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ANATOMIE DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
PARTIM MEMBRES
Guide d’étude à l’intention des étudiants de BAC 1 kinésithérapie et sciences de la
motricité, destiné à faciliter l’étude structurée de l’anatomie de l’appareil locomoteur avec
les livres de références « Schémas de travaux pratiques d’anatomie » édités chez Vigot et
« Physiologie articulaire » de Kapandji édité chez Maloine.
Prof Th. Thirion
ULiège
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Introduction
L’étude de l’anatomie reste essentiellement un travail personnel. Il fait largement appel à la
mémorisation et est de ce fait ardu.
En essayant d’intégrer d’emblée l’anatomie descriptive dans l’étude de la fonction des membres et du
tronc, c’est à dire en faisant appel à des exemples de biomécanique dans le cadre du cours
d’anatomie descriptive, on peut toutefois aider la mémorisation et surtout rendre cette matière
in niment plus attractive. L’e ort de mémorisation restera mais le raisonnement logique de la
biomécanique rendra cette étude plus ludique et surtout aidera à ancrer les connaissances.
De nombreux atlas de l’anatomie existent ainsi que des traités alliant iconographie et texte très
complets. Ces livres peuvent être considérés comme des références mais ne doivent pas à mes yeux
constituer le principal outil d’étude. Compte tenu des exigences professionnelles futures qui seront
celles des licenciés en éducation physique et des licenciés en kinésithérapie, l’approche de
l’anatomie devrait se faire au mieux en intégrant l’étude de l’ouvrage de Kapandji (Physiologie
articulaire), qui sera également une référence essentielle du cours de biomécanique et des schémas
d’anatomie simples tout en restant complets, sans se charger la mémoire de descriptions littéraires. Il
est e ectivement préférable de pouvoir schématiser un os, des insertions ligamentaires, capsulaires et
musculaires, la direction des forces des muscles en fonction de la position des os, plutôt que de
réciter un texte appris par cœur sans nécessairement avoir une bonne représentation spatiale de
l’anatomie, ce qui est pourtant l’essentiel.
Outre ce syllabus qui se veut un guide d’étude, les références pour le cours sont :
Les schémas de travaux pratiques de l’anatomie édités chez Vigot,
volume I, ostéologie et arthrologie du squelette appendiculaire,
volume 2 , squelette axial (partim)
volumes 3 et 4 , myologie des membres supérieurs et inférieurs,
volume 5, myologie du tronc (partim).
Les livres de Kapandji : physiologie articulaire membres supérieurs et membres inférieurs.
Dans ce syllabus, les illustrations sont référencées par le numéro de page des livres correspondants.
Vigot 1, Vigot 2, Vigot 3, Kapandji 1 et Kapandji 2. Toutes les références « Vigot » reprises dans ce
syllabus doivent être connues (Les références de Kapandji sont surtout données pour aider à une
meilleure compréhension et introduisent l’anatomie fonctionnelle.)
Je ne saurais trop encourager les étudiants à apprendre l’anatomie en dessinant et en redessinant les
structures et en n’hésitant pas à colorier ces dessins. Loin d’être un jeu, il s’agit de la seule manière
de mémoriser cette matière qui, tant pour des kinésithérapeutes que pour les professeurs d’éducation
physique, constituera évidemment une connaissance essentielle.
Le cours dispensé en Bac 1, « Introduction à l’anatomie » est évidemment un prérequis
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incontournable.
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Chapitre I : Région de l’épaule
•
Os :
Clavicule, omoplate, humérus, sternum, 1ère côte.
•
Articulations :
Sterno-claviculaire, acromio-claviculaire, gléno-humérale, plan de glissement sous acromial
et plan de glissement scapulo-thoracique.
•
Muscles :
Tous ceux s’insérant sur une des structures osseuses décrites plus haut y compris les
muscles ayant un autre point d’insertion au niveau du rachis, le squelette axial faisant partie
de la matière de 1ère licence.
L’épaule est une articulation complexe : elle présente trois degrés de liberté, qui
permettent d’orienter le membre supérieur dans toutes les directions de l’espace. Cette
liberté provient non seulement de l’articulation scapulo-humérale mais aussi des
articulations reliant le thorax à la clavicule et la clavicule à l’omoplate. Il existe trois
articulations anatomiques proprement dites : la sterno-claviculaire qui relie la clavicule au
sternum, l’acromio-claviculaire qui relie l’apophyse acromiale appartenant à l’omoplate à
l’extrémité distale de la clavicule et en n la scapulo-humérale ou gléno-humérale puisque
c’est la cavité glénoïde de l’omoplate qui s’articule avec la tête de l’humérus. Il faut
ajouter à ces articulations bien décrites dans le traité d’anatomie, deux plans de
glissement qui sont de véritables articulations fonctionnelles : à savoir le plan de
glissement entre la face profonde de l’omoplate et la cage thoracique, que l’on peut
appeler articulation scapulo-thoracique et un plan de glissement entre la face profonde
ou inférieure de l’apophyse acromiale et l’extrémité supérieure de l’humérus qu’on
appelle espace sous-acromial. Ce dernier est particulièrement important dans le domaine
de la kinésithérapie car il est le siège de nombreuses pathologies qui peuvent perturber
grandement la mobilité active et passive de l’épaule alors que les articulations plus
traditionnelles peuvent être intactes ou presque (K1 ; 11,27,29). Il
Pour notre étude de l’épaule, on peut retenir que le sternum possède à sa partie
supérieure et latérale une échancrure ouverte vers le haut et latéralement, concave dans
le plan frontal, mais convexe dans le plan sagittal ou antéro-postérieur. Il s’agit donc
d’une articulation en selle. L’extrémité proximale de la clavicule présente également une
morphologie convexe d’avant en arrière dans le plan sagittal, elle n’est donc pas
congruente avec l’articulation sternale proposée. Cette opposition de deux surfaces
globalement convexe dans le plan antéro-postérieur augmente la mobilité articulaire,
au prix d’une instabilité potentielle. La stabilité de cette articulation, outre l’appareil
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ligamentaire, est favorisée par un
bro-cartilage de type méniscal, la stabilité de cette
-5articulation on l’aura compris dépend néanmoins quasi exclusivement des structures
capsulo-ligamentaires environnantes. Toute rupture de ces structures entrainera une
instabilité articulaire (V3 ;9-V2 ;55)
La clavicule (V1 ;17-20) a globalement un aspect en S italique, elle s’étend latéralement
dans le plan frontal depuis l’articulation sterno-claviculaire vers le côté, présente
ensuite une courbure vers l’arrière puis une deuxième courbure vers l’avant qui ramène
à nouveau la direction de la clavicule dans un plan frontal. Elle se termine à son côté distal
par une apophyse dont l’extrémité est une fois de plus convexe, elle sera ici aussi
relativement incongruente avec l’extrémité de l’apophyse acromiale, plutôt rectiligne.
La forme de ces extrémités osseuses permet une fois de plus une grande mobilité
articulaire, le prix à payer est que la stabilité de cette articulation dépend, tout comme
l’extrémité proximale de la clavicule, uniquement des structures capsulo-ligamentaires.
Ici aussi une lésion de ces structures entraînera une instabilité articulaire. Elle n’aura pas
toujours des conséquences néfastes grâce à la compensation qu’assure l’importante
chape musculaire de l’épaule (l’intégration de la clavicule et des deux articulations
décrites dans le complexe articulaire de l’épaule est décrit dans le schéma Kapandji I page
29. Le texte page 28 de cette même référence décrit parfaitement le complexe articulaire de
l’épaule et doit être bien compris).
L’omoplate ou scapulum (V1 ;21-26) :
Cet os de forme globalement triangulaire comporte un bord médial ou spinal puisqu’il est
proche de la colonne vertébrale, un bord latéral et inférieur, oblique de bas en haut et
de dedans en dehors, un bord supérieur globalement horizontal. A l’union du bord
supérieur et du bord inféro-latéral, l’omoplate qui est globalement plate s’épaissit pour
donner naissance à la cavité glénoïde, surface presque plane qui s’articulera avec la tête
de l’humérus. Surmontant cette cavité glénoïde, on retrouve l’apophyse coracoïde qui
est une apophyse osseuse robuste, se dirigeant d’abord vers le haut puis latéralement et
vers l’avant et en redescendant également quelque peu. Cette apophyse coracoïde sera
le siège de l’insertion de plusieurs ligaments et muscles. Entre la base de l’apophyse
coracoïde latéralement et le bord supérieur de l’omoplate plus médial se dessine
l’échancrure coracoïdienne qui sera le lieu de passage d’un nerf qui sera en fait
emprisonné dans cette échancrure scapulaire en raison de la présence d’un ligament qui
ferme cette échancrure à la partie supérieure, transformant l’échancrure en tunnel, celui-ci
pouvant devenir une source d’irritation et de dé cit nerveux.
La face profonde ou
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antérieure de l’omoplate est légèrement concave, elle donnera l’insertion au muscle
-6sous-scapulaire sur toute sa surface. La face postérieure de l’omoplate est divisée en
deux par une crête osseuse à direction antéropostérieure, l’épine de l’omoplate est
aussi oblique de dedans qu’en dehors et de bas en haut. La face postérieure de
l’omoplate est ainsi divisée en deux moitiés inégales : environ un tiers supérieur et deux
tiers inférieurs. On parlera d’une fosse supra-épineuse et d’une fosse sous-épineuse
qui donneront insertion aux muscles du même nom. (A noter que page 21 du Vigot 1 il y a
confusion entre fosse sus-épineuse et sous-épineuse, cette erreur doit être corrigée).
L’épine de l’omoplate se dirige latéralement et s’épaissit pour former l’acromion qui
revient vers l’avant. L’acromion viendra s’articuler avec la clavicule comme vu
précédemment. Il couvrira également la tête de l’humérus et les tendons des muscles
de la coi e des rotateurs qui viennent s’insérer sur l’extrémité proximale de l’humérus.
Comme déjà signalé, cette région sous-acromiale sera particulièrement importante en
pathologie. Les bords libres de l’épine de l’omoplate, les bords latéraux et médiaux de
l’acromion serviront d’insertion à divers muscles qui seront étudiés plus tard. Il faut
toujours se souvenir que l’intérêt des di érentes apophyses est en général de créer un
bras de levier qui rendra un muscle e cace et aussi de projeter dans une région très
particulière de l’espace le point d’ancrage d’un muscle pour que celui-ci puisse
justement avoir l’action souhaitée. Petit à petit, l’apprentissage de l’ostéologie, de
l’arthrologie et de la myologie prendra ainsi tout son sens puisqu’elle permettra de s’intégrer
de manière logique à partir du moment où l’on observe les mouvements possibles dans
chaque région du corps.
L’omoplate n’est reliée au tronc que par le seul intermédiaire de la clavicule.
On
comprendra donc que ce sont essentiellement les muscles qui à la fois l’amarrent au
tronc et assurent sa mobilité par rapport à celui-ci. La clavicule sert essentiellement à
maintenir une distance constante entre le sternum et l’omoplate, toutefois il existe une
grande marge de tolérance fonctionnelle au niveau de cette distance puisque les fractures
de clavicule avec raccourcissement ou modi cation d’axes n’entraînent que peu de
problèmes fonctionnels. L’agénésie claviculaire est également une anomalie qui existe et qui
est souvent bien supportée par les personnes qui naissent avec cette anomalie. Par contre
quelqu’un qui devrait subir l’exérèse d’une clavicule à l’âge adulte peut avoir quelques
di cultés à s’adapter à cette nouvelle situation. Cet exemple illustratif explique le rôle relatif
des di érentes structures osseuses et musculaires au niveau de ce que l’on appelle la
ceinture scapulaire.
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L’humérus (V1 ;27-31) :
-7Le dernier os qui participe à la constitution de l’épaule est l’humérus, os long avec une
diaphyse et deux épiphyses. La diaphyse comporte à sa face postérieure une gouttière
creusée de dedans en dehors et de haut en bas. Il est utile de se souvenir que cette
gouttière abrite le nerf radial et l’artère radiale, sur le plan pratique cela signi e qu’une
fracture diaphysaire de l’humérus peut se compliquer d’une paralysie de ce nerf radial,
lié à une contusion de celui-ci, exceptionnellement une rupture. Cet exemple illustre que la
connaissance de l’anatomie permet de comprendre certaines situations pathologiques et
même de les prévoir. L’extrémité proximale de l’humérus est relativement complexe car
elle comporte une structure articulaire hémisphérique, la tête humérale qui regarde
médialement, légèrement vers le haut et vers l’arrière, avec un angle de plus ou moins
30°. La partie latérale et externe de l’extrémité proximale de l’humérus est constituée
essentiellement par ce que l’on appelle la grosse tubérosité de l’humérus ou trochiter, qui
servira d’insertion aux muscles de la coi e des rotateurs et a donc une importance
particulièrement dans l’abduction de l’épaule. Ces insertions musculaires se font à la
partie supérieure et à la partie postérieure de la grosse tubérosité.
Le muscle grand pectoral, qui est un muscle dont l’insertion la plus large se fait au niveau
de la cage thoracique, s’insère au niveau du bord latéral de ce qui s’appelle la gouttière
bicipitale. A la face antérieure de l’extrémité proximale de l’humérus, on retrouve
e ectivement une gouttière longitudinale
(= coulisse bicipitale) de haut en bas qui
contient la longue portion du biceps, qui est un long tendon assurant la liaison entre la
masse charnue du muscle biceps au niveau de la face antérieure du bras et le bord
supérieur de la cavité glénoïde de l’omoplate. Plus médialement on retrouve bien
entendu le bord interne de la coulisse bicipitale. Dans sa partie haute ce bord est large et
constitue la petite tubérosité de l’humérus ou trochin sur laquelle viendra s’insérer le
muscle sous-scapulaire, la partie inférieure du bord interne de la coulisse bicipitale
donnant l’insertion au grand rond qui est un muscle s’étendant du bord latéral ou axillaire
de l’omoplate au bord interne de la coulisse bicipitale.
Dans le fond de la coulisse
bicipitale, sous le tendon du long biceps, le grand dorsal qui est un muscle comparable
au grand pectoral dans la mesure où il a également une large insertion thoracique mais
cette fois à la face postérieure du tronc, vient prendre une insertion après avoir
contourné le grand rond. Les insertions musculaires au niveau de la partie proximale de
l’humérus peuvent donc se résumer comme suit : dans la partie haute au niveau des
tubérosités on retrouve la coi e des rotateurs avec sur la grosse tubérosité d’avant en
arrière le sus-épineux , le sous-épineux et le petit rond. Sur la petite tubérosité on
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retrouve le sous-scapulaire, plus distalement sur les bords de la coulisse bicipitale, on
-8retrouve latéralement le grand pectoral et médialement le grand rond et dans le fond de
la coulisse bicipitale le grand dorsal recouvert lui-même par le tendon du long biceps.
La partie distale de l’humérus sera examinée avec le coude.
Pour terminer l’étude de l’épaule, il faut à présent étudier les structures capsuloligamentaires qui assurent la stabilité des di érentes articulations, tout en permettant
l’amplitude normale de celles-ci. Il faut également placer les di érents muscles dont l’étude
de certains à déjà été ébauchée.
Articulation sterno-claviculaire et acromio-claviculaire.
Ces deux articulations ont déjà été décrites plus haut.
Les formes osseuses sont
incongruentes, il n’y a aucune stabilité intrinsèque de ces articulations par la forme des
di érentes épiphyses, c’est donc la capsule articulaire renforcée par quelques
épaississements capsulaires qui permettent dès lors de dé nir des ligaments qui assure
la stabilité de ces deux articulations.
L’articulation gléno-humérale (V1 ;33-38/ K1; 31)
Est plus complexe. Sur le plan des surfaces osseuses, on retiendra qu’elles sont toutes les
deux recouvertes d’un cartilage hyalin. La cavité glénoïde est pratiquement plate alors
que la tête de l’humérus représente un hémisphère. Ici aussi il n’y a donc aucune
stabilité intrinsèque de l’articulation scapulo-humérale par la forme osseuse. Tout
comme au niveau des articulations sterno-claviculaires et acromio-claviculaires, c’est
cette incongruence qui donne un potentiel de mobilité considérable au niveau de cette
articulation. Il existe un
bro-cartilage périphérique amarré au niveau de la cavité
glénoïde qui augmente quelque peu la congruence entre la tête de l’humérus et la
cavité glénoïde. Toutefois ce bourrelet glénoïdien ou labrum n’est pas très important en
volume car sinon il entraînerait précisément une limitation de la mobilité articulaire. C’est
donc un stabilisateur relativement accessoire, sa désinsertion ou sa rupture peuvent
entraîner des dysfonctionnements douloureux de l’épaule. L’essentiel de la stabilité
gléno-humérale provient donc de la capsule gléno-humérale, qui prend son insertion sur
tout le bord de la cavité glénoïde au niveau de l’omoplate et à la base de la surface
cartilagineuse de la tête de l’humérus, au bord de ce qui est décrit comme le col
anatomique de l’humérus. Cette capsule articulaire ne peut pas être très tendue, sinon
elle limiterait trop les mouvements de l’épaule. Il existe donc des régions de cette
capsule, en particulier la région inférieure, qui sont très lâches en raison de replis,
autorisant l’amplitude considérable des mouvements de l’épaule. Il existe par contre des
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renforcements de la partie antérieure de la capsule articulaire qui permettent d’éviter
-9une mobilisation anormale de la tête humérale vers l’avant. La rupture de cette zone
capsulaire antérieure ou sa désinsertion de la cavité glénoïde abouti d’ailleurs à des
luxations gléno-humérales responsables d’une instabilité de l’épaule. On retiendra
comme ligaments renforçant en avant la capsule gléno-humérale : le ligament glénohuméral supérieur, le ligament gléno-huméral moyen, le ligament gléno-huméral
inférieur. Ces ligaments sont tendu en rotation externe et détendu en rotation interne.
Les faisceaux moyens et inférieur sont tendus au maximum en abduction. A la partie
supérieure de la capsule articulaire, on retiendra le ligament coraco-huméral. On une
tension du faisceau trochinien en extension et du faisceau trochitérien en exion. Tous
ces ligaments étant donc des renforcements de la capsule articulaire gléno-humérale.
Juste en arrière du ligament gléno-humérale supérieur et en avant du ligament coracohuméral, se retrouve le tendon de la longue portion du biceps qui glisse dans une fente
tapissée d’une membrane synoviale à la face profonde de la capsule articulaire. La
partie postérieure et inférieure de la capsule articulaire gléno-humérale n’est pas
renforcée par des structures ligamentaires particulières.
Ligaments prenant naissance au niveau de l’apophyse coracoïde.
(V1 ;20)
Il existe tout d’abord le ligament acromio-coracoïdien (appelé erronément acromioclaviculaire dans Vigot 1 page 20). Ce ligament s’étendant entre deux structures
apophysaires appartenant à un seul et même os n’a évidemment aucun rôle de
stabilisation. Par contre, il intervient dans la constitution du toit de l’espace sousacromial. Cet espace sous-acromial est limité en arrière et en haut par la face profonde
de l’acromion, en avant par ce ligament acromio-coracoïdien et par le bord latéral de
l’apophyse coracoïde. Lors de l’étude de la biomécanique de l’épaule, il apparaîtra que ce
ligament participe à la stabilisation de la tête de l’humérus dans le mouvement
d’abduction, la perte de cette console supérieure peut rendre ine cace le travail des
muscles abducteurs de l’humérus. On retiendra donc qu’elle a surtout un rôle de point
d’appui mais qu’il ne s’agit pas d’une structure stabilisant une articulation au même titre
que les autres ligaments vus précédemment.
De la partie plus médiale de l’apophyse coracoïde, partent deux ligaments coracoclaviculaires, en avant le ligament trapézoïde, en arrière le ligament conoïde. Ceux-ci
se dirigent tous deux à la face inférieure de l’extrémité distale ou latérale de la
clavicule. Il faut noter que le rôle de ces ligaments n’est pas essentiel si la capsule
articulaire acromio-claviculaire est intacte, il existe e ectivement une opération où
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l’apophyse coracoïde est réséquée et emportée avec l’insertion de la courte portion du
- 10 biceps pour être transposée à la face antérieure et inférieure de la cavité glénoïde dans le
cadre du traitement chirurgical de certaines luxations de l’épaule. Par contre l’association
d’une lésion de la capsule articulaire acromio-claviculaire et des ligaments trapézoïdes et
conoïdes peut entraîner une instabilité plus grande de cette articulation acromio-claviculaire
que lorsque la capsule est rompue mais que les ligaments trapézoïdes et conoïdes sont plus
ou moins conservés. Ici aussi est illustré le fait qu’il faut comprendre le rôle de chaque
structure en association avec le rôle des autres structures environnantes, il est rare qu’une
seule structure soit responsable d’une seule action, qu’il s’agisse d’ailleurs d’une action
active ou passive.
Muscles de la région de l’épaule.
La grande liberté de mouvements de l’épaule est liée au jeu des 5 articulations décrites
plus haut. Le fait de pouvoir activement utiliser cette possibilité de mobilisation dans les
trois plans de l’espace dépend de di érents groupes musculaires, prenant des insertions
au niveau de la colonne vertébrale, de la cage thoracique, de la clavicule, de la scapula
et de l’humérus.
Une majorité de muscles s’insèrent au moins en partie sur la scapula et il est assez
pratique de débuter l’étude de la myologie à partir de l’omoplate.
Il convient toutefois avant cela de décrire quelques muscles qui s’étendent depuis le
squelette axial, à savoir la colonne vertébrale et la cage thoracique, jusqu’à la partie
proximale des structures osseuses plus périphériques que sont la clavicule et
l’omoplate.
Le mouvement d’abduction de l’épaule comporte une élévation de la clavicule et de la
scapula vers le haut avec comme centre de rotation l’articulation sterno-claviculaire.
Un muscle participe de manière importante à ce mouvement, il s’agit du trapèze (V5 ; 41). Il
s’agit d’un muscle plat, super ciel, qui s’insère en haut sur le crâne, médialement sur
les apophyses épineuses des vertèbres cervicales et dorsales, latéralement au bord
supérieur de l’épine de l’omoplate, interne de l’acromion et au bord postérieur du tiers
latérale de la clavicule. On comprendra, vu la disposition de ce muscle, qu’il peut en
réalité
avoir plusieurs actions.
Ses
bres supérieures, essentiellement celles qui
s’étendent du crâne et de la colonne cervicale vers le U formé latéralement par
l’extrémité distale de la clavicule, le bord acromial et l’épine de l’omoplate, a
e ectivement un rôle d’élévation de la ceinture scapulaire qui participe au mouvement
d’abduction en combinaison avec d’autres muscles. Par contre si c’est la partie moyenne
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du trapèze qui se contracte, ou si c’est sa partie inférieure, il y aura plutôt une action de
rapprochement de la ligne médiane de la ceinture scapulaire vers l’arrière, voire même
une attraction vers le bas de cette ceinture scapulaire.
Le muscle grand dentelé ou dentelé antérieur est constitué de 3 faisceaux. Ce muscle
s’insère en dedans à la face latérale des 8 premières côtes et s’insère en dehors à la
face antérieur du bord médial de la scapula. Ce muscle permet le mouvement
d’antépulsion de la scapula et son maintien contre la paroi thoracique. Il participe à la
rotation de la scapula
Un autre muscle s’étendant depuis le crâne jusqu’à l’extrémité proximale de la clavicule
peut participer à la mobilisation vers le haut de la clavicule pour autant que la tête serve
de point xe, il s’agit du sterno-cléido-mastoïdien (K3 ;219).
Le muscle sous-clavier ou subclavier est un muscle abaisseur de la clavicule et sert de
« ligament actif » de l’articulation sterno-claviculaire. De par son insertion au bord
inférieur de la clavicule mais surtout au niveau de la jonction ostéo-cartilagineuse de la
première côte, il s’agit d’un muscle inspirateur accessoire.
