se asocia a bajo riesgo quirúrgico. Los pacientes con VEF1 y/o DLCO preop < 80% requieren
del cálculo de los valores ppo.
Por lo tanto, VEF1, DLCO y los ppo son factores de riesgo independientes de morbimortalidad
postoperatoria.
•
VEF1/DLCO preop > 80% o ppo > 60% - bajo riesgo y no requieren otras
pruebas complementarias
•
VEF1/DLCO ppo entre 60-30% - moderado-elevado riesgo, aceptándose la
intervención tras el cálculo de la extensión permitida.
•
VEF1/DLCO ppo < 30% - alto riesgo – evaluación de reserva funcional
Una DLCOpop menor del 40% se correlaciona con más complicaciones respiratorias y
cardíacas y es, en gran medida, independiente del VEF1. La quimioterapia preoperatoria
influye negativamente en la DLCO, pero no en el VEF1, y puede ser el factor predictivo más
importante de complicaciones en este subgrupo de pacientes.
El National Emphysema Treatment Trial ha demostrado que los pacientes con un VEF1 o una
DLCO
preoperatoria
menor
del
20%
tienen
una
mortalidad
perioperatoria
inaceptablemente alta.
Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar están indicadas en pacientes con cálculo de VEF1
ppo y/o DLCO ppo < al 60%, patología cardíaca previa o ThCRI > 2.
En los pacientes más severos (valores ppo entre 60 y 30%) pueden utilizarse pruebas de
ejercicio simplificadas (shuttel test o test de la escalinata). Estas pruebas no miden
directamente el consumo de O2 máximo, aunque tiene una buena correlación. Se considera
17
que subir más de 22 m o caminar una distancia superior a 400 m, se corresponde con un
VO2máx > 15 mL kg, y está asociado con un bajo riesgo quirúrgico, por lo que podrían ser
candidatos a lobectomíay neumonectomía.
La capacidad para el ejercicio se describe comúnmente en unidades metabólicas en reposo
(MET). Estar sentado quieto requiere un consumo de oxígeno de 3,5 ml/kg/min (1 MET).
Subir un tramo de escaleras consume 4 MET. En un paciente que cuenta sus antecedentes
de forma fidedigna, la capacidad de subir dos tramos de escaleras sin parar es lo mínimo
necesario para que se tome en consideración su evaluación para resección pulmonar. Los
pacientes que no pueden contar sus antecedentes de forma fiable o cuya capacidad para
subir escaleras está limitada a causa de enfermedades coexistentes necesitarán prueba de
esfuerzo simple y/o formal.
La prueba de esfuerzo con medición del consumomáximo de oxígeno (VO2máx) se considera
el gold standard. Los valores obtenidos de VO2máx determinarán el riesgo quirúrgico y los
criterios de operabilidad:
•
VO2máx > 20 mL/kg/min o > 75% del valor teórico, presentan bajo riesgo quirúrgico.
Se puede realizar cualquier resección pulmonar.
•
VO2máx 10-20 mL/kg/min o 35 a 75% del valor teórico, presentan riesgo moderado,
siendo no concluyente. Se debe realizar un estudio de función pulmonar postoperatoria para el cálculo de los valores de FEV1 ppo y DLCO ppo.
•
VO2máx < 10 mL/kg/min o < 35% del valor teórico, presentan un alto riesgo
quirúrgico (mortalidad > 10%). Se contraindica la resección pulmonar.
18
8. Intraoperatorio
Monitorización:
•
Oxigenación con oximetría de pulso continua y gasometrías arteriales intermitentes.
La PaO2 es el predictor más preciso de hipoxemia.
•
Capnografía. Debemos tener en cuenta que el gradiente PaCO2-PETCO2 tiende a
aumentar durante la VUP.
•
Presión arterial invasiva (en neumonectomías o si el paciente así lo requiere).
También útil para extracción de gasometrías seriadas.
