Indikačná smernica pre vykonávanie
MR vyšetrenia prsníkov
Protokol
Verzia: 0
Vypracoval: Dr. Andrej Repovský, PhD.
P 07-2
Strana:
1z5
Dátum platnosti od:
20.03.2009
1. Úvod
Zobrazovanie prsníka magnetickou rezonanciou je užitočným prostriedkom na
odhaľovanie a charakterizovanie ochorení prsníka, hodnotenie lokálneho rozsahu
ochorenia, hodnotenie odpovede na liečbu a prostriedok pre biopsiu a lokalizáciu. Za
účelom zlepšenia pravdepodobnosti presných výsledkov, MR nálezy majú byť korelované
s anamnézou, fyzikálnym vyšetrením a výsledkami iných zobrazovacích vyšetrení.
2. Súčasné indikácie
a. Medzi súčasné indikácie na MR vyšetrenie prsníkov patrí:
i. Charakterizovanie lézie – MR vyšetrenie prsníkov môže byť
indikované, keď iné zobrazovacie vyšetrenia (usg a mamografia)
a fyzikálne vyšetrenie sú nejednoznačné pre prítomnosť karcinómu
prsníka (CAP). MR vyšetrenie prsníkov môže byť nápomocné
u pacientiek po operácii CAP na rozlíšenie medzi pooperačnou jazvou
a recidívou karcinómu. Inou vhodnou indikáciou môže byť zlepšenie
konvečného zobrazenia prsníkov a to tak u silikónových implantátov
ako aj u mamograficky denzných prsníkov.
ii. Neoadjuvantná chemoterapia - MR vyšetrenie prsníkov môže byť
indikované pred, počas a po ukončení chemoterápie za účelom
hodnotenia chemoterapeutickej odpovede a určenie rozsahu reziduálnej
choroby pre chirurgickou liečbou. Pri hodnotení rozsahu reziduálneho
tumoru môžu byť nápomocné MR kompatibilné tkanivové markery
umiestnené pred začatím neoadjuvantnej chemoterapie.
iii. Infiltratívny lobulárny karcinóm – Fyzikálne vyšetrenie, mamografia
a ultrasonografia môžu byť limitované pri hodnotení infiltratívneho
lobulárneho karcinómu. MR vyšetrenie prsníkov môže byť indikované
pre hodnotenie rozsahu, multifokality a multicentricity.
iv. Infiltratívny duktálny karcinóm – MR vyšetrenie možno indikovať za
účelom určenia rozsahu ochorenia, zvlášť u kandidátok na operáciu so
zachovaním prsníka. MR vyšetrenie zistí u mnohých pacientiek rozsah
ochorenia omnoho presnejšie než štandardná mamografia a fyzikálne
vyšetrenie.
v. Axilárna lymfadenopátia, primárny tumor neznámy – MR vyšetrenie
možno indikovať u pacientiek s axilárnou lymfadenopátiou a bez
mamografického alebo fyzikálneho nálezu svedčiaceho pre primárny
CAP. U pacientiek s CAP MR vyšetrenie prsníka môže lokalizovať
primárny tumor a určit rozsah ochorenia pre definitívnu liečbu.
Negatívne MR vyšetrenia prsníka môže vylúčiť prsník ako primárne
miesto lokalizácie karcinómu a zabráni tak mastektómii, ktorá by
nebola prínosom pre liečbu.
Indikačná smernica pre
vykonávanie MR vyšetrenia
prsníkov
Protokol
Verzia: 0
20.03.2009
P 07-2
Strana: 2
vi. Pooperačná rekonštrukcia tkaniva – MR vyšetrenie prsníka možno
indikovať pri podozrení na recidívu karcinómu u pacientiek
s prenesenými tkanivovými pruhmi (rectus, latissimus dorsi a gluteus)
alebo s implantátmi.
vii. Silikónové a nesilikónové implantáty prsníkov – MR vyšetrenie
prsníkov možno indikovať u pacientiek so silikónovými
i nesilikónovými implantátmi, u ktorých je ťažko urobiť mamografické
vyšetrenie. V týchto prípadoch je MR vyšetrenie nápomocné pri
diagnostikovaní CAP, pri hodnotení celistvosti implantátu a vylúčení
jeho ruptúry.
viii. Prerástanie do fascie – MR vyšetrenie možno indikovať predoperačne
tak u kandidátok na mastektómiu ako aj u kandidátok na odstránenie
tumoru pri zachovaní prsníka. MR vyšetrením tu definujeme vzťah
k fascii, šírenie do musculus pectoralis major alebo do musculus
serratus anterior a do interkostálnych svalov.