Le muscle le plus puissant qui participe à l’abduction de l’épaule et plus particulièrement
à l’abduction de l’humérus par rapport à l’omoplate et à la clavicule est le deltoïde
(V3 ;16-17). Il s’agit d’un muscle épais, triangulaire, dont l’insertion supérieure et
proximale s’étend à la partie antérieure du tiers latéral de la clavicule, au bord latéral
de l’acromion et au tiers latéral, bord inférieur, de l’épine de l’omoplate. Il s’agit donc
d’un muscle qui suit en partie l’insertion du trapèze, restant en dehors de lui. L’insertion
distale du deltoïde se fait au niveau de la face latérale de la diaphyse humérale, au
niveau d’une tubérosité appelée V deltoïdien. On comprendra aisément que si le point
xe est l’ensemble clavicule-omoplate, ce muscle entraînera l’élévation latérale de
l’humérus. Toutefois l’analyse mécanique permettra de démontrer que seul, le deltoïde a
tendance à élever l’humérus vers le haut au début, sans créer un mouvement
d’abduction, à moins que l’humérus n’ait déjà été placé dans une position d’abduction
débutante.
Le faisceau antérieur participe à la rotation interne et à l’élévation
antérieur, le faisceau moyen est abducteur et le faisceau postérieur semble être
extenseur et rotateur externe de l’humérus. A ce moment-là les lignes de force crées par
la contraction du deltoïde entraînent e ectivement un véritable mouvement d’abduction de
l’humérus. Il faut comprendre qu’une action musculaire peut se modi er en fonction de la
position relative des di érentes pièces osseuses et que l’e et d’un muscle peut donc se
modi er au fur et à mesure de la contraction de celui-ci et de la modi cation des rapports
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anatomiques des pièces osseuses.
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- 12 Nous pouvons maintenant nous intéresser aux muscles plus profonds qui ont quasiment
tous une insertion au niveau de l’omoplate. Continuons à étudier les muscles qui
permettent le mouvement d’abduction.
Le muscle sus-épineux (supra-épineux) (V3 ;13/K1 ;43, 45, 67, 71, 73) s’étend de la fosse
sus-épineuse (fosse supra-épineuse) à la facette la plus supérieure de la grosse
tubérosité (tubercule majeur) de l’humérus. Il s’agit donc clairement d’un muscle
abducteur.
Le muscle sous-épineux (infra-épineux) qui s’insère médialement au niveau de la fosse
sous-épineuse (infra-épineuse) et latéralement au niveau d’une facette supérieure et
postérieure de la grosse tubérosité de l’humérus a également un rôle d’abduction mais
a également tendance à attirer cette facette vers l’arrière et le bas, entraînant dès lors un
mouvement de rotation externe de l’humérus par rapport à l’omoplate ainsi qu’un
mouvement d’élévation de l’humérus vers l’avant.
Le petit rond (V3 ; 14/K1 ; 43,45) qui s’insère à la moitié supérieure du bord latéral de
l’omoplate, soit sous la cavité glénoïde sur la moitié supérieure du bord latéral ou axial
de l’omoplate, et qui rejoint la facette postérieure et inférieure de la grosse tubérosité.
Ce muscle n’a aucune action d’abduction, il est par contre rotateur externe.
Quant au grand rond (V3 ;14) il s’insère sur l’omoplate en-dessous du petit rond, il se
dirige alors vers l’avant pour venir s’insérer au niveau du bord médial de la gouttière
bicipitale de l’humérus, sa direction en fait donc un rotateur interne puisqu’au niveau de
l’humérus il s’insère à la partie antérieure de celui-ci.
Le sous-scapulaire (ou subscapulaire) (V3 ;15/K1 ;43) s’insère à la face profonde de
l’omoplate dans la fosse sous-scapulaire, il se dirige latéralement et vers le haut vers la
petite tubérosité de l’humérus ou trochin. Il aura donc tendance à entraîner une rotation
interne de l’humérus. La longue portion du biceps et la courte portion du biceps (V3 ;18)
dont l’existence a été évoquée plus haut, seront étudiées lorsqu’on aura vu le coude car le
biceps est e ectivement un muscle qui ponte à la fois l’articulation de l’épaule et du
coude, la compréhension de son action implique donc la connaissance de ces deux
articulations. Il en va de même du triceps (V3 ;14,20,21) muscle encore non évoqué, dont
on pourra toutefois déjà se souvenir qu’il s’insère pour sa portion la plus proximale au
niveau du bord inférieur de la glène humérale par ce que l’on appelle la longue portion
du triceps, passant entre le grand rond en avant et le petit rond en arrière, le chef
latéral ou vaste externe et le chef médial ou vaste interne du triceps s’insérant sur la
diaphyse humérale de part et d’autre de la gouttière du nerf radial décrite à la face
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postérieure de la diaphyse humérale.
- 13 Il nous faut maintenant remonter à un plan super ciel à la face antérieure et postérieure
de l’épaule pour placer le grand pectoral, le petit pectoral et le grand dorsal.
Le grand pectoral (V3 ;10, 11) est un muscle antérieur dont l’insertion médiale se fait
largement au niveau de la cage thoracique (sur le bord antérieur au tiers interne de la
clavicule, sur toute la partie latérale du manubrium sternal, le long du bord latéral du
corps du sternum, aussi sur l'aponévrose des muscles grand droits, et son plan
profond s'insère sur les 6 premiers cartilages costaux.) Latéralement, il se termine par
un tendon plat qui s’insère au niveau de la berge externe de la coulisse bicipitale. Ce
muscle a une action puissante de rapprochement de l’humérus vers la cage
thoracique, il aura donc un rôle considérable dans toute action de grimper.
A la face postérieure, le grand dorsal (V5 ;38,39,42/K1 ;79) est un muscle qui comme le
trapèze est un muscle plat, s’insérant au niveau des épineuses de la colonne lombaire
et des dernières vertèbres dorsales (T07) ainsi que par une insertion charnue et massive
au niveau des arcs postérieurs des vertèbres lombaires distales et du bord interne de
l’os iliaque (crête iliaque (bord supérieur de l’os iliaque)). Vers le haut, il se termine
latéralement en un tendon plat un peu comme le grand pectoral, pour venir s’insérer au
fonds de la gouttière bicipitale après avoir contourné d’arrière en avant le bord
inférieur du grand rond. Tout comme le grand pectoral, ce muscle est un puissant
adducteur de l’humérus et a donc un rôle capital dans l’action de grimper. Le grand
pectoral et le grand dorsal de par la topographie de leurs insertions humérales ont
également tendance à entraîner une rotation interne de l’humérus, geste également utile
dans l’escalade. Testing : adduction contre résistance.
En n, il existe un muscle plus accessoire, le petit pectoral (V5 ;57), avec une insertion
thoracique (côte 3 à 5, près des cartilages sterno-costaux) sous le grand pectoral et
une insertion latérale et distale au niveau de l’apophyse coracoïde, ce muscle stabilise
l’omoplate par rapport à la cage thoracique, son rôle est toutefois relativement accessoire
puisque lorsque son insertion coracoïdienne est sacri ée lors de l’opération qui consister à
transfère la coracoïde et l’insertion de la courte portion du biceps à la face antérieure de la
glène pour traiter certaines luxations de l’épaule, cela ne présente pas de conséquence
pratique.
NB : pour une meilleure compréhension de la mobilité de l’épaule et des muscles qui en
sont responsables, lire l’ensemble des pages 9 à 79 de Kapandji 1.
Abduction du membre supérieur se réalise grâce à l’action de 4 muscles :
-
Couple fonctionnel, moteur dans l’articulation gléno-huméral : Le deltoïde et le
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sus-épineux
- 14 -
Couple fonctionnel dans l’articulation scapulo-thoracique : trapèze et dentelé
antérieur
Rôle de la coaptation gléno-huméral préalable à l’action de deltoïde. L’abduction se
réalise en 3 temps :
-
0 à 90° ➔ Deltoïde, sus-épineux
-
90 à 150° ➔ Trapèze et grand dentelé
-
150 à 180° ➔ In exion latérale opposée du tronc ou hyperlordose si abduction
bilatérale des MS
La exion antérieure du bras se réalise également en 3 temps :
-
0 à 60° ➔ Faisceau antérieur du deltoïde, coraco-brachial, faisceau supérieur
du grand pectoral.
-
60 à 120° ➔ Trapèze et grand dentelé
-
120 à 180° ➔ In exion latérale opposée du tronc ou hyperlordose si abduction
bilatérale des MS
Rotateurs internes
Grand dorsal
Grand rond
Sous-scapulaire
Rotateurs externes
Adduction du bras*
Sous-épineux
Grand dorsal
Petit rond
+ adduction de
Grand rond
Grand pectoral
l’omoplate :
Extenseur du bras
Scapulo
Scapulo-
-
thoraciqu
huméral
Grand
e
Rhomboï
rond
de
Petit
Trapèze :
rond
faisceau
rhomboïde + trapèze
Grand pectoral
moyen
Rhomboïde
Deltoïde
Grand
:
dorsal
faisceau
+ abduction de
postérie
Grand
l’omoplate : grand
dorsal
dentelé et petit
pectoral
*On retrouve 2 couples musculaires de l’adduction :
-
Couple rhomboïde + grand rond ➔ La contraction du rhomboïde s’oppose à la
rotation de la scapula vers le haut si le grand rond se contracte
-
Couple triceps grand dorsal ➔ Le grand dorsale a tendance à luxer la tête
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humérale en haut, le triceps en se contractant s’y oppose
- 15 Coaptation gléno-humérale ➔ Muscle à action transversale par rapport à l’articulation
gléno-humérale. Ils assurent le centrage de la tête humérale par rapport à la glène à
l’inverse des muscles longitudinaux qui ont une action luxante vers le haut. On
retrouve : le sus-épineux, le sous-scapulaire, le petit rond, le sous-épineux et le tendon
de la longue portion du biceps ➔ ce sont les muscles de la coi e des rotateurs.
Mobilité de l’épaule :
Chapitre II : LE BRAS (V1 ; 27-32/V3 ; 21)
Le bras est délimité en haut par l’épaule et en bas par le coude. Sur le plan osseux il est
constitué par l’humérus dont l’extrémité proximale a déjà été étudiée avec l’épaule, et dont
l’extrémité distale sera étudiée avec le coude. La partie diaphysaire de l’humérus comporte
de nombreuses insertions musculaires, tant à la face antérieure que postérieure, elle
comporte également comme signalé plus haut une gouttière à la face postérieure de la
diaphyse humérale orientée de haut en bas et de dedans en dehors dans laquelle chemine
le nerf radial avec comme implication en pathologie le risque d’une lésion de ce nerf radial
lors de tout traumatisme de la diaphyse humérale. On peut également retenir qu’en coupe
transversale la diaphyse humérale est plus ou moins triangulaire avec un versant
postérieur, un versant antéro-interne et un versant antéro-externe. Elle se prolonge
vers le bas pour s’évaser dans le plan frontal, formant deux colonne, une externe et une
interne, très solides, constituant les bords latéraux de ce qui s’appelle la palette
humérale qui est en fait l’ensemble de l’extrémité distale de l’humérus. Celle-ci comporte
en particulier le versant articulaire huméral du coude.
Chapitre III : LE COUDE
Le coude est une articulation tout à fait di érente de l’épaule, les degrés de liberté du
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coude sont e ectivement fortement limités. Seuls deux mouvements y sont possibles :
- 16 la
exion extension de l’avant-bras par rapport au bras et la pronosupination de
l’avant-bras par rapport au bras. On peut subdiviser le coude en deux compartiments
articulaires : un destiné uniquement à la
exion-extension qui intéresse l’humérus et
l’ulna, l’ulna étant l’os le plus médial ou interne de l’avant-bras. L’autre compartiment
permettant également la pronosupination, ici il existe une articulation entre le radius et
l’humérus mais aussi entre le radius et l’ulna. Cet ensemble articulaire se situe dans la
partie externe du coude.
Description de la palette humérale (V1 ;27-32/K1, 85,87) :
En vue frontale ou antéropostérieure, la palette humérale est globalement triangulaire.
Sa pointe supérieure se prolonge par la diaphyse humérale, sa pointe latérale ou
épicondyle latéral et sa pointe interne ou épitrochlée, ou encore épicondyle médial,
sont les lieux d’insertion musculaire. Entre ces deux épicondyles se situe la portion
articulaire qui comporte à l’extérieur un hémisphère regardant vers l’avant appelé
condyle huméral, destiné à la tête radiale du radius. Ce condyle se situe dans le tiers
latéral de la palette humérale. Les deux tiers internes de la palette, en dehors de
l’épitrochlée, sont constitués par la trochlée qui a une forme en diabolo s’articulant avec
une échancrure correspondante au niveau de l’ulna, cette articulation de type
trochléenne n’autorisant donc que le seul mouvement de
exion-extension avec
uniquement un peu de jeu dans le plan frontal. On comprendra par contre qu’au niveau
du condyle la
exion-extension est autorisée mais qu’il existe aussi une possibilité de
rotation autour de ce condyle, cette rotation étant nécessaire aux mouvements de
pronosupination de l’avant-bras.
L’articulation du coude est extrêmement stable, l’extrémité proximale de l’ulna qui
s’articule avec la trochlée comporte une apophyse antérieure appelée apophyse
coronoïde et une apophyse postérieure appelée olécrâne, qui non seulement servent
d’insertion musculaire mais qui assurent également la stabilité antéropostérieure du
coude (V1 ; 39-42/K1 ; 85,87) . A n que le mouvement de exion-extension du coude ne
soit pas trop limité en raison de ces volumineuses apophyses, la palette humérale est
creusée d’une facette coronoïdienne antérieure et d’une facette olécranienne
postérieure en haut de la trochlée, ce qui permet dès lors aux apophyses de l’ulna de
pénétrer en quelque sorte dans l’humérus et d’augmenter ainsi l’amplitude articulaire.
Par ailleurs la projection vers l’avant du condyle pour le radius et de la trochlée pour le
l’ulna augmente également l’amplitude articulaire en privilégiant le mouvement
antérieur du coude, tel que cela est parfaitement décrit dans Kapandji Tome I pages 86 et
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87.
- 17 Avant d’étudier les structures capsulo-ligamentaires du coude, il faut décrire les extrémités
proximales du radius et de l’ulna. Tout comme l’humérus, le radius et l’ulna sont des os
longs, avec une diaphyse et deux épiphyses : une proximale et une distale.
L’ulna : Il comporte une extrémité épiphysaire proximale destinée à permettre la exionextension du coude. Dans la masse épiphysaire est donc creusée à la face antérieure
ou supérieure, selon la position du cubitus, une large échancrure appelée grande cavité
sigmoïde ou échancrure trochléaire. Elle est limitée en arrière par l’olécrane et en avant
par l’apophyse coronoïde. Dans le fond de la cavité sigmoïde on retrouve une crête qui
s’articule avec le fond du diabolo trochléen de l’humérus. Sur l’extrémité de l’olécrâne
s’insèrera un muscle extenseur du coude, le triceps, sur l’apophyse coronoïde un
muscle
échisseur du coude : le brachial antérieur. Nous reviendrons sur ces muscles
plus loin (cf références précédentes + V1 ; 43).
A la face latérale de l’extrémité proximale du cubitus mais plus distalement que la
grande cavité sigmoïde, on retrouve une petite facette articulaire légèrement concave
appelée petite cavité sigmoïde ou échancrure radiale. Elle est destinée à recevoir la tête
du radius qui en tournant sur lui-même, centré sur le capitelum de l’humérus, doit
également pouvoir glisser librement sur le bord externe du cubitus. Il est inutile de
préciser que les di érentes surfaces articulaires décrites : capitelum, trochlée, échancrures
sigmoïdes, sont tapissées de cartilage hyalin. L’extrémité distale du cubitus est
beaucoup plus simple. Elle présente un aspect presque atrophique, avec uniquement à sa
face médiale, un peu postérieure et un peu antérieure, une zone lisse recouverte de
cartilage sur laquelle pourra venir glisser l’extrémité distale du radius lors du
mouvement de pronosupination lors duquel le radius distal tourne autour du cubitus
distal. Dans la région postérieure et interne de l’extrémité distale du cubitus, on
retrouve une petite apophyse styloïde.
Le radius (V1 ; 39-43/K1 ; 91) présente plusieurs particularités anatomiques importantes :
celles-ci sont en particulier liées aux mouvements de pronosupination. La diaphyse du
radius présente une courbure qu’on appelle la courbure pronatrice du radius. Sans elle, le
radius ne pourrait pas e ectuer son mouvement de circonvolution autour du cubitus et
certains cals vicieux post-fracturaires entraînent d’ailleurs une limitation de la
pronosupination pour cette raison. L’extrémité proximale du radius est également
dessinée de manière à permettre cette pronosupination. La tête radiale comporte en
proximal une cavité glénoïde qui ressemble fort à la cavité glénoïde de l’omoplate, il s’agit
donc d’une cavité quasi plane, qui o re beaucoup de libertés potentielles dans les
di érents plans de l’espace. La forme de l’extrémité proximale du radius n’est en rien
exion-extension du coude ni aux mouvements
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une limitation ni aux mouvements de
de pronosupination. Le bord de cette tête radiale est lisse, également encroûté de
cartilage, et permet donc au radius de tourner sur lui-même autour d’un axe passant par
le centre du capitelum et par le centre de la tête radiale. Le bord de la tête radiale
glissant contre la petite cavité sigmoïde du cubitus.
L’extrémité distale du radius
s’élargit dans le plan frontal, prenant un aspect trapézoïdal. Dans sa partie externe elle
se termine par une pointe, l’apophyse styloïde, dans sa partie interne, par une facette
articulaire qui regarde vers la ligne médiane. Elle a une forme concave destinée à
s’articuler avec l’extrémité distale du cubitus. Si au niveau du coude le mouvement de
pronosupination s’e ectue grâce à une rotation sur elle-même de la tête radiale, au
niveau du poignet, l’épiphyse radiale tourne autour du cubitus qui sert d’axe.
L’extrémité distale du radius est quant à elle également creusée dans le plan frontal et
sagittal, de manière à s’articuler avec les os du carpe qui seront examinés plus loin. En
revenant au niveau de l’extrémité proximale du radius, on devra décrire la tubérosité
bicipitale, médiale et antérieure sur laquelle vient s’insérer le biceps brachial,
échisseur, comme l’est le brachial antérieur. De nombreux autres muscles s’insèrent à la
surface des diaphyses et métaphyses radiale et cubitale et seront décrits plus tard.
Décrivons maintenant les structures de liaison au niveau du coude et entre le radius et
le cubitus. (V1 ; 43-45, 49, 50/K1 ; 89, 95)
Entre le radius et le cubitus s’étale la membrane interosseuse. Elle est tendue entre le
bord interne du radius et le bord externe du cubitus, elle stabilise ces deux os dans le
plan frontal en évitant un écartement excessif mais aussi dans le plan longitudinal,
participant ainsi à la conservation de rapports anatomiques adéquats au niveau des
articulations radio-cubitale proximale et radio-cubitale distale. Au niveau du coude il
existe une capsule articulaire tendue depuis l’humérus en haut des fossettes
coronoïdes et coracoïdes / radiale, jusqu’au radius et cubitus, au bord distal de la tête
radiale, à la face postérieure de l’olécrâne et à la face antérieure de l’apophyse
coronoïde. Cette capsule présente une certaine liberté. Sa brose entraîne d’ailleurs une
limitation de la exion-extension du coude. Elle comporte des renforcements latéraux et
médiaux, avec du côté externe un ligament externe composé d’un faisceau postérieur,
d’un faisceau moyen qui s’insèrent sur le cubitus qui renforcent le ligament annulaire
en avant et en postérieur et d’un faisceau antérieur qui remonte vers le col du radius
(ligament collatéral radial). Du côté interne, un ligament huméro-cubital avec des
faisceaux antérieur (renforce le ligament annulaire), moyen (le plus puissant) et postérieur
ou transverse (ligament collatéral ulnaire) qui tous s’insèrent au bord interne de la grande
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cavité sigmoïde.
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- 18 -
Plus particulier est le ligament annulaire, celui-ci entoure la tête du radius en étant inséré
aux bords antérieur et postérieur de la petite cavité sigmoïde du cubitus. Ce ligament
annulaire est essentiel, on le comprendra, pour stabiliser la tête radiale lors de son
mouvement de rotation sur elle-même dans les mouvements de pronosupination. La
rupture de ce complexe ligamentaire et en particulier du ligament annulaire entraîne une
instabilité de la tête radiale qui peut être source de douleurs locales et même d’une
limitation de mobilité du coude. Les ligaments collatéraux (radial et ulnaire) s’étendent en
éventail et assurent la stabilité latérale de l’articulation dans toutes les positions. Le
ligament annulaire du radius renforce l’articulation ulnaire proximale.
Muscles intéressant le coude (K1 ; 97-101, 133)
Les mouvements du coude étant la
intéresserons donc aux
exion-extension et la pronosupination, nous nous
échisseurs, extenseurs, pronateurs et
supinateurs. Il faut
d’abord rappeler l’existence de deux muscles dont nous avions parlé brièvement lors de
l’étude de l’épaule, à savoir le biceps et le triceps.
Le biceps (V1 ; 18) est un muscle qui comporte comme son nom l’indique deux chefs
musculaires. Cela se marque par deux insertions distinctes à sa partie proximale. La
longue portion du biceps se termine par un long tendon n qui parcourt la gouttière
bicipitale pour aller s’insérer au niveau de la partie supérieure de la glène. Ce tendon du
long biceps participera d’ailleurs à la stabilisation de la tête humérale en empêchant son
ascension lors du mouvement d’abduction de l’épaule. Le deuxième chef proximal du
biceps, la courte portion, est plus trapu, il se dirige vers l’apophyse coracoïde.
Distalement les deux chefs se confondent pour former une insertion unique sur la
tubérosité bicipitale du radius. Grâce à cette disposition, le muscle biceps est donc un
échisseur du coude et il participe également aux mouvements d’antépulsion de
l’épaule, élevant vers l’avant l’humérus par rapport à la ceinture scapulaire. A cause de
la disposition spatiale de la tubérosité bicipitale du radius (tubérosité radiale), le
biceps est supinateur en même temps que
échisseur. A noter que le biceps n’a pas
d’insertion humérale. Le biceps est supinateur lorsque le coude est échi.
Le triceps (V1 ;20) comporte lui trois chefs à sa partie proximale. La longue portion du
triceps, centrale, vient s’insérer par un tendon
n, mais qui reste relativement trapu, au
niveau du bord inférieur de la glène scapulaire. Le chef médial et le chef latéral (vastes
interne et externe) ont de vastes insertions sur la diaphyse postérieure de l’humérus, de
part et d’autre de la gouttière radiale. Les trois chefs se confondent distalement, pour
venir s’insérer sur l’olécrâne. La disposition du muscle permet donc l’extension du coude,
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puisqu’elle étend le cubitus par rapport à l’humérus. Par ailleurs, grâce à son insertion au
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- 19 -
- 20 niveau de l’omoplate, il participe également à l’extension de l’humérus par rapport à la
ceinture scapulaire.
Le muscle coraco-brachial (V1 ;19) est un muscle qui suit en profondeur et de manière
plus médiale le court biceps. Il s’insère en haut sur l’apophyse coracoïde et en bas sur
le bord interne de la diaphyse humérale. Son orientation en fait un adducteur du bras.
Sous le biceps se trouve un muscle échisseur, reliant l’humérus et le cubitus, à savoir le
brachial antérieur (V1 ; 19). Ce muscle trapu s’insère à la face antérieure de la moitié
inférieure de la diaphyse humérale et distalement à la face antéro-interne de
l’apophyse coronoïde de l’ulna. Il échit donc le cubitus sur l’humérus.
