Uma abordagem baseada em mecanismo para o tratamento da dor pelo
fisioterapeuta.
1. Introdução
Os autores nos relatam por meio de uma revisão sistemática da literatura a
abordagem baseada em mecanismo para o tratamento da dor com enfoque do
profissional fisioterapeuta. O objetivo do artigo é nos proporcionar um ponto de vista
geral sobre essa abordagem, abrangendo a avaliação e o tratamento a partir de
cinco mecanismos de dor, a saber: nociceptivo, central, neuropático, psicossocial e
sistema de movimento. Tal abordagem é baseada no modelo biopsicossocial,
considerando a patobiologia, fatores psicológicos e disfunções no sistema de
movimento.
Para melhor compreensão, faz-se necessário algumas noções quanto aos
mecanismos da dor, sendo esses utilizados para descrever fatores relacionados ao
desenvolvimento, manutenção ou aumento da dor. É importante ressaltar que
diversos mecanismos podem ocorrer em conjunto, bem como, dois pacientes com o
mesmo diagnóstico podem apresentar diferentes submecanismos.
Nesse sentido, uma abordagem baseada em mecanismo demanda a
avaliação de mecanismos específicos da dor, assim como impõe tratamentos
apropriados a fim de direcionar as alterações sofridas.
Atualmente, a Fisioterapia adota diversos mecanismos de ação ao longo de
suas intervenções, logo são considerados tratamentos multimodais. A partir dessas
premissas, enfatizamos a importância de ampliarmos o conhecimento sobre como a
interação entre esses mecanismos pode auxiliar na identificação, avaliação e
tratamento dos mecanismos individuais da dor.
Ademais, os mecanismos da dor podem ser classificados em: nociceptivos
(periféricos), nociplásticos (não nociceptivos) e neuropáticos, bem como a origem da
dor pode ser classificada a partir dos mesmos em: dor nociceptiva (decorrente da
ativação do nociceptor, sendo processada através do sistema nervoso central e
resultando em dor aguda localizada); dor nociplástica (crônica e mais difundida do
que a dor nociceptiva); e a dor neuropática (ocasionada por lesão direta no nervo ou
doença no sistema somatossensorial-metabólica).
Seja qual for o tipo de dor, as respostas aos tratamentos podem divergir,
reafirmando a necessidade de compreensão dos mecanismos subjacentes. Por
outro lado, os processos biológicos da dor podem ser influenciados ou influenciarem
os fatores que os cercam, como os psicossociais e psicológicos, sendo esse último
supostamente crucial na transição da dor aguda para a crônica e um prognóstico
para aumento da dor crônica.
2. Avaliação dos mecanismos da dor
A consistência da prática fisioterapêutica no que tange ao sistema de
movimento com outros mecanismos de dor, tende a maximizar o nível de cuidado
tanto para avaliar, quanto para tratar as condições da dor. Ademais, a adoção de
uma abordagem baseada em mecanismo, deve contemplar inicialmente a avaliação
de sinais e sintomas que pressupõem alterações nos tecidos periféricos e
nociceptores, redução da inibição central e/ou aumento da excitabilidade central,
assim como, dor neuropática, fatores psicossociais e alterações no padrão de
movimento. Tais ações podem auxiliar quanto às prioridades e o direcionamento das
intervenções em relação aos mecanismos primários de dor.
Os profissionais fisioterapeutas possuem habilidades exclusivas para avaliar
disfunção de movimento, sendo que para cada indivíduo as alterações no sistema
de movimento ocorrem de uma forma particular, dependendo da tarefa e da variação
podendo ser de brandas a severas.
Em contrapartida, alguns pacientes podem apresentar inibição motora e
outros, facilitação motora, ambas em decorrência da dor. Sendo assim, é de suma
importância identificar se a disfunção motora é conseqüência da dor ou uma
adaptação volitiva ou reflexiva, devido a sua duração.
A fisiologia do processamento da dor, as circunstâncias psicológicas e a
função do movimento podem variar vastamente em um mesmo diagnóstico. Bem
como, os pacientes podem apresentar apenas certos componentes de um
mecanismo de dor ou podem apresentar múltiplos mecanismos de dor referente a
um mesmo diagnóstico.
A partir da identificação dos mecanismos da dor, o papel da abordagem
baseada em mecanismo é promover o tratamento evidenciando esses mecanismos.
Sendo assim, destacamos algumas terapias possíveis: exercícios, terapia manual,
TENS e educação do paciente, as quais podem agir diretamente nos mecanismos
individuais da dor. No que tange às técnicas utilizadas pelos fisioterapeutas existe
uma variedade de ações praticadas pelos mesmos, como por exemplo: educação,
estratégias de enfrentamento, resolução de problemas, ritmo, relaxamento e
imaginação.
2.1 Mecanismos subjacentes e intervenções fisioterapêuticas
Para tratamento dos mecanismos nociceptivos, a Fisioterapia atua por meio
de: exercícios, porquanto os mesmos contribuem para redução da atividade
nociceptora e, por conseguinte, diminuição do canal iônico, além de aumento de
substâncias analgésicas endógenas no músculo em exercício, resultando em
alteração da função das células imunológicas locais, restaurando o movimento
normal da articulação e do tecido;
Terapia manual, esta é capaz de ativar os sistemas analgésicos periféricos,
assim como reduzir os genes inflamatórios e citocinas responsáveis por ativar
nociceptores, além de aumentar os genes de reparo dos tecidos, restituindo o
movimento normal da articulação e do tecido conjuntivo.
