“Ευρωπαϊκό δίκτυο επιτήρησης και ελέγχου καρκίνου
τραχήλου της μήτρας στα νέα Κράτη Μέλη- AURORA”
1η Ενότητα: Επιστημονικό υπόβαθρο για λειτουργούς υγείας
www.aurora-project.eu
Το παρόν υλικό προέρχεται από το πρόγραμμα «AURORA», το οποίο χρηματοδοτείται
από την Ευρωπαϊκή Ένωση στο πλαίσιο του Προγράμματος Υγείας.
Ευρετήριο
1. Επιδημιολογία καρκίνου τραχήλου της μήτρας
2. Εισαγωγικά θέματα σχετικά με ΣΜΝ και μόλυνση-μετάδοση του ιού HPV
3. Διάγνωση μόλυνσης με HPV. Διαγνωστικές δοκιμασίες (τραχηλική
κυτταρολογία; τραχηλική κυτταρολογία υγρής φάσης; οπτική
επισκόπηση; κολποσκόπηση; ανίχνευση DNA των υψηλών τύπων
κινδύνου HPV)
4. Πώς οργανώνεται ένα πληθυσμιακό πρόγραμμα διαλογής
5. Πρόληψη μόλυνσης: εμβολιασμός
6. Διάγνωση και θεραπεία καρκίνου τραχήλου της μήτρας
ΣΜΝ: Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ
1. Επιδημιολογία καρκίνου τραχήλου της μήτρας
• Ο καρκίνος τραχήλου της μήτρας αποτελεί τον τρίτο σε συχνότητα καρκίνο στις γυναίκες, και το
συχνότερο στην ηλικιακή ομάδα 15-44 ετών. Εκτιμάται ότι κατά το έτος 2008 παρατηρήθηκαν
530.000 νέες περιπτώσεις της νόσου. Περισσότερο από 85% της παγκόσμιας επιβάρυνσης από
την νόσο παρατηρείται στις χώρες του αναπτυσσόμενου κόσμου, όπου υπολογίζεται ότι
αποτελεί το 13% του συνόλου των καρκίνων στις γυναίκες.
• Περιοχές στην Ανατολική και Δυτική Αφρική είναι υψηλού κινδύνου (ASR προτυπωμένος κατά
ηλικία δείκτης/επίπτωση ανά 100.000 γυναίκες είναι μεγαλύτερος από 30 ανά 100.000), στη
Νότια Αφρική (26.8 ανά 100.000), στη Νότια- Κεντρική Ασία (24.6 ανά 100.000), στη Νότια
Αμερική και Κεντρική Αφρική (23.9 και 23.0 ανά 100.000 αντίστοιχα).
•
•
Οι δείκτες είναι χαμηλότεροι στη Δυτική Ασία, Βόρεια
Αμερική και Αυστραλία/ Νέα Ζηλανδία (ASRs
χαμηλότεροι από 6 ανά 100.000). Ο καρκίνος
τραχήλου της μήτρας παραμένει ο συχνότερα
εμφανιζόμενος καρκίνος στις γυναίκες στην Ανατολική
Αφρική, στη Νότια-Κεντρική Ασία και στη Μελανησία.
Με βάση αδρούς δείκτες επίπτωσης, ο καρκίνος
τραχήλου της μήτρας κατατάσσεται ως ο 2ος σε
συχνότητα εμφανιζόμενος καρκίνος σε γυναίκες
ηλικίας 15-44 ετών.
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010.
Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted.
Θνησιμότητα
Συνολικά ο λόγος επίπτωσης στη
θνησιμότητα είναι 52% και ο
καρκίνος τραχήλου της μήτρας
ευθύνεται για 275.000 θανάτους
κατά το έτος 2008, 88% των
οποίων καταγράφεται στις χώρες
του αναπτυσσόμενου κόσμου:
53.000 στην Αφρική, 31.700 στη
Λ. Αμερική και Καραϊβική και
159.800 στην Ασία.
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010.
Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted.
Επίπτωση καρκίνου τραχήλου της μήτρας
Worldwide
Estimated incidence from Cervix uteri cancer in 2008 ;
Age Standardised Rate (European) per 100,000
Europe
European Cancer Observatory
http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en
Θνησιμότητα καρκίνου τραχήλου της μήτρας
Worldwide
Estimated mortality from Cervix uteri cancer in
2008 ;
Age Standardised Rate (European) per 100,000
Europe
European Cancer Observatory
http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en
Εκτιμώμενοι προτυποποιημένοι κατά ηλικία δείκτες για το έτος
2008 ανά 100.000
Ευρώπη
Παγκοσμίως
Καρκίνος τραχήλου της μήτρας στην Ε.Ε.
Παρατηρείται μεγάλη διακύμανση στις χώρες της Ε.Ε. Η υψηλότερη
θνησιμότητα καταγράφεται στη Ρουμανία (προτυπωμένος δείκτης
σε γυναίκες κατ’ έτος 13,7/100.000- παγκόσμιος πληθυσμός) και η
χαμηλότερη στη Φινλανδία (1,1/ 100.000/ έτος).
Το βάρος νόσου είναι ιδιαίτερα υψηλό στα νέα Κράτη Μέλη της
Ε.Ε.. Με εξαίρεση τη Μάλτα, τα υπόλοιπα 11 νέα Κράτη Μέλη
έχουν υψηλότερη επίπτωση και θνησιμότητα για τον καρκίνο
τραχήλου της μήτρας από τις 15 χώρες Κράτη Μέλη της Ε.Ε προ της
διεύρυνσης του 2004 και του 2007.
Arbyn M et al., 2007a & b.
ΜΟΛΥΝΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ ΙΟΥ HPV
Εισαγωγικά θέματα στα ΣΜΝ και στη μόλυνση με τον
ιό HPV
Το 2008 ο Harald zur Hausen (Γερμανικό Κέντρο για την Έρευνα του Καρκίνου, Χαϊδελβέργη,
Γερμανία) – Βραβείο Νόμπελ “για την ανακάλυψή του ότι ο ιός των ανθρωπίνων
κονδυλωμάτων προκαλεί καρκίνο του τραχήλου της μήτρας”
The genetic map of HPBV16 genome
(Doorbar J. Clinical Science, 2006)
Ο ιός HPV αποτελείται από ομοιοπολικώς κλειστό,
κυκλικό δίκλωνο DNA με διάμετρο 52–55 nm.