ix. Kontralaterálne vyšetrenie prsníka u pacientiek s malignitou prsníka –
MR vyšetrenie odhalí u pacientiek s CAP prinajmenšom v 4 až 5 %
karcinóm aj v kontralaterálnom prsníku. Je to často v prípadoch s
negatívnym nálezom na mamografii a pri fyzikálnom vyšetrení.
x. Následná operácia pre reziduálnu chorobu – MR vyšetrenie môže byť
použité pre hodnotenie reziduálnej choroby u pacientiek, ktoré nemali
predoperačné MR vyšetrenie a u ktorých patologická vzorka
demonštrovala blízke alebo pozitívne okraje reziduálnej choroby. MR
vyšetrenie pomáha pri rozhodovaní, či je efektívnejšie použiť
opakovanú excíziu alebo ev. či je potrebná mastektómia v prípade
rozsiahlejšieho ochorenia.
xi. Rekurencia karcinómu prsníka – MR vyšetrenie prsníkov možno
indikovať u žien s pozitívnou anamnézou na karcinóm prsníka,
u ktorých je podozrenie na opakovaný výskyt a klinické alebo
mamografické vyšetrenie je nejednoznačné.
b. Prevencia:
i. Skríning celej populácie – V súčasnosti sa neodporučuje používať MR
vyšetrenie prsníka ako skríning celej populácie asymptomatických žien.
ii. Falošná pozitivita – MR vyšetrenie môže odhaliť abnormality iné, než
sú odhalené klinickým alebo mamografickým vyšetrením. Tieto môžu
byť, ale nemusia byť klinicky významné.
iii. Terapeutické voľby – Na základe MR vyšetrenia môže dôjsť k zmene
rozhodnutia z operácie zachovávajúcej prsník na mastektómiu. Takéto
rozhodovanie by malo byť vykonané opatrne so zohľadnením nielen
samotného MR vyšetrenia, nakoľko väčšina mamograficky okultných
lézií je úspešne liečená ožiarením a chemoterapiou po chirurgickom
odstránení známej lézie. Pri dobrom klinickom rozhodovaní by mali
byť používané doplnkové biopsie a korelácia s inými klinickými
2
z5
Indikačná smernica pre
vykonávanie MR vyšetrenia
prsníkov
Protokol
Verzia: 0
20.03.2009
P 07-2
Strana: 3
a zobrazovacími informáciami. Sú potrebné klinické skúšky na určenie
výsledného významu klinicky okultného ochorenia odhaleného MR
vyšetrením.
3. Možné kontraindikácie
Medzi možné kontraindikácie MR vyšetrenia patrí kardiálny pacemaker,
feromagnetické intrakraniálne aneuryzmové klipy, niektoré neurostimulátory, niektoré
kochleárne implantáty, cudzie telesá a elektronické zariadenia.
4. Limitácie MR vyšetrenia prsníkov





Patrí medzi ne predovšetkým enhancement počas luteálnej fázy menštruačného
cyklu. Preto najvhodnejšie obdobie pre vykonanie MR vyšetrenia je medzi 5.
až 15. dňom menštruačného cyklu.
K enhancementu môže dochádzať aj počas HRT u postmenopauzálnych žien.
V takýchto prípadoch je nutné MR vyšetrenie zopakovať 2 alebo 3 mesiace po
vynechaní HRT.
Používanie MR vyšetrenia po operácii prsníka pomáha pri odhaľovaní
reziduálnych karcinómov a je presnejšie než konvenčná mamografia pri
odhaľovaní takýchto recidív. Zápal a tvorba granulačného tkaniva v mieste
jazvy však môžu viesť k tomu, že MR vyšetrením je ťažké diferencovať
tvoriacu sa jazvu od možnej recidívy. Preto sa doporučuje, že MR vyšetrenie
by sa nemalo vykonávať najmenej do 1 mesiaca od operácie, aby sa redukovali
falošne pozitívne výsledky. Iní autori uvádzajú toto obdobie až 3 mesiace.
Používanie MR vyšetrenia radiačnej terápii je limitované z dôvodu prítomnosti
zápalu po tejto liečbe. Medzi nehancementom z radiačnej terápie a prítomnosti
tumoru nie je možné rozlíšiť priblížne do 9 mesiacov a u niektorých pacientiek
až do 18 mesiacov.
MR vyšetrenie je užitočné aj u pacientiek s neoadjuvantnou a alebo primárnou
chemoterápiou. Uvádza sa síce, že MR môže podhodnotiť nádor, nakoľko
chemoterápia redukuje permeabilitu a vaskularitu. Napriek tomu je treba
uviesť, že MR je tu užitočná, nakoľko zo všetkých zobrazovacích modalít
najskôr dokáže zobraziť recidívu.