•
VVC: el registro y lectura de la PVC en el paciente lateralizado y con el tórax abierto
no es confiable. Su utilidad es para la reposición.
•
Fibrobroncoscopio: para chequear y corregir posibles desplazamientos de la sonda
doble luz.
•
Espirometría por flujo lateral, permite: diagnóstico precoz de fugas (caída brusca del
vol espirado, habitualmente 20-30 ml), generación y presencia de auto-PEEP.
19
•
ETE para detección temprana de disfunción del VD y para titulación adecuada de
fluidos y drogas vasoactivas, en pacientes de alto riesgo sometidos a
neumonectomía o cirugías de reducción del volumen pulmonar con un VEF1 ppo <
40%.
Principales
indicaciones:
extrapulmonar,
neumonectomía
transplante
pulmonar,
(dha
>
izq),
neumonectomía
tromboendarterectomía
pulmonar,
compromiso tumoral cardíaco o de grandes vasos, estimación de derrame
pericárdico/taponamiento cardíaco, previsión de inestabilidad hemodinámica o
disfunción del VD durante la resección pulmonar (ptes con HP o enfermedad
pulmonar severa preop).
Posición: DECUBITO LATERAL. El lado no quirúrgico se situa en la parte declive y la pierna
de esa parteb debe flexionarse para reducir al mínimo el estiramiento de los nervios de la
extremidad inferior. Se coloca un relleno entre las rodillas para reducir la presión sobre las
estructuras óseas. El tronco debe ser equilibrado y apoyado tanto por la parte anterior coo
posterior.
El brazo de la parte inferior debería colocarse en una tabla de brazo almohadillada colocada
perpendicularmente al tronco. El brazo situado hacia arriba debe ser apoyado con cuidado.
Ninguno de los dos debe ser abducido más de 90º.
La cabeza del paciente debe ser mantenida en posición neutra para impedir una rotación
lateral excesiva del cuello y evitar lesiones por estiramiento del plexo braquial. El oñido y
ojo de la parte declive corren riesgo de lesiones por lo que deben ser revisados con
frecuencia.
La mecánica pulmonar cambia en la posición de decúbito lateral. La combinación del peso
lateral del mediastino y la presión desproporcionada en dirección cefálica del contenido
abdominal sobre el pulmón declive favorece la hiperventilación del pulmón proclive. El
efecto de la gravedad hace que aumente el flujo sanguíneo pulmonar hacia el pulmón
declive hipoventilado. En consecuencia, la relación ventilación-perfusión empeora, lo que
repercute sobre el intercambio gaseoso y la ventilación.
20
Cuando el pulmón proclive se colapsa, la ventilación minuto se asigna al pulmón declive.
Esto, combinado con una disminución de la distensibilidad como consecuencia de la
posición, puede agravar aún más la presión de la vía aérea necesaria para lograr una
ventilación suficiente.
Fluidoterapia: la administración excesiva de fluidos iv (< 3 L en las primeras 24 hs) es un FR
independiente para el edema pulmonar postneumonectomía, con una alta tasa de
mortalidad. Por lo tanto se prefiere una terapia restrictiva, con un aporte de 1,5 ml/kg/hr
(se sumará la reposición del déficit y pérdidas sanguíneas), lo cual permite mantener una
función renal normal sin aumento del agua pulmonar extravascular.
El balance positivo total en las primeras 24 hs del período perioperatorio no debe superar
los 20 ml/kg. Si es necesario aumentar la perfusión tisular en el postop, es preferible realizar
una monitorización invasiva, emplear inotrópicos en lugar de una sobrecagra hídrica.
La TGO en base a parámetros dinámicos de respuesta a la precarga no es posible ya que
pierden su precisión y confianza en este escensario clínico (decúbito lateral, VUP, tórax
abierto).
La reposición con hemoderivados debe ser cuidadosamente analizada dado que el pulmón
dependiente es un pulmón sumamente susceptible a la injuria aguda por transfusión
(TRALI).
