Gestasyonel Diabetes Mellitus
Obstetrik Bakım
Dr.Nuri Danışman
Gebelikte Diabetojenik Ortam
• Gebeliğin diabetojenik ortamından sorumlu
olanlar;
– Placental lactogen
– Growth hormone,
– Corticotropin releasing hormone
– Progesterone
– Artan yağ depolanması
– Azalan fiziksel aktivite
– Artan kalorik diet
Gestasyonel Diabetes
• Tanım:
– Gebelik sırasında ilk kez tanımlanan veya başlayan
anormal glukoz toleransıdır.
– American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG) halen bu tanımı kabul etmekte.(2011)
•
Committee opinion no. 504: screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2011; 118:751.
Terminoloji ve Tanı Kriterleri
Buna göre ikiye ayrılmakta;
– 1-Gebelikte tanısı konulan aşikar DM
– 2- Gebelikte tanısı konulan GDM
• Kabul eden kuruluşlar;
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG)
•
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International
association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in
pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676.
American Diabetes Association (ADA)
•
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62.
Gebelikte Aşikar DM Tanı Kriterleri
• Prenatal vizitte aşağıdakilerden herhangi birisinin
olması durumunda aşikar DM tanısı konur.
– Açlık plazma glukoz düzeyi ≥126 mg/dL
– HbA1C ≥ 6.5
– Rastgele plazma glukoz düzeyi ≥200 mg/dL olan hastada
takiplerde yukarıdaki parametrelerden herhangi birisinin
tespit edilmesi
Gestasyonel Diabet Tanı Kriterleri
• Herhangi bir gebelik haftasında açlık kan glukozu
≥92 mg/dL ile <126 mg/dL olması
• 24-28hf. 50gr tarama ≥135 mg/dL; 100gr OGTT
• 24 ile 28. gebelik haftaları arasında: 75 gram
OGTT testinde tek anormal sonuç varlığı:
– Açlık kan glukozu ≥92 mg/dL, ile <126 mg/dL
arasında olması
– 1. saatte ≥180 mg/dL
– 2. saatte ≥153 mg/dL
• Hangi taramanın fetal ve maternal sonuçlar
üzerine olumlu sonuçlarının olduğu
kesinleşmemiştir.
•
Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent
management for gestational diabetes for improving maternal and infant health.
Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007222.
GD Risk Faktörler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Birinci derece akraba DM hikayesi.
Gebelik öncesi vücut kitle indeksi > 30 kg/m2 olması,
Gebelikte aşırı kilo alınması.
Gebeliğin ilk yarısında aşırı kilo alınması
25 yaş üzeri olmak
İri bebek doğurma hikayesi
Anormal glukoz tolerans hikayesi
Irk
Daha önce fetal kayıp ve anomalili bebek doğurma hikayesi
İlk prenatal vizitte glikozüri olması
PKOS
Kronik glukokortikoid kullanımı
Esansiyel hipertansiyon veya gebelikle ilişkili hipertansiyon olması
GD Önlenebilir mi?
• Obez kadınların gebelik öncesi zayıflaması
• Gebelik öncesi ve gebelikde düzenli egzersiz
yapılması
• Su alımı
Kullanılan tarama yöntemleri
• Tarama testleri mi?
• Tanı testleri mi?
• İki basamaklı yaklaşım
– Önce tarama
– Daha sonra tanı testleri( ACOG)
• Tek basamaklı yaklaşım
– 75 gram OGTT (IADPSG) ve (ADA)
PREDICTION OF GESTATIONAL
DIABETES MELLITUS IN THE FIRST
TRIMESTER, COMPARISON OF
FASTING PLASMA GLUCOSE, TWOSTEP AND ONE-STEP METHODS: A
PROSPECTIVE RANDOMİSED
CONTROLLED TRIAL
M.Ilkin YERAL, M.D.,
A .Seval OZGU ERDINC M.D.,
Dilek UYGUR M.D.,
K.Doga SECKİN M.D.,
M.Fatih KARSLI M.D.,
A.Nuri DANISMAN M.D.,
Department of Perinatology, Zekai Tahir Burak Women Health
Care Education and Research Hospital, Ankara, Turkey.
