Σχόλια – Παραδείγματα
Στα διάφορα Θέματα Οξεοβασικής Ισορροπίας ΙΙ
Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών-Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής Ισορροπίας
9ο Σεμινάριο: Διαταραχές Οξεοβασικής Ισορροπίας
Ξενοδοχείο «Αρκαδία», Κομοτηνή
25 & 26 Σεπτεμβρίου 2015
Στρογγυλό Τραπέζι VΙ: Διάφορα Θέματα Οξεοβασικής Ισορροπίας ΙΙ
Προεδρείο: Β. Βαργεμέζης-Δ.Σταματιάδης
Σάββατο, 26 Σεπτεμβρίου 2015 19:15 -21:00
Καθηγητής Γεώργιος Ι. Μπαλτόπουλος
Διευθυντής ΠανΜΕΘ Γενικού & Ογκολογικού Νοσοκομείου
«Οι Άγιοι Ανάργυροι»
Δήλωση συμφερόντων για τα τελευταία 4
χρόνια (Conflict of Interest)
• Υποστήριξη έρευνας
1/2ετία
– BIOTEST AG-Germany, Astellas, Pfizer
• Για υπηρεσίες συμβούλου (advisory board meetings ) 1/2ετία
– Astellas, Pfizer
• Honoraria για διαλέξεις
– BIOTEST AG, Astellas, Pfizer
1/έτος
Sources of
Hydrogen Ions
Due to Metabolic
Processes
Hydrogen Ions
Externally Administered???
Τα pH στον Πεπτικό Σωλήνα
pH of «pure» Water
• Temperature influences dissociation & pH
0°C -pH 7,47
10°C -pH 7,27
20°C - pH 7,08
25°C -pH 7,00
30°C - pH 6.92
40°C - pH 6,77
100°C - pH 6,41
• Energy supplied by heat separates H+ & OH-
Ενδεικτικά pH
Some countries prohibit the selling of vinegar over a certain percentage acidity.
As an example, the government of Canada limits the acetic acid of vinegars to between 4.1% and 12.3%.
pH (at STP)
H+ (moles/L)
OH- (moles/L)
0
100 = 1
10-14 = 0.00000000000001
1
10-1 = 0.1
10-13 = 0.0000000000001
2
10-2 = 0.01
10-12 = 0.000000000001
3
10-3 = 0.001
10-11 = 0.00000000001
4
10-4 = 0.0001
10-10 = 0.0000000001
5
10-5 = 0.00001
10-9 = 0.000000001
6
10-6 = 0.000001
10-8 = 0.00000001
7
10-7 = 0.0000001
10-7 = 0.0000001
8
10-8 = 0.00000001
10-6 = 0.000001
9
10-9 = 0.000000001
10-5 = 0.00001
10
10-10 = 0.0000000001
10-4 = 0.0001
11
10-11 = 0.00000000001
10-3 = 0.001
12
10-12 = 0.000000000001
10-2 = 0.01
13
10-13 = 0.0000000000001
10-1 = 0.1
14
10-14 = 0.00000000000001
100 = 1
Ολίγη Χημεία Λυκείου !!!
1,75/100000=0,00000175
log0,00000175= -4,7569
When
pH 3,8: > 90 % exist as acetic acid molecules CH3COOH
pH 5,8: > 90 % exist as acetate ions CH3COO-
Βοήθεια από το κοινό !!!
Ποιο είναι το pH ενός διαλύματος Οξικού οξέος 70% ?
• So lets start. pH is log[H] right?
• and you ask what is the pH of a new acetic acid solution 70%
• since you don't say I assume is mass% this means in 1 kilo of solution you will find
0.70×1000= 700 gr acetic acid . brrrrrrrr
• the molar mass of acetic acid (the mass of one mole of acetic acid) is 60.05 g/mol (wikipedia
.... acetic acid)
• in the solution there is 700/60.5=11.66 mol of acetic acid
• therefore the concentration of your solution is c=n/v ...... 11.66/0.3= 38.87 mol/L
• acetic acid is weak as you said so does not dissociate completly
• therefore pKa has to be taken into account so pH =0.5 (pKa - log c) = 1.59
• Cheers maga
• you owe me 1 cigar
• kostas
Τhe government of Canada limits the acetic acid of vinegars to between 4.1% and 12.3%
CASE REPORT: Survival from profound
metabolic
acidosis due to hypovolaemic shock. A world record?
