กรณี ศึกษา
การบริบาลเภสัชกรรมผูป้ ่ วยนอก
โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์
นสภ.ชฎาพร พรมปัญญา
นสภ.มารุตต์ ตรีอินทอง
Problem list
Kawasaki disease
with
Coronary artery aneurysm
Kawasaki disease
•
•
•
•
First described in Japan in 1967 by Tomisaku Kawasaki
An acute, self-limited vasculitis
primarily affects children younger than 5 years of age
Etiology: unknown
– Infection
– Immunologic response
Diagnosis
Principle finging
– Presence of ≥5 days of fever and
– ≥4 of the 5 principal clinical features
“Typical kawasaki disease”
– Presence of ≥5 days of fever and
– <4 of the 5 principal clinical features
“Atypical kawasaki disease”
Clinical and laboratory features
Other clinical and laboratory finding
Differential diagnosis
Other clinical and laboratory finding
• Cardiac findings
• Non-cardiac findings
– Arthritis, Arthragia
– GI: diarrhea, vomiting, abdominal pain
– Hepatic enlargement and jaundice
• Laboratory findings
–
–
–
–
Leukocytosis
Anemia
Thrombocytosis
hypoalbuminemia
Incomplete (Atypical) kawasaki disease
• More common in young infants than in older children
• The laboratory findings appear to be similar to those of
classic (typical) cases
• Incomplete kawasaki disease should be considered in all
children with unexplained fever for ≥ 5 days associated
with 2 or 3 of the principle clinical features of Kawasaki
disease
Cardiac findings
• Coronary aneurysms
• Myocarditis
• Valvular regurgitation
Cardiac aneurysm
• The initial echocardiogram should be performed as soon
as the diagnosis is suspected
• Evaluation of the coronary arteries: quantitative
assessment of the internal vessel diameters
• Aneurysm (AHA)
– Small : < 5 mm internal diameter
– Medium : 5-8 mm internal diameter
– Giant : > 8 mm internal diameter
Cardiac aneurysm
• The Japanese Ministry of Health
– > 3 mm in children < 5 years old or
– > 4 mm in children ≥ 5 years old
Cardiac aneurysm
Uncomplicated case
– Echocardiographic evaluation: at the time at diagnosis, at 2 weeks,
and 6-8 weeks after onset
Children in higher risk (eg. Thoes who are persistently febrile or
who exhibit coronary abnormalities, ventricular dysfunction,
pericardial effusion, or valvular regurgitation)
– More frequent than uncomplicated case
Treatment
• Initial therapy
– Aspirin
– IVIG
Goal of treatment
Acute phase
– Reducing inflammation in the coronary artery wall
– Preventing coronary thrombosis
Long term
– Patient who develop coronary aneurysms is aimed at
preventing myocardial ischemia or infarction
Aspirin
• Does not appear to lower the frequency of the development of
coronary abnormalities
• High dose (80-100 MKD)  anti-inflammatory
• Low dose (3-5 MKD)  antiplatelet
• Acute phase: ASA 80-100 MKD in 4 dose with IVIG (high dose)
Aspirin
High dose
• 48-72 hr after the child has been afebrile
• Continue until day 14 and ≥ 48-72 hr after fever cessation
Low dose
• Maintain it until the patient show no the evidence of coronary
change by 6-8 wk after the onset of illness
• For children who develop coronary abnormalities, aspirin may
be continues indefinitely
Reye syndrome
• Reye syndrome, an extremely rare but serious illness that can
affect the brain and liver
• Symptoms include:
– persistent vomiting
– lethargy or sleepiness
– in infants, diarrhea and rapid breathing
• In the later stages, a child may exhibit irrational behavior,
confusion, severe weakness, seizures, and loss of
consciousness
• There is usually no fever
Reye syndrome
• It is a risk in children who take salicylates while they are
experiencing active infection with varicella or influenza, and has
been reported in patients taking high-dose aspirin
• Unclear whether the low-dose therapy used for antiplatelet
effect increase the risk of Reye syndrome
• Children who are taking salicylates long-term should receive an
annual influenza vaccine
IVIG
• The efficacy in acute phase: reducing the prevalence of
coronary artery abnormalities (anti-inflammatory effect)
• Mechanism: unknown
• Two meta-analyes: higher does given in a single infusion having
the greatest efficacy
• IVIG 2 g/kg in a single infusion
SOAP
Subjective data
•
•
•
•
มีไข้
ท้องเสีย
กลืนอาหารแล้วเจ็บคอ (พ่อแม่สงั เกต)
ถ่ายเหลวเป็ นน้า
Objective data
•
•
•
•
•
•
•
•
Mark injected pharynx
Erythematous maculopapular rash
Conjunctivitis w/o discharge
Craked lips
Carpal edema
หน้าและเท้าบวม
Cervical LN 1 cm
Hypoalbumin
Clinical and laboratory features
Assessment
• สาเหตุ: ไม่ทราบ
• ความรุนแรง: มาก
• การประเมินการรักษา:
ตามแนวทางการรักษาของ AHA 2004 การรักษาทีผ่ ปู้ ว่ ยรายนี้
ควรได้รบั คือ ASA 80-100 MKD และ IVIG 2 g/kg single infusion
(ผูป้ ว่ ยน้าหนัก 7.7 kg)
Assessment
เมือ่ พิจารณาถึงการรักษาทีผ่ ปู้ ว่ ยรายนี้ได้รบั
- IVIG 16 g IV drip (ตาม leaflet)  ~2 g/kg
- ASA 600 mg/day  ~ 78 mg/kg
ถือว่าการรักษาทีผ่ ปู้ ว่ ยรายนี้ได้รบั มีความเหมาะสม
แต่เนื่องจาก IVIG ของที่ รพ. มี คือ 5 g (100 ml) ดังนัน้ อาจ
พิจารณาให้ 15 g (~1.95 g/kg)  3 ขวด
Plan
• เป้าหมายในการรักษา
- เพือ่ ลดการอักเสบใน coronary artery wall
- เพือ่ ให้ผปู้ ว่ ยหายจากโรค Kawasaki disease
• Therapeutic plan
- IVIG 15 g อัตราในการให้ คือ 0.01-0.02 ml/kg/min 4.89.6 ml/hr ในช่วง 30 นาทีแรกควรใช้ infusion pump และสามารถ
เพิม่ อัตราเร็วได้สงู สุดถึง 0.06 ml/kg/min  28.8 ml/hr หากไม่เกิด
อาการผิดปกติใดๆ ระหว่างการให้ยา
Plan
• Monitoring
– Efficacy: อาการทางคลินิก, ESR
– Safety: Reye syndrome, อาการแพ้ IVIG (ปวดหลัง, สะโพก, หรือหน้าอก
เล็กน้อย, คลื่นไส้ อาเจียน, สัน,่ มีไข้, ผื่นขึน้ , หน้าแดง, แน่นหน้าอก.
หายใจลาบาก เป็ นต้น)
• Future plan
– Echo at week 2
– ลดขนาด ASA เหลือ 40 mg/day (5 MKD) หลังจากผูป้ ว่ ยไม่มไี ข้ 2-3 วัน
Thank you