Case study 13 Facilitator: Pawin Puapornpong Case : ผู้ป่วยหญิง อายุ 48 ปี เชื ้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลาเนาจังหวัดสระแก้ ว อาชีพเกษตรกรรม สิทธิการ รักษา บัตรประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า Chief Complaint : ปวดท้ องน้ อยและขาหนีบซ้ าย 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล Present Illness : - 4 เดือน PTA บวมตังแต่ ้ บริเวณขาหนีบซ้ ายไปจนถึงเท้ าซ้ าย ไม่มี บวมที่อื่น บวมตลอดเวลาไม่มียบุ ไม่มปี วด ไม่แดง ไม่ร้อน ทากิจกรรม ได้ ตามปกติ ใช้ สมุนไพรประคบแล้ วไม่ดีขึ ้น ไม่มีไข้ ไม่มีปัสสาวะแสบ ขัด ไม่มีปวดหลัง ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มใี จสัน่ นอน ราบได้ ปกติ ไม่มีหายใจลาบาก ไม่มีปวดใต้ ชายโครงขวา ไม่มตี วั เหลือง ตาเหลือง ไปพบแพทย์ที่ โรงพยาบาลจังหวัด แพทย์บอกว่ามดลูกอาจ มีขนาดโตขึ ้น แต่คลาไม่พบก้ อน - - 4 เดือน PTA (ต่อ) ทา CTที่รพ.จังหวัดพบ solid cystic massที่ right and left adnexa 2.2 X 3.3 cm และ 2.8 X 5.5 cm (ill-defined, inhomogenous hypodense endometrial mass with myometrial with endocervical extension with bilateral adnexal mass) จากผลแพทย์นกึ ถึง endometrial cancer with ovarian metastasis, ovarian cancer with uterine extension and bilateral pelvic lymph node enlargement ไม่ทราบ management ที่แน่ชดั 3 เดือน PTA อาการบวมยุบลง แต่มีอาการปวดแบบหน่วงๆที่ ท้ องน้ อย ข้ างซ้ ายและขาหนีบซ้ ายร้ าวไปยังสะโพกซ้ ายและปลายเท้ าซ้ าย pain score 10/10 ไม่ได้ ไปพบแพทย์ แต่รับประทานยา paracetamol และ tramol ที่แพทย์สงั่ จ่ายไว้ เมื่อเดือนที่แล้ วจึง รู้สกึ ดีขึ ้น ไม่มีไข้ ไม่มีเลือดออกผิดปกติที่ช่องคลอด ไม่มีท้องเสียถ่าย เหลว ปั สสาวะปกติ ไม่มีแสบขัด 2 เดือน PTA ที่โรงพยาบาลจังหวัดได้ ทา Dilation and Curettage แต่ไม่พบ evidence of malignancy - 1 เดือน PTA มีตกขาวสีเขียวไม่มีกลิน ่ เหม็น - 2 สัปดาห์ PTA รู้สกึ ก้ อนที่ท้องน้ อยมีขนาดใหญ่ขึ ้นจนสามารถคลาได้ มีขาบวมมากขึ ้น มีปวดท้ องน้ อยบริ เวณก้ อน รับประทานยาแก้ ปวดทาให้ อาการปวดทุเลาลง แต่ไม่หายขาด ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีแน่นท้ อง หรื อท้ องอืด เบื่ออาหาร น ้าหนักลดจาก 60Kg เป็ น 55Kg ภายใน 4 เดือน ไม่มีเลือดออกกะปริ บกะปรอยทางช่องคลอด ไม่มีไข้ มาพบแพทย์ที่ โรงพยาบาลพร้ อมกับผลการตรวจ CT จากโรงพยาบาลจังหวัด ตรวจ ภายในพบ yellow mucous discharge per vagina, tender left mass at adnexa แพทย์สงสัยcervicitisและ PID ทาTVS พบ adenomyoma at post-fundus 2.7 X 3.13 cm, simple cyst 1.76 X 2.06cm at right ovary นัดทา CT whole abdomen with contrast ใน อีก 2 สัปดาห์ และได้ ยา ofloxacin และ metronidazole กลับไป - - - 1 สัปดาห์ PTA ทา plain and axial CT whole abdomen ที่โรงพยาบาลพบ a large lobulated heterogenous enhancing complex cystic mass in mid-left side of pelvis invaded uterus and left iliacus muscle, favor left ovarian carcinoma , พบ suspected pancreatic cyst at inferior aspect of pancreatic body และยังพบ left internal-external iliac vein invasion and distal 1/3 of infrahepatic IVC, both common iliac vein thrombosis secondary to tumour thrombus นัด follow up ในอีก 1 สัปดาห์ วันนี ้มาทา CT whole abdomen with contrast ที่ โรงพยาบาล ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดท้ องน้ อยและขาบวมอยู่ มี ปั สสาวะลาบากขึ ้น ไม่มีเลือดออกกะปริ ดกะปรอยทางช่องคลอด Obstetric history: - Para 2-0-0-2, last 16 yrs, normal labor both child - - - คนแรกตอนอายุ 25 ปี - คนที่สองตอนอายุ 32 ปี โดยขณะตังครรภ์ ้ ได้ สองเดือนเป็ นโรคมาลาเรี ย ตอน คลอดได้ ใช้ เครื่ องดูดช่วย บุตรคนที่สองเป็ น Autism Last menstrual period 27/6/56 ประจาเดือนครัง้ แรกเมื่ออายุ 14ปี ประจาเดือนมาปกติ ครัง้ ละ 2-3 วัน ใช้ ผ้าอนามัยแบบบางกลางวัน 2 ผืน กลางคืน 1 ผืนต่อวันเต็มผืนทุกครัง้ regular interval มีเพศสัมพันธ์ครัง้ แรกตอนอายุ 24 ปี มีบอ่ ยช่วงแต่งงานตอนแรกๆ มี เพศสัมพันธ์ครัง้ สุดท้ าย 4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล พอปวดท้ องก็หยุดมี เพศสัมพันธ์ ไม่มีเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ และไม่มีเลือดออกกะปริ บกะปรอยหลัง มีเพศสัมพันธ์ ไม่มีประวัติมีเพศสัมพันธ์กบั คนที่ไม่ใช่สามี ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทงของผู ั้ ้ ป่วยและสามี ปฏิเสธการคุมกาเนิดโดยวิธีต่างๆ Past History: - เคยผ่าตัด cyst ที่เต้ านมขวา เมื่อปี 2554 - ปฏิเสธประวัติอบุ ตั ิเหตุในอดีต - ปฏิเสธการได้ รับเลือดในอดีต - มีประวัติรับประทานยา ponstan (mefenamic acid) 500 mg เพื่อลดอาการปวด เป็ นเวลาประมาณ 2 เดือน PTA - ปฏิเสธประวัติได้ รับวัคซีน - ปฏิเสธประวัติแพ้ ยา หรื อ แพ้ อาหาร - ปฏิเสธประวัติโรคประจาตัวอื่นๆ Current medication - Ceftrixone 1g IV ทุก 8 ชัว่ โมง - Paracetamol (500) 2 tab per oral prn - Diclofenac - Lorazepam Family history : - บิดาเป็ นโรคมะเร็ งกระดูก - ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว Social History : - ปฏิเสธประวัติการดื่มแอลกอฮอล์และการสูบบุหรี่ - ปั จจุบนั เป็ นแม่บ้านเลี ้ยงลูกเคยประกอบอาชีพเกษตรกร - สิทธิการรักษา: บัตรประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า Physical Examination Vital sign: Body temperature 38°C, Pulse rate 100 bpm, Respiratory rate 20/min, Blood pressure 130/80 mmHg General appearance: A Thai female, good consciousness HEENT: Mildly pale conjunctiva, anicteric sclera, no cervical lymphadenopathy CVS: Full & regular pulse, normal S1&S2, no murmur RS: within normal limits Abdomen: Soft, not tender, mild tenderness, palpable mass at suprapubic regions Extremities: pitting edema 2+ at left leg, no edema at right leg PR: tense บริ เวณด้ าน anterior คลาขอบบนไม่ได้ , normal sphincter tone, mild feces Impression: pelvic mass with severe pain Investigation 13/08/56 CT Finding: Pelvic mass 20 cm. in diameters อยูห ่ ลัง uterus cul-de-sac dense adhesion from bowel serosa omentum to uterine fundus Left pelvic mass 10 cm in diameter ลักษณะเป็ น เนื ้อบริ เวณ left iliac fossa Dx: Pelvic tumor 20 wks spindle cell tumor Plan: Explore lab, tumor debulking, omentum biopsy Investigation 14/8/56 Pre-operative diagnosis – ovarian cancer Post-operative diagnosis – Pelvic tumor of unknown origin Operative procedure – explore lap with tumor debulking with omental biopsy Finding: Tumor tissue ลักษณะสีแดงปนน ้าตาลคล้ าย blood clot 6-7cm เจาะออกมาจาก tumor ด้ านหลัง มดลูก (20cm), can’t identify border left tube and ovary เนื่องจากขนาดใหญ่เกาะติด bowel และ left pelvic side wall Problem List 1. 2. 3. 4. 5. 