‫ הרגל הסוכרתית‬.1
Foot problems are an important cause of morbidity and mortality
in patients with Diabetes Mellitus
‫או הרס של רקמות כף הרגל הקשורה לפגיעה‬/‫ זיהום ו‬:‫ רגל סוכרתית‬:‫הגדרה‬
‫עצבית ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים‬
:‫אפידמיולוגיה עולמית‬
‫מליון חולי סוכרת‬
2025 ‫צפי להכפלת מספרם עד שנת‬
‫ מחולי סוכרת בקהילה סובלים מכיב סוכרתי‬10% – 4% ,‫בכל זמן נתון‬
‫ חולי סוכרת) עוברים כל שנה קטיעה‬1000 ‫ מכל‬8 – 6( 0.5% - 0.2%
‫בעולם למעלה ממליון וחצי קטועי גף כתוצאה מסוכרת‬
‫ שניות (!!) קטיעה נוספת‬30 ‫כל‬
:‫גורמי סיכון‬
‫איזון גרוע של ערכי סוכר בדם‬
‫פגיעה באברי מטרה נוספים‬
‫ לעבור קטיעה‬2.8-6.5 ‫ לפתח כיב ופי‬1.6 ‫גברים > פי‬
3.8 – 2.1 ‫העדר תמיכה חברתית > פי‬
‫ עישון‬,‫שתית אלכוהול מופרזת‬
‫היגיינה ירודה‬
‫חוסר מודעות‬
‫ראיה לקוייה‬
‫כיב בעבר‬
‫ צפורן חודרנית‬,‫זהום פטרייתי‬
‫הפרעה ביומכנית‬




Diabetic foot complications are the most common cause of lower
extremity amputations in the industrialized world
5% of the diabetic patients are not aware of their disease until a
diabetic complication in the foot appears
20% of the diabetic patients develop moderate to severe vascular
changes
30% of diabetic patients develop peripheral neurological disease,
apx half of them develop significant complications (infections,
deformities, ulcers)
Amputations among diabetic patients reaches up to 15%
 Number of amputations in Israel among diabetic patients and PVD
reaches up to 800 [1,200] (USA 30,000 – 40,000)

 The neurological & vascular complications appears on average
10 years after the start of Diabetes and their rate increases along
with the progress of the disease.
 Since we never know for sure when did the DM commenced the complications may appear a short time after the diagnosis of
Diabetes.
 Therefore an annual complications assessment is recommended.
PROGNOSIS AFTER INITIAL AMPUTATION
Additional amputations
– 9% to 20% of patients experienced an additional second-leg
amputation within 1 year
– 28% to 51% have a second amputation within 5 years of the
initial amputation
Mortality following lower-extremity amputation
– Peri-operative mortality averages 5.8%
5-year mortality rate is 39% to 68%
Etiology for foot ulcers
(Cross sectional studies)
- 55% pure neuropathic
- 34% neuro ischemic
- 10% pure ischemic
Prevalence of diabetic neuropathy-32% overall;
more than 50% in patients
over 60 years of age
PATHOPHYYSIOLOGY OF DIABETIC FOOT ULCERS
Combination of peripheral neuropathy, peripheral vascular
disease (PVD), and biomechanical abnormalities along with minor
trauma are major contributory factors in the pathogenesis of foot
ulceration
Most important complication is loss of protective sensation with
peripheral neuropathy
– PN is associated with 8 to 18 fold higher risk of ulceration, 2
to 15 fold higher risk of amputation
While PVD alone is rarely a cause of ulceration, dorsal foot
transcutaneous oxygen tension (TcPO2) is an independent
predictor of ulceration and biomechanical abnormalities that can
lead to Diabetic Foot Ulcers
Neuropathy and Pathophysiology of the diabetic
foot
Neuropathy
Autonomic
Motor
Sensory
Reduced
Vascular
Painless
Bone changes,
Sweating
effects
trauma
Osteolysis
Muscle
Deformity
atrophy
Infection
Ulcers
Abnormal pressure
points
Classification – San Antonio
Grade 3
Grade 2
Grade 1
Grade 0
Stage A
Stage B
Stage C
Stage D
Professional
Care
Preventive
Education
Protective
Shoes
5 “Ps”
Prophylactic
Surgery
Pressure
Reduction
 Foot ulceration is the most prevalent complication, consequently
leading to an amputation;
 Neuropathy screening should be performed routinely at all new
appointments and annually there after;
Foot screening is necessary because the majority of neuropathy
and some of PVD is asymptomatic
‫ תסמונות שימוש יתר‬/ ‫ רפואת מוסיקאים‬.2
70% of professional musicians suffer from a medical problem severe enough to
affect their performance
(Hunter Fry et al.)