Di Rollo N, Caesar D, Ferenbach DA, Dunn MJG BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2012-008315 1
• A 65 year old man presented to the emergency department after a collapse at
home. No preceding symptoms or illness.
• Past Medical History
– atrial fibrillation, gout and acne rosacea and his drugs comprised digoxin, aspirin,
omeprazole and oxytetracycline. He did not receive warfarin.
• ED
– Shocked with cool peripheries and hypotension, atrial fibrillation with, HR 90 /min, BP
80/40 mm Hg.
– Mild, diffuse tenderness at his epigastrium, no peritonism, no evidence of GI blood loss.
– WBC 16.0×109/l, haemoglobin 12.6 g/dl.
– Venous blood gas analysis showed a lactate level of 5.4 mmol/l .
– ED treatment: 3 L 0.9% NaCl in 2 h  Rapid deterioration with severe abdominal pain 
adrenaline infusion / rapid sequence induction and intubation in the ED  brief pulseless
electrical activity (PEA) cardiac arrest transferred to OR for an emergency laparotomy
• OR
– Bleeding from the distal splenic artery splenectomy + 10 units of packed red cells, 8 units
of fresh frozen plasma and 2 pools of platelets
– ICU admission5 days MV + RRT RRT Discharge absolutely healthy
ABGs:Οξέωση και LA
OR arrival
End of Surgery
63yr ♂ στο ΤΕΠ
• PMH
– five-day history of vomiting and
feeling generally unwell
– 9 yrs type 2 diabetes (metformin 850
mg tds ), hypertension and chronic
renal impairment (Cr169 μmol/L)
• ED Findings
– oriented, RR28/min,SpO2 97% on
air
– HR 80/min, BP 160/50 mmHg, gl
4.9 mmol/dL
• ED Suddenly agitation & collapse
Post cardiac 36 hrs post
arrest ABGs icu admission
7.254
6.75
29.16(0.6)
29.2 (0.6)
24.5
-2.9
1.4
– HR35/min, SBP80 mmHg 
atropine-apnoeic-PEA cardiac
arrest6 min CPR-recovered
ICUMV (3 days) & RRT x5 days
Spencer C, Randic L, Butler J. Survival following profound lactic acidosis and cardiac arrest: does metformin really
induce lactic acidosis? The Journal of the Intensive Care Society (JICS) of UK. 2009;10:115-117
Οι τέσσαρες περίοδοι της ζωής και λιγάκι από
την Πέμπτη, και τα υγρά που καταναλώνουμε
Na+ ???? mEq/L
Na+ 70 mEq/L 10mEq/L in 1Wk
Na+ 2.3 mEq/L
Na+ 10 mEq/L
Na+ 0.0 mEq/L
Na+ 1 mEq/L
22.04.2015
58 ετών ♀ Ασθενής
ΤΕΠ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι
• Ατομικό αναμνηστικό:
–
–
–
–
–
ΑΥ
Οστεοπόρωση, γαστροπάθεια??
Ίλιγγοι υπό αγωγή
Σαρκοείδωση από το 2009,
Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα από
το 2014 ( αγωγή: 4mg
μεθυλπρεδνιζολόνης μέρα
παρ’ημέρα)
• Αιτία προσέλευσης
– αναφερόμενη κατάποση διαλύματος
άγνωστης ποσότητας και
περιεκτικότητας σε οξικο οξύ από
αβλεψία
• Συμπτώματα –ΣημείαΕυρήματα
– ρίγος, αδυναμία, καταβολή,
δύσπνοια, ταχύπνοια, δικτυωτή
πελίωση κάτω άκρων, διηθήματα σε
αμφότερα τα πνευμονικά πεδία
– Εκ της αντικειμενικής εξέτασης:
• Ασθενής με χωροχρονικό
προσανατολισμό, περιπατητική, με όψη
και θρέψη καλή, κανονική διάπλαση,
απύρετη, με Α.Π 90/65 mmHg, σφύξεις:
95 bpm, βρογχόσπασμος σε αμφότερα
τα πνευμονικά πεδια, καρδιά: κφ,
κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, με αραιούς
εντερικούς ήχους.
22.04.2015
58 ετών ♀ Ασθενής
ΤΕΠ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι
Αέρια αίματος στις 12.20, υπό μάσκα Venturi 28%:
•
•
•
•
pH : 7.133
pCO2 : 24.6mmHg
AG : 37.1mmol/L
SO2 : 93.1%
.
• pO2 : 94.6mmHg
•HCO3- : 8.1mmol/L
• Osmol : 274mOsm/kg
Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων (AG↑).
