Η παρακολούθηση των ενδαγγειακών
μοσχευμάτων

γιατί, πώς, πότε
 αναγκαιότητα
 Ασφαλής, αποδεκτή, εύκολη
 Εγκυρότητα αποτελεσμάτων
 Κόστος -αποτελεσματικότητα


αναγκαιότητα
EUROSTAR REGISTRY
•2846 EVAR patients
• 615 Endoleaks
•120 Interventions for endoleak
(4.2%)
Hobo R, et al. JVS 2006

•2002-2009
•1768 EVAR
•18% των
ασθενών
χρειάστηκε
δευτερογενείς
παρεμβάσεις
•2,9%
θνητότητα

2002-2008
29 Ρήξεις
22(76%)
θεωρείται ότι
χάθηκαν στο
Follow –up μετά
την αρχική
επέμβαση EVAR

Αφορά όλες τις καταγεγραμμένες ρήξεις μετά από
EVAR μέχρι το 2008
270 A σθενείς
Θνητότητα 51%
38 ρήξεις(14%) στις πρώτες 30 ημέρες
Καταγεγραμμένες Ενδοδιαφυγές στο τελευταίο Followup (24%)

•2001-2008
•18 post EVAR rAAA
•233 rAAA
•Νοσηρότητα
66.7/56.7%
•Θνητότητα
38.9/36.9%

Επανεπεμβάσεις και επανεισαγωγές μετά EVAR
J Vasc Surg 2012 n= 45652

?
A perfection of means and confusion of aims, seems to be our main problem
A. EINSTEIN
CT scan
Plain x-ray
CTA angiogram
Color Doppler U/S

 Μέτρηση μεγέθους ανευρύσματος
 Εντόπιση και ταξινόμηση διαφυγών
 Εντόπιση μηχανικών αλλαγών στο σύστημα
μοσχεύματος-stent



 Γωνιώσεις
Αποσύνδεση τμημάτων
Κατάγματα υλικού

• Αναπαραγώγιμα
αποτελέσματα
• Επηρεάζεται λιγότερο
από τη σωματοδομή
• Ταχύτερη ανασύνθεση
εικόνων
• Νεφροτοξικότητα
σκιαγραφικού
• Ακτινοβολία [300-400 α/α]
• Αύξηση κόστους [16000$
/3ετη/ασθενή]
• Χρονοβόρος εξέταση
• Ψευδώς αρνητικά ευρήματα
• Ενδοτάση?
Beeman BR, et al. J Vasc Surg 2009
Bendick PJ, et al. Vasc Endovasc Surg 2003

Αυξημένος κίνδυνος ακτινοβολίας από την Αξονική τομογραφία
Υπερβολική χρήση της αξονικής τομογραφίας

Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 70 ετών: 1/240 1/170
Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 50 ετών: 1/140 1/100

Οι ασθενείς μετά από EVAR παρουσιάζουν
σταδιακά έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Η
αιτιολογία δεν είναι σαφής. Είναι πιθανότατα
πολυπαραγοντική και αφορά μικροεμβολισμό,
νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό καθώς και μη
σωστή τοποθέτηση του μοσχεύματος.

Αιτία
•Ασβεστωσεις
•Κατακράτηση σκιαγραφικού σε πτυχώσεις μοσχεύματος
•Κατακράτηση σκιαγραφικού από την επέμβαση στον θρόμβο

CT artifact caused by stainless steel stent-graft.
Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology
2007;243:641-655

CT angiograms of type I endoleak in 78-year-old man.
Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655

Delayed rupture of 11-cm abdominal aortic aneurysm after stent-graft placement in 81-year-old man.