Το γονιδίωμα του HPV έχει μέγεθος 8,000 ζεύγη βάσεων
(base pairs: bp) και αποτελείται από:
• Πρώιμη περιοχή: περιλαμβάνει 6 πρωτεΐνες - E6 και E7
(κόκκινο), είναι ογκοπρωτεΐνες εξαλλαγής του ιού; ενώ
οι άλλες (πράσινο) είναι αναγκαίες για την αντιγραφή
του DNA του ιού.
• Όψιμη περιοχή: περιλαμβάνει 2 γονίδια που
κωδικοποιούν δομικές πρωτεΐνες του καψιδίου– L1 και
L2 (κίτρινο); L1 ORF – χρησιμοποιείται για την
ταυτοποίηση νέων τύπων του ιού (η L1 πρωτεΐνη
χρησιμοποιείται στην παρασκευή του εμβολίου).
• Μη κωδική ρυθμιστική περιοχή: ρυθμίζει τη
μεταγραφή και την έναρξη αντιγραφής του DNA
Electron micrograph of HPV16 L1 VLPs
(J.Schiller, 2000)
Μετάδοση του HPV
● μέσω γενετήσιας επαφής
● μέσω επαφής των γεννητικών οργάνων με μολυσμένο άτομο-χωρίς γενετήσια
επαφή
● σπανίως-από τη μητέρα στο παιδί
● μόλυνση με τον ιό HPV μπορεί να γίνει ακόμη και εάν ο μολυσμένος σύντροφος
δεν εμφανίζει συμπτώματα.
Μόλυνση με τον ιό HPV δεν συνεπάγεται εμφάνιση καρκίνου τραχήλου
της μήτρας. Η πλειοψηφία των μολύνσεων HPV αυτοιώνται ή
εξαφανίζονται μετά από την κατάλληλη θεραπεία. Η εφαρμογή
προγραμμάτων διαλογής συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση και
αποτελεσματική παρέμβαση για θεραπεία της νόσου, αλλά δεν νοείται
καρκίνος τραχήλου της μήτρας χωρίς εμμένουσα μόλυνση με τον
ιό HPV!
◄ Schiffman & Castle, 2005
(http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt).
HPV Related Cervical
Disease by Age
Παράγοντες κινδύνου
Η μόλυνση με τον ιό HPV είναι απαραίτητη στην αιτιολογία του καρκίνου
τραχήλου της μήτρας, αλλά από μόνη της δεν επαρκεί ώστε να προκαλέσει τη
νόσο. Η πλειοψηφία των γυναικών που έχουν μολυνθεί από έναν ογκογόνο
τύπο του ιού HPV δεν θα εμφανίσει ποτέ καρκίνο στον τράχηλο της μήτρας,
συνεπώς υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι επηρεάζουν την
ανάπτυξη της νόσου.
Ηλικία έναρξης σεξουαλικής δραστηριότητας, αριθμός ερωτικών συντρόφων,
ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδόμενων μολύνσεων και άλλα χαρακτηριστικά
της σεξουαλικής δραστηριότητας συνδέονται με την πιθανότητα μόλυνσης με
τον ιό HPV, αλλά δεν οδηγούν από τη μόλυνση με τον ιό στην ανάπτυξη
καρκίνου τραχήλου της μήτρας.
Ο αριθμός τέκνων, η χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, το κάπνισμα, η
ανοσοκαταστολή (ιδιαιτέρως με τον ιο HIV), η μόλυνση με άλλα σεξουαλικώς
μεταδιδόμενα νοσήματα και η κακή διατροφή έχουν συνδεθεί, σε κάποιον
βαθμό, με την ανάπτυξη διηθητικού καρκίνου τραχήλου της μήτρας.
http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf
◄ Όσα
συμβαίνουν
μετά τη
μόλυνση.
Αυτό το πρότυπο
γονιδιακής
έκφρασης είναι
εμφανές σε
χαμηλού βαθμού
πλακώδη
ενδοεπιθηλιακή
νεοπλασία (LSIL).
Λοίμωξη με τον ιό HPV
Πρόσκαιρη λοίμωξη- ασυμπτωματική,
υποκλινική
• δεν εμφανίζονται συμπτώματα σε
άτομα με δυνατό ανοσοποιητικό
σύστημα
• περίοδος επώασης– ασαφής:
πιθανότατα εβδομάδες έως μήνες για τα
κονδυλώματα, αρκετοί μήνες έως χρόνια
για τις τραχηλικές κυτταρολογικές
ανωμαλίες
Doorbar J. Clinical
Science (2006)110,
525-541
Εμμένουσα λοίμωξη- δεν
αντιμετωπίζεται από το ανοσοποιητικό
ανιχνεύσιμη με HPV DNA
Παράγοντες κινδύνου:
• προχωρημένη ηλικία
• υψηλού κινδύνου τύποι HPV
• ανοσοκαταστολή
Κατηγοριοποίηση με βάση τον κίνδυνο ογκογονικού
μετασχηματισμού HPV
Υπάρχουν περισσότεροι από 100 διαφορετικοί τύποι ιού HPV. Περισσότεροι από 30 τύποι
συνδέονται με λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων. Με βάση την ικανότητά τους να
προκαλούν ογκογόνο μετασχηματισμό διακρίνονται σε τύπους HPV “χαμηλού κινδύνου” και
“υψηλού κινδύνου”.
Υψηλού κινδύνου
(HR)
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,59, 66, 68, 69, 73,82
Χαμηλού κινδύνου
(LR)
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89
•
Οι υψηλού κινδύνου τύποι ανιχνεύονται κυρίως σε υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές
αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου και διηθητικό καρκίνο. 99% όλων των περιπτώσεων
καρκίνου τραχήλου της μήτρας οφείλονται σε μόλυνση με τον ιό HPV.
•
Οι τύποι HPV16 and 18, ευθύνονται για περισσότερο από 70% των περιπτώσεων καρκίνου
τραχήλου της μήτρας, με τον τύπο 16 να εμφανίζει τη μεγαλύτερη ικανότητα ογκογόνου
μετασχηματισμού.
•
Οι τύποι χαμηλού κινδύνου, όπως ο HPV6 και ο HPV11, συνδέονται με την εμφάνιση
οξυτενών κονδυλωμάτων και χαμηλού βαθμού πλακώδους ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας
(LSIL).
•
Οι τύποι του ιού HPV εμφανίζουν μεγάλη γεωγραφική κατανομή, με κυρίαρχο τύπο σε όλες
τις περιοχές τον HPV-16
Tύποι HPV σε γυναίκες με φυσιολογική
κυτταρολογία
Επιπολασμός τραχηλικού HPV σε 5 ηπείρους: μετα-ανάλυση 1 εκ. γυναικών με
φυσιολογικά κυτταρολογικά ευρήματα
• Αν και υπήρχε διακύμανση
στον επιπολασμό των τύπων
HPV ανά χώρα, οι τύποι 16,
18, 31, 52 και 58 ήταν οι 10
πιο συχνά εμφανιζόμενοι σε
όλες τις περιοχές.