 An impressive clinical finding was the acceptance by many
of the players that their condition of pain was a normal
one
 Not only that they suffer true hearing loss but some
(musicians, managers) refuse to hear and understand the
risks and their prevention
Risk Factors – Playing Habits
 Lack of fitness / training
 Number of playing hours per day (practice/exercising,
performance)
 Sudden increase in playing (time and quantity)
 Bad training habits
 Bad technique
 Teacher
 Posture
 Breaks (frequency, duration)
 Warm-up
 Cooling-down
 Instrument
 Change of instrument
 Strenuous activity not in playing
 Anatomical changes
 Inadequate rehabilitation post injury
 A rapid increase in practice time, especially superimposed
upon a baseline of relatively little routine practice
(preparing an audition, or a recital)
 Working on a new musical piece (like S. Rachmaninoff or
others)
 Environmental factors
R.S.I. – Definition
 Repetitive strain injury, also called repetitive stress
injury or typing injury, is an occupational overuse
syndrome affecting muscles, tendons and nerves in the
arms and upper back. It occurs when muscles in these
areas are kept tense for very long periods of time, due to
poor posture and/or repetitive motions.
 It is most common among assembly line and computer
workers. Good posture and ergonomic working conditions
can help prevent or halt the progress of the disorder;
stretches, strengthening exercises, massages and
biofeedback training to reduce neck and shoulder muscle
tension can help heal existing disorders.




Grading of Overuse Injuries
Grade 1- pain in one side and only while playing
Grade 2 – pain in multiple sites
Grade 3 – Pain persists also after termination of playing
with some loss of coordination
Grade 4 – All of the above + activities of daily living starts
to be painful
Grade 5 - All of the above + all ADL is painful










Treatments
Prevention:
- proper technique, breaks, posture
- physical training: warm up, relaxation, strengthening
Rice: Rest, Ice, Splints, Elevation