6. Chronic abdominal pain at LLQ 4 months PTA Pelvic mass at left iliac fossa on examination Recurrent pitting edema at left lower limb Hypermennorhea 2 years PTA History of X-ray suggested mass at left side of pelvic cavity (9/7/56) History of CT suggested solid cystic mass at right and left adnexa (14/4/56) Approach to pelvic mass Genital Uterus Non-genital Urinary tract Ovary Gastrointestinal tract Fallopian tube Retroperitoneal mass Differential diagnosis 1. 2. 3. Ovarian cancer Uterine sarcoma Fallopian tube carcinoma Investigations Primary Care ◦ Serum CA125 + pelvic ultrasound Secondary Care ◦ Tissue Diagnosis (histology, cytology) ◦ Imaging e.g. CT, MRI Investigations Imaging study ◦ TVS, TAS ◦ Further option: Pelvic CT, MRI Tumor marker ◦ Serum CA125 ◦ Further option: CA19-9, CEA Tissue Diagnosis (histology, cytology) Others ◦ Stool occult blood ◦ Gastrocolonoscopy Transvaginal US Risk of malignancy index (RMI) RMI= U X M X Serum CA-125 - U = Ultrasound finding 1 score for each: multilocular cysts, solid areas,, metastases, ascites, bilateral lesions U = 0 for score 0, U= 1 for score 1, U = 3 for score 2-5 - M = Pre-menopause (1) , Post-menopause (3) - CA-125 (IU/ml) RMI>200, Sensitivity 85.4%,Specificity 96.9% Tumor marker CA -125: elevated CA-125 and a pelvic mass in postmenopausal is consistent with ovarian cancer ≥ 90% However.. ◦ about 50% of stage I has normal CA-125 ◦ 20% of advance stage have no CA -125 elevation. TREATMENT FIGO Staging Criteria STAGE 1 - Tumor is confined to the ovary / ovaries IA • Only one ovary is affected by the tumour, the ovary capsule is intact • No tumour is detected on the surface of the ovary • Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal washings IB • Both ovaries are affected by the tumour, the ovary capsule is intact • No tumour is detected on the surface of the ovaries • Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal washings IC The tumour is limited to one or both ovaries, with any of the following: • The ovary capsule is ruptured • The tumour is detected on the ovary surface • Positive malignant cells are detected in the ascites or peritoneal washings FIGO Staging Criteria STAGE 2 – Tumour involves one or both ovaries and has extended into the pelvis IIA • The tumour has extended and/or implanted into the uterus and/or the fallopian tubes. • Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal washings IIB • The tumour has extended to another organ in the pelvis • Malignant cells are not detected in ascites or peritoneal washings IIC • Tumours are as defined in 2A/B, and malignant cells are detected in the ascites or peritoneal washings FIGO Staging Criteria STAGE 3 – The tumour involves one or both ovaries with microscopically confirmed peritoneal metastasis outside the pelvis and/or regional lymph node metastasis. IIIA • Microscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis IIIB • Microscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis 2 cm or less in greatest dimension IIIC • Microscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than 2 cm in greatest dimension and/or regional lymph nodes