• Στην Ευρώπη, οι πιο συχνοί
τύποι είναι οι 16, 31, 18, 39,
33 και 66.
◄Bruni L et al. J Infect Dis. 2010, 202, 789-99
Οι συχνότεροι τύποι ιού HPV στον καρκίνο τραχήλου
της μήτρας ανά ιστολογικό τύπο
Σε 2 μεγάλες μελέτες
ιών HPV σε τραχηλικά
επιχρίσματα, οι
συχνότεροι τύποι ήταν
οι 16, 18, 45, 58, 31, 33,
52 και 35.
◄ HPV Today, slide №22, april 2011
Πρόσφατες μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι οι συχνότερα εμφανιζόμενοι τύποι ιού HPV σε γυναίκες
με φυσιολογική κυτταρολογία είναι όμοιοι με τους τύπους του ιού που έχουν συσχετιστεί με την
ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου της μήτρας παγκοσμίως. Τα ευρήματα αυτά είναι σημαντικά για
την αξιολόγηση της απήχησης του προληπτικού εμβολιασμού, αλλά και την ανάπτυξη νέων
εμβολίων.
Φυσιολογικό
Λοίμωξη
Εκκαθάριση >90%
HPV
λοίμωξη
Εξέλιξη 10%
Υποχώρηση 70%
Προκαρκινικές (LSIL)
Εξέλιξη 30%
Φυσική πορεία HPV λοίμωξης
Παροδική λοίμωξη
Σε 1 έτος
Εμμένουσα λοίμωξη
Έως 5
έτη
Υποχώρηση 30 %
Προκαρκινικές (HSIL)
Προσβολή
Καρκίνος Τραχήλου
της Μήτρας
>10 έτη
Παρά το γεγονός ότι η εμμένουσα
λοίμωξη με τους υψηλού κινδύνου
τύπους ιών HPV θεωρείται απαραίτητη
για την ανάπτυξη καρκίνου τραχήλου
της μήτρας, εν τούτοις δεν επαρκεί,
καθώς η πλειοψηφία των γυναικών που
φέρουν αυτούς τους τύπους ιών δεν
εμφανίζει τη νόσο.
LSIL - Χαμηλού βαθμού καρκινικές αλλοιώσεις
τραχήλου τη μήτρας
HSIL – Υψηλού βαθμού καρκινικές αλλοιώσεις
τραχήλου της μήτρας
1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca et al. J med Virol 2001. 3. Liaw et al. JNCI 1999. 4. Clifford et al. Int Papillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya et al.
NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer Inst Monogr 2003.
.
Ειδική κατά ηλικία επίπτωση HPV λοίμωξης και καρκίνος
τραχήλου της μήτρας
(Δεδομένα
από την Ολλανδία)
Peak 1
Peak 2
20
Oncogenic HPV (%)
18
16
15
14
12
10
10
8
6
5
4
2
0
Age-standardised incidence
rate for cervical cancer (per
100,000)
20
0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64
Age (years)
Η λοίμωξη με τον ιό HPV προηγείται της εμφάνισης του καρκίνου κατά μερικές δεκαετίες. Η ειδική κατά
ηλικία επίπτωση (ASR) του καρκίνου τραχήλου της μήτρας παρουσιάζει αυξητική τάση στην ηλικιακή
ομάδα 20-40 ετών ακολουθούμενη από στασιμότητα ή ήπια ανοδική τάση. Ο ειδικός κατά ηλικία
επιπολασμός μόλυνσης με υψηλού κινδύνου ιό HPV εμφανώς παρουσιάζει κορύφωση νωρίτερα από την
ειδική κατά ηλικία επίπτωση καρκίνου τραχήλου της μήτρας.
Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 24465.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Κυτταρολογία τραχήλου
Η μεθοδολογία αυτή προτείνεται από τις Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες
για τη Διασφάλιση Ποιότητας στον Προσυμπτωματικό έλεγχο για τον Καρκίνο
Τραχήλου της Μήτρας
1. Συλλογή κυτταρολογικού επιχρίσματος από τη ζώνη μετάπλασης – σπάτουλα
Ayre (a) , ενδοτραχηλική ψήκτρα (b), τραχηλική σκούπα (c)
c
http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf
2. Επίστρωση σε αντικειμενοφόρο πλάκα
a
b
3. Άμεση μονιμοποίηση του δείγματος α) με
υγρό(1) ή με σπρέι (2)
c
http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf
1
2
Τραχηλική κυτταρολογία υγρής φάσης
•
Πλαστική σπάτουλα με ενδοτραχηλική ψήκτρα ή τραχηλική
σκούπα;
Το δείγμα τοποθετείται σε φιαλίδιο με ειδικό υγρό διάλυμα
συντήρησης;
Με φυγοκέντρηση παρασκευάζεται επίχρισμα τραχηλικών
κυττάρων ή με φιλτράρισμα υπό αρνητική πίεση ώστε να
συλλεχθούν τα κύτταρα από το δείγμα;
Το επίχρισμα τραχηλικών κυττάρων μονιμοποιείται σε
αντικειμενοφόρο πλάκα και μικροσκοπείται με ειδική χρώση.
•
•
•
•
•
•
Πλεονεκτήματα
Μείωση των μη ικανοποιητικών δειγμάτων.
Μείωση του χρόνου μικροσκόπησης σε σχέση με τα
επιχρίσματα συμβατικής κυτταρολογίας με αύξηση της
επάρκειας και της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας.
Το επίχρισμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για έλεγχο HPV
DNA.
Ερμηνεία αποτελεσμάτων
(σύμφωνα με 3 διαφορετικά συστήματα ταξινόμησης CIN/ TBS/ WHO)
• Φυσιολογική κυτταρολογία- Απουσία κυτταρικών στοιχείων ενδεικτικών φλεγμονής,
προκαρκινώδους αλλοίωσης ή καρκινώματος.
• Ενδοεπιθηλιακή τραχηλική νεοπλασία (CIN) / Ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις
πλακώδους επιθηλίου (SIL) – προκαρκινικές αλλοιώσεις ή ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις
κυττάρων πλακώδους επιθηλίου.
SIL – τραχηλική κυτταρολογία ή Τεστ ΠΑΠ.
CIN – ιστολογική διάγνωση-βιοψία ή χειρουργική εκτομή.
• Χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (CIN-1/ LSIL) – πρόδρομες αλλαγές
στο μέγεθος, σχήμα και αριθμό μη φυσιολογικών κυττάρων στην επιφάνεια του
τραχήλου
• Υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις (CIN-2;CIN-3/ CIS/ HSIL) – μεγάλος
αριθμός προκαρκινικών κυττάρων στην επιφάνεια του τραχήλου με σημαντική
διαφοροποίηση από τα φυσιολογικά κύτταρα τα οποία δύνανται να μετατραπούν σε
καρκινικά και να διηθήσουν το πλακώδες επιθήλιο.
• Εντοπισμένο καρκίνωμα (CIS) – εντοπισμένη παρουσία καρκινικών κυττάρων στον
τράχηλο χωρίς να υπάρχουν σε άλλα σημεία του σώματος.
• Διηθητικό καρκίνωμα (ICC) / Καρκίνος τραχήλου της μήτρας – η περίπτωση όπου τα
υψηλού βαθμού προκαρκινικά κύτταρα διηθούν τις στοιβάδες του επιθηλίου ή άλλων
οργάνων.
o Διηθητικό καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου – εμφανίζει κυτταρολογικά
χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση του πλακώδους
επιθηλίου.
o Αδενοκαρκίνωμα – Διηθητικός όγκος σε αδενικού τύπου κύτταρα με έντονη
διαταραχή της σχέσης πυρήνα προς κυτταρόπλασμα.
▲ The key events that occur in high-grade squamous intraepithelial neoplasia (HSIL) and cancer. HPV Disease, Merck&Co. Inc., 2006
Η επεξήγηση του αποτελέσματος της διαγνωστικής δοκιμασίας είναι εξαιρετικά
σημαντική διότι η γυναίκα πρέπει να καταλάβει τον κίνδυνο και τη σημασία
συμμόρφωσης με περαιτέρω συστάσεις και την εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας!
Στον πίνακα φαίνονται τα διαφορετικά συστήματα κατηγοριοποίησης κυτταρολογικών
ευρημάτων.
Conversion table for different cytological classification systems
Papanicolaou
I
II
III
Atypical
glandular
cells
WHO
Atypical
CIN
TBS 1991
TBS 2001
Normal
Mild dysplasia
Condyloma
Infection,
reactive
repair
Negative for epithelial
abnormality
ASCUS
ASC-US
AGUS
Atypical
ASC-H glandular
cells
CIN I
IV
Moderate Severe
dysplasia dysplasia
CIN II
CIN III
CIS
V
AIS
CGIN
LSIL
HSIL
AGUS
LSIL
HSIL
AIS
ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΑΠΌ http://www.eurocytology.eu/Static/EUROCYTOLOGY/Quality%20Assurance3.pdf
Invasive
carcinoma
Κολποσκόπηση
•
•
•
Κολποσκόπηση – έλεγχος τραχηλικού επιθηλίου μέσω μεγέθυνσης
Επιτρέπει την εκτίμηση πρόδρομων μεταβολών που υποδηλώνουν προδιηθητική ή διηθητική νόσο.
Επιτρέπει το σχεδιασμό και την ακριβή εκτέλεση μικρο-χειρουργικών
επεμβάσεων για τη θεραπεία προκαρκινικών αλλοιώσεων.
Κολποσκόπηση με επάλειψη οξικού οξέοςστη φωτογραφία φαίνεται υψηλού βαθμού
αλλοίωση
http://ircon.ro/pdf/Study- CERVUGID-Ovoules
Έλεγχος HPV- DNA
Η συχνότερη μέθοδος ελέγχου λοίμωξης
με τον ιό HPV βασίζεται στην ανίχνευση
HPV DNA τύπων υψηλού κινδύνου
μέσω:
• μεθοδολογίας αλυσιδωτής αντίδρασης
πολυμεράσης (PCR)
• συγκράτηση υβριδίων στις διπλές
έλικες DNA με προσθήκη τμημάτων RNA
και ανίχνευση υβριδίων RNA-DNA με
φωτομετρική αντίδραση.
Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης
(PCR)
Πρόκειται για μοριακή τεχνική, η οποία εξετάζει
τις διπλές έλικες των κυττάρων-στόχου DNA με
φυσικά μέσα (θέρμανση).
Πραγματοποιούνται 30-40 κύκλοι μεταβολής
θερμοκρασίας με 3 βήματα σε κάθε κύκλο.
Σε συνέχεια της PCR, γίνεται η τυποποίηση του
ακριβούς τύπου HPV μέσω ανίχνευσης της
αλληλουχίας DNA με τη χρήση μεθόδων όπως
ηλεκτροφόρηση και ανοσοφθορισμός.
3 βήματα της PCR
1.διαχωρισμός διπλής έλικας DNA σε 2 μονές
2. προσθήκη σε διάλυμα που περιέχει μικρά
σεσημασμένα
τμήματα
DNA
(primers)
συμπληρωματικά
του
γονιδιώματος
HPV,
νουκλεοτίδια και DNA πολυμεράση
3. δημιουργία συμπληρωματικών αλυσίδων από
το πολυμερές DNA έτσι ώστε να δημιουργηθούν
μεγάλες
ποσότητες
αντιγράφων
της
αναζητούμενης αλληλουχίας DNA.
Ανίχνευση DNA ιού HPV μέσω υβριδισμού
με τεχνολογία μεγέθυνσης σήματος
Στη μέθοδο αυτή οι διπλές έλικες DNA των κυττάρων που
εξετάζονται για HPV λοίμωξη διαχωρίζονται σε απλές έλικες
όπου
προστίθενται
μικρά
σεσημασμένα
τμήματα
RNA
(probes) τα οποία είναι συμπληρωματικά τμημάτων του
γονιδιώματος HPV. Η μέθοδος αυτή ανιχνεύει λοίμωξη από
συνολικά 13 τύπους υψηλού κινδύνου και 5 χαμηλού
κινδύνου ιού HPV, αλλά δεν μπορεί να κάνει ακριβή
τυποποίηση.
Δοκιμασίες ανίχνευσης τύπου HPV
Mετά την ανίχνευση με την
τεχνολογία μεγέθυνσης στόχου (PCRtarget amplified) επιτυγχάνεται η
τυποποίηση του ακριβούς τύπου του
ιού HPV εφ’ όσον χρησιμοποιηθεί το
κατάλληλο σεσημασμένο τμήμα
(primer) DNA.
