Uploaded by Sharif Hasan

Tinningsben Hopp nov 2016

advertisement
Tinningbensradiologi
Einar Hopp
Avdeling for Radiologi og Nukleærmedisin,
Rikshospitalet, Oslo universitetssykehus
November 2016
ehopp@ous-hf.no
1 Anatomi
Vi kan velge å dele tinningbenet inn i tre deler. Skjelldelen (pars squamosa) utgjør en del av
skallens overflate, leddskålen i kjeveleddet og roten av arcus zygomaticus. Knutedelen (pars
mastoidea) omfatter de mastoidale cellene og gir feste for nakke- og halsmuskulatur.
Pyramiden (pyramis) omfatter både pars petrosa omkring labyrinten og trommehulebenet (os
tympanicum) rundt ytre øregang og deler av trommehulen.
Ytre øregang består av en kort lateral fibrocartilaginøs del og en lengre medial benet del med
mer eller mindre skrått forløp. I fosterlivet er kanalen omgitt av et eget ben, os tympanicum,
og suturrestene mellom dette og foran- og bakenforliggende benstrukturer kan sees som
fissurer parallelt med øregangen baktil og fortil.
Pars mastoidea omslutter mastoidalcellene som kan ha svært forskjellig utbredelse. Luften
når mastoidalcellene fra epifarynx via øretrompeten, mellomøret, aditus ad antrum og antrum
mastoideum regnet i retning forfra og bakover. Antrum utgjør ”entréen” med åpninger til
mastoidale celler i alle retninger.
Pyramiden er tresidet kjegleformet med spissen vendt ca 45º medialt og fremover. Bakflaten
vender mot bakre skallegrop og omslutter indre øregangsåpning (porus acusticus). Bakflaten
har også relasjon til venesinus, bulbus vena jugularis og foramen jugulare. Fremre flate har
nær relasjon til foramen lacerum. På undersiden ligger åpningene for carotiskanalen,
fascialiskanalen og i tillegg prosessus styloideus.
Mellomøret kan deles i tre nivåer der mesotympanon er i høyde med ytre øregang og
trommehinnen med epitympanon (atticus) over og hypotympanon nedenfor. Ørebenskjeden
ligger mellom trommehinnen og indre øre. Ossikkelhodene ligger høyt (i atticus. Med CT kan
vi se leddet mellom malleus (hammeren) foran og incus (ambolten). Hammerskaftet ligger
festet til trommehinnen og beveges med denne. Fra corpus av ambolten bak hammerhodet
peker den korte prosessen lateralt bakover mot aditus ad antrum. Lenger nede står
hammerskaftet og den lange prosessen av ambolten i et nesten parallelt forløp i caudal
retning. Amboltens lange prosess har leddet forbindelse til stapes (stigbøylen) som ligger
skrått oppover i medial retning mot det ovale vinduet. Den benede laterale atticusveggen
ender nedad i øvre trommehinnefeste – scutum som er sporeformet. På koronale snitt
fremstår det som en benet spiss. Prussaks lomme ligger mellom hammerens hals og øvre
del av trommehinnen, avgrenset av det laterale malleolære ligament.
Nervus facialis har nokså horisontalt forløp gjennom indre øregang, går anterolateralt til
fremre kne der den har spiss vinkel, for så å passere dorsalt gjennom mellomøret til en mer
avrundet krumning i bakre kne der den får et nesten vertikalt forløp til foramen
stylomastoideum. Nervens benete avgrensing gjennom mellomøret kan være usynlig på CTsnitt, men nerven er synlig. Mellom mastoidalcellene er nerven synlig på CT-bilder og T1vektet MR – lettest å se i normalsituasjonen med luftfylte celler.
Det runde og det ovale vindu er to membraner som skiller strukturene i mellomøret fra
væskelagene (perilymfen) i det indre øret. Begge har skrå orientering. Endolymfen i det indre
øret kommuniserer til pyramidens overflate gjennom en normalt meget smal benet kanal;
aquaductus vestibularis som går i dorsal retning og rommer ductus endolymfaticus med
kommunikasjon til det lukkede rommet i saccus endolymfaticus. En annen kanal; aquaductus
EH, 2016
Tinningbensradiologi, side 1
cochlea, går i medial retning under indre øregang mellom cochlea og cisternerommet foran
hjernestammen. Denne kanalen er regelmessig obliterert, og egentlig funksjon er uavklart.