metastasis STAGE: 4 – Distant metastasis beyond the peritoneal cavity. And, liver parenchymal metastasis Tumor debulking Surgery คนไข้ คนนีค้ ิดว่ าเป็ น stage IIIC เนื่องจาก ทา CT 07/08/13 พบ multiple intrapelvic lymphadenopathy along bilateral internal-external iliac arteries, presacral and both groins, size 0.7-2.1 cm. Left internal –external iliac vein invasion and distal 1/3 of infrahepatic IVC, both common iliac vein thrombosis secondary to tumor thrombus Intrapelvic lymphnodes metastasis Bilateral renal hydronephrosis and hydroureters predominated to the left Focal fat infiltration at segment 4b adjacent to falciform ligament A tiny stone Suspected pancreatic cyst at inferior aspect of pancreatic body Tumor debulking Surgery จึงเลือกใช้ วิธี tumor debulking surgery หรื อ cytoreductive surgery ในการ stagingและรักษา มากกว่า complete หรื อ conservation surgical staging โดย optimal debulking ควรมี residual implants หลังการผ่าตัด ≤1 cm. เพื่อทา chemotherapy ต่อให้ ได้ ผลดีที่สดุ อาจจาเป็ นต้ องตัดลาไส้ บางส่วนออก หรื อ บางส่วนของ bladder จึงอาจ ต้ องใส่ foley catheter ระหว่างผ่าตัดและทิ ้งไว้ จนกว่าจะ recover รวมถึงบางส่วนของ gallbladder, stomach, spleen เป็ นต้ น หากมีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด เช่น ตัวโรครุนแรง หรื อสภาพผู้ป่วยไม่ พร้ อมทาการผ่าตัด ก็อาจจะให้ neoadjuvant chemotherapy ก่อนแล้ วจึงค่อยทาการผ่าตัดหลังจากตัวเนื ้องอกมีการตอบสนองต่อยาเคมี บาบัดหรื อเมื่อผู้ป่วยพร้ อม Conventional Criteria used by Johns Hopkins group for predicting unresectable disease Ascites greater than 1000 mL Carcinomatosis Splenic involvement greater than 1 cm Omental extension to the spleen Parenchymal liver disease Disease involving the porta hepatis Bulky disease involving the diaphragm Preoperative Preparation NPO 6 hrs prior to operation Preparation of Abdominal and perineal skin Premedication : - swiff 30 ml + water 200 ml - Metronidazole (200) 4 tabs PO 2 hrs apart 5% DN/2 (1000) drip 100 ml/hr Explore Laparoscopy Result Procedures: Explore laparoscopy tumor debulking, omentum biopsy (13/08/13) Finding: pelvic mass 20 cm. in diameters อยูห ่ ลัง uterus cul-de-sac dense adhesion from bowel serosa omentum to uterine fundus Left pelvic mass 10 cm in diameter ลักษณะเป็ น เนื ้อบริ เวณ left iliac fossa Dx: Pelvic tumor 20 wks spindle cell tumor Nonsurgical treatment stage IA grade 1 and stage IB grade 1 serous, mucinous, endometrioid, and Brenner tumors may be treated with surgery alone Adjuvant chemothearpy is indicated in 1. มะเร็งระยะ IA, IB และเซลล์มะเร็งเป็ น grade 2 2. มะเร็งระยะ 1C 3. เซลล์มะเร็งเป็ น grade 3 4. มะเร็งชนิด clear cell Nonsurgical treatment Standard therapy for all patients with advanced disease following surgery is a taxane/platinum combination, usually carboplatin and either paclitaxel or docetaxel for a minimum of 6 courses Pelvic examinations at least every 2-3 cycles in women receiving primary chemotherapy Nonsurgical treatment Neoadjuvant – in those whose tumor seemed inoperable or the patient unfit at the time of diagnosis. Radiation Therapy- not generally