Consort flowchart summarizing the pathway for
screening and diagnosis of GDM for analysis.
Diagnostic accuracy of FPG,50gr two-step
GCT and 75gr GTT in the first trimester.
Fasting Plasma Glucose
50gr two-step GCT
75gr GTT
Sensitivity(%) and 95 CI(%)
47.17 (33.51-61.23)
68.18(45.11-85.26)
87.09(69.23-95.78)
Specificity(%) and 95 CI(%)
77.37 (73.07-81.23)
100(97.87-100)
100(97.72-100)
Infinity(NaN-Inf)
Infinity(NaN-Inf)
0.32(0.17-0.59)
0.13(0.05-0.32)
100(74.65-100)
100(84.49-100)
97(93.54-98.65)
98.10(94.89-99.39)
1.71(1.36-2.15)
2.41(1.75-3.32)
0.708 (0.617-0.798)
0.792 (0.709-0.876)
Positive Likelihood Ratio and 95 2.08 (1.49-2.91)
CI(%)
Negative Likelihood Ratio and 95 0.68(0.52-0.88)
CI(%)
Positive predictive value(%) and 20.33(13.81-28.72)
95 CI(%)
Negative predictive value(%) and 92.29(88.91-94.72)
95 CI(%)
Diagnostic Odds Ratio and 95 1.46(1.13-1.89)
CI(%)
Area under the ROC curve and 95 0.623 (0.538-0.707)
CI(%)
Conclusion:
• In conclusion, we recommend that despite easy
implementation, low costs, and relative high
specificity, FPG measurement should not be used as
a screening test for GDM in the first trimester.
• Until superior screening alternatives become
available, the 75gr GTT should be the preferred
screening test for GDM in the first trimester.
• However, large randomized clinical trials are
needed to see whether detection and treatment of
abnormalities of glucose metabolism in first
trimester would give better results than waiting to
screen for GDM and treat at the traditional 24–28
weeks.
GDM ve Obstetrik bakım
Maternal ve fetal problem bilgilendirmesi
Maternal monitorizasyon (ağırlık, aktivite, glisemi..)
Fetal monitorizasyon (sonografi, elekt.mon., maturasyon..)
Doğum zamanlaması
Perpartum glisemik kontrol
Postpartum dönem
GDM sık komplikasyonları
•
•
•
•
•
Makrozomi
Polihidramnion
Preeklampsi
Ölü doğum
Neonatal morbidite
Glisemik takip ve kontrol
•
•
•
•
Diet
Egzersiz
İnsülin/Oral antidiabetik
Açlık ve 1.saat (2) glukoz ortalama değerleri
>110mg/dl , perinatal mortaliteyi en az 4 kat
yükseltir
Antenatal Fetal İyilik Hali
• Glisemik kontrolü ve diet ile normal kan şekeri
profili olan hastada normal gebelik takibinden
farkı yok.
• Glisemik kontrol hasta merkezli!!!
Antenatal Fetal İyilik Hali
• Glisemik kontrolü kötü ve insülin alan hastada,
kırılgan diabetde
32. haftadan itibaren haftada iki kez;
– Nonstress test –stress test, AFİ
– Biofizik profil
Normal izlemde
•
•
•
•
•
•
•
•
Simfiz – fundus ölçümü
Fetal kalp sesleri
Fetal biometri
AFI
Plasental grade
Kardiotokografi
Biofizik profil
Doppler -uterin, umbilikal, fetal
Simfiz – fundus ölçümü
• Çok düşük sensitivite, intra-interobserv.
farklar, maternal konstitusyon
Fetal kalp sesleri
• Genellikle sadece fetusun canlı olduğunu
belirler
• Rutin bir kayıtla fetal aritmileri belirler
Fetal biometri
• Normal gebeliklerde fetal büyüme ile iyilik hali
herzaman korele değil
• Fetal kayıpların çoğu normal büyüme eğrisinde
AFI
• İyi bir belirteç ama tek başına yeterli değil
• Değil normal gebeliklerde yüksek riskli
gebeliklerde bile amnion miktarı yenidoğan
iyilik halini tek belirteç olarak gösteremiyor.