Ευαισθησία και ειδικότητα
Η ακρίβεια της δοκιμασίας
διαλογής ορίζεται από:
Ευαισθησία
–
ποσοστό
αληθώς θετικών ατόμων
στον
πληθυσμό
που
εξετάστηκε,
ο
οποίος
βρέθηκε θετικός με τη
δοκιμασία διαλογής.
Ειδικότητα
–
ποσοστό
αληθώς υγιών ατόμων που
βρέθηκαν αρνητικοί στη
δοκιμασία διαλογής.
Δοκιμασίες διαλογής για τον καρκίνο
τραχήλου της μήτρας
Μέχρι σήμερα υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι η εφαρμογή συμβατικής κυτταρολογίας σε υψηλής
ποιότητας προγράμματα διαλογής κάθε 3-5 έτη σε γυναίκες ηλικίας 35-65 ετών μειώνει την
επίπτωση του διηθητικού καρκίνου κατά 80% στις εξεταζόμενες γυναίκες. Οι μοριακές δοκιμασίες
ταυτοποίησης HPV έχουν υψηλή ευαισθησία αλλά δεν διακρίνουν μεταξύ πρόσκαιρης και
εμμένουσας λοίμωξης από τον ιό, γεγονός το οποίο οδηγεί σε χαμηλή ειδικότητα.
Η δοκιμασία ελέγχου HPV έχει γίνει ευρέως αποδεκτή ως μέθοδος διαλογής των χαμηλού
βαθμού κυτταρολογικών αλλοιώσεων (ASCUS) και την παρακολούθηση των περιστατικών υπό
θεραπεία.
Η εφαρμογή νέων μεθόδων μπορεί να απλοποιήσει τη διαδικασία διαλογής και να μειώσει το
κόστος της.
Αποτελέσματα πρόσφατων τυχαιοποιημένων μελετών δείχνουν ότι η δοκιμασία ελέγχου HPV
είναι πιο ευαίσθητη στην ανίχνευση σοβαρού τύπου δυσπλασίας CIN3 από τη συμβατική
κυτταρολογία. Αρνητική δοκιμασία ελέγχου HPV δημιουργεί προοπτική διαστρωμάτωση κινδύνου
του πληθυσμού. Αυτή η αρνητική προγνωστική αξία του ελέγχου HPV επιτρέπει την ασφαλή και
αποτελεσματική μείωση του κόστους της διαλογής με την επιμήκυνση των μεσοδιαστημάτων
επανεξέτασης των γυναικών που συμμετέχουν.
IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info; Ronco G et al. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH et al. N Engl J Med. 2007; Bulk
S et al. Int J Cancer. 2007; Naucler P et al. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW et al. Lancet.
2007; Khan MJ et al. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J et al. BMJ. 2008.
Διαλογή καρκίνου τραχήλου της μήτραςΝέες προοπτικές
Η λογική στη διαλογή για τον
καρκίνο τραχήλου της μήτρας
είναι
να
αντιστρέψει
την
τρέχουσα ιεράρχηση τεστ-ΠΑΠκολποσκόπηση-HPV τεστ ως εξής:
πρώτα HPV τεστ (πιο ευαίσθητο)
και στη συνέχεια τεστ-ΠΑΠ (πιο
ειδικό).
Η εφαρμογή του εμβολιασμού
για τον ιό HPV θα απαιτήσει
περαιτέρω
αλλαγές
στη
διαδικασία διαλογής στο μέλλον
ΟΡΓΑΝΩΜΕΝΑ ΠΛΗΘΥΣΜΙΑΚΑ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΔΙΑΛΟΓΗΣ
Ορισμός διαλογής για τον καρκίνο
“Διαλογή” είναι μια οργανωμένη, ελεγχόμενη, συστηματική
παρέμβαση δημόσιας υγείας σε ενεργή περιοδική βάση
και περιλαμβάνει την εφαρμογή μια απλής, ασφαλούς,
αποδεκτής, επαναλαμβανόμενης και σχετικά οικονομικής
(οικονομικής για το φορέα της δράσης, δωρεάν για τους
συμμετέχοντες), σε σαφώς καθορισμένο πληθυσμό υγιών
ατόμων, προκειμένου να γίνει έγκαιρη διάγνωση του
καρκίνου σε προσυμπτωματικό στάδιο ανάπτυξης, με
στόχο τη μείωση της θνησιμότητας και, εάν είναι
δυνατόν, τη μείωση της επίπτωσης του καρκίνου με την
εφαρμογή αποτελεσματικής θεραπείας, η οποία υπερέχει
της θεραπείας μετά τη διάγνωση σε κλινικό στάδιο.
Ορισμός οργανωμένου προγράμματος
διαλογής
Πρόγραμμα στα πλαίσια του οποίου γίνεται
καταγραφή και ατομική πρόσκληση του
πληθυσμού στόχου. Ιδανικά ένα οργανωμένο
πληθυσμιακό πρόγραμμα έχει ενσωματωμένες
διαδικασίες διασφάλισης ποιότητας: Σύστημα
ταυτοποίησης και πρόσκλησης, απόδοση
δοκιμασίας διαλογής, συμμόρφωση, σύστημα
πρόσκλησης συμμετοχής, επανεξέταση και
θεραπεία
των
θετικών,
καταχώρηση
δεδομένων, επικοινωνία και εκπαίδευση.
von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009
Καρκίνος τραχήλου της μήτρας
Από όλες τις μορφές κακοήθειας, ο καρκίνος
τραχήλου της μήτρας είναι αυτός που μπορεί να
ελεγχθεί αποτελεσματικά με τα προγράμματα
διαλογής.
Η
ανίχνευση
κυτταρολογικών
ανωμαλιών με τη μικροσκοπική εξέταση του τεστΠΑΠ και η ακόλουθη θεραπεία των προκαρκινικών
κυτταρολογικών ανωμαλιών υψηλού κινδύνου
αποτρέπει την εμφάνιση καρκίνου.
Miller, 1993
Απήχηση
• Με την εφαρμογή υψηλής ποιότητας προγραμμάτων
διαλογής σε χώρες με επάρκεια πόρων και στήριξης, ο
αριθμός των περιπτώσεων και των θανάτων από
καρκίνο τραχήλου της μήτρας μπορούν να μειωθούν
σημαντικά.
• Πολλές ευρωπαϊκές χώρες έχουν εφαρμόσει
πληθυσμιακά προγράμματα διαλογής σε εθνικό
επίπεδο, παρά το γεγονός ότι διαφοροποιούνται
σημαντικά σε θέματα οργάνωσης, σταδίου εφαρμογής,
κάλυψης και διασφάλισης ποιότητας.
von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009
Φινλανδία
• Στη Φινλανδία εφαρμόστηκε οργανωμένο πρόγραμμα διαλογής στις
αρχές της δεκαετίας 1960; Ήδη από τις αρχές της δεκαετίας 1970
υπήρξε ολοκληρωτική κάλυψη του πληθυσμού.
