Tidlig behandling med de mest
effektive medikamentene
Øivind Grytten Torkildsen
«MS er en diagnose som aldri kan
stilles for sent»
Nevroradiolog på Ullevål sykehus,
midten av 1980-tallet.
Kasuistikk
MR-forandringer fulgt gjennom ett år med MR
en gang per måned.
Prognose ved ubehandlet MS
Course of RRMS
~ 50% / 15 yrs
~ 70% / 20 yrs
~ 45% / 2 yrs
~ 90% / 14 yrs
> 80% / 25 yrs
CIS
CDMS
SPMS



Relapses &
disability progression
MRI-Gd+

McDMS
MRI
~ 90%
/ 2 yrs
~ 98% / 14 yrs
Arbeidsdyktighet
Probability of Remaining in Active Employment After Onset of MS
Control Persons
1.0
MS Patients
Probability
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0
5
10
15
Time (years)
MS=multiple sclerosis.
Pfleger CC et al. Mult Scler. 2010;16:121-126.
20
25
Levealder
8 år kortere forventet levealder enn resten av befolkningen.
Med andre ord…
1977
Etter 10 år:
• 1/4 av MS-pasientene er døde av sykdommen
• 1/4 er arbeidsdyktige.
• 1/2 har varierende grad av invaliditet.
Hva skjer ved MS?
Akutte skader
Normal White
Matter
G.J.Kidd, B.D.Trapp CCF
Active Lesion
Chronic Active
Lesion
Chronic
Inactive Lesion
Avkuttede axoner ved MS
Hva skjer ved MS II?
Kronisk progressive skader
Mitokondriesvikt?
Kasuistikk
Behandling
1977
•
1868. Første kliniske og patologiske beskrivelse av MS- Jean Martin Charcot.
•
1969. Stereoider blir vist å påvirke varigheten av MS-attakker.
•
1981. Første MR-bilde av MS revolusjonerer diagnostikken
•
•
1993. Betaferon godkjent som MS-behandling-1. medisin som påvirker underliggende sykdom.
1996. Avonex og Copaxone godkjent
•
•
2000. Novantrone godkjent mot MS.
2002. Rebif godkjent.
•
•
•
2006. Tysabri godkjent mot MS.
2009. Exatvia godkjent mot MS.
2010. Gilenya godkjent som første orale sykdomsmodifiserende medisin mot MS
•
•
•
2013. Aubagio godkjent mot MS
2013. Tecfidera godkjent mot MS
2013. Lemtrada godkjent mot MS
1940
1942
1944
1946
1948
1950
1952
1954
1956
1958
1960
1962
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
Forskning på MS
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Prognose ved behandlet MS
Tidlig behandling gav signifikant redusert risiko for 1 punkts progresjon i EDSS-skår.
Goodin et al., 2012
Nye MR-lesjoner under behandling
predikerer sykdomsprogresjon
100
80
60
40
20
0
None
1
2
No. of New T2-Hyperintense Lesions
After 1 Year of Therapy
≥3
*Sustained disability progression was defined as a ≥1.0-point increase in EDSS score confirmed at 6 months. Mean follow-up was 4.8 years.
Prosperini L et al. Eur J Neurol. 2009;16:1202-1209.
Oppsummering
• Tidlig behandling  best effekt.
• Sykdomsaktivitet under terapi  dårlig
prognose.
En praktisk tilnærming
RIO-skår
Criterion
MRI
Relapse
EDSS
Assessment
>2 active lesions
(new/enlarging T2 or
Gd+)
≥1 relapse
≥1-point increase in
EDSS score (≥6 month
sustained) and confirmed at
follow-up
Value,
if observed
1 point
1 point
1 point
Sormani MP et al. Mult Scler. 2013;19:605-612.
3-års sannsynlighet for EDSS-progresjon hos
pasienter som fikk interferonbehandling
Progression Probability (%)
100
80
Risk of Progression 65%
HR=4.60 (95% CI: 2.51–8.43)*
Modified Rio Score ≥2
60
40
P<0.001
Risk of Progression 33%
HR=1.56 (95% CI: 0.87–2.78)*
Modified Rio Score 1
P=0.13
Risk of Progression 24%
20
Modified Rio Score 0
0
0
1
2
Years
*Compared to Modified Rio score of 0. HR=hazard ratio; CI=confidence interval.
Sormani MP et al. Mult Scler. 2013;19:605-612.
3
Fremtidig behandling
Periode 1 (100 år):
Ingen behandling
Periode 2 (25 år):
Symptombehandling
Periode 3 (20 år):
«Bremsemedisin»
Periode 4 (nå):
«Sykdomsfrihet»
•
1868. Første kliniske og patologiske beskrivelse av MS- Jean Martin
Charcot.
•
1969. Stereoider blir vist å påvirke varigheten av MS-attakker.
•
•
1993. Betaferon godkjent som MS-behandling-1. medisin som påvirker
underliggende sykdom.
1996. Avonex og Copaxone godkjent
•
•
2000. Novantrone godkjent mot MS.
2002. Rebif godkjent.
•
•
•
2006. Tysabri godkjent.
2009. Extavia godkjent.
2010. Gilenya godkjent som første orale sykdomsmodifiserende medisin
•
•
•
2013. Aubagio godkjent mot MS
2013. Tecfidera godkjent mot MS
2013. Lemtrada godkjent mot MS
Beste behandling
• «Den tryggeste terapien som fjerner all
sykdomsaktivitet.»
– Hauser et al., 2013
Forslag til behandlingsalgoritme
1. linjebehandling
Dimetylfumerat
2. linjebehandling
JC-virus -
Natalizumab
Teriflunomid
JC-virus +
Interferon beta
Fingolimod
Glatirameracetat
Alemtuzumab
3. linjebehandling
«Off-label» behandling
-Rituximab
-Ocrelizumab
Autolog hematopoietisk
stamcelletransplantasjon
Oppsummering
• MS er ubehandlet en alvorlig diagnose.
• Tidlig og effektiv behandling kan endre
prognosen.
• Individualiser behandlingen.
• Viktig med monitorering av behandlingseffekt
og skifte ved terapisvikt.
"When you change the way you look at things,
the things you look at change.“
Max Planck