ПРОБЛЕМА ПОЛИТРАВМЫ В УКРАИНЕ Политравма – ассоциированные многочисленные и комплексные анатомические повреждения с прогрессирующим нарушением ведущих функций организма (дыхательной, циркуляторной, нервной). Отсутствие раннего, соответствующего лечения часто приводит к смерти более или менее внезапной (Веренк, 1989). Травма является одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина вышла на первое место. Если же считать смертность от травм по годам недожитой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых. Травма является лидирующей причиной смерти у молодых людей во всех индустриальных странах. Так среди американцев травма является наиболее частой причиной смерти в возрасте до 45 лет, а более 50% всех смертей среди населения в возрасте от 5 до 34 лет являются результатом травм (Capan LM, Miller SM., 1997). Ежегодно на лечение больных с травмой в США расходуется 150 млрд $ (Elliot DC, Rodriguer A. Coet effectiveness in trauma care. Surg Clin North Am, 1996, 76: 47-62.). Распространенность политравмы в Украине 89,2 случая на 10 тыс. населення в год (по данным клинико-эпидемиологического эксперимента). Смертность от травм (на 100 тыс. насел.) 200 160 188,6 148,5 151,6 120 97,2 70,1 80 42,5 40 0 Украина Росия Страны Страны ЕС Во всем СНГ мире США Розподіл вікових груп за ознакою результату лікування 100 75 % 50 25 0 Ж иві 44,44 47,83 57,89 44 35,29 0 15 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 Померлі вік 0 > 70 Відносний ризик виникнення летального результату за віковими групами Вікова група Відносний ризик Рангове місце 15 – 19 1,25 3 20 – 29 1,09 4 30 – 39 0,73 5 40 – 49 1,27 2 50 – 59 1,83 1 Аналіз масиву за соціальним статусом 23,84 робітник службовець 37,07 прив. бізнес військовий 11,92 студент пенсіонер 3,37 13,25 0,66 9,27 безробітний Аналіз розподілу постраждалих за видом травматизму 50 45,0 40 % 33,1 26,525,2 30 20 10 18,5 15,2 6,6 3,3 8,0 13,3 3,3 0 Загальний масив Ж иві Померлі виробничий побутовий дор.-транс. кримін. 2,0 Динамика роста ДТП в Украине 8000 6 871 7 944 6 123 6000 5 345 5 641 4000 2000 0 2001 2002 2003 2004 2005 Динамика политравмы при ДТП 3500 2 878 3000 2500 3 044 2 567 2 099 2 145 2001 2002 2000 1500 1000 500 0 2003 2004 2005 Количество умерших от травмы в Украине на догоспитальном и госпитальном этапах. Стационар - 27,90% Догоспитальный этап - 72,10 % - характер полученных повреждений - состояние компенсаторноприспособительных механизмов пострадавшего - адекватность противошокового комплекса а) факторы, которые нельзя изменить *характер повреждений *место травмы *возраст пострадавшего *состояние органов и систем пострадавшего на момент травмы б) факторы, которые можно изменить в сторону улучшения оказания медицинской помощи *компетентность оказывающих помощь *сроки доставки в специализированное учреждение *методы иммобилизации и терапии на догоспитальном этапе *качество и эффективность врачебной и квалифицированной (противошоковые бригады скорой медицинской помощи) помощи Превентивные смерти в зависимости от внедрения системы “ центров травмы” 80% 73% 70% 60% 50% 30% 40% 30% 9% 20% 5% 10% 0% Lowe D.R. 1983 Lowe D.R. 1983 West J. 1979 Без системы С системой West J. 1979 Без системы С системой Виды смертей от травм ( тримодальные ) Догоспитальний – 25 % Внезапные-до 1 часа Ранниедо 24-48 часов Поздниедо 3-4 недель Ранний госпитальний –25% 71,9% 50% Ранний госпитальний Специализированной помощи Специализированной помощи Развитые страны 30% 29,1% 20% Украина - недостаточное оснащение бригад скорой медицинской помощи инфузионными средствами и медикаментозными препаратами; - недостаточное оснащение средствами иммобилизации (к сожалению, в том числе и табельными); - отсутствие современных средств иммобилизации повреждений различных сегментов опорнодвигательного аппарата; - отсутствие средств временной остановки кровотечений в мягкие ткани таза и нижние конечности; - недостаточная квалификация бригад скорой помощи (соответственно требованиям VI Всеевропейского конгресса реаниматологов). экстренное и полноценное оказание