indicated in ovarian cancer due to poor response. Estrogen replacement therapy- limited trials performed thus far, but benefits has been shown in some studies. Recurrence High incidence of recurrence in the first 5 years Palliative care Patient categorized as platinum-sensitive, resistant or refractory and treated accordingly 2011 NCCN ovarian cancer guidelines panel recommends evaluation for CA125 tumor marker with each follow-up visit. Palliative care Bowel obstruction - surgical resection and colostomy Ascites - repetitive paracentesis Anorexia - megestrol acetate or steroids Constipation - colonic stimulants and laxatives. Postoperative care Postoperative infection Monitoring of fluid balance Blood transfusion Postoperative pain Nutrition Postoperative infection Postoperative fever(>38⁰C) มักเกิดใน 1-2 วัน แรกและไข้ มกั ลงเอง สาเหตุสว่ นใหญ่เกิดจาก tissue traumaจากการผ่าตัด Febrile morbidity การมีไข้ มากกว่า 2 ครัง้ ห่างกัน 4 ชัว่ โมง โดยไม่นบั รวม 24 ชัว่ โมงแรกหลังการผ่าตัด ◦ การให้ antibiotics ในการรักษา gynecologic postoperative infections คือ gentamicin ร่วมกับ clindamycin สาหรับ metronidazole ให้ ในกรณีเชื ้อเป็ น anaerobes Monitoring of fluid balance ประเมิน volume status ◦ Intake/output chart ◦ Urine/NG/drain ◦ ให้ fluid replacement ตามความเหมาะสม Blood transfusion ควรให้ เลือดถ้ า Hb<6 g/dl กรณี Hb 6-10 g/dl การตัดสินใจขึ ้นอยูก่ บั อัตราเสี่ยงของผู้ป่วย ต่อภาวะแทรกซ้ อนจากการขาด oxygen Allowable blood loss = total blood volume X (Hctตังต้ ้ น-Hct 30 หรื อ 25)/Hct ตังต้ ้ น ◦ โดย TBV=BW x 65(female) or 70(male) กรณีผ้ ปู ่ วยเสียเลือดไม่ถึง ABL สามารถใช่ isotonic solution หรื อ colloid ทดแทน กรณีผ้ ปู ่ วยเสียเลือดมากกว่า ABL ควรให้ เลือดทดแทนจนได้ Hct 30 % ร่วมกับสารน ้าเท่ากับปริ มาตรเลือดที่เสียไป Postoperative pain NSAIDs แนะนาให้ เริ่มรักษาใน mild to moderate postoperative pain Opioids แนะนาในกรณี moderate to severe pain ◦ Morphine ออกฤทธิ์ใน 1-2ชัว่ โมง อยูน่ าน 3-5 ชัว่ โมง ◦ Fentanyl ออกฤทธิ์เร็วกว่าmorphine แต่ half-life สันกว่ ้ า อยูน่ าน 2-3 ชัว่ โมง Paracetamol with codeine สามารถลดปวดได้ ดีใน moderate postoperative pain Nutrition การให้ สารอาหารแนะนาให้ รอจนกว่าการทางานของลาไส้ จะ กลับมา เช่น การฟั ง bowel sound เป็ นต้ น ในช่วง NPO ควรให้ สารน ้าทดแทน นิยมให้ 5%D/NSS/2 เนื่องจากร่างกายจะมีการขาดสารน ้าใน ลักษณะ hypotonic loss และร่างกายต้ องการสารอาหาร ร่วมด้ วย Counseling and complication COUNSELING OVARIAN TUMORS Counseling Ovarian tumors ◦ Benign : Simple excision ◦ Malignant : Treatment Ovarian cancer risk : Ovarian Cancer Risk Patient’s profile Age > 63 BMI > 30 48 Pregnancy (term) Para 2-0-0-2 ผู้ป่วยมี risk น้ อย 21.05 Counseling (con.) Ovarian cancer staging : Ovarian cancer staging Cancer site Stage I Stage II Relative 5-year survival rate Invasive epithelial ovarian cancer Ovarian tumors of low malignant potential Ovary(Ovaries) 89% 99% Ovary + other organ in pelvis (except Lymph nodes, Abdomen or distant) 66% 98% Stage III Ovary + other organ in pelvis (and Lymph nodes, Abdomen) 34% 96% Stage IV Ovary + distant organ 18% 77% Recurrent Cancer come back after treatment