FICHA SOCIAL DE ACTUALIZACION DE DATOS
IMPORTANTE: Los datos suministrados en este documento serán tratados en forma CONFIDENCIAL.
I.- DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
dia
FECHA NACIMIENTO:
mes
NOMBRES
año
EDAD :
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
SEXO: M( ) F ( )
SISTEMA PENSIONARIO
Nª CUSPP
ONP (
)
Nro DNI:
AFP(
)
NOMBRE AFP:
ESTADO CIVIL: SOLT ( ) CASADO ( ) VIUDO ( ) CONVIVIENTE (
Nº ESSALUD
)
DIVORCIADO
( )
LUGAR DE
NACIMIENTO
PAIS
DPTO./ESTADO/OTRO
PROVINCIA
DISTRITO
DOMICILIO
TRABAJO
AV./ CALLE/ PASAJE/OTROS
DISTRITO
PROVINCIA
DPTO.
REFERENCIAS
DISTRITO
PROVINCIA
DPTO.
REFERENCIAS
DOMICILIO
FAMILIAR
AV./ CALLE/ PASAJE/OTROS
No. TELEFONO EN VIVIENDA:
CELULAR:
PROFESION U OCUPACION :
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
No. TELEFONO:
E-MAIL :
CELULAR:
PARENTESCO:
II . - UBICACIÓN FUNCIONAL Y DEPENDENCIA LABORAL
AREA FUNCIONAL:
UNIDAD
JEFE INMEDIATO :
MINERA
TIEMPO DE EXPERIENCIA :
Profesión o titulo
ALIMENTACION: STAFF (
Puesto que desempeñará
Pensión (
FECHA DE INGRESO:
Alojamiento
/
/
) EMPLEADOS (
) OBREROS (
)
OTROS ( )
) Nombre del Comedor:
SISTEMA DE TRABAJO:
En el Campamento (
)
En comunidad (
)
TALLA DE CALZADO :
TALLA DE MAMELUCO :
III .- COMPOSICION FAMILIAR
DATOS DE LA FAMILIA
PARENTESCO
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD FECHA DE NAC.
LUGAR DE NAC.
Gª INSTRUCCIÓN
NIVEL
CENTRO DE ESTUD.
IV.- ASPECTO VIVIENDA
VIVIENDA POR TRABAJO:
TIPO :
TENENCIA :
VIVIENDA FAMILIAR
CASA ( )
DPTO ( ) HABITACION ( )
campamento ( )
Alojado ( )
alquilado ( )
compartido ( )
MATERIAL DE CONSTRUCCION:
guardianía ( )
TIPO :
TENENCIA :
otros ( )
Alojado (casa paterna) ( )
Noble ( )
Adobe ( )
Concreto ( )
Noble ( )
Adobe ( )
mixto (
Pre-fabricado ( )
Rústico
mixto (
Pre-fabricado ( )
( )
)
( )
)
CONDICION :
En construcción ( )
Construido ( )
En construcción ( )
Precario ( )
SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA:
Luz (
)
Agua ( )
Desague (
)
Luz (
)
Agua ( )
Telf (
)
Cable (
Internet
)
Telf (
)
Cable (
)
(
Número de Personas que habitan la vivienda: ________
)
Compartido ( )
Otros (
)
DISTRIBUCION :
Ambientes con que cuenta la vivienda (
Nº de personas que habitan la vivienda (
Nª de camas con que cuentan (
)
Público
(
Baño propio (
(
)
)
Compartido ( )
Otros (
Público
)
DISTRIBUCION :
Ambientes con que cuenta la vivienda (
)
Desague (
Internet
(
)
)
SERVICIOS HIGIÈNICOS QUE CUENTA LA VIVIENDA FAMILIAR
)
Letrina
)
)
Número de Personas que habitan la vivienda: ________
SERVICIOS HIGIÈNICOS QUE CUENTA LA VIVIENDA LABORAL
)
)
Rústico
Precario ( )
SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA:
(
) OTROS ( )
pagándose (
Concreto ( )
Construido ( )
Letrina
)
DPTO (
Alquilada ( )
Compartida ( ) Herencia ( )
MATERIAL DE CONSTRUCCION:
CONDICIÓN :
Baño propio (
CASA (
Propia ( )
Nº de personas que habitan la vivienda (
Nª de camas con que cuentan (
)
)
)
(
)
OCUPACION Nº DOC.
V .- ASPECTO ECONÒMICO
Quienes aportan al ingreso Familiar :
Solo Ud ( )
Ud y cónyuge ( )
Cuentan con algún negocio Independiente :
hijos (
)
otros ( )
Tienda ( ) Transporte o movilidad ( )
Recibe Ud. algún ingreso adicional:
Remesa extranjero ( ) Pensión ( )
Ventas x catálogo ( )
Otros (
)
Indique Ud. aproximado de principales egresos en el hogar:
Alquiler inmueble ( ) otros ( )
Alimentación : S/. ………………. Educación S/. …………..
Salud S/. …………
Costo Vivienda : S/……………… Luz, agua, telf S/. …………. Otros S/. ………..
Cuanto es su ingreso económico mensual promedio:
TOTAL
TOTAL DE EGRESOS
VI .- ASPECTO SALUD
Dónde estuvo asegurado Ud. y su familia los últimos 3 meses:
Ud y/o su familia sufre algún tipo de enfermedad crónica: Si (
Essalud (
Precisar:Dislipidemia ( )Diabetes Mellitus ( )Hipertensión ( )Asma(
) EPS ( ) Rimac ( ) Pacífico (
Ha sufrido algún tipo de accidente :
Si (
) Mapfre (
)
No (
) otro ( )
)
En caso de ser afirmativa su respuesta responda
)
No (
)
) Otro….………
Actualmente Ud. y/o su familia se encuentra en tratamiento médico:
Si ( )
No ( ) Mencione………………………………………………
Tipo de Accidente : ……………………………………………………………………………….…………..
Ud. o algún miembro de su familia padece de alguna incapacidad:
Diagnóstico Actual: ………………...…………………..…………………………………………………..
Si ( )
No (
) Mencione…….…………………………………
Comentarios :…..……………………………..…………………………………………………………….
Comentarios :………………………………………………………………………
. . .. . .. …………………...………………….....………………………………………………………….……………..
. . .. . .. …………………………………………………………..……………....……………
VII .- OTROS ASPECTOS
Que deportes practica :…………………………………………………………………………...…………
Actividades que realiza en días libres: ………………………………………………...…………
Hobbies o intereses: …………………..….....……………………..………………………………………
Pertenece algún club, Grupo religioso, asociación o agrupación política: ……………
. . .. . .. …………………………………………………..…………………..…………………………………………..
…………………………………….………………………………………………..…………………………………
OBSERVACIONES
Anote cualquier observación que crea conveniente acerca de cualquier punto, haciendo referencia al mismo:
DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS
/
FECHA
/
________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
DNI: ………………………..
Trabajadora Social que efectua la Entrevista: ………………………..…………………………………………..
______________
Firma
HUELLA DIGITAL