UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS HUGV
MÓDULO DE ENDOCRINOLOGIA
CASO CLÍNICO
PRECEPTORA:
Dra. Ilana Marques
INTERNO: Thiago Buetto
IDENTIFICAÇÃO
Nome: S.B.D.C.
39 anos
(04/04/1979)
Natural e
procedente de
Manaus-AM
Cor
caucasiana
Ocupação:
professora
Divorciada
Admissão na
enfermaria:
04/03/2019
Leito 729
17º DIH
2
QUEIXA PRINCIPAL
“Febre”
3
História da Doença Atual
2000 2002 2010 2012 2014
Cetoacidose
diabética
Internação
hospitalar
DM 1
Neuropatia
diabética
Gabapentina
e
Amitriptilina
Cirurgia
ortopédica
em pé
esquerdo
DRC não
dialítica
Osteomielite
em pé
esquerdo
2016
Amputação
do 5º
pododáctilo
esquerdo
4
História da Doença Atual
MAL ESTAR
+ ASTENIA
PERDA
PONDERAL
Internação
em fevereiro
de 2018/
FHAJ
NÁUSEAS
E VÔMITOS
FEBRE
CALAFRIOS
História da Doença Atual
25/02/2018
• Internação FHAJ
•ANEMIA +
LEUCOCITOSE
SEM FOCO
•AMPICILINA +
SULBACTAM
08/03/2018
•ALTA HOSPITALAR
do FHAJ
•10 DIAS DE
CIPRO VO
11/05/2018
• Internação FHAJ
•ANEMIA +
LEUCOCITOSE
•CETOACIDOSE
DIABÉTICA +
SEPSE SEM FOCO
13-16/05/2018
•UTI FMT-AM
•NORA +
CEFTRIAXONA
•NÓDULOS
CUTANEOS
20/05/2018
•FHAJ
•TEICOPLAMINA
400MG 48/48H
POR 14 DIAS
•ALTA
SINTOMÁTICA E
SEM FOCO
História da Doença Atual
MAIO / 2018
• Acompanhamento
na
Endocrinologia,
Infectologia e
Reumatologia
• PPD reativo 25
mm (sem foco
pulmonar) |
Urocultura + para
Klebsiella
pneumoniae
28/08/2018
• HUGV: febre,
calafrio, artralgia,
sudorese e
hiporexia
• Desbridamento de
pé E + Biópsia
óssea
18/09/2018
• Alta
• EAS: incontáveis
piócitos, nitrito +
• Cefepime 5 dias ->
Alta hospitalar
27/10/2018
• Febre + astenia +
cefaleia +
prostração
• Reinternação
HUGV
• Hipotensão +
instabilidade
hemodinâmica
História da Doença Atual
Internação no HUGV em
março/2019: infecção local
importante de pé esquerdo ->
saída de secreção purulenta em
óstio em região plantar + odor
fétido + limitação dolorosa do
movimento, eritema e calor local
importante.
Antecedentes
História Patológica Pregressa
História Familiar
História Fisiológica
História Psicosocial
- Diabetes Mellitus tipo 1 em
2000 (evolução de 18 anos)
- Neuropatia diabética
(Gabapentina e amitriptilina)
- Nefropatia diabética – DRC
não dialítica (Eritropoetina)
- Hipotireoidismo (Levoid)
História Medicamentosa
9
Antecedentes
História Patológica Pregressa
História Familiar
História Fisiológica
História Psicosocial
-Cirurgias ortopédicas em pé esquerdo
desde 2010.
-Osteomielite com uso de diversos
antibióticos, amputação de 5º
metatarso esquerdo em 2016 e
formação de ferida não cicatricial em
região plantar e lateral esquerda
- 1 cesárea – 2012
- Cirurgia de Catarata bilateral – 2013
- Prótese de silicone mamária – 2013
História Medicamentosa
10
Antecedentes
História Patológica Pregressa
História Familiar
História Fisiológica
História Psicosocial
- Mãe (HAS + DM2)
- Pai falecido (AVC)
- 3 irmãos (HAS), sendo 1 DM2.
- 2 Filhos com sobrepeso
- Tia = TB ganglionar (2015)
História Medicamentosa
11
Antecedentes
História Patológica Pregressa
História Familiar
História Fisiológica
História Psicosocial
- Nascida de parto normal a
termo
- DNPM adequado
- Menarca aos 13 anos
- Sexarca aos 17 anos
- G2P2(C1N1)A0
- Amenorréia = 4 – 5 meses
História Medicamentosa
12
Antecedentes
História Patológica Pregressa
História Familiar
História Fisiológica
- Escolaridade: ensino superior
completo
- Nega etilismo, tabagismo ou
uso de drogas ilícitas.