Counseling (con.) Treatment Treatment Details Others Surgical Staging and debulking พักรักษาตัวที่โรงพยาบาล 3-7 วัน กลับไปทากิจวัตรได้ เหมือนเดิมเมื่อ 4-6 อาทิตย์ Chemotherapy ใช้ ยา 2 ตัวขึ ้นไป มักให้ ทกุ 3-4 อาทิตย์ ผลข้ างเคียง : คลื่นไส้ อาเจียน, เบื่ออาหาร, ผมร่วง, ผื่นที่มือและเท้ าหรื อ ปากเป็ นแผล ติดเชื ้อง่าย, มีจ ้าเลือดออกง่ายหรื อ อ่อนเพลีย Hormone therapy ใช้ hormonesหรื อยา ไปกด hormones จากเซลล์มะเร็ง Targeted therapy เป็ นการศึกษาใหม่ล่าสุด เจาะจงกว่าจึงทาให้ ผลข้ างเคียงน้ อยกว่า Chemotherapy Radiation therapy ผลข้ างเคียง : ผิวไหม้ (กลับมาปกติใน 6-12 เดือน, คลื่นไส้ อาเจียน, เบื่ออาหารหรื อ ท้ องเสีย NOTE : Often, 2 or more different types of treatments are used. Counseling (con.) Treatment (con.) ◦ Surgery -> Chemotherapy -> Blood test for CA-125 ◦ Maintenance/Consolidation therapy ◦ Palliative care (Debulking) ◦ If recurrent : More surgery and chemotherapy Follow up ◦ Signs of cancer ◦ Chemotherapy side effects Counseling (con.) Lifestyle changes .. ◦ Make healthier choices Eat better and get more exercise X Tobacco, X Alcohol ◦ Eating better การรักษาอาจทาให้ เกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียนได้ แนะนาให้ รับประทานอาหารครัง้ ละน้ อยๆ แต่บ่อยๆ คือ ทุก 2-3 ชัว่ โมง หลังการผ่าตัดให้ เริ่ มรับประทานอาหารเหลว-อาหารอ่อน-อาหารปกติ ตามลาดับ ◦ Rest, fatigue and exercise ระหว่างการรักษาอาจมีอาการเหนื่อยอ่อน อ่อนเพลียได้ การออกกาลังกายช่วยได้ ;D Counseling (con.) จัดการกับอาการเหนื่อย .. ◦ ออกกาลังกายเบาๆ เช่น เดินไปมา ◦ ดื่มน ้าให้ พออย่างน้ อย 8 แก้ วต่อวัน ◦ พักผ่อนให้ เพียงพอ อาจเปลี่ยนจากนอนหลับยาว 1 ครัง้ เป็ นงีบ 3-4 ครัง้ ◦ เลือกรับประทานอาหารที่มีโปรตีน, ไขมัน และใยอาหาร เลี่ยงอาหาร จาพวกแป้งและน ้าตาล และควรให้ ได้ พลังงานเพียงพอ ◦ เครี ยดน้ อยๆ Counseling (con.) สิทธิการรักษา ◦ เนื่องจากเดิมผู้ป่วยมีสิทธิการรักษาบัตรทองสระแก้ ว แต่ไม่ได้ มารักษา ด้ วยภาวะฉุกเฉิน จึงไม่สามารถใช้ สิทธิบตั รทองได้ ◦ หากต้ องการรักษาที่โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ฯต่อ แนะนาให้ ย้าย สิทธิการรักษามาที่โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ฯ เพื่อให้ ได้ รับสิทธิ ประกันสุขภาพถ้ วนหน้ า หรื อ ◦ รับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลสระแก้ ว Counseling (con.) เมื่อได้ รับยาละลายลิม่ เลือด (Enoxaparin) .. ◦ เนื่องจากผู้ป่วยได้ เข้ ารับการผ่าตัด จึงต้ องได้ รับยาป้องกันการเกิด Thromboembolic events (TVE) ◦ หมัน่ สังเกตตัวเอง ถ้ าหากมีภาวะเลือดออก, จุดจ ้าเลือดใต้ ผิวหนัง หรื อ อาการปวด ให้ รีบมาพบแพทย์ ◦ เมื่อไปรับการรักษาทางการแพทย์ หรื อทางทันตกรรม ให้ แจ้ งแพทย์ เสมอว่าได้ รับยาละลายลิม่ เลือด enoxaparin อยู่ COMPLICATION OF BULKING SURGERY Complication of Bulking surgery Early surgical complication (30 days) Late surgical complication (6 months) Blood transfusion Re-laparotomy suture dehiscence of laparotomy. Death for every reason. Suture dehiscence of laparotomy with opening of the abdominal muscles Fever due to lymphocystis infection Venous thrombosis Haemorrhage Death in the post-operative period Digestive fistula Urinary fistula Lymphocyst Fever Infection Pleural effusion Pulmonary embolism Pneumothorax Pneumonia