• Κατά το διάστημα 1955–1964 η επίπτωση του διηθητικού καρκίνου
στη Φινλανδία ήταν 15 περιπτώσεις ανά 100.000 ανθρωποέτη
γυναικών σταθμισμένα για τον παγκόσμιο πληθυσμό, τώρα είναι 4
περιπτώσεις ανά 100.000 ανθρωποέτη γυναικών.
• Οι σταθμισμένοι κατά ηλικία δείκτες θνησιμότητας μειώθηκαν
περισσότερο από 80% από το επίπεδο των 7.0 θανάτων ανά 100.000
στις αρχές του 1960, σε 1.2 θανάτους ανά 100.000 στη δεκαετία του
1990. (σταθμισμένοι κατά ηλικία δείκτες για τον παγκόσμιο
πληθυσμό).
Hristova & Hakama, 1997; Anttila & Laara,2000
Δείκτες θνησιμότητας και επίπτωσης καρκίνου τραχήλου
της μήτρας στη Φινλανδία
Anttila A , Niemininen P, Cervical Cancer Screening Programme in Finland with an Example on Implementing Alternative Screening Methods. Coll. Antropol. 31 (2007) Suppl. 2: 17–22
Ηνωμένο Βασίλειο
Διαλογή με τεστ-ΠΑΠ ξεκίνησε στη δεκαετία 1960,
αλλά οργανωμένο πληθυσμιακό πρόγραμμα με
σύστημα
πρόσκλησης,
επανεξέτασης
και
διασφάλισης ποιότητας εφαρμόστηκε το 1988.
Μέχρι το 1988 η θνησιμότητα και η επίπτωση
μειώθηκαν κατά 1-2% ανά έτος, ενώ από το 1988
και μετά η μείωση ήταν της τάξης του 7% ανά έτος,
παρά τον αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου
σε γυναίκες που γεννήθηκαν από το 1940 και μετά.
Sasieni et al., 1995; Quinn et al., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto et al., 2004; Bray et al., 2005; IARC, 2005
Επίδραση της διαλογής στην επίπτωση καρκίνου τραχήλου
της μήτρας στην Αγγλία
Quinn M , Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cervical cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely collected statistics. BMJ
1999;318:904–908.
Στρατηγική
Η στρατηγική κάθε προγράμματος διαλογής
πρέπει να ξεκαθαρίζει:
• Ποιος είναι ο πληθυσμός στόχος
o γενικός πληθυσμός
o κάποιες ηλικιακές ομάδες/ κατηγοριοποίηση ανά φύλο
o κατά γεωγραφικές περιοχές
o ανάλογα με παράγοντες κινδύνου
• Τις δοκιμασίες διαλογής που θα χρησιμοποιηθούν, τη σειρά αυτών καθώς
και το μεσοδιάστημα επανεξέτασης
• Το προσωπικό που θα εφαρμόσει τις δοκιμασίες διαλογής καθώς και τον
τόπο που θα γίνουν
• Κάθε πρόγραμμα διαλογής πρέπει να έχει μια δομή διασφάλισης
ποιότητας
Δύσκολα προσβάσιμοι πληθυσμοί
Η εφαρμογή προγραμμάτων διαλογής σε δύσκολα προσβάσιμους πληθυσμούς
παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες.
Ορισμός δύσκολα προσβάσιμων πληθυσμών (HTRP): οι πληθυσμιακές ομάδες
μιας κοινότητας που εμφανίζουν δυσκολία στη συμμετοχή τους στα δημόσια
δρώμενα.
Ο όρος αυτός αφορά σε μειονοτικές ομάδες, όπως οι εθνικές μειονότητες, σε
κρυμμένους πληθυσμούς όπως οι μη νόμιμοι μετανάστες ή ομάδες πληθυσμού
που δεν εξυπηρετούνται από τους δημόσιους φορείς ή ομάδες ατόμων που δεν
έχουν πρόσβαση στις διαθέσιμες υπηρεσίες.
• υπάρχει ανομοιογένεια στον όρο
• κάποιες ομάδες πληθυσμού μπορεί να είναι δύσκολα προσβάσιμες κάτω από
συγκεκριμένες συνθήκες, αλλά όχι σε όλες
• ο όρος «δύσκολα προσβάσιμοι» μπορεί να συνδεθεί με προκατάληψη
• παραδόξως, οι γυναίκες καριέρας μπορεί να χαρακτηριστούν «δύσκολα
προσβάσιμος» πληθυσμός σε ένα οργανωμένο πρόγραμμα διαλογής λόγω της
σημαντικής έλλειψης χρόνου που τις χαρακτηρίζει
ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ: ΠΡΟΛΗΨΗ ΛΟΙΜΩΞΗΣ
Πρόληψη λοίμωξης: εμβολιασμός
Οι δράσεις πρόληψης στοχεύουν στη μείωση της
επίπτωσης ή της μετάδοσης της νόσου, ή κατ’ ελάχιστο
στη μείωση των επιπτώσεων από τη νόσο ή τη
διαταραχή της υγείας
Υπάρχουν 3 επίπεδα πρόληψης:
• Πρωτογενής πρόληψη– στοχεύει στην πρόληψη της
νόσου – παράδειγμα ο εμβολιασμός ή η διασφάλιση
καθαρού πόσιμου νερού.
• Δευτερογενής πρόληψη– σειρά μέτρων που
λαμβάνονται για την έγκαιρη διάγνωση και άμεση
παρέμβαση
–
παράδειγμα
η
εφαρμογή
προγραμμάτων διαλογής καρκίνου
• Τριτογενής πρόληψη– μειώνει τον αριθμό των
επιπλοκών και επιπτώσεων της νόσου και των
διαταραχών υγείας, δυνατότητα επιμήκυνσης
προσδόκιμου
επιβίωσης
–
παράδειγμα
η
παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο μετά τη
θεραπεία με στόχο την έγκαιρη ανίχνευση
υποτροπής.
Ο εμβολιασμός προστατεύει από τη
μόλυνση με τους τύπους υψηλού
κινδύνου του ιού HPV που
συνδέονται με καρκινογένεση.