21
Temperatura: por el hemitórax abierto se da una gran pérdida de calor. La VPH se inhibe
durante la hipotermia, por lo que es importante el empleo de calentadores de fluidos y aire
forzado.
Ventilación unipulmonar: durante este periodo se deberá maximizar la producción de
atelectasias en el pulmón no-dependiente para facilitar el acceso quirúrgico mediante un
rápido colapso pulmonar, a su vez, minimizar la formación de atelectasias en el pulmón
dependiente mediante maniobras de reclutamiento pulmonar inmediatamente iniciada la
VUP.
Factores predictores de hipoxemia intraoperatoria durante la VUP (SaO2 < 90%):
•
Cirugía de pulmóm derecho dado que la fracción de shunt será mayor (el pulmón es
más grande y recibe mayor parte del GC 55% vs 45%).
•
VEF1 normal, ya que existe una relación inversa entre el VEF1 y la PaO2. Los pacientes
con EPOC al presentar autoPEEP presentan menos atelectasias en el pulmón
dependiente.
•
Valores bajos de PaO2 intraoperatorios durante la ventilación bipulmonar en
decúbito lateral con FiO2 de 1.
•
Perfusión preferencial del pulmón quirúrgico.
•
IMC > 30
•
Lobectomía previa del lado contralateral
•
Posición supina por efecto de la gravedad
22
El primer paso frente a la hipoxemia que no responde al aumento de la FiO2 durante la VUP
es suspender el procedimiento quirúrgico y restablecer la ventilación bipulmonar mientras
se identifica una causa anestésico-quirúrgica tratable.
Ventilación protectiva: con el objetivo de evitar la injuria pulmonar asociada a la ventilación
pulmonar (VILI) mediante un pulmón estable (evitando o minimizando la tensión) y abierto
sin sobredistensión (reducción del estiramiento). 5f
23
Efecto de la anestesia sobre la VPH:
•
todos los agentes volátiles modernos inhiben la VPH de forma dosis-dependiente.
Sin embaergo, dosis £ 1 CAM generan una inhibición del 20%, lo que lleva a un
aumento del shunt en un 4% durante la VUP.
•
Los agentes iv no inhiben la VPH.
•
La oxigenación arterial durante la VUP comparando anestésicos volátiles vs iv no ha
mostrado diferencias significativas.
•
Los efectos de la anestesia epidural sobre la VPH y oxigenación arterial durante la
VUP sigue siendo controvertido. Sin embargo, existe consenso a favor de la ausencia
de efectos sobre la oxigenación arterial durante la VUP, siempre que el GC se
mantenga.
9. Complicaciones postoperatorias
La hipoxemia es la complicación más frecuente (intra y postop). Tanto la VUP, como la
fluidoterapia y la presencia de injuria pulmonar aguda en el postoperatorio son las
principales causas.
La incidencia de complicaciones pulmonares mayores tras una cirugía de resección es del
20%, la incidencia de injuria pulmonar aguda es mayor cuando mayor es la entidad de la
resección pulmonar. Tanto la IPA como el SDRA son la principal causa de muerte luego de
la cirugía torácica.
Atelectasias: pueden manifestarsede manera muy variable, desde formas asintomáticas
hasta estados de hipoxemia con aumento del trabajo respiratorio. El manejo dependerá de
si el paciente presenta o no secreciones abundantes. En el caso que estén presentes, se
recomienda la fisioterapia respiratoria (FSTR) y la aspiraciónde secreciones como manejo
inicial. En algunos pacientes seleccionados con abundantes secreciones que no mejoren
24
inicialmente, podrían beneficiarse de una broncoscopia. Por el contrario, en aquellos
pacientes con escasas secreciones la CPAP es el tratamiento de elección.