Endolymfen og perilymfen står i to adskilte, men hver for seg kontinuerlige søyler som
sammen danner væsken i labyrinten. Labyrinten deles i balanseorganet med sine tre normalt
på hverandre orienterte bueganger og hørselsorganet cochlea (sneglehuset) med ca to og
tre kvart omdreininger av spiralkanalen.
2 Radiologiske modaliteter
CT er primær undersøkelsesmodalitet. MR benyttes som problemløser, men er førstevalg
ved begrunnet klinisk mistanke om acusticusnevrinom og ved bildekontroll av cholesteatom.
MR og CT er komplementære i kartleggingen av tumores i hele skallebasis, der CT gir best
framstilling av benet affeksjon mens MR med sin gode bløtdelskontrast gir best kartlegging
av tumors omfang med karaffeksjon, meningeal opplading, innvekst i hjerne og langs
hjernenerver. MR kan differensiere meningo-/encephalocele fra andre oppfylninger. Vi bruker
MR for å identifisere cholesteatom, dog med noen relevante feilkilder. Flat panel (cone
beam) CT er et alternativ til konvensjonell CT med lavere strålebelastning, lavere sårbarhet
for metallartefakter, og bedre geometrisk oppløsning, men uten bløtvevsdifferensiering.
2.1 CT: metode og funn
Det benyttes tette snitt med høy matrise og kantforsterkning og avfotografering i benvindu.
Benvev blir hvitt, luft er sort, og bløtvev og væske blir jevnt grått.
Nesten overalt der det nå blir gjort CT tinningben, bruker man multidetektor CT (MDCT).
Dette gir data fra hele volumet. Vi rekonstruerer snitt i tre plan; aksialt, coronalt og skrått
sagittalt parallelt med pyramidens lengdeakse. Still inn de aksiale rekonstruksjonene slik at
begge laterale semisirkulære kanaler kommer optimalt fram på ett snitt. Ytterligere skrå
projeksjoner er aktuelle, blant annet skrått coronalt parallelt med øretrompetens forløp.
Snittene må være 1 mm eller tynnere, og ned til 0,5 mm ved vurdering av buegangenes
bendekning. Bildekvaliteten kan kontrolleres ved å granske det luftfylte mellomøret; i
axialplan skal begge crurae av stigbøylen kunne identifiseres, og i coronalplan skal minst ett
av dem være synlig. Normal trommehinne synes. Mellomørets konturer, mastoidalcellene,
labyrinten og ossiklene skal normalt tre skarpt fram, og eventuell bendestruksjon avsløres.
Patologiske prosesser gir grå fortetning, fett har målbart lavere tetthet.
Vi bruker intravenøst kontrastmiddel og økt rørstrøm for kartlegging ved mastoiditt for å få
bedre bløtdelsframstilling. Eventuell tumor i tinningben og skallebasis kommer best fram med
MR-undersøkelse, mens CT er nødvendig for fremstilling av benete deler.
2.2 MR: metode og funn
MR-undersøkelse av tinningbenet baserer seg på tynne (3 mm eller mindre) T1- og T2vektede serier. Kontrastmiddel er aktuelt særlig ved ekspansive prosesser. Man lager axiale
serier, og supplerer gjerne med flere plan. Med diffusjonsvektet sekvens kan man
sannsynliggjøre om det foreligger cholesteatom, særlig med non-EPI-teknikk som gir lite
artefakter. Cerebral kartlegging hører med ved utredning av sensorinevralt høretap.
Ved T1-vektede sekvenser er fett signalintenst (hvitt), mens vann og de fleste patologiske
prosesser har lavt signal (ulike gråtoner). Blødning kan gi høyt signal. Tett benvev og luft er
uten signal på alle sekvenser slik at både pyramidens pars petrosa, mellomøret og alle
luftholdige celler normalt er sorte. Normal benmarg vil lyse opp på grunn av fettinnholdet.
