Cardiovasculaire risico’s
•
Rookstop bij de
cardiovasculair belaste patiënt
Dr Meysman Marc
Afdeling Longziekten
UZ Brussel
1
Karakteristieken van de
‘gezonde’ burger
• Niet-roker
• Gezonde voeding
• 30 minuten
lichaamsbeweging/dag
• BMI < 25kg/m2
• Bloeddruk < 140/90 mmHg
• Totale cholesterol <
190mg/dl, LDL < 115mg/dl
• Nuchtere glycemie <
110mg/dl
•
Strengere aanpak bij hoog
risico patiënt
(zeker deze met CVD en deze
met diabetes)
• Bloeddruk < 130/80mmHg
• Totaal cholesterol < 175mg/dl
zo mogelijk zelfs < 155mg/dl
• LDL cholesterol < 100mg/dl
zo mogelijk zelfs lager dan
80mg/dl
• Nuchtere glycemie < 110mg/dl
én HbA1c < 6.5%
Pentalfa 6 november 2014
Smoking: Multiplicative Risk Factor for
Coronary Artery Disease
Smoking and vascular risk: are all forms of smoking
harmful to all types of vascular disease?
Public Health 2013; 127(5):435–441
Rates per
1000a
250
Risk Factor Status at Entry Into the Study
200
189
189
150
103
103
100
50
0
92
92
54
23
54
23
No Risk
Factors
Smoking, Elevated
Elevated
Smoking Plus
Cholesterol, or Elevated Cholesterol Cholesterol Plus
Hypertension Alone or Hypertension
Hypertension
All 3 Risk Factors
Present
a All rates were age-adjusted by 10-year age groups to the US white male population in 1980.
Hypercholesterolemia defined as cholesterol 250 mg/dL. Hypertension defined as a diastolic blood pressure 90
mm Hg. Burns. Prog Cardiovasc Dis. 2003;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group, 1978.
Health effects of light and intermittent
smoking: a review
Smoking: Role in the Pathogenesis of
Cardiovascular Events
• Endothelial dysfunction
• Increased hematologic
thrombogenicity
• Enhanced inflammatory
response
• Oxidative modification
Atherosclerotic Disease Right Coronary
Artery
Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627;
Health effects of light and intermittent smoking: a review,
Circulation 2010; 121:1518-1522
http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics
/Diag/diangio.cfm.
Cardiovascular Benefits of Smoking
Cessation
Short-term Benefits
Long-term Benefits
 fibrinogen concentration
 rate of fibrinogen synthesis
 WBCs
Improved HDL/LDL ratio
 risk of stroke
 HDL; decreased LDL
 arterial pressure
 HR
Improved arterial compliance
 risk of arrhythmic death after MI
 platelet volume
Enhanced platelet cAMP response to
stimulation of ADP with prostaglandin E1
•  smoking-induced platelet aggregability
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Reduced risk of
– Stroke
– Repeat CABG
– Recurrent coronary events
after MI
– Arrhythmic death after MI
– Secondary CVD events
– Revascularization procedure
after CABG
Reduced
– Mortality after CABG
– Mortality after PTCA
– Levels of inflammatory
markers associated with
progression of CVD
(C-reactive protein, WBC,
and fibrinogen)
Twardella et al. Eur Heart J. 2004;25:2101-2108; Morita et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:589-594; Oren et al. Angiology. 2006;57:564-568; Terres et al. Am J Med. 1994; 97:242-249; Nilsson et al. J
Int Med. 1996; 240:189-194; Peters et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1287-1292; Rea et al. Ann Intern Med. 2002;137: 494-500; Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761; van Domburg et al. J
Am Coll Cardiol. 2000; 36:878-883; Bakhru et al. PLoS Med. 2005;2:e160; Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3 :249-255; Hunter et al . Clin Sci. 2001;100 :459-465; Wannamethee et al. JAMA.
1995;274:155-160.
Smoking and the patency of lower
extremity bypass grafts: a metaanalysis
Prospect. studies
Retrospect. studies
Admissions for Acute Coronary Syndrome According to Month before and after Smoke-free
Legislation in Scotland.
Pell JP et al. N Engl J Med 2008;359:482-491.
Overall, the number of admissions for
acute coronary syndrome decreased from 3235 to 2684
a 17% reduction (95% CI 16 -18)
Rookstop is meer dan medicatie alleen
• Medicatie helpt je om te stoppen met roken,
wanneer ze voldoende lang en in een voldoende
hoeveelheid wordt genomen.
• Medicatie is een belangrijk onderdeel van een
rookstop poging maar niet het enige onderdeel:
ondersteuning, motivatie, bereidheid tot
veranderen zijn even belangrijk
• Je zal in deze presentatie ‘off-label use’ vinden
voor sommige rookstopmedicatie (A clinical practice
guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public
Health Service report. Am J Prev Med. 2008 Aug;35(2):158-76) en European
Smoking Cessation Guidelines ENSP 2012
. Smoking and the patency of lower extremity bypass grafts: a meta-analysis. J Vasc Surg. 2005 Jul;42(1):67-74.
Basisprincipes medicatie
Mogelijkheden
• Voornaamste doelstelling: onderdrukken
ontwenningsverschijnselen niet een ‘rookstoppil’
• Twee mogelijkheden
– Nicotinesubstitutie
• Rationale: om het natuurlijke product aanwezig in tabak te
vervangen, met lager risico op verslaving en minder toxiciteit
dan roken.
– Niet-nicotine behandelingen.
• Rationale: moleculen die het effect van nicotine t.h.v. de
hersenen nabootsen of ermee interfereren : twee eerstelijns
behandelingen: bupropion en varenicline
Polosa & Benowitz Trends Pharmacol Sci. 2011;32:281-289
Alpert HR, Connolly GN, Biener L.