Plasental grade
• Riskli gebelerde değerli bir tarama olduğunu
gösteren hiçbir kuvvetli çalışma yok
Kardiotokografi
• Akut iyilik hali göstergesi olarak anlamlı.
Antenatal izlemde başarısını gösterecek
genişlikte çalışmalar hala yok!!
Biofizik profil
• Akut fetal iyilik halini değerlendirmede üstün
ama rutin izlemde akılcı ve akıcı değil
Doppler -uterin, umbilikal, fetal
• 24 haftadan önce preeklampsi ve gelişme
geriliği taramada kuvvetli
• Kronik hipoksi ve anemide
• Günaşımında, diabetde optimum kullanım çok
tartışmalı
Fetal hareketler
• Annenin fetal hareketleri değerlendirmesi
intrauterin ölüm riskini belirlemede en önemli
kriter.
• Sorun anne ‘bebek hareketleri azaldı’ dedikten
sonra başlıyor.
• Hangi kritere göre azalma? Algı, ABD - Norveç
• Hangi fetus normalin varyantı bir sessizlik
içinde ; hangi fetus sıkıntıda??
Fetal Riskin Anafikri
• Fetal kompartmanda anormal glukoz –insülin
düzeyi ile birlikte metabolik asidoz.
• 26.hf sonra fetal hiperinsulinemi , fetal asidemi ve
hiperlaktisemiye yol açar.
• Hipertansif bozukluklar ve mikrovaskuler
komplikasyonlar eylemi daha erken ve riskli kılar.
Normal İzlemde
• 1965 – 2010 döneminde neonatal mortalite
belirgin düştü.
• Ama 26.hf – doğum hf in.u.ex hızı neredeyse
hiç değişmedi !!
Ama 26.hf – doğum hf in.u.ex hızı neredeyse
hiç değişmedi !!
• Haftada en az üç kez her vizitte biometri,
plasental grade, biofizik profil, diğer stress
testler, arter-ven Doppler incelemeleri,
kordosentez ile fetal asidemi tayinleri yapılırsa
bu hız değişir gibi görünüyor!!!!
Diabet ve Gebelik
Doğum Yönetimi
Nuri Danışman
Büyük Doğum
Doğum Zamanlaması
• A2 grup, glisemik kontrol normal ise
39.haftadan sonra doğum
• A2 grup, glisemik kontrol bozuk, akciğer
maturasyonunun gösterilmesi ile 38.hafta
sonrası doğum
Doğru Zamanlama
• Erken: Maturite problemleri
• Geç: Ani fetal kayıp
Doğum Şekli
• Fetal makrozomi teşhisi durumunda sezaryen
ile doğum
• 4500 gram ve altında vaginal doğumun
denenmesi
İntrapartum Glisemik kontrol
• İntrapartum glisemik kontrolün amacı fetal
asidemi ve neonatal hipoglisemiyi azaltmaktadır
• Vaginal doğum’da takip;
– 2 saat aralar ile glukoz takibi (90-120mg/dL)
– 120 mg/dL üzeri ise insülin başlanması
• Sezaryen planlanan hastada;
-Operasyon sabahı insülin ve oral antidiabetik
alınmamalı nötralize sıvı ve sık kan şekeri takibi
yapılmalı
Postpartum Takip
• Hızla gebelik öncesi glukoz değerlerine dönüş
– Normal doğum sonrası 24 saatte açlık ve tokluk
glisemi takibi
– Sezaryen sonrası 48. saatte açlık ve tokluk
glisemi takibi
– Sonuçlarına göre yaklaşım
– Postpartum depresyon daha sık
• Bebek ölüm hızı: %018
• Anne ölüm hızı: %00019
Kanama
Hipertansif hastalıklar
İnfeksiyon
• Riskli gebe
• Risk altında fetus
• Riskin içinde hekim
Guidelines
Rigorous randomised clinical trial
Evidence based medicine
Doğum masasındaki realite
Glisemik kontrol sağlandı ise
• Doğum zamanlamasında 38+hf. !!!!