Στην συνέχεια με κριτήριο την κλινική εικόνα που
επιδεινώθηκε η
ασθενής διασωληνώθηκε στο ΤΕΠ, και ετέθη υπό ΜΥΑ
2h μετά κατάποση ≈ 40ml 70% διαλύματος οξικού οξέος
Ο δρόμος του συμπυκνωμένου όξους!!1
58 ετών ♀ Ασθενής
22-24.04.2015 ΤΕΠ & ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι
Εργαστηριακός έλεγχος: Πρακτικά Όλα παθολογικά!!!
pH
60
7,35
7,3
7,25
7,2
7,15
7,1
7,05
7
50
40
pH
AG
6
0
.3
.3
07
25
24
/4
04
0
00
.
.0
0
23
0
.0
.0
20
.1
5
8
18
12
1
7,
2
.5
23
/4
.0
6
23
.3
6
16
20
12
.1
8
18
.0
0
20
.0
0
23
.0
24
0
/4
00
.2
5
04
.3
0
07
.3
6
PO2
•
•
•
•
14
12
.
22
/4
12
.2
0
14
.3
6
16
.0
6
23
.5
1
23
/4
7,
25
12
.1
8
18
.0
0
20
.0
0
23
24 .0 0
/4
00
.2
5
04
.3
0
07
.3
6
22
/4
400
350
300
250
200
150
100
50
0
12
.2
0
14
.3
6
16
.0
6
23
.
23 51
/4
7,
25
HCO3
10
0
PO2
22
/4
PCO2
30
20
Lactate 22/4/2015
12.5
15.5
out of range
Η ασθενής εν μέσω πολυοργανικής ανεπάρκειας κατέληξε στις 08.00, 24.04.2015
Εργαστηριακά, ώρες 0-42
ώρες
WBC
(K/μl)
Hb
(g/dl)
PLT
(K/μl)
0
45,03
15,7
472
2
54,85
12,8
440
2,69
50,5
4
38,1
6,2
252
7,92
30,9
8
25,3
5,4
125
2,6
55,9
21
17,14
5,9
94
4,5
33
20,69
6,1
59
2,2
INR
GLU
(mg/dl)
Creat
(mg/dl)
AST
(U/L)
ALT
(U/L)
Bili/dir
(mg
/dl)
LDH
(U/L)
Αμυλά
ση
(U/L)
331
1,6
876
341
1,7/0,6
6398
267
318
1,5
696
292
1,4/0,3
3597
357
117,8
119
2,2
9972
274
4,5/2,2
26807
2066
69,8
320
2,4
2
109
6,8/3,0
APTT
(sec)
Μικροσκοπική αίματος (ώρα 21): ακανθοκύτταρα, σφαιροκύτταρα και rouleaux
Ινωδογόνο: ε.φ.ο. σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας της
D-Dimers: 34266μg/L, παρόμοια επίπεδα σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας της
γGT, ALP: μικρή αύξηση σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας της
CPK: 62 U/L κατά την εισαγωγή, 1382 U/L 33 ώρες μετά
2187
58 ετών ♀ Ασθενής
22-24.04.2015 ΤΕΠ & ΜΕΘ του ΓΟΝΚ οι Άγιοι Ανάργυροι
Αιμοδυναμικά ασταθέστατη σε όλη τη διάρκεια νοσηλείας της
отравления уксусной кислоты
Или/ ή
δηλητηρίαση από οξικό οξύ
• 1 κουταλιά της σούπας=15ml
• Δίψα-νύστα-ψυγείο-μπουκάλι
= 5 γουλιές = > 5 κουταλιές =
>50 ml οξικού
Δηλητηρίαση από οξικό οξύ
• Κύριες διαταραχές
–
–
–
–
εγκαύματα οισοφάγου και στομάχου
αναπνευστική δυσλειτουργία
νεφρική δυσλειτουργία
αιμόλυση
• Σπανιότερα έχουν αναφερθεί
– ΔΕΠ, διαταραχές της πήξης
– οξεία ηπατική ανεπάρκεια
– μεταβολική οξέωση
• Στις διάφορες μικρές σειρές ασθενών η θνητότητα αναφέρεται
περίπου 40%
Οξικό οξύ. Ανασκοπική μελέτη από Ρωσία
• 11.2 ανά 100,000 άτομα with 70% concentrated acetic acid poisoning
• 400 patients ( median age of 47 yr ) with acetic acid ingestion during 2006 - 2012.