El broncoespasmo es frecuente en el contexto del postoperatorio. Para su manejo es
primordial eliminar el factor desencadenante. Como primera línea de tratamiento se
encuentran los b-2 agonistas de acción corta. Los anticolinérgicos inhalados también se
recomiendan. Para aquellos pacientes que no mejoran los corticoides sistémicos pueden
ser beneficiosos.
Injuria pulmonar aguda: puede ocurrir en 2 momentos, de 0 a 3 días (IP primaria o precoz)
y a los 7 a 10 días del postoperatorio (IP secundaria o tardía). La primera entidad está más
estrechamente relacionada a la VUP y el manejo anestésico, mientras que la IP tardía tiene
que ver con complicaciones postop como broncoaspiración, neumonía, fístula
broncopleural, embolia pulmonar.
Edema pulmonar postneumonectomía: es un edema pulmonar no cardiogénico que
aparece en las primeras 24-72 hs tras la resección pulmonar. Se produce un daño pulmonar
agudo cuyo curso clínico e histopatológico es indestinguible del SDRA. Cursa con infiltrados
bilaterales en la RxTx, en ausencia de congestión pulmonar (PCP < 18 mmHg), así como un
PaFiO2 < 200 (si es < 300 es un IPA). El EPP está íntimamente relacionado con la VUP aún en
ausencia de resección pulmonar. El pulmón ventilado es afectado por la hiperperfusión y
VILI (injuria pulmonar secundaria a la ventilación), mientras que el pulmón colapsado está
sometido a injuria por isquemia-reperfusión y la tensión de cizallamiento en la
reventilación.
Muchas de las maniobras que intentan mejorar la oxigenación durante la VUP pueden
favorecer el EPP, por ejemplo el aumento de la FiO2, uso de volúmenes corrientes altos,
tiempo espiratorio prolongado, etc.).
Los diuréticos y la CPAP juegan un rol fundamental.
25
Broncoaspiración por disfunción de las cuerdas vocales por injuria del nervio laríngeo
recurrente (1,5-5,3%).
Infecciones respiratorias, con una incidencia del 19% aporx, debido a la disminución del
clearance muco-ciliar y la persistencia de atelectasias. La nuemonía aumenta el riesgo de
insuficiencia respiratoria y la necesidad de ventilación mecánica. El control del dolor es muy
importante para prevenir la nuemonía, ya que la presencia de dolor impide la tos efectiva y
la realización de movimientos respiratorios profundos con mayor retención de secreciones
y aparición de atelectasias con la consecuente hipoxemia e infección pulmonar. El EPOC es
un FR para el desarrollo de neumonía. La cefazolina 2 g o ampicilina-sulbactam 3 g iv previo
a la incisión y un repique intraop a las 4 hs de iniciada la cirugía, mantiene concentraciones
efectivas y previene el desarrollo de infecciones.
26
La obstrucción de la vía aérea superior ocurre típicamente en el postoperatorio inmediato.
Las causas que más se relacionan son el edema laríngeo, laringoespasmo, la obstrucción por
la lengua o por parálisis de las cuerdasvocales. Se trata de una emergencia.
Fuga aérea y fístula broncopelural: las fugas ocurren en un 4-20% de las resecciones. La
fístula broncopelural se asocia con disrupción del muñón bronquial o de la anastomosis
traqueobronquial, con una mortalidad de hasta el 40%. FR: inmunosupresión, diabetes,
anemia, EPOC, malnutrición, muñón bronquial < 2 cm, neumonectomía dha,
devascularización del muñón bronquial.
Las fugas importantes determinan insuficiencia respiratoria y persistencia de nuemotx y
requieren una toracotomía abierta para su reparación.
TEP: más frecuente en neumonectomía o lobectomía. Esta indicada la profilaxis en todos
los pacientes, ya que tienen riesgo de formación de trombos en el muñón de la arteria
pulmonar. En caso de TEP la heparinización terapéutica puede iniciarse con seguridad a las
24-48 hs.