Divers muscles s’insèrent sur l’extrémité distale de l’humérus et sur diverses régions de
l’avant-bras. Leur étude suppose la connaissance du poignet pour certains d’entre eux
dans la mesure où ils pontent à la fois l’articulation du coude et du poignet. Un certain
nombre de muscles peuvent toutefois être décrits dès maintenant.
Étudions d’abord ceux qui s’insèrent au niveau de la région épicondylienne. De haut en
bas, nous avons l’insertion du long supinateur, ou brachio-radial, puis du premier radial
(long extenseur radial du carpe) et en n du deuxième radial (court extenseur radial du
carpe) (V1 ; 31-33). Ces muscles s’insèrent donc sur toute la crête externe de la palette
humérale dans sa région métaphysaire et épiphysaire.
Le long supinateur ou brachio-radial s’insère distalement au niveau de l’apophyse
styloïde du radius à sa face externe. Ce muscle a donc une action de exion de l’avantbras sur le bras mais également une action de pronation si les deux os de l’avant-bras
sont placés initialement dans un plan frontal. Le long supinateur a e ectivement tendance
à faire pivoter le radius autour du cubitus dans un mouvement de rotation interne c'est-àdire de pronation.
Ce mouvement est toutefois incomplet car à son plus fort
raccourcissement le long biceps entraine une position pronatrice du radius par rapport
au cubitus de 45° environ, si on prend comme plan de référence la supination maximale. Il
s’agit donc uniquement d’une pronation partielle par rapport à une position de
supination complète. Au contraire si le membre supérieur est placé initialement dans une
position de pronation d’avant-bras, la contraction du brachio-radial est supinatrice et
justi e l’appellation long supinateur. Les deux muscles radiaux ont une insertion distale
au niveau du carpe postérieur et seront donc étudiés plus loin, ces muscles étendent le
poignet, tout en participant à la exion du coude.
Plus profondément, toujours du côté externe du coude, on trouve le muscle court
supinateur (muscle supinateur). Son plan super ciel comporte une insertion proximale
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au niveau de l’épicondyle huméral, une insertion distale au niveau de la jonction
- 21 diaphyso-métaphysaire du radius, face antérieure. Le muscle court supinateur
comporte également une insertion proximale au niveau du bord interne du cubitus, et il
comporte en n un faisceau profond tendu entre le bord interne du cubitus et la région
antéro-latérale du col du radius autour duquel il s’entoure. Sa contraction entraîne bien
entendu un mouvement de rotation externe donc de supination du radius.
Du côté épitrochléen (V1 ; 23-28), nous retrouvons de la région la plus externe vers la
région la plus interne le muscle rond pronateur, tendu de la région antérieure de
l’épitrochlée, vers le bord externe du radius
lorsque celui-ci est en position de
supination maximale. L’insertion radiale se fait dans le tiers proximal, l’orientation
musculaire est donc oblique de dedans en dehors et de haut en bas. Le muscle rond
pronateur possède par ailleurs un faisceau profond dont l’insertion distale se situe
toujours au niveau du radius, mais l’insertion proximale au niveau de la base de
l’apophyse coronoïde sous l’insertion du brachial antérieur. Les deux insertions
proximales du muscle pronateur et l’insertion distale expliquent l’action pronatrice de
ce muscle puisqu’il entraîne un enroulement du radius autour du cubitus grâce à
l’action conjointe de la contraction musculaire et de la rotation que rend possible la
forme de l’articulation radio-cubitale proximale.
Latéralement par rapport au rond pronateur, nous retrouvons dans l’ordre les muscles
grand palmaire, petit palmaire et cubital antérieur ( échisseur ulnaire du carpe), tous
ayant une insertion proximale sur l’épitrochlée. L’insertion distale se faisant au niveau
du carpe, ces muscles seront étudiés lorsque le poignet aura été décrit. En profondeur par
rapport à ce groupe de 4 muscles, nous retrouvons des muscles tendus essentiellement
entre l’avant-bras et le poignet, et même la main. Il s’agit du
super ciel ( échisseur super ciel des doigts), du
échisseur commun
échisseur commun profond
( échisseur profond des doigts) et du échisseur propre du pouce (long échisseur du
pouce). Ces muscles seront également étudiés lorsque auront été décrit le poignet et la
main.
Il convient toutefois de décrire un dernier muscle qui intéresse uniquement le mouvement
de pronosupination, à savoir le carré pronateur.
Il s’agit d’un petit muscle, court et trapu, tendu à la face antérieure de l’extrémité
distale du radius et du cubitus et dont la contraction entraîne l’enroulement du radius
autour du cubitus. Le carré pronateur et le rond pronateur sont les deux muscles qui
participent essentiellement à la pronation active de l’avant-bras. J’attire l’attention de
l’étudiant sur la remarquable description des mouvements de exion-extension du coude et
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des mouvements de pronosupination faite par Kapandji dans son traité. La compréhension
- 22 de ces mouvements rend limpide l’anatomie qui permet leur existence. Je ne saurais trop
conseiller la lecture attentive des pages 80 à 137, d’autant que on y trouve également décrit
des mouvements de compensation lors d’une perte de la pronosupination radio-cubitale. On
comprendra aisément qu’il est facile de porter la main en pronation par un mouvement
d’abduction d’épaule si la pronosupination est bloquée au niveau du coude. On comprendra
par contre qu’il est impossible de mettre la main en supination si la pronosupination du
coude est bloquée, puisque l’adduction de l’épaule s'arrêtera lorsque le coude vient au
contact du tronc. Ceci explique aussi que le rôle des muscles spéci quement supinateurs au
niveau du coude et de l’avant-bras se révèle également plus important que celui des
muscles pronateurs puisqu’il existe une compensation passive au niveau de l’épaule à la
perte de ce mouvement de pronation. C’est sans doute pour cela que la nature a prévu deux
innervations di érentes des muscles participant à la supination, en cas de paralysie d’un de
ces nerfs, le muscle innervé par l’autre nerf peut continuer à fonctionner alors que dans le
cadre de la pronation le même nerf innerve les muscles pronateurs mais en cas de paralysie
les conséquences sont moins graves puisque le geste peut être compensé au niveau de
l’épaule. Il ne faut pas oublier, même si ce raisonnement est un peu téléologique, que le but
premier des mouvements de l’épaule et du coude est d’amener la main à e ectuer la
fonction qu’on lui demande. C’est donc la position de la main qu’il faut prendre en compte
pour comprendre et expliquer le jeu des articulations en amont.
Coaptation et stabilité du coude
-
Ligaments internes et externes
-
Le triceps, le brachial antérieur, le biceps, le brachio-radial, les muscles
épicondylines et et épitrochléens
-
Tendance au radius à se luxer vers le haut ➔ plus grand importance des
structures ligamentaires.
-
Tendance de l’ulna à se luxer en antéro-postérieur ➔ importance des butées
osseuses.
Une compensation d’un dé cit de pronation est possible grâce à une abduction de
l’épaule.
Chapitre IV : POIGNET ET MAIN
L’articulation du poignet est particulièrement complexe, car elle doit permettre à la fois une
grande mobilité et être parfaitement stable. La mobilité est favorisée par une articulation
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radio-carpienne de type glénoïdienne qui o re donc une grande amplitude en exion-
- 23 extension et abduction-adduction. En se combinant à la pronosupination de l’avantbras, le poignet peut également bouger dans des mouvements de rotation. Celle-ci ne
se passe toutefois pas strictement dans l’articulation du poignet tel que dé ni
anatomiquement.
Le carpe est formé d’un ensemble de 8 os mobiles entre eux, à des degrés divers
toutefois, ce qui permet d’a ner la position des doigts dans l’espace. La stabilité de ce
complexe articulaire du poignet et du carpe dépendra, on l’aura compris, des structures
capsulo-ligamentaires puisque la forme osseuse des articulations n’o re aucune stabilité
intrinsèque de nature géométrique.
Les ligaments du poignet sont nombreux et la structure ligamentaire globale est
particulièrement complexe. En étudiant la forme et l’orientation des surfaces osseuses,
les mouvements que le poignet peut et doit e ectuer, on comprend toutefois les grandes
lignes de l’organisation de la structure du complexe capsulo-ligamentaire, ce qui
permet d’aider sa mémorisation. Nous allons d’abord étudier la forme des structures
osseuses, puis des structures capsulo-ligamentaires, puis nous ajouterons en n les
muscles.
Le poignet est composé en proximal de l’extrémité distale des deux os de l’avant-bras, à
savoir le radius et le cubitus (K1 ; 147, 117, 119, 125). Le radius présente un aspect
trapu, plus large qu’épais, avec une styloïde radiale, du côté externe, qui descend
beaucoup plus bas que l’extrémité interne de l’épiphyse radiale qui s’articule avec
l’extrémité distale du cubitus. Il existe donc une échancrure semi-lunaire qui regarde
vers le bas et vers l’intérieur, elle est concave dans le plan frontal et dans le plan
sagittal. Elle est recouverte de cartilage hyalin, pour permettre le jeu articulaire avec les
os du carpe. La face articulaire de l’extrémité distale du radius est également orientée
vers l’avant. L’orientation globale de cette surface articulaire est donc vers le dedans
et vers l’avant. Au niveau du cubitus on retrouve un petit ren ement distal, asymétrique,
plus volumineux du côté externe vers le radius, avec une zone recouverte de cartilage
hyalin pour l’articulation radio-cubitale. Du côté interne, on retrouve un petit appendice
styloïde. Aucune des surfaces tout à fait distales du cubitus n’est recouverte de
cartilage pour l’articulation avec le carpe. La seule vraie articulation du cubitus se situe
au niveau de la radio-cubitale. L’extrémité distale du cubitus est séparée du carpe par le
ligament triangulaire ( V1 ; 50 milieu de page) qui s’étend de l’extrémité distale du radius
versant interne par sa base jusqu’à la base d’implantation de l’apophyse styloïde par sa
pointe. C’est ce ligament qui est en contact avec les os du carpe en regard du cubitus.
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Ce ligament a un rôle de stabilisation de la radio-cubitale distale, il centre en quelque
- 24 sorte le radius par rapport au cubitus dans le mouvement de pronosupination. En cas de
rupture de ce ligament le cubitus a tendance à se projeter en arrière par rapport au
radius ce qui perturbe la pronosupination.
Globalement l’extrémité distale articulaire de l’avant-bras a une forme ogivale avec une
concavité à grand diamètre dans le plan frontal, qui a tendance à regarder vers le
dedans, et une concavité dans le plan sagittal, à rayon de courbure plus court, qui a
tendance à regarder vers l’avant (K1 ; 147,
g.7). Cette orientation de la surface
articulaire distale de l’avant-bras pour le poignet est importante, car lorsque la main avec
le carpe sera mise en compression contre l’extrémité distale de l’avant-bras, lorsque les
muscles sont contractés, il existera une tendance à la fuite du carpe vers le dedans et
vers l’avant. La stabilisation du carpe en position centrée par rapport au versant
articulaire avant-bras du poignet dépendra donc du complexe capsulo-ligamentaire et
explique la direction préférentielle des ligaments qui doivent compenser l’orientation
asymétrique de la surface articulaire de l’ensemble radius/ligament triangulaire/
cubitus.
Les os du carpe sont au nombre de 8 et s’organisent sur deux rangées (V1 ; 52-54/K1 ;
149).
La rangée proximale comporte de dehors en dedans : le scaphoïde, le semi-lunaire ou
lunatum, le pyramidal ou triquetrum. A la face antérieure du pyramidal, se positionne le
pisiforme. Ce sont essentiellement les trois premiers os de cette rangée proximale du
carpe qui sont importants pour l’articulation radio-carpienne. Globalement l’ensemble
proximal de cette première rangée du carpe est convexe dans le plan frontal et sagittal,
de manière à correspondre à la voûte asymétrique de l’extrémité distale de l’avant-bras.
Le scaphoïde est à la fois une poutre et un triangle, il est donc épais dans tous les plans
mais il s’a ne dans sa région proximale. Il comporte une surface externe et proximale
en continuité, convexe, pour le radius ; une face interne plus aplanie avec des facettes
articulaires pour le semi-lunaire en haut et plus bas pour le grand os (capitatum)
(deuxième rangée du carpe) et une surface distale également aplanie avec deux facettes
pour le trapèze et le trapézoïde ( deuxième rangée du carpe ).
Le semi-lunaire est comme son nom l’indique en forme de demi-lune dirigée dans un plan
antéro-postérieur ou sagittal. Ses surfaces antérieure, supérieure et postérieure sont
en continuité, convexes, pour s’articuler avec la coupole radiale, en continuité avec le
scaphoïde qui est latéral par rapport à lui. Ses deux faces latérales, externe pour le
scaphoïde, interne pour le pyramidal, sont relativement planes. Sa face distale est
concave, creusée dans le plan sagittal, elle s’articule avec le capitatum, dont l’extrémité
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proximale a une forme en dôme, nous y reviendrons.
- 25 En n, le pyramidal est un os trapu, plus en forme de poutre que de cube, sa plus grande
longueur se situant dans le plan frontal. L’extrémité proximale et latérale de cette poutre
regarde en dehors et s’articule par une zone cartilagineuse avec le semi-lunaire. La
face proximale et interne du pyramidal est encroûtée de cartilage dans sa partie la plus
latérale et est osseuse dans sa partie la plus médiale. Dans sa partie proximale, elle
s’articule avec le ligament radio-cubital (ligament triangulaire). L’extrémité distale de la
poutre pyramidale, et sa surface inféro-externe s’articulent toutes deux avec l’os crochu
ou hamatum (deuxième rangée du carpe). A la face antérieure du pyramidal, on retrouve le
pisiforme, une structure osseuse arrondie qui se projette en regard de la moitié interne
du pyramidal.
On aura remarqué à l’occasion de cette description succincte que les di érents os de la
première rangée du carpe et en particulier le scaphoïde et le semi-lunaire sont largement
recouverts de cartilage en raison de nombreuses articulations que ces os ont entre eux , ce
n’est pas sans importance en clinique dans la mesure où la vascularisation osseuse ne peut
se faire qu’à travers une surface osseuse non encroûtée de cartilage, on comprendra donc
que ces deux os ont une vascularisation précaire et qu’ils seront plus que d’autres à risque
de présenter des nécroses, par exemple à l’occasion de traumatismes.
La surface proximale, convexe dans le plan frontal et sagittal de la première rangée des
os du carpe est harmonieuse. La face distale de cette première rangée du carpe est plus
tourmentée. On peut reconnaître une colonne latérale avec le scaphoïde, une colonne
interne avec le pyramidal, un toit formé par le semi-lunaire. Entre ces colonnes et sous
le toit vont venir s’inscrire le capitatum (grand os) en regard du semi-lunaire et plus
médialement la portion proximale et externe de l’hamatum (l’os crochu) qui se projette
en regard du versant externe et inférieur du pyramidal. Les deux colonnes latérales
formées par le scaphoïde en externe et le pyramidal en interne se prolongent
respectivement par le trapèze et trapézoïde du côté externe, par l’os crochu du côté
interne, le capitatum se projette quant à lui dans le prolongement de l’avant-bras sur
une même ligne que le semi-lunaire en proximal et le 3ème métacarpien en distal, ceci
bien entendu pour autant que la main soit placée en position neutre d’abductionadduction.
Décrivons maintenant un peu plus en détail la deuxième rangée des os du carpe.
D’externe en interne, nous avons le trapèze, le trapézoïde, le grand os (capitatum), l’os
crochu ou hamatum.
Le trapèze a une forme, comme son nom l’indique, globalement trapézoïdale avec une
base externe et distale qui est creusée en forme de selle et qui s’articule avec la base du
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premier métacarpien. Cette articulation en selle autorisera au niveau de cette articulation
- 26 carpo-métacarpienne une beaucoup plus grande mobilité que les articulations carpométacarpiennes des 2ème à
5ème métacarpiens. Proximalement on peut assimiler le
trapèze à une forme cubique avec un plan supérieur qui s’articule avec le scaphoïde, un
plan interne qui s’articule avec le trapézoïde.
Le trapézoïde est beaucoup plus cubique que le trapèze, son grand côté est distal, la
surface distale est un peu anguleuse, avec une crête sagittale au milieu se projetant,
ceci délimite deux demi-facettes distales pour la base du 2ème métacarpien. Les faces
externe, proximale et interne du trapézoïde s’articulent respectivement avec le trapèze,
le scaphoïde, et le grand os.
Le grand os / capitatum peut être assimilé à une poutre placée verticalement, dont on
aurait arrondi l’extrémité proximale de manière à ce qu’elle puisse s’inscrire dans la
concavité sagittale et frontale qui se dessine au niveau du versant distal de l’ensemble
des os de la première rangée du carpe. Cette forme arrondie permettra au grand os des
mouvements de exion-extension, d’abduction-adduction, et de rotation par rapport à
la première rangée des os du carpe. Il est à ce point de vue un véritable axe. Tout son
pôle proximal arrondi s’articule donc en dehors avec la face interne et inférieure du
scaphoïde, en haut avec la face concave distale du semi-lunaire et vers l’intérieur avec
la face interne et inférieure d’une toute petite partie du pyramidal mais surtout avec le
versant externe du hamatum ou os crochu, qui vient vraiment s’in ltrer comme un coin
entre la face externe et distale du pyramidal et la face interne de l’ensemble du grand
os. L’articulation entre grand os, pyramidal, et os crochu se fait donc par la continuité
du cartilage qui recouvre tout le dôme du grand os, mais également le cartilage qui
recouvre une facette plane interne. Du côté externe, dans le tiers distal du grand os, on
retrouve une surface articulaire plane pour le trapézoïde. A la partie tout à fait distale du
grand os, à sa face distale ou inférieure, une surface articulaire plane est destinée au
3ème métacarpien.
L’os crochu / Hamatum est ainsi nommé car il présente à sa face antérieure un crochet
qui se projette vers l’avant. Pour le reste cet os a une forme globalement triangulaire,
avec une base distale qui comporte deux facettes articulaires planes pour les 4ème et
5ème métacarpiens, une facette externe pour le grand os et une face interne qui est
également oblique, regardant en dedans et en haut, encroûtée de cartilage dans sa
moitié supérieure et avec des courbures convexes dans le plan frontal et sagittal pour
la face profonde et inférieure du pyramidal. La partie externe distale de l’os crochu est
osseuse.
Si nous réétudions les mouvements possibles au niveau du carpe, en fonction de la forme
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de certains ensembles, tels que la première rangée et la deuxième rangée du carpe, ou en
fonction des articulations individuelles entre les di érents os du carpe, on constatera que la
première rangée des os du carpe peut, par rapport à l’extrémité distale du radius et du
cubitus, réaliser des mouvements de exion et d’extension ainsi que des mouvements
d’abduction-adduction. La rotation de la main dépend de la pronosupination qui
s’e ectue au niveau de la radio-cubitale proximale et de la radio-cubitale distale. Il
existe également un petit jeu en rotation au niveau de la radio-carpienne. Les di érents
os de la première rangée du carpe, (scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal) peuvent pivoter
quelque peu entre eux dans un plan sagittal. Ces mouvements sont toutefois limités, un
jeu important traduirait une lésion capsulo-ligamentaire et une instabilité. Entre la
première et la deuxième rangée des os du carpe on retiendra que le capitatum est
enchâssé par son dôme proximal dans l’échancrure distale formée par l’ensemble des
os de la première rangée du carpe. De manière isolée, ce grand os par rapport à la
première rangée des os du carpe, peut se
échir, s’étendre ou faire des mouvements
d’abduction-adduction et même tourner sur son axe. Ces mouvements sont toutefois
limités par l’encombrement procuré par les trapèze - trapézoïde en externe et os
crochu en interne : les mouvements d’abduction-adduction sont particulièrement
limités. Par contre l’ensemble de la première rangée des os du carpe et l’ensemble de la
deuxième rangée des os du carpe peuvent avoir entre eux un certain degré de liberté en
exion-extension. Quant à la rotation, les surfaces planes des trapèzes et trapézoïdes
qui regardent vers le scaphoïde et la surface convexe dans deux plans, donc
condyliennes de la région proximale et interne de l’os crochu permettent un certain
déboîtement et donc une légère rotation possible entre la première rangée des os du
carpe et la deuxième rangée des os du carpe avec un axe qui passe par le semi-lunaire et
le grand os. Ici aussi ces mouvements sont limités par la solidité des structures
capsulo-ligamentaires et une trop grande mobilité traduirait une instabilité
pathologique.
Dans le plan transversal le carpe est creusé en gouttière ouverte vers l’avant. (K1 ; 158/
V1 ; 52).
Structures capsulo-ligamentaires. (V1 ; 56-57/K1 ; 151,163, 165)
Les os de la première rangée du carpe ont tendance à être luxé vers l’avant et vers
l’intérieur par la tension musculaire. Il convient donc qu’il y ait des sangles antérieures et
postérieures qui stabilisent le carpe par rapport au radius et au cubitus dans le plan
sagittal, et il convient également qu’il y ait des freins qui limitent le glissement interne du
carpe par rapport au radius dans le plan frontal. Outre la capsule articulaire, il existe
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donc de véritables ligaments qui peuvent être décrits de manière simpli ée comme suit : à
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- 27 -
- 28 la face antérieure du poignet, il existe un ensemble de structures ligamentaires qui
s’étend du bord antérieur de l’épiphyse radiale vers les os du carpe et en particulier vers
le pyramidal avec une obliquité qui va du radius au carpe de dehors en dedans. Il s’agit
donc d’une véritable sangle rappelant le carpe vers l’extérieur, c'est-à-dire l’appliquant à
la face profonde de la surface articulaire du radius. Il existe donc un ligament allant du
radius au scaphoïde, appelé faisceau antérieur du ligament latéral externe, un ligament
radio-capital, capital signi ant grand os, un ligament radio-lunarien antérieur, un
ligament radio-pyramidal antérieur.
A la face postérieure du poignet, on retrouve de dehors en dedans le faisceau
postérieur du ligament latéral externe, qui s’étend donc de la styloïde radiale au
scaphoïde, un ligament radio-lunarien postérieur et en n un ligament radio-pyramidal
postérieur. On notera qu’il n’y a pas de faisceau radio-capital postérieur. Il existe par
contre à la face dorsale du poignet des renforcements ligamentaires horizontaux,
constituant en particulier deux sangles rattachant d’une part le scaphoïde au pyramidal
et d’autre part trapézoïde et trapèze d’un côté au pyramidal de l’autre. Ces sangles
assurent donc la coaptation dans le plan transversal des os du carpe à la face dorsale.
A la face ventrale cette coaptation existe également car outre les ligaments qui ont été
décrits plus haut, il existe un ligament luno-capital, un ligament pyramido-capital ou
triqueto-capital et si on regarde l’ensemble des ligaments décrits à la face antérieure et
en particulier le ligament radio-capital et le ligament triqueto-capital, on constate que
ces ligaments constituent également une sorte de sangle transversale assurant la
coaptation des os du carpe en avant. Il existe par ailleurs de nombreux petits
renforcements ligamentaires qui sont plus des épaississements des plans capsulaires entre
les di érents os du carpe.