História Psicosocial
História Medicamentosa
13
Antecedentes
História Patológica Pregressa
História Familiar
História Fisiológica
História Psicosocial
• Rifampicina e isoniazida
(150/75mg) – D112
• Levotiroxina 50 mcg
• Eritropoetina 2x/sem
• Ômega 3 3x/dia
• Ciproheptadina 4mg 2x/dia
• Omeprazol 40mg 1x/dia
História Medicamentosa
14
Antecedentes
História Patológica Pregressa
História Familiar
História Fisiológica
História Psicosocial
• Carbamazepina 200mg 8/8h
• Escitalopram 10mg 1x/dia
• Clonazepam 10 gotas 1x/dia
• Tramal 50mg SC 8/8h
•Insulina Lantus 12 UI as 6h
• Insulina Aspart para correção
História Medicamentosa
15
EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO
Somatoscopia
Cabeça e pescoço
Oroscopia
Tórax
BEG, LOTE, anictérica, acianótica, afebril, desidratadoa
+/4+, hipocorada +/4+ PESO: 54 Kg
PA: 140x110, FC: 97bpm, T: 36°C , FR: 19irpm
Linfonodomegalia submandibular <1cm, móvel, indolor.
Alopécia difusa frontal D. Sem turgência jugular
bilateral
Oroscopia sem alterações
Simétrico, com expansibilidade preservada, sem
retrações ou abaulamentos.
AC: RCR 3T (B4 em foco mitral). Bulhas normofonéticas
sem sopros.
AR: MVF sem ruídos adventícios.
16
EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO
Abdome
Extremidade
Plano, cicatriz umbilical normoimplantada, apresenta
cicatriz de cesária, RHS +, timpânico, flácido e indolor à
palpação, sem massas palpáveis, sem visceromegalias
e sem sinal de irritação peritoneal.
Hipotrofia muscular (braços, pernas e panturrilha
esquerda). Pé esquerdo edemaciado 4+/4+ com
presença de sinais flogísticos (dor, calor e hiperemia
em pé E). Presença de lesão em região plantar lateral
do pé E, hiperemiada, com drenagem de conteúdo
purulento de odor fétido.
17
RESUMO DO CASO
 Paciente o sexo feminino, 39 anos, DM 1 com evolução de 19
anos, Neuropatia Diabética, Nefropatia Diabética – DRC nãodialítica, Hipotireoidismo e infecção recorrente de pé E.
 Evoluindo desde fevereiro/18 com quadro febril, sudorese
noturna, calafrios, perda ponderal 10-12kg, anemia, leucocitose
e sepse. Apesar das múltiplas internações + antibioticoterapias
não obteve resolução clínica
 Interna com novo quadro infeccioso em pé esquerdo, com
drenagem de secreção purulenta fétida e sinais de inflamação
local importantes e limitação dolorosa do movimento.
18
HIPÓTESES SINDRÔMICAS
19
HIPÓTESES SINDRÔMICAS
Síndrome Consumptiva
Síndrome Infecciosa
20
HIPÓTESES SINDRÔMICAS
Síndrome Consumptiva
Síndrome Infecciosa
- Neoplasia
- DM 1 descompensado
- Osteomielite crônica agudizada
- TB extrapulmonar
- HIV
21
ADMISSÃO
22
ADMISSÃO
23
ADMISSÃO
24
EXAMES DE ADMISSÃO
25
EXAMES DE ADMISSÃO
26
EXAMES LABORATORIAIS
EXAMES
05.03.19
HB / HCT 10,6 / 29,5
07.03.19 11.03.19 16.03.19 18.03.19 19.03.19
12,6 /
36,5
11,3 / 34,2
9,7 / 28
9,3/26,9
VCM
84,6
86,1
87,8
87,7
86,8
HCM
30,4
29,6
29,0
30,3
30,2
RDW
10,4
10,4
10,6
10,4
11,4
Plaquetas
177.700
230.100
296.500
279.300
218.100
Leucócitos
6.357
5.077
5.660
6.091
3.446
Segmenta
dos
3.016
2.636
2.125
3.463
2.569
Linfócitos
2.485
1.730
2.766
2.192
614
Monócitos
637
347
299
314
221
27
EXAMES LABORATORIAIS
07.03.19 11.03.19 16.03.19 18.03.19 19.03.19
EXAMES
05.03.19
Metamiel.
0
0
0
0
0
Mielócitos
0
0
0
0
0
Ureia /
creat.
63 / 1,83
81 / 1,48
110/1,49
91/1,41
TGO / TGP
15 / 17
38 / 17
35/23
TAP
100,8%
100%
INR
1,01
0,95
Fosfatase
al.
130
Gama –
GT
106
BT / BD / 0,72/0,29
BI
/ 0,43
28
EXAMES LABORATORIAIS
EXAMES
05.03.19
PCR
VHS
07.03.19 11.03.19 16.03.19 18.03.19 19.03.19
9,36
1,8
14
98
Na / K
135 / 5,1
138 / 4,7
134/5,2
134/5,6
133/6,1
P / Mg
4,4 / 1,7
4,2 / 2,2
4/1,9
3,9/1,6
3,9/1,7
Ca ion.