Labyrinten er væskefylt og grå, og vanligvis synlig på noen få snitt. Nervus facialis kan følges
fra genu anterior til foramen stylomastoideum. Et vaskularisert perinevrium gir normalt lett
økning i nervens signalintensitet etter iv. kontrastmiddel. Indre øregang er homogent grå og
sylindrisk, omgitt av benvev uten signal. Patologiske prosesser har stort sett lavt signal.
EH, 2016
Tinningbensradiologi, side 2
Ved T2-vekting har vann høyt og fett har middels til høyt signal. Indre øregang, den normale
labyrinten og benmarg lyser opp, mens tett benvev og luft er uten signal. I praksis lyser også
patologiske oppfylninger opp. Ultratynne (under 1 mm), kraftig T2-vektede serier brukes for
nøyaktig anatomisk kartlegging av indre øre, og da blir nervene i indre øregang tydelige som
sorte utstansinger i væsken. Slik kan man vurdere væskesøylens status, otodysplasier og de
fleste acusticusschwannomer.
3 Ytre øregang
Ved øregangsatresi er ytre øregang stenotisk eller lukket. Benet kan være uten kanalisering,
eller det kan være varierende grad av benet stenose med membranøs atresi.
Bildekartlegging er ikke nødvendig før planlegging av eventuell kirurgi med nøyaktig
karakterisering av mellomøret, ossikler, vinduene og hvordan nervus facialis ligger.
Øregangscarcinom kan opptre som bløtdelsoppfylning med eller uten bendestruksjon.
Svulster kan også vokse inn i øregangen utenfra, f.eks. fra hud, parotis eller øremuslingen.
Nekrotiserende ekstern otitt er en meget hissig og progredierende infeksjon med omfattende
destruksjon av ben, slik at tilstanden bildemessig likner en aggressiv cancer. Dette
forekommer hos immunsuprimerte pasienter og diabetikere og skyldes oftest bakterien
pseudomonas aeruginosa. Noen ganger kan infeksjonen starte dypere, og kan være
vanskelig å skille fra epipharynxtumor.
Epidermoid (cholesteatom) i ytre øregang oppstår oftest etter traume der en hudlesjon har
gitt invaginasjon av keratinproduserende celler, med påfølgende lokalisert eroderende
prosess. Traumet er gjerne selvpåført eller iatrogent.
Bredbasede øregangseksostoser (surfer’s ear) har sklerotisk ben og jevn, buet overflate, og
er ofte bilateralt til stede. Osteomer inneholder benmarg.
4 Mellomøret og mastoiden
4.1 Vekst og veksthemning
Etter infeksjon i vekstalder kan det komme pneumatiseringshemning og vekstretardasjon.
Voluminnskrenkninger kan da gi ulike anatomiske varianter med lavtliggende dura (uten
mastoidalceller mellom øregangen og gulvet i midtre skallegrop), forliggende sinus (sinus
sigmoideus buker nesten helt frem til ytre øregang), høytliggende bulbus venae jugularis og
høytliggende carotiskanal. Noen tinningben blir sklerotiske med uvanlig tett forbening.
4.2 Infeksjon
Bildediagnostikk er unødvendig ved akutt, ukomplisert mellomørebetennelse. Ved
otomastoiditt dannes det puss akkumulert i mastoidalcellene. CT-undersøkelse vil da kunne
vise eventuell bendestruksjon med sammenfall av mastoidale celler, demineralisering av
ossikler eller corticalisdefekt ekstra- eller intrakranielt. CT-undersøkelsen gjennomføres med
intravenøs kontrast og økt rørstrøm og er ikke diagnostisk. Hensikten er å påvise eventuelle
abscesser overfladisk eller perisinusoidalt, og å avsløre truet eller opphevet flow i venesinus.
Vi supplerer med MR-undersøkelse av hjernen ved intrakranielle komplikasjoner.
Kronisk infeksjon er sjelden alene grunn til radiologisk undersøkelse, men CT av et kronisk
betent mellomøre kan påvise retraksjon av trommehinnen, sklerotiske områder, erosjoner og
ossikkeldislokasjon i tillegg til granulasjonsvev og/eller væske. Granulasjonsvev kan være
assosiert med blødning, og vil da kunne gi høyt signal både på T1- og T2-bilder ved MR.
