Gunnvald Kvarstein
Oslo Universitssykehus, Rikshospitalet gunnvald.kvarstein@medisin.uio.no

A new and more precise definition:
 Pain caused by a primary lesion or disease of the somatosensory system.
Accepted IASP 2010
Jensen TS et al Pain. 2011
 The prevalence ranges from 3.3% to 8.2%.
Haanpaa 2011

Skader i det perifere nervesystem


Traume/kirurgi
MS



Metabolske ( Diabetes mellitus,Hypoparatyreoidisme?)
Infeksjoner (HIV, Herpes zoster)
Mekaniske forhold


Prolaps
Tumor
Skader i det sentrale nervesystem


Cerebralt insult
Ryggmargskade


MS
Infeksjoner (HIV, Herpes zoster)

 58-år kvinne, bilateral ulnar nevropati
 Småcellet lungecarcinom (anti-Hu og monoclonal IgG).
 Nerve biopsi: tap av myeliniserte og ikke myeliniserte fibre.
Sharief MK et al 1999

De vanligste årsaker til nevropatisk smerte?
Nerve
entrap ment
17 %
Neuro patier
45 %
MS
38 %
Galvez R et al 2005.

Sentrale og perifere

Nociceptive signar tolkes av hjernen!

Smerte forstås gjennom et samspill av fysiologiske og psykologiske mekanismer
Smerteatferd
Smerteforståelse
Følelser
Tanke vurdering (trusselbilde?)
Oppfatning
Mekanismer i ryggmargen
Vevskade
Weisenberg M, 1999, Knardahl S 2001

Smerteatferd er derfor kontekst sensitiv
Petra Majdic 2010

Frisetting av LPA (lysophosphatidic acid) i traumatisert (nerve-) vev

Immunologisk aktivering av gliaceller etter nerveskade
Garrison et al 1991

”Crosstalk” mellom gliaceller og nevroner
Glutamate

Marchand F et al Nature 2005

Hva vet vi om calsium, hypoparatyreoidisme og nevropatisk smerte?
 Lite!
 Noen få case reports!

Idiopathic hypoparathyroidism with impaired vitamin B 12 absorption and neuropathy.





Chronic intermittent diarrhea , progressive ataxia
IF-resistant vitamin B(12) malabsorption og idiopathic hypoparathyroidism .
Diarrhea and vitamin B 12 def. reversed by correction of hypocalcemia.
Neuropathy of peripheral nerves, posterior column and cerebellum.
(calcifications in the dentate nuclei of the cerebellum).
Postulated that hypocalcemia causes functional, reversible spinal cord and cerebellar dysfunction.
Gay JD et al 1972

Reversible peripheral neuropathy in idiopathic hypoparathyroidism
 Tetany, Chvostek and Trousseau's, proximal weakness, diminished tendon reflexes in the limbs.
 Electrophysiological ex: sensory-motor neuropathy
 Treatment (calcium and vitamin D)
 Reversibility and progressive improvement clinically and electrophysiologically.
Goswami R et al 2002

Calcium, parathyroid hormone, and vitamin D: major determinants of chronic pain in hemodialysis patients.


Men også:
Higher serum calcium levels and intact parathyroid hormone levels >250 pg/ml were independently associated with chronic pain
Golan E et al 2009

Role of decreased sensory neuron membrane calcium currents in the genesis of neuropathic pain.
Hogan QH. Croat Med J. 2007 Feb;48(1):9-21.
 The pathogenesis of neuropathic pain is incompletely understood!
 Neuronal function is regulated by Ca 2+
 Neurotransmitter release, excitability, neuron growth, differentiation, and death

Calsium role in the intracellular signaling system


Voltage-gated Ca 2+ channels (VGCC) modulate pain
Intrathecal administration of Ca 2+ -channel blockers reduce pain

Calsium and neuropathic pain?
Hogan QH. Croat Med J. 2007




Animal studies: Nerve injury results in a loss of membrane Ca 2+ currents in primary sensory neurons
Agents that induce pain , including bradykinin and capsaicin, inhibit DRG I ca
Noradrenaline , which produces pain when applied to injured nerves, reduces I
Ca
and increases excitability of rat DRG somata injured by axotomy.
Intrathecal Ca 2+ administration is found antinociceptive !

Sanseundersøkelse

 Berøring (pensel)
 Stikk (nål, tannstikker)
 vibrasjon (stemmegaffel)
 kulde og varme (vann, sprit)
Hypo – eller hyperfenemen?
Karttegning:

Tynnfiber undersøkelse
Berøring: Mekanisk stimulering : ”Von Frey” nylonfilamenter

Tynnfiber undersøkelse
 Termoruller (20 0 C and 45 0 C)
 Termotest

”DN 4questionnaire ”
Bouhassira D 2005
Sensitivitet 80% *
Spesifisitet 90%*
*husk at tallene varierer avhengig av prevalensen i aktuelle populasjon





Ikke en enkel, men heterogene mekanismer.
Uavhenging av etiologisk klassifikasjon.
Smerten kan oppstå lang tid etter primærskaden, og vedvare etter tilheling, og endre preg over tid
Hyperfenomener er ikke spesifikke for NS.
Besson and Chaouch, 1987

 Behandling av grunntilstanden.
 Symptomatisk behandling.

Lidocaine plaster; Lidoderm 5%
(ikke-registrert)
Også ikke-allodyniske, smertetilstander og ved dypere smerte.
Bradley S. et al 2002
Perifer deafferentering (PHN og polyneuropati)
Wasner G 2005, Herrmann
DN 2995

Capsaicin?

Capsaicin TRPV1 reseptor agonist
(TRPV= Transient Receptor Potential Vanilloid)



A polymodal nociceptor
Activated by various stimuli including capsaicin 2
In epidermis and
CNS 1,2
Activators of TRPV1
CH
3
O
HO
Capsaicin
N
H
O
CH
3
CH
3
Endogenous/ exogenous agonists
Heat
H +
Acidosis
Ca 2+
Na +
Brain: burning pain sensation
Sensory neuron
TRPV1
Cell membrane
Spinal cord
Action potentials initiated
1. Caterina MJ, Julius D. Annu Rev Neurosci 2001;24:487 –517; 2. Premkumar LS, Sikand P. Curr Neuropharmacol 2008;6:151–163
39

Backonja et al 2010

Nevromodulerende behandling;
TENS og elektroakunktur

Signalhemmende systemer

Signalforsterkende systemer

Capsaicin patch 8%
Finnerup N 2007
(moderert)

Farmakologisk behandling:
 Start lavt og øk dosen til ønsket effekt eller til bivirkningene blir uakseptable.

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/
 An independent journal about evidence-based healthcare, written by Oxford scientists, since 1994
 http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

Pain 2002
Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial , Serpell MG
Hva er mest virksomt - care or drug?
Placeboresponsen avtar ikke ila. 8 uker!



Bli enige om behandlingsmål med pasienten
(realisme).
Informasjon, ”kognitive” metoder
(fysisk aktivitet/distraksjon)

Hypoparatyreoidisme og nevropatisk smerte
Upløyd mark!
Behov for nærmere kartlegging
Invitasjon til samarbeid.