16-04-14
Gebruik van an,psycho,ca bij ouderen Dr. R.J. van Marum Klinisch geriater-­‐klinisch farmacoloog Vele namen •  Gedragsstoornissen •  BPSD: Behavioural and Psychological Symptoms in DemenCa •  Probleemgedrag •  alle gedrag van de paCënt dat door deze paCënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren. –  Richtlijn Probleemgedrag Verenso 2008 http://verenso.artsennet.nl/Artikel/
Herziene-richtlijn-Probleemgedrag-enMDC-werken-aan-Probleemgedrag.htm
CogniCeve symptomen FuncConele symptomen 2002 (revisie 2008) Neuropsychiatrische symptomen probleemgedrag
-  Roepen -­‐  Agressie -­‐  Dwalen -­‐  Ontremming -­‐  Apathie psychiatrische stoornissen
-­‐  HallucinaCes -­‐  Wanen -­‐  Depressie -­‐  Angststoornissen Percentage verpleeghuispaCenten met anCpsychoCca •  Van Dijk 200 –  (Eur J Clin Pharm 2000; 55: 765-­‐71): 59%/1 jaar •  Kleijer 2009 –  (Int Psychogeratrics Oct;21(5):931-­‐40. ): 47% Cjdens gehele opname •  Zuidema 2009 –  (Int J Ger Psych 2007;22:632-­‐8: 37% 1
16-04-14
Psychofarmacagebruik in vph 2008/9 66 Woonvoorzieningen Aantal mensen met: demen,e 2010/11 66 2432 1 psychofarmacon -­‐ Hypno,cum -­‐ Anxioly,cum -­‐ An,psycho,cum -­‐ An,depressivum 1 psychofarmacon 2 3 4 Gemiddeld% 58 15 19 28 24 34 16 6 1 range% 0-­‐94 0-­‐40 0-­‐50 0-­‐57 0-­‐47 0-­‐83 0-­‐41 0-­‐32 0-­‐25 2208 Gemiddeld% 50 15 19 27 22 29 15 5 1 Range% 17-­‐88 5-­‐62 0-­‐57 0-­‐63 0-­‐54 0-­‐30 0-­‐37 0-­‐30 0-­‐6 p-­‐waarde 0.018 n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. De prakCjk: een enquete •  27 verpleeghuisartsen •  37 verzorgenden •  32 mantelzorgers •  Ondervraagd over 37 casus Obv dementiemonitor Trimbos
Wie nam iniCaCef? Verzorgende
68%
Eigen arts
13%
Familie
11%
Andere
artsen
8%
Starten anCpsychoCcum Mening mantelzorgers Toestemming gegeven
Ja
Nee
84 %
16 %
Informatie over
bijwerkingen
gekregen
Voldoende
Kon beter
Onvoldoende
44 %
16 %
40 %
Gevoel dat mening
voldoende meetelde
in besluitvorming
Voldoende
Kon beter
Onvoldoende
84 %
3%
13 %
Mee eens
Artsen
Verpleging
Familie
81 (30)
89 (33)
62 (23)
Oneens
Artsen
Verpleging
Familie
8 (3)
8 (3)
19 (7)
Neutraal
Artsen
Verpleging
Familie
11 (4)
3 (1)
19 (7)
Overige uitkomsten •  In 95% eerst niet-­‐farmacologisch –  Meestal psycholoog •  VerwachCngen effect: arts, verzorging en familie gelijk •  In 8% van de gevallen schreef de arts het ap tegen zijn/haar wil voor 2
16-04-14
Kans op effect AP 80
60
40
20
Verwachte bijwerkingen Artsen
Mening artsen: ongeveer 50% effecCef Verzorgenden
0
Wanen
Hallucinaties Agitatie
Negativisme
Ontremming
Apathie
Bewegingsonrust
Dag/nacht ritme
Claimend gedrag
J Am Med Dir Assoc. 2010 Dec 14. [Epub ahead of print]
Wat doet dopamine? Dopamine-­‐blokkade •  GemoCveerd zijn, leervermogen, zin in seks, bewegingscontrole, knopen kunnen doorhakken, gevoel van welzijn, beloning. •  Mesolimbisch systeem •  Teveel: •  MesocorCcale systeem naar prefrontaal (DLPFC/VMPFC) –  ReducCe posiCeve symptomen (hallucinaCes, wanen) –  Versterking negaCeve symptomen (minder moCvaCe, apathie, anhedonie, minder reward): neurolepsie •  Nigrostriatale systeem –  Extrapyramidale bewegingsstoornissen –  CogniCeve en emoConele achteruitgang –  HallucinaCes, ontremming, bewegingsonrust (dyskinesieen) Mogelijke bijwerkingen •
•
•
•
•
•
Parkinsonisme Vallen Suieid CVA Longontsteking etc FDA 2008 •
FDA ALERT [6/16/2008]: FDA is no,fying healthcare professionals that both conven,onal and atypical an,psycho,cs are associated with an increased risk of mortality in elderly pa,ents treated for demen,a-­‐related psychosis. Considera,ons for Healthcare Professionals •  Elderly paCents with demenCa-­‐related psychosis treated with convenConal or atypical anCpsychoCc drugs are at an increased risk of death. •  AnCpsychoCc drugs are not approved for the treatment of demenCa-­‐related psychosis. Furthermore, there is no approved drug for the treatment of demenCa-­‐related psychosis. Healthcare professionals should consider other management opCons. •  Physicians who prescribe anCpsychoCcs to elderly paCents with demenCa-­‐related psychosis should discuss this risk of increased mortality with their paCents, paCents’ families, and caregivers. 3
16-04-14
Behandelen van 1000 paCenten met BPSD met een ap gedurende 3 maanden leidt tot: •  Klinische verbetering bij 91-­‐200 pten •  Overlijden 10 paCenten –  Bij langer behandelen toename sterke •  Beroerte 18 paCenten hlp://www.dh.gov.uk/
•  Fifteen trials
•  Death occurred more often among patients randomized to drugs
3.5% vs 2.3%. OR 1.54; 95% CI: 1.06-2.23; P=0.02
•  Considering that many of these trials demonstrated that these
medications are only modestly effective with numbers needing
to treat ranging from 4 to 12 in specific meta-analyses, the
likelihood for helping vs harming may be rather modest as well,
such that for every 9 to 25 persons helped in these trials there
possibly will be 1 death.
prod_consum_dh/groups/
dh_digitalassets/documents/
digitalasset/dh_108302.pdf AnCpsychoCcumgebruik in vph.: effect van zorgverbetering Waarom zou je behandelen? •  Genezen •  Risico’s voor paCënt beperken Patient centraal
•  Maar ook –  Onmacht –  FrustraCe –  Overlast beperken Omgeving centraal
Fossey, J. et al. BMJ 2006;332:756-761
Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Mag je een behandeling geven die misschien ook schade aan de paCënt geek? Veiligheid
Effectiviteit
Ziektelast/ernst
4