4.3 Cholesteatom
Cholesteatom (epidermoid) er keratinproduserende hud på feil plass. Det kan forekomme i
mellomøret eller andre pneumatiserte deler av tinningbenet. Tilstanden er oftest ervervet og
EH, 2016
Tinningbensradiologi, side 3
vil da skyldes innvandring av plateepitel gjennom perforert trommehinne. Predileksjonssteder
er den epitympaniske recess og Prussaks rom. Ossiklene blir medialt dislosert og avstanden
til laterale atticusvegg med trommehinnefestet vil øke. CT avslører bendestruksjon, men
demineralisering kan gi det samme bildet, så destruksjon kan overdiagnostiseres med CT.
Vanligste startsted for demineralisering er den lange prosessen av ambolten, og typisk blir
scutum avrundet. Cholesteatomene kan vokse og erodere omliggende ben i alle retninger,
og kan kompliseres med facialisparese, gjennombrudd til midtre skallegrop, fistel til
labyrinten og sekundærinfeksjon.
Ved CT-undersøkelse er prosessen jevnt grå, og man mistenker cholesteatom på grunnlag
av lokalisasjon og demineralisering. I et uoperert øre vil man da ha høy treffsikkerhet. Ved
MR-undersøkelse har cholesteatom lavt signal ved T1-vekting, høyt signal ved T2-vekting og
diffusjonsrestriksjon med høy intensitet ved b1000-bilder. Det er sjelden grunnlag for
undersøkelse med kontrastmiddel, men cholesteatomet vil ikke lade opp. MR er mest aktuelt
ved mistanke om residual- eller residiv cholesteatom etter tidligere kirurgi; helst på klinisk
grunnlag, alternativt etter CT-undersøkelse når en fortetning er uavklart.
4.4 Otosklerose
Otosklerotisk ben i pyramiden er spongiøst, og fremtrer med lav tetthet som en oppklaring på
CT. Spongiosen synes rett foran og rundt det ovale vindu ved fenestral otosklerose, kanskje
inklusive fotplaten, hos noen omkring cochlea, og mer omfattende medialt for cochlea ved
retrocochleær otosklerose. I mer uvanlige tilfeller ser man otospongiose omkring
balanseorganet, indre øregang eller i ossiklene. Sykdommen kan fluktuere, og aktiv
otosklerose vil synes med kontrastopplading ved MR. Det er omstridt om en normal CT er
forenelig med tilstedeværelse av otosklerose. Vanligste grunn til undersøkelse er kartlegging
for å fremstille ossikkelproteser, eller bildeutredning før eventuell cochleaimplantasjon.
4.5 Glomustumor eller karmalformasjon
Bløtdelslesjon i fremre del av mellomøret, foran promontorium cochleae, vil kunne være
epidermoid (kongenitt cholesteatom) eller glomustumor, men det kan også forårsakes av
normalt kar på uvanlig plass; enten en udekket bulbus vena jugularis eller lateralisert arteria
carotis interna. Arterieanomalien, den udekkede venen og glomus jugulotympanicum vil alle
ha karakteristisk utseende ved CT-undersøkelse, mens det kan være umulig å skjelne
glomus tympanicum fra epidermoid. Glomustumores bør MR-undersøkes både for full lokal
kartlegging, for angiografisk fremstilling og for å avsløre eventuelle synkrone svulster.
4.6 Tympano- og ossikkelplastikk
Etter tympanoplastikk er trommehinnen ofte fortykket. Med CT kan vi oftest følge en ny
benledningskjede, enten delene er benvev, brusk eller ulike fremmede materialer. Ved
uventet grad av gjenværende mekanisk høretap, eller tilkommet mekanisk høretap, gjør vi
undersøkelse for å se etter luksasjoner eller dislokasjoner.
Hvis det er satt inn stapesprotese, er det avgjørende at man gjør rede for nøyaktig fabrikat
før eventuell MR-undersøkelse – faktisk uansett hvilken del av kroppen som skal
undersøkes. Noen få av disse protesene er magnetiske og kan bli brått dislosert.