A prospective cohort study challenging the effectiveness
of population-based medical intervention
for smoking cessation. Tob Control. 2013;22(1):32-7
NRT in België anno 2014
NRT is no more effective
in helping people stop smoking cigarettes
in the long term than trying to quit ‘on one’s own’
Criticism:
-NRT treatment does not prevent relapse. NRT
increases abstinence by increasing the initial
number of quitters
-based on 3 population based negative studies
-comparison of non-comparable groups
NRT in cardiovasculaire ziekte?
• Veiliger dan roken in stabiele ziekte (Tob control 2005; 14:416-421)
• Onstabiele ziekte ?:
• Roken tijdens gebruik NRT is
Geen ‘dodelijke’ combinatie
• Over doseren met NRT is zelden een probleem.
‘zelfregulatie’
– ‘Landmark’ studies: geen verschillen in angina, ritmestoornissen
of ST-T afw.of composite eindpunten
• The Working Group for the study of Transdermal Nicotine in
patiënts with coronary artery disease (N= 156) (Arch Intern
med 1994; 154:989-995). Exclusie ‘acuut coronair event’
binnen 12 weken van de randomisatie.
• Joseph et al. (N= 584). (N Engl J Med 1996; 335: 17921798). Exclusie ‘acuut coronair event’ binnen 2 weken van
de randomisatie
• CV nevenwerkingen roken: ~ snelheid van absorptie van
nicotine , ~CO en hypercoagulabiliteit (> nicotine) (Eur Heart
J 2013; 34: 3259-3267)
CV effecten NRT
•
•
•
Sommige studies tonen een BD verhoging (5-10 mmHg syst) en
hartritmeversnelling( 10-15 slagen/min) aan (vaak enkel bij normotensieve
rokers)
– Eur J Clin Pharmacol 1995; 41: 411-416: kauwgom 2 mg
– J Invest Med 2000; 48: 435-440: neusspray
– J Clin Hypertens 2005; 7:721-728: pleister
– Hypertension 2006; 47: 1162-1167: nrt
– Blood Press 2009; 18: 255-260: pleister + bupropion
Andere tonen geen veranderingen
– Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10: 179-184: pleisters
– Thromb Haemost 1997; 78:1093-1096: pleisters
– Clin Pharmacol Ther 1998; 64: 87-95: pleisters
– Am J Hypertens 2001; 14: 610-614: pleisters
– Hypertension 2002; 39: 1107-1112: neuspray en pleisters
Indirecte bewijzen: rapport Medicines and Healthcare products Regulatory
Agency Committee on Safety of Medicines UK 2013
Effects of Nicotine Gum on Coronary Vasomotor
Responses During Sympathetic Stimulation in
Patients with Coronary Artery Stenosis
J Cardiovasc Pharmacol. 1999 Nov;34(5):694-9
Cross-sectional area (CSA) of control
segments
and stenoses was
similarly reduced during the
cold pressor test before (CPT 1)
and after nicotine gum chewing (CPT 2).
Effects of Nicotine Gum on Coronary Vasomotor
Responses During Sympathetic Stimulation in
Patients with Coronary Artery Stenosis
J Cardiovasc Pharmacol. 1999 Nov;34(5):694-9
Am J Cardiol 2012; 110: 968-970, data-base studie
Cross-sectional area (CSA) of control
segments
and stenoses was
similarly reduced during the
cold pressor test before (CPT 1)
and after nicotine gum chewing (CPT 2).
NRT voorbehandeling
Technieken om de efficiëntie van NRT te
verhogen
Psychopharmacol. 2011; 214:579-592
– Verlengd gebruik
– Combinaties van NRT
– ‘Cut Down Then Stop’: dosis reductie
Ref: Clinical Strategies to Enhance the Efficacy of Nicotine
Replacement Therapy for Smoking Cessation: A Review
of the Literature. Drugs (2013) 73:407–426
Varenicline in de stabiele
cardiovasculaire patiënt
Correct
gebruik orale
NRT
• Efficiëntie
Varenicline in CVD: safety?
Systematic reviews of varenicline
• 4 meta-analyses
– Singh et al. 2011
– Prochaska and Hilton 2012
– Ware et al. 2013
– Mills et al. Network meta-analyse 2014
Network meta-analysis varenicline 2014
Bupropion
• Atypisch antidepressivum, Verhoogd dopamine en
noradrenaline spiegels in het centraal zenuwstelsel,
• In stabiele CVD patiënten (> 600) verdubbeling van de
abstinentie t.o.v. placebo
Continue abstinentie
Eur Heart J 2003);24: 946–955
Bupropion in gehospitaliseerde patiënten
met acuut CVD
• 3 studies (773 patiënten)
– J Am Coll Cardiol 2013; 61: 524-532
– Arch Int Med 2011; 171: 1055-1060
– Am J Med 2006; 119: 1080-1087
– Een meta-analyse: Bupropion for smoking cessation in
patients hospitalized with cardiovascular disease: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can
Cardiol. 2013;29:1704-11
J
Bupropion in acute CVD
Bupropion : safety
• Vnste nevenwerking: droge mond, slapeloosheid,
hoofdpijn
• Epilepsie 1/1000
• Geen hogere CVD specifieke nevenwerkingen
• wel moeilijk(er) te hanteren door interferentie in het
metabolisme (P450 cytochrome) met o.a. beta-blokkers,
Beschouwingen
• De voordelen van rookstop zijn enorm
• Richtlijnen bevelen efficiënte medicatie aan: 2-3 maal
meer kans op succes
• Als er al CV nevenwerkingen van farmocotherapie zijn,
dan zijn deze gering en dit risico wordt vele malen
versterkt door te blijven roken