En n, signalons des ligaments radio-cubitaux antérieur et postérieur qui stabilisent
l’articulation radio-cubitale distale, de même que le fait le ligament triangulaire qui
participe au plan articulaire du poignet, et il existe également un ligament interne,
semblable au ligament stylo-carpien radial, il s’agit donc cette fois d’un ligament stylocarpien cubital qui s’étend de l’extrémité styloïde du cubitus jusqu’au pyramidal,
prolongé par un faisceau triqueto-hamatal ou triqueto-crochu qui poursuit ainsi le rôle
stabilisateur des ligaments du versant interne du poignet. L
Rappelons encore que l’ensemble des lignes de force du complexe ligamentaire radiuscarpe se dirige dans un plan qui va du dedans en dehors du carpe vers le radius, ce qui
a tendance à éviter le glissement interne du carpe favorisé par l’orientation de l’interligne
osseux radio-carpien. Par ailleurs les structures ligamentaires assurent également la
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cohésion des di érents os du carpe entre eux pour éviter leur échappée dans les
- 29 mouvements complexes du poignet et de la main, qui nécessitent un jeu articulaire
parfaitement stabilisé et contrôlé sous peine de créer instabilité, douleur et donc geste
maladroit ou ine cace.
Les ligaments palmaires et dorsaux du poignets sont des renforcements destinés à
lutter contre la fuite du carpe médial.
La partie distale de la main est beaucoup plus facile à comprendre en ce qui concerne
l’ostéologie et l’arthrologie (V1 ; 51, 53/K1 ; 177).
Chaque doigt est composé d’un métacarpien, prolongé de deux ou trois phalanges. Il
s’agit chaque fois d’os longs avec une diaphyse et une épiphyse proximale et distale. Le
2ème, 3ème, 4ème et 5ème rayons correspondant à l’index, au majeur, à l’annulaire et à
l’auriculaire sont construits selon un même schéma. La face antérieure de ces doigts
regarde vers l’avant, par contre au niveau du pouce la face antérieure des os qui
constitue ce doigt regarde vers le dedans, le pouce est basculé à 90° par rapport au reste
de la main. C’est ce qui fait la particularité de la main humaine.
Commençons par la description des rayons II à V.
La base des métacarpiens est fort semblable, il s’agit d’un ren ement épiphysaire qui se
termine en proximal par une facette plane avec toutefois quelques variantes.
Le 2ème métacarpien est un peu échancré, le trapézoïde ayant tendance à venir un peu
s’engager dans cette base métacarpienne.
Le 3ème métacarpien comporte quant à lui une apophyse styloïde à sa face dorsale qui a
tendance à venir s’insinuer dans la région distale et postérieure de l’articulation
trapézoïde/grand-os.
Quant au 5ème métacarpien, sa surface articulaire est un peu oblique, regardant de bas
en haut et de dedans en dehors, ayant donc tendance à s’attacher un peu sur le côté de
l’os crochu.
La forme de cette surface articulaire de la base des métacarpiens II à V entraîne une
mobilité potentielle di érente par rapport aux os du carpe. Le 2ème et 3ème
métacarpiens sont plus stables, le 4ème et le 5ème métacarpiens plus mobiles, ce qui en
association avec le mouvement d’opposition du pouce qui sera décrit plus loin permet le
mouvement de fermeture de l’arc transversal de la main, nécessaire à la préhension (V1,
52).
Plus distalement se trouve l’articulation métacarpo-phalangienne. (K1, 185). Elle est ici
identique pour les 5 rayons. L’extrémité épiphysaire distale des métacarpiens est de
type glénoïde, elle autorise donc en théorie des mouvements de
exion-extension et
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d’abduction-adduction, voire même de rotations car il s’agit d’une glénoïde symétrique
- 30 dans le plan frontal et sagittal et la base des premières phalanges est fort plane, donc
peu congruente (un peu comme l’articulation gléno-humérale). Toutefois seule la
exion
extension existera réellement, en raison des structures capsulo-ligamentaires.
Les articulations inter-phalangiennes proximale et distale (K1 ; 195), sont de type
trochléen qui n’autorise donc en théorie qu’un mouvement de
exion-extension,
l’extrémité distale des 3ème phalanges pour les 2ème à 5ème rayons et 2ème phalange pour
le premier rayon présente un ren ement qui constitue le point d’appui nécessaire pour
stabiliser la pulpe des doigts.
Le premier rayon ou pouce est très particulier (K1 ; 217, 219-235). Tout d’abord en raison
de la courbure dans le plan transversal du carpe, le trapèze se projette vers l’avant, ce
qui décentre déjà vers l’avant de la main la base du pouce. De plus, l’articulation en
selle distale du trapèze permet au pouce une plus grande liberté en exion-extension et
en abduction-adduction, que les articulations carpo-métacarpiennes des 2ème au 5ème
rayons. Le premier métacarpien est orienté perpendiculairement par rapport au plan des
autres métacarpiens, sa face antérieure regarde vers le côté cubital ou médial du
membre supérieur. Dès lors le vrai mouvement de
exion-extension du pouce se fait
dans le plan frontal et non dans le plan sagittal et le mouvement d’abduction-adduction
se fait dans le plan sagittal au lieu du plan frontal. Par ailleurs, les di érentes petites
mobilité qui existent au niveau des articulations scapho-trapéziennes, trapézométacarpiennes, trapézo-trapézoïdiennes, permettent un rapprochement de la base du
pouce de la ligne médiane qui, combiné aux mouvements possibles dans la
trapézométacarpienne, autorise le mouvement particulier qui est l’opposition du pouce
par rapport à la paume de la main et aux autres doigts de la main. L’articulation intermétacarpo-phalangienne et l’inter-phalangienne est semblable aux autres articulations
du même type. A noter toutefois deux petites structures osseuses à la base de la jonction
métaphyso-épiphysaire distale du premier métacarpien, qui sont des os sésamoïdes,
noyés dans des structures tendineuses qui seront décrites plus loin.
Chaque articulation métacarpo-phalangienne ou inter-phalangienne est munie d’une
capsule articulaire et de renforts latéraux qui sont les ligaments latéral interne et
externe de ces di érentes articulations (K1 ; 185, 189, 191, 195). Ils évitent ainsi des
mouvements d’abduction-adduction excessifs qui perturberaient la stabilité des doigts
de la main. Les articulations carpo-métacarpiennes sont également munies de capsules
articulaires. Au niveau de la carpo-métacarpienne du pouce, les structures
ligamentaires latérales interne et externe sont en réalité antérieure et postérieure de
part leur orientation globale du pouce dans l’espace. L’usage veut toutefois qu’on parle
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de ligaments collatéraux. Ceux-ci sont particulièrement importants, de même que les
ligaments collatéraux de la métacarpo-phalangienne du pouce qui peuvent être très
sollicités lors d’une prise d’un objet, la perturbation du système ligamentaire et en
particulier du collatéral médial de la métacarpo-phalangienne du pouce déstabilise
celui-ci lors de la préhension et fait perdre une puissance considérable car il n’y a
malheureusement pas de structure musculaire qui puisse parfaitement compenser une
lésion de ce ligament. On verra plus loin que les ligaments s’intègrent en fait dans une
structure complexe, dans laquelle des extensions provenant des divers tendons
échisseurs et extenseurs des doigts interviennent.
Muscles intéressant le poignet et la main.
En ce qui concerne les muscles impliquant le poignet et la main, il convient de séparer les
muscles extrinsèques des muscles intrinsèques.
Les muscles extrinsèques sont ceux ayant une insertion proximale ailleurs que sur la
main, il s’agit donc de muscles prenant leur insertion proximale au niveau du coude ou au
niveau de l’avant-bras.
Les muscles intrinsèques quant à eux sont des muscles dont toutes les insertions se
situent au niveau de la main.
La distinction entre les deux familles est importante car par exemple en cas de lésion d’un
nerf capital au niveau du poignet, tel que le médian, la musculature intrinsèque sera
paralysée mais certaines fonctions primitives de
exion-extension des doigts pourront
être conservées car la musculature extrinsèque restera fonctionnelle puisque les
masses charnues et leur innervation se situent en amont de la lésion. On peut donc se
souvenir que les muscles intrinsèques donnent les mouvements primitifs ou grossiers,
ou encore élémentaire et qu’une grande partie des mouvements particulièrement
ns
que nous pouvons faire avec la main dépendent des muscles intrinsèques.
Muscles extrinsèques : (K1 ; 166-171, 199, 201, 205)
Face postérieure de l’avant-bras
Plan super ciel
Nous avons déjà vu plus haut le brachio-radial, le premier et deuxième radial (long et
court extenseur radiale du carpe) qui sont des muscles épicondyliens parmi lesquels le
premier s’insère au niveau de la styloïde du radius, il ne franchit donc pas le poignet, le
premier radial et le deuxième radial s’insérant quant à eux respectivement à la face
postérieure de la base du 2ème métacarpien et du 3ème métacarpien, il s’agit donc de
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muscles franchissant le poignet et ayant une action d’extenseur du poignet (V3 ; 31, 32).
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- 31 -
Comme autre muscle prenant naissance au niveau de l’épicondyle huméral et atteignant
la main, on retiendra le muscle extenseur commun des doigts (extenseurs des doigts)
(V3 ; 35) il prend son insertion à la face postérieure de l’épicondyle, son corps charnu se
situe comme celui des radiaux et du long supinateur à peu près sur toute l’étendue de
l’avant-bras, ce corps charnu donne ensuite 4 tendons qui s’individualisent dans la région
métaphysaire distale du radius, au niveau de l’extrémité épiphysaire du radius, ils
passent dans l’une des gaines qui s’organisent à la face dorsale de la région radiocubitale distale pour se distribuer au niveau de la main au 2ème, 3ème, 4ème et 5ème rayon,
avec une insertion à la base dorsale de la 3ème phalange, il s’agit donc de muscles
extenseurs des doigts.
Il existe en parallèle à ce muscle extenseur commun un muscle extenseur propre du 5ème
doigt (V3 ; 36), le dernier muscle épicondylien est le cubital postérieur (extenseur ulnaire
du carpe) (V3 ; 37) qui rappelle les radiaux puisqu’il s’insère en proximal au niveau de
l’épicondyle huméral, il s’insère également en partie sur la crête postérieure du cubitus, il
donne à hauteur du poignet un tendon qui s’insère à la base dorsale du 5ème
métacarpien, tout comme les radiaux s’inséraient sur la base dorsale des 2ème et 3ème
métacarpiens. Il s’agit donc d’un muscle extenseur du poignet mais pas des doigts. La
contraction associée des radiaux et du muscle cubital postérieur entraîne une dorsiexion relativement symétrique. En cas de prédominance des radiaux la dorsi- exion
s’accompagne d’un mouvement d’abduction, en cas de prédominance du cubital
postérieur, la dorsi- exion s’accompagne d’une prédominance d’adduction.
Le muscle anconé qui s’insère sur la partie arrière de l’épicondyle latérale de l’humérus
ainsi que sur l’olécrane et la surface dorsale proximale du corps de l’ulna. Il permet
l’extension de l’avant-bras au niveau du coude et permet de tendre la capsule.
Plan profond :
Les muscles extenseurs nous ont porté à la face dorsale de l’avant-bras et du poignet.
Si nous continuons à explorer cette face dorsale de l’avant-bras et que nous descendons
dans des loges plus profondes, nous trouvons di érents muscles s’insérant à cheval sur
le cubitus, le radius et la membrane inter-osseuse, ces muscles donnant divers tendons
s’insérant tantôt à la base de certains doigts, tantôt à leur extrémité (V3 ; 38-41).
En partant de la région la plus proximale, on rencontre d’abord le long abducteur du
pouce. Il naît de la face dorsale du radius, de la membrane interosseuse et de l'ulna.
son tendon s’insère à la base du premier métacarpien. Il réalise donc une abduction du
pouce, en tout cas de sa base, et peut également participer à une abduction de la main
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plus qu’une vraie abduction du pouce en tant que doigt, vu son insertion très proximale au
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- 33 niveau de la colonne du pouce. En dessous du long abducteur du pouce se trouve le
muscle court extenseur du pouce. Il s'insère à son origine en haut sur le tiers moyen de
la face postérieure du radius dont le tendon va s’insérer à la face dorsale de la première
phalange. Ce muscle étend donc la première phalange sur
le premier métacarpien.
Sous le court extenseur du pouce se situe le long extenseur du pouce qui a pour origine
la face postérieure de l'ulna et la membrane interosseuse dont le tendon s’insère à la
base dorsale de la deuxième phalange, il est donc susceptible d’étendre l’ensemble du
pouce. Il existe en n un 4ème muscle, le muscle extenseur propre de l’index. ll s'insère sur
la face postéro-latérale de l'ulna dont l’extrémité tendineuse s’insère à la face dorsale
de la base des 2ème
et 3ème
phalanges de l’index.
Si nous observons la base de la colonne du pouce au niveau du poignet, et que nous allons
de l’avant vers l’arrière, il est possible de palper tout d’abord l’insertion du long abducteur
du pouce puis de palper le trajet du court extenseur du pouce, ensuite derrière la tabatière
anatomique le long extenseur du pouce en dessous duquel passe les deux tendons radiaux
qui ne sont quant à eux pas palpables par le doigt.
Face antérieure
Plan super ciel :
Pour terminer l’étude des muscles extrinsèques, il faut se reporter à la face antérieure de
l’avant-bras pour étudier divers
échisseurs. Il s’agit cette fois de muscles s’insérant au
niveau de l’épitrochlée. Le muscle le plus proximal qui s’insère sur l’épitrochlée a déjà
été examiné auparavant, il s’agit du rond pronateur
(V 3; 23),
il n’implique donc ni le
poignet ni la main, si ce n’est par l’intermédiaire du mouvement pronation qui place la
main dans une position voulue de l’espace. Les muscles suivants seront étudiés dans
l’ordre qui s’écarte progressivement du rond pronateur en allant vers la région interne
de l’avant-bras.
Tout d’abord se présente le grand palmaire ou échisseur radial du carpe (V3 ; 24), qui
s’insère sur l’épitrochlée, présente un corps charnu sur les ¾ proximaux de l’avantbras puis donne un tendon qui vient s’insérer à la base palmaire des 2ème et 3ème
métacarpiens. Il s’agit donc d’un muscle qui
échit le poignet mais pas les doigts. A
noter qu’au niveau du carpe il chemine dans une gouttière individuelle.
Nous avons ensuite le petit palmaire ou long palmaire (V3 ; 25) qui s’insère également sur
l’épitrochlée, présente un corps charnu sur les 2/3 ou ¾ proximaux de l’avant-bras puis
donne un tendon qui reste super ciel et qui vient s’insérer à l’aponévrose palmaire
super cielle au niveau de la paume de la main. Il est à noter que ce petit palmaire est
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inconstant.
Nous avons ensuite le muscle cubital antérieur ou
échisseur ulnarien du carpe (V3 ;
26-27), dont l’insertion se fait au niveau de l’épitrochlée, au niveau du bord interne de la
crête postérieure du cubitus, le muscle reste relativement charnu sur toute sa longueur
avec un tendon trapu qui vient s’insérer distalement au niveau du pisiforme, de l’os
crochu et de la base palmaire du 5ème métacarpien. Il s’agit donc d’un muscle
échisseur du poignet, avec une tendance adductrice vu sa position médiale.
Le dernier muscle à avoir une insertion épitrochléenne est le muscle
échisseur
commun super ciel des doigts (V3 ; 28). Son insertion la plus proximale siège
e ectivement au niveau de l’épitrochlée, mais ce muscle possède également une insertion
au niveau de la région médiale ou interne de l’apophyse coronoïde, il est ensuite libre,
présentant une arcade
breuse, à l’extrémité latérale de laquelle on retrouve une
nouvelle insertion du muscle sur cette fois la face antérieure du radius. La masse
charnue fait place à hauteur de l’épiphyse radiale à 4 tendons qui cheminent dans le
canal carpien, pour s’épanouir ensuite au niveau des 2ème, 3ème, 4ème et 5ème doigts par
une insertion latérale sur le bord externe et interne des premières et deuxièmes
phalanges.
Ces deux insertions, médiale et latérale, forment donc une échancrure à travers laquelle
viendra cheminer le tendon des
échisseurs communs profonds que nous allons
maintenant décrire.
Plan profond :
L’insertion proximale du muscle
échisseur commun profond (V3 ; 29) se fait
directement en dessous du muscle
échisseur super ciel et ne comporte pas
d’insertion au niveau de l’épitrochlée, l’essentiel de l’insertion se fait au niveau du cubitus,
sur les 2/3 proximaux de la face antérieure du cubitus, avec également une zone
d’insertion sur la membrane interosseuse et un peu sur le radius juste en dessous de la
tubérosité bicipitale. Le corps charnu fait place également à hauteur de l’épiphyse
radiale à 4 tendons, qui cheminent également dans le canal carpien, plus profondément
que les tendons du
échisseur commun super ciel et les 4 tendons s’individualisent
ensuite vers chaque doigt, II, III, IV et V. Chaque tendon termine sa course en s’insérant
à la face antérieure de la base de la 3ème phalange. Le échisseur profond échit donc
P III et l’ensemble du doigt alors que le échisseur commun super ciel échissait P II
mais sans entraîner de exion de la 3ème phalange.
Latéral par rapport au muscle échisseur profond, nous pouvons décrire le muscle long
échisseur propre du pouce (V3 ; 30), dont l’insertion se situe pour l’essentiel à hauteur
fl
fl
fl
fi
fi
fl
fl
fi
fl
fl
fl
fl
fl
fi
fl
fl
fi
du 1/3 moyen du radius, face antérieure et de la membrane interosseuse avec une
ff
fl
fl
- 34 -
- 35 petite expansion plus proximale à la base distale de l’apophyse coronoïde du cubitus.
Le corps charnu fait place à un tendon à hauteur du poignet, celui-ci chemine
latéralement par rapport aux échisseurs profonds du doigt, pour venir se terminer à la
face antérieure de la base de la 2ème phalange du pouce. Il échit donc ainsi b. Nous en
avons ainsi terminé avec l’étude des muscles extrinsèques.
Les muscles intrinsèques de la main (K1 ; 199-285 pour les fonctions nes de la main)
peuvent être divisés en 4 groupes : les muscles de l’éminence thénar à la base du pouce,
les muscles de l’éminence hypothénar à la base du 5ème doigt, les muscles interosseux
antérieurs et postérieurs ou encore palmaires et dorsaux entre les métacarpiens et
en n les lombricaux qui prennent naissance au niveau des tendons
échisseurs des
doigts à hauteur des métacarpiens.
Commençons par les muscles de l’éminence thénar (V3 ; 42-45/ K1 ; 246-259). Ils sont au
nombre de 4 : le muscle court abducteur du pouce s’insère sur le ligament annulaire
antérieure du carpe qui ferme en avant le canal carpien + scaphoïde et trapézoïde. Il a
une forme triangulaire, isocèle, l’extrémité la plus pointue, distale, venant s’insérer à la
face latérale de la base de la première phalange du pouce. Rappelons que cette face
latérale se situe en fait dans un plan antérieur vu la position du pouce par rapport aux
autres doigts de la main. Le long abducteur du pouce est abducteur du métacarpien, le
court abducteur du pouce est abducteur de la première phalange.
L’opposant du pouce se situe juste en dessous du court abducteur du pouce, prend une
insertion proximale à la face antérieure du ligament annulaire + scaphoïde et trapèze ;
et les portions charnues s’insèrent directement sur tout le bord externe du premier
métacarpien. Ce muscle lorsqu’il se contracte assure un véritable enroulement du pouce
vers la paume, qui dé nit le mouvement d’opposition du pouce.
Le court échisseur du pouce est encore plus profond, prenant cette fois son insertion
directement sur les os du carpe (chef super ciel : retinaculum des
échisseurs +
trapèze ; chef profond : trapézoïde et capitatum) à leur face antérieure avec également
une forme triangulaire qui rappelle le court abducteur du pouce plus super ciel,
l’extrémité distale du muscle s’insérant dans la même région que le court abducteur à
la face latérale de la base de la première phalange. Toutefois étant donné la topographie
de l’insertion proximale du court échisseur il a une action de exion de P1 alors que
l’abducteur dont l’insertion proximale est plus latérale a plutôt un mouvement
d’abduction de P1.
En n se présente le muscle adducteur du pouce, dont l’insertion la plus large se fait au
fi
fl
fi
fl
fl
fl
fi
fl
fl
fi
fl
fi
fi
niveau du trapézoïde, du grand os et de la face antérieure du 3ème métacarpien, de là
- 36 bres charnues se dirigent en forme de pointe vers la base interne de la 2ème
des
phalange. Cette disposition entraîne un rapprochement du pouce vers le reste de la
main lors de la contraction musculaire et ainsi un mouvement d’adduction ou encore de
fermeture de la commissure inter-digitale entre l’index et le pouce.
Du côté interne, les muscles de l’éminence hypothénar (V3 ; 46) se présentent comme
suit, toujours en allant du plus super ciel au plus profond. D’abord le muscle abducteur
du petit doigt dont l’insertion proximale se fait au niveau du pisiforme et l’insertion
distale au niveau de la région interne de la base de la première phalange du 5ème doigt.
Il a donc tendance à entraîner une abduction du 5ème doigt en prenant comme référence
l’axe de la main.
Sous lui se trouve le muscle court
échisseur du petit doigt, l’insertion proximale est
plus latérale puisqu’elle se fait sur le ligament annulaire antérieure et sur le crochet de
l’os crochu. L’insertion distale se situe au même endroit que le muscle adducteur du
petit doigt mais de par l’insertion proximale des bres, l’orientation générale du muscle
entraîne plus un mouvement de exion de P1 sur le métacarpien.
En n plus profondément le muscle opposant du petit doigt avec une insertion
proximale également au niveau de l’os crochu sur le crochet et une insertion distale
large sur toute l’étendue de la face antérieure du 5ème métacarpien. Tout comme
l’opposant du pouce, il favorise donc un enroulement du 5ème métacarpien vers la ligne
médiane, creuse ainsi la partie interne de la paume et complète le mouvement
d’opposition de la main.
Les muscles interosseux doivent être divisés en 2 groupes :
-
les muscles interosseux palmaires (V3 ; 47/K1 ; 206-217) prennent naissance au
bord médial des 1er et 2ème métacarpiens pour se diriger au bord médial de la
base des premières phalanges du même doigt. Il n’y a pas de muscle
interosseux palmaire impliquant le 3ème rayon, au niveau des 4ème et 5ème rayons
il s’agit d’une image en miroir par rapport au 1er et 2ème, avec une insertion
proximale au bord latéral des métacarpiens, et une insertion distale à la base
face latérale des premières phalanges. Ces muscles ont donc tendance à
entraîner une adduction des doigts de la main par rapport au 3ème rayon.
-
Les muscles interosseux dorsaux (V3 ; 48/K1 ; 206-211) remplissent la partie
dorsale de l’espace inter-méta-carpien entre 1er/2ème, 2ème/3ème, 3ème/4ème et
4ème/5ème rayon. De cette masse charnue qui dessinée à une forme de plume,
s’individualise un tendon qui pour le 1er interosseux dorsal s’insère à la face
fi
fl
fi
fl
fi
fi
externe du tendon de l’extenseur commun des doigts au niveau du 2ème rayon,
le 2ème interosseux dorsal donne une extension vers le bord latéral de l’extenseur
commun des doigts du 3ème rayon, le 3ème interosseux dorsal donne une
expansion cette fois au bord interne du tendon de l’extenseur commun des
doigts du 3ème rayon et en n le 4ème interosseux dorsal donne une insertion au
bord interne du tendon de l’extenseur commun des doigts du 4ème rayon. Le
2ème rayon et le 4ème rayon comportent donc une seule insertion du muscle
interosseux dorsal, alors qu’au niveau du 3ème rayon le tendon présente une
insertion à la fois latérale et médiale. L’insertion des muscles interosseux
dorsaux sur le tendon extenseur se fait à hauteur du tiers proximal de la
première phalange. Cette insertion a une forme étalée qui est décrite comme étant
la dossière des interosseux.