5 Indre øre
Det indre øre er omsluttet av kroppens tetteste benvev. Viktigste lidelser er svulster,
betennelsestilstander med labyrintitt, traumer og medfødte malformasjoner.
Ved ervervet ensidig nevrogent høretap kan det være riktig å gjøre primær MR-undersøkelse
med tanke på tumor i den cerebellopontine vinkel, i indre øregang eller i det indre øre.
Acusticusschwannom og meningiom er de viktigste svulstene. MR med kontrastmiddel kan
avsløre millimeterstore svulster eller aktiv betennelse i labyrinten.
EH, 2016
Tinningbensradiologi, side 4
«Hydrops» i labyrinten ved Mb Meniére kan komme til syne på spesialtilpassede MRsekvenser etter kontrastmiddelanriking av perilymfen. Den endolymfatiske kanalen i cochlea
og en dilatert sacculus vil tre fram som økte defekter. Kontrastmiddelet må enten appliseres i
mellomøret, eller intravenøst med minst 4 t ventetid. Sensitiviteten for hydrops er størst ved
pågående anfall, men husk at noen uten symptomer har det samme funnet.
Tilstanden dehiscence i balanseorganets bueganger er også kalt ”takvindu”. Det foreligger
inkomplett benet dekning av en av buegangene, oftest den øvre. Presis kartlegging av den
benede dekningen forutsetter bilder med høy oppløsning, tett snittføring (maks 0,5 mm) og
snittplan parallelt med og ortogonalt på buegangene, noe som innebærer at rekonstruksjoner
må spesialtilpasses ved indikasjon og/eller radiologisk mistanke.
Ved medfødt døvhet finner man misdannelser av labyrinten hos fra 15 til 40 % av individene i
ulike materialer. Mange har liten eller manglende modiolus. Den vanligste malformasjonen er
ellers vid vestibulæraqueduct med stor endolymfatisk sekk, oftest i kombinasjon med
inkomplett benet dekning mellom apikale og midtre vinding av cochlea (type IIa).
Ved døvhet etter meningitt undersøker vi om cochleas spiralkanal fortsatt er åpen. MR kan
framstille intakt væske. CT fremstiller forbening. Fibrøst arrvev gir defekt væskesøyle på MR
uten at det er forkalkning samme sted på CT.
6 Pyramidespissen (apex petrosus)
En normal pyramidespissen har luftholdige celler eller består av tett benvev med fettholdig
benmarg. På MR fremtrer en luftholdig pyramidespiss uten signal. Normal benmarg har høyt
signal på T1-vektet og oftest T2-vektet MR. Ved ensidig pneumatisering kan signalet fra
normal benmarg på motstående side feilaktig oppfattes som en patologisk prosess.
Avstengte celler med mucus kan innholde høymolekylære substanser. Cellestrukturen vil se
normal ut med CT, med grå fortetning. Væsken kan få intermediært til høyt T1-signal, mens
T2-signalet oftest fortsatt er høyt. Det kan være randopplading av kontrast. Typisk kan celler
i apex petrosus eller rett caudalt for labyrinten opptre slik. Et mucocele kan ha de samme
signalegenskapene, men på grunn av langsom vekst remodelleres benvevet med typisk
skallformet utseende av cellenes avgrensning.
Også i apex petrosus har epidermoid og residual cholesteatom diffusjonsrestriksjon. MRutredning av ekspansiv prosess i apex petrosus inkluderer derfor diffusjonsvektet sekvens.
Infeksjon i apex petrosus er uvanlig. Tilstanden ter seg som en osteomyelitt og har
signalegenskaper som aggressiv infeksjon, eventuelt med abscedering.
Cholesterolgranulom er ekspansivt og destruktivt med fremmedlegemereaksjon og
betennelse i et område med repeterte blødninger. Det kan inneholde utfelte cholesterolkrystaller. MR-funnet er karakteristisk med høyt signal både på T1- og T2-vekting.
