GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC TẨY RỬA BẰNG HOÁ CHẤT (CHEMICAL CLEANING WORK PERMIT) Tên dự án/ Project name: ……………………………………………………………….. Số/ No : ………………………………… Bộ phận yêu cầu: Name of Unit…………………...…………................................. Loại hoá chất sử dụng (có MSDS đính kèm) / Type of chemical materials(Attached MSDS required): -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vị trí làm việc/ Location: …………….Tank.................. Ngày yêu cầu/ Date required .........../............/.................... Đăng ký giấy phép từ/Valid period:Từ: Ngày……….Đến ngày……../……../…........ Phần 1: Phần kiểm tra của Giám sát/ Inspection by Supervisor Tôi đảm bảo rằng những biện pháp/yêu cầu phòng ngừa an toàn sau đây đã được thực hiện trước khi bắt đầu và trong suốt quá trình tiến hành công việc/I shall ensure that the following safety precautions/requirements are complied with prior to the commencement and during work: Niêm yết bản thông tin an toàn hóa chất tại nơi làm việc và thực hiện đầy đủ các biện pháp an toàn trong bảng thông tin an toàn hóa chất (MSDS)/ Hand out MSDS on working place and carry-out full methods listed in the MSDS. Người sử dụng hóa chất phải qua đào tạo về sử dụng hóa chất/ Worker using chemical must be trained as requirement. Các thiết bị bảo vệ yêu cầu trang bị/ Protection equipment required : - Bảo vệ mắt/ Eye Protection Bảo vệ tai/ Ear Protection Bao tay/ Gloves Thông gió/ Ventilation Biển báo/rào cản an toàn/ Safety Barriers/Signs Cô lập nguồn điện/ Electrical isolation Bình chữa cháy/Fire extinguisher Y/c khác/Others …………….. Tôi xin chịu trách nhiệm về công việc và các biện pháp phòng ngừa nêu trên/The work and precautions detailed above will be carried out under my overall responsibility. Phần 02: Xác nhận của phụ trách thi công/ Endorsement by Construction Manager. Tôi đã đánh giá những mối liên quan của công việc với rủi ro và nguy hiểm./I have evaluated the risk and hazards associated with the job and coordinated the same. Tôi hoàn toàn hài lòng về việc đánh giá khu vực làm việc và vùng phụ cận là phù hợp/I am satisfied that thorough assessment of the work area and its surrounding has been made. Tôi thấy rằng các biện pháp phòng ngừa an toàn cần thiết đã được thực hiện đầy đủ./I am satisfied that all necessary safety measures have been taken. Không tồn tại những sự không phù hợp để tiến hành công việc/There would not be any incompatible work carried out. Working time: from…to…/ Date… Thời gian làm việc: Từ… đến …/ ngày… Endorsement by supervisor/ Ký xác nhận bởi giám sát. (Full name/ ghi rõ họ tên) Phần 03: Nhân viên an toàn kiểm tra và phê duyệt/Inspection and Approval by HSE Personnel Tôi đã kiểm tra và xác nhận các biện pháp an toàn đã được thực hiện để tiến hành công việc/I have inspected and confirmed that the safety measures are in place and that the work. Yêu cầu phòng ngừa bổ sung/ Additional instruction/precaution: --------------------------------------------------------------------------------- Endorsement by construction Manager/ Ký xác nhận bởi phụ trạch thi công. (Full name/ ghi rõ họ tên) Approval by HSE personnel/ Phê duyệt giấy phép bởi nhân viên An toàn dự án. (Full name/ ghi rõ họ tên) Closed permit by supervisor /Kết thúc bởi giám sát (Full name/ ghi rõ họ tên) Phần 04: Thông báo hoàn thành/huỷ bỏ công việc bởi giám sát/ Notification of Work Completion/ Cancellation by supervisor Công việc trên đã hoàn thành/huỷ bỏ ngày(The above work was completed/cancelled on) :____/____/____ vào lúc/at _______giờ /hours. Tên/ Chức vụ (Name/Designation ) :………………………….………….…...... Chữ ký (Signature) : …..……………………..…………………. PVMS_BM.05.AT.QT.14/CTGK-BH5-06/13 Trang 1/1