Δεν πρόκειται για εμβόλιο κατά του
καρκίνου. Αποτελείται από 3 δόσεις
χορηγούμενες από εκπαιδευμένο
λειτουργό υγείας στο δελτοειδή μυ
ανά 6 μήνες. Το εμβόλιο περιέχει
μη-λοιμογόνα ιόμορφα σωματίδια
που αποτελούνται μόνο από το
καψίδιο του ιού (L 1 πρωτεΐνη).
Τα μη λοιμογόνα σωματίδια δεν αποτελούν ζώντες εξασθενημένους ιούς και δεν
μπορούν να προκαλέσουν λοίμωξη. Αντιθέτως, πυροδοτούν τη δημιουργία
αντισωμάτων στα εμβολιασμένα άτομα τα οποία μπορούν να ανιχνεύσουν, να
δεσμεύσουν και να αδρανοποιήσουν την L1 πρωτεΐνη στην επιφάνεια του ιού HPV.
Και τα δύο διαθέσιμα εμβόλια Gardasil/Silgard (τετραδύναμο – τύποι 6, 11, 16 και 18)
και Cervarix (διδύναμο – τύποι 16 και 18) δείχνουν μια διασταυρούμενη προστασία
έναντι και άλλων τύπων του ιού HPV οι οποίοι παρουσιάζουν γενετική συνάφεια με
αυτούς που περιέχονται στα εμβόλια ως εξής: HPV 31, 33, 52, 58 όμοιοι με HPV 16;
HPV 39, 45, 59 όμοιοι με HPV 18.
Ιόμορφα σωματίδια
Τα
προληπτικά
εμβόλια
βασίζονται σε μη-λοιμογόνα
ιόμορφα σωματίδια (virus-like
particles
(VLPs).
Τα σωματίδια αυτά περιέχουν
μόνο το καψίδιο του ιού (L1
πρωτεΐνη) χωρίς το ιικό DNA.
Συνεπώς δεν μπορούν να
δημιουργήσουν λοίμωξη.
Τα ιόμορφα σωματίδια δίνουν τη δυνατότητα στο εμβόλιο να δημιουργήσει
έντονη ανοσολογική αντίδραση.
Στην περίπτωση που το εμβολιασμένο άτομο εκτεθεί στους τύπους του ιού
HPV, τα αντισώματα που έχουν δημιουργηθεί δεσμεύουν την L1 πρωτεΐνη
(καψίδιο του ιού) και έτσι αυτό δεν μπορεί να ελευθερώσει το γενετικό του
υλικό.
Σύγκριση εμβολίων HPV σε κυκλοφορία (στοιχεία 12/2011)
Gardasil/Silgard
Manufacturer
VLPs included
Cervarix
Adjuvant:
Produced in:
Merck/MSD
HPV 6- 20 g
HPV11- 40 g
HPV16- 40 g
HPV18- 20 g
Aluminium
Saccharomyces cerevisiae
Injection schedule
0,2,6 months
Indication
9-45 year women,
9-15 year men
10-25 year women
0,5 ml/i.m.
HPV 31
70-73% CC
90% genital warts
0,5 ml/i.m.
HPV 31, 33, 45
70-82% CC
Vol./aplication
Cross immunity
Effectiveness
GlaxoSmithKline
HPV16- 20 g
HPV18- 20 g
ASO4
Spodoptera frugiperda S19
Trichopusia ni Hi 5
0,1,6 months
Πλεονεκτήματα και περιορισμοί
• Και τα δύο εμβόλια έχουν υψηλή αποτελεσματικότητα στην πρόληψη
προκαρκινικών αλλοιώσεων και καρκίνου τραχήλου της μήτρας (έως 70-82% των
περιπτώσεων καρκίνου τραχήλου της μήτρας)
• Δεν έχουν θεραπευτική δράση
• Ο εμβολιασμός προλαμβάνει την επαναμόλυνση από τύπους του ιού, αλλά δεν
προλαμβάνει την ήδη υπάρχουσα εμμένουσα μόλυνση
• Υπάρχουν και άλλοι τύποι καρκίνου που συνδέονται με τη μόλυνση με τον ιό HPV
(πρωκτού, αιδοίου, κόλπου, πέους, στόματος, λάρυγγα, αμυγδαλών)
• Το Silgard/Gardasil μπορεί επίσης να προλάβει την εμφάνιση των οξυτενών
κονδυλωμάτων
• Τα εμβόλια είναι καλώς ανεκτά; Οι πιο κοινές ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι
πυρετός και τοπικός ερεθισμός στην περιοχή εφαρμογής του εμβολίου, πόνος,
ερύθημα, οίδημα
• Τα εμβόλια μειώνουν το κόστος που σχετίζεται με τη διάγνωση και τη θεραπεία των
προκαρκινικών αλλοιώσεων και του καρκίνου τραχήλου της μήτρας.
Διαλογή
Εμβολιασμός
• Ο εμβολιασμός δεν υποκαθιστά τη διαλογή
• Όταν οι έφηβες, που έχουν εμβολιαστεί για τον ιό HPV,
φθάσουν σε ηλικία διαλογής για τον καρκίνο τραχήλου της
μήτρας, θα πρέπει να εφαρμοστούν διαφορετικές
στρατηγικές (π.χ. διαστήματα επανεξέτασης).
• Η διασταύρωση στοιχείων (κατάλογοι εμβολιασμένων
γυναικών) μεταξύ των προγραμμάτων διαλογής και των
εμβολιαστικών κέντρων είναι υποχρεωτική.
Οδηγίες ΠΟΥ (WHO)
Ο συστηματικός εμβολιασμός για τον ιό HPV πρέπει να
συμπεριλαμβάνεται στα προγράμματα εθνικού εμβολιασμού
κάθε χώρας εφ’ όσον:
1) Η πρόληψη του καρκίνου τραχήλου της μήτρας και άλλων
νόσων που σχετίζονται με τον ιό HPV αποτελεί προτεραιότητα
δημόσιας υγείας
2) Η εισαγωγή του εμβολίου είναι εφικτή
Πληθυσμός στόχος:
Κορίτσια ηλικίας 12-14 ετών – πριν την έναρξη της σεξουαλικής
δραστηριότητας
Αναμενόμενα αποτελέσματα:
Σε 10 χρόνια θα υπάρξει μείωση στον αριθμό των γυναικών που
υποβάλλονται σε κωνοειδή εκτομή; Μείωση στην επίπτωση του
καρκίνου τραχήλου της μήτρας αναμένεται στα 15-25 έτη.