TENS, pode agir em mecanismos distintos da dor nociceptiva, assim como
apresenta uma variedade de configurações, como baixa ou alta freqüência.
Já com relação ao tratamento de mecanismos centrais, destacamos: a
educação, permitindo que os pacientes adquiram conhecimento sobre o contexto de
tais mecanismos, além de provocar cognições e comportamentos de dor não
adaptativos, os quais resultam em alterações no processamento central da dor;
Os exercícios, os quais tornam possível ativar os sistemas inibitórios
descendentes e aumentar os opióides endógenos e consequentemente alteração na
função da serotonina;
A terapia manual, na qual tanto a manipulação articular quanto a massagem,
pode modular os mecanismos centrais da dor. Sendo que a segunda pode inibir vias
descendentes, produzindo analgesia usando oxitocina;
E as TENS, podem aumentar a inibição central e reduzir a excitabilidade central,
ativando as vias inibitórias centrais e reduzindo a sensibilização central
simultaneamente para reduzir a dor e a hiperalgesia.
Com relação aos mecanismos neuropáticos, temos: a terapia por exercícios,
sobretudo
o
aeróbico,
antiinflamatórias
e
os
quais
macrófagos
fazem
com
(responsáveis
que
por
aumente
as
citocinas
secretarem
as
citocinas
antiinflamatórias no local da lesão).
E a terapia manual, quando usadas na mobilização neural, tende a melhorar a
compressão do nervo, a cicatrização, assim reduzindo a compressão nervosa na dor
neuropática.
Nos mecanismos psicossociais, o fisioterapeuta intervém através da:
educação, a fim de mudar as crenças e comportamentos que corroboram em
angústia, medo, catastrofização e ansiedade;
Através do exercício, nesse caso contribui para melhora de fatores
psicológicos negativos em relação à dor, e também fatores relativos à
aprendizagem, memória, e neurogênese;
E da terapia manual, a qual pode reduzir sofrimento psicológico (uma vez
que, a massagem diminui o nível de cortisol no sangue), estresse e ansiedade (em
pessoas sem dor), entretanto alguns outros acometimentos psicológicos ainda não
estão bem definidos.
E finalmente, no sistema de movimento, a atuação da Fisioterapia baseia-se
em: técnicas educacionais combinada com um programa de exercícios, contribuindo
para mudança no padrão de movimento. Ademais, são aplicadas técnicas de
relaxamento, biofeedback e técnicas baseadas em terapia-cognitivo-comportamental
(reduzindo facilitação motora ou espasmos musculares). Os alongamentos também
são eficazes com relação à amplitude de movimento articular rígida ou limitada
(resultando em normalização do movimento e redução da dor). Logo, ressalta-se a
importância em determinar a dose adequada, o tempo e as combinações de tipos de
exercícios.
Terapia manual, utilizada com foco no alívio da dor, aumento da amplitude de
movimento das articulações e melhora na função, além da normalização da função
motora.
TENS, a qual proporciona alívio da dor e é capaz de normalizar o movimento,
esta e qualquer outra técnica de alívio da dor podem ser utilizadas a fim de
direcionar os padrões motores anormais não-voluntários induzidos pela dor ou
aumentar a tolerância do paciente ao exercício.
Com base nesse contexto, confirma-se a eficiência da intervenção
fisioterapêutica, porquanto tende a considerar diversos mecanismos de dor e tratálos simultaneamente. Nesse sentido, os fatores socioculturais também devem ser
tratados, permitindo que familiares e médicos proponham uma participação ativa aos
pacientes, culminando em maior adesão à intervenção.
3. Conclusão
O artigo nos relata de forma adequada sobre a abordagem baseada em
mecanismo para o tratamento da dor por meio do profissional fisioterapeuta. Tal
abordagem vem se tornando sem dúvidas, uma das mais abrangentes, pois permite
ao profissional uma compreensão mais ampla sobre a problemática e abarca
preceitos que culminam na otimização, tanto da avaliação quanto do tratamento.
Assim como em outros construtos, ainda há o que aprendermos e evoluirmos
sobre os mecanismos subjacentes da dor, uma vez que o maior desafio do combate
a dor está na ausência de sua percepção, todavia tal abordagem corrobora com
uma visão holística sobre o paciente, assim como permite uma dinâmica mais
completa e assertiva (multidimensional), a qual legitima o ser biopsicossocial.
Ademais, o arcabouço conceitual apresentado através dessa abordagem apóia a
aplicação de novos conhecimentos à medida que ocorrem avanços.
Acredito que diante dessa abordagem, a ação do fisioterapeuta não se restringe
apenas a aplicações de técnicas para o alivio dos sofrimentos e das incapacidades,
mas, tem seu foco além da compreensão dos mecanismos. A intervenção baseada
em mecanismo permite que o profissional compreenda e atue também na forma de
lidar com as situações e preocupações cotidianas dos pacientes, bem como,
promove clareza na proposta do tratamento, adequação das terapias priorizando as
necessidades individuais, fazendo dessa forma com que haja maior adesão ao
tratamento e também consolidando expectativas reais.
Tais premissas têm o seu valor na atualidade, porquanto o novo modo de se
pensar em ações de saúde tem caminhado no sentido de abarcar o maior número
de variáveis possíveis, a fim de promover cura ao sofrimento humano. Sendo assim,
não tenho críticas (negativas) a serem relatadas com relação ao artigo e muito
menos a abordagem baseada em mecanismo para o tratamento da dor por
fisioterapeutas, pois compartilho de uma visão positiva sobre os mesmos.