Transverse CT angiograms in (a) precontrast,
(b) postcontrast arterial phase, and (c) postcontrast delayed phase in 78-year-old man show posteriorly located type II endoleak (arrow).
Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology
2007;243:641-655

CT angiography of endoleak.
Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology
2007;243:641-655

• Χαμηλό κόστος
• Ασφάλεια
• Φορητότητα
• Στατικές και
δυναμικές
πληροφορίες
• Μεταβλητότητα συναρτώμενη
από τον εξεταστή
• Χρόνος εξέτασης
• Επηρεάζεται από
σωματοδομή
• Μεταβλητότητα στην
απεικονιστική ποιότητα

Color Doppler vs CT
• 496 EVAR cases
• Duplex
• Identified leak: 89%
•Type of leak: 74%
• CT
• Identified leak: 58% (missed 50% of Type I leak)
• Type of leak: 42%
Schmieder GC, et al. J Vasc Surg 2009

u/s
Enhanced U/S sensitivity specificity PPV
66
[52-81%]
81
93
[89-97%]
82
76
88%
58
NPV
90
100%
95
Sun Z. J Vasc Interv Radiol 2006

A. Patel , R. Edwards , S. Chandramohan
Surveillance of patients post-endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR). A web-based survey of practice in the UK
Clinical Radiology Volume 68, Issue 6 2013 580 - 587

Απεικόνιση επί νεφρικής ανεπάρκειας
Current Clinical Practice in Postoperative Endovascular Aneurysm Repair Imaging Surveillance
Heiko Uthoff , Constantino Peña , Barry T. Katzen , Ripal Gandhi , James West , James F. Benenati , Philipp Geisb...
Journal of Vascular and Interventional Radiology Volume 23, Issue 9 2012 1152 - 1159.e6

μετα-ανάλυση

Linear correlation for diameter measurements with
CEUS and CTA is observed
.
P. Perini , I. Sediri , M. Midulla , P. Delsart , S. Mouton , C. Gautier , J.-P. Pruvo , S. Haulon
Single-centre Prospective Comparison Between Contrast-Enhanced Ultrasound and Computed Tomography Angiography after EVAR
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 42, Issue 6 2011 797 - 802

J. Habets , H.J.A. Zandvoort , J.B. Reitsma , L.W. Bartels , F.L. Moll , T. Leiner , J.A. van Herwaarden
Magnetic Resonance Imaging is More Sensitive than Computed Tomography Angiography for the Detection of Endoleaks after Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair: A Systematic Review
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 45, Issue 4 2013 340 - 350

 Εκτίμηση του μακροχρόνιου κινδύνου
 Aναγνώριση των επικίνδυνων καταστάσεων
 Αναγνώριση των «καθησυχαστικών»
καταστάσεων
5-year US Zenith Trial
Results
739 Ασθενείς
12-15% όψιμες
ενδοδιαφυγές

«Στενή» Παρακολούθηση «Χαλαρή»
Αύξηση του ανευρύσματος
Ενδοδιαφυγή Τύπου ΙΙ
Proximal or distal migration
Μείωση του ανευρυσματικού σάκκου
Μικρά [<6.5}, σταθερά ανευρύσματα
Καμία ενδοδιαφυγή σε πολλαπλές
εξετάσεις με αξονική τομογραφία

Level of recommendation Quality of evidence
Surveillance at 1 and 12 mo should consist of CT strong
If neither endoleak nor AAA enlargement is documented in first year post EVAR, CDU can replace
CT
In the presence of endoleak type II and if the aneurysm is shrinking or remain stable, CDU can replace CT weak weak
In patients with renal insufficiency,
CDU or non contrast CT can be used
Strong high low low high
Chaicoff E, et al. JVS 2009

Months
1 6 12 timeline
CT CT CT if an abnormality has been detected
Annual surveillance
1.if new endoleak is detected and prior studies have shown complete aneurysm sac exclusion, evaluation for type I or III
2. If type II endoleak, close surveillance for increase in aneurysm size
Chaicoff E, et al. JVS 2009

Η παρακολούθηση μετά από EVAR
πρέπει να γίνεται για μεγάλο χρονικό
διάστημα
Η CT θεωρείται ακόμα η μέθοδος
εκλογής
Απλή ακτινογραφία για migration
Νεώτερης τεχνολογίας ενδοπροθέσεις
μπορεί να μειώσουν την ανάγκη για
στενή παρακολούθηση και το κόστος