– GI injury grade:
• I 66 cases (16.5%),
• IIIa in 27 (16.7%)
• 11% of patients developed strictures
ΙIa in 117 (29.3%),
IIIb in 70 (17.5%).
IIb in 120 (30%),
renal injury (35%),
pneumonia (27%) and
– mortality rate was 21%.
• hemolysis (55%),
• bleeding during the first 3 days (27%).
• Predictors of mortality
– age 60 to 79 years
– pneumonia,
– administration of prednisolone.
grade IIIa and IIIb of GI injury,
stages “I”, “F” and “L” of kidney damage (RIFLE scale)
• Predictors of stricture formation
–
ingestion of over 100 mL of acetic acid and grade IIb and IIIa of GI injury.
• Conclusion:
– Highly concentrated acetic acid ingestion is followed by a high mortality rate.
• Patients with higher grades of GI injury, pneumonia, renal injury and higher amount of acid ingested
should be more carefully monitored as they are more susceptible to develop fatal consequences
•Brusin KM, Krayeva YV. Acetic Acid Poisoning: 400 Cases Reviewed ASIA PACIFIC
JOURNAL of MEDICAL TOXICOLOGY APJMT 2012 1;1-9
Acute Oral Acetic Acid Intoxication: A Case Report
Tien-Kuei Hsu1, Chi-Wen Jaun2, Chung-Chieh Huang3
• ED
– 49-year-old man, drunk an unknown amount of acetic acid
– epigastric pain, hematemesis & dyspnea within 1 hour after
ingestion.
• ED Findings
– BP 90/52mmHg, HR116/min, RR 18/min
• Skin erosion over the anterior neck and chest wall
• Tender abdomen
• WBCs 43100/uL, Hb14.9g/dL, Plts 744000/μL, Prolonged PT,APTT,
increased D-dimers, LA and findings consisted with Liver failure and
renal failure
J Emerg Crit Care Med. Vol. 146 20, No. 3, 2009 145-9
Acute Oral Acetic Acid Intoxication: A Case Report
Tien-Kuei Hsu1, Chi-Wen Jaun2, Chung-Chieh Huang3
• ED Endoscopy of Upper GI Tract
– grade III corrosive injury in piriform fossae bilaterally
– grade III corrosive injury in the fundus and high body of the stomach
– and grade II to III corrosive injury in the first and second portions of the duodenum
• ED Diagnosis
– Shock and Severe gastrointestinal corrosive injury
– metabolic acidosis, acute respiratory failure, acute renal failure, acute
liver dysfunction, (DIC)
• ED Intervention
– Total gastrectomy - bleeding & necrosis of the duodenum & stomach
– ICU admission post operationcondition rapidly deteriorated 8 hrs post
admission, patient discharged in critical condition due to the custom of
death at home
J Emerg Crit Care Med. Vol. 146 20, No. 3, 2009 145-9
Healthy vs cardiogenic shock patients
2.5 mmol/kg sodium lactate infused in 15 min
• 60 % of exogenous lactate
was metabolized via oxidation
whereas most of the
remaining lactate increased
glucose production via
gluconeogenesis
Nalos M, McLean AS, Huang S. Revisiting Lactate in Critical Illness J.-L. Vincent (Ed.),
Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2013,
413DOI 10.1007/978-3-642-35109-9_34, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Carbonic acid
H2CO3
Formic or methanoic Acetic or ethanoic
Acid- CH3COOH
acid - HCOOH
ΟΞΕΑ
acetyl
CH3CO-
Συμπεράσματα
•
Τις εκτροπές του pH, που μπορεί να είναι πολύ μεγάλες, ο
οργανισμός τις διαχειρίζεται ικανοποιητικά.
Όταν τα φορτία ιόντων υδρογόνου είναι πολύ μεγάλα, τότε
καταστρέφονται δομές για την αδρανοποίησή τους
•
–
•
•
•
•
Για pH = 3 η συγκέντρωση Η+ είναι 6.022×1020 ιόντα Η+ /L
Οι εκτροπές του pH πρέπει να διορθώνονται????
Προηγείται η αντιμετώπιση της διαταραχής και έπεται η
αντιμετώπιση της αιτίας??
Συνήθως παρουσιάζονται περιπτώσεις διαταραχών του pH που
είχαν καλή έκβαση, σπάνια όμως παρουσιάζονται περιπτώσεις
που χάθηκαν που πρέπει να είναι πολλές!!!
«Γρηγορείτε» ΛΟΙΠΟΝ