Reste en n à décrire le groupe des muscles lombricaux (V3 ; 49/K1 ; 206-211). Il s’agit
de muscles insérés à la face latérale des tendons échisseurs profonds des doigts
(2ème à 5ème rayons), à hauteur des métacarpiens. Au niveau du échisseur commun
profond du 3ème et 4ème rayons, il existe également une insertion interne. De ces
muscles se dégage chaque fois un tendon qui contourne l’articulation métacarpophalangienne du côté externe pour venir se terminer sur la dossière des interosseux
correspondants. L’intérêt des muscles lombricaux et interosseux dorsaux est de
échir la première phalange sur le métacarpien correspondant alors que
l’extenseur permet lui d’étendre la 2ème et 3èmephalange. La combinaison de l’action
de ces muscles permet donc de échir la métacarpo-phalangienne tout en obtenant
une extension des doigts. Sans l’action de ces inter osseux et lombricaux, toute
exion des doigts se fera avec une angulation des métacarpo-phalangiennes et
inter-phalangiennes. L’extension des interphalangiennes alors que la métacarpophalangienne se
échit est uniquement possible grâce aux interosseux et
lombricaux. Dès lors en cas de paralysie des muscles intrinsèques de la main, seul le
mouvement grossier de exion des doigts est possible avec une forme de crochet
de ces doigts. Il s’agit donc d’un test simple pour reconnaître une paralysie des
fl
fl
fl
fi
fl
fl
intrinsèques.
fi
fl
fl
- 37 -
- 38 Mouvement d’abduction-adduction
– Par rapport à la position de référence (Fig 2)
• L’amplitude diminue fortement en cas
de exion dorsale ou palmaire
maximum)
– Abduction = inclinaison radiale
– Adduction = inclinaison ulnaire (2 à 3 fois
supérieure)
Mouvement de exion-extension
– Ce mouvement est maximum quand la main
n’est ni en adduction ou abduction
– En passif, les amplitudes sont majorées
Mouvement de circumduction
– Combinaison des di érents mouvements
Mouvement de prono-supination = intégrité du
coude
•
•
•
•
Synergie des échisseurs extenseurs ➔ l’extension du poignet entraine une exion
des doigts avec une possibilité théorique de préhension passive si on a une paralysie
des échisseurs des doigts.
Chapitre V : BASSIN ET HANCHE
La hanche est l’articulation la plus proximale du membre inférieur. Comme l’épaule, elle
constitue la jointure entre le tronc et un membre. La fonction de la hanche ne peut se
comprendre parfaitement sans avoir quelques éléments d’anatomie fonctionnelle de la
colonne lombaire. La colonne lombaire fera l’objet d’une étude dans le cadre du module
rachis en première licence, nous nous contenterons pour l’instant de savoir que la colonne
vertébrale est constituée au niveau lombaire de 5 vertèbres surplombant le sacrum, os
unique, conséquence de la non-segmentation de la
n du squelette axial, le sacrum
pouvant donc être assimilé à un ensemble de 5 vertèbres sacrées fusionnées entre elles.
Les particularités de la colonne lombaire et du sacrum sont les suivantes :
Le sacrum fait partie du bassin qui par dé nition correspond à un ensemble formé par le
sacrum en arrière et au milieu et les deux os coxaux latéralement, ces derniers reliés
l’un à l’autre sur la ligne médiane antérieure. Cet ensemble s’appelle également anneau
pelvien (V2 ; 80-82). Le sacrum est relativement immobile par rapport aux os coxaux
fl
fi
fi
ff
fl
fl
fl
fl
même s’il existe une articulation sacro-iliaque gauche et droite.
- 39 La colonne lombaire (V2 ;67) quant à elle représente un ensemble mobile, essentiellement
en exion-extension et dans une moindre mesure en latéro exion et en rotation.
La exion-extension et la latéro exion sont importantes sur le plan fonctionnel car elles
participeront à des mouvements d’ensemble de la hanche et de la ceinture pelvienne.
Il est relativement rare dans la plupart de nos gestes, quel qu’en soit le but, que la
hanche, en tant qu’articulation entre l’os coxal et le fémur c’est-à-dire l’articulation
coxo-fémorale, fonctionne seule. Au contraire l’amplitude maximale de ce qu’on
appellera une
exion de hanche ou une abduction de hanche fera souvent appel à la
participation de la mobilité rachidienne du segment lombaire. Il faut donc dès à présent
en être conscient.
De manière très résumée, la colonne lombaire présente une incurvation à sommet
antérieur qu’on appelle lordose, il s’agit donc d’un arc de cercle dont la concavité est
postérieure et la convexité antérieure. Une délordose favorisera la exion du tronc par
rapport aux membres inférieurs ou vice-versa. Une hyperlordose favorisera au contraire
l’extension du tronc par rapport au membre inférieur ou vice versa. La latéro- exion du
tronc permettra de maintenir la rectitude verticale du tronc alors que le bassin prend une
position oblique qui accompagne l’abduction d’un membre inférieur. L’amplitude
maximale de ce mouvement de exion, d’extension ou d’abduction de hanche dépend
donc non seulement de la mobilité qui existe au niveau de l’articulation coxo-fémorale
mais également au niveau du rachis lombaire (K2 ; 15-21).
Cette remarque fonctionnelle étant faite, penchons-nous sur l’anatomie de la région de la
hanche.
Il faudra étudier plus précisément l’os coxal, qui forme la moitié gauche ou droite du
bassin et le fémur dans son ensemble. On verra également qu’interviendront dans
certaines insertions musculaires la partie proximale du tibia et du péroné qui
constituent les deux os du segment jambier sous le genou. Nous prendrons comme
exemple pour l’os coxal, l’os coxal droit.
L’os coxal (V1 ; 59-66) peut être assimilé à une hélice trapue. E ectivement il existe une
certaine échancrure centrale au-dessus de laquelle se trouve l’aile iliaque, dont la face
interne est aussi orientée vers l’avant et la face externe vers l’arrière. Le bord supérieur
de cette aile iliaque s’appelle la crête iliaque. La partie postérieure de l’aile iliaque
s’élargit en une surface triangulaire pour l’articulation sacro-iliaque. La pale inférieure
de l’hélice est in niment plus complexe, elle porte près de l’axe de l’hélice jusqu’en
dessous de lui, à la face externe et antérieure de l’os, la cavité cotyloïdienne qui est une
fl
fl
ff
fl
fl
fl
fi
fl
fl
fl
hémisphère creuse correspondant à la partie femelle de l’articulation coxo-fémorale.
- 40 Plus distalement, l’os coxal s’élargit pour former une zone arrondie avec un bord
supérieur, la branche ilio-pubienne, un bord inférieur, l’ischion et la branche ischiopubienne, un bord distal interne, le pubis. La branche ilio-pubienne, l’ischio-pubienne , le
pubis et l’ischion délimitent le trou obturé.
Les zones remarquables au point de vue fonctionnel sont au niveau de l’os coxal les
suivantes :
Tout d’abord bien sûr la cavité cotyloïde pour l’articulation coxo-fémorale ou articulation
de la hanche proprement dite. La crête iliaque pour l’insertion de plusieurs muscles de
la paroi abdominale. La face interne de l’aile iliaque pour l’insertion de la portion iliaque
du muscle psoas iliaque. La face externe de l’aile iliaque donnera insertion aux muscle
petit, moyen et grand fessier. Le bord antérieur et externe de la crête iliaque et la
portion toute antérieure et supérieure de l’aile iliaque, face externe, donnent insertion
au muscle tenseur du fascia lata. L’épine iliaque antéro-supérieure donne insertion au
muscle couturier. Les bords du cotyle donnent insertion au droit antérieur selon de
insertions complexes car il existe un tendon direct et un tendon ré échi. L’ischion, la
branche ischio-pubienne donnent l’insertion des muscles ischio-jambiers et des
muscles adducteurs. Le trou obturé fermé par une structure ligamentaire donne
insertion au niveau de ces structures ligamentaires à un muscle obturateur interne et
un muscle obturateur externe qui se dirige dans une zone particulière de la région
proximale du fémur, zone dans laquelle viendra également s’insérer le pyramidal
(pisiforme) et les jumeaux, le pyramidal prenant insertion au niveau du sacrum, les
jumeaux prenant insertion au niveau de l’os coxal de part et d’autre de l’obturateur
interne. On comprendra à cette description encore incomplète la richesse des structures
osseuses articulaires, capsulo-ligamentaires ainsi que musculaires de cette région.
Décrivons d’abord l’articulation coxo-fémorale.
Comme déjà signalé l’os coxal est creusé à peu près à l’union des 2/3 supérieurs et du
1/3 inférieur d’une cavité hémisphérique concave appelée cotyle. Cette structure
regarde vers le bas, vers le dehors et légèrement vers l’avant. La portion antérieure,
supérieure et postérieure de cette concavité est recouverte de cartilage hyalin, la
portion profonde et interne de cette cavité est appelée arrière-fond, en retrait par rapport
à la surface encroûtée de cartilage (V1 ; 64,64/K2, 27).
Pour poursuivre la description de l’articulation coxo-fémorale, il faut maintenant décrire le
fémur (V1 ; 67-69) qui est l’équivalent de l’humérus au niveau du membre supérieur. Il
fl
s’agit donc d’un os unique, qui donne la rigidité du segment proximal du membre inférieur.
- 41 Il est constitué d’une diaphyse, segment cylindrique, tubulaire, central, sur laquelle
viennent s’implanter en proximal et en distal des massifs métaphyso-épiphysaires.
L’extrémité distale du fémur sera décrite avec plus de détails lors de l’étude du genou,
retenons pour l’instant que cette épiphyse comporte deux parties, le condyle fémoral
interne et le condyle fémoral externe, l’ensemble formant une articulation trochléenne
pour le genou. L’extrémité proximale du fémur ( V1 ; 70,72/K2 ; 27) ressemble à
l’extrémité proximale de l’humérus, dans la mesure où elle présente une surface
hémisphérique articulaire encroûtée de cartilage, destinée à s’emboiter dans l’os
correspondant au niveau du tronc. Toutefois la tête de l’humérus était fort proche de la
ligne médiane et le col chirurgical de l’humérus se limitait à un sillon sans être vraiment
individualisé. Au niveau du fémur, la tête du fémur est nettement individualisée de la
diaphyse fémorale par un col qui fait plusieurs centimètres de longueur. Il existe donc un
véritable porte-à-faux mécanique entre la tête du fémur et l’axe de la diaphyse
fémorale. Le col du fémur a une inclinaison de l’ordre de 125° par rapport à l’axe
diaphysaire, il a également une antéversion d’une 20ène de degrés. L’antéversion
représentant un angle que forme le col fémoral par rapport au plan de exion-extension
du genou ou plus précisément du plan bicondylien, c'est-à-dire un plan passant par l’axe
reliant le centre des condyles fémoraux interne et externe et la base du col fémoral.
On comprend dès lors que le cotyle regarde vers l’avant, et que la tête fémorale regarde
également vers l’avant (K2 ; 29). A priori ceci pourrait conduire à penser qu’il existera une
incongruence articulaire fonctionnelle car cette orientation préférentielle des versants
cotyloïdien et fémoral de l’articulation coxo-fémorale limite la rotation externe et
l’extension de cette articulation et favorise par contre largement la exion et la rotation
interne. Il su t d’observer les attitudes que nous devons prendre dans la vie courante au
niveau de la hanche pour comprendre que la
exion est précisément le mouvement qui
doit être privilégié sur le plan dynamique alors qu’il est utile que l’extension soit
mécaniquement limitée vers l’arrière de manière à faciliter la stabilité du tronc en
position érigée. Par ailleurs si on retient l’évolution du quadrupède vers l’homme bipède,
on comprend également mieux le pourquoi de cette orientation coxo-fémorale particulière.
Au niveau du fémur, sur le plan mécanique, il conviendra de dé nir deux axes :
Un axe diaphysaire, anatomique, qui correspond à une ligne tracée du sommet du
grand trochanter, qui est une tubérosité proximale du fémur dans l’axe de la diaphyse
et qui sert d’insertion musculaire, et le milieu de l’extrémité distale intercondylienne du
fl
fl
fi
fl
ffi
fémur.
- 42 D’autre part il y a l’axe mécanique, tracé entre le centre de l’articulation coxo-fémorale
et le centre de l’articulation du genou, c'est-à-dire distalement toujours de la zone
intercondylienne, mais proximalement cette fois le centre de la tête fémorale. L’angle
entre l’axe anatomique et l’axe mécanique est de l’ordre de 5° ( K2 ; 31 g.48, 79).
Le porte-à-faux qui existe entre la tête du fémur et l’axe diaphysaire anatomique
implique que le col fémoral et sa zone de jonction avec la diaphyse présente une
architecture particulière, notamment renforcée par des travées osseuses selon les
lignes de force en compression et en tension a n de ne pas assister, sauf condition
pathologique, à une fracture du col fémoral. Il faut e ectivement assimiler cette structure
à une potence et on sait que si on veut éviter la bascule de la portion horizontale d’une
potence ou d’une grue il faut d’une manière ou d’une autre l’étançonner par rapport à
l’élément vertical porteur. Puisqu’il n’est pas possible au niveau du fémur de placer une
structure dans la concavité entre le col fémoral et la diaphyse il faut donc que ce soit au
sein même de la structure osseuse qu’il y ait une organisation particulière luttant contre
les e orts en tension et en compression. L’architecture interne de l’os coxal et de
l’extrémité proximale du fémur selon les lignes de force est décrite dans Vigot, squelette
appendiculaire page 66 et dans Kapandji membres inférieurs, page 31.
La tête fémorale est recouverte sur 2/3 de sphère de cartilage hyalin qui permettra
d’établir un contact cartilagineux avec les zones cartilagineuses correspondantes de l’os
coxal dans toutes les positions de
exion-extension, abduction-adduction, rotation
externe et interne qui sont possibles au niveau de cette articulation. Au sommet de la tête
fémorale existe une petite fossette dénuée de cartilage dans laquelle viendra s’insérer le
ligament sur lequel nous reviendrons plus tard, la fovea. A la partie proximale du col il faut
décrire de nouvelles structures osseuses. En proximal, dans l’axe de la diaphyse, on
retrouve le grand trochanter qui est un élargissement de l’os spongieux à ce niveau,
formant un véritable massif sur lequel viendront s’insérer di érents muscles décrits plus
tard. A la base inféro-interne du col, sur le versant postérieur de la jonction entre le col
et la diaphyse fémorale, il existe une autre excroissance qu’on appelle petit trochanter.
Grand trochanter et petit trochanter évoquent tant sur le plan forme anatomique que
fonctionnel le trochiter et le trochin de l’humérus. Reliant les deux trochanters à la base
du col, à la face antérieure et postérieure, il existe des crêtes, la ligne intertrochantérienne antérieure étant peu marquée, la crête inter-trochantérienne
postérieure étant par contre clairement en relief. A la face postérieure et interne du
grand trochanter, à la base du bord supérieur du col fémoral, existe une fossette
fi
ff
ff
fi
fl
ff
digitale qui comme la fossette de la tête fémorale constitue une zone d’insertions qui
- 43 sera décrite plus tard. En n la diaphyse fémorale comporte tant à sa face postérieure que
sur ce qu’on appelle la crête fémorale postérieure ou ligne âpre, de nombreuses zones
d’insertion musculaire (V1 ; 70,73).
Nous pouvons maintenant commencer à construire l’articulation coxo-fémorale avec ses
structures capsulo-ligamentaires. Tout d’abord l’hémisphère osseux que constitue le
cotyle est agrandi
par un bourrelet cotyloïdien (labrum acétabulaire) (V1 ; 73,74/K2 ;
27,33) qui augmente dès lors la surface de contact entre l’os coxal et la tête fémorale. Il
se crée d’ailleurs un véritable e et de ventouse entre la tête fémorale et l’os coxal, de
manière à ce que même sans capsule articulaire la tête fémorale ait tendance à rester
stable dans le fond du cotyle. Ce bourrelet cotyloïdien s’insère sur tout le pourtour de la
cavité cotyloïdienne, en avant, en haut et en arrière sur un bord osseux, en bas sur ce
qu’on appelle le ligament transverse de l’acetabulum qui ferme une échancrure qui
existe à la face inférieure du pourtour cotyloïdien osseux. Immédiatement en dehors du
bourrelet cotyloïdien, s’insère la capsule articulaire (V1 ; 74/K2 ; 35) au pourtour osseux
du cotyle, l’insertion distale de la capsule articulaire se faisant au niveau fémoral à la
base du col fémoral.
La capsule articulaire est comme souvent renforcée à certains
endroits par des ligaments qui améliorent la stabilité articulaire. Le ligament le plus
important au niveau de l’articulation coxo-fémorale est le ligament de Bertin (illiofémoral) (V1 ; 75/ K2 ; 37-43), qui a une insertion au sommet du cotyle et qui s’élargit
ensuite en éventail, le bord supérieur de l’éventail s’appelle ligament ilio-fémoral
supérieur, avec une orientation oblique de dedans en dehors tout en restant dans un
plan frontal ; le ligament inférieur est quasi verticalisé, l’insertion distale se situant à la
partie interne et inférieure de la ligne inter-trochantérienne antérieure, il porte le nom
de ligament ilio-fémoral inférieur ou ilio-prétrochantinien.
Le bord inférieur et interne de la capsule articulaire est également épaissi pour former le
ligament pubo-fémoral. (On remarquera la similitude de structure entre ces trois faisceaux
de renforcement et les faisceaux correspondants au niveau de l’articulation gléno-humérale
antérieure de l’épaule). Globalement le faisceau supérieur ou ligament ilioprétrochantérien, le faisceau inférieur ou ilio-prétrochantinien dit ligament de Bertin et
le ligament pubo-fémoral forment un Z. Par ailleurs il existe sur le versant postérieur de
la capsule un épaississement de forme triangulaire avec une large base au niveau du
bord postérieur du cotyle et une pointe qui vient s’insérer dans la fossette digitale : il
s’agit du ligament ischio-fémoral.
On constatera que tous ces ligaments ont tendance à se tendre une fois que la hanche
ff
fi
est en position d’extension (V1 ; 78). Dès lors si on laisse partir le tronc en extension par
- 44 rapport au fémur, sans intervention musculaire l’articulation a tendance à rester stable
et à éviter la chute du tronc vers l’arrière. C’est d’ailleurs en pro tant de ce mécanisme
que certaines personnes paralysées des membres inférieurs arrivent tout de même à rester
debout en verrouillant de manière statique les articulations du membre inférieur et
notamment la hanche. Pour le reste ces ligaments assurent évidemment des freins
relatifs aux mouvements de rotation, d’adduction et d’abduction de la hanche, ils ne
constituent par contre pratiquement aucune limitation à la
exion de hanche qui est
particulièrement ample. Le ligament rond (V1 ; 77) est un ligament tubulaire avec une
insertion distale sur la tête du fémur au niveau d’une fossette appelée fovea et une
insertion proximale sur le ligament transverse de l’acetabulum. L’analyse de la forme de
ce ligament permet de comprendre aisément que ce ligament n’a aucun e et sur la
stabilité articulaire. Par contre il a une importance considérable dans la vascularisation
de la tête fémorale car la partie la plus céphalique de la tête fémorale est irriguée grâce à
un vaisseau passant par le ligament rond.
Nous l’avons vu dans l’introduction générale décrivant globalement l’articulation coxofémorale, les mouvements dans les divers plans de l’espace sont variables au niveau de
la hanche en fonction de l’orientation des surfaces articulaires. La
exion sera
particulièrement favorisée grâce à l’ouverture vers l’avant du cotyle et la direction
antérieure du col fémoral. L’abduction sera également favorisée grâce à l’orientation
externe de la cavité cotyloïdienne et à l’orientation un peu ascendante du col fémoral
puisque l’angle cervico-diaphysaire est en moyenne de 125°. A noter que cet angle
cervico-diaphysaire peut varier d’un individu à l’autre, sans être anormal ; en cas
d’ouverture plus importante de l’angle on parlera de coxa valga, en cas de fermeture de
l’angle on parlera de coxa vara (V1 ; 80). Dans le premier cas il s’agit d’une anatomie qui
favorise l’aspect dynamique de la mobilité de la hanche, qui se voit en général chez des
sujets longilignes, favorisant en particulier la course. Dans le cas de la coxa vara il s’agit
plutôt d’un type breviligne, favorisant la stabilité.
Il faut à présent décrire quels sont les muscles qui permettront les di érents mouvements
de la hanche. On remarquera que certains muscles peuvent avoir des actions di érentes
en raison de vastes zones d’insertion de part et d’autre d’un plan particulier, permettant
dès lors des mouvements antagonistes. On remarquera aussi que l’action de certains
muscles peut varier en fonction de la position que prendra le fémur par rapport au
tronc et qu’un muscle
échisseur peut au
l de la modi cation des rapports
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fl
anatomiques osseux lors du mouvement devenir par exemple extenseur.
L’analyse
détaillée des di érents mouvements de la hanche montrera parfaitement la complexité de la
mécanique articulaire et en particulier de l’aspect actif et volontaire de cette mécanique
(K2 ; 69, 71).
Pour décrire de manière logique l’action des di érents muscles au niveau de la hanche, il
est bon de dé nir comme Kapandji trois plans :
•
Un plan sagittal, antéro-postérieur vertical,
passant par le centre de la tête fémorale
•
Un plan frontal, également vertical et passant
par le centre de la tête fémorale
•
Et en n un plan transversal, horizontal
passant par le centre de la tête fémorale.
Les muscles dont l’insertion se situent au-dessus
du plan transversal et en dehors du plan sagittal
auront une action d’abduction, les muscles situés
en dedans du plan sagittal et en dessous du plan
transversal auront une action d’adduction, les
muscles situés en avant du plan frontal seront
échisseurs, les muscles situés en arrière du
plan frontal seront extenseurs. De plus en
fonction des insertions proximales et distales
par rapport à l’un ou l’autre plan, les muscles
auront une action de rotation externe ou interne
de l’articulation. En repositionnant chaque fois les insertions musculaires par
rapport au plan décrit et ce qu’elle que soit la position initiale des structures
osseuses, on comprendra toujours de manière très logique quel sera le rôle de chaque
muscle et on sera en particulier capable de suivre la modi cation de son e et dans le
décours d’un mouvement.
Commençons par l’étude des muscles abducteurs de la hanche (K2 ; 55,57,73).
Ces muscles sont particulièrement importants car ils sont primordiaux dans la stabilité
du tronc par rapport au membre inférieur en appui monopodal. Ces muscles ont donc
une insertion proximale au niveau de l’os iliaque répartie harmonieusement par rapport
au plan frontal et ils possèdent au niveau du fémur proximal également une insertion
relativement bien centrée par rapport au plan transversal (K2 ; 59).
Le muscle le plus important est le moyen fessier (moyen glutéal) (V4, 12). Il possède une
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large insertion sur toute la face externe de l’aile iliaque, et une insertion distale qui se
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fl
- 45 -
- 46 termine en pointe au niveau de l’extrémité proximale du grand trochanter. Grosso
modo, ce muscle moyen fessier est un peu comme le deltoïde au niveau de l’humérus.
Le petit fessier (V4, 13) est un muscle un peu plus antérieur que le moyen fessier, il
s’insère dans la partie antérieure de l’aile iliaque à sa face externe et distalement au
bord antérieur du grand trochanter. On comprendra que ce muscle étant
préférentiellement situé en avant du plan frontal, il aura également une action de exion
de hanche.
Le muscle grand fessier (V4, 11) possède une insertion proximale à la partie postérieure
de la crête iliaque et au bord postérieur et externe du sacrum. Distalement il s’insère sur
la crête du grand fessier, un peu en dehors et plus bas que la crête intertrochantérienne postérieure. Seules les bres les plus supérieures du grand fessier ont
pour des raisons évidentes une action d’abduction. L’essentiel du muscle, situé en
arrière du plan frontal, aura une action d’extension et de rotation externe.