(wer, No 25, 2010, 237-243)
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΚΑΡΚΙΝΙΚΩΝ
ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
Abnormal Pap smear
Information and counselling
Endometrial biopsy
Treatment
Benign endometrial cells
Repeat Pap smear in 12 months
Repeat Pap smear in 12 months
Colposcopy
ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)
Treatment
High risk HPV DNA
Colposcopy
AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance)
LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion)
Repeat Pap smear after 6 and 12
months
Colposcopy
HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial
Lesion)
Malignant Cells
Treatment
Colposcopy + Biopsy
Treatment
Treatment
See staging in cervical cancer
(Adapted after “ European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening – Second edition”. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008.
International Agency for Research on Cancer.)
TNM and FIGO staging 1
Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet. May 2009;105(2):107-8. [
Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet. May 2009;105(2):103-4.
[NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma. V 1. 2011;Accessed March 28, 2011. Available at
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf.
TNM and FIGO staging 2
Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix. Int J Gynaecol Obstet. May 2009;105(2):107-8. [
Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet. May 2009;105(2):103-4.
[NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Melanoma. V 1. 2011;Accessed March 28, 2011. Available at
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf
.
Σταδιοποίηση, θεραπεία και πρόγνωση στον καρκίνο τραχήλου
της μήτρας
FIGO
Therapeutic approach
The 5-year survival rates
See screening algorithm
See screening algorithm
0
1. LEEP 2. Laser therapy 3. Conization 4. Cryotherapy 5.
Total abdominal or vaginal hysterectomy for
postreproductive patients
6. Internal radiation
therapy for medically inoperable patients
I
Conization, hysterectomy and possible chemoradiation
II
Hysterectomy or primary chemoradiation
III
Chemoradiation
IV
80 to 90%
60 to 75%
30 to 40%
Chemoradiation and possible Hysterectomy
0 to 15%
ADAPTED AFTER http://www.uicc.org/programmes/hpv-and-cervical-cancer-curriculum
Κρυοπηξία
• Καταστρέφει τις περιοχές προκαρκινικών αλλοιώσεων με εφαρμογή ψύξης.
• Διαρκεί 15’ περίπου; πραγματοποιείται σε εξωτερικό ιατρείο υπό τοπική
αναισθησία; χωρίς επιπτώσεις εκτός ίσως από ήπιο άλγος.
• Κατάλληλη για τη θεραπεία μικρών αλλοιώσεων, για μεγαλύτερες σε έκταση
αλλοιώσεις το ποσοστό θεραπείας είναι κάτω του 80%.
Εκτομή με ηλεκτροδιαθερμία με την αγκύλη Loop
(LEEP)
• Αφαίρεση μη φυσιολογικών περιοχών με τη χρήση ηλεκτροχειρουργικής
αγκύλης διαθερμίας, όπου αφαιρείται η επιθηλιακή βλάβη και ολόκληρη η
ζώνη μετάπλασης (LLETZ)
• Μπορεί να γίνει σε εξωτερικό ιατρείο με τοπική αναισθησία
• Το ποσοστό επιτυχίας στην αφαίρεση των προκαρκινικών αλλοιώσεων είναι
μεγαλύτερο του 90%
• Εξυπηρετεί διπλό στόχο: θεραπεύει την αλλοίωση και παρέχει δείγμα για
παθολογοανατομική εξέταση
Υστερεκτομή
Υστερεκτομή = χειρουργική αφαίρεση
της μήτρας μετά ή άνευ των
εξαρτημάτων.
Σήμερα εφαρμόζεται σπανίως ως
πρωτογενής θεραπεία και μόνο αφού
προηγηθεί πλήρης κολποσκοπικός και
ιστολογικός έλεγχος για να
αποκλειστεί διηθητική νόσος και
επέκτασή της στους κολπικούς
θόλους.
http://www.cancer.umn.edu/cancerinfo/NCI/CDR62961.html
Ακτινοθεραπεία
• Ακτινοβόληση της πυέλου με ακτίνες Χ για να καταστρέψει τα καρκινικά
κύτταρα ή να επιβραδύνει το ρυθμό πολλαπλασιασμού τους
• Υπάρχουν δύο τύποι θεραπείας:
o Εξωτερική ακτινοβόληση- στοχεύει στην αντιμετώπιση της νόσου στους
λεμφαδένες και στα παραμήτρια
o Εσωτερική ακτινοβόληση- εφαρμογή ραδιοϊσοτόπων (συνήθως καισίου
137) σε επαφή με τον όγκο.
Χημειοθεραπεία
• Χρήση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων για καταστροφή των καρκινικών
κυττάρων και επιβράδυνση του ρυθμού πολλαπλασιασμού τους
• Χορηγούνται από το στόμα ή ενδοφλεβίως (συστημική χημειοθεραπεία).
• Απ’ ευθείας τοποθέτηση στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ή κάποιο όργανο, ή
κοιλότητα, όπως η κοιλιακή χώρα ώστε να στοχεύει τα καρκινικά κύτταρα
(τοπική χημειοθεραπεία).
Πηγές
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
World Health Organization (http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html)
Union for International Cancer Control (http://www.uicc.org/programmes/hpv-and-cervical-cancer-curriculum)
Merck manual (http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/gynecologic_tumors/cervical_cancer.html)
Center for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/cancer/cervical/)
National Cancer Institute (http://cancer.gov/cancertopics/types/cervical)
European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening; Second Edition; International Agency for Research on Cancer
Cancer Research UK (http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/type/cervical-cancer/)
RHO/PATH (http://www.rho.org/)
American Cancer Society (http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/index)
Alliance for Cervical Cancer Prevention (http://www.alliance-cxca.org/ )
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2009. Atlanta: U.S. Department of Health and Human
Services; 2010.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59; 69
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Europe.
Summary Report 2010. Available at www. who. int/ hpvcentre
Human papillomavirus vaccines - WHO position paper , Weekly epidemiological record, WHO, 10 APRIL 2009, No. 15, 2009, 84, 118–131,
(http://www.who.int/wer)
WHO HPV LabNet Newsletter No.8, 18 July 2011
Shepherd JP, Frampton GK, Harris P, Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer, Cochrane Database
Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD001035.
Weinstein LC, Buchanan EM, Hillson C, Chambers CV, Screening and prevention: cervical cancer, Prim Care. 2009 Sep;36(3):559-74.
Kasap B, Yetimalar H, Keklik A, Yildiz A, Cukurova K, Soylu F., Prevalence and risk factors for human papillomavirus DNA in cervical cytology, Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Nov;159(1):168-71.
Gonzalez-Bosquet E, Selva L, Sabria J, Pallares L, Almeida L, Muñoz-Almagro C, Lailla JM, Predictive factors for the detection of CIN II-III in the
follow-up of women with CIN I, Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(4):369-71.