Health History
Name_______________________________
Today’s Date___________________________
DOB________________________________
Home Phone___________________________
Cell phone___________________________
Past Personal Medical History- yes or no (please circle one)
Anxiety Disorder
Allergies/ Hay fever
Arthritis
Asthma
Back Pain
Back Pain Chronic
Bleeding Disorder
Blood Clots
Blood Problems
Brain Problems
CAD (artery disease)
COPD
Cancer
Circulation Problems
Colitis
Depression
Diabetes
Diverticulitis
Ear Problems
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
Eye Problems
Fibromyalgia
GERD/ Reflux
GI Disease
Generalized Pain
Gout
HIV/ AIDS
Heart Arrhythmia
Heart Disease
Heart Murmur
Heart Valve Problem
Hiatal Hernia
High Cholesterol
Hypertension
Hyperthyroidism
Hypothyroidism
Irritable Bowel
Kidney Disease
Kidney Stones
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
YN
Liver Disease
YN
Muscle Problems
YN
Neck Pain
YN
Neurological Issues
YN
Orthopedic Issues
YN
Osteoporosis
YN
Prior Colonoscopy
YN
Prior DEXA
YN
Prior Mammogram
YN
Pulmonary Embolism Y N
Sinusitis Recurrent
YN
Stroke
YN
Colon Polyps
YN
Have Pacemaker
YN
Insomnia
YN
Migraines
YN
Obesity
YN
Osteoarthritis
YN
Other__________________
If you indicated a Prior Mammogram please indicate year________.
If you indicated a Prior DEXA, please indicate year______________.
If you have a pacemaker, what year was it placed? _____________.
Past Surgical History- Circle and specify date of procedure
AAA RepairAbdominal SurgeryAdenoid SurgeryAmputationAngioplastyAppendectomyArthroscopic SurgeryBack SurgeryBladder SurgeryBotoxBrain SurgeryBreast SurgeryBronchoscopyBunionectomyCABGCaesarian SectionCancer SurgeryCarotid Surgery-
Cataract SurgeryChest SurgeryCholecystectomyColectomyColonoscopyColposcopyEar TubesEGDEye SurgeryFibroid RemovalFlex SigmoidoscopyGastric BypassGU SurgeryHemorrhoidectomyHernia RepairHysterectomyJoint ReplacementKidney Surgery-
LEEPLiver Biopsy/ SurgeryLumpectomyLung SurgeryMastectomyOrthopedic SurgeryProstate SurgeryReconstructive SurgeryRhinoplastySeptoplastySkin BiopsySkin CancerSplenectomyStents- CardiacThoracic SurgeryThyroid SurgeryTonsillectomyTubal Ligation-
Family History- circle & indicate whether grandparent, parent, sibling or aunt/ uncle.
* Maternal Grandmother=MGM, Maternal Grandfather= MGF, Paternal Grandmother= PGM, Paternal Grandfather= PGF
* Mother = M, Father = F, Siblings: Sister= S, Brother = B, Paternal Aunt= PA, Maternal Aunt= MA, Paternal Uncle= PU,
Maternal Uncle= MU
Alcohol/Substance AbuseAlzheimer’s DiseaseAneurysmAsthmaBipolarBleeding DisorderBreast CancerCADCancerCeliac DiseaseColon CancerDementiaDepression-
DiabetesEndocrine ProblemsEpilepsy/seizuresGallstonesGoutHeart Attack (MI)Heart problemsHigh CholesterolHypertensionKidney DiseaseKidney StoneLeukemiaLiver Problems-
LymphomaMelanomaObesityOsteoporosisProstate CancerRheumatoid ArthritisSchizophreniaSkin CancerSleep ApneaStrokeSuicideOther Diagnosis-
Social History- please complete and indicate amount/ frequency
Marital Status_____________________
Education________________________
Special Diet_______________________
Alcohol intake_____________________
Illicit Drugs_______________________
Sunscreen used__________________
Occupation_________________________
Exercise level_______________________
Cigarette/ Chew Use_________________
Caffeine use________________________
Wears Seatbelts_____________________
Performs Self breast exams____________
Allergies- please list all allergies and what type of reaction
*_________________________________
*_________________________________
*_________________________________
*_________________________________
*_________________________________
*_________________________________
Medications- please complete with doses & frequency of use (IE: 1 daily, 1 weekly etc)
*_______________________________
*____________________________
*_______________________________
*____________________________
*_______________________________
*____________________________
*_______________________________
*____________________________
*_______________________________
*____________________________
*_______________________________
*____________________________
*_______________________________
*____________________________
Thank You