Il existe un petit muscle, le pyramidal (piriforme) (V4 ; 15-16), qui a une insertion distale
au bord postérieur du grand trochanter, en arrière du moyen fessier et une insertion
proximale au niveau de la face antérieure du sacrum. Outre son action abductrice, la
situation postérieure par rapport au plan frontal de l’insertion proximale du pyramidal
entraînera une action de rotation externe.
En n il reste à décrire le tenseur du fascia lata (V4 ; 17) muscle prenant son insertion
proximale dans la partie antérieure de la crête iliaque (+ épine illiaque antérosupérieur) et se prolongeant après une portion charnue qui descend jusqu’en dessous
du massif trochantérien par une longue bandelette aponévrotique très épaisse appelée
fascia lata (tractus illio-tibial). Cette bandelette vient s’insérer dans la région antéroexterne de la jonction métaphyso-épiphysaire proximale du tibia sur le tubercule de
Gerdy. Tout en ayant un point d’insertion distale très à distance de la hanche et en
pontant deux articulations sans insertion précise sur le fémur, le fascia lata a une
action globale d’abduction du membre et il stabilise en outre le bassin, luttant contre sa
chute contro-latérale en cas d’appui monopodal.
Poursuivons par l’étude des muscles adducteurs de la hanche (K2 ; 61-63).
Les muscles adducteurs de la hanche sont nombreux, certains sont évidemment plus
puissants que d’autres et en particulier le grand adducteur (V4 ; 24) qui a son insertion
proximale au bord inférieur de la branche ischio-pubienne et sur l’ischion (+ tubérosité
ischiatique) puis se dirige obliquement et en bas vers le fémur, prenant une large
insertion au niveau de la ligne âpre, depuis une zone qui débute environ à un travers de
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doigt en dessous du massif trochantérien, jusqu’une zone qui s’arrête à environ un
travers de main des condyles fémoraux ; une portion du grand adducteur présente
également un tendon individualisé qui vient s’insérer au bord supérieur et interne du
condyle fémoral interne sur un tubercule appelé tubercule du grand adducteur.
En avant du grand adducteur, prenant également une insertion sur le pourtour du trou
obturé, et plutôt en haut du grand adducteur et en dedans, on citera dans l’ordre, de
haut en bas :
-
le pectiné ➔ faisceau supérieur du pubis – surface postérieure du fémur (ligne
rugueuse menant du petit trochanter à la ligne âpre).
-
Le petit adducteur (court adducteur) ➔ surface externe des faisceaux supérieurs
et inférieurs du pubis – dans la ligne menant du petit trochanter à la ligne âpre et
dans la partie supérieure de la ligne âpre.
-
Le moyen adducteur (long adducteur) (V4 ; 21,23) ➔ En avant du pubis, à l’angle
de jonction de la crête avec la symphyse – Ligne âpre entre le vaste médial et le
grand adducteur.
Le premier ayant une direction moins oblique que le dernier. Tendu entre une région
proximale qui présente une orientation vers l’avant et l’extérieur et la ligne âpre qui est
située à la face postérieure du fémur, les adducteurs auront donc une action accessoire
de rotation externe du fémur. De plus, ils auront également une action accessoire de
exion du fémur par rapport au bassin, ils sont donc à la fois adducteur, rotateur
externe et échisseur.
Il faut également décrire un groupe de trois muscles que l’on peut assimiler au tenseur
du fascia lata puisqu’ils prennent une insertion au niveau du bassin et à l’extrémité
proximale du tibia, sans avoir l’insertion fémorale. Toutefois, tout comme le tenseur du
fascia lata qui avait une action abductrice en pontant les deux articulations, ceux-ci ont
une fonction adductrice en pontant les deux articulations hanche et genou. Le droit
interne (gracile) est tendu entre le bord interne de la branche ischio-pubienne et la
région métaphyso-épiphysaire proximale du tibia (par le biais d’un tendon commun du
muscle patte d’oie), le demi-tendineux (semi-tendineux) et le demi-membraneux (semimembraneux) (V4 ; 25,26,27) s’insèrent tous les deux proximalement au niveau de
l’ischion (tubériosité ischiatique). Distalement le demi-tendineux s’insère dans la région
métaphyso-épiphysaire antérieure du tibia comme le droit interne alors que le demimembraneux a une insertion plus complexe, un tendon direct dans la région
métaphyso-épiphysaire proximale, mais versant postérieur, du tibia, un tendon ré échi
qui se glisse le long du bord interne de l’épiphyse tibiale et en n un tendon récurrent
qui vient s’insérer sur la capsule articulaire fémoro-tibiale. Outre le mouvement
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d’adduction que ces trois muscles entraînent, ils échissent également la jambe sur la
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- 47 -
cuisse, et pour le demi-membraneux et le demi-tendineux, ils entraînent également une
extension de la cuisse sur le bassin et une rotation interne du tibia par rapport au
fémur.
Reste un muscle dont le point d’insertion est également ischiatique en proximal et dont le
point d’insertion distal se situe sur la tête du péroné. Il s’agit du biceps fémoral (V4, 28).
Comme son nom l’indique il possède un deuxième chef musculaire qui s’insère sur la
moitié inférieure de la ligne âpre du fémur. Si la fonction essentielle du biceps fémoral
est d’étendre la cuisse par rapport au bassin et de échir le genou, l’orientation de ses
bres musculaires en ce qui concerne le chef qui s’insère sur la tubérosité ischiatique en
fait également un adducteur de la hanche et également un rotateur externe de
l’articulation coxo-fémorale.
Puisque nous venons de voir des muscles dont une des actions est l’extension de la
hanche, poursuivons l’étude de ce mouvement et complétons le catalogue des extenseurs
(K2 ; 53). Outre les ischio-jambiers (biceps fémoral (chef long), semi-tendineux et semimembraneux) (V4 ; 26-28) qui viennent d’être décrits, les fessiers (petit, moyen et grand
glutéal) participent à l’extension de la hanche. Le plus important est le grand fessier (V4,
11), avec ses insertions proximales sur le sacrum, la partie postérieure de la crête
iliaque et une insertion distale un peu plus bas que la crête intertrochantérienne
postérieure. Ce muscle est le plus puissant du corps, il verrouille véritablement
l’extension du fémur par rapport au bassin, ses insertions en font également un rotateur
externe du fémur par rapport au bassin. Le moyen et le petit fessier (V4 ; 12-13)
participent un peu à l’extension de la hanche en ce qui concerne leurs
bres les plus
postérieures. Ces muscles essentiellement abducteurs ont une action d’extension ou
de exion selon qu’on s’intéresse aux bres les plus postérieures ou aux bres les plus
antérieures du muscle. Il faut en fait préciser la position des bres musculaires étudiées
par rapport au plan frontal passant par le centre de la tête fémorale comme décrit dans
l’introduction.
Les muscles échisseurs de la hanche (K2 ; 51) sont également nombreux. Mis à part le
droit antérieur qui fait partie du quadriceps, ils ont tous une action accessoire de
rotation interne ou externe d’abduction ou d’adduction. Les mouvements accessoires
qu’ils induisent pourront parfois devenir prédominants au fur et à mesure de la
modi cation des rapports anatomiques des pièces osseuses dans le décours du
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mouvement de exion de hanche.
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- 48 -
Commençons par décrire le muscle quadriceps (V4 ; 18) qui nous intéressera également
pour le genou. L’insertion distale du quadriceps se fait sur la rotule, par son intermédiaire
il étendra la jambe par rapport au fémur. Le quadriceps comporte 4 chefs dont le plus
antérieur (le droit fémoral / antérieur) nous intéresse au niveau de la hanche car son
insertion se faisant au bord supérieur et antérieur de la cavité glénoïde sur une
tubérosité qu’on appelle l’épine iliaque antéro-inférieure, il entraîne bien entendu une
exion du fémur par rapport au bassin. Étant donné que son point d’insertion proximal
se situe sensiblement sur une ligne verticale passant par le sommet de la tête fémorale,
le droit antérieur a une action presque pure de exion. A noter que son insertion est un
peu plus complexe que celle décrite plus haut, au niveau du bassin, car il existe un tendon
direct s’insérant sur l’épine iliaque antéro-inférieure, mais il existe également un tendon
ré échi qui court à la face externe du bord supérieur du cotyle, au-dessus de la
capsule articulaire et du bourrelet.
Le pectiné, le moyen adducteur (long adducteur), le droit interne (gracile), les faisceaux
antérieurs du petit et moyen fessier (V4 ; 12,13,21,23) ont une action de
exion de
hanche, combinée à leur action décrite plus haut. Pour compléter la liste des échisseurs
de hanche, il faut décrire le psoas iliaque et le couturier.
Le psoas iliaque (V4 ; 9,10) est un muscle dont l’insertion distale se fait au niveau du petit
trochanter. En proximal s’individualisent pratiquement deux muscles, le psoas est un
muscle allongé qui présente diverses insertions au niveau des apophyses transverses
de la colonne lombaire et d’autre part l’iliaque plus externe, muscle large s’insérant sur
toute la surface interne de l’aile iliaque. Par l’orientation des
bres musculaires et la
situation postérieure et interne du petit trochanter au niveau du fémur, le psoas iliaque
est un rotateur externe de la hanche en même temps qu’un échisseur.
En n le couturier (Sartorius) (V4 ; 17) tendu entre l’épine iliaque antéro-supérieure et la
région métaphyso-épiphysaire antéro-interne proximale du tibia est à la fois un
échisseur de la hanche et un échisseur du genou pontant ces deux articulations, tout
en entraînant également un mouvement de rotation externe de la hanche. Ce muscle,
par ses insertions pontant la hanche et le genou est à comparer au tenseur du fascia
lata et aux ischio-jambiers. Il aura toujours une action combinée à la fois sur la hanche
et le genou.
Il nous reste à préciser les rotateurs internes et les rotateurs externes de la hanche. Les
rotateurs internes (K2 ; 67/V4 ;12,13,17) de la hanche ne sont pas clairement
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individualisés. En fait, ce mouvement est dû à la contraction de portions de muscles qui
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ont par ailleurs une autre action principale, telles que les bres les plus antérieures du
moyen fessier et du petit fessier et également le tenseur du fascia lata.
Le groupe des muscles rotateurs externes (K2 ; 65) est par contre plus riche. On
rappellera bien entendu le rôle accessoire de la portion postérieure du moyen fessier et
du petit fessier ainsi que du grand fessier (V4 ; 11-13). Certains muscles dans un plan
plus profond ont une action essentiellement rotatrice externe. Le pyramidal, déjà décrit
plus haut, l’obturateur interne et les jumeaux, l’obturateur externe, ces 5 muscles ayant
une insertion au niveau de la fossette digitale derrière le col fémoral ; il faut y ajouter le
carré crural (carré fémoral) (V4 ; 14-16), muscle épais qui n’est pas sans évoquer le carré
pronateur au niveau de l’avant-bras, le carré crural est tendu entre le bord inférieur de la
crête inter-trochantérienne postérieure sur le fémur et l’ischion sur le bassin. En n, le
pectiné et les faisceaux les plus postérieurs du grand adducteur (V4 ; 21,24), outre leur
action d’adducteur, ont une composante de rotateur externe. Pour être complet il faut
également rappeler que les ischio-jambiers (V4 ; 26-28) sont également rotateurs
externes.
CHAPITRE VI : GENOU, CUISSE et JAMBE
Le fémur (V1 ; 67-69), os de la cuisse, présente une longue diaphyse qui se termine à son
extrémité distale par un ren ement bitubérositaire déjeté vers l’arrière pour favoriser la
exion du genou (K2,95) : un condyle latéral ou externe et un condyle médial ou
interne. L’ensemble de ces deux condyles formera avec l’extrémité proximale du tibia
correspondante une articulation de type trochléen, autorisant donc essentiellement un
mouvement de
exion-extension. Le genou ne dépassant pas la rectitude dans le
mouvement d’extension, les condyles fémoraux (V1 ; 71,87) seront recouverts de
cartilage à leur face distale horizontale, le genou permettant par contre une large exion
vers l’arrière, on comprend que l’encroûtement cartilagineux s’étende largement vers
l’arrière au niveau de chaque condyle. Il existe toutefois une structure supplémentaire au
niveau du genou qui est la rotule (V1 ; 84, 90-93), os sésamoïde, c'est-à-dire noyée dans
une formation tendineuse, en l’occurrence l’extrémité distale du quadriceps. Cette
rotule sert de point d’appui pour le muscle quadriceps au niveau du fémur distal, ce qui
augmente ainsi son bras de levier et sa puissance dans les mouvements d’extension du
genou. Cette rotule frottant sur l’extrémité distale du fémur, elle est recouverte dans ses
deux tiers supérieur de cartilage et il y a bien entendu à la face antérieure de l’épiphyse
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distale du fémur une zone correspondante cartilagineuse qu’on appelle trochlée (V1 ;
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- 50 -
67,71/K2 ; 87). De manière à ce que la rotule reste centrée au niveau de la trochlée dans
les mouvements de
exion-extension, et qu’elle ne dérape ni vers l’extérieur ni vers
l’intérieur, l’articulation fémoro-patellaire (K2, 103-113) présente au niveau du fémur un
creux, donc anatomiquement une trochlée fémorale, la rotule ayant une forme de coin
qui se laisse véritablement guider par la trochlée fémorale lors des mouvements de
exion-extension. L’échancrure inter-condylienne distale permettra la poursuite de ce
guidage de la rotule lorsque dans le décours du mouvement de exion lorsque la rotule
quitte le contact avec la zone trochléenne antérieure pour venir en contact avec la
zone distale de l’épiphyse fémorale distale.
En regard du fémur se situe le tibia (V1 ; 81,82,85), os long avec deux épiphyses, une
proximale et une distale, la proximale présentant un évasement robuste qui se termine
en haut par un plateau. Ce plateau est marqué en son centre par deux petites
éminences appelées épines tibiales. On peut diviser cette plate-forme tibiale supérieure
en un plateau interne et un plateau externe. Ces plateaux tibiaux, en regard des
condyles fémoraux correspondants, sont encroûtés de cartilage. Par contre les épines et
les régions pré et rétrospinales sont osseuses. (V1 ; 84).
Les plateaux tibiaux et les condyles fémoraux présentent le même type d’incongruence
que la gléno-humérale (K2 ; 91). D’une part au niveau du fémur nous avons une structure
arrondie, d’autre part au niveau du tibia nous avons une structure presque plane, en fait
même légèrement convexe pour le plateau externe. Ceci entraîne des points de contact
sur des zones excessivement réduites, ce qui entraînerait une usure prématurée de
l’articulation. Une amélioration du contact articulaire entre les condyles fémoraux et les
plateaux tibiaux est donc obtenue par l’intermédiaire de deux ménisques (V1 ; 88/K2 ;
103-107), un externe et un interne, qui sont des bro-cartilages assurant un ajustement
entre les condyles et les plateaux tibiaux. Ces ménisques au niveau du genou
représentent la forme la plus aboutie sur le plan de leur rôle mécanique de ces
structures bro-cartilagineuses endo-articulaires telles qu’on avait déjà pu en rencontrer
au niveau de la sterno-claviculaire, de l’acromio-claviculaire et de la gléno-humérale.
L’extrémité proximale du tibia présente d’autres caractéristiques particulières. Dans sa
région antérieure, à environ deux travers de doigts du bord des plateaux tibiaux on
retrouve une éminence appelée tubérosité tibiale antérieure (V1 ; 81,90) sur laquelle
viendra s’insérer l’extrémité distale du tendon du quadriceps. Ce tendon du quadriceps
portera à ce niveau le nom de tendon rotulien, ou mieux ligament rotulien, puisqu’il est
tendu entre la rotule et la tubérosité tibiale, la partie tendineuse du quadriceps qui
s’insère au pôle supérieur ou proximal de la rotule portant quant à lui le nom de tendon
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quadricipital. Fonctionnellement parlant, l’appareil extenseur (V1 ; 91) quadriceps/
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- 51 -
- 52 tendon quadricipital/rotule/ligament ou tendon rotulien constitue évidemment un
ensemble fonctionnel et un continuum anatomique. En n, dans la région postérieure,
inférieure et externe du massif épiphysaire proximal du tibia, on trouve une petite
facette articulaire pour le péroné (V1 ; 82), deuxième os de la jambe.
Fonctionnellement c’est le tibia qui transmet la pression depuis le sol jusqu’au fémur.
C’est e ectivement le tibia qui présente une surface articulaire horizontale au niveau du
genou, et une surface articulaire horizontale au niveau de la cheville, s’appuyant sur le
premier os du pied. Le péroné (V1 ; 83) est donc un os relativement atrophique qui
participe néanmoins à la prise en charge des contraintes mécaniques du membre, car
comme nous le verrons au niveau de la cheville, il présente un point d’appui latéral sur le
premier os proximal du pied. Par l’intermédiaire de cette articulation se transmet une
partie des contraintes axiales qui, se transmettant le long de la diaphyse péronière,
viennent s’épuiser au niveau de l’articulation tibio-péronière proximale. Le péroné peut
toutefois être sacri é sur une grande partie de sa longueur, par exemple pour
reconstruire des structures osseuses plus importantes, sans que cela n’engendre de
troubles fonctionnels signi catifs, pour autant que l’extrémité distale au niveau de la cheville
soit préservée.
La stabilité passive du genou par l’intermédiaire de son système capsulo-ligamentaire
(V1 ; 88-92/K2 ; 99,115-133,137-139) est relativement complexe. Il existe comme au niveau
de toute articulation synoviale, une capsule articulaire. Pour lutter contre les
mouvements de valgus et de varus, c'est-à-dire d’adduction et d’abduction de la jambe
par rapport au fémur, il existe des renforcements latéraux de cette capsule que l’on peut
individualiser sous forme d’un ligament latéral interne et d’un ligament latéral externe,
ce dernier étant tendu entre la face externe du condyle fémoral externe et la tête du
péroné, le ligament latéral interne étant lui tendu de la face interne du condyle fémoral
interne au bord interne du plateau tibial interne, collé à la capsule articulaire. Il existe
en plus au niveau du genou un appareil ligamentaire central par rapport à l’articulation.
Ce système articulaire est appelé pivot central. Anatomiquement, on individualise un
ligament croisé antérieur et un ligament croisé postérieur, cette appellation venant du
fait que les deux ligaments se croisent comme un X. Les ligaments croisés ont pour rôle
essentiel de stabiliser dans le plan antéro-postérieur, donc sagittal, le tibia par rapport
au fémur dans les mouvements de
ligamentaire particulier, la
exion-extension. En l’absence de ce système
exion du genou par l’intermédiaire des muscles ischio-
jambiers s’accompagnerait d’un glissement postérieur des plateaux tibiaux par
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rapport aux condyles fémoraux, mouvement appelé tiroir postérieur, et d’autre part la
- 53 contraction du quadriceps transmettrait via la tubérosité tibiale antérieure un e ort de
glissement antérieur du tibia par rapport aux condyles fémoraux, mouvement que l’on
appelle tiroir antérieur. Si on prend comme point xe le pied et la jambe, l’absence des
ligaments croisés autorise dans les mouvements du corps un jeu excessif dans le plan
sagittal, perturbe la stabilité du genou, entraîne éventuellement des phénomènes
douloureux mais surtout un risque de chute par dérobement articulaire. Il faut toutefois
noter d’emblée que les muscles peuvent largement compenser une faiblesse du pivot
central chez un individu n’ayant pas des ambitions fonctionnelles particulièrement
importantes.
Le ligament croisé antérieur évite le tiroir antérieur, c’est-à-dire par dé nition l’avancée
du tibia par rapport au fémur, en étant tendu depuis une insertion proximale au niveau
du versant endo-articulaire du condyle externe vers une insertion distale sur la surface
préspinale des plateaux tibiaux.
Le croisé postérieur présente lui une insertion proximale à la face endo-articulaire du
condyle fémoral interne et se dirige à la face postérieure de l’épiphyse proximale du
tibia juste en arrière de la surface retro-spinale. Ces ligaments ne sont pas à
strictement parler intra-articulaires car il existe un repli de la synoviale qui les isole du
liquide synovial, la face externe de la synoviale étant e ectivement au contact de ces
ligaments. Toutefois si le croisé postérieur est e ectivement bien individualisé de
l’espace intra-articulaire baigné par le liquide synovial, le ligament antérieur, plus
central, tapissé par une ne couche de synoviale, peut aisément être abordé par une
approche intra-articulaire antérieure du genou.
Si nous revenons à la mobilité qui peut exister au niveau du genou, on comprendra qu’en
théorie la exion-extension est bien entendu autorisée puisque globalement l’articulation
du genou est une trochléenne, mais on devinera aussi qu’étant donné la forme osseuse
des extrémités distale du fémur et proximale du tibia, une certaine instabilité rotatoire
est possible, partiellement compensée déjà par les ménisques et surtout par le
complexe capsulo-ligamentaire et le pivot central. L’adduction-abduction est limitée
par la forme trochléenne de l’articulation, associée aux structures ligamentaires
externes et internes. C’est donc en pratique seul le mouvement de exion-extension qui
est autorisé, avec une extension maximale qui correspond à la rectitude entre la cuisse et
la jambe et une
exion maximale limitée par la butée entre le bord postérieur des
plateaux tibiaux et l’échancrure marquée à la région distale du fémur entre la région
métaphysaire et le ren ement postérieur des condyles fémoraux. La mise en tension
maximale de l’appareil extenseur ayant également son rôle et bien entendu
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l’encombrement des muscles de la face postérieure de la cuisse et de la jambe qui
- 54 viennent au contact l’un de l’autre limite également la exion maximale du genou. Mais
également les ligaments collatéral latéral, antérolatéral et collatéral médial.
On retrouve également des ligaments postérieurs :
-
Ligament poplité oblique ➔ bande breuse large et plate qui parcourt le dos de
l’articulation du genou, reliant la fosse inter condylaire du fémur à la tête du tibia
et le condyle latéral du fémur au condyle médial du tibia.
-
Ligament poplité arqué (extra capsucalaire) ➔ épaississement du muscle
poplité. Il a une forme de Y et s’étend de la tête
bulaire postérieur et rejoint le
ligament poplité oblique sur le muscle poplité et le chef latéral du
gastrocnémien sur l’épicondyle latéral du fémur.
Etudions la musculature qui contrôle les mouvements du genou.
L’extension complète du genou est un mouvement capital car sans elle le verrouillage du
genou en extension qui permet la station debout est impossible ou très fatigant pour la
musculature. L’extension du genou est possible grâce au quadriceps (V4 ; 18,19/K2 ;
147,149)
muscle dont nous avons déjà parlé à l’occasion de la hanche puisque un des
chefs du quadriceps, le droit antérieur s’insère au-dessus du cotyle, au niveau de l’épine
iliaque antéro-inférieure par son tendon direct et au bord supérieur du cotyle par son
tendon ré échi. Il existe trois autres chefs musculaires qui s’insèrent sur le fémur :
-
au milieu et sous le droit antérieur, le crural (vaste intermédiaire) ➔ 2/3
supérieurs des surfaces antérieure et latérale du fémur – tendon commun du
quadriceps entourant la patella et s’insérant au niveau de la tubérosité tibiale.
-
Latéralement en interne le vaste interne (vaste médial) ➔ Ligne intertrochantérienne et lèvre médiale de la ligne âpre – patella via le tendon commun
du quadriceps ; tubérosité tibiale via le ligament patellaire.
-
Le vaste externe (vaste latéral) ➔ grand trochanter et surface latérale supérieur
de la ligne âpre – patella via le tendon commun du quadriceps ; tubérosité
tibiale via le ligament patellaire.