• AC maturasyon testlerine gerek yok
• Hipertansiyon, vaskuler problemler,
trombofilia zamanlamayı değiştirir
Glisemik kontrol sağlanamadı ise
• 34-37 hf doğum
• AC yapısal maturasyon ve surfaktan
oluşumunun yüksek insulin ve glukoz ile
gecikmesi
• AC maturasyon testleri
• AC maturasyon induksiyonu
Kortikosteroid ile RDS hızı değişmiyor
Kortikosteroid ile induklenmiş hiperglisemi,
korioamnionit, puerperal sepsis????
Eylemde insulin yönetimi
• Açlık gerekiyor ise insulin dozu verilmez
• Ringer salin infuzyonu başlanır
• Aktif eylemde veya glisemi 70mg/dl altında ise
%5 dekstroz -2.5mg/kg/dk -100-150cc/s
• Kapiller kandan saatlik izlem
• Glisemi >100mg/dl ise solusyon değişimi ve
1.25U/s reguler insulin
• Uygun analjezi
Eylemde fetus yönetimi
•
•
•
•
Kordosentez ile asidemi
Fetal EKG
Doppler
Kardiotokografi
Yüksek riskli olmadan önce
• Kardiotokografi ve AFI
• Umbilikal Doppler
• Yanlış pozitiflik; ileri araştırmalar, maternal
anksiete, vakitsiz doğum, neonatal sorunlar,
artan maliyetler....
Belirteç
• Respiratuar gaz değişimi
• Glukoz, amino asit, yağ asidi transferi
• Maternal kan, fetal kan örnekleri
HPL, E, P, IGF, CRH……
• Plasental sulfataz yetersizliği
Maternal riskler
•
•
•
•
Distosi
Laserasyon
Artmış müdahale ve sezaryen
Anksiyete
Fetal riskler
• 37-42 hf perinatal mortalite riski posttermde
2-7 kat artar. Postterm—postmatür???
• Perinatal asfiksi, mekonyum aspirasyonu ve
intrauterin infeksiyon daha sık
• Makrosomi ve ilişkili riskler
• Oligohidramnion ilişkili riskler
• Yenidoğan respiratuar problemler, hipoglisemi
ve konvulsiyonlar
Antenatal izlemin tek amacı
• Maternal ve fetal morbidite ve mortaliteyi minimize
etmek
• WHO 2010
pm
ABD
%0.9
İsveç
%0.3
Türkiye %0.18
Küba
%0.5
mm
%000.15
%000.3
%000.32
%000.8
pci
40bin $
36bin $
11bin $
3bin $
PREDICTION OF GESTATIONAL
DIABETES MELLITUS IN THE FIRST
TRIMESTER, COMPARISON OF
FASTING PLASMA GLUCOSE, TWOSTEP AND ONE-STEP METHODS: A
PROSPECTIVE RANDOMİSED
CONTROLLED TRIAL
M.Ilkin YERAL, M.D.,
A .Seval OZGU ERDINC M.D.,
Dilek UYGUR M.D.,
K.Doga SECKİN M.D.,
M.Fatih KARSLI M.D.,
A.Nuri DANISMAN M.D.,
Department of Perinatology, Zekai Tahir Burak Women Health
Care Education and Research Hospital, Ankara, Turkey.
Objective:
• Our aim was to compare commonly used
three methods for GDM screening; the
fasting plasma glucose (FPG), two-step
50gr glucose challenge test (GCT) and
75gr glucose tolerance test (GTT) in
the first trimester and determine the
best approach in predicting GDM.
Methods:
• In a non-blind, parallel-group prospective randomised
controlled study at a single, tertiary referral hospital;
736 singleton pregnant women underwent FPG testing in
the first trimester and randomly assigned to two groups;
two-step 50gr GCT and 75gr GTT. In two-step group if
the test results exceeded the 140 mg/dl, the 3-hour
100gr oral GTT was performed. When the screening was
negative subsequent testing was performed at 24-28
weeks. After excluding the patients that lost follow-up or
withdrawn 486 pregnant women were recruited in the
study.
• The primary outcome measure of this study is evaluating
the predictive ability of each test and the secondary
outcome was proposing a screening test with a high
predictive value for the first trimester.
Consort flowchart summarizing the pathway for
screening and diagnosis of GDM for analysis.