5. Špecifikácie vyšetrenia
Pred MR vyšetrením by mala mať pacientka vykonanú štandardnú mamografiu a mali
by byť k dispozícii zhotovené mmg snímky vrátana popisu mmg vyšetrenia. Písomná
požiadavka na vykonanie MR vyšetrenie prsníkov má obsahovať primerané klinickoanamnestické údaje a dôvod vyšetrenia; má byť podpísaná odosielajúcim lekárom
príslušnej odbornosti.
3
z5
Indikačná smernica pre
vykonávanie MR vyšetrenia
prsníkov
Protokol
Verzia: 0
20.03.2009
P 07-2
Strana: 4
Použitá literatúra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
ACR PRACTICE GUIDELINE FOR THE PERFORMANCE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) OF
THE BREAST. Dostupné na: http://www.acr.org/s_acr/bin.asp?CID=549&DID=17775&DOC=FILE.PDF .
Dosiahnuté: 13. 1. 2006.
Rankin SC. MRI of the breast. Br J Radiol 2000;73: 806–18.
Majid AS, de Paredes ES, Doherty RD, et al. Missed breast carcinoma: pitfalls and pearls. Radiographics.
2003;23:881–95.
Doi K, MacMahon H, Katsuragawa S, et al. Computer- aided diagnosis in radiology: potential and pitfalls. Eur J
Radiol 1997;31:97–109.
Plevritis SK, Ikeda DM. Ethical issues in contrastenhanced magnetic resonance imaging screening for breast
cancer. Top Magn Reson Imaging 2002;13: 79–84.
Heywang-Kobrunner SH, Viehweg P, Heinig A, Kuchler C. Contrast-enhanced MRI of the breast: accuracy,
value, controversies, solutions. Eur J Radiol 1997;24:94 –108.
Bluemke DA, Gatsonis CA, Chen MH, et al. Magnetic resonance imaging of the breast prior to biopsy. JAMA
2004;292:2375–742.
Brant WE. Diagnostic imaging methods. In: Brant WE, Helms CA, editors. Fundamentals of Diagnostic
Radiology, 2nd ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p. 19.
Ose K, Doue T, Zen K, et al. Gadolinium as an alternative to iodinated contrast media for x-ray angiography in
patients with severe allergy. Circ J 2005;69:507–9.
Sam AD II, Morasch MD, Collins J, et al. Safety of gadolinium contrast angiography in patients with chronic
renal insufficiency. J Vasc Surg 2003;38: 313–8.
Thomsen HS. Gadolinium-based contrast media may be nephrotoxic even at approved doses. Eur Radiol
2004;14:1654–6.
Morris EA. Breast cancer imaging with MRI. Radiol Clin North Am 2002;40:443– 66.
Iglehart DJ, Kaelin CM. Diseases of the breast. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL,
editors. Sabiston Textbook of Surgery 17th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2004. p. 867.
Feig SA, Orel SG, Dershaw DD. The breast. In: Grainger RG, Allison D, Adam A, Dixon AK, editors. Grainger
& Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th ed. Orlando (FL): Churchill Livingstone;
2001. p. 2268–72.
Kinkel K, Hylton N. Challenges to interpretation of breast MRI. J Magn Reson Imaging 2001;13:821–9.
Schnall MD, Ikeda DM. Lesion diagnosis working group report. J Magn Reson Imaging 1999;10:982– 90.
Kinkel K, Vlastos G. MR imaging: breast cancer staging and screening. Semin Surg Oncol 2001;20: 187–96.
Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, et al. Contrast-enhanced MR imaging of breast lesions and effect
on treatment. Eur J Surg Oncol 2004;30: 501–7.
Bedrosian I, Mick R, Orel SG, et al. Changes in the surgical management of patients with breast carcinoma
based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer 2003;98:468 –73.
Riber A, Schirrmeister H, Gabelmann A, et al. Preoperative staging of invasive breast cancer with MR
mammography and/or PET: boon or bunk?. Br J Radiol 2002;75:789 –98.
Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the
therapeutic approach. Radiology 1999; 213:881–8.
Esserman L, Hylton N, Yassa L, et al. Utility of magnetic resonance imaging in the management of breast
cancer: evidence for improved preoperative staging. J Clin Oncol 1999;17:110 –9.
Rodenko GN, Harms SE, Pruneda JM, et al. MR imaging in the management before surgery of lobular
carcinoma of the breast: correlation with pathology. AJR 1996;167:1415–9.