помощи на догоспитальном этапе; противошоково-реанимационный и лечебнодиагностический комплексы острого периода травмы; оптимальная дифференцированная программа лечения повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов; системный подход к лечению травматической болезни на этапах; восстановительно-реабилитационное лечение Оценка объема догоспитальной помощи: *иммобилизация *временная остановка наружного кровотечения *обезболивание *ингаляции кислорода *искусственная вентиляция легких *введение сердечных средств *инфузионная терапия Достаточный объем помощи 33,63% 66,37% разработка технологии, методических подходов и организации оказания экстренной медицинской помощи изучение патогенеза и совершенствование методов лечения травматического шока и травматической болезни в целом; совершенствование и разработка новых методов общего лечения (инфузионно-трансфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, коррекция метаболизма, эндокринных нарушений и др.); совершенствование и разработка новых травматологических приемов, тактики и методов лечения различных повреждений. ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ І уровень (специализированная и высокоспециализированная помощь – центры травмы на базе Университетских клиник, НИИ, БСМП) ІІ уровень (квалифицированная и основные види специализированной помощи – отделения на базе обласных, клинических больниц) ІІІ уровень (квалифицированная и элементы специализированной помощи – хирургическое и травматологическое отделения на базе городских и ЦРБ) Удельный вес лиц, которым была оказана помощь врачебными и фельдшерскими бригадами в 2005 году. 36,40% 54,30% 9,30% Фельдшерские Специализированные врачебные Общеврачебные Удельный вес госпитализации пострадавших в 60 медицинские учреждения % 50 40 30 20 10 0 41 4946,2 44 37,9 23,3 15,5 15 7,8 7,1 ОБ 2,3 ГБ 6 БСМП ЦРБ, РБ фонд коек в целом фонд коек 4 профилей госпитализированно Реальным вариантом решения проблемы оказания помощи пострадавшим с тяжелой множественной и сочетанной травмой, на современном этапе представляется организация специальных центров на базе многопрофильных больниц скорой медицинской помощи, соответствующих клинических базах медицинских университетов и профильных НИИ или специализированных учреждений (конкретно - в соответствии с особенностями региона) ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИТРАВМЫ В УКРАИНЕ Город Год Количество открытия коек Донецк Работа койки База Население города 40 97,8% НИИ травмы 1 млн. Харьков 1992 45 98,6% БСМП 1,7 млн. Запорожье 1982 70 119% БСМП 0,9 млн. Киев 1985 60 104,7% БСМП 2,6 млн Киев 2000 40 91,8% ГБ №17 Анализ современных тенденций развития системы здравоохранения Украины, в частности, относительно повышения роли и приоритетного развития семейной медицины и врачей общей практики, говорит о том, что помощь пострадавшим травматологического профиля, в том числе с множественной и сочетанной травмой в первые 3 часа, на которые, приходится до 80% летальности, будет оказываться преимущественно врачами, не являющимися по специальности травматологами (за исключением, вероятно, нескольких крупных центров, где есть возможность быстрой доставки пострадавших в специализированные отделения многопрофильных больниц) Количество специалистов в медицинских учреждениях, обслуживающих пострадавших 50 % 40,7 40 30 20 10 22,5 15 23 16,5 37,6 41 46,2 41,3 41,6 38,7 26,4 25,6 23,3 8,3 15,5 9,7 12,5 10,4 4 0 ОБ ГБ госпитализированно нейрохирурги анестезиологи БСМП ЦРБ, РБ хирурги травматологи - синдром дыхательных нарушений; - синдром гемодинамических нарушений; - синдром неврологических и психоэмоциональных расстройств Комплекс диагностики и лечения: - реанимационный (основное - выявление и лечение нарушений гомеостаза) - хирургический (выявление главных источников боли и кровотечений и осуществление хирургического, травматологического пособия) I реанимационно-диагностический комплекс: - определение АД, пульса, дыхания - общий осмотр, выявление грубых повреждений - по показаниям - закрытый массаж сердца, ИВЛ II - реанимационно-диагностический комплекс: - катетеризация вены, измерение ЦВД, взятие крови для лабораторных анализов - интубация трахеи - катетеризация мочевого пузыря - по показаниям - эвакуация желудочного содержимого Лабораторно-диагностический комплекс: - эритроциты, гемоглобин, гематокрит венозной и капиллярной крови, лейкоциты - электролиты; КЩС, газы крови; коагулограмма - глюкоза; белки; липопротеиды - ферменты, продукты обмена и альтерации паренхиматозных органов III - реанимационно-диагностический комплекс: - инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) - стабилизация таза, иммобилизация поврежденных сегментов - выполнение новокаиновых блокад - по показаниям - ИВЛ, пункция плевральной полости, лапароцентез IV - реанимационно-диагностический комплекс: - системный осмотр - коррекция гемодинамики с учетом клинической картины и лабораторных показателей - коррекция метаболизма - рентгенологическая диагностика - специализированные виды диагностики (эхоэнцефалоскопия, ультразвуковое исследование и др.) - количественная оценка тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавшего - разработка индивидуальной программы лечения - нормализация и стабилизация центральной гемодинамики путем восстановления ОЦК - восстановление периферического кровообращения т.е. микроциркуляции и реологических свойств крови - компенсация дефицита жидкости в интерстициальных пространствах и нормализация процессов ультрафильтрации и реабсорбции в транскапиллярном обмене - восстановление кислородной емкости крови и коррекция искусственной гемодиллюции - коррекция синдрома эндогенной интоксикации - компенсация расстройств метаболизма, восстановление тканевого обмена и иммунодефицита - операции, связанные с выполнением реанимационных мероприятий (трахеостомия, артериосекция, венесекция и т. д.) - все виды операций, связанные с остановкой наружного или внутреннего кровотечения - операции, направленные на устранение резко выраженных расстройств внешнего дыхания, не поддающиеся консервативной терапии - декомпрессивная трепанация черепа при внутричерепной гипертензии - ампутации размозженных крупных сегментов конечностей - обширные открытые травмы таза сопровождающиеся кровотечением - полифокальные повреждения таза с выраженной нестабильностью тазового кольца - внеочаговый остеосинтез нестабильных повреждений таза - обработка ран и открытых переломов - трепанация черепа при вдавленных переломах - вправление вывихов - операции по поводу повреждения полых органов живота - операции по поводу разрыва уретры, мочевого пузыря - внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации открытых и закрытых переломов длинных трубчатых костей крупных сегментов конечностей 1 ПВ ± = 0,317-0,039К+0,00017АДК-0,0026 ------ Т АД где ±Т - продолжительность жизни в часах при неблагоприятном исходе, либо предполагаемая длительность шока - при благоприятном исходе, АД - систолическое артериальное давление (в мм рт.ст.), П - частота пульса (в мин), В - возраст пострадавшего (в годах), К - балльная оценка тяжести травмы Группы 1. Легкая травма (политравма) Изолированная травма Балл Шок 0,1 - 0,9 2. Средней тяжести 1,0 - 3,9 травма (политравма) 3. Тяжелая травма 4,0 и более (политравма) 4. Крайне тяжелая политравма практически отсутствует отсутствует или I-II ст. II-III ст., редко терминальное состояние Политравма Балл Шок отсутствует или встречается как исключение 1,6 - 4,0 отсутствует или I-II ст. 4,1 - 8,0 II-III ст., редко терминальное состояние 8,1 и более III ст. или терминальное состояние 0,1 - 1,5 “Damage control” – тяжести состояния пострадавшего по Pape и Krettek Тяжесть состояния пострадавшего Стабильное ISS ISS АД ЧСС ЧДД мм рт.