Results:
FPG N
FPG GDM
Total
GDM(+)
28
25
53
GDM(-)
335
98
433
Total
363
123
486
2-Step N
2-Step GDM
Total
GDM(+)
7
15
22
GDM(-)
222
0
222
Total
229
15
244
75gr N
75gr GDM
Total
GDM(+)
4
27
31
GDM(-)
207
0
207
Total
211
27
238
Diagnostic accuracy of FPG,50gr two-step
GCT and 75gr GTT in the first trimester.
Fasting Plasma Glucose
50gr two-step GCT
75gr GTT
Sensitivity(%) and 95 CI(%)
47.17 (33.51-61.23)
68.18(45.11-85.26)
87.09(69.23-95.78)
Specificity(%) and 95 CI(%)
77.37 (73.07-81.23)
100(97.87-100)
100(97.72-100)
Infinity(NaN-Inf)
Infinity(NaN-Inf)
0.32(0.17-0.59)
0.13(0.05-0.32)
100(74.65-100)
100(84.49-100)
97(93.54-98.65)
98.10(94.89-99.39)
1.71(1.36-2.15)
2.41(1.75-3.32)
0.708 (0.617-0.798)
0.792 (0.709-0.876)
Positive Likelihood Ratio and 95 2.08 (1.49-2.91)
CI(%)
Negative Likelihood Ratio and 95 0.68(0.52-0.88)
CI(%)
Positive predictive value(%) and 20.33(13.81-28.72)
95 CI(%)
Negative predictive value(%) and 92.29(88.91-94.72)
95 CI(%)
Diagnostic Odds Ratio and 95 1.46(1.13-1.89)
CI(%)
Area under the ROC curve and 95 0.623 (0.538-0.707)
CI(%)
Conclusion:
• In conclusion, we recommend that despite easy
implementation, low costs, and relative high
specificity, FPG measurement should not be used as
a screening test for GDM in the first trimester.
• Until superior screening alternatives become
available, the 75gr GTT should be the preferred
screening test for GDM in the first trimester.
• However, large randomized clinical trials are
needed to see whether detection and treatment of
abnormalities of glucose metabolism in first
trimester would give better results than waiting to
screen for GDM and treat at the traditional 24–28
weeks.
GD prevalans değiştirenler
• Irk ve etnik gruplar
• Afrika asıllı amerikalılar
• İspanyol asıllı amerikalılar
• Amerika ve asya yerli beyaz bayanları
• Kullanılan tarama yöntemleri
Doğum eylemi
• Latent faz
• Aktif faz
Akselerasyon
Max. hız
Deselerasyon
• İkinci faz
Zor eylem -doğum
• Güç bozukluğu
hipoaktif- hiperaktif- hipertonik- diskordan
• Yolcu bozukluğu
fetopelvik uygunsuzluk
• Yol bozukluğu
dolu mesane- dolu rektum
• dis-tosi -tokos
• oksi-tosi
Latent Faz problemi (prolong.)
Nullipar
>20s.
• Dinlenme, hidrasyon
• indüksiyon, C/S
*Aşırı sedasyon
Multipar
>14
Protraksiyon problemi
Nullipar
• Dilatasyon <1cm/s
• İniş
<1cm/s
Multipar
<1.5cm/s
<2cm/s
• Gözlem , destek tedavi -yol-yolcu!
• C/S
*Multifaktoryel
Arrest problemi
• Dilatas. yok
• İniş yok
Nullipar
>2s.
>2s.
Multipar
>2s.
>2s.
• Uzamış deselerasyon fazı, dilatasyon arr.
Dinlenme, oksitosin
• İniş arresti
C/S
* FPD -malpos. –malpres.
MALKONDİSYON
Situs, positio, presentatio, habitus
•
•
•
•
•
%5 ; + çoğul gebelikler
Görünür problem
Hastayı bilgilendirmek için,
Destek istemek için,
Sezaryen yapmak için çoğunlukla vakit bulunur
Omuz Distosisi
•
•
•
•
2500gr.
3300gr.
4000gr.
4500gr.