1,15
1,24
1,32
1,23
1,25
105
247
69
Glicose
281
Hb glicada
Cont.
reticulíc.
Colesterol
T
LDL / HDL
Trigliceríd
29
EXAMES COMPLEMENTARES
Pesquisa de plasmodium (26/06/18)
negativo
 P anca e C anca = SNR
 Anti TPO = 0,6 (VR <9)
 Tireoglobulina = 13,62 (VR 1,5950,03)
 Anti CCP = 7 (VR <17)
26/07/18
 HIV, Anti HBc IgM, Anti HBc, HBsAg =
Coombs Direto (21/08/18) = positivo
SNR
(1+)
PPD (20/08/18) = 25mm
03/08/18
 Fator Reumatóide = negativo (<20)
 FAN = negativo
 Anti DNA = negativo
 ASLO 400 (VR<200)
30
EXAMES DE IMAGEM
31
RX PÉ E TORNOZELO E (04/04/18)
RX pé e tornozelo E (04/04/18): colapso de articulações,
fragmentações, erosões esclerose e anquilose nas superfícies
articulares. Ausência do 5o. Metatarsiano; perda do arco plantar;
32
OUTROS EXAMES DE IMAGEM (TC, RNM,
CINTILOGRAFIA)
Áreas de
esquerdo
hiperfluxo
intenso
em
pé
Etiologia: Prováveis processos
inflamatórios/infecciosos em atividade
33
EVOLUÇÃO NA ENFERMARIA
 Iniciado Tazocin em 04.04.19
 Queixa de dor precordial em 09.03.19
 Descalonado Tazocin por Aztreonam em 09.03.19
 Amputação tíbio talar de MMII esquerdo em 15.03.19
 Finalizado Aztreonam em 18.03.19
 Pareceres da Ortopedia, CCIH, Psicologia, Psiquiatria,
Neurologia.
34
CONTROLE
GLICÊMICO
Refeições
Data
Café
Almoço
Jantar
23h
09.03.19
192
253 4
246 3
286 4
253 4
10.03.19
75
109
141
125
216
11.03.19
138
106
243 3
397 5
278 4
85
138
12.03.19
269
115
120
128
108
443 7
278
13.03.19
278 4
98
149
172
179
275 2
14.03.19
98
288
530 3
107
15.03.19
96
55 2
131
181
283
16.03.19
189
268 4
283
204
120
214
150
85
78
140
117
124
67
96
102
121
121
87
167
266
172
17.03.19
18.03.19
87
19.03.19
62
62 2
55 2
314 5
3h
?
76
112
226
35
PRESCRIÇÃO ATUAL (20.03.19)
Forma
Dose
Via
Intervalo
1. Dieta oral hipossódica.
VO
2. Glicerna suplemento
VO
2x/dia
3 Rifampicina + Isoniazida
comp
150/75mg
VO
1x/dia
4 Levotiroxina
comp
50mcg
VO
1x/dia
5 Eritropeitina
amp
4.000U
SC
2x/sem
6 Clexane
solução
40mg
SC
1x/dia
7 Omega 3
comp
1cp
VO
8/8h
36
PRESCRIÇÃO ATUAL (20.03.19)
Forma
Dose
Via
Intervalo
9. Ciproeptadite
comp
4mg
VO
2x/dia
10. Ondasentrona
comp
8mg
VO
8/8h
11 Carbamazepina
comp
200mg
VO
8/8h
12 Escitalopram
comp
10mg
VO
1x/dia
13 Clonazepam
solução
10 gotas
VO
1x/dia
14 Morfina
solução
4ml
EV
6/6h
15 Insulina Lantus
solução
12UI
SC
1x/dia
37
PRESCRIÇÃO ATUAL (20.03.19)
Forma
Dose
Via
Intervalo
16. Insulina Aspart
150 – 200 ------ 2 UI
201 – 250 ------ 3 UI
251 – 300 ------ 4 UI
301 – 350 ------ 5 UI
351 – 400 ------ 6 UI
401 – 450 ------ 7 UI
451 – 500 ------ 8 UI
> 500 ------------ 9 UI e avisar plantonista
38
PRESCRIÇÃO ATUAL (20.03.19)
Forma
Dose
Via
Intervalo
18. Manter glicemia ao deitar > 130
Se dextro 70-50, oferecer 1 colher de
20. sopa de açúcar dissolvido em 1 copo de
agua e aguardar 30 min.
Se dextro > 70 e paciente sonolenta ou
21. perda da consciência, fazer 2 ampolas
de GH 50%
39
40
PROGRAMAÇÃO
- Previsão de alta
- Continuidade do COXIP
41
OBRIGADO
42