Le vaste externe remontant beaucoup plus haut à la face externe de la cuisse que le
vaste interne qui se situe plutôt au deux tiers distaux. Le vaste interne est toutefois très
important car ce sont ses
genou
bres qui obtiennent les derniers degrés d’extension du
et qui verrouillent par ailleurs la rotule dans une position bien centrée par
rapport à la trochlée. La rotule ayant e ectivement tendance à se subluxer vers
l’extérieur lors de la exion en raison de l’angle du valgus anatomique qui existe entre
le plan de exion-extension mécanique du genou qui correspond à l’axe mécanique du
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membre et le plan anatomique d’insertion de l’appareil extenseur qui se confond pour
- 55 le quadriceps avec l’axe anatomique de la diaphyse fémorale. Il existe donc une force
de translation latérale de la rotule lors du mouvement de exion. Les bres charnues
du quadriceps se terminent au bord supérieur de la rotule par un court tendon large et
épais, appelé tendon quadricipital. Ce tendon quadricipital englobe la rotule et se
prolonge par ce qui est dé ni comme étant le tendon rotulien qui vient s’insérer sur la
tubérosité tibiale antérieure. Idéalement ce tendon rotulien doit être appelé ligament
rotulien ((V1 ; 91,92) puisque cette portion du tendon se situe entre deux structures
osseuses. La rotule est utile dans la transmission de la force d’extension en assurant un
point d’appui xe à la face antérieure de la trochlée fémorale. Elle crée un véritable e et
de poulie qui ampli e l’action du quadriceps. La rotule peut parfois être l’objet d’une
exérèse, il s’ensuit toujours une diminution de la force d’extension du quadriceps.
Les
échisseurs (K2,151) du genou sont plus nombreux : nous avons tout d’abord les
muscles ayant une origine proximale, les ischio-jambiers d’une part avec en dedans le
demi-membraneux (V4,27), qui vient s’insérer au bord postérieur et interne des
plateaux tibiaux par trois tendons : un direct, un ré échi qui vient au bord interne du
plateau tibial et un récurrent qui vient s’épanouir à la face postérieure de la capsule
articulaire.
Le semi-tendineux (V4,26) dont les
bres charnues suivent le demi-membraneux à la
face postérieure et interne de la cuisse, mais dont la portion tendineuse distale
contourne le condyle fémoral interne pour venir glisser à la face antéro-médiale de la
métaphyse tibiale proximale où elle rejoint l’insertion du couturier (V4 ;17) et du droit
interne (V4 ; 25), deux muscles qui ont d’ailleurs également une fonction de
exion
accessoire du genou. L’insertion de ces trois muscles à la face antéro-médiale du tibia
proximal s’appelle la patte d’oie (K2 ; 119 g.140).
Un dernier ischio-jambier prend son insertion au niveau de l’ischion en proximal, un peu
en dehors des précédents, il traverse ensuite le fémur en diagonale, pour venir se xer
en distal à l’extrémité proximale du péroné : le biceps crural. Le biceps comporte
également une insertion sur la diaphyse fémorale. Les ischio-jambiers ont une action
mixte. D’une part ils étendent le fémur par rapport au bassin, nous l’avons déjà vu,
d’autre part ils échissent le genou.
La puissance maximale pour la
elle-même
exion du genou sera obtenue lorsque la hanche est
échie, ce qui assure déjà une prétension des muscles
échisseurs avant
qu’ils n’agissent au niveau du genou. Inversement si le genou est étendu, mais que le
tronc est penché en avant, cela assurera une prétension des muscles ischio-jambiers
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avant qu’ils ne puissent entrer en action pour redresser le bassin et donc le tronc par
rapport aux membres inférieurs. On a donc plus de puissance pour redresser le tronc
par rapport au fémur lorsque le genou est tendu que lorsqu’il est échi.
Le tenseur du fascia lata et le biceps sont rotateurs externes du tibia par rapport au
fémur ; les muscles de la patte d’oie et le demi-membraneux sont rotateurs internes.
Il faut maintenant décrire des muscles s’étendant depuis l’extrémité distale du fémur
jusqu’au segment jambier.
Le plus important est le muscle triceps sural (V4 ; 35,36) et plus particulièrement les
jumeaux (gastrocnémiens) qui constituent deux chefs de ce triceps. Le triceps sural
est le muscle qui se termine distalement au niveau du talon par le tendon d’Achille connu
de tous. Ses insertions proximales se distribuent comme suit : la partie la plus
super cielle du triceps sural s’individualise en un jumeau interne et en un jumeau
externe. La portion plus profonde du triceps constitue le soléaire (K2 ; 151,217, 219) qui
s’insère à la face postérieure des os de la jambe, nous en reparlerons plus loin.
L’insertion proximale des jumeaux se fait juste au-dessus de la surface cartilagineuse
des condyles fémoraux en amont de l’insertion de la capsule articulaire fémoro-tibiale.
Par l’intermédiaire de l’insertion à la partie postérieure du pied, la contraction des
jumeaux assure une exion de genou. On comprendra déjà que ce muscle est également
capable d’entraîner une
exion plantaire du pied. Comme tout muscle pontant deux
articulations, la puissance qu’aura ce muscle au niveau du mouvement induit au niveau
du genou ou de la cheville dépendra de la position initiale de l’autre articulation pour
les raisons mécaniques expliquées plus haut à l’occasion des ischio-jambiers pontant la
hanche et le genou.
Il existe un petit muscle profond, le poplité (V4, 29), dont l’insertion distale large des
bres charnues se fait au niveau de la région métaphysaire postérieure de l’extrémité
proximale du tibia. Le muscle prend une orientation oblique en haut et en dehors, reste
collé à la capsule articulaire et s’individualise en un tendon qui vient s’insérer à la face
postérieure et externe du condyle fémoral externe, juste en dehors de la surface
cartilagineuse du condyle, tout en ayant un trajet sous-capsulaire. Il n’est donc isolé de
l’espace articulaire fémoro-tibial que par la membrane synoviale, il est également
séparé du ménisque externe au niveau de la région postéro-externe par une petite
fente, les ménisques étant par ailleurs fermement amarré sur toute leur longueur, à la
face profonde de la capsule interne ou externe du genou. Cette petite zone libre de la
périphérie du ménisque externe est donc un élément de l’anatomie normale, tout autre
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perte d’insertion de la partie périphérique du ménisque sur la capsule articulaire
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- 56 -
- 57 constituant par contre une situation pathologique. La puissance du muscle poplité est
évidemment très relative.
Le dernier muscle susceptible de participer à la exion du genou est le muscle plantaire
grêle (V4, 35): ce muscle comporte une portion charnue à hauteur de l’interligne fémorotibial et de la région épiphyso-métaphysaire du tibia. Il s’insère un peu en dedans du
jumeau externe au bord supérieur de l’extrémité postérieure du condyle fémoral
externe, il se prolonge rapidement par un tendon long, qui se termine en dedans de
l’insertion du tendon d’Achille au niveau du talon. Le tendon du plantaire grêle chemine
entre le muscle soléaire en avant et la masse commune des jumeaux en arrière, il s’agit
d’un muscle inconstant. La principale utilité est de pouvoir servir à réaliser une suture
biologique du tendon d’Achille en cas de rupture de celui-ci.
Avant d’aborder la poursuite de la description des muscles du segment jambier, il faut
étudier la cheville et le pied puisque tout comme au niveau de l’avant-bras, les muscles du
segment jambier auront une action sur la cheville ou les orteils.
CHAPITRE VII : JAMBE, CHEVILLE et PIED
La jambe (V1 ; 81-83) est formée de deux structures osseuses de type os long avec une
diaphyse et deux épiphyses. L’épiphyse proximale du tibia a déjà été examinée
antérieurement avec le genou. L’extrémité proximale du péroné comporte au niveau de
son extrémité supérieure et interne une facette articulaire pour la face postéro-externe
et inférieure de l’épiphyse tibiale proximale a n de former l’articulation tibio-péronière
proximale. Contrairement à la complexité de l’articulation du coude entre les parties
proximales du cubitus et du radius, cette articulation péronéo-tibiale proximale est
réduite à sa plus simple expression, permettant un jeu modéré. Les diaphyses péronière
et tibiale donnent insertion à plusieurs muscles que nous verrons plus tard. Signalons
toutefois que toute la partie interne et antérieure du tibia est sous-cutanée, ne comporte
aucune insertion musculaire si ce n’est les tendons de la patte d’oie dans la région
épiphyso-métaphysaire supérieure. Il s’agit d’une structure osseuse mal protégée
contre les chocs et les blessures pénétrantes. L’extrémité distale du tibia présente un
ren ement métaphyso-épiphysaire asymétrique. L’articulation distale présente une
facette horizontale, creusée de manière concave dans le plan sagittal ou antéropostérieur. La portion interne de l’épiphyse distale se prolonge par ailleurs par une
apophyse sur une hauteur d’un cm et demi environ, qui est appelée malléole interne. Le
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rebord inférieur de l’extrémité distale du tibia, appelé aussi pilon tibial, est recouvert de
cartilage hyalin, en continuité avec le cartilage hyalin qui couvre la face externe de la
malléole interne. L’épiphyse distale du péroné constitue la malléole externe, qui
descend un peu plus bas que la malléole interne. Ces deux malléoles verrouillant le
premier os du pied ou astragale dans le plan latéral. La métaphyse distale du péroné
s’articule sur son versant interne avec une petite facette à la face externe de l’épiphyse
distale du tibia. Cette articulation tibio-péronière distale est une articulation de type
syndesmose, avec un renforcement ligamentaire antérieur, le ligament tibio-péronier
antérieur et postérieur. La petite mobilité péronéo-tibiale distale prendra son
importance lorsque nous étudierons le mouvement de
exion-extension du pied et la
forme particulière du dôme astragalien. En n il existe tout comme au niveau de l’avantbras une longue membrane inter-osseuse entre le péroné et le tibia. Cette membrane
participe également à la solidarisation des deux os et contribuera largement aux zones
d’insertion musculaire.
Il n’y a donc aucune articulation particulière entre le tibia et le péroné, contrairement à
l’avant-bras, le seul jeu qui existe grâce aux articulations péronéo-tibiale proximale et
surtout péronéo-tibiale distale est un léger écartement des deux os, utile lors de la
exion dorsale du pied.
Avant de placer les muscles au niveau des di érentes loges jambières, poursuivons l’étude
de l’anatomie osseuse de la cheville et du pied.
Dans le prolongement vertical du tibia, nous trouvons les deux premiers os du pied :
dans l’ordre l’astragale et le calcanéum. La transmission du poids du corps se fait donc
à travers ces deux os vers le talon, elle se transmettra également à travers les os du
tarse et de l’avant-pied et à la partie antérieure du pied. L’ensemble du pied constituant
une voûte avec un point d’appui postérieur et un point d’appui antérieur. Le pied et la
cheville doivent supporter tout le poids du corps, plus des contraintes dynamiques lors
de la marche, de la course, du saut. Il doit donc résister à des charges extrêmement
élevées. Par ailleurs, le pied et la cheville doivent pouvoir s’adapter aux irrégularités du
terrain pour que l’ensemble du corps puisse rester bien équilibré, quelle que soit
l’orientation du terrain : en pente ou si il existe une irrégularité telle qu’un caillou. Outre la
résistance à la charge il doit donc exister des articulations relativement complexes,
puisqu’elles doivent permettre une orientation tridimensionnelle du pied par rapport à
l’axe de la jambe.
L’astragale (V1 ; 100-102) est un os de géométrie très complexe. Limitons nous pour
l’instant à sa partie supérieure, appelée corps de l’astragale, appelé souvent en clinique
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le dôme astragalien, bien qu’il s’agisse d’une appellation impropre : e ectivement le corps
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- 58 -
- 59 de l’astragale n’a pas une forme de dôme mais plutôt de demi-cylindre, avec un arc de
cercle dirigé dans le plan sagittal, de manière à permettre un mouvement de
exion-
extension de l’astragale par rapport au tibia. On pourrait un peu comparer l’astragale,
en ce qui concerne sa partie articulaire avec le tibia, avec le semi-lunaire au niveau du
poignet. Toute les surfaces antérieure, supérieure et postérieure de l’hémi-cylindre sont
e ectivement recouvertes de cartilage hyalin, de manière à ce qu’il y ait toujours un
contact cartilagineux, quelle que soit la position de exion-extension du pied, entre cet
os et l’extrémité distale du tibia. Par ailleurs, tout comme le semi-lunaire avait des faces
interne et latérale recouvertes de cartilage, les deux faces latérales de l’hémicylindre
du corps de l’astragale sont recouvertes de cartilage pour s’articuler avec les facettes
correspondantes des malléoles (K2, 165). Une particularité de la voûte astragalienne est
que l’hémicylindre est plus large en avant qu’en arrière, raison pour laquelle a n que le
mouvement de exion dorsale du pied puisse se faire librement. Il doit exister un léger
écartement entre les malléoles dans le mouvement de exion dorsale, ce qui explique
l’importance de l’articulation tibio-péronière distale. Lorsque celle-ci doit pour une
raison ou une autre être fusionnée, il s’ensuit une limitation de la dorsi- exion du pied qui
perturbe le déroulé de la marche. Le corps de l’astragale se prolonge en avant par un
col puis par une tête qui a une forme condylienne à grand axe plutôt horizontal. La face
inférieure de l’astragale comporte des facettes articulaires, une grande postérieure,
une plus petite antérieure, pour le calcanéum en dessous de lui. Par ailleurs le bord
externe du corps de l’astragale s’écarte pour former une apophyse latérale qui
augmente le contact possible entre la face inférieure de l’astragale et la face supérieure
du calcanéum. On comprendra pourquoi il faut élargir cette zone d’appui inférieur de
l’astragale lorsqu’on verra l’articulation du calcanéum et qu’on comprendra les relations
entre ces deux os au niveau de la sous-astragalienne.
Le calcanéum (V1 ; 100-102) est l’os qui met en contact la partie postérieure du pied
avec le sol. Il s’agit d’une grosse poutre ayant une direction antéro-postérieure, plus
haute en arrière qu’en avant, cette portion postérieure s’appelant la tubérosité du
calcanéum ou apophyse postérieure du calcanéum. Elle correspond à la partie
postérieure du talon. La moitié supérieure de la face postérieure de l’apophyse est
lisse, elle sera recouverte par la face profonde du tendon d’Achille qui vient s’insérer sur
le calcanéum à mi-hauteur de cette apophyse postérieure. La paroi latérale du
calcanéum ne comporte pas de particularité, si ce n’est l’une ou l’autre petite tubérosité
qui aidera au guidage des tendons latéraux de la cheville. La face inférieure est sans
particularité, si ce n’est qu’elle a une direction de bas en haut et d’arrière en avant
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puisqu’il faut se rappeler que dans le plan de pro l, l’ensemble du pied forme une arche.
- 60 La face antérieure du calcanéum est articulaire, avec une facette en selle pour l’os
suivant qui est le cuboïde. La face supérieure du calcanéum est plus complexe, sa moitié
postérieure est osseuse, sa moitié antérieure comporte deux facettes articulaires, une
externe et postérieure, l’autre interne et antérieure pour les deux facettes
correspondantes de la face inférieure de l’astragale. Entre les deux facettes articulaires
du calcanéum il existe le sillon calcanéen, entre les deux facettes de la face inférieure
de l’astragale existe le sillon astragalien. Lorsque l’astragale et le calcanéum sont
articulés l’un avec l’autre, ces deux sillons, le toit étant le sillon astragalien, le plancher
le sillon calcanéen, forment ce que l’on appelle le sinus du tarse. Il a une direction
d’arrière en avant et de dedans en dehors. La forme des articulations supérieures du
calcanéum est di érente pour les deux facettes postéro-externe et antéro-interne. La
facette postéro-externe est plutôt convexe d’avant en arrière, l’orientation globale de
cette surface articulaire est vers l’avant et vers le haut. La facette antéro-interne est
quant à elle plutôt concave, d’avant en arrière, toujours avec une orientation vers l’avant
et le haut. Il est à noter que la partie la plus interne de la facette antéro-interne du
calcanéum est déjetée en porte à faux par rapport à la poutre calcanéenne. En fait
l’astragale est déposé en porte à faux sur le calcanéum (V1, 102), le tiers interne de
l’astragale est en quelque sorte suspendu dans le vide, les deux tiers externes de
l’astragale s’appuyant sur le calcanéum. Ceci explique la raison pour laquelle il existe
cette apophyse externe de l’astragale qui vient chercher un appui vers la facette
postérieure et latérale du calcanéum. L’apophyse interne du calcanéum qui vient o rir
un appui à la face inféro-interne de l’astragale s’appelle sustentaculum tali, il s’agit
d’une véritable console.
Si l’astragale et le calcanéum sont déposés l’un sur l’autre et qu’on les regarde par la
face antérieure, (Vigot partie inférieure de la page 102), on comprend bien l’organisation
géométrique de l’ensemble. La face supérieure de l’astragale, ou dôme astragalien et les
faces latérales ou internes de l’astragale sont cartilagineuses et s’articulent avec les
surfaces correspondantes du pilon tibial et des malléoles interne et externe. La tête de
l’astragale se projette vers l’avant, à l’extrémité du col astragalien, mais elle se projette
également vers le côté médial, elle se dirige donc vers la colonne interne du pied.
L’astragale est posé en porte à faux par rapport à la masse principale du calcanéum,
soutenu dans sa partie interne par le sustentaculum tali. A la face antérieure de la
poutre calcanéenne, on retrouve la facette articulaire pour le cuboïde, celle-ci est
orientée vers la moitié externe du pied, il existe donc une certaine divergence entre la
surface articulaire de la tête de l’astragale et la surface articulaire antérieure du
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calcanéum.
- 61 La
exion-extension du pied par rapport à la jambe se fait au niveau de l’articulation
tibio-astragalienne. L’adaptation du pied dans le plan frontal, c'est-à-dire la possibilité
pour le corps de s’équilibrer dans le plan gauche-droite, par rapport à une obliquité
dans le plan frontal du pied, est possible grâce à l’articulation astragalo-calcanéenne.
Lorsque cette articulation doit être soudée , par exemple dans certains contextes posttraumatiques, cette adaptation du pied dans le plan frontal est perdue, ce qui peut poser
problème à des personnes travaillant régulièrement sur des terrains irréguliers.
Le calcanéum et l’astragale forment ce que l’on appelle le tarse postérieure. On pourrait
si l’on veut assimiler grossièrement ce tarse postérieur à la première rangée des os du
carpe.
La deuxième rangée des os du carpe trouve son correspondant dans le tarse antérieur.
Si on regarde le pied à sa face dorsale, on peut décrire le tarse antérieur (V1,103) comme
étant un rectangle plus large que long, le tiers externe du rectangle étant occupé par le
cuboïde, qui est dans le prolongement du calcanéum, les deux tiers internes étant
occupé dans sa moitié proximale par le naviculaire ou scaphoïde tarsien, qui s’articule
avec le tête de l’astragale, les deux tiers distaux par trois os contigus appelés
cunéiformes.
Le cuboïde relie le calcanéum aux deux derniers métatarsiens, le
naviculaire, via les trois cunéiformes, relie l’astragale avec les trois premiers
métatarsiens. On peut aussi dire que l’arche plantaire externe est constituée par le
calcanéum, le cuboïde, les 4ème et 5ème métatarsiens, l’arche plantaire interne par le
calcanéum, l’astragale, le naviculaire, les trois cunéiformes et les trois premiers
métatarsiens.
Le cuboïde est un os massif, en forme de cube avec tout de même une longueur un peu
plus grande que sa largeur et que sa hauteur. A la face proximale ou postérieure du
cuboïde on retrouve la facette calcanéenne en forme de selle, cette articulation en selle
calcanéo-cuboïdienne est nettement moins creusée que l’articulation trapézométacarpienne du pouce. La face distale, ou antérieure du cuboïde, est divisée en deux
facettes, une à orientation quasi franchement antérieure pour la base du 4ème
métacarsien, une autre facette à direction antérieure mais également externe pour le
5ème métatarsien. La face interne du cuboïde comporte deux facettes : une postérieure
pour le naviculaire, une antérieure pour le 3ème cunéiforme. Les faces externe,
supérieure et inférieure du cuboïde sont sans grande particularité.
Le naviculaire présente une face proximale ou postérieure concave dans un plan
transversal pour s’articuler avec la tête astragalienne. La face antérieure ou distale du
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naviculaire est convexe et divisée en trois facettes contiguës pour les faces proximales
- 62 des trois cunéiformes. La face externe du naviculaire comporte une facette articulaire
pour le cuboïde, les faces supérieure, inférieure et interne du naviculaire sont sans
grande particularité, si ce n’est que sa face interne se termine en forme de pointe, appelé
tubercule du naviculaire ou du scaphoïde tarsien, tubercule aisément palpable sous la
peau, et constituant donc un bon repère anatomique.
Les cunéiformes sont trois poutres avec une longueur maximale dans le sens de l’axe du
pied, le premier cunéiforme est plus massif, il présente une face proximale ou
postérieure articulaire pour le naviculaire, une face distale ou antérieure, également
articulaire pour la base du premier métacarpien, cette articulation cunéométacarpienne du premier rayon étant plus massive que les autres. La face externe du
cunéiforme comporte une face articulaire pour le deuxième cunéiforme, les faces
supérieure, interne et inférieure du premier cunéiforme sont sans particularité. Le
deuxième cunéiforme est beaucoup plus petit et surtout plus court que ses deux voisins.
Il présente une face postérieure ou proximale articulaire pour le naviculaire, une face
antérieure ou distale articulaire pour le 2ème métacarpien, des faces interne et externe
articulaires pour les 2ème et 3ème cunéiformes, seules ces faces supérieures et
inférieures sont osseuses. Étant plus court, la base du deuxième métatarsien vient
s’incarcérer entre les parties les plus distales des premier et troisième cunéiforme
rappelant l’incarcération du 3ème métacarpien au niveau de la main. Le deuxième
métacarpien constitue ainsi une sorte de référence mécanique stable au milieu du pied.
Le troisième cunéiforme est à nouveau plus long que le 2ème, son bord antérieur viendra
a eurer avec le bord antérieur du cuboïde, sa face postérieure ou proximale est
articulaire pour le naviculaire, sa face distale ou antérieure articulaire pour le 3ème
métatarsien, ses faces externe et interne articulaires pour respectivement en dehors, le
cuboïde, et en dedans pour les 2/3 postérieures, le 2ème cunéiforme et pour le 1/3 distal
la face externe de la base du deuxième métatarsien. Dans le plan frontal le cuboïde et
les trois cunéiformes forment une arche, le versant latéral de l’arche correspondant au
cuboïde descendant plus bas que le versant interne de l’arche représenté par le premier
cunéiforme. Si on regarde la face antérieure du cuboïde et des cunéiformes, on note que
cette arche est réalisée grâce à une asymétrique frontale des cunéiformes qui sont plus
larges en haut qu’en bas, en tous cas en ce qui concerne le 2ème et le 3ème, le premier
étant beaucoup plus symétrique.
Les 5 métatarsiens (V1, 97,98) sont assez semblables. Il s’agit d’os longs, avec une
extrémités proximales un peu cubique, s’articulant soit avec le cuboïde, soit avec le
cunéiforme, avec comme particularité un encastrement du 2ème métatarsien entre les
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premier et 3ème cunéiforme. Comme autre particularité, on notera l’aspect beaucoup plus
- 63 massif du premier métatarsien et l’existence au niveau du 5ème métatarsien d’une
apophyse styloïde externe et proximale qui déborde un peu le bord externe du cuboïde
et qui est également palpable sous la peau, constituant un repère anatomique précis.
L’extrémité distale du métatarsien, qu’il s’agisse du premier ou des autres rayons est
tout à fait identique aux métacarpiens de la main. Il s’agit d’une articulation condylienne,
le premier métatarsien étant simplement beaucoup plus volumineux que les autres.