%0.6
%0.8
%4
%15
• 70 olgu, 65 olgu <4000gr
• >4500gr omuz distosisi
Nondiabetik %14
Diabetik %52
Kalıcı brakial hasar %7-10
Risk Faktörleri
• Maternal
Diabet
Pelvik anatomi
Gün aşımı
Kısa boy
Önceki doğumda distosi
Risk Faktörleri
• Fetal
Makrosomi şüphesi
Doğum eylemi disfonksiyonu
Forseps – vakum
Komplikasyonlar
• Maternal
Postpartum kanama
Fistüller
Simfiz ayrılması
Nöropati
4.º laserasyon
Rüptür
Komplikasyonlar
• Fetal
Brakial pleksus lezyonları
Klavikula humerus kırıkları
Hipoksi, CP
Ölüm
Brakial Felç
• Omuz distosisi olgularının %4-15’inde görülür.
En çok %10’u kalıcıdır.
• Sezaryende omuz distosisi teorik olarak yok.
Ama brakial felçlilerin %5’i sezaryen
sonrası!!!!
• Kalıcı bir brakial felci önlemek için ; 1000
sezaryen yapmak gerekecek.
Beyin Hasarı
• CP en az %50 olguda antenatal nedenler ile
gelişmekte.
• Ama omuz distosisi sonrası beyin hasarının
nedenini başka bir mekanizma ile izah etmek
imkansız gibi.
• Kayıtlarda kronolojinin eksiksiz olması !!!!
Komplikasyonlar
• Hekim
Manevi
Maddi
2008 ZTB üç olgu
Bilirkişilik beş olgu
• Lawyer Finder.com
-shoulder distocia
• Medical Legal Art
• Physician’s Insurance
İDDİA
• Omuz distosisi önceden belirlenebilirdi.
• Omuz distosisi geliştikden sonra gerektiği
şekilde davranılmadı.
• Sezaryen yapılsaydı olmazdı.
• Omuz distosilerinin %80’i komplikasyondur!!!!
• Ama bu komplikasyonların %100’e yakınında,
doğumu yaptıranlar; acemi, aceleci, beceriksiz
davrandıkları öne sürülerek yine suçlu
görülürler !
• Omuz distosisi kadar özellikli akut ve acil bir
obstetrik kondisyon yok!
• Omuz distosisinin üstesinden tam gerektiği
gibi gelecek deneyimde kişi çok ender olarak
tam zamanında orada olur!
Dikkat Gerekenler
• Anamnez
• Makrosomiyi gözden kaçırma!
• Eylemde hasta ilk görüldüğünde pelvis
değerlendirmesi kaydı bulunsun!
• Annedeki diabet gizli kalmasın!
• Travay çok yavaşladı veya durdu ise birinci
alarm!
• Oksitosine cevap ikinci alarm!
Dikkat Gerekenler
• Forseps – vakum
• Baş doğduktan sonra 3 – 8 dakika
• Delil varsa her aşamada bilgilendirme--sezaryen !!!!
• Diabet + makrozomi (şüphesi)
Omuz distosisi önlenebilir mi?
• Risk hesaplama
Sıklık
Etkene bağımlılık
Sens. – spes.
Geçici değişken
Birliktelik
• Omuz distosisi olduğu zaman etraf kalabalık
olsun
• Mevcudun en kıdemlisi müdahale etsin
• Bu kalabalık, uygun manevralar ile bebeğin
çıkarıldığına şahit olsun!
• Dakikalık kayıt tutulsun
BİLİRKİŞİ
• Kendinibilir kişi
• Antenatal takip gerçeği
• Doğum eğitimi gerçeği
•
•
•
•
•
•
•
Belleğime işlenmiş bu başak inceliği,
Bu gece derini gözler içinden çıkamadığım,
Kimde var bu soyulmuş muz güzelliği,
Şöyle bir dokunman insanı dinlendiriyor.
Sevim ! Senden başka bir kızla çıkmadım,
Sevim ! Seni sevdim yeri geldi söylüyorum,
Biraz daha sokulsana; galiba ölüyorum !
• Açlık, 1. ve 2.saat glukoz ortalama değerleri
>110mg/dl , perinatal mortaliteyi en az 4 kat
yükseltir