A nivel postoperatorio la FSTR, con ejercicios de respiración profunda, la espirometría
incentivada y la presión continua sobre la vía aérea son técnicas que facilitan la reexpansión
pulmonar yque reducen las CRP, sobre todo en aquellos pacientes de riesgo elevado. La
movilización precoz, un adecuado manejo del dolor postoperatorio que permita al paciente
realizar respiraciones profundas y evitar el uso de forma sistemática de sonda nasogástrica
y relegarla únicamente para situaciones de distensión abdominal o náuseas son otras de las
recomendaciones. Para el control del dolor se prefiere el uso de técnicas locorregionales
como el BPV o la epidural respecto a los opioides iv, ya que en especial en cirugías de alto
riesgo, se ha visto que la epidural torácica reduce las CRP.
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Arritmias: la FA es la más frecuente, con un pico de incidencia entre el 1er y 4to día,
puediendo presentarse hasta 12 días después. FR: < 60 años, SM, FA paroxística, fallaca
cardíaca, procedimiento intrapericárdico, extensión de la resección (17% lobectomías inf,
31% lobectomías sup, 35% neumonectomías). Tanto las lobectomías como las
neumonectomías son consideradas procedimientos de alto riesgo para el desarrollo de FA
postoperatoria.
Se recomienda que los ptes que toman B-bloqueantes continuen con el tto (IA). En
pacientes de riesgo moderado-alto se recomienda el uso de amiodarona iv (IIA) o diltiazem
iv para pacientes con FEVI preservada si no recibían B-bloq (IIB).
Se deben considerar los posibles gatillos (sangrado, embolia, neumotórax, isquemia
miocárdica, infección, etc.), se debe minimizar el uso de drogas adrenérgicas, optimizar el
estado hídrico, corregir disionías y A-B. El tto dependerá del estado HD del paciente.
Las arritmias ventriculares son menos frecuentes, en su génesis se encuentran los
trastornos hidroelectrolíticos, hipoxemia y/o isquemia.
A mediano y largo plazo la resección pulmonar, y en especial la neumonectomía, genera
cambios secundarios de la posición del corazón y los grandes vasos que afectan la función
cardíaca. Esto es el resultado de la sobrecarga de presión y/o volumen así como de la
depresión contráctil asociada a la posición lateral, la VUP, manipulación quirúrgica,
respuesta inflamatoria, hipoxemia, hipotensión. También influyen factores postop como la
reducción del territorio vascular pulmonar y la injuria pulmonar, a lo que se le suma la
situación preop del paciente asociada a las comorbilidades.
Herniación cardíaca: estrangulamiento o luxación del corazón a través de una ventana
pericárdica realizada para disecarel hilio pulmonar. Tiene una elevada mortalidad 50-100%.
Puede ocurrir secundario a un cierre pericárdico incompleto o rotura del parche pericárdico.
Se puede presentar dentro de block cuando el paciente vuelve al decúbito dorsal o en el
postop inmediato o incluso varios días después como consecuencia de los cambios bruscos
de la presión intratorácica.
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Hernias izq: arritmias e isquemia, PVC normal o ligeramente elevada causando hipotensión
y FV.
Hernias dhas: sd de vena cava superior, con cianosis cervico-facial, IY, PVC elebvada e
hipotensión sistémica con shock.
Se debe actuar con rapidez, reabrir la toracotomía y realizar el cierre del defecto.
IAM: la incidencia de isquemmia es del 3,8% y de IAM postneumonectomía del 0,2-1,5%,
siendo la mayoría episodios silentes. La mayoría se dan dentro de las primeras 24-72 hs y
se asocia con un 30-50% de mortalidad.
En caso de diagnóstico preop, la revacularización profiláctica no está indicada. Los pacientes
de alto riesgo deberán realizarse una coronariografía y eventual revascularización,
debiendo avular de forma multidisciplinaria e individualizada la oportunidad del
procedimiento electivo teniendo el cuenta el manejo de la DAP.