Physiotherapy
CAM: Complementary and Alternative Medicine
Biofeedback
Medications (P.O., local infiltrations, food supplements)
Botox
Reeducation
Rehabilitation – strengthening
Surgery
‫‪ .3‬קטיעות גפיים תחתונות‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫‪ ‬מחלת עורקים היקפיים‬
‫‪ ‬סוכרת‬
‫‪ ‬טראומה‬
‫‪ ‬זיהום‬
‫‪ ‬גידול‬
‫‪ ‬פגיעה עצבית‬
‫‪ ‬מומים מולדים‬
‫‪CRPS ‬‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬נתונים מארה"ב – סה"כ קטיעות בשנה ‪:30,000‬‬
‫‪ ‬מחלת כלי דם פריפרית – ‪ 46/100,000‬עלייה של ‪ 3%‬לשנה מאז‬
‫‪1988‬‬
‫‪ ‬טראומה – ‪ 5.9/100,000‬ירידה של ‪ 5.6%‬כל שנה מאז ‪1988‬‬
‫‪ ‬הסיבה המובילה לקטיעות גפה עליונה – טראומה‪3.8/100,000 ,‬‬
‫‪ ‬סרטן – ‪0.35/100,000‬‬
‫‪ ‬מומים מולדים – ‪25.6/100,000‬‬
‫‪ ‬אפרו‪-‬אמריקאים בסיכון פי ‪ 4 – 2‬לקטיעות גפיים תחתונות‬
‫בהשוואה ללבנים‬
‫‪ ‬שיעור קטיעות בגלל מחלת כלי‪-‬דם פריפרית( ‪ )PVD‬עולות באופן‬
‫משמעותי עם הגיל‬
‫‪ ‬גברים בסיכון גבוה מנשים הן בגלל ‪ PVD‬והן טראומה‬
‫‪ ‬רק ‪ 15%‬מקטועים (קטיעות בינוניות וגדולות) מאושפזים בשיקום‬
‫לאחר האשפוז החריף‬
‫‪PVD Assessment‬‬
‫‪ Doppler‬‬
‫‪ Imaging:‬‬
‫‪- Angiography‬‬
‫)‪- MRA (Magnetic Resonance Angiography‬‬
‫‪ ‬קטיעות בגפיים עליונות‪:‬‬
‫‪ .1‬טראומה‪ :‬תאונות דרכים‬
‫תאונות עבודה‬
‫פציעות קרב‪ ,‬פעולות איבה‬
‫‪ .2‬מומים מולדים‬
‫‪ .3‬מחלות‪ :‬מחלת כלי‪-‬דם פריפרית‬
‫בירגר )‪(Burger Disease‬‬
‫זיהומים‪ :‬אלח דם (ספסיס)‬
‫צרעת )‪(Leprosy‬‬
‫‪ .4‬גידולים‬
‫‪ .5‬שונות )‪(CRPS‬‬
‫‪ ‬קטיעות בגפיים תחתונות‪:‬‬
‫‪ .1‬מחלות ( כ – ‪ :)80%‬סוכרת ( ‪)60%‬‬
‫מחלת כלי‪-‬דם פריפרית ( ‪)23%‬‬
‫בירגר‬
‫‪ .2‬זיהומים‪ :‬אלח דם (ספסיס)‬
‫צרעת‬
‫‪ .3‬טראומה ( כ – ‪ :)2%‬תאונות דרכים‬
‫תאונת עבודה‬
‫פציעות קרב‬
‫‪ .4‬מומים מולדים‬
‫‪ .5‬גידולים ( כ – ‪)0.5%‬‬
‫‪ .6‬שונות ‪CRPS‬‬
‫‪ ‬קטיעות בהן הגדם נושא משקל‪:‬‬
‫קטיעה על שם ‪Syme‬‬
‫‪ ‬זו קטיעה דרך מפרק הקרסול‬
‫יתרונה‪ :‬ניתן ללכת למרחקים קצרים (בתוך הבית) ללא תותבת‬
‫‪ ‬חסרונה‪ :‬דרושה תותבת‬
‫‪‬‬
‫גדם נושא משקל‪:‬‬
‫קטיעה דרך הברך (דיסארטיקולציה)‬
‫‪ ‬יתרון‪ :‬משוב )‪(feed back‬‬
‫‪ ‬חסרון‪:‬‬
‫* תותבת ארוכה בישיבה‬
‫* דורשת מיומנות מנתח‬
‫* סינוביטיס‬