Boetes C, Veltman J, van Die L, et al. The role of MRI in invasive lobular carcinoma. Breast Cancer Res Treat
2004;86:31–7.
Van Goethem M, Schelfout K, Dijckmans L, et al. MR mammography in the preoperative staging of breast
cancer in patients with dense breast tissue: comparison with mammography and ultrasound. Eur Radiol
2004;14:809 –16.
Yeh E, Slanetz P, Kopans DB, et al. Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in
patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer. AJR 2005;184: 868–77.
Chen X, Moore MO, Lehman CD, et al. Combined use of MRI and PET to monitor response and assess
residual disease for locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy. Acad Radiol
2004;11:1115–24.
Denis F, Desbiez-Bourcier AV, Chapiron C, et al. Contrast enhanced magnetic resonance image
underestimates residual disease following neoadjuvant docetaxel based chemotherapy for breast cancer. Eur J
4
z5
Indikačná smernica pre
vykonávanie MR vyšetrenia
prsníkov
Protokol
Verzia: 0
20.03.2009
P 07-2
Strana: 5
Surg Oncol 2004;30:1069 –76.
29. Tozaki M, Uno S, Kobayashi T. Histologic breast cancer extent after neoadjuvant chemotherapy: comparison
with multidetector-row CT and dynamic MRI. Radiat Med 2004;22:246 –53.
30. Bodini M, Berruti A, Bottini A, et al. Magnetic resonance imaging in comparison to clinical palpation in
assessing the response of breast cancer to epirubicin primary chemotherapy [abstract]. Breast Cancer Res
Treat 2004;85:211– 8.
31. Warren RM, Bobrow LG, Earl HM, et al. Can breast MRI help in the management of women with breast cancer
treated by neoadjuvant chemotherapy? Br J Cancer 2004;90:1349–60.
32. Lee JM, Orel SG, Czerniecki BJ, et al. MRI before reexcision surgery in patients with breast cancer. AJR
2004;182:473– 80.
33. Rosen EL, Blackwell KL, Baker JA, et al. Accuracy of MRI in the detection of residual breast cancer after
neoadjuvant chemotherapy. AJR 2003;181:1275–82.
34. Hwang ES, Kinkel K, Esserman LJ, et al. Magnetic resonance imaging in patients diagnosed with ductal
carcinoma-in-situ: value in the diagnosis of residual disease, occult invasion, and multicentricity. Ann Surg
Oncol 2003;10:381– 8.
35. Belli P, Romani M, Costantini M, et al. Role of magnetic resonance imaging in the pre and postchemotherapy
evaluation in locally advanced breast carcinoma [abstract]. Rays 2002;27:279 –90.
36. Cheung YC, Chen SC, Su MY, et al. Monitoring the size and response of locally advanced breast cancer to
neoadjuvantchemotherapy (weekly paclitaxel and epifubicin) with serial enhanced MRI. Breast Cancer Res
Treat 2003;78:51– 8.
37. Partridge SC, Gibbs JE, Lu Y, et al. Accuracy of MR imaging for revealing residual breast cancer in patients
who have undergone neoadjuvant chemotherapy. AJR 2002;179:1193–9.
38. Kawashima H, Tawara M, Suzuki M, et al. Effectiveness of dynamic MRI for diagnosing pericicatricial minimal
residual breast cancer following excisional biopsy. Eur J Radiol 2001;40:2–9.
39. Drew PJ, Kerin MJ, Mahapatra T, et al. Evaluation of response to neoadjuvant chemoradiotherapy for locally
advanced breast cancer with dynamic contrast- enhanced MRI of the breast. Eur J Surg Oncol 2001;27:617–
20.
40. Weatherall PT, Evans GF, Metzger GJ. MRI vs. histologic measurement of breast cancer following
chemotherapy: comparison with x-ray mammography and palpation. J Magn Reson Imaging 2001;13: 868–75.
41. Frei KA, Kinkel K, Boenl HM, et al. MR imaging of the breast in patients with positive margins after
lumpectomy: influence of the time interval between lumpectomy and MR imaging. AJR 2000;175:1577– 84.
42. Trecate G, Ceglia E, Stabile F, et al. Locally advanced breast cancer treated with primary chemotherapy:
comparison between magnetic resonance imaging and pathological evaluation of residual disease [abstract].
Tumori 1999;85:220–8.
43. Orel Sg, Reynolds C, Schnall MD, et al. Breast carcinoma: MR imaging before re-excisional biopsy. Radiology
1997;205:429 –36.
5
z5