Shunt dha-izq: los aumentos de la poscarga del VD luego de una neumonectomía pueden
favorecer la apertura de un foramen oval permeable (20% de la población lo tiene). Se
presetna con disnea e hipoxemia de origen no explicado que no mejora con oxígeno.
Sd postneumonectomía y desplazamiento mediastinal: se da como resultado de los cambios
del espacio luego de la nuemonectomía. El drenaje excesivo de fluídos puede determinar el
desplazamiento mediastinal y la expansión pulmonar contralateral con disminución del
retorno venoso e hipotensión. El desplazamiento mediastinal extremo determina
insuficiencia respiratoria de esfuerzo y estridor configurando el sd postnuemonectomía.
Condición rara que ocurre al 7mo día, siendo más frecuente en nuemonectomías dhas.
10.Destino postoperatorio
Estudios observacionales que comparan el ingreso electivo en UCI frente a otras unidades
de menor nivel (CI, URPA o de nivel de cuidados 1), no han conseguido mostrar beneficios
en las cifras de mortalidad global respecto al ingreso rutinario en UCI. El ingreso rutinario a
UCIs conlleva además un aumento de costes significativo, una mayor carga de trabajo y un
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posible retraso en la cirugía si la disponibilidad de camas de UCI es escasa. Además, de otros
inconvenientes: aumento en las complicaciones infecciosas y otros trastornos como es el
delirium. Por otro lado, el ingreso no planificado en la UCI se asocia con peores resultados
y mayor necesidad de soporte orgánico. Por todo ello, es necesario identificar tanto a los
pacientes como los procedimientosque puedan beneficiarse.
Es necesario realizar una estratificación adecuada del riesgo, tanto ligado al paciente como
al procedimiento.
Ptes de alto riesgo: VEF1-ppo y DLCO < 30%.
Ptes de riesgo moderado-alto: enfermedad coronaria (angor, IAM previo, revascularización
miocárdica), IC (FEVI z 40%, historia de IC), arritmias o bloqueos de la conducción cardíaca,
disfunción renal, enfermedad arterial o CV periférica sintomática, EPOC severo, necesidad
anticipada de ventilación no invasiva (SAOS), disfunción hepática, edad > 70 años.
Una vez valorado el paciente y su riesgo, se considerará el procedimiento y sus
características para decidir su destino postoperatorio. En general, las resecciones
pulmonares del lado derecho conllevan un mayor riesgo de complicaciones que las
izquierdas, debido a que son más propensosa formar fístulas broncopleurales, un mayor
aumento de la postcarga del VD y alteraciones en el equilibrio simpáticovagal cardiaco.
Clasificaicón de las cirugías según el riesgo y la probabilidad de complicaciones:
•
Bajo riesgo: drenaje pleural, la pleurodesis, mediastinoscopia y biopsia pulmonar.
•
Riesgo intermedio: bullectomía, resección pleural, lobectomía, segmentectomía y
resección atípica. Biopsias pleurales, pulmonares y bullectomías con o sin
pleurodesis por VATS pueden beneficiarse de un ingreso corto enURPA.
•
Riesgo alto: neumonectomía, bilobectomía, resección pulmonar extensa, resección
traqueal, resección bronquial, timectomía, resección diafragmática, cirugía de
reducción de volumen pulmonar y trasplante pulmonar.
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PUNTOS CLAVES
• Cirugía de alto riesgo de morbimortalidad
• Principal indicación es el cáncer de pulmón
• La resección tipo VATS se asocia a menor morbimortalidad e igual resultado oncológico
• Se requiere VUP y fluidoterapia restrictiva
• La cesación del tabaquismo, fisioterapia respiratoria y analgesia epidural reducen
complicaciones respiratorias en pacientes de alto riesgo.
• Las complicaciones postoperatorias mas frecuentes son respiratorias: atelectasias y
edema pulmonar
• La FA es la complicación cardiovascular mas frecuente.
Clase Gianni
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