‫גדם אינו נושא משקל‪:‬‬
‫‪ ‬קטיעה מתחת לברך‬
‫)‪(Below Knee Amputation = Trans Tibial‬‬
‫‪ ‬יתרון‪ :‬אורך – שימוש בברך‬
‫‪ ‬חסרון‪ )?( :‬לא נושא משקל‬
‫‪ ‬עלייה בצריכת אנרגיה –‬
‫‪20% - 9%‬‬
‫‪ ‬הולכים ‪ 22%‬יותר לאט‬
‫גדם אינו נושא משקל‪:‬‬
‫‪ ‬קטיעה מעל הברך‬
‫= ‪(Above Knee Amputation‬‬
‫)‪Trans Femoral‬‬
‫‪ ‬יתרונות‪)?( :‬‬
‫‪ ‬חסרונות‪:‬‬
‫* עלייה בצריכת אנרגיה –‬
‫‪70% - 45%‬‬
‫דו צדדי‪ :‬עד ‪! 300%‬‬
‫* פחות נוח בישיבה‬
‫* פחות יציב בישיבה ללא תותבת‬
‫סיבות לעלייה בצריכת אנרגיה‪:‬‬
‫* חוסר שווי משקל‬
‫* משקל התותבת‬
‫* המאמץ להניע את התותבת‬
‫* שיפוע (‪ 10%‬שיפוע – פי ‪ - 20% ,2‬פי ‪)3‬‬
‫* מצב בריאות כללי וכושר גופני‬
‫‪ ‬גדם נותר ארוך – עלייה של ‪ 10%‬בצריכת אנרגיה‬
‫‪ ‬גדם נותר קצר – עלייה של ‪ 40%‬בצריכת אנרגיה‬
‫צרכים שיקומיים של קטועים‪:‬‬
‫‪ ‬תותבות‪ :‬סוגים‪ ,‬עלויות‪ ,‬התאמה לסוגי פעילות‬
‫‪ ‬קביים‪ ,‬מקלות‬
‫‪ ‬כסאות גלגלים (רוחב‪ ,‬מיקום ציר‪ ,‬משקל‪ ,‬פעילות‪ ,‬מעברים‪ ,‬רחצה)‬
‫‪ ‬התאמת דיור‬
‫‪ ‬מלווה‬
‫‪ ‬ניידות – מכונית והתאמה‬
‫מצבים נלווים המשפיעים על בריאות הקטוע‪:‬‬
‫‪ ‬מצב בריאות כללי‪:‬‬
‫* מחלות חריפות – נסיגה זמנית‬
‫* השמנת יתר‬
‫* סוכרת‬
‫* דיאליזה‬
‫* ראייה (רטינופתיה)‬
‫* ‪Stroke‬‬
‫* שווי משקל (ופרופריוספציה)‬
‫‪ ‬פגיעות נלוות (בחבלה רב מערכתית)‬
‫הקטוע המתבגר‪:‬‬
‫‪ ‬השמנת יתר‬
‫‪ ‬מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות‬
‫‪ ‬כאב בגפה זוגית (צד שני) ושנויים ניווניים מוקדמים במפרקים‬
‫‪ ‬קטיעת גפיים תחתונות ‪ -‬כאבי גב‪-‬תחתון‬
‫‪ ‬קטיעת גפיים עליונות – כאבי צוואר‬
‫‪ ‬שימוש בקביים ו‪/‬או בכסא גלגלים – עומס על הכתפיים ודלקת‬
‫גידי הכרית המסובבת )‪ (Rotator Cuff‬ואף קרעים‬
‫מהו שיקום?‬
‫‪ ‬עבור הכירורג (אורטופד‪ ,‬כלי‪-‬דם) הקטיעה היא כשלון – עבור אנשי‬
‫השיקום הקטיעה היא תחילתה של דרך חדשה‬
‫‪ ‬עבודת השיקום = עבודת צוות רב מקצועי‬
‫‪ ‬בצוות‪ :‬רופאים (שיקום‪ ,‬אורטופדים‪ ,‬נוירולוגים)‪ ,‬אחיות‪,‬‬
‫פזיותרפיסטים‪ ,‬מרפאים בעסוק‪ ,‬עובדים סוציאליים‪ ,‬פסיכולוגים‬
‫תפקיד העורך דין‪:‬‬
‫‪ ‬להשיג באופן מושכל את כל הצרכים עבור הקטוע‬
‫‪ ‬השיקול של פיצוי מיידי גבוה לעומת הסכם אשר יבטיח רווחה‬
‫מרבית כל החיים (עד זקנה וכולל)‬
‫‪ ‬לא לקבע נכות!!!‬
‫פיצואיטיס‪....‬‬