Si on fait une coupe frontale à travers la base des métatarsiens ou à travers leur portion
diaphysaire, on retrouve une arche fort marquée avec un 5ème métatarsien qui longe
quasiment le sol, et un premier métatarsien qui est par contre suspendu. Si on fait une
coupe passant à travers les têtes métatarsiennes, il persiste un petit arche dans le plan
frontal avec essentiellement un appui externe au niveau de la tête du 5ème métatarsien
et un appui interne au niveau de la tête du premier métatarsien. Mais il existe
relativement peu de distance entre le sol et les têtes des 2ème, 3ème et 4ème métatarsiens.
Il existe donc un appui privilégié sur les colonnes interne et externe du pied au niveau
des têtes des premier et 5ème métatarsiens. On comprendra aussi que le premier
métatarsien est beaucoup plus oblique que les autres, d’arrière en avant et de haut en
bas puisqu’il doit descendre de l’articulation cunéométatarsienne suspendue plus haut
que le bord externe du pied, pour venir prendre son appui antérieur et interne au niveau
de l’avant-pied.
Les orteils présentent une architecture générale identique à celle qu’on trouvait au niveau
des doigts de la main, deux phalanges au niveau du gros orteils ou premier rayon, trois
phalanges au niveau des 2ème, 3ème et 4ème et 5ème rayons.
L’articulation métatarso-phalangienne est de type condylien, les articulations
interphalangiennes sont de type trochléen.
Les articulations astragalo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne constituent ensemble
ce que l’on appelle l’articulation de Chopart. Au niveau de cette articulation de Chopart
existe une possibilité de torsion de l’avant-pied par rapport à
l’arrière-pied qui
participera en même temps que l’articulation sous-astragalienne à l’adaptation du pied
aux irrégularités du terrain( K2, 191-199). L’ensemble articulation de Chopart et
articulation sous-astragalienne s’appellent le couple de torsion du pied. Il existe une
légère mobilité au niveau des articulations tarso-métatarsiennes, appelée aussi
articulation de Lisfranc, qui permet également une meilleure adaptation du pied aux
irrégularités du terrain. Toutes ces articulations du pied sont évidemment sous-tendues
par des capsules articulaires, renforcées d’épaississement ligamentaire. La description
précise de ceux-ci est sans grand intérêt, signalons seulement quelques particularités,
- 64 notamment l’existence d’un ligament interosseux au niveau du sinus du tarse, appelé
ligament en haie (V1 ;105,107/K2 ; 187) et un ligament au niveau du tarse, mieux dé ni
que les autres, appelé ligament en Y ou ligament de Chopart (V1 ; 105/K2 ; 201), dont la
base se situe à la face externe de l’apophyse antérieure du calcanéum et qui diverge
ensuite vers la portion supéro-externe du naviculaire en haut et latéralement et vers le
bas, vers la face supéro-externe du cuboïde.
Il est à noter que si l’organisation générale des ligaments inter-tarsiens ou intermétatarso-tarsiens ne méritent pas une description précise dans le cadre de ce cours, il
est important de noter que toutes ces structures capsulo-ligamentaires ont un rôle
capital dans le jeu indolore du pied. Les lésions traumatiques du pied entraînant des
perturbations de ces articulations donnent des syndromes douloureux très di ciles à
soigner et pouvant être la conséquence de troubles fonctionnels importants, en
particulier chez des sujets exigeants sur le plan fonctionnel, que ce soit dans le cadre des
ambitions professionnelles ou sportives. La marche peut même être gravement
perturbée dans les activités de la vie quotidienne. Le pied à une fonction certainement
moins complexe et moins
ne que la main dans ce qui est des possibilités de
positionnement dans l’espace, mais dans le cadre du rôle qui lui est imparti, le jeu
parfait des di érentes structures articulaires passives et des di érents muscles que
nous verrons plus loin est capital. Il importe donc de ne pas négliger cette structure
anatomique décrite à la
n du cours et souvent étudiée d’une manière un peu trop
sommaire.
Il convient maintenant de revenir dans la région plus proximale de la cheville et de
l’articulation sous-astragalienne pour décrire les structures capsulo-ligamentaires de
l’arrière-pied (V1 ; 105-106/K2 ; 167). La capsule articulaire entre les deux os de la
jambe et l’arrière-pied est tendue entre les bords du pilon tibial, des malléoles interne
et externe en proximal et les bords antérieur et supérieur du dôme astragalien
cartilagineux en avant et en arrière et l’astragale ou le calcanéum sur les faces
latérales et médiales avec à ce niveau des renforcements ligamentaires antérieur,
moyen et postérieur qui ne sont pas sans rappeler l’organisation des ligaments latéral et
interne du coude. Du côté externe, siège fréquent d’entorse traumatique, on décrit un
faisceau péronéo-astragalien antérieur qui s’étend du bord antérieur de la malléole
externe vers le col de l’astragale, au niveau de son versant supéro-externe. Un faisceau
ligamentaire péronéo-calcanéen externe, tendu entre la pointe de la malléole externe
et la face externe du calcanéum. Ce ligament ayant une orientation légèrement vers
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l’arrière et vers le bas. Et en n un ligament péronéo-astragalien postérieur, tendu entre
- 65 la face postérieure de la malléole externe et la petite apophyse postérieure de
l’astragale, derrière le dôme astragalien.
A la face interne, on retrouve en avant un ligament tibio-astragalien et tibio-naviculaire
antérieur, tendu entre le bord antérieur de la malléole interne et le col de l’astragale
ainsi que la base supérieure et interne du naviculaire ou scaphoïde tarsien. Un faisceau
tibio-calcanéen moyen, tendu entre la pointe de la malléole interne et le bord interne du
sustentaculum tali et en n un ligament tibio-astragalien postérieur, tendu entre le bord
postérieur de la malléole interne et le bord interne de l’astragale, juste à la limite de la
portion cartilagineuse de l’astragale pour la malléole interne. Ces trois ligaments sont
confondus comme l’étaient les trois ligaments internes du coude, pour former le ligament
deltoïdien interne de la cheville.
Avant d’étudier les muscles de l’extrémité distale du membre inférieur, il est bon de faire
quelques commentaires sur l’architecture d’ensemble du pied (V1 ; 100/K2 ; 229-245). Le
pied est constitué de trois arches : deux longitudinaux, un interne et un externe, et un
transversal antérieur. Il existe donc trois points d’appui préférentiels, un au niveau du
talon, deux antérieurs au niveau de la première tête métatarsienne et de la 5ème tête
métatarsienne. L’arche interne du pied est plus élevée que l’arche externe. Le sommet
de l’arche est décentré au niveau de l’astragale. Cet astragale répartit e ectivement la
transmission des contraintes depuis la jambe jusqu’au di érents points d’appui du
pied sur le sol. L’arche est liée à la forme des di érents os qui s’articulent entre eux,
mais aussi à des éléments de soutien à la face plantaire et notamment un ligament
longitudinal tendu depuis le bord inférieur et antérieur de l’apophyse postérieure du
calcanéum en arrière, le tarse et le métatarse en avant. Il existe de même un
appareillage ligamentaire transversal au niveau des têtes métatarsiennes qui, sous
forme d’une sangle transversale reliant l’ensemble des têtes métatarsiennes maintient
le creux antérieur et frontal du pied . Ces structures ligamentaires de la voûte plantaire
agissant véritablement comme les cordes d’un arc. Il s’agit de structures passives,
plusieurs structures actives à savoir les extrémités tendineuses des muscles de la
jambe ou du pied participant également au soutien dynamique de l’arche plantaire en
évitant l’e ondrement. Naturellement si on ne tient compte que des éléments passifs
osseux et capsulo-ligamentaire du pied, le pied aura une tendance naturelle à
s’e ondrer du côté interne avec une bascule du bord externe du pied vers l’extérieur,
une telle déformation s’appelle un pied plat valgus. Vu de dos, le pied donne l’impression
d’être déjeté vers l’extérieur, déjà au niveau de l’arrière pied et plus encore au niveau de
ff
ff
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l’avant-pied. Pour terminer cet aspect architectural global, on peut s’intéresser également à
la répartition des travées osseuses spongieuses. Organisées comme au niveau de la
hanche, l’orientation des travées est liée aux forces de compression ou aux forces de
tension qui s’exercent au niveau des di érentes structures osseuses et qui sont
parfaitement illustrées dans le schéma de Kapandji page 231.
Nous pouvons maintenant aborder la myologie, en commençant par les muscles qui ont
une action uniquement sur la cheville ou accessoirement sur le genou.
Si nous commençons par la région postérieure de la jambe, nous trouvons un ensemble
de muscles répartis en deux loges : une loge super cielle et une loge profonde. La loge
super cielle est occupée exclusivement par le triceps sural (V4 ; 35,36/K2 ; 217,219)
(sural signi e jambe). Le triceps est formé, nous l’avons déjà évoqué dans un chapitre
précédent, par trois chefs musculaires : les deux jumeaux, interne et externe et le
soléaire. Les jumeaux s’insèrent chacun au-dessus de la surface articulaire du fémur
distal, au niveau des condyles fémoraux, le soléaire quant à lui s’insère sur la face
postérieure du tibia dans la région métaphyso-épiphysaire et au niveau du col du
péroné, après avoir formé une petite arcade
breuse entre le tibia et le péroné. Les
bres musculaires de ces trois chefs musculaires se rejoignent au niveau de la cheville
pour former le plus gros tendon du corps, à savoir le tendon d’Achille, qui vient s’insérer à
la face postérieure du calcanéum, à mi-hauteur de l’apophyse postérieure, celui-ci en
glissant sur la surface plane et lisse de la moitié supérieure de l’apophyse postérieure
du calcanéum. L’action du muscle triceps est double : les trois chefs musculaires
échissent le pied vers le bas, il s’agit d’un mouvement de
exion plantaire ou
d’extension du pied, mais les jumeaux peuvent également échir la jambe sur le fémur.
La loge profonde de la jambe (K2 ; 221/V4, 37) comporte des muscles qui s’insèrent sur
le tibia, la membrane interosseuse ou le péroné. De dedans en dehors, on trouve le long
échisseur commun des orteils, qui s’insère sur la région diaphysaire supérieure, face
postérieure du tibia et dont les
bres musculaires se transforment en un tendon à
hauteur de la cheville. Tendon qui passe derrière la malléole interne puis sous le
sustentaculum tali pour aller rejoindre à la face plantaire du pied les 2ème, 3ème, 4ème et
5ème rayons par une insertion sur la base de la 3ème phalange. C’est au niveau du tarse
moyen et de l’articulation de Lisfranc que le tendon unique du échisseur commun se
divise en 4 tendons individualisés.
En dehors du échisseur commun se trouve le jambier ou tibial postérieur (V4 ; 40-41/
K2 ; 225). Il a une insertion qui s’étend sur la région diaphysaire supérieure du tibia, face
postérieure mais plus externe que le
échisseur commun, sur la moitié ou les 2/3
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supérieurs de la membrane inter-osseuse et sur la moitié postérieure et interne de la
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- 66 -
diaphyse du péroné. Ces
bres charnues se transforment à deux travers de doigt au-
dessus de l’interligne tibio-astragalien en un tendon, qui reste collé à la face profonde
du tibia, croise le tendon du échisseur commun des orteils pour se placer en dedans
de lui, au niveau de la gouttière rétromalléolaire interne et du sustentaculum tali. Donc
le jambier postérieur présente une masse charnue qui est située en dehors de la masse
charnue du long échisseur commun mais du fait du croisement tendineux, le tendon
du jambier postérieur se situe en dedans du tendon du
échisseur commun.
L’extrémité du tendon jambier postérieur, vient s’insérer sur plusieurs structures de la
voûte plantaire au niveau du tarse et de la base des métatarsiens. Il présente
e ectivement une expansion vers le naviculaire, vers le sustentaculum tali, vers la face
inférieure du premier cunéiforme, du 2ème et du 3ème cunéiformes, vers la face
antérieure du cuboïde et vers la face inférieure de la base des 2ème, 3ème et 4ème
métatarsiens. On comprendra que ce muscle jambier postérieur a un rôle capital dans
le soutien dynamique de l’arche plantaire. Une lésion du jambier postérieur aboutissant
à la rupture est une des causes principales d’un e ondrement acquis de l’arche
plantaire interne.
Le gros orteil possède son long échisseur propre (V4 ; 39), les bres charnues de ce
muscle s’insèrent sur le péroné en dehors du jambier postérieur, en partie également
sur la membrane inter-osseuse dans son versant le plus latéral, le tendon du long
échisseur propre du gros orteil se situe au niveau de la région rétromalléolaire interne
en dehors du jambier postérieur puis du muscle long échisseur commun. Il existe une
phrase mnémotechnique pour retenir l’ordre des di érents tendons, celle-ci prend
également en compte les structures vasculo-nerveuses, veine artère et nerf, le moyen
mémo-technique est d’utiliser une phrase dont la première lettre de chaque mot correspond
à la première lettre de chaque terme anatomique. La phrase est la suivante : jeune
voudrait avoir nouveau parapluie. Ce qui correspond à jambier,
lle
échisseur, veine,
artère, nerf, propre (V4 ; 38). Le tendon du long échisseur propre du gros orteil croise
le tendon du long
échisseur commun des orteils à hauteur de la face inférieure du
naviculaire en restant plus profond que celui-ci, pour se terminer à la base de la 2ème
phalange du gros orteil. Le jambier postérieur, le
échisseur propre et le
échisseur
commun participent à la exion plantaire du pied, avec une composante d’adduction et
de torsion interne qui correspond à une supination (inversion) du pied. Il
échit bien
évidemment les phalanges.
La région antérieure et latérale de la jambe (K2 ; 215, 223) comporte deux loges : une
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loge antérieure avec le jambier antérieur, l’extenseur propre du gros orteil, l’extenseur
ff
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- 67 -
- 68 commun des orteils et une loge latérale comportant le long péronier latéral et le court
péronier latéral.
Abordons d’abord la loge antérieure (V4 ; 30/K2 ; 225). De dedans en dehors nous avons
d’abord le jambier antérieur inséré sur les ¾ supérieurs de la face antéro-externe du
tibia et la membrane interosseuse. La masse charnue donne un tendon à un travers de
main de l’interligne tibio-astragalien, ce tendon se dirige obliquement vers le bord
interne de la face antérieure de la cheville, pour venir s’insérer à la face supéro-interne
du premier cunéiforme et de la base du premier métatarsien. De par son action, il
assure une dorsi- exion du pied avec une tendance à la rotation interne et à
l’adduction du pied, c'est-à-dire un mouvement de supination. Il participe, mais moins
bien entendu que le jambier postérieur, au soutien de l’arche plantaire. Au niveau de la
cheville, face antérieure, c’est le tendon le plus interne.
Le muscle extenseur propre du gros orteil (V4 ; 31) s’insère à la face antérieure du
péroné, à son tiers moyen. Les bres charnues font place à un tendon à quelques travers
de doigt de l’interligne tibio-astragalien, tendon qui se dirige vers l’extrémité proximale,
face dorsale, de la deuxième phalange du gros orteil. Au niveau de la cheville, ce
tendon est directement en dehors du tendon du jambier antérieur. L’action de ce
muscle est évidemment d’étendre le gros orteil. A noter que l’extension du gros orteil
vers le haut s’associe d’une
exion dorsale de la cheville. En terminologie,
exion et
extension au niveau de la cheville et des orteils est parfois source de confusion et il est
bon de bien préciser de quel mouvement il s’agit.
L’extenseur commun des orteils (long extenseur des orteils) (V4 ; 32) présente une
insertion charnue sur la partie supérieure de la diaphyse péronière. Il existe également
une petite extension dans la région antéro-inférieure de la jonction épiphysométaphysaire proximale du tibia. La portion charnue du muscle donne un tendon à
deux travers de doigt au-dessus de l’interligne tibio-astragalien. Ce tendon unique se
divise à hauteur du tarse en 4 tendons individualisés pour les 2ème, 3ème, 4ème et 5ème
orteils avec une insertion à l’extrémité proximale de P3 mais aussi une insertion à
l’extrémité proximale de P2, très précisément comme le faisait le tendon extenseur au
niveau de la main.
On peut également décrire un muscle inconstant, le troisième péronier (V4 ; 31), qui
présente quelques
bres charnues au niveau de la portion antérieure toute distale du
péroné, et un tendon qui se dirige vers la face dorsale de la base du 5ème métatarsien.
Dans la loge externe (V4 ; 33,34/K2 ; 223) le long péronier s’insère à la face externe du
fl
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fl
fl
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péroné et sur la cloison inter-musculaire qui sépare la loge latérale de la loge antérieur.
- 69 Il donne un tendon à trois ou quatre travers de doigts de l’interligne tibio-astragalien. Ce
tendon coulisse derrière la malléole externe, sous le tubercule des péroniers latéraux
au niveau de la face externe du calcanéum, à hauteur de l’interligne calcanéocuboïdien le tendon croise la voûte plantaire pour s’insérer à la base du premier
métatarsien. Le long péronier participe également au soutien de l’arche plantaire.
Lorsqu’il se contracte il entraîne une extension ou
exion plantaire du pied, avec une
tendance abductrice et rotatrice externe qui correspond à une pronation du pied.
Le court péronier latéral présente une insertion dans la moitié inférieure du péroné,
également sur la cloison inter-musculaire qui sépare la loge externe de la loge
antérieure. Il donne un tendon qui reste un peu en avant du long péronier latéral, qui
passe au-dessus des tubercules des péroniers latéraux, longe le bord externe du pied
pour venir s’insérer sur l’apophyse proximale du 5ème métatarsien. Il n’a guère de rôle
dans le soutien de l’arche plantaire, son extension entraîne par contre un mouvement
d’extension de la cheville ou de
exion plantaire, avec une tendance abductrice et
rotatrice externe, c'est-à-dire une pronation du pied.
Il nous reste à décrire quelques muscles dont les insertions se limitent au pied.
A la face dorsale du pied, nous trouvons le muscle pédieux (court extenseurs des
orteils) (V4 ; 42) qui a une insertion à la face externe et supérieure de l’apophyse
antérieure du calcanéum, il se divise en quatre chefs dont le plus interne (court
extenseur de l’hallux) vient s’insérer directement à la face dorsale de l’épiphyse
proximale de P1. Les 2ème, 3ème et 4ème chefs du pédieux s’insèrent à la face latérale du
tendon correspondant de l’extenseur commun des orteils pour participer à l’extension
de ceux-ci.
A la face plantaire du pied, la distribution musculaire est plus riche. On retrouve en fait
une distribution qui n’est pas sans rappeler l’éminence thénar et l’éminence hypothénar
de la main. Du côté de la colonne du gros orteil, correspondant à la colonne du pouce,
on trouve à la face inférieure et interne le muscle adducteur du gros orteil (V4 ; 43) avec
une insertion distale au bord externe de l’interligne métatarso-phalangien et avec
diverses insertions proximales : une au niveau de la face inférieure du cuboïde et
d’autres petites expansions venant chacune de la jonction diaphyso-métaphysaire
distale des 3ème, 4ème et 5ème métatarsiens. Ce muscle entraîne une adduction du gros
orteil et de la tête du premier métatarsien.
De dedans en dehors, nous trouvons ensuite le court échisseur du gros orteil (V4, 44)
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avec une insertion à la face inférieure des 2ème et 3ème cunéiformes et du cuboïde, deux
chefs se dirigent chacun vers les bords latéral et interne de la tête du premier
métatarsien, et à la base de la première phalange.
En dedans de lui se trouve l’abducteur du gros orteil (V4 ; 44), dont l’insertion proximale
se fait au niveau du bord interne de la grosse tubérosité du calcanéum, la masse
charnue va jusqu’à l’articulation cunéo-métatarsienne où elle fait place à un tendon qui
s’insère à la face interne de la tête du métatarsien et à la face interne de la base de la
première phalange du gros orteil. Ce muscle abducteur du gros orteil est abducteur si
on prend comme point de référence le plan sagittal médian du corps, si par contre on
prend le plan médian du pied, le muscle abducteur du gros orteil est adducteur et le
muscle adducteur serait abducteur. Il convient ici aussi de faire la précision en cas de
question sur le sujet.
Le court
échisseur plantaire (court
échisseur des orteils) (V4 ; 45) est un muscle
médian, avec une insertion à la face inférieure de la grosse tubérosité, 4 chefs
musculaires, d’abord con uant puis se divisant à hauteur des métatarsiens pour se
terminer chacun par un tendon à hauteur de l’interligne métatarso-phalangien, tendon
qui s’insère à la base de 2ème phalanges, avec une bandelette interne et latérale qui
contourne le tendon du muscle long échisseur commun des orteils qui est en quelque
sorte le long
échisseur profond si l’on veut faire la comparaison avec le membre
supérieur, le court échisseur plantaire étant le échisseur super ciel des orteils.
Dans un plan plus profond que le court
tendons
échisseurs communs et
échisseur plantaire, nous retrouvons les
échisseurs propres. Entre l’arborescence du
échisseur commun et la face inférieure du calcanéum, est tendue une masse
musculaire charnue appelée chair carrée de Sylvius (carré plantaire) (V4 ; 46). La fonction
de ce muscle est de stabiliser et de centrer l’action des tendons échisseurs des orteils
alors qu’à l’origine le tendon est très oblique, puisqu’il a contourné le bord interne du
pied avant de se diriger vers les 4 orteils les plus externes.
On peut décrire dans le même plan 4 muscles lombricaux (V4 ; 46), insérés entre les
2ème-3ème, 3ème- 4ème , 4ème et 5ème tendons échisseurs ainsi qu’à la face interne du 2ème
tendon échisseur. Ces 4 muscles lombricaux donnent une expansion tendineuse vers
le bord interne de la première phalange, comme au niveau de la main les lombricaux
échissent la métatarso-phalangienne tout en étendant les inter-phalangiennes.
Au bord interne du pied se retrouve l’équivalent de la loge hypothénar, avec un muscle
abducteur du petit orteil qui est le plus super ciel, tendu entre la grosse tubérosité du
calcanéum et le bord externe de la base de la première phalange. Dans un plan plus
profond, le court échisseur du petit orteil tendu entre la face profonde du cuboïde et
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la base de la première phalange du 5ème orteil et en n le muscle opposant du 5ème orteil,
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- 70 -
- 71 tendu entre le bord externe et inférieure du cuboïde et la face inférieure dans sa moitié
distale du 5ème métatarsien (V4 ; 47).
Il reste en n à décrire les muscles interosseux dorsaux (V4 ; 48,49/K2 ; 209,211) et les
muscles interosseux plantaires . Ils ont une distribution tout à fait identique à celle de la
main, si ce n’est que dans le cas du pied, pour les interosseux dorsaux, c’est le 2ème
rayon qui sert d’axe médian de référence, avec des
bres charnues des muscles
interosseux qui donnent un tendon pour la face interne de l’extrémité proximale de la
première phalange du 2ème rayon et un tendon pour la face externe de l’extrémité
proximale de la première phalange des 2ème, 3ème et 4ème rayons.
Les interosseux
plantaires naissent de la face ventrale des 3ème, 4ème et 5ème rayons, les bres charnues
se dirigent donc vers l’axe du pied pour donner un tendon qui se dirige à son tour vers
le bord externe du pied, pour venir s’insérer au bord interne de la base des premières
phalanges des 3ème, 4ème et 5ème rayons.
Tout comme au niveau de la main, il existe au niveau de la cheville et du pied de multiples
gaines synoviales (V4 ; 50-51/K2 ; 213) qui facilitent le glissement des tendons sous des
arches
bro-ligamentaires qui stabilisent ces tendons en bonne place.
Ces gaines
synoviales peuvent évidemment être irritées et présenter des épanchements que le
kinésithérapeute pourra rencontrer chez ses patients et que le sportif pourra par contre vivre
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de manière plus personnelle.