ст. (в мин.) (в мин) Hb, г/л Ht <17 15 >100 <100 <24 >100 >35 Пограничное 17-25 15-11 80-100 100-120 24-30 90-100 28-35 Нестабильное 26-40 10-7 60-70 >120 30 60-90 18-27 >40 <7 <60 >120 Диспноэ, апноэ <60 <18 критическое Своевременная реализация патогенетически обоснованного комплекса лечебных мероприятий ортопедическое, хирургическое лечение и медикаментозная компенсация систем жизнеобеспечения позволяет организму пострадавшего полноценно реализовать имеющиеся компенсаторноадаптационные возможности и получить положительный результат лечения Приоритетными направлениями развития, по нашему мнению, в настоящее время являются изучение патогенеза травматической болезни, организация экстренной травматологической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях мирного времени, разработка и внедрение в практику эффективных методов и технологий лечения повреждений, которые, являясь эффективными на этапе острого периода травмы, соответствовали бы принципу - атравматичность и минимальные затраты времени при оптимальном объеме. Это соответствует одной из главных целей экстренной медицины - улучшить исходы лечения и снизить летальность НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ТУПЫХ И ПРОНИКАЮЩИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ Повреждения грудной стенки Обструкция дыхательных путей Пневмоторакс Гемоторакс Боль. Ограничение подвижности. Нарушение эвакуации секрета Ателектаз Кровопотеря Гиповолемия Флотация грудной стенки Повреждения сердца Тампонада Дисфункция миокарда Гиповентиляция Гипоксемия Респираторный ацидоз Увеличение Легочного шунтирования Уменьшение сердечного выброса Тканевая гипоксия Метаболический ацидоз Частота повреждений органов грудной полости при осложненной ЗТГ, n=1720 Повреждения легких 1619 94,1% Повреждения трахеи 5 0,3% Повреждения бронхов 5 0,3% Повреждения аорты 3 0,2% Повреждения других сосудов средостения 5 0,3% Повреждения сосудов грудной стенки 23 1,3% Повреждения грудного протока 4 0,23% Повреждения сердца 37 2,2% Повреждения пищевода 2 0,12% Повреждения диафрагмы 28 1,6% Частота повреждений внутригрудных органов в зависимости от количества переломов ребер, % 95,6 100 82,9 5 ребер 6-9 ребер 10 и > ребер или при дусторонних > 5 ребер Характер повреждений внутригрудных органов без нарушения целостности каркаса грудной клетки, n=1889 Разрыв легкого 23 1,2% Контузия легкого двухсторонняя 2 0,11% Контузия, внутрилегочная гематома 1 0,05% Разрыв легкого и контузия с другой стороны 1 0,05% Разрыв трахеи 2 0,11% Разрыв диафрагмы 7 0,37% Разрыв внутригрудной артерии 1 0,05% Разрыв аорты 1 0,05% Диагностическая Бронхоскопия Подозрение на повреждения крупных дыхательных путей a. Прогрессирующая медиастинальная эмфизема b. Неэффективная декомпрессия пневмоторакса при активной аспирации, отсутствие тенденции к расправлению легкого c. Ателектаз, гиповентиляция легкого d. Кровохаркание Лечебная бронхоскопия • • • • Обтурация дыхательных путей Пневмония Гиповентиляция, ателектаз Травма на фоне ХНЗЛ Противопоказания к бронхоскопии, как правило, являются относительными. • Выраженная дыхательная недостаточность • Сердечные аритмии • Склонность к бронхоспазму • Нарушения свертываемости крови • Тяжелые интоксикации Политравма Нозологические единицы и их группы Количество по годам Умерло 20042005 Летальность 2004-2005 2004 2005 Торакоабдоминальное ранение 12 17 - - Проникающие ранения груди и живота 17 14 - - Торакоабдоминальная травма (закрытая) 33 31 1 6,79% Торакальная + травма конечностей 107 121 18 7,89% Нейротравма + травма конечностей 187 169 40 11,24% Нейротравма + торакоабдоминальная 163 221 44 11,46% Нейротравма + торакоабдоминальная + травма конечностей 155 257 71 17,23% ВСЕГО 674 830 174 11,57% Изолированная травма Нозологические единицы и их группы Количество по годам Умерло 2004-2005 Летальность 2004-2005 2004 2005 Неосложненная закрытая травма груди 65 73 - Осложненная закрытая травма груди 224 199 5 Проникающее ранение груди 49 67 3 Проникающее ранение живота 9 16 - - Непроникающее ранение груди 30 37 - - Непроникающее ранение живота 8 1 - - Закрытая травма живота - 10 1 10% Травма опорно-двигательного аппарата 151 122 2 Нейротравма 136 87 19 8,52% ВСЕГО 672 612 30 2,34% - 1,18% 2,59% 0,73% За 2004-2005 годы частота закрытых и открытых ранений груди при политравме составила 1148 наблюдений (76,3%). Летальность 11,67% А при изолированных повреждениях – 714 (55,6%). Летальность 1,12% Летальность 2004-2005 • Политравма 1504 – (174) 11,57% • Изолированная травма 1284 – (30) 2,34% В 2005 году через отделение реанимации и интенсивной терапии прошло 707 больных с политравмой. Умерло – 65 пациентов (9,19%). • На ИВЛ находилось 136 больных (19,2%) на протяжении 1660 суток. • Проведено 1032 санационных ФБС. Наложено 103 поперечные трахеостомии. Алгоритм диагностики и лечения закрытой травмы живота в условиях стабильной гемодинамики. (J.A.Fabian, 1996) Алгоритм диагностики и лечения закрытой травмы живота в условиях нестабильной гемодинамики. (J.A.Fabian, 1996) КРОВОСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ Быстрый гемостаз. К операции привлекаются дежурные хирурги высшей квалификации, а также консультанты (общие, сосудистые хирурги). Участие не менее двух ассистентов. Гемостатические препараты системного действия. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В случаях эпизодов угрожающего интраоперационного кровотечения операция переводится в режим реанимационно-хирургического этапа: а) обеспечивается временный гемостаз; б) реинфузия крови; в) при падении АД < 70 мм – реанимационногемостатическая компрессия брюшной аорты; г) внутриаортальная инфузия; д) «реанимационная пауза» – прекращение операции до стабилизации (не менее 90 мин.). По показаниям операция переводится в регламент первого ускоренного гемостатически-герметизирующего этапа. Компрессия брюшной аорты с помощью аортальной вилки, петлевого сосудистого компрессора-отсоса, гемостаз в области отхождения крупных ветвей. РЕАНИМАЦИОННОАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Малообъемная внутривенная инфузия жидкостей до обеспечения хирургического гемостаза. Высокообъемная инфузия после гемостаза. Ведение анестезии и операции на уровне умеренной артериальной гипотензии (100-110 мм рт. ст.). Профилактика «смертельной триады осложнений»: ацидоза – гипотермии – коагулопатии. Национальная программа развития системы оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями должна включать: создание соответствующей правовой нормативной базы; разработку и внедрение соответствующих обучающих программ как додипломного так и последипломного образования для всех специалистов; внедрение единых стандартизированных протоколов и стандартов оказания неотложной медицинской помощи; создание многоуровневой системы медицинских учреждений, оказывающих помощь пострадавшим вследствие травм; внесение конкретных предложений, касающихся необходимости введения новой специальности «хирургповреждений». • а) полноценное оказание помощи на догоспитальном этапе; • б) противошоково-реанимационный и лечебнодиагностический комплексы острого периода травмы; • в) оптимальная дифференцированная программа лечения повреждений опорнодвигательного аппарата и внутренних органов; • г) системный подход к лечению травматической болезни на этапах; • д) восстановительно-реабилитационное лечение Необходима комплексная общегосударственная программа по проблеме «политравма» В системе учреждений Министерств здравоохранения, образования, чрезвычайных ситуаций, необходима компетентная научная организация, которая явилась бы координационным центром по изучению и реализации исследований проблемы лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой ВЫВОДЫ • Основной проблемой следует считать несовершенство системы оказания помощи пострадавшим с политравмой. • Основные направления оптимизации: создание системы центров травмы выделение специальности организация подготовки хирургов травмы улучшение финансирования ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ НА ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ • ФРГ – 12,6 млрд. евро в год • США – 11 млрд. долларов в год • Великобритания – 2,2 млрд. фунтов в год • Украина - ??? СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ В ОТДЕЛЕНИЯХ ПОЛИТРАВМЫ Затраты по плану бюджета: 1 койко/день в реанимации - 134 грн.12 коп.. 1 койко/день в отделении - 10,34 - 13,31 грн. Фактически: 1 койко/день в реанимации -363,2 - 780,56 грн. 1 койко/день в отделении - 30,5 - 56,8 грн.