7 Traume
Ved traume må tinningbenet bildeutredes hvis det er oppstått høretap, eller hvis det er
blødning til mellomøret eller ytre øregang. Et flertall tinningbensfracturer oppstår i tilknytning
til høyenergitraumer der klinisk undersøkelse er vanskelig. Fractur vil kunne komme fram ved
ny rekonstruksjon av primær traumascreening på CT, eller det kan være nødvendig med ny
undersøkelse. Tinningbensfractur uten dislokasjon kan være vanskelig eller umulig å se,
men oftest finner man små spalter i tillegg til fortetning i mellomøret eller cellesystemet. Man
kategoriserte tidligere fracturene som transversale eller langsgående i forhold til pyramidens
lengdeakse, men tinningbensfracturer er ofte kominutte med fracturspalter i flere plan. Det er
vesentlig om fracturspalten affiserer labyrinten eller mellomøret. Ossiklene kan luksere.
Facialisnerven kan skades i flere nivåer.
Fraktur av ytre øregang kommer særlig i fremre vegg etter slag mot haken som forplanter
seg til kjeveleddregionen like foran øregangen, og fracturen kan affisere kjeveleddet.
EH, 2016
Tinningbensradiologi, side 5
8 Vanligste billedkarakteristika
Her følger en forenklet oversikt over attenuasjons- og signalmønster ved normale og
patologiske bildefunn i tinningbenet. Høy diffusjon gir lavt signal på b1000-bilder, og høyt på
et eventuelt ADC-kart, med lav diffusjon er det motsatt.
CT
T1-signal
T2-signal
Diffusjon
Kontrastopptak
Velavgrenset, svart
Ikke signal
Ikke signal
Ikke signal
Nei
Høyt (fettholdig
benmarg)
Avhengig av
turbofaktor
Lite signal
Nei
Lavt
Høyt til middels
Høy
Nei
Varierende
Høyt til lavt
Moderat til høy
Nei
Meget høyt
Meget høyt
Moderat til høy
Nei
Lavt
Høyt
Lav
Nei, heller
ikke sent
Granulasjonsvev
Normal benet
arkitektur
Lav tetthet, normal
cellearkitektur
Ekspansiv, jevn
kontur, lav tetthet
Tetthet som hjerne,
ekspansiv
Tetthet som CSF,
evt. destruksjon
Lav til middels
tetthet
Lavt
Høyt
Høy
Ja, sent
Labyrintitt
Normalt
Normalt
Normalt
Neppe synlig
Ja; fokalt
eller diffust
Lavt
Høyt
Lav
I rand
Lavt til middels
Middels til høyt,
heterogent
Varierende
Ja, fokalt
Lavt til middels
Høyt
Varierende
Ja, evt.
dural hale
Lavt til middels
Høyt/heterogent
Varierende,
moderat
Ja
Luftholdige
celler
Manglende
pneumatisering
Mucus
Mucocele
Cholesterolgranulom
Cholesteatom
Puss
Nevrinom
Meningeom
Malign tumor
Lav tetthet, evt
bendestruksjon
Kontrastladende
ekspansjon
Kontrastladende
ekspansjon, ±
forkalkning
Masse med
bendestruksjon
Anbefalte bøker:
Speciality Imaging™. Temporal Bone. 1st ed. Manitoba, Canada: Amirsys, 2013
Imaging of the Temporal Bone. 4th ed. New York, Stuttgart: Thieme, 2009
Pediatric ENT Radiology. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag, 2002
Anbefalte enkeltartikler:
Lane JI, Lindell EP, Witte RJ, DeLone DR, Driscoll CLW. Middle and inner ear: improved
depiction with multiplanar reconstruction of volumetric CT data. Radiographics 2006;
26(1):115-124.
Williams MT, Ayache D. Imaging of the postoperative middle ear. European Radiology 2004;
14(3):482-495.
Doshi J, Jindal M, Chavda S, Irving R, De R. Diffusion-weighted magnetic resonance
imaging: its uses in otolaryngology. The Journal of Laryngology and Otology. 2009 123:11991203.
Sennaroglu L, Saatci I. A new classification for cochleovestibular malformations.
Laryngoscope 2002; 112(12):2230-2241.
EH, 2016
